Médecin de France n°1145

DANS CE
NUMÉRO :
>
LE JOURNAL DE LA CSMF
30 avril 2010
Dossier
> RAPPORT LONGUET
SUR LES PROFESSIONS
LIBÉRALES
Ce qui intéresse
les médecins
n°1145
>
Document
> RCA - MISSION
BRIET SUR L’ONDAM
L’opacité
>
Actu
> LA DGOS
Votre nouveau patron
>
Jeunes médecins
> RAPPORT DE LA
MISSION LEGMANN
L’analyse des jeunes
>
Sécu
> La retraite de base
des professions
libérales menacée
>
Débat
> COG
La feuille de route
de l’assurance maladie
pour trois ans
>
Réglement
conventionnel,
ONDAM :
l’opacité
Informatique
> L’environnement
logiciel du médecin
>
En bref
> Grippe A/H1N1 : la CSMF
dénonce les errements de
la campagne de vaccination
devant la la Commission
d’enquête Parlementaire
> DPC : mauvais départ
> DOCUMENT
ISSN : 0399-385X
Sommaire
>ÉDITO
> Dossier
RAPPORT LONGUET SUR
LES PROFESSIONS LIBÉRALES Ce qui intéresse les médecins ..Page 4
>
Opacité ou manœuvre dilatoire ?
Document
RCA – MISSION BRIET SUR L’ONDAM L’opacité .............................Page 6
>
’arbitre a rendu sa copie au gouvernement. Au lieu de
publier le texte qui remplacera provisoirement la convention,
comme c’est l’usage, celui-ci l’a mis sous le coude. Pendant
ce temps, les médecins attendent.
L
Actu
La commission Briet, qui doit formuler des préconisations sur
les dépenses de l’assurance maladie a, elle aussi, remis son
rapport au gouvernement. On ne sait rien de son contenu, sinon
les quelques bribes publiées par des journalistes bien informés.
LA DGOS
Votre nouveau patron .....Page 10
>
Après trois ans et demi de blocage conventionnel, le gouvernement
continue de bloquer les dossiers des médecins. L’annonce du C
à 23 € par le Président de la République, au-delà de l’onde de
choc médiatique, n’a pas donné le coup d’accélérateur espéré
pour des médecins excédés d’attendre. D’ailleurs, pour le C à
23 €, ils attendront encore jusqu’en 2011 !
Jeunes médecins
RAPPORT DE LA MISSION
LEGMANN
L’analyse des jeunes .........Page 13
>
A quoi tout cela rime-t-il ?
Sécu
Le gouvernement veut-il finir de plomber un climat déjà pesant ?
Faut-il voir dans cette brusque opacité un nouveau signe de la
volonté d’échapper à la discussion avec les syndicats ? Cela
parait assez improbable au moment où le Président de la
République s’apprête à les recevoir. Mais, nous n’en sommes pas
à une incohérence près…
COG La feuille de route de l’assurance
maladie pour trois ans .......Page 20
>
Débat
Plus vraisemblablement, il faut y voir une manœuvre dilatoire,
destinée à repousser les échéances au maximum pour, d’une
part laisser passer les élections aux URPS, et d’autre part se
rapprocher de 2012.
La retraite de base des professions
libérales menacée .............Page 24
>
Reste que les médecins libéraux ont trop souffert des petites
manœuvres du pouvoir pour les accepter à nouveau. Le temps
est donc venu de jouer cartes sur table.
Informatique
L’environnement logiciel
du médecin........................Page 26
>
En bref
Dr Michel Chassang,
Président de la CSMF
DANS CE
NUMÉRO :
>
GRIPPE A/H1N1 : la CSMF dénonce
les errements de la campagne de vaccination
devant la la Commission d’enquête
Parlementaire
Dossier
> RAPPORT LONGUET
SUR LES PROFESSIONS
LIBÉRALES
Ce qui intéresse
les médecins
LE JOURNAL DE LA CSMF
30 avril 2010
n°1145
>
Document
> RCA - MISSION
BRIET SUR L’ONDAM
L’opacité
>
Actu
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Jeunes médecins
> RAPPORT DE LA
MISSION LEGMANN
L’analyse des jeunes
>
Sécu
> La retraite de base
des professions
libérales menacée
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Débat
> COG
>
Informatique
> L’environnement
DPC : mauvais départ .............Page 29
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La feuille de route
de l’assurance maladie
pour trois ans
Réglement
conventionnel,
ONDAM :
l’opacité
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> Grippe A/H1N1 : la CSMF
dénonce les errements de
la campagne de vaccination
devant la la Commission
d’enquête Parlementaire
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>RAPPORT LONGUET
SUR LES PROFESSIONS LIBÉRALES
> DOSSIER
CE QUI INTÉRESSE
LES MÉDECINS
La mission de réflexion confiée à Brigitte Longuet fait 33 propositions
pour « une nouvelle dynamique de l’activité libérale ».
Plusieurs concernent les médecins et seraient aisément applicables.
Il n’existe à l’heure actuelle aucune définition légale de la
profession libérale. La mission, confiée à Brigitte Longuet par
Hervé Novelli, secrétaire d’État chargé du Commerce, de
l’artisanat, des PME, du tourisme, des services et de la
consommation, reconnaît qu’il est indispensable de combler
cette lacune pour des raisons juridiques, économiques et de
cohérence avec le droit communautaire. Aussi propose-t-il de
donner de l’activité libérale la définition suivante : « Toute
activité professionnelle de nature civile exercée à titre
habituel dont l’objet est d’assurer, au bénéfice d’une clientèle,
des prestations principalement intellectuelles mises en
œuvre au moyen de qualifications professionnelles
appropriées. L’activité libérale doit obligatoirement être
exercée de manière indépendante dans l’exercice de l’art ou
de la science et sous sa propre responsabilité par un
professionnel soumis à des obligations éthiques. »
Un socle de valeurs communes
Cette définition apporte des critères objectifs qui permettent
« de mettre en place le principe d’une affiliation positive au
sein du régime des professions libérales » (voir aussi l’article
sur la Caisse nationale d’assurance vieillesse des professions
libérales page 24).
Elle a évidemment des conséquences sur les professions
libérales non réglementées qui représentent à l’heure actuelle
> Le poids du secteur libéral
Créée en 1977, l’Union nationale des professions libérales regroupe les
syndicats représentatifs des professionnels libéraux de la Santé, du Droit, et
des Techniques et du cadre de vie, soit 63 organisations. Elle est reconnue en
1997 représentatif des employeurs du secteur libéral, siège dans les conseils
des organismes sociaux et est présente dans un certain nombre d’instances de
réflexion, dont le Conseil économique, social et environnemental (CESE), le
conseil d’orientation pour l’emploi ou le conseil d’orientation pour les retraites.
Le rapport Longuet propose de profiter du projet de rénovation de sa
composition pour augmenter le nombre de représentants des libéraux au
CESE, en cohérence avec leur poids démographique et économique.
Les entreprises libérales sont en effet en pleine évolution. Leur nombre a crû
de 30 % entre 2000 et 2006. La moitié concerne le secteur de la santé. Mais la
croissance du secteur est surtout le fait des professions de service aux
entreprises et des professions non réglementées.
Le secteur libéral employait près d’un million de salariés en 2007 ; un tiers
(330 000) l’était dans le domaine de la santé. Son chiffre d’affaires atteint
191 milliards d’euros.
L’Unapl est présidée depuis février dernier par un avocat, Me David GordonKrief (voir interview ci-contre), qui en était le vice-président depuis 2003. Il est
avocat associé au cabinet SBKG.
p. 4
<
Le Médecin de France I n° 1145 I 30 AVRIL 2010
38 % des entreprises du secteur libéral, un pourcentage que
le statut d’auto entrepreneur tend à gonfler. Aussi, le rapport
Longuet propose que tout professionnel se prétendant libéral
réponde à un certain nombre d’obligations : formation
diplômante, assurance civile professionnelle obligatoire,
soumission à des règles déontologiques ou à tout le moins à
un code de bonne conduite. Ce qui implique que les pouvoirs
publics doivent accompagner, notamment financièrement, les
libéraux non réglementés dans leur démarche de certification
et de réglementation.
Le rapport préconise d’établir un socle d’éthique commun à
l’ensemble des professions libérales « sans pour autant
gommer les spécificités » de chacune d’entre elles. La
reconnaissance de valeurs communes permettrait de « tirer
vers le haut » les professions non réglementées. Une instance
qui pourrait être la Commission nationale de concertation des
professions libérales, vérifierait la conformité à ce socle
commun du code dont s’est dotée une profession pour en
reconnaître le caractère libéral ou non.
Formation diplômante, règles éthiques dûment contrôlées,
responsabilité civile professionnelle, autant de critères qui
élimineraient les charlatans ; on songe évidemment aux
« médecines » dites « parallèles ».
Rétablir l’équité,
introduire de la souplesse
Un certain nombre de préconisations du rapport visent à
rétablir l’équité entre les professions libérales et d’autres
> RAPPORT LONGUET SUR LES PROFESSIONS LIBÉRALES :
CE QUI INTÉRESSE LES MÉDECINS
secteurs d’activité. La mesure qui permettrait aux titulaires
de BNC de bénéficier du principe de la liberté d’affectation
comptable en matière d’actif professionnel procède de l’idée
« d’harmoniser les situations de toute entreprise individuelle » et donnerait au professionnel une sécurité juridique.
D’autres propositions, si elles étaient suivies, introduiraient
de la souplesse, incitant par exemple à l’installation d’entreprises libérales sur les territoires ruraux ou urbains difficiles,
notamment à la création de « pôles santé ». Une dotation
pour investissement serait de nature à les encourager, estime
le rapport. Elle devrait être « suffisamment substantielle »
pour être attractive (une provision défiscalisée de 30 000 € par
an par exemple), mais limitée à des opérations répondant à
des conditions strictes (investissements immobiliers destinées
à des locaux professionnels, sur le territoire de communes
reconnues sensibles, et pour accroître l’offre de services
libéraux multidisciplinaires).
Enfin, le rapport souhaite améliorer le statut de collaborateur
libéral, qui, en cas de rupture de contrat, « devrait avoir un
temps suffisant pour trouver une nouvelle collaboration ».
D’où l’idée de garantir « un délai de prévenance minimum et
proportionnel à son ancienneté. » Dans l’optique d’inciter les
jeunes à se lancer dans l’exercice libéral, il est proposé
d’améliorer la couverture sociale des collaborateurs libéraux,
notamment d’améliorer les prestations de maternité pour les
collaboratrices libérales.
ENTRETIEN AVEC DAVID GORDON-KRIEF
“ Le président de l’Unapl dit ses quatre vérités au gouvernement
Dans l’entretien qu’il a accordé au MDF, le
nouveau président de l’Union nationale des
professions libérales ne mâche pas ses mots.
Les relations avec les Pouvoirs publics ont
traversé une phase détestable. Les propositions
du rapport Longuet peuvent être l’occasion de
renouer le dialogue.
Quelles relations les professions libérales entretiennentelles avec les pouvoirs publics ?
David Gordon-Krief : Meilleures, mais pas suffisantes.
L’ensemble des professions libérales considère que depuis
deux ans il n’y a pas véritablement de discussion intelligente,
prospective, imaginative entre les pouvoirs publics et le corps
des professions libérales. Cela se caractérise par le fait qu’il
n’y a plus de secrétariat d’État aux Professions libérales,
mais aux Services. On amalgame tout et rien.
Les pouvoirs publics considèrent qu’il n’y a pas de contours
aux professions libérales. Et pourtant, il y en a. Lorsque l’on
m’interroge sur le point commun entre un vétérinaire, un
architecte, un avocat et un chirurgien dentiste, je demande
quel est le point commun entre une entreprise de soins aux
personnes âgées, une entreprise de maintenance informatique et un importateur de porcelaine de Chine. Aucun, si ce
n’est d’être des petites ou moyennes entreprises, acteurs
économiques. Les professions libérales sont des PME,
pilotées par des libéraux, qui en plus d’être des entrepreneurs, sont au contact direct de patients ou de clients dans
une relation de confiance et de confidentialité, et qui voient
leur responsabilité civile professionnelle directement engagée.
Il y a une colonne vertébrale à l’ensemble de ces professions.
De plus, en ce qui concerne les professions de santé et celles
du Droit, elles accomplissent des missions de service public.
Les pouvoirs publics ne l’ont pas compris et se sont contentés
d’avoir des relations bi latérales et des rapports frontaux. Les
professions de santé traitent avec Roselyne Bachelot, celles
du Droit avec Michèle Alliot Marie, les professions comptables
avec le Budget. Il n’y a plus de discours transversal construit,
montrant que les pouvoirs publics veulent développer les
entreprises libérales comme créatrices d’emplois, ce qui
permettrait d’avoir une approche économique simple.
Les choses ont changé avec le rapport Longuet. A sa remise,
le ministre a dit que le gouvernement allait contribuer à
l’activité libérale.
Faut-il une définition des professions libérales ?
David Gordon-Krief : Oui, il faut une définition souple et
intelligente pour savoir si telle ou telle profession répond à
certains critères, ne serait-ce pour savoir si tel ou tel
professionnel peut s’inscrire à une caisse de retraite des
professions libérales, bénéficier de telle ou telle mesure ou
répondre à telle ou telle obligation. La définition qu’en donne
“ Depuis deux ans
il n’y a pas
véritablement de
discussion intelligente
entre
les pouvoirs publics
et le corps des
professions libérales. ”
le rapport Longuet nous satisfait (NDLR : Voir article cicontre).
La principale différence avec la définition de l’Unapl est qu’il
parle d’activité libérale plutôt que de profession libérale.
Pourquoi pas ?
Quelles propositions de ce rapport pourraient être
immédiatement réalisables ?
David Gordon-Krief : Une bonne moitié des 33 propositions
de ce rapport pourraient être immédiatement réalisables et
seraient utiles pour dynamiser l’activité libérale. Je pense au
renforcement de la présence des professions libérales dans
les institutions comme le conseil économique social et
environnemental, ou encore au socle de règles éthiques, au
groupement momentané d’entreprise libérale qui permettrait
à plusieurs professionnels de répondre ensemble à un appel
d’offre, à l’amélioration de la couverture sociale des
collaborateurs libéraux. La liste n’est pas exhaustive.
Beaucoup des mesures fiscales proposées pourraient être
adoptées rapidement et apporteraient tout de suite un
confort financier à l’ensemble des professions libérales.
Comment interprétez-vous le projet relatif à la taxe
professionnelle ?
David Gordon-Krief : Au départ, il s’agissait de transformer
la taxe professionnelle pour qu’elle soit moins pénalisante
pour les PME. Nous attendions cette réforme. Nous y étions
favorables.
Mais on nous a fait savoir qu’elle ne concernerait pas les
entreprises en BNC employant moins de cinq salariés.
Lorsque nous avons voulu en connaître les raisons, on nous a
répondu que cela coûterait trop cher et on nous a fait
comprendre que, comme nous n’étions pas délocalisables, on
ne craignait rien de nos réactions. Je trouve misérable que le
conseil constitutionnel ait dû sanctionner cette inégalité. Et je
trouve pitoyable que, dans une interview, Christine Lagarde
laisse entendre qu’en 2011, le gouvernement pourrait la
réintroduire
Le Médecin de France I n° 1145 I 30 AVRIL 2010
>
p.5
>RCA – MISSION BRIET SUR L’ONDAM
> DOCUMENT
L’OPACITÉ
Malgré l’annonce du C à 23 euros en janvier prochain, la CSMF appelle
au maintien de son mouvement de contestation tarifaire. D’autant que
le Règlement conventionnel arbitral, qui n’était pas rendu public fin avril,
ne solde en rien les dossiers en attente de la convention de 2005.
De même, on ne connaît que des bribes du rapport de la commission BRIET
remis au ministre, sur le pilotage des dépenses d’Assurance Maladie.
Il ne soldera pas la convention de 2005. Bien que, le
20 avril, le ministère de la santé n’a pas souhaité rendre
public le Règlement conventionnel arbitral concocté par
Bertrand Fragonard, il a promis qu’il n’attendrait pas
les trois semaines de délai pour l’agréer. Et les
quelques éléments qui filtraient en fin de semaine
laissaient entendre que ce texte ne répondrait que très
partiellement aux attentes des syndicats médicaux. Si
le C à 23 euros au 1er janvier 2011 doit bien y figurer
expressément, pour le reste le RCA devait se contenter
de figer la situation, en attendant la prochaine
négociation conventionnelle lancée après le scrutin aux
URPS du 29 septembre. Encore une fois, c’est
l’illustration du jeu mené depuis trois ans par le
gouvernement : gagner du temps, profiter de toutes les
opportunités réglementaires pour repousser les
revendications légitimes des médecins libéraux.
Mission médecine de proximité :
méfiance
L’annonce d’une quatrième mission sur l’avenir de la
médecine de proximité n’est pas non plus de nature à
rassurer la profession. Des manœuvres dilatoires de ce
type ont déjà eu lieu dans le passé. Même si la CSMF a
reçu l’assurance, de la part d’Elisabeth Hubert, que la
notion de médecine de proximité incluait les
spécialistes, la méfiance reste de mise. De fait, d’autres
indicateurs prouvent que l’ère de la maîtrise comptable
est toujours d’actualité. Les déclarations de fermeté du
nouveau ministre du Budget, les premiers retours de la
mission Briet proposant un renforcement du dispositif
d’alerte (voir ci-contre), de même que les projets de
gestion du risque défendus par l’UNCAM dans le cadre
de la COG, illustrent les intentions des pouvoirs publics.
des soins. Par ces mots d’ordre unitaire, la CSMF refuse
de s’engager dans des actions visant à diviser le corps
médical, à l’instar d’autres syndicats.
Un calendrier plus clair
A présent, le calendrier d’action apparaît plus
clairement pour les mois à venir. Le RCA devrait être
rendu public début mai, et le décret organisant les
élections aux URPS sera publié à la mi mai. Si la
campagne officielle sera lancée en septembre, il est
clair que la CSMF n’attendra pas pour mobiliser ses
troupes. La constitution des listes est en cours, et la
confédération sera bien sûr fortement présente dans
toutes les régions. Au vu de la tournure prise par les
événements, le slogan actuel « Un médecin, ça se
respecte !», est plus que jamais opportun, et conforme
aux attentes de la profession. Il reste maintenant à
« aller chercher » les électeurs et à les convaincre de
l’importance de ce scrutin. Seule une participation
massive, et une victoire incontestable de la confédération permettront de changer le cours des choses en
faveur de la médecine libérale.
Le mouvement tarifaire maintenu
En dépit des signes d’ouverture portés par le président
de la République lui-même, les médecins libéraux
restent plus que jamais mobilisés. Le mouvement de
contestation tarifaire, très suivi depuis le 12 avril, est
maintenu. Les généralistes sont appelés à coter le C à
23 euros et le V à 33 euros, tous les spécialistes peuvent
désormais pratiquer le C2 à 46 euros, et les spécialistes
en établissement sont incités à réclamer le paiement
de leurs gardes et astreintes au titre de la permanence
p. 6
<
Le Médecin de France I n° 1145 I 30 AVRIL 2010
≥ François Baroin, ministre du Budget et Roselyne Bachelot, ministre de la Santé ont reçu
respectivement le rapport de la commission Briet sur l’ONDAM et le règlement arbitral. Pour l’instant,
l’un et l’autre gardent les dossiers sous le coude. Le gouvernement reste opaque sur ses intentions.
> RCA – MISSION BRIET SUR L’ONDAM : L’OPACITÉ
Mission Briet :
la régulation accrue ?
≥ Raoul Briet, conseiller-maître à la Cour
des comptes et membre du collège de la HAS,
pilote le groupe de travail chargé d'améliorer
le pilotage des dépenses d'assurance
maladie.
Chargé, dans le cadre de la
politique de réduction des déficits
publics, de proposer des solutions
dans le domaine de l’assurance
maladie, la mission dirigée par
Raoul Briet a rendu une version
provisoire de son rapport. Selon
les informations publiées par Les
Echos, le rapport contiendrait une
dizaine de recommandations,
destinées à rendre plus efficaces
les dispositifs de régulation
automatiques déjà en place. Au
premier rang figure le durcisse-
ment du seuil du déclenchement de l’alerte. Au lieu de
+ 0,75%, la mission propose de l’établir à +0,5%. Elle
demande également que le comité puisse formuler des
avis dès la mi-avril, et qu’il se prononce à l’automne sur
le réalisme de l’ONDAM fixé pour l’année suivante. Elle
suggère de solliciter une expertise externe sur la
réalisation de l’ONDAM, estimant « insuffisamment
transparente » la procédure actuelle. Seule bonne
nouvelle, elle se prononce contre le principe des
stabilisateurs économiques, où les tarifs des
professionnels, les prix des médicaments et les taux
de remboursement seraient systématiquement ajustés
en fonction des dérapages constatés. Une solution
« à l’application douteuse » et qui présente « des
inconvénients majeurs » avec l’opposition des
laboratoires, des syndicats et des professionnels.
Radiologues et biologistes, soumis depuis trois ans à
des baisses de tarifs récurrentes, apprécieront.
ENTRETIEN AVEC MICHEL CHASSANG,
PRÉSIDENT DE LA CSMF
“ « Le combat continue »
Que savez-vous actuellement du RCA, qui n’a pas
été rendu public le jour de sa remise à la
ministre de la santé ?
Michel Chassang : Les comptes n’y sont pas, et il ne
permettra pas de solder la convention de 2005
comme nous le demandions. Il contient quelques
avancées, comme le maintien de l’avenant n°20 avec
la majoration d’honoraires dans les zones
désertifiées, le prolongement de la formation
professionnelle continue à titre provisoire et un
léger relèvement prévu de l’aide à la télétransmission, au-delà des chiffres avancés par la CNAMTS en
décembre dernier. Il y a également le C à 23 euros
pour le 1er janvier 2011, mais, nous l’avons dit, ce
report est trop lointain. Il repousse à près de quatre
ans la revalorisation tarifaire, c’est inadmissible. Et
l’argument de la clause des six mois n’est pas
acceptable, car le RCA peut parfaitement s’affranchir de cette clause sur un plan réglementaire.
Encore une fois, il s’agit juste de gagner un peu de
temps.
Qu’en est-il des autres éléments de la convention de 2005 ?
Michel Chassang : Nous avons plusieurs motifs
d’inquiétude, notamment sur les quatre contrats de
bonne pratique qui concernent certains exercices
particuliers : l’exercice en station thermale, la
médecine de montagne, dans les zones franches
urbaines et les zones rurales défavorisées. Ces
contrats sont venus à échéance il y a un an, et il n’y
a plus aujourd’hui de base légale pour les prolonger,
depuis la promulgation de l’ordonnance sur la mise
en place des ARS. C’est un point délicat que le
gouvernement va devoir rapidement corriger. L’autre
questionnement concerne la PDS, notamment en
établissements, dont la situation devient très
complexe avec le transfert de responsabilité aux
ARS. Il n’est pas question que les médecins fassent
les frais de ce flou juridique.
“ La CSMF
reste fidèle
à sa philosophie :
défendre
la profession
dans l’unité, mais
aussi construire
l’avenir. ”
Quel regard portez-vous sur la situation
politique actuelle ?
Michel Chassang : J’observe que la reprise en main
du dossier de la médecine de ville par le président
de la République disqualifie les récentes prises de
position de la ministre de la santé. Cela dit, nous
restons très réservés, y compris sur la mission
confiée à Elisabeth Hubert. La CSMF et le SML ont
constitué un groupe de travail, la CALM
(Commission sur l’avenir libéral de la médecine), qui
rendra des propositions avant l’été. Et la même
démarche a été initiée au niveau du Centre national
des professions de santé (CNPS). Cela n’empêche
nullement de poursuivre, et plus que jamais, le
mouvement tarifaire. La CSMF reste fidèle à sa
philosophie : défendre la profession dans l’unité,
mais aussi construire l’avenir.
Le Médecin de France I n° 1145 I 30 AVRIL 2010
>
p.7
>LA DGOS > ACTU
VOTRE NOUVEAU
PATRON
A la suite d’un décret et d’un arrêté publiés le 13 mars dernier,
la Direction de l’hospitalisation et de l’offre de soins devient la Direction générale
de l’offre de soins. Un changement de titre qui préfigure la prise en mains,
par l’administration centrale, de l’organisation et de la régulation de l’offre
de soins ambulatoire
« Renforcer le pilotage stratégique ». Tel est, selon
Annie Podeur qui reste à la tête de la DGOS après avoir
dirigé la DHOS, la raison principale de cette refondation
de l’administration centrale chargée de gérer
l’organisation des soins. C’est en accord avec la Revue
générale des politiques publiques (RGPP) et la loi HPST,
que cette nouvelle direction se substitue à l’ancienne.
La disparition du sigle « hôpital » n’est pas anodine :
elle marque la volonté des pouvoirs publics d’asseoir
leur autorité sur tous les secteurs de la santé, en
particulier en médecine de ville. Si la DGOS est chargée
du « pilotage stratégique », ce sera aux ARS, placées
sous sa coupe, de mettre en application les décisions
prises à Paris. Autant dire qu’il s’agit bien de
« déconcentrer » la politique de santé, et non pas de la
décentraliser comme on l’affirme au gouvernement.
Le levier de l’Etat
« La DGOS a vocation à donner l’impulsion, en
proposant au ministre et à son cabinet des axes visant
à améliorer globalement l’offre de soins, expliquait
récemment Annie Podeur. Son ambition, c’est d’être le
levier de l’Etat sur toute l’offre de soins, et pas en
focalisant uniquement sur l’hôpital. » Si on détaille de
près les attributions fixées par décret à la DGOS, il est
clair qu’elle sera très présente dans le quotidien des
professionnels de santé. Le texte lui confie notamment
« l’organisation des soins ambulatoires de premier
recours ». Plus précisément, elle sera en charge « de
la définition et de l’évaluation des politiques relatives à
l’accès aux soins de premier recours, à la prise en
charge des malades et à l’adaptation des parcours de
soins, notamment ceux des malades chroniques ».
Traduction de cette terminologie technocratique : c’est
la DGOS qui concevra les dispositifs visant à « réguler »
la répartition des professionnels, mais aussi à édifier
des filières de soins spécifiques pour certains malades.
Autre compétence de nature à inquiéter : la DGOS est
également responsable « du pilotage de la performance
des acteurs de l’offre de soins, qu’ils exercent en
cabinet ou en structure de soins, à titre libéral ou
salarié ou dans des établissements.
Une répartition floue des rôles
> Une nouvelle organisation
La DGOS est menée par un directeur général, assisté d’un chef de service
nommé directeur adjoint chargé de la coordination entre les sous-directions.
Elle dispose d’un département baptisé « stratégie et ressources » et de trois
sous-directions. Ce nouveau département se verra confier quatre types de
mission : veille, stratégie, prospective, relations internationales et pilotage des
opérateurs ; usagers de l’offre de soins ; administration générale ; affaires
réservées et communication. Les trois sous-directions, elles, seront
consacrées à la régulation de l’offre de soins, au pilotage de la performance
des offreurs de soins, et aux ressources humaines de la santé. Chacune
dirigera cinq bureaux.
p. 10 <
Le Médecin de France I n° 1145 I 30 AVRIL 20100
On peut d’ores et déjà s’interroger sur l’expression
concrète de ce pouvoir administratif : quelle sera la
latitude d’action des ARS, et quelle place pour la
négociation, au plan national comme local ? Et que
devient l’assurance-maladie en tant que gestionnaire
du risque, dans ce schéma ultra-centralisé ? Comment
articuler partenariat conventionnel et pilotage de
l’organisation des soins tel qu’il est dévolu à la DGOS ?
Enfin, il est légitime de se questionner sur la notion de
« performance » des acteurs de santé, quand on
constate que le discours de l’Etat est aujourd’hui, et
plus que jamais, focalisé sur la maîtrise comptable des
dépenses.
L’ANALYSE DES JEUNES
Malgré les polémiques, la mission confiée au Dr Legmann a rendu son rapport
sur la « définition d’un nouveau modèle de la médecine libérale ». Tourné vers les
jeunes, nous avons analysé son contenu.
Nous découvrons un mini rapport, dévoilant ses propositions sur seulement
7 pages ; suffisant pour prétendre définir un nouveau système ? Il veut moderniser
la médecine libérale en articulant ses mesures autour de 3 axes : formation initiale
et continue, installation, conditions d’exercice.
La formation Les principales propositions sont : créer un stage en
libéral pour les étudiants en 2ème année ; instaurer des
cours théoriques de médecine générale ; stage en libéral
en second cycle en cabinets, maisons de santé, centres de
santé et réseaux (le terme « clinique » ou équivalent n’est
pas employé) ; développer la Filière Universitaire de
Médecine Générale ; enfin la mission estime qu’il faudrait
inciter les jeunes à exercer dans la même région celle où
ils ont été formés (ne serait-ce pas un début de
coercition ?). Concernant les médecins déjà installés, le
rapport préconise de recréer des passerelles entre
certaines spécialités en restaurant la notion de
compétences. Cette possibilité n’est ni plus ni moins qu’un
transfert de compétences entre médecins, ce qui est
intéressant à titre individuel mais sans effet au plan
démographique.
L’installation Il propose la création d’un
guichet unique à l’installation,
sous la responsabilité de
l’Ordre. Ce guichet centraliserait toutes les informations,
aides et accompagnement pour
l’installation. Ceci est demandé
depuis environ 15 ans, rien de
nouveau donc. Dans le modèle
décrit les libéraux de terrains
et les URML seraient absentes !
Aucune nouvelle aide à
l’installation n’est proposée et
les aides existantes ne sont pas
analysées ou critiquées.
Les conditions
d’exercice
Il est proposé d’inciter à exercer en groupe, attente il est
vrai de nombreux jeunes. Cette idée, pas nouvelle, est
donc émise mais les moyens de cette incitation ne sont pas
proposés, notamment financiers. Il suggère également la
possibilité de choisir une structure traitante et non pas un
médecin traitant, ce qui n’est pas nouveau accessoire.
Il propose aussi de développer des plate-formes
territoriales, permettant de coordonner les acteurs de
santé sur un territoire et de fournir des services.
L’organisation précise de ces plate-formes, leur financement, leur rôle exact, ne sont pas précisés.
> JEUNES MÉDECINS
>RAPPORT DE LA MISSION LEGMANN
Il est ensuite proposé de créer la profession d’assistant de
santé, qui se chargerait de gérer les taches
administratives, médico-sociales et paramédicales. Idée
sympathique, sauf qu’ils oublient sans doute que les
libéraux n’ont à ce jour pas le luxe de s’offrir ce genre
d’aide.
Le rapport préconise d’améliorer la protection sociale des
médecins, mais ne dit rien de plus sur ce sujet pourtant si
important. Cela aura forcément un coût, à évaluer, et dont
il faudrait déterminer l’impact sur les revenus ; ceci n’est
pas abordé.
Concernant la rémunération, ils suggèrent de diversifier
les modes avec le développement des forfaits, une
hiérarchisation des actes, et une rémunération basée sur
les bonnes pratiques. A aucun moment il n’est évoqué un
point essentiel : le niveau de rémunération.
Les bonnes idées
Les rares bonnes propositions, que nous
soutenions déjà, sont : retirer
l’obligation de déclaration d’absences,
supprimer le contrat santé solidarité et
créer un statut pour les remplaçants.
En conclusion Ces propositions ne sont ni nouvelles ni
pertinentes, coupées de la réalité du
métier. Surtout, elles restent très
superficielles et manquent de
profondeur, d’analyse : rien n’est chiffré,
évalué, planifié, on en vient à douter de
la présence dans cette mission
d’experts en santé publique ! Ce rapport
urne est beaucoup trop centré sur la
médecine générale, oubliant que la
médecine libérale englobe des dizaines
d’autres spécialités. Il y a aussi des
problèmes majeurs qui ont été oubliés : l’installation des
spécialistes à plateau lourd (radio, biologie), l’avenir de la
permanence des soins, l’exercice en établissement privé,
etc.
Ce rapport ne propose donc que peu de choses, sa lecture
reflète le manque de profondeur et la rapidité extrême de
sa rédaction. Les jeunes de la CSMF sont plus que déçus,
ils sont consternés. Plutôt que d’en pleurer, nous allons en
rire. A présent, c’est sur la lutte syndicale et l’avenir
conventionnel que nous devons plus que jamais fonder
tous nos espoirs.
Le Médecin de France I n° 1145 I 30 AVRIL 2010
> p.13
Avril 2010 – Toujours pas de décret d’application
du DPC – Pour le gouvernement, il s’agissait ni
plus ni moins d’exclure la profession de la gestion
du dispositif de sa propre formation.
Les pressions fortes exercées par la profession
sur les différents aspects vexatoires de la loi
HPST ont fini par produire leurs effets. Le
Président de la République s’en est ému et la
ministre a entendu.
Les décrets d’application du DPC semblent retardés et soumis à de nouvelles analyses juridiques,
un inspecteur de l’IGAS est nommé en mission
d’appui de préfiguration du nouveau dispositif.
Les Caisses d’Assurance Maladie via l’OGC viennent de publier l’appel d’offres FPC 2011 sans
grand changement. Mais un 2ème appel d’offres
en mode DPC viendra remplacer en juin l’appel
d’offres complémentaire sur l’EPP.
La FSM s’apprête à jouer son rôle de fédérateur
des collèges professionnels chargée de donner
des avis sur les thèmes et les méthodes.
La HAS ressort les 6 déclinaisons les plus
classiques de l’Evaluation des Pratiques Professionnelles en les rebaptisant Développement
Professionnel Continu.
Rien n’est donc tout à fait sûr mais la FMC existe
encore et l’EPP n’est pas mort puisque, dans
l’avant projet de décret en conseil d’état Art. R4133-1 : « Le DPC se définit par ….l’analyse des
pratiques ».
L’ACFM est donc bien inspirée de vous proposer
en 2010, comme les années précédentes, des
cycles d’audits cliniques ciblés à réaliser par
Internet sans vous déplacer de votre bureau.
7 thèmes de pratique quotidienne avec leurs présentations vidéo et leurs grilles d’indicateurs à
découvrir sur notre site Internet (voir notre encadré).
> FORMATION ÉVALUATION
>EDITORIAL
L’ACFM, l’AFORSPE et FORMUNOF, réunies au
sein du pôle CSMF Formation, unissent leurs
forces et leurs talents dès le 18 Juin pour « les
Printemps de la FMC ».
18 actions de FMC validées de l’OGC et du FAF PM
simultanément 2 jours consécutifs dans un même
lieu de convivialité pluridisciplinaire.
Un pôle de compétence résolument tourné vers
l’avenir, pour vous servir
Bernard ORTOLAN
Directeur général ACFM
Et le Collège de Médecine Générale se cherche
toujours de bonnes raisons d’exister dans cette
« brume électrique ».
> L’EQUIPE ACFM :
79, rue de Tocqueville 75017 PARIS
Tél. 01 43 18 88 28 - Fax. 01 43 18 88 27 - [email protected]
Jean-Paul DONZEL Bernard ORTOLAN
Président
>
Directeur Général
INFORMATION ACFM
www.acfm.fr
Amina d’HAEYER
Hélène RAT
Vanessa SAVARD
Responsable
administrative
Comptable
Chargée de formation,
en charge des formations
indemnisées OGC et du FAF PM
01 43 18 88 26
[email protected]
01 43 18 88 38
[email protected]
01 43 18 88 09
[email protected]
Le Médecin de France I n° 1145 I 30 AVRIL 2010
> p. 15
> FORMATION ÉVALUATION
> EPP 2010
Avec l’ACFM faites l’évaluation de vos pratiques par Internet
à votre heure, à votre rythme sur l’un des 7 thèmes suivants(*) :
> Contraception et sécurité de prescription
> Dépistage de la maladie rénale (nouveau)
> Dépistage du cancer du sein (nouveau)
> Prise en charge de la lombalgie et lombosciatique
aiguës
> Prise en charge du risque cardio-vasculaire du patient
hypertendu en médecine générale (nouveau)
> La prise en charge du risque glycémique et du risque
cardiovasculaire chez le diabétique de type II en médecine générale (nouveau)
> Prise en charge et sécurité de traitement par AVK par le
médecin généraliste (nouveau)
Ces audits sont validés par le conseil scientifique et financés par l’OGC
Vous pouvez dès maintenant vous inscrire
> Sur notre plateforme de préinscription :
http://www.b3netsurvey.com/cgibin/ask.dll/login2?s=3755
> sur notre site Internet : www.acfm.fr
> ou auprès de Vanessa au 01.43.18.88.09 ou par mail
[email protected].
Après avoir envoyé les documents demandés,
vous recevrez un login et un mot de passe pour
vous connecter par Internet au module d’évaluation que
vous avez choisi.
Vous accéderez ainsi par messagerie sécurisée à vos
grilles d’audit qu’il faudra renseigner sur 5 à 10 patients, en
rétrospectif ou en prospectif, selon le thème. Vous recevez
en retour votre évaluation permettant de situer votre pratique comparativement à celles de vos confrères engagés
sur le même thème.
Des recommandations vous sont enfin proposées sur les
actions d’amélioration possibles, notamment par le suivi au
long cours des indicateurs les moins en adéquation avec
les dernières recommandations. Un deuxième tour d’audit
ciblé sur ces indicateurs vous sera proposé, vous recevez
ensuite la synthèse de votre évaluation et votre attestation.
Nous espérons que cette méthode plus souple répondra
davantage à vos besoins et à votre disponibilité pour vous
inscrire dès aujourd’hui dans une démarche d’analyse de
pratique dans le cadre de la nouvelle obligation de
Développement Professionnel Continu.
Vous trouverez ci-dessous, un schéma récapitulatif de
notre méthode.
Avril
Audit clinique ciblé
>
Mai - juin
Réception par mail du rapport
individuel d’audit
Suivi d’indicateurs
Juillet
Août-septembre
Rapport final EPP
Envoi par mail des résultats
des indicateurs
Questionnaire
de Satisfaction
et Envoi de l’attestation
PRINTEMPS DE LA FMC 2010
À LA DÉFENSE
Gestion de la réclamation d’un patient - 18 juin
Force est de constater une nette augmentation, au cours
des dernières années, des plaintes judiciaires et surtout
du montant des indemnisations accordées par les tribunaux.
Dans presque toutes les plaintes déposées, on retrouve,
après l’accident, un défaut de communication et d’explications par le médecin.
En cas d’incident, le patient (et/ou sa famille) a le droit de
connaître la vérité et de savoir ce qui s’est passé et les
p. 16 <
Le Médecin de France I n° 1145 I 30 AVRIL 2010
conséquences de cet incident. Le médecin a donc l’obligation d’informer le patient (ou ses ayant-droits) sur les
« circonstances et les causes de ce dommage ».
Toute fuite ou toute attitude d’évitement est préjudiciable
au médecin, puisqu’elle ne laisse au patient que la solution judiciaire pour parvenir à la vérité.
Reconnaître qu’il y a une erreur n’est pas une reconnaissance de culpabilité.
À LA DÉFENSE
La lombalgie dans le cadre de la gestion du risque professionnel- 18 et 19 juin
Les lombalgies représenteraient 4,18% des consultations en médecine générale et la totalité des rachialgies
serait la 4ème cause de consultation avec 8,57% entre
les états fébriles et les hyperlipidémies.
La vie quotidienne, les activités professionnelles, les
activités sportives peuvent être autant des facteurs de
rachialgies. Comment le praticien de ville doit-il les
prendre en charge ?
Certains patients adopteront rapidement un comportement douloureux qui les expose davantage à un risque de
chronicité.
L’objectif principal étant de réduire l’évolution de la
maladie et permettre au patient de modifier ses comportements pour passer du statut de victime de rachialgies
à celui de sujet autonome capable de protéger son dos et
d’éviter la douleur.
Les principaux facteurs favorisants sont : la méconnaissance des limites physiologiques du rachis, les troubles
de la proprioceptivité du rachis, un déficit de la musculation haubanant le rachis, la rétraction des ischio-jambier.
La représentation de la lombalgie par le médecin et le
patient s’oppose parfois aux possibilités de changement.
Ainsi le repos complet des patients souffrant de lombalgie n’est pas recommandé.
> FORMATION ÉVALUATION
>PRINTEMPS DE LA FMC 2010
Retard mental, dysphasie et autisme chez l'enfant de moins de 6 ans - 18 et 19 juin
Le retard mental recouvre 3% de la population infantile.
Le retard du langage oral sévère de l’enfant concerne
environ 2-3% des enfants. Les psychoses infantiles dont
les syndromes autistiques se caractérisent par une altération globale des capacités de communication, des perturbations dans les relations aux autres, des activités et
des intérêts restreints, souvent répétitifs. Prévalence
5/10000.
Le généraliste est à la base du dépistage.
La précocité du diagnostic conditionne l’évolution.
La dysphasie est un retard majeur du langage mais l’enfant
dysphasique communique ce qui élimine le diagnostic
d’autisme. Les cauchemars, le somnambulisme et les
terreurs nocturnes…
Certains enfants qui ont une hyperactivité ou des troubles psychiques ont un sommeil perturbé qu’il faut parfois traiter par des régulateurs de sommeil. Le syndrome
autistique est clinique, il justifie des bilans neuropédiatriques, neurogénétiques et pédopsychiatriques complet.
Le médecin généraliste doit expliquer aux parents le
diagnostique et la conduite à tenir, les prescriptions et
promouvoir une aide plus psychothérapeutique, psychomotricienne, rééducative et médicamenteuse si cela est
absolument nécessaire.
Médicaments et grossesse - 18 et 19 juin
Le problème posé par la prise de médicaments en cours
de grossesse est quotidien, qu’il s’agisse d’automédications ou de traitement d’une pathologie intercurrente,
mais surtout des pathologies chroniques justifiant certains traitements en particulier l’epilepsie, les pathologies psychiatriques graves ou les dysthyroïdies.
Le rôle d’information du médecin généraliste est donc
indispensable, pour cela il doit connaître les grandes
lignes des règles de prescription médicamenteuse en
cours de grossesse.
Il sera par ailleurs évoqué les pathologies infectieuses
pouvant survenir pendant la grossesse notamment la
pyélonéphrite et les antibiotiques qu’il est possible d’utiliser sans danger.
Enfin, il sera fait le point sur les automédications qui doivent être formellement prohibées (AINS). En cas d’inflammation justifiant un traitement, avoir recours aux
corticoïdes en cures courtes.
Le risque de thrombose veineuse profonde est 5 à 6 fois
plus élevée pendant la grossesse et dans le post-partum.
L’embolie pulmonaire du post-partum est la première
cause de décès maternel.
La prescription d’HBPM est possible pendant toute la
grossesse.
Le traitement des hypothyroïdies doit être modifié pendant la grossesse.
Les principes de la gestion des risques - 19 juin
S’il est difficile d’apprécier la fréquence des erreurs
médicales, force est de constater une nette augmentation, au cours des dernières années, des plaintes judiciaires et surtout du montant des indemnisations accordées par les tribunaux.
Si le risque médical existe, les risques évitables existent
aussi et doivent faire l’objet d’une réelle prévention.
Notre association a prévu de proposer aux médecins
4 programmes différents qui s’inscrivent dans cette politique de gestion du risque :
- pour faire prendre conscience à chaque médecin qu’il
peut et doit intégrer cette culture dans son activité
médicale quotidienne et que les incidents (et ls plaintes
qui peuvent en découler) ne touchent pas que « les
autres ».
- pour améliorer la sécurité du patient
- pour réduire les coûts supportés par la collectivité au
bénéfice d’une amélioration de la prise en charge
médicale ainsi qu’une diminution des primes d’assurances.
S’engager dans une politique de gestion des risques,
c’est d’abord montrer l’importance donnée à la sécurité.
Les accidents ou les « presque accidents » doivent bénéficier des mêmes recherches pour retrouver les « causes
racines »
Une des premières étapes de la gestion des risques est
constituée par le recueil de tous les évènements indésirables.
Le Médecin de France I n° 1145 I 30 AVRIL 2010
> p. 17
> FORMATION ÉVALUATION
>
SEMINAIRES FORMUNOF
Association nationale de formation et d’évaluation des médecins de famille
Désirez-vous vous ressourcer en participant à une session de formation conviviale,
scientifique, pratique et active, près de chez vous ?
FORMUNOF, organisme agréé par le CNFMC et la HAS, vous accueille :
> Des modules de formation qui éclairent la
pratique du médecin de famille dans sa globalité,
> Des formations validées par un Conseil Scientifique
pluridisciplinaire,
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> Des animateurs formés aux méthodes pédagogiques actives,
> Des groupes restreints favorisant l’interactivité.
Une formation personnalisée répondant aux besoins de chacun
Formations OGC indemnisées
4-5 juin
Premiers gestes d’urgence
Labège
18-19 juin
Paris 2ème
Alzheimer - du dépistage à l’annonce :
identifier, dépister, différencier, annoncer
la maladie d’Alzheimer
18-19 juin
Le sevrage tabagique
et ses conséquences
Paris 2ème
2-3 juillet
Marseille
Alzheimer - du dépistage à l’annonce :
identifier, dépister, différencier, annoncer
la maladie d’Alzheimer
17-18 septembre
Premiers gestes d’urgence
Avignon
15-16 octobre
Le sevrage tabagique
et ses conséquences
Lille
Nov-décembre
Premiers gestes d’urgence
Lille
nc
Bordeaux
La régulation libérale des appels
nc
La Rochelle
Alzheimer - du dépistage à l’annonce :
identifier, dépister, différencier, annoncer
la maladie d’Alzheimer
nc
Nice
Alzheimer - du dépistage à l’annonce :
identifier, dépister, différencier, annoncer
la maladie d’Alzheimer
nc
Lille
Alzheimer - du dépistage à l’annonce :
identifier, dépister, différencier, annoncer
la maladie d’Alzheimer
nc
Le sevrage tabagique
et ses conséquences
La Rochelle
nc
Premiers gestes d’urgence
Laval
nc
Labège
La régulation libérale des appels
nc
La Réunion
Alzheimer - du dépistage à l’annonce :
identifier, dépister, différencier, annoncer
la maladie d’Alzheimer
Pour voir les séminaires 2010 dans votre région ou département :
www.formunof.org
Formations FAF non indemnisées
15-16 mai
Paris 2ème
Gérer son stress : éviter le burn out
26-27 juin
Nice
Gérer son stress : éviter le burn out
28-29 août
Paris 2ème
Gérer son stress : éviter le burn out
29-30 mai
Angoulême
Prise en charge du patient asthmatique
3-4 juillet
Paris 2ème
Gérer son stress : éviter le burn out
18-19 septembre
Bordeaux
Gérer son stress : éviter le burn out
18-19 juin
Ile-de-France
Gérer son stress : éviter le burn out
3 juillet
Prendre la parole en public
Paris 2ème
18-19 septembre
Paris 2ème
Gérer son stress : éviter le burn out
18-19 juin
Ile-de-France
Prise en charge du patient asthmatique
4 juillet
Paris 2ème
Elaborer un plan de formation
16-17 octobre
Paris 2ème
Gérer son stress : éviter le burn out
25-26 juin
Les soins palliatifs à domicile
Avignon
17-18 juillet
Paimpont
Gérer son stress : éviter le burn out
20-21 novembre
Paris 2ème
Gérer son stress : éviter le burn out
25-26 juin
Les soins palliatifs à domicile
Avignon
Inscrivez-vous sur le site :
11-12 décembre
Paris 2ème
Gérer son stress : éviter le burn out
www.formunof.org
Secrétariat administratif :
83, Bd Poniatowski - 75012 PARIS
p. 18 <
Le Médecin de France I n° 1145 I 30 AVRIL 2010
Tél. 01 43 41 04 54 - Fax. 01 43 41 04 59
E.mail : [email protected]
>COG > SÉCU
LA FEUILLE DE ROUTE DE
L’ASSURANCE MALADIE
POUR TROIS ANS
L’UNCAM a posé les jalons de sa stratégie de gestion du risque pour la période
2010-2013, dans le cadre de propositions pour la convention d’objectif
et de gestion qui doit être signée avec l’Etat. Un exercice difficile, alors que
la loi HPST bouleverse le paysage dans la conduite du système de santé.
Renforcer la régulation financière du secteur,
préserver l’accès aux soins et réduire les
inégalités de santé, développer la prévention et la
prise en charge de leur santé par les assurés euxmêmes : tels sont, à la lecture des propositions
pour la convention d’objectif et de gestion avec
l’Etat, les axes-clé que se fixe l’UNCAM pour la
période 2010-2013. Peu de surprises, donc, dans
ce texte institutionnel qui doit servir de « plan de
vol » pour les trois années à venir. L’assurancemaladie veut confirmer sa position « d’acheteur
de soins » vis-à vis des professionnels de santé,
d’opérateur d’information et de services en
direction des assurés et de garant de l’accès aux
soins, alors que le paysage réglementaire évolue
radicalement sous l’impulsion de la loi HPST. De
fait, il est difficile de comprendre comment
s’articulent le rôle et les missions des CPAM, et
surtout leur périmètre d’intervention face aux
nouveaux pouvoirs, celui des ARS au niveau
régional et celui de la DGOS au plan national. Nul
doute qu’en coulisses, des batailles picrocholines
se préparent déjà.
Des médecins régulés de tous les côtés
Pour les professionnels de santé, et les médecins
libéraux en particulier, les ambitions de l’UNCAM
sont dans la lignée des multiples contraintes,
contrôles et tracasseries qui s’accumulent depuis
trois ans. L’un des premiers paragraphes
concerne d’ailleurs le refus de soins : l’UNCAM
promet de « mettre en œuvre le contentieux
disciplinaire et les pénalités financières. » Côté
installation, la COG veut prévoir « d’étendre la
régulation par le biais des conventions
nationales. » Concrètement, il s’agira notamment
de décider d’actions dans les zones de surdensité,
de poursuivre le développement d’aides
financières dans les zones de sous-densité, et
surtout de mettre en application le fameux
contrat santé-solidarité, auquel est fermement
opposé la CSMF. Pour les étudiants, il est
p. 20 <
Le Médecin de France I n° 1145 I 30 AVRIL 2010
également question de démultiplier le « contrat
d’engagement de service public », soit une prime
durant les études contre une période d’installation dans des zones démographiquement
défavorisées. Là encore, on cerne mal la répartition des attributions entre l’assurance-maladie
et les ARS, lesquelles sont officiellement
chargées de veiller à la répartition des professionnels et à l’équité d’accès aux soins. Il est à
craindre qu’au passage, la liberté d’installation
des praticiens ne soit clairement remise en cause,
notamment dans le cadre des SROS ambulatoires.
> Un effort ciblé sur les patients chroniques
Les malades chroniques feront l’objet d’une attention particulière.
Car ils coûtent de plus en plus chers, en raison d’un repérage plus
précoce et d’une durée de vie plus longue liée au progrès médical.
Et en même temps, des lacunes importantes existent, selon les
zones géographiques, le statut socioprofessionnel des malades et
les types de pathologies. Lancée depuis 2008 dans son programme
Sophia, dédié à l’accompagnement et au suivi des malades
chroniques, elle compte le généraliser progressivement. Sophia est
actuellement développé dans dix départements, et concerne 53 000
diabétiques de type 2. Le CAPI est présenté comme un outil pour
développer le principe de cet accompagnement, et certaines
pathologies comme l’asthme seront visées par ce type de
programme. Plus largement, l’UNCAM veut investir dans deux
champs stratégiques : l’éducation thérapeutique d’une part, en
prolongeant certaines initiatives du RSI et de la MSA sur l’asthme et
les pathologies coronariennes, et la prévention de l’autre, avec un
effort à déployer sur la vaccination, le dépistage, la prévention des
facteurs de risque et le ciblage de situations fragiles (grossesse,
adolescence, vieillesse…). Enfin, côté gestion des ALD, on notera que
l’assurance-maladie veut renforcer le suivi des règles imposées aux
médecins et patients : diffusion de guides et référentiels,
simplification des procédures de déclaration, remplissage des
protocoles en ligne, contrôle en ligne, développement du service
« historique des remboursements »…
> COG : LA FEUILLE DE ROUTE DE L’ASSURANCE MALADIE POUR TROIS ANS
La réforme des tarifs en toile de fond
Ce sera sans doute le sujet majeur de la prochaine
négociation conventionnelle. Dans la COG,
l’UNCAM compte remettre sur le tapis sa propre
vision de la réforme tarifaire. Elle imagine trois
niveaux de rémunération : une part forfaitaire liée
à certains engagements des praticiens
(pathologies chroniques, PDS, informatisation,
regroupement…), une part « centrale » liée au
paiement à l’acte et favorisant la pratique clinique,
et une part « à la performance » dépendant de
l’atteinte d’objectifs. Pour ce dernier volet,
l’assurance-maladie prône tout simplement la
généralisation du CAPI pour les généralistes et
son extension aux spécialistes. Nul doute que les
débats seront chauds, d’autant que le document
n’évoque pas explicitement la revendication
principale de la CSMF : la nomenclature des actes
cliniques, basée sur plusieurs niveaux d’actes et
ouverte à tous les médecins libéraux.
Le secteur optionnel enfin promu ?
Si l’UNCAM replace le secteur optionnel au cœur
de ses priorités, on peut s’étonner qu’elle y ajoute
d’ores et déjà une condition suspensive : la
signature d’un accord complémentaire avec les
établissements, où les missions de service public
ne seraient accordées qu’à ceux dont une majorité
de praticiens (chirurgie, anesthésie, obstétrique)
exercent en secteur optionnel ou à honoraires
opposables. Le but est limpide : inciter les
cliniques à faire pression sur leurs praticiens,
dans le cadre de contrats renégociés, afin qu’ils
abandonnent le secteur 2. Rappelons que le
secteur optionnel, réclamé à l’époque par le
président de la République, avait fait l’objet d’un
accord signé le 15 octobre dernier, mais qu’il n’est
toujours pas en place. Plus largement,
l’assurance-maladie fait de la lutte contre les
dépassements d’honoraires l’un de ses combats
premiers, précisant qu’elle souhaite les réguler
« tant sur la moyenne que sur les pointes ».
Comme on pouvait s’y attendre, elle utilisera
« tous les moyens du contentieux » pour s’y
atteler.
Favoriser les pratiques collectives
Afin de développer la pratique collective,
l’assurance-maladie compte s’appuyer sur des
dérogations tarifaires spécifiques : elle milite
ainsi pour la possibilité de rémunérer « un groupe
de professionnels », du type groupe qualité. Elle
propose par exemple d’instaurer un CAPI pour un
groupe rassemblant des généralistes. Autre piste,
elle souhaite que les forfaits de médecin traitant
puissent être versés à une structure collective,
avec l’assentiment des médecins. Enfin, elle
propose d’étudier le principe d’incitations
financières au regroupement. Si l’exercice en
groupe constitue une voie d’avenir, attention
cependant de ne pas franchir certaines limites :
d’abord en créant une forme de discrimination
pour ceux qui souhaiteraient rester seuls, ensuite
en dévoyant le statut et l’identité professionnelle
des libéraux en s’orientant vers des formes
modernes de dispensaires.
Approfondir la maîtrise médicalisée
La réduction des déficits est évidemment affichée
comme une préoccupation forte de l’assurancemaladie. Et la maîtrise médicalisée reste un axe
d’action stratégique, même si, comme on l’a vu,
Le Médecin de France I n° 1145 I 30 AVRIL 2010
> p.21
> SÉCU
> COG : LA FEUILLE DE ROUTE DE L’ASSURANCE MALADIE POUR TROIS ANS
les résultats produits n’empêchent nullement le
gouvernement de pratiquer régulièrement la
maîtrise comptable en imposant des baisses de
tarifs à quelques spécialités. La plupart des
thèmes actuels seront poursuivis et complétés
par d’autres champs d’action : antalgiques,
antidiabétiques oraux, actes de kiné… Le CAPI est
présenté comme un outil adapté pour mettre en
œuvre les nouveaux objectifs de maîtrise
médicalisée. L’EPP sera également étendue, à
travers les groupes qualité défendus par la
Cnamts, dans plusieurs directions : ostéoporose,
épisodes dépressifs majeurs, échographies
cardiaques, Dégénérescence Maculaire Liée à
l’Age radiologie et ALD, apnée du sommeil…
Comme par hasard, ces thèmes concernent des
postes de dépenses en hausse. Autre impératif,
selon l’UNCAM : lutter contre l’hétérogénéité des
pratiques et des recours aux soins, notamment
quand il n’existe pas d’explications médicales,
d’un département à l’autre, voire d’un canton à
l’autre. Enfin, la politique de contrôle tous azimuts
(transports, ALD, arrêts de travail, prescriptions…)
sera intensifiée. L’assurance maladie envisage
même de créer un « référentiel risque » pour les
assurés et les professionnels, visant à évaluer
leur comportement en termes de fraude et
d’abus !
La coopération au forceps
Les priorités de l’UNCAM portent également sur
le parcours de soins, dont elle souhaite renforcer
la dimension « filière » à travers des référentiels
plus précis. En matière de coordination entre
professionnels de santé, le document évoque sans
distinction transferts de tâches, délégations de
compétences et coopération. Il précise même que
si le nombre de médecins est appelé à décroître,
celui des paramédicaux devrait, lui, augmenter.
Or, on connait l’un des leitmotivs de l’assureur
obligatoire depuis des années : transférer
certains actes vers les paramédicaux, tout
simplement parce qu’il seraient moins coûteux à
prendre en charge. Cette orientation semble
d’ailleurs en phase avec les projets de décret de la
loi HPST, rejetés en bloc par les représentants des
professionnels de santé.
> Mieux informer les assurés
Autre axe stratégique, l’UNCAM veut poursuivre et intensifier les moyens
d’information et de sensibilisation dédiés aux assurés. Constatant en effet
« qu’il est difficile pour un assuré, qui peut de surcroît être fragilisé par la
maladie, de recourir en citoyen informé et éclairé au système de soins », elle
va développer des services permettant de mieux évaluer « les coûts, la
qualité et la disponibilité » de l’offre de soins. Autant dire que la publication,
sur internet, des tarifs des professionnels, de comparatifs sur telle ou telle
prestation vont se multiplier dans tous les domaines du soin. Les structures
d’hospitalisation seront concernées dès 2010. Par ailleurs, la CNAMTS
inaugurera cette année le service Ameli-Santé, dédié à la prévention sur une
quinzaine de pathologies (cancer du sein, cancer colorectal, maladies cardiovasculaires, maladies infantiles). L’idée est à terme de proposer une
information santé de qualité sur les principaux motifs de recours aux soins
et les pathologies les plus fréquentes.
p. 22 <
Le Médecin de France I n° 1145 I 30 AVRIL 2010
Défendre l’identité libérale
Quels enseignements généraux peut-on tirer de
ce catalogue de bonnes intentions ? Il est clair que
l’assurance-maladie, dans la foulée de la loi
HPST, mise sur une modification radicale de
l’exercice libéral dans les années à venir.
Désormais, la régulation des dépenses passerait,
selon elle, par de nouveaux modes de pratique :
regroupement des professionnels, application de
standards en matière de soins, transferts
d’activités entre professionnels, conditions
d’installation encadrées, tarification de plus en
plus forfaitaire, restriction des choix pour les
patients en termes de parcours de soins… Si elle
est ouverte à la discussion et à certaines
évolutions, la CSMF restera ferme sur ses
valeurs : la défense de l’exercice libéral, reposant
sur la liberté d’installation, de prescription et
d’organisation de son temps de travail. Cette
philosophie correspond à ce qu’attendent les
patients, comme le montrent de nombreux
sondages, car ils savent que la qualité des soins
dépend du maintien d’une médecine libérale de
proximité.
> RETRAITE
>LA RETRAITE DE BASE
DES PROFESSIONS
LIBÉRALES MENACÉE
L’affiliation autoritaire des auto entrepreneurs déséquilibre le régime.
La caisse nationale d’assurance vieillesse des professions
libérales (CNAVPL) comprend dix sections professionnelles
de la personnalité juridique et de l’autonomie financière : la
Caisse autonome de retraite des médecins de France, les
caisses des notaires, des agents généraux d’assurance, des
experts comptables, des officiers ministériels, officiers
publics et compagnies judiciaires (avoués, huissiers, commissaires priseurs, etc), des vétérinaires, des pharmaciens, des
chirurgiens dentistes et sages femmes, la Carpimko qui
regroupe les infirmiers, masseurs kinésithérapeutes,
podologues, orthophonistes, et orthoptistes, et enfin la CIPAV
(caisse interprofessionnelle de prévoyance et d’assurance
vieillesse) qui concerne de très nombreuses professions
(environ 300), réglementées (architecte, géomètres par
exemple) ou non réglementées. C’est à cette dixième caisse
que sont affiliés les auto-entrepreneurs.
Si les sections professionnelles assurent le recouvrement des
cotisations et les prestations de la retraite de base, gèrent un
ou plusieurs régimes complémentaires ou supplémentaires
obligatoires ou facultatifs, la CNAVPL assure la gestion des
réserves du régime.
Ses seules recettes sont les cotisations des affiliés. En
revanche, elle s’acquitte de la compensation financière au
titre de la solidarité démographique entre les régimes de
retraite de base. Ce qui aujourd’hui n’est pas sans poser
problème avec la création du statut d’auto entrepreneur.
C’est ce que nous explique Jacques Escourrou, président de
la CIPAV, actuel président de la CNAVPL (Voir interview cidessous).
ENTRETIEN AVEC JACQUES ESCOURROU,
PRÉSIDENT DE LA CNAVPL
“
Quelle est la situation de la retraite de base des professions
libérales ?
Jacques Escourrou : Jusqu’à aujourd’hui, elle était très bonne.
Nous étions bénéficiaires du fait du dynamisme de certaines de
nos caisses. Certaines d’entre elles, comme la Carpimko et la
Cipav, ont vu leur nombre d’adhérents augmenter notablement.
Pourtant, nous allons nous retrouver cette année avec un déficit
qui pourrait être de 40 millions si rien n’est fait. L’arrivée de
nombreux auto entrepreneurs va entraîner une perte qui va aller
en s’accroissant. Alors que nous avons mis du temps à mettre en
place la réforme de 2004, tous nos efforts vont être anéantis.
Le régime de base n’a pas la main sur le niveau des cotisations.
J’ai donc alerté les pouvoirs publics pour attirer leur attention
sur le fait qu’on ne pouvait tolérer ce déficit. Certes, il n’est pas
encore catastrophique, mais la situation risque d’empirer si rien
n’est fait.
Il n’y a pas 36 mille solutions : soit on augmente les cotisations,
soit on baisse les prestations. Jusqu’à présent, il y a eu un choix
politique de ne pas fixer des cotisations trop fortes ; mais cellesci, du coup, donnent droit à des retraites assez faibles. Pourquoi
ce choix ? Parce que, jusqu’à une date encore récente, les
professionnels libéraux pouvaient revendre leur cabinet en fin de
carrière et se constituer ainsi un complément de retraite. Or, cet
apport n’existe plus. Les jeunes ne rachètent plus de cabinet.
Leur mode d’exercice a changé. Ils ne veulent plus travailler
autant que leurs aînés et du fait de la féminisation de nos
professions, le temps de travail a baissé. Tout ceci va influer sur
les retraites.
Vous évoquez le statut d’auto entrepreneur qui met en péril
le régime. Pourquoi ?
Jacques Escourrou : On n’en a pas mesuré les conséquences.
Que se passe-t-il ? Comme les caisses des professions libérales
sont dynamiques, elles sont tenues de verser à la compensation
nationale entre régimes de retraite. Nous payons pour les
caisses déficitaires, comme celles des artisans ou des
agriculteurs. La compensation nous coûte 1 700 euros par
cotisant. Un auto entrepreneur qui réalise 3 000 ou 4 000 euros
de chiffre d’affaires par an et qui verse à la Cipav 200 euros de
p. 24 <
Le Médecin de France I n° 1145 I 30 AVRIL 2010
“ Il n’y a pas
36 mille solutions :
soit on augmente
les cotisations,
soit on baisse
les prestations. ”
cotisations, nous coûte donc 1 700 euros. Le ministère entretient
une certaine désinformation. Il prétend que le chiffre d’affaires
moyen des autoentrepreneurs tourne autour de 12 000 euros, car
il intègre les artisans et les commerçants, ces derniers ont le
droit de réaliser un chiffre d’affaires de 80 000 euros, alors que
les professionnels libéraux non réglementés doivent rester en
dessous du plafond de 32 000 euros. Pour la plupart d’entre eux,
ce sont des emplois accessoires. Nous sommes d’accord pour la
solidarité, mais pas d’accord pour nous en acquitter pour de
pseudo libéraux. Nous allons bientôt payer plus de compensation
que de retraite.
Quelle solution préconisez-vous ?
Jacques Escourrou : Il faudrait limiter dans le temps le statut
d’auto entrepreneur, ne pas obliger à cotiser en deçà d’un certain
seuil de chiffre d’affaires, et admettre que, pour ceux qui sont
salariés par ailleurs, leur caisse paie déjà la compensation.
Mais nous rencontrons fort peu d’écoute de la part des cabinets
ministériels. En réalité nous sommes victimes de cette idée que
les professions libérales gagnent beaucoup d’argent.
Les députés et les ministres ont l’air de découvrir le problème.
La CNAVPL a toujours eu une gestion prudente, nous avons fait
des études actuarielles prospectives. Nous avions anticipé
l’arrivée du papy boom. Dans cette affaire, c’est plutôt l’État qui
a été inconséquent.
> INFORMATIQUE
>L’ENVIRONNEMENT
LOGICIEL DU MÉDECIN
Le marché des éditeurs de logiciel de gestion de dossiers
médicaux est dominé par cinq éditeurs, et on observe une
politique de concentration au fil des ans.
Les GROUPE CEGEDIM, GROUPE SEPHIRA, IMAGINE
EDITIONS, AXILOG, PROKOV EDITIONS occupent à eux seuls
84,68% du marché .
Imagine éditions et Prokov étant les deux éditeurs
indépendants, les autres éditeurs appartenant à des groupes.
Malgré les qualités que l’on peut reconnaître aux petits
éditeurs, l’ensemble des logiciels médicaux ne permettent
toujours pas l’export de la totalité des données à un format
standard, ce qui rend la clientèle captive d’un éditeur, et qui
constitue une difficulté majeure en cas de migration logicielle.
Il est donc plus prudent de choisir un logiciel pérenne pour
éviter de connaître une récupération de données aléatoire et
incomplète quand son logiciel devient « orphelin ».
Cet article n’a pas pour objet de faire une présentation
des nombreux logiciels présents sur le marché (cf le site
www.quotimed.com rubrique informatique/logiciels dans
laquelle vous trouverez un comparatif 2010 des 21 principaux
logiciels commercialisés), mais de rappeler quelques règles
et faire un focus particulier sur les deux approches
fonctionnelles de la partie consultation et de rappeler l’intérêt
et la facilité de réaliser des ordonnances informatisées.
Souvent la présentation du logiciel médical est centrée sur
ses multiples capacités, en particulier graphiques, et on vous
vante ses nombreuses fonctionnalités… et c’est parfois ce qui
oriente le choix du médecin.
On oublie souvent que la simplicité est synonyme de gain de
temps et de facilité de prise en main, particulièrement pour
les remplaçants.
ERGONOMIE LOGICIELLE
Il y a deux types de logiciels médicaux qui ont pris des
orientations différentes pour la saisie des données :
– mode de saisie libre
– mode de saisie structurée
La consultation
1) Ce logiciel privilégie la simplicité et la lisibilité des principaux
antécédents, allergies, et pathologies en cours, avec affichage du
contenu de la dernière consultation, la liste des consultations
apparaît avec leur motif au dessus du contenu affiché de la
consultation sélectionnée.
Les autres fonctionnalités sont accessibles par le biais d’icones
ou de menus déroulants.
motifs - antécédents & allergies / personnels & familiaux problèmes en cours - facteurs de risques - signes et symptômes
- examens - biométie & biologie - diagnostics - commentaires vaccins - actes pratiqués - commentaires - prescriptions conclusions - à faire
Son interface de saisie de consultation est calquée sur le déroulé
« papier » d’une observation médicale avec 6 zones de saisie texte
libre.
En phase de saisie de la consultation en cours, on a accès au
contenu des deux dernières consultations…
C’est une interface, claire, qui permet une saisie libre de texte,
dans l’ordre choisi par le médecin. L’utilisation d’un thesaurus de
termes est optionnelle.
2) la logique de ce logiciel est opposée, la démarche du médecin
est « structurée » par un déroulé de consultation plus complexe,
mais toutes les fonctionnalités sont accessibles sur un seul et
même écran… :
p. 26 <
Le Médecin de France I n° 1145 I 30 AVRIL 2010
L’objectif affiché est l’exhaustivité « structurée » et l’accessibilité
au maximum de fonctionnalités, le mode de saisie privilégié est
le thésaurus de termes médicaux, la saisie de texte libre est
possible mais rattachée à un symptôme ou un diagnostic pioché
dans le thesaurus…
> L’ENVIRONNEMENT LOGICIEL DU MÉDECIN
LA RÉDACTION DE L’ORDONNANCE
La rédaction informatique de l’ordonnance outre la lisibilité
qu’elle apporte au pharmacien et au patient, permet d’avoir
l’historique des prescriptions et de faciliter le renouvellement
d’ordonnances.
Les éditeurs de logiciels ont apporté beaucoup de soin pour
faciliter la tâche du médecin en concevant des palettes
graphiques de prescription extrêmement intuitives.
L’intégration d’une base de données
médicamenteuses telle que le Vidal
ou la BCB permet d’accéder d’un clic
à la monographie et de sécuriser
sa prescription par la détection
d’interactions médicamenteuses et
de contre-indications par allergie.
Il permet également de détecter une
surconsommation thérapeutique utile
pour des produits tels que les hypnotiques ou les triptans.
Ce sont des gains qualitatifs qui
justifient à eux seuls l’usage de cet
outil couplé à une base médicamenteuse.
Il faut veiller à ce que la partie ordonnance soit extrêmement
simple et ergonomique, en effet c’est quand elle fait gagner du
temps que cette fonctionnalité est utilisée par les médecins. Les
facteurs facilitant l’utilisation sont souvent la simplicité
d’utilisation et le gain de qualité et de sécurité (de prescription)
ressenti par l’utilisateur et comme la plupart des utilisateurs de
logiciels, les médecins ne lisent pas les modes d’emplois !
LES THESAURUS
De manière optionnelle ou de manière quasi « obligatoire », les
logiciels actuels utilisent un thesaurus de termes médicaux qui
constitue à l’heure du DMP un langage commun à tous les
médecins qui rend exploitable sur la plan statistiques les données
médicales.
Depuis plusieurs années, la SFMG travaille à la diffusion de son
Dictionnaire des Résultats de Consultations (DRC), en partenariat
avec de nombreux éditeurs de logiciels.
Le Dictionnaire des Résultats de Consultations a une fonction
taxinomique, permettant au médecin de décrire avec la plus
grande certitude clinique le ou les problèmes pris en charge
pendant la séance (consultation ou visite) avec une
reproductibilité optimale intra opérateur et inter opérateur
(associés, remplaçants) Outil de structuration du dossier et de la
décision médicale. Le dictionnaire répond à la nécessité d'un
langage commun.
La correspondance de chaque définition du dictionnaire avec la
CIM-10 est la garantie d'un langage transversal et international
commun à toutes les spécialités médicales.
Le label OMG est accordé par la SFTG aux logiciels disposant
d'une bonne structuration des données dans leurs bases.
L’analyse de son activité en terme de résultats de consultations
ou de prescriptions peut prendre toute sa valeur si vous souhaitez
comparer vos statistiques à celles que vous présentent
l’assurance maladie via les DAM, vous pouvez aussi choisir de les
communiquer à la SFTG en participant à l’Observatoire de la
Médecine Générale.
MODE DE FONCTIONNEMENT
DES LOGICIELS
En mode « Desktop », le logiciel fonctionne sur l’ordinateur en
tant qu’application installée sur le système d’exploitation
(Windows ou Mac OS X)
En ligne, en mode « hébergé », le logiciel est accessible via un
site internet, on y accède via un navigateur.
Les avantages de cette solution :
> vos données sont hébergées sur un serveur sécurisé agréé
pour héberger des données patients
> les sauvegardes sont inutiles, elles sont assurées par
l’hébergeur de vos données.
> Vous accédez à votre logiciel depuis l'ordinateur de votre
bureau, ou de chez vous sur votre portable via votre navigateur.
Inconvénients :
> Vous vous connectez et l'accès à tous vos dossiers patient est
immédiat à condition d’avoir une liaison ADSL rapide à
disposition, les éditeurs fournissent une application
« desktop » qui permet de rapatrier les dossiers sur son
ordinateur et d’exploiter ceux-ci hors connexion.
> La richesse fonctionnelle est moindre que pour une application
« desktop »
> La rapidité d’exécution sera moindre que celle d’une
application « desktop » tant que les liaisons ADSL ne seront
pas plus rapides.
> INFORMATIQUE
Avantages et inconvénients :
> La méthode structurée oriente fortement vers l’usage d’un
thésaurus de terme qui doit être standard, accessible et
complet. Il uniformise la saisie des consultations et il facilite
les statistiques. Cela peut être jugé contraignant à l’usage.
> La méthode de saisie « libre » correspond davantage à ce que
l’on a l’habitude de faire sur papier, elle autorise toutes les
orthographes pour un même diagnostic, rendant l’analyse
statistique de sa pratique ininterprétable. C’est une facilité qui
facilite l’appropriation du logiciel par le médecin et l’usage du
thesaurus est optionnelle
UTILITAIRES MÉDICAUX
Ces programmes viennent compléter les logiciels médicaux et
sont parfois réalisés par des médecins.
> Le site MASEF http://www.masef.com réalisé par un médecin
est un vrai mine d’or si vous recherchez ce type de logiciel…
> MEDIMENTO un logiciel qui rassemble des centaines de
tableaux diagnostiques, étiologiques, cliniques, différentiels.
L'interface utilisant le principe des hyperliens permet une
consultation aisée des différents tableaux. Actuellement
Médimento est riche de 1000 tableaux couvrant 35 rubriques
médicales et représente plus de 40 000 hyperliens. Des
références bibliographiques ont été ajoutées à chaque tableau,
soit plus de 2 000 références!
> MEMDOC pro http://landzone.free.fr/memdocpro.htm est une
compilation d’utilitaires : Aide mémoire, fiches de synthèse,
calculettes médicales, tests intéractifs, iconographie,
calendrier perpétuel, bloc notes, aide à la consultation de la
ccam, base de donnée médicamenteuse, génériques...
> Certains laboratoires pharmaceutiques comme le laboratoire
PFIZER proposent des utilitaires tel que DrW-Infiltr le guide
des infiltrations à télécharger sur https://www.docteurwww.com,
ainsi que d’autres modules à installer sur son Iphone ou autre
pocketPC…
Tous ces utilitaires viennent s’adosser au logiciel médical et
contribuer à l’objectif « zéro papier » mais aussi faciliter
grandement l’accès à l’information utile en cours de consultation
(comme par exemple le test de Ruffier, Test de Hamilton,…).
Très souvent un copier coller permet d’insérer l’information ou le
résultat du test dans l’observation médicale, et les logiciels
médicaux permettent souvent d’appeler ces applications par le
biais d’un menu ou d’une icône paramétrable.
Le Médecin de France I n° 1145 I 30 AVRIL 2010
> p.27
> L’ENVIRONNEMENT LOGICIEL DU MÉDECIN
> INFORMATIQUE
L’ACQUISITION DES DONNÉES Gérer un dossier patients c’est aussi l’enrichir de données
« entrantes » qui sont souvent des données papiers, résultats
biologiques, compte rendus d’examens, courriers de
correspondants.
Ce travail d’acquisition et d’intégration est chronophage, de plus
il peut être compliqué….
Le scanner, leurs logiciels de gestion associés (OCR :
reconnaissance de caractère, GED : gestion électronique de
documents) sont des accessoires indispensables pour collecter
toutes les informations concernant le patient. Après avoir
expérimenté plusieurs solutions matérielle et logicielle, je
recommande cette excellente solution de FUJITSU qui est à la fois
simple et très performante.
Le ScanSnap S1500 est un
scanner de documents de
bureau compact, conçu pour
une numérisation de qualité
simple et rapide (disponible
pour Mac et PC).
Qu’il s’agisse de correspondance professionnelle, de cartes de
visite ou de brochures couleur jusqu’au format A3, le ScanSnap
S1500 numérise jusqu’à 20 pages par minute en recto simple ou
40 pages par minute en recto-verso (A4 portrait/300
ppp/monochrome, couleur et niveaux de gris). L’approche
adoptée par Fujitsu simplifie le processus de numérisation avec
un bouton unique, le pilotage par menus et les préférences
accessibles dans Quick Menu accélèrent la procédure. Peu
encombrant (292 mm x 159 mm x 158 mm) et léger (3 kg), il trouve
aisément sa place sur un bureau, offrant ainsi une solution
efficace et immédiatement accessible pour la numérisation de
documents au quotidien.
Rack2-Filer 5.0 est une solution
de numérisation et de gestion de
fichiers très simple d’utilisation,
spécialement conçue pour les
petites entreprises et le domicile.
Ce logiciel permet à l’utilisateur
de trier, d’organiser et de classer
rapidement les documents
numériques et de les gérer d’un simple clic dans une bibliothèque
virtuelle très intuitive. Il est ainsi possible de convertir les
documents scannés et les données numériques en fichiers PDF
et de les organiser dans des classeurs numériques et des
armoires virtuelles à l’aide d’une interface graphique.
Il permet à l’utilisateur de créer des classeurs virtuels pour
stocker ses documents numériques, puis de ranger ces classeurs
dans des armoires virtuelles en exploitant une interface
graphique interactive, exactement comme il le ferait avec des
documents papier.
Le moteur de reconnaissance de caractères intégré de Rack2Filer permet d’effectuer des recherches sur un mot, une phrase
ou des données chiffrées. Les recherches peuvent également
porter sur les informations contenues dans les post-it virtuels et
les titres des classeurs.
Le pack ScanSnap S1500 Deluxe intègre également le logiciel
ScanSnap Organizer 4.0, qui permet de simplifier la gestion et la
recherche des fichiers PDF, ainsi que CardMinder 4.0, pour
numériser les cartes de visite et organiser efficacement les
informations qu’elles contiennent.
Fini le désordre !
communiqué
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GRIPPE A/H1N1 :
LA CSMF DÉNONCE LES ERREMENTS DE LA CAMPAGNE
DE VACCINATION DEVANT LA COMMISSION D’ENQUÊTE PARLEMENTAIRE
> EN BREF
La CSMF a été auditionnée dans le cadre de la Commission d’Enquête
Parlementaire sur la gestion de la pandémie de grippe A/H1N1 par
le Gouvernement. A cette occasion, le syndicat qui avait été le porteparole du mécontentement des médecins mis de côté par le
gouvernement cet hiver, a déploré les occasions manquées et les ratés
qui ont conduit les Français à douter de cette campagne de vaccination
au point de renoncer à y participer.
≥ De gauche à droite, Michel Chassang, Thierry Amouroux, secrétaire général
du Syndicat du personnel infirmier, Philippe Tisserand, président de la Fédération
Nationale des Infirmiers.
La CSMF a pointé :
> l’absence de messages clairs de la part des autorités et en
particulier du Gouvernement, qui ont semé la confusion au point de
créer un doute fatal à l’implication des Français et de remettre en
cause le principe même de la vaccination ;
> l’absence de formation préalable des professionnels de santé
(contrairement à ce qui avait été mis en œuvre pour la grippe aviaire)
qui n’a pas permis d’impliquer et de délivrer un message identique à
tous des professionnels de proximité ;
> les modalités de vaccination, en optant pour des centres collectifs
inadaptés aux habitudes d’accès aux soins des Français, et avec la
mise à l’écart systématique des professionnels de santé libéraux, en
particulier des généralistes et des pédiatres, qui a été une erreur
majeure et la cause principale de l’échec de la vaccination ;
> la désorganisation des soins de ville provoquée par les réquisitions
inappropriées des médecins libéraux contraints d’abandonner leur
clientèle et leurs salles d’attente pleines pour aller dans des
vaccinodromes vides ;
> le manque de raisonnement médico-économique sur l’ensemble du
dispositif, car il est évident que le coût du dispositif, tout compris,
dépasse largement ce qu’aurait pu représenter une organisation dans
laquelle les soins de ville auraient été impliqués dès le début, comme
dans d’autres pays européens, où d’ailleurs, il n’y a pas eu de
polémique sur cette question.
Pour l’avenir, la CSMF a demandé que les médecins libéraux, et en
particulier les médecins traitants, soient impliqués dans tout
processus de santé publique comme il le sont habituellement pour la
vaccination contre la grippe saisonnière et que leur rôle d’acteur de
santé au service de la prévention soit enfin reconnu et valorisé et non,
comme ce fut le cas, fustigé comme une charge et contourné à tout
prix, au profit d’une organisation militaro-soviétique qui a démontré
son inefficacité.
Au-delà, la confédération a souhaité que les autorités de santé du
pays, comme le Gouvernement, prennent l’habitude d’écouter les
conseils des syndicats de médecins libéraux et d’en tirer des
conséquences pratiques. En effet, il ne suffit pas, comme on l’a vu de
les convoquer une demi heure après avoir fait une conférence de
presse où tout a déjà été annoncé pour faire croire à la concertation,
car, l’agitation médiatique ne prémunit pas contre les catastrophes.
≥ De gauche à droite, Jean-Pierre Door, député du Loiret et rapporteur de la
commission d’enquête et Jean-Christophe Lagarde, député de la Seine-SaintDenis et président de la commission d’enquête.
DPC : MAUVAIS DÉPART
Le gouvernement a présenté les quatre décrets
destinés à mettre en œuvre le futur développement
professionnel continu (DPC) en application de la loi
« Hôpital, Patients, Santé, Territoires ». Le DPC doit
se substituer à la fois à la formation médicale
continue et à l’évaluation des pratiques professionnelles, dispositifs jugés trop complexes.
Malheureusement, déplore la CSMF, le Gouvernement, une fois de plus, a écarté les conseils de bon
sens des médecins libéraux, pour produire un
dispositif ubuesque et contreproductif, et une fois de
plus, il a tout faux !
Les textes, au lieu de simplifier créent une multitude
d’instances en tous genres qui complexifient à
l’extrême le dispositif et le rendent illisible. Pire, une
confusion des rôles introduit une compétition entre le
niveau national et le niveau régional en matière
d’offre de formation. Les ARS pourront concurrencer
directement les actions de formation nationales et
seront pour cela avantagées car les actions de
formation accréditées en région n’obéiront pas aux
mêmes règles, qui seront allégées et moins contraip. 30 <
gnantes que celles imposées au niveau national. Où
est la logique ?, demande la CSMF. Mais ce n’est pas
tout. Le mélange des genres entre le CAPI national et
régional, laisse supposer, qu’un médecin signataire
d’un CAPI national ou régional est considéré comme
ayant satisfait à ses obligations de formation.
Au-delà, les nouveaux textes cantonnent la profession
dans un rôle à peine consultatif. Les syndicats
médicaux ont été exclus des décisions du financement, qui est géré dans le cadre d’un OGDPC
strictement paritaire Etat/Caisses. Les professionnels
sont satellisés dans un Conseil d’Orientation dont la
seule action possible sera l’émission d’avis consultatifs.
La marginalisation des syndicats, devenue évidente
est particulièrement inquiétante, car, déplore la
CSMF, elle est, à l’évidence orchestrée. En effet, le
Gouvernement s’est assuré qu’ils soient marginalisés, en faisant en sorte que leur désignation au
Conseil d’Orientation soit opérée par le CNDPC où les
représentants des syndicats médicaux sont minoritaires. Chose inacceptable car la totalité du finance-
Le Médecin de France I n° 1145 I 30 AVRIL 2010
ment du DPC provient de fonds conventionnels qui
sont, d’une part l’argent des médecins libéraux, et
qui, d’autre part, font l’objet de négociations entre les
caisses et les syndicats médicaux.
Hélas, ce que la CSMF n’a cessé de dénoncer depuis
deux ans, se vérifie : avec la création du Développement Professionnel Continue, le Gouvernement
opère un véritable hold up des fonds de la formation
et une étatisation de la formation continue des
médecins libéraux ! Une telle situation où les
professionnels sont marginalisés et totalement
exclus du processus de leur formation continu est
inédit, et n’a jamais, à ce jour été perpétré dans
aucune autre profession.
Avec un tel dispositif, le Gouvernement, une fois
encore a tout faux, s’élève la CSMF, qui n’imagine pas
qu’il soit à même de fonctionner avant la prochaine
réforme qui le balaiera. La Conf’ dénonce avec force
cette atteinte contre la formation des médecins, qui
motive, la rupture profonde entre les médecins
libéraux et le pouvoir.