DIABETE ET RAMADAN

UNIVERSITÉ ABOU BEKR BELKAÏD DE TLEMCEN
FACULTÉ DE MÉDECINE BENAOUDA BENZERDJEB
DIABETE ET RAMADAN
Journée de FMC régionale
Bejaïa, le 29 juin 2013
A.YAHIA-BERROUIGUET
Service de Médecine Interne – diabétologie
C. H. U. de TLEMCEN
Le Ramadan, mois sacré
(de prière et de ferveur religieuse)
Les 5 piliers de l’islam :





1er pilier: La profession de foi
2ème pilier: La prière
3ème pilier: L’aumône
4ème pilier: Le ramadan
5ème pilier: Le pèlerinage
Sourate 2, Verset 183-1
La religion Musulmane
Quelles instructions suivre
durant une journée de Ramadan?
Déroulement d’une journée
de Ramadan



Rester à jeun* du lever au coucher du soleil
Durée : 10 à 20 H (2013: 16H 30)
Durant 1 mois lunaire (29 - 30j)
*A jeun = se priver de nourriture, boissons, cigarette, médicaments
oraux et injectables (?), relations sexuelles
1 journée type : 2-3 repas
 Al Ftour : rupture du jeûne
(après le coucher du soleil)
 Al Ichâa: repas 2 - 4H après
(Pour certains)
 S’hour : repas du matin avant le lever du soleil
Repas d’ « Al Ftour »
Moment de partage et de vie communautaire festive







Dattes
Lait
Shorba ou Harira
Pain
Brick à la viande/à l’œuf
Salades, légumes, poivron
Café (ou thé, ± lait)
(environ 3)
(1 verre)
(1 bol)


Tagine de mouton aux pruneaux
Classiques : zlabilla, makrout
(1 verre)
Repas du « S’hour »


Couscous aux raisins secs
Café (au lait) ou thé sucré


Messemem, crêpe ou pain
Beurre, miel et confiture

Eau
INTRODUCTION

Le diabète affecte les individus de toute confession religieuse


Les musulmans : 1,5 milliard
50 millions diabétiques sont concernés

++ diabétiques veulent jeûner, au détriment de leur état de santé

Dilemme pour les praticiens!
PROBLEMATIQUE

Peut- on autoriser un diabétique à jeûner?

Quels sont les arguments pour ou contre!

Si oui,

Déterminer s’il peut le faire sans risque (hypo, DesH2O, coma)

De mesurer les CSQ du jeûne, à long terme

Comment l’accompagner (ASG)?
Littérature internationale
Publications « Diabète et Ramadan »

Effets physiologiques du jeûne

Modalités de la prise en charge thérapeutique
PUBLICATIONS

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
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

Ahmedani MY, et al. Diabet Med. 2012; 29:709-15.
Ibtissem Oueslati, et al. La tunisie Medicale - 2012 ; Vol 90 ( n°010 ) : 735 – 739
Aravind SR, et al. Curr Med Res Opin 2011; 27:1237-42.
Wojciechowski P, et al. Pol Arch Med Wewn 2011; 121: 333-43.
Mohammed Abdul Jaleel, et al.Indian J Endocr.Met. 2011 Oct-Dec; 15(4): 268–73
Al-Arouj M, Assaad-Khalil S, Buse J et al. Diabetes Care. 2010; 33:1895-902.
Al Sifri S, et al. Int J Clin Pract 2011; 65: 1132-40.
Bravis V, et al. Diabet Med 2010; 27:327-31.
Diabetes Technol Ther 2010;12:287–290.
Hassanein M, et al. Diabetologia. 2009 Feb; 52(2):367-8.
Garg S, et al. Diabetes Care 2006; 29: 44- 50.
Zargar A, et al. J Indian Med Association 2005; 103: 444-6.
Diabetes Care 2005; 28: 421-2
Salti I, et al. 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care 2004; 27: 2306-11.
Pascal DEGRI, Enquête auprès des adolescents DID 1999, France
Beshyah SA, Jowett NI, Burden AC. Diabet Med 1988; 5: 32-3.
…….
ENQUETE « DID » MAGHREBINS (1)
 Différents opinions
 Les parents (font pression dans le sens de la prudence)
 L’Imam « le religieux »
 Le médecin
 Adolescents
 Marquer leur appartenance à la communauté
 Identité religieuse
 Le diabète « maladie aussi grave pour ne pas le faire »
(Pascal DEGRI, Enquête auprès des adolescents DID 1999, France)
ENQUETE « DID » MAGHREBINS (2)

Ceux qui n’observent pas le jeûne


Ceux qui disent ne pas le faire mais le font en réalité




Mangent leurs repas + celui de la famille (hyperglycémie++)
Prennent le plus de risque
Arrêtent leur TRT pour le faire, s’exposent aux hyperglycémies
Imprévisibles (un jour oui, un autre ils ne le font pas)
Ceux qui veulent explicitement le faire


Posent le moins de problèmes
Comprennent les enjeux et la maîtrise de leur traitement
(Pascal DEGRI, Enquête auprès des adolescents DID 1999, France)
EPIDIAR study




Profil épidémiologique des diabétiques
Complications recensées
12243 individus qui jeûnent
13 pays




Algérie, Tunisie, Maroc, Egypte
Jordanie, Saoudia, Liban, Turquie, Pakistan, Inde, Bangladesh, Indonésie, Malaisie
10 patients interrogés par praticien
100 praticiens par pays (généralistes, diabétologues, internistes)
Salti I, et al. 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care 2004; 27: 2306-11.
EPIDIAR study
Profil épidémiologique
DT1
DT2
1070 (8,7 %)
11 173 ( 91,3%)
Age/ durée (ans)
31
54
Durée du diabète (ans)
10
7,5
Niveau lycée/Université %
70
49
Autocontrôles
%
67
37
Aides de la famille
%
76
69
Suivi non spécialisé
%
10,3
26,2
Pas de changement TRT %
64 (insuline)
75
Accomplissent Ramadan %
42,8
Maroc (9,4)
Saudia (71,6)
78,7
n
Salti I, et al. 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care 2004; 27: 2306-11.
EPIDIAR study
Complications
DT1
DT2
Hypoglycémie sévère l’année précédente
23 %
4%
Hypoglycémie pendant Ramadan
9%
2%
Hyperglycémie sévère l’année précédente
40 %
9%
Hyperglycémie pendant Ramadan
13%
4%
Risque
d’hypoglycémie
Risque
d’hyperglycémie
DT 1
X
4.7
X
3
DT 2
X
7.5
X
5
Hypoglycémies sévères: non changement TRT, niveau d’activité
Hyperglycémies sévères : abus alimentaires (sucreries)
Salti I, et al. 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care 2004; 27: 2306-11.
Diabète:
Physiopathologie
Dans le diabète de type 1 :
- Insulinopénie absolue
- Conservation de la production du glucagon
* Le patient adapte ses injections selon sa ration
* L’insulinothérapie « basal bolus », requise
Insulinothérapie
fonctionnelle
Dans le diabète de type 2
- Coexiste une insulinopénie + insulinorésistance
- Accroissement de la sécrétion de glucagon
Jeûne:
Physiopathologie
Cycle insuline-glucagon
Jeûne court
Chute de la glycémie
Sensation de faim
Diminution de l’insulinémie
Sécrétion de glucagon
et catécholamines
Néoglucogénèse
Jeûne prolongé
Libération d’acides gras
Oxydation des acides gras
Hyperglycémie
et
Acidocétose
Cétogénèse
Jeûne:
Aspects physiologiques (1)
Le jeûne comporte 2 phases :
1. Une phase d’adaptation (≃ 10 jours)
L’organisme passe d’un régime classique à un régime de rigueur
2. Une phase d’équilibre
- Disparition des difficultés ressenties lors de la 1ère phase
- Perte de poids modeste (sauf excès)
Jeûne:
Aspects physiologiques (2)
L’hydratation réduite
En période du jeun, le corps s’adapte et réduit ses pertes
* Urines concentrées
* Selles dures
En dehors du jeûne : les apports d’eau couvrent les pertes
*Urines, *sudation, *respiration,* transit intestinal, …
Jeûne:
Aspects physiologiques (3)

Psychologiques
1. Contrainte qu’impose l’esprit au corps
2. Moyen de contrôle des pulsions (colère , agressivité)
•
Devrait améliorer l’équilibre glycémique

Sommeil court et fractionné

Baisse des performances intellectuelles et physiques
Jeûne:
Risques potentiels
 Déshydratation et thrombose
(déshydratation, hyperG., chaleur)
 Hyperglycémie, acidocétose (Diabète type I)
 Hypoglycémie
 Diabète II (sulfamides, insuline)
 Diabète I (insuline non adaptée au repas, efforts physiques)
 Décompensation de pathologies (cardiaque, HTA)
Al-Arouj M, et al. Recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2010.
Diabetes Care. 2010; 33:1895-902.
Cependant, l’Islam
 Exempt du jeun la personne malade ou susceptible de le devenir
Réunion de Consensus (Maroc 1995)
Recommandations (EPIDIAR, 2005)


Ramadan autorisé si DT2 s/biguanides et/ou sulfamides, stables
sans co-morbidités ni complications
Déconseillé chez les patients





DID difficile à équilibrer, maladie instable (acido-cétose)
Co morbidité (coronaro, HTA non contôlée, IR, AVC)
Sujet âgée, polymédiqué ou vivant seul
Femmes enceintes, allaitement
Maladies intercurentes (infections)
Edition of the Hassan II Foundation for scientific and Medical Research on Ramadan. 1995
Salti I, Diabetes Care 2004; 27:2306-2311
Stratification de risque
Patients DI – DII jeûnant Ramadan - 2010
NB : Opinions d’experts (non sur des données scientifiques)
 Très haut risque
 Hypoglycémie sévère (- 3 mois)
 Hypoglycémies récidivantes et/ou non ressenties
 Déséquilibre glycémique permanent
 Acidocétose ou coma hyperosmolaire (- 3 mois)
 Diabète I
 Affection aigue intercurrente
 Grossesse
 Dialyse
 Haut risque
 Hyperglycémie 1,5 - 3g/l ou HbA1c 7,5 - 9%
 Insuffisance rénale
 Morbidité macrovasculaire
 Sujet vivant seul (s/ insuline ou sulfamide)
 Co- morbidités
Update 2010.
Diabetes Care. 2010; 33:1895-902.
Stratification de risque
Patients DI – DII jeûnant Ramadan - 2010
NB : Opinions d’experts (non sur des données scientifiques)
 Risque faible
 Diabète bien contrôlé sous sulfamides /courte durée d'action
 Très faible risque
 Diabète bien contrôlé
 MHD
 Metformine, acarbose, glitazones, incrétines …
Update 2010.
Diabetes Care. 2010; 33:1895-902.
“Organization of Islamic Conference”
Résumé des recommendations, 2011
 Très haut risque
 Travail physique intense
 Haut risque
 Rétinopathie diabétique avancée
 État psychiatrique justifiant des drogues affectant le cognitif
Indian J Endocr.Met. 2011 Oct-Dec; 15(4): 268–73
Comment
aider /accompagner nos
patients diabétiques ?
Ramadan
comment manager nos diabétiques?
Hui E et al. 26 june 2010 | Volume 340 BMJ 2010;340:bmj.c3053
Ramadan se prépare à l’avance (2 - 4 mois)

Evaluation médicale
 Approche individualisée
 Evaluation clinique : IMC, PA, lipides, A1c., fonction rénale
 Adaptation du TRT: choix de molécule, horaire

Education thérapeutique




Planification de repas et conselling diététique (2-3 repas, boissons)
Intensité exercice physique
Auto surveillance glycémique (ASG)
Identification et contrôle des complications
Hui E et al. 26 june 2010 | Volume 340 BMJ 2010;340:bmj.c3053
Adaptation TRT anti diabétique (DII)
Metformine (500, 850, 1000)
Sulfamide
Gliclazide
Glimépiride
Glibenclamide
Avant Ramadan
8h / 13h / 20h
Pendant Ramadan
20h / 00h / 4h
1 / 1/ 1
1 / 0/ 1
0 / 1/ 1
0 / 1/ 0
1 / 1/ 1
1 / 0/½
1 / 0/0
1 /0/ ½
IAG
acarbose
1 / 1/ 1
1 / 0/ 1
Glinide
repaglinide
1 / 1/ 1
1 / 0/ 1
Hui E et al. 26 june 2010 | Volume 340 BMJ 2010;340:bmj.c3053
Adaptation insulinothérapie
(préférer les analogues)
TRT initial
TRT adapté
Mixte
Mix® 25/30/50
1 injection au Ftour
À éviter le matin ou 1/3 dose
ou remplacer par basal + 1-2 bolus
NPH
1 injection
Idm ou analogue lent (même dose )
2 injections
Passer à 1 analogue lent (20-30%)
Analogue lent
1 inj./j
Analogue lent
Rapide
ultrarapide
Supprimer dose de la mi- journée
 dose matin (shour)
 dose rupture (ftour)
Hui E et al. 26 june 2010 | Volume 340 BMJ 2010;340:bmj.c3053
Schéma « 1 basal » : Bed time
Analogue basale
FTOUR
ICHAA
SHOUR
Schéma à 2 injections : Mix + Rapide
Insuline Mix
Analogue rapide
FTOUR
SHOUR
Schéma analogue lent « basal 2 +»
Analogue basale
Analogue rapide
Analogue rapide
FTOUR
ICHAA
SHOUR
Schéma analogue lent « basal 3 +»
Analogue basale
Analogue rapide
FTOUR
Analogue rapide
ICHAA
Analogue rapide
SHOUR
AUTOSURVEILLANCE GLYCEMQIUE
C’est quoi et pourquoi?

Mesurer soi-même sa glycémie. Elle vérifie :




Pour se faire, elle nécessite:




Que tout va bien ou il va falloir « rectifier le tir »
Identification et gestion des urgences (hypoglycémies)
Moment de dialogue ++ « malade – médecin »
Education minutieuse du patient
Soutien de l’équipe soignante
Respect de protocole : fréquence, rythme, objectifs, ajustements
Intérêt : marqueur de prise en charge active de la maladie
Clefs pour réussir Ramadan

Ramadan se prépare au moins 2 mois à l’avance
Approche individualisée (patient)
Adapter le traitement
Conselling diététique
S’hydrater +++
Dormir suffisamment
Favoriser l’exercice physique contrôlé (prière Tarawaih)
Autocontrôle glycémique (ASG)
Identification et contrôle des complications

Rupture du jeûne:










Hypoglycémie < 0,6 g/l
Hyperglycémie > 3.5 g/l
CONCLUSION




La décision de jeûner doit être le résultat d’un dialogue éclairé
entre médecin et patient
Elle devra se conformer le plus possible aux recommandations
Les excursions glycémiques méconnues restent des événements
à haut risque en l’absence de l’ASG.
ASG
(auto surveillance glycémique)
renforcée
TLEMCEN,
VILLE D’ART ET D’HISTOIRE