Aussi en format pdf - Association médicale du Québec

Le cancer: faire équipe pour la
continuité des soins
Jean-Pierre Ayoub, MD, FRCPC
Oncologue médical, CHUM
Centre hospitalier de l’Université de Montréal
Plan de la présentation
 Ampleur du problème
 Trajectoire de soins actuelle (problèmes/solutions)
 Modèles de suivi partagé
Ampleur du problème
Ampleur du problème - pourquoi?
Source: Fichier des tumeurs du Québec
Ampleur du problème
Ampleur du problème
Ampleur du problème -
60% des patients ayant un diagnostic de cancer survivront >5 ans
Source: Fichier des tumeurs du Québec
Ampleur du problème – Pourquoi?
Figure 2
Nombre de médecins par 100 000 habitants, selon la catégorie de
médecins, Canada, 1978 à 2010
2010:
203
1997:
184
200
1978:
147
150
100
50
Tous les médecins
Médecins de famille
2010
2008
2006
2004
2002
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
1986
1984
1982
1980
0
1978
Nombre de médecins par 100 000 habitants
250
Spécialistes
Source: Institut canadien d ’information sur la santé
L ’ampleur du problème - Pourquoi?
Source: Institut canadien d ’information sur la santé
L’ampleur du problème - Pourquoi?
 Vieillissement de la population
 Croissance de la population
 Mise au point de traitements plus efficaces pour
les maladies cardiovasculaires et pour certains
cancers
 L’impact croissant du cancer n’est pas
contrebalancé par le nombre de médecins (de
famille et spécialistes) soignant cette clientèle
Trajectoire des soins
Diagnostic potentiel de néo. par médecin de famille
Pneumologue
Gastroentérologue
Chirurgien
Gynécologue
Oncologue médical
Radio-oncologue
Problèmes avec la trajectoire actuelle
 Accès au médecin de famille lors des premiers
symptômes
 Accès au centre spécialisé pour diagnostic et
traitement
 Le médecin de famille n ’est plus impliqué dans le
suivi du malade une fois dans un centre spécialisé
 Absence de communication du centre spécialisé avec
le médecin de famille
 Une fois un traitement oncologique actif est terminé,
l ’accès au médecin de famille peut être difficile
Problèmes avec la trajectoire actuelle (suite)
 Rôles des médecins de famille et des spécialistes
ambigus
 Compensation financière pour le suivi par le médecin
de famille
 Problème d’échange d’information
Problème d’échange d’information –
Modèle de lettre servant à la communication avec le médecin de famille










Diagnostic
Stade
Symptômes actuels
Objectif du traitement (cure, palliation de symptômes)
Plan de traitement (radiothérapie, chimiothérapie)
Problèmes anticipés (effets secondaires du traitement, complications du cancer)
Pronostic (espérance de vie)
Information donnée au malade et à la famille
Suivi planifié (soins primaires par le médecin de famille ou l’oncologue)
Soins à domicile
Un court narratif peut suivre le résumé ci-haut
Coordonnées du spécialiste en oncologie en cas de questions
Braun, Can Fam Physician July 2003 49;882-886
Problème d’échange d’information –
Modèle de lettre servant à la communication avec le médecin de famille
Degré de satisfaction des
médecins de famille
Niveau de base (%) avant
l’implantation du modèle de lettre
Après l’implantation du modèle de
lettre (%)
Pertinence
17
60
Ponctualité
10
44
Format
10
63
Quantité d’information présentée
10
56
Satisfaction en général
10
56
Braun, Can Fam Physician July 2003 49;882-886
Solutions
 Établir des corridors de services entre les soins primaires et les
soins spécialisés (RUIS)
 Améliorer la communication entre le médecin de famille et les
spécialistes
 Intégrer le médecin de famille dans l’équipe interdisciplinaire et
assurer sa formation médicale continue (vidéoconférence)
 Adresser les barrières financières et administratives (PEM, AMP)
en sensibilisant le MSSS et la FMOQ aux besoins
 Augmenter l’exposition des stagiaires de la faculté de médecine
à l’oncologie pendant la formation
Limites des territoires des RUIS (Réseaux
universitaires intégrés de santé)
Source: MSSS
Quelles sont les opportunités pour l’intégration
du médecin de famille dans l’ équipe
interdisciplinaire?




Suivi en communauté
Gestion des effets secondaires de la chimio
Gestion de la douleur
Suivi du malade une fois les traitements actifs terminés
 Pratique hospitalière
 Administration de la chimio après prescription par l’oncologue
 Suivi de patients hospitalisés pour complications de la maladie
ou des traitements
Ce que le médecin de famille ne doit pas
faire
 Prescription de la chimiothérapie
 Modification des traitements
« Docteur, ne serait-ce pas mieux d ’être suivie par un
spécialiste? » Grunfeld, et al. JCO 24:848, 2006
968 patientes opérées
pour un cancer du sein
et ayant complété une
thérapie (chimio/radio)
adjuvante
R
A
N
D
O
M
I
S
E
R
Suivi par un spécialiste
dans un centre d ’oncologie
SUIVI AD 5 ANS POST-CHx
Suivi par leur propre
médecin de famille (feuille
d ’instruction)
Lignes directrices envoyées aux médecins de famille pour le suivi
Observation de la fréquence des évènements dans
l ’étude de Grunfeld
MD de famille
Spécialiste
(%)
(%)
Récidive
11.2
13.2
2
-2.13-6.16
Décès
6
6.2
0.2
-2.90-3.26
Complication
3.5
3.7
0.2
-2.26-2.65
sérieuse
∆ (%)
Intervalle de
confiance – 95%
(%)
Conclusions de l ’étude de Grunfeld
 Le suivi post-traitement pour un cancer du sein peut être
effectué par le médecin de famille
 Aucune différence dans la détection des récidives ni des décès
 Aucune différence dans la qualité de vie
 Ainsi, les patientes ont l ’option d ’effectuer le suivi avec un seul
médecin (au lieu de 2, 3 ou 4)
Modèle de plan de suivi actuel –
Trajectoire du malade
Pré-cancer
Médecin de
famille
Dx
fin Rx
1-2 ans post-Rx
5 ans post-Rx
……………………………………………………….
X
X
Spécialiste en
oncologie
Rôle primaire
………
Rôle incerrtain
Communication
X Peu/pas de communication
Pourquoi le modèle de suivi à long terme en oncologie
est-il différent du modèle de suivi partagé qui existe en
hypertension, diabète, insuffisance rénale chronique,
hyperlipidémie, MCAS?
 1.
Problème d’éducation en oncologie (notions d’histoire
naturelle de différents cancers, des effets
secondaires/complications à long terme des traitements
oncologiques)
 2.
La phase de traitement en centre spécialisé en oncologie
est longue et intensive. Pendant cette période (~1 an), le
patient voit peu/pas le médecin de famille, et le spécialiste
s’occupe des comorbidités
Modèle de plan de suivi actuel –
Docteur, est-ce que je devrais avoir un médecin de
famille?
•
Perception qu’un diabète ou une hypertension légers ainsi que les soins
préventifs usuels passent en 2e priorité devant le cancer qui menace la vie du
patient
•
Le patient développe des liens affectifs puissants pour le spécialiste (et le centre
d’oncologie) qui a « sauvé » le malade et perd les liens établis avec le MD de
famille (années)
• Réaction de la part du MD de famille:
 Le spécialiste « vole » ou « garde » leurs malades
• Réaction de la part du spécialiste:
 Le MD de famille « ne s’intéresse pas » ou « n’est pas à l’aise » avec le suivi de
ces malades
•
Les soins primaires du malade risquent d’en souffrir s’il n’y pas de modèle
partagé de suivi – Earle, et al. Cancer 101:1712, 2004
Modèle de plan de suivi actuel –
Docteur, est-ce que je devrais avoir un médecin de
famille?
14 884 survivants à 5 ans
d’un cancer colorectal de la
banque de patients de
Medicare aux É-U
Soins aigus
Soins pour les comorbidités
Soins préventifs
Cas témoins de la banque de
patients de Medicare sans
cancer aux É-U
Earle, et al Cancer 101:1712, 2004
Modèle de plan de suivi –
Docteur, est-ce que je devrais avoir un médecin de
famille?
Soins
primaires par
% de suivi
recommandé
(global)
% de suivi
recommandé
(soins aigus)
% de suivi
recommandé
(comorbidités)
% de suivi
recommandé
(soins
préventifs)
Oncologue
seulement
53
11
64
35
MD de famille
seulement
57
25
71
37
Les deux
64
31
72
47
Earle, et al Cancer 101:1712, 2004
Vers un modèle de suivi partagé
Pré-cancer
Médecin
de famille
Dx
Fin de Rx
_____________
Communication
Traitement oncologique
5 ans
Post-Rx
___________
Spécialiste en
oncologie
Rx
1-2 ans
Post-Rx
Rôle primaire
___
Rôle secondaire
Vers un modèle de suivi partagé
Rôles du médecin de famille
•
Soins biopsychosociaux pendant et
après la maladie
•
Soins des conditions comorbides
•
Référer au spéciaiste pour
évaluation périodique et pour les
complications de la maladie et des
traitements qui nécessiteraient son
expertise
•
Consulter avec le spécialiste lorsqu’il
y a des incertitudes
Rôles du spécialiste en
oncologie
•
Traitement antinéoplasique et être
disponible au besoin pour les
complications et pour répondre aux
questions du MD de famille
•
Informer le MD de famille du plan
de traitement et du plan de suivi
nécessaire au congé
•
Référer le malade au MD de famille
durant et après la phase de
traitement pour les soins de
conditions comorbides
Conclusions

Avec le vieillissement et l’accroissement de la population, on s’attend à ce que
près de 1.5 million de Québécois développent une forme ou une autre de cancer
au cours des 30 prochaines années.

Un modèle de suivi partagé entre le médecin de famille et les spécialistes du
diagnostic jusqu’aux soins palliatifs est nécessaire

Il existe présentement des obstacles à la collaboration

Des études prospectives de modèles de suivi partagé en oncologie pourraient
démontrer des bénéfices cliniques et au niveau de la qualité de vie, facilitant
l’implantation

Les médecins de famille et les spécialistes en oncologie sont des joueurs sur la
même équipe