Les lésions de la main
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2017-01-27 PATHOLOGIES FRÉQUENTES EN CHIRURGIE DE LA MAIN Hugo St-Amand, MD FRCSC Chirurgien plasticien, CISSS-Outaouais Montebello, 27 janvier 2017 Objectifs d’apprentissage • 1) Déterminer le degré d’urgence de référence des principales pathologies en chirurgie de la main • 2) Se familiariser avec la réadaptation au centre de la main de Gatineau • 3) Acquérir des notions de base en anatomie de la main. 1 2017-01-27 Plan de la présentation • Anatomie de la main orientée sur la clinique et la réadaptation • Ténosynovite sténosante (doigt gâchette) • Maladie de Dupuytren • Lacérations tendineuses • Déformation marteau, col de cygne, boutonnière • Kyste synovial du poignet • Fractures de la main • Rhizarthrose L’art d’immobiliser la main et le poignet est LA CLÉ pour prévenir l’ankylose et les raideurs. 2 2017-01-27 Anatomie de la main Les techniques d’immobilisation sont basées sur la connaissance de l’anatomie de la main Anatomie pertinente Position Intrinsèque-plus 3 2017-01-27 Position intrinsèque-plus • • • • MCP 70-90° flexion IPP, IPD extension 0° Poignet 35° Pouce : opposition Position intrinsèque-plus • « safe position » pour la • MCP : fléchies à 70-90° main • IPP-IPD extension complète • Pouce en opposition • « activation des muscles intrinsèques » • poignet : en extension à 35° • Immobilisation prolongée, sans développer autant de raideur que dans les autres positions 4 2017-01-27 The « hamburger-plus » position? Hamburger? mauvaise position bonne position Mais… ça dépend du hamburger! 5 2017-01-27 La raison est anatomique… • Poignet récupère plus facilement en extension • MCP récupèrent mieux en flexion • IPP-IPD récupèrent bien en extension Poignet : 35° extension • Fléchisseurs = forts • Extenseurs = faibles • Grip = max à 35° 6 2017-01-27 MCP : 70-90° de flexion Basé sur la forme de la tête du métacarpe MCP Ligaments collatéraux • Tête Métacarpe • protrusion palmaire • Flexion • Suit la surface articulaire et les ligaments sont étirés • Extension • Position de moindre tension et moindre stabilité 7 2017-01-27 Anatomie IPP • IPP • Articulation en penture (charnière) • Stabilité • Geométrie des surfaces articulaires • Résiste aux mouvements latéraux Anatomie IPP-IPD • Plaque palmaire • Épaisse, ligamentaire et non-élastique • Checkrein Ligaments • prolongation proximale de la plaque palmaire, qui empêche une hyperextension • IPP immobilisée en flexion = contracture des checkrein ligaments • Extenseurs doigts = peu de force 8 2017-01-27 Position intrinsèque-plus • • • MCP à 70-90 degrés flexion IPP, IPD extension (0) Poignet (35) Œdème… sans immobilisation • Œdème : réponse initiale à l’insulte • fluides s’accumulent dans l’espace synovial, favorisant : • extension MCP, flexion secondaire IPP • Réadaptation difficile 9 2017-01-27 Tardivement… Main avec déformation intrinsèque-moins « Primum non nocere » : Premièrement, ne pas nuire • Position intrinsèque-plus • Hippocrates NE NUIT PAS. • Dans le doute : doigt/main • Position intrinsèque-plus! • Dans le doute pour le pouce: • Spica du pouce (opposition) • Et RÉFÉREZ… 10 2017-01-27 Réadaptation au Centre de la main • 2 ergothérapeutes temps plein • 2 physiothérapeutes temps plein • Pavillon Gatineau • DÉDIÉES et PASSIONNÉES • Joyau bien gardé et méconnu • Centre d’expertise régional et supra-régional • Principalement associées avec la chirurgie plastique • Préférable de référer en chirurgie plastique conjointement pour assurer un traitement optimal avec un plasticien Anatomie générale facilitant les échanges… 11 2017-01-27 Anatomie générale • Radial-cubital • (pas interne-externe, pas médial-latéral) • Proximal-distal • Dorsal-palmaire • P1-P2-P3 • Métacarpe • Tête • Proximal-distal Ténosynovite sténosante 12 2017-01-27 Ténosynovite sténosante • Doigt à ressaut, trigger finger, doigt à gâchette • Définition • conflit entre le tendon fléchisseur et sa gaine à la base du doigt (poulie A1). • Inflammation : -ite • Gaine : -vagin • Tendon : téno • TÉNOVAGINITE STÉNOSANTE • terme beaucoup plus précisément orienté sur la pathologie réelle Ténosynovite sténosante • Diagnostic • Clinique • douleur avec un accrochage caractéristique • blocage complet du doigt en extension ou en flexion • tous les doigts peuvent être atteints. 13 2017-01-27 Doigt gâchette • On en décrit trois stades de gravité croissante : •••- Stade 1 : Douleur isolée à la base du doigt sans blocage ressenti. Stade 2 : Blocage douloureux intermittent surtout matinal Stade 3 : Blocage permanent nécessitant l’autre main pour « remettre le doigt en place » ou incapacité à fléchir (antalgique) Doigt gâchette • Étiologie • Inflammation/épaississe ment de la gaine synoviale qui entoure le tendon fléchisseur • Peut créer un nodule intratendineux. • Accrochage perceptible. • favorisé par les gestes répétitifs • Plus fréquent chez PAR, DB, HypoT4 14 2017-01-27 15 2017-01-27 Doigt gâchette : traitement • Traitement médical • – Infiltration de corticoïdes. • Efficacité variable (60%), souvent temporaire. • efficace surtout au stade inflammatoire initial • 6 semaines avant de conclure à l’échec. • Ne pas répéter sans scrupule : rupture tendineuse secondaire possible. Doigt gâchette • Traitement chirurgical • Échec au traitement médical ou comme traitement primaire • Succès 95% • SAL, chx mineure • incision dans la paume • Ouverture poulie A1 • Libération du fléchisseur • Chirurgie rapide et peu douloureuse 16 2017-01-27 Quand réfère-t-on un doigt gâchette? • 50% peuvent se résoudre en 1 an, sans traitement • Douleur ou blocage avec gêne fonctionnelle • Indication de référer en chirurgie plastique • Habituellement adressé dans les mois qui suivent Kyste synovial du poignet 17 2017-01-27 Tumeur bénigne la plus fréquente 60% de toutes les tumeurs bénignes des tissus mous de la main Plus fréquents chez la femme 3:1 20-40 ans Kyste arthrosynovial • 60-70% situé à la face dorsale du poignet • Communique habituellement avec l’articulation via un pédicule • Effet « valve » • Origine • controversée • Souvent SLIL • Autre site de la capsule dorsale 18 2017-01-27 Étiologie : inconnue 3 théories Herniation synoviale avec effet de valve Hypothèse difficile à supporter… Dégénérescence myxoïde de de la capsule avec zones coalescentes menant à un kyste Couches aléatoires de collagène, fibroblastes, aucune composante synoviale Tendinose dégénérative des fibres les plus extrêmes du SLIL 19 2017-01-27 Histoire naturelle Peut diminuer avec le repos Peut augmenter avec les activités Peut rupturer ou disparaître ~50% peuvent se résoudre spontanément Zachariae 40% de 101 kystes disparus à 6 ans McEvedy 9/19 kystes disparus à 10 ans Pas de corrélation entre la taille et la douleur Pas un cancer! Pas dangereux! Évaluation • P/E : • Examen ligamentaire complet du poignet • Origine et étendue du kyste • Transillumination! • Proéminent avec flexion(découverte de kyste occulte) • Différencier de bosse carpienne, tumeur à cellules géantes 20 2017-01-27 Bosse carpienne Investigation • Radiographie • Arthrite • Instabilité carpienne • IRM • Définir extension/origine • Kyste occulte • Localisation atypique 21 2017-01-27 Traitement Mais… doit-on les opérer? 22 2017-01-27 Westbrook AP, Stephen AB, Oni J, Davis TR. Ganglia: the patient’s perception. J Hand Surg. 2000;25(6):566–7. • Raisons pour lesquelles les patients veulent un traitement médical • Aspect esthétique : 38% • Inquiets pour malignité : 28% • Douleur : 26% Sans chirurgie Aspiration Avec chirurgie récidive 58% 58% 39% Satisfaction du patient 53% 81% 83% • Avec chirurgie : • Moins de récidive • Patient plus satisfait 23 2017-01-27 Observation 50% peuvent se résorber Options de traitement Rupture fermée (bible!) 24 2017-01-27 1743 : traitement • Lorenz Heister (1683-1758) • Chirurgien allemand, physicien, anatomiste, botaniste • « Père » de la chirurgie allemande • Traitement du kyste : (traduit) • « la matière épaisse du kyste peut être dispersée en la frottant bien chaque matin, avec la salive du matin (à jeûn), et déposer par-dessus une plaquette de plomb pour plusieurs semaines… » • « … d’autres préféreront utiliser une balle de fusil ayant servie à tuer une créature sauvage, spécialement un cerf… » • « … parfois il disparaîtra par la simple pression du pouce… » • « … si aucun de ces moyens ne fonctionnent, une incision peut permettre de l’enlever… » • « … mais … pour ce qui est de le frotter avec la main d’un homme mort…, je présume que mes lecteurs m’excuseront d’insister… » Options de traitement Aspiration Diminue temporairement les symptômes Récidive 59% à 88% Aucune évidence que : A + corticostéroides améliorent A + Hyaluronidases améliorent A + attelle améliorent Patients sont très satisfaits! 81% Vous pouvez le tenter Attention au kyste de la gouttière du pouls (palmaire) Technique stérile 25 2017-01-27 Chirurgie Excision chirurgicale Gold standard Principes de traitement : Exciser le kyste, le pédicule, la racine et une collerette de capsule Indications de chirurgie • Douleur • Perte de force/mouvement • Interférence avec les activités/fonction/qualité de vie • Augmentation de taille/apparence esthétique • Kyste asymptomatique • Traitement de première ligne : • Observation et rassurance • Attelles de repos 26 2017-01-27 Chirurgie ouverte • Méthode traditionnelle de traitement • Récidive • 40% McEvedy • 34% Zachariae • Risque potentiel de créer une instabilité scapho-lunaire? • Crawford et Taleisnik : risque possible • Complications : • Infection, névrome, cicatrice vicieuse, chéloïde, douleur résiduelle Quand réfère-t-on? • APRÈS • Avoir expliquer la pathologie • Pas un cancer • Pas dangereux • Fluctuant • Peut disparaître • APRÈS • Une récidive post-aspiration? • APRÈS • Avoir expliquer la chirurgie • Récidive élevée • Cicatrice visible • Et s’être assuré que le patient veut bien une excision chirurgicale 27 2017-01-27 Maladie de Dupuytren Baron Guillaume Dupuytren • 1777-1835 • Chirurgien du Roi Louis XVIII et de Charles X • 1ère description de la maladie dans le Lancet en 1831 • Cocher Guillaume Dupuytren 1777-1835 28 2017-01-27 Définition Désordre fibroprolifératif bénin du fascia palmaire fibroblastes et collagène de type 3 Caractéristiques principales : • Nodules sous-cutanés • Cordons longitudinaux • Contractures (déficit d’extension) • Pas un doigt gâchette • Ça ne fait pas particulièrement mal! Cause : inconnue • Pathogénèse demeure CONTROVERSÉE • prolifération tissulaire non-contrôlée • Myofibroblastes (contraction…) • Augmentation de la synthèse de la matrice extracellulaire • Biologiquement, ressemble beaucoup à de la cicatrice (collagène de type 3) 29 2017-01-27 Hérédité : oui! • Virtuellement limitée aux caucasiens • Plus fréquent en Europe du Nord • Scandinavie, Îles Britanniques • Fréquent en Australie • Plus agressif qu’en Europe • Autosomal dominant, pénétrance variable • Possible association avec HLA-DR3 • Présence de Zf9 : • Transcription factor qui augmente TGF-B1 • Noirs et Asiatiques • Relativement rare Trauma et travail • Aucun lien avec trauma ou travail • Not linked to trauma • Some form of DD occasionally develops after Colles fractures of other significant hand injuries 30 2017-01-27 Diathèse de maladie de Dupuytren • Diathèse forte • Variante agressive • Présentation précoce • Progression rapide Forte histoire familiale Début avant 40 ans Maladie bilatérale sévère Surtout le versant radial de la main • Condition diffuse avec implication du derme • • • • Diathèse de maladie de Dupuytren • Dépôts ectopiques • Garrod’s knuckle pads • Maladie de Ledderhose • Maladie de La Peyronie • Le plus important facteur de diathèse : récidive précoce après fasciectomie 31 2017-01-27 Knuckle Pads Contracture MCP : cordon prétendineux 32 2017-01-27 Contracture IPP : cordon spiral • Pédicule neuro-vasculaire déplacé par la fibromatose 33 2017-01-27 Traitement Non-chirurgical • Allopurinol Chirurgical • Traitement le plus répandu • Colchicine • Bloqueurs canaux Ca • Interferon-alpha • Corticoïdes • But de la chirurgie • Restorer la fonction de la main, pas guérir la maladie… • Aucune valeur à long-terme • Xiaflex (collagénase) Exemple d’atteinte du pouce 34 2017-01-27 Techniques • Fasciotomie percutanée à l’aiguille • Minimalement invasive, mais non sans risque • indications limitées • Atteinte nerf digital, rupture tendineuse, faux- anévrysme, déchirure cutanée Fasciectomie ouverte 35 2017-01-27 Indications de traitement ou QUAND RÉFÉRER… • Contracture significative • Perte de fonction importante, limitations quotidiennes de l’espace interdigital • Spécialement au pouce • Nodule palmaire isolé • Pas une indication formelle • Contracture en flexion de plus de 30 degrés à la MCP • table top test • Toute atteinte en flexion de l’IPP Lacérations tendineuses 36 2017-01-27 Lacération extenseur en zone I : doigt en marteau (mallet finger) • Mécanisme : • Flexion forcée sur IPD en extension active • Perte extension active Lacération en Zone I : doigt en marteau (mallet finger) • Rupture tendineuse • Proximal à l’insertion osseuse • Mallet finger des tissus mous • Avulsion avec fragment osseux • Mallet finger osseux • Radiographie pour les différencier 37 2017-01-27 Prise en charge d’un mallet finger • Radiographie • R/O fracture avulsive avec subluxation palmaire de P3 • indication de tx chirurgical • Attelle 6 semaines • JAMAIS, JAMAIS, JAMAIS enlever • Si enlevée : recommencer 6 semaines! • Consultation en plastie et référer en ergothérapie en même temps • Initier le traitement le plus tôt possible • Attelle soit portée adéquatement Doigt en marteau (mallet finger) • Standard de soin : • Immobilisation en extension de l’IPD (IPP libre) • 6 semaines • + 2-6 semaines nocturne • Succès 80% • Extension lag de 10-15° ou moins est un très bon résultat • Chirurgie n’est pas supérieure 38 2017-01-27 Quand on réfère au centre de la main… • Orthèse sur mesure 39 2017-01-27 Doigt en marteau (mallet finger) • Indications de chirurgie : (controversées) • 2 indications • Mallet ouvert • Large fragment dorsal (50%)avec subluxation palmaire de la phalange distale Mallet Finger : Présentation tardive (« chronique ») • Peut tenter attelle avec succès • Pas de délai spécifique connu • Parfois aucun traitement requis • 30° extension lag (sans col de cygne) cause rarement une atteinte fonctionnelle • Radiographie • OA IPD 40 2017-01-27 Déformation en col de cygne (IPD) • Flexion IPD, Extension IPP Déformation secondaire : – Débalancement du mécanisme extenseur • Rupture de l’insertion distale @IPD • Forces concentrées @ IPP • Étirement de la plaque palmaire Déformation en boutonnière (IPP) • Extension IPD, Flexion IPP • Mécanisme : • Déchirure bandelette centrale • Bandes latérales migrent palmairement et deviendront fixes (contracture du ligament rétinaculaire oblique de Landsmeer) • Hyperextension IPD s’ensuit 41 2017-01-27 Boutonnière Lacération tendineuse en Zone III • Boutonnière fermée aigüe – Attelle extension 6 semaines Flexion IPD (AROM + PROM) permise – Si contracture de plus de 30° : plâtre sérié – RÉFÉRER pour prise en charge 42 2017-01-27 IPP gonflée, pas de fracture, pas d’instabilité • Sports (basketball, taekwondo, etc.) • raideur à IPP • flexion incomplète • perte progressive d’extension. • Le plus fréquemment : déchirure incomplète des tissus mous périarticulaires : ENTORSE • Évolution naturelle vers une déformation en boutonnière • Nécessite thérapie de la main agressive. Au besoin orthèses sériées Tendons fléchisseurs • Importance de référer le plus tôt possible • Ténorraphie à faire en-dedans de 2 semaines • Rétraction tendineuse et contracture musculaire rendant la réparation parfois impossible • Collapsus du système de poulie du mécanisme fléchisseur • Souvent associée à lacération nerveuse ou artérielle nécessitant réparation 43 2017-01-27 Tendons fléchisseurs • Importance de la réadaptation pour réhabiliter la main (protocole strict) • Nécessite une immobilisation (6 semaines) avec le poignet en flexion pour diminuer la tension sur la réparation • Physio ensuite (6 autres semaines) Rhizarthrose 44 2017-01-27 Rhizarthrose… • RHIZ(O)-, (RHIZ-, RHIZO-) • Élément emprunté au grec ῥιζ(ο)-, de ῥίζα « racine », entrant dans la construction de termes savants dans lesquels il désigne l'organe végétal ou l'élément anatomique • ARTHR• Emprunté au grec άρθρωσις « articulation » • -OSE • Emprunté au grec, suffixe nominalisateur, utilisé en anatomie et en physiologie, entrant dans la construction de noms qui expriment un fonctionnement ou un processus. Épidémiologie • 2ième cause d’affections dégénératives de la main • Affecte le plus fréquemment : • Femmes • 5ième-6ième décade • Évidence radiologique d’ OA de la 1ère CMC : • 1/6 femmes et 5% des hommes • Prédisposition féminine de la rhizarthrose • Facteurs hormonaux • Augmentation de la laxité ligamentaire 45 2017-01-27 Rhizarthrose • Les symptômes qu’elle provoque retentissent sur : • Stabilité du pouce • Force • Mobilité • Dlr base du pouce • Préhension • Tordre un torchon, ouvrir des pots • Lever des objets lourds • Pince tridigitale • Écrire, attacher des boutons • Tourner une clé • Intensité variable E/P • Inspection • Déformation 1ere CMC • (subluxation dorso-radiale) • Œdème • Parfois hyperextension MCP • Palpation • Dlr exquise à 1ere CMC • Grind test (crépitants) 46 2017-01-27 Grind test Investigation radiologique • Radiographie pouce et poignet 47 2017-01-27 Traitement • Non-chirurgical • Attelle spica • Repos • AINS • Physiothérapie • Injections intraarticulaires • Permet de soulager passablement dans plusieurs cas Traitement chirurgical But : • Éliminer le contact os-à- os Multiples techniques 48 2017-01-27 Traitement chirurgical : très résumé! • Trapézectomie avec ou sans reconstruction ligamentaire et interposition tendineuse • Implant Ivory • Plus grande série en Amérique du Nord est à Gatineau Quand référer? • Douleur quotidienne • entraînant des limitations fonctionnelles • « Pu capable » • APRÈS les modalités de tx conservateur 49 2017-01-27 FRACTURES DE LA MAIN Fractures • Comment décrire une fracture/la radiographie : • Trait de fx • Transverse, oblique, spiralé, comminutif • Intra-extra-articulaire • Angulation • Sommet palmaire/dorsal/radial/ulnaire • Déplacement/chevauchement • Malrotation, cisaillement • Ouverte/fermée • Stable/instable • On doit pouvoir la “voir” ou l’imaginer 50 2017-01-27 Fractures de la main • Quand le patient est référé en chirurgie de la main • RÉDUIRE • Fermer la plaie avec sutures résorbables • (D2T5) • antibiotiques • IMMOBILISER • Intrinsèque-plus : pas de risque • Rendez-vous doit être obtenu dans la semaine qui suit • Plus tôt si fracture ouverte • Fractures de la main sont plus faciles à fixer avec un meilleur outcome si opérées à l’intérieur de 2 semaines. Luxation IPP • Vérifier statut N-V • Si réductible attelle dorsale en flexion 30 degrés et référer en chirurgie de la main (1 semaine) • Irréductible? : • RÉFÉRER RAPIDEMENT 51 2017-01-27 Conseils en rafale • Ne pas réinjecter cortisone à répétition pour un doigt • • • • gâchette STC : attelle, EMG et référer Utiliser des sutures résorbables dans la main Insister sur bouger la main et les doigts après réparation de lacérations cutanées simples Épinéphrine dans les doigts : c’est OK! • Littérature qui le supporte En conclusion • Se familiariser avec l’anatomie usuelle de la main pour faciliter les échanges avec les plasticiens • Une attelle à retenir • Intrinsèque-plus • Excellente expertise en chirurgie de la main en Outaouais • Chirurgie et réadaptation • Kyste synovial : renseignez vos patients avant de lancer la référence 52 2017-01-27 MERCI Lacération en Zone I : doigt en marteau (mallet finger) Suture (ténodermodèse) ou pull-out sont les techniques de choix Repair skin + tendon Pull-out (Doyle) 53 2017-01-27 Lacérations tendons extenseurs • Ténorraphie primaire est le standard de soin • Si non-adressée primairement – Lésion distale à MCP • Débalancement du mécanisme extenseur peut amener déformations secondaires • Col de cygne • boutonnière – Lésion proximale à MCP • Rétraction du tendon et contracture musculaire rendant impossible réparation primaire Tendons extenseurs • Mécanisme biomécaniquement complexe • Facile à exposer, mais difficile à manipuler et à suturer – Structures minces et s’effilochent facilement – Moins d’excursion que les tendons fléchisseurs – Même un minime raccourcissement peut résulter en une perte d’amplitude articulaire 54 2017-01-27 Tendons extenseurs • Mécanisme extenseur est très mince • Technique de réparation/suture varie selon la zone • 0,55mm Zone II • 1,7mm Zone VI Réparation tendon extenseur • Guérison tendineuse prend 6 semaines • De la zone IV (P1) et proximal • **Exception à la règle pour immobiliser • MCP en EXTENSION 0° et poignet extension 35° • Pour diminuer la tension sur la réparation 55 2017-01-27 1er métacarpe : Bennett = intra-articulaire • Facteurs causant l’instabilité (2) • APL tire dorsalement • Lig. Ant. Oblique retient le fragment ulnopalmaire • Buts du tx • Restaurer la stabilité de la CMC • Restaurer la congruité articulaire de la base du métacarpe (éviter Rhizarthrose) • Tx = chirurgical • Réd. Fermée + k-wire • ROFI • Vis tire-fond, k-wire etc. • RÉFÉRER LE JOUR-MËME Système de Poulies Garde tendons en proximité du support squeletique Optimise arc de flexion pour une excursion de tendons • Effet de corde d’arc 56 2017-01-27 Lacération en zone III • Zone III : • Boutonnière • Zone I : • Mallet finger • col de cygne La rhizarthrose : toute l’histoire! • Entité décrite en 1937 : Forestier • FORESTIER, J., L'ostéoarthrite sèche trapézo-métacarpienne (rhizarthrose du pouce). Presse Méd., 1937. 45: p. 315-317. • 1948 : Trapézectomie simple : Gervis • GERVIS, W.H. AND T. WELLS, Excision of the trapezium for osteoarthritis of the trapezio-metacarpal joint. JBJS, 1949. 31(B): p. 537-39. • Excellent soulagement de la douleur • Migration proximale est blâmée car instabilité du pouce et faiblesse en postopératoire 57 2017-01-27 La rhizarthrose : toute l’histoire! • 1949 : Arthrodèse CMC : Muller • Muller GM. Arthrodesis of the trapezio-metacarpal joint for osteoarthritis. JBJS 1949;31B:540-542. • Excellente stabilité et soulagement de la douleur • Perte de mobilité et non-union • 1970 : Interposition tendineuse : Froimson • Froimson AI. Tendon arthroplasty of the trapeziometacarpal joint. Clin Orthop 1970;70:191-199. • 1973 : Ostéotomie du 1er métacarpien : Wilson • WILSON, J.N., Basal osteotomy of the first metacarpal in the treatment of arthritis of the carpometacarpal joint of the thumb. Br J Surg, 1973. 60(11):p. 854-8. 58 2017-01-27 Épidémiologie • 2ième cause d’affections dégénératives de la main : TRÈS FRÉQUENT • Affecte le plus fréquemment : – Femmes – 5ième-6ième décade • Évidence radiologique d’ OA de la 1ère CMC : – 1/6 femmes et 5% des hommes • Prédisposition féminine de la rhizarthrose – Facteurs hormonaux • Augmentation de la laxité ligamentaire • Articulation TM plus petite et moins congruente • Résultant en une pression de contact plus grande 1er métacarpe : Rolando RÉFÉRER LE JOUR-MÊME 59 2017-01-27 SORL procedure • Reconstruction ligament rétinaculaire oblique • Chirurgie très spécialisée 60
