EXAMEN – Troisième Année des Etudes Médicales 2ème SESSION

Université Joseph Fourier
Année Universitaire
2013/2014
FACULTE DE MEDECINE
38700 LA TRONCHE
EXAMEN – Troisième Année des Etudes Médicales
2ème SESSION
UE 6 : Système lymphatique - Immunologie
Mardi 22 avril 2014 – 9h à 11h30
Durée 150 minutes
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1
La partie "Noeud lymphatique" compte pour 50% de la note totale, chaque cas clinique ayant le même
poids (25%). L'autre moitié de la note se répartit de la façon suivante : questions d’immunologie du Pr
Cesbron (1/6ème des 50%), de Mme Clavarino (2/6ème), de Mme Dumestre (2/6ème) ; question d’histologie
(1/6ème).
I - IMMUNOLOGIE
QUESTION 1 (Pr CESBRON)
Décrire brièvement les différents acteurs de la réponse immunitaire innée mise en jeu lors de l’infection
virale à influenza.
Dans l’infection virale à influenza, les mécanismes de l’immunité sont :
-
L’épithélium respiratoire (mucus, cils, macrophage alvéolaire)
-
Synthèse d’interféron alpha/beta, en réponse à une activation des TLR par des produits
viraux; effet antiviral et activation de différents acteurs de la réponse immunitaire
-
Activation des cellules NK (cytotoxicité)
-
Initiation d’une réponse inflmmatoire:IL6, IL8, IL12, chemokines, IL1, etc. , afflux de
monocytes et macrophages
-
Et maturation des cellules dendritiques locales
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QUESTION 2 (Dr CLAVARINO)
1) T cells
Indicate whether each of the properties below is exhibited by TH (T helper) cells, CTLs (T cytotoxic cells),
both TH and CTLs, or neither cell type (N).
a) ……TH and CTLs……..can make IL-2
b) ……CTLs…………….. are class I MHC restricted
c) ……CTLs…………….. express CD8
d) ……TH …………….. ... are required for B-cell activation
e) ……CTLs…………….. are cytotoxic for target cells
f) ……TH …………………are class II MHC restricted
g) ……TH ……………… ..express CD4
i) …… Neither………… express costimulatory molecules of B7 family
l) …… CTLs……………. .produce perforin
m) ……TH and CTLs…… ..express the  T-cell receptor
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2) Tolerance and autoimmunity
Briefly explain the following mechanisms for the development of autoimmunity, and for each of them give an
example.
a) Viral infection……………
The immune response against a virus may cross-react with normal cellular antigens
(molecular mimicry).
Example: myelin basic protein and peptides from viruses such as measles virus, influenza,
adenovirus, hepatitis B, Epstein-Barr
b) Tissue damage…………….
If normally sequestered antigens are exposed, self-reactive T cells may be stimulated.
Example: Tissue lesion following an accident or a viral or bacterial infection (release of lens
protein after eye damage or of heart muscle antigens after myocardial infarction)
c) Polyclonal B cell activation……….
Some viruses and bacteria can induce nonspecific polyclonal B cell activation; B cells reactive
to self antigens can be activated, with production of autoantibodies
Example: Gram-negative bacteria, cytomegalovirus and Epstein-Barr virus (EBV)
d) Increased expression of class II MHC molecules…….
Inappropriate antigen presentation may stimulate self-reactive T cells
Example: increased expression of class II MHC molecules has been found on pancreatic beta
cells of patients with insulin-dependent diabetes and on thyroid cells from patients with
Grave’s disease
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QUESTION 3 (Dr DUMESTRE-PERARD)
Dire si chacune des propositions suivantes est vraie ou fausse. Si vous pensez qu’une proposition est fausse,
expliquez pourquoi.
1) A propos des hypersensibilités immédiates de type I :
a. L’Il-4 diminue la production d’IgE par les lymphocytes B.
b. Les enfants peuvent acquérir des allergies médiées par l’IgE par transfert passif de
l’anticorps maternel.
c. Les polynucléaires éosinophiles jouent un rôle dans la phase tardive de la réponse à
l’asthme.
d. On pense que la désensibilisation fonctionne en augmentant la réponse TH2 des sujets
allergiques.
e. Le calcium joue un rôle important dans la dégranulation des mastocytes.
f. Elles sont provoquées par des anticorps IgE, dont la région Fc se lie aux récepteurs de mastocytes.
Faux car :
a : L’Il-4 augmente la production d’IgE par les lymphocytes B.
b : Contrairement à l’IgG, l’IgE ne peut pas passer à travers le placenta.
d : la désensibilisation fonctionne en augmentant la réponse TH1 des sujets allergiques.
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2) A propos du système du complément :
a. L’activation de la voie alterne et de la voie des lectines n’est pas dépendante des anticorps.
b. C3b et C5b ont des propriétés chimiotactiques.
c. Des angioedèmes peuvent être associés à un déficit en C1 inhibiteur.
d. Les micro-organismes et les corps apoptotiques peuvent activer la voie alterne du complément.
e. Un déficit en certaines protéines de la voie classique peut être associé à un lupus.
f. C3b est la protéine de reconnaissance de la voie des lectines.
Faux car :
b : C3a et C5a ont des propriétés chimiotactiques, C3b joue plutôt un rôle dans
l’opsonisation-phagocytose des microorganismes.
d : Les microorganismes et les corps apoptotiques peuvent activer la voie
classique et la voie des lectines du complément
f : C3b est la protéine de reconnaissance de la voie alterne, C1q et MBL-ficolines sont les
protéines de reconnaissance respectivement de la voie classique et de la voie des lectines..
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II – HISTOLOGIE
(Dr MONDET)
1/ Légendez le schéma de la rate ci-dessous :
1
Travée
2
Artère trabéculaire
3
Artère centrale
4
Pulpe Blanche
5
MLPA (manchon lymphoïde périartériolaire)
6
Circulation fermée
7
Capillaire à housse
8
Circulation ouverte
9
Follicule (centre germinatif accepté)
10 Artère pénicillée
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Pour les questions 2 à 4, indiquez pour chaque proposition si celle-ci est vraie ou fausse en entourant la
lettre V ou F.
2/ A propos du thymus :
A. Comme tous les organes lymphoïdes secondaires, le thymus est un organe
lympho-épithélial.
V F
B. La zone sous capsulaire contient des lymphocytes matures mis en évidence par la fréquence
d'incorporation d'un précurseur radioactif de l'ADN, la thymidine tritiée.
V F
C. Au niveau du cortex, la barrière sang-thymus est imperméable aux antigènes afin de prévenir
le développement de pathologies auto-immunes.
V F
D. La médullaire contient moins de lymphocytes que le cortex
V F
E. Le cortex contient les corpuscules de Hassal.
V F
3/ A propos du ganglion lymphatique :
A. Il possède un vaisseau lymphatique afférant au niveau de son hile.
V F
B. La charpente est principalement formée de fibres de réticuline.
V F
C. Il est riche en follicules lymphoïdes au niveau de sa corticale.
V F
D. Le follicule primaire se constitue après stimulation antigénique.
V F
E. Le centre germinatif contient des lymphocytes B en prolifération ainsi que des cellules
dendritiques folliculaires et des macrophages.
V F
4/ A propos du ganglion lymphatique :
A. La zone paracorticale contient des follicules lymphoïdes.
V F
B. La zone paracorticale est une zone T dépendante.
V F
C. Les veinules à haut endothélium permettent notamment le
circulants dans le ganglion.
D. La médullaire contient
médullaires.
passage des lymphocytes
V F
des cordons médullaires anastomosés séparés par des sinus
V F
E. Les sinus médullaires sont plus étroits que les sinus corticaux.
V F
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III – A.P.P NŒUD LYMPHATIQUE
Cas Clinique 1 (Dr EPAULARD)
Une jeune femme se présente en consultation pour une adénopathie axillaire isolée de 2,5 cm de
diamètre, évoluant depuis 2 mois. Originaire d’Afrique sub-saharienne, elle vit en France depuis 2
ans. Elle n’a pas d’antécédents. Elle rapporte une fièvre à 38,3°C depuis 2 à 3 mois, avec des sueurs
nocturnes et un amaigrissement de 5 kg. L’examen clinique (y compris mammaire) est par ailleurs
normal.
1) Quelles sont les deux principales étiologies infectieuses compatibles avec ce tableau ?
Tuberculose ganglionnaire
Maladie des griffes du chat / bartonellose
2) Quels examens faites-vous pratiquer en première intention ?
Sérologie Bartonella henselae
Test de dépistage (sérologie = acceptable) pour le VIH
Hémogramme
CRP
Scanner thoraco-abdomino-pelvien
Cytoponction ganglionnaire
Ce premier bilan ne vous permet pas de déterminer l’étiologie de ce tableau. Une exérèse du
ganglion est rapidement organisée. L’anatomopathologiste vous appelle après quelques jours pour
vous signaler que l’adénopathie est le siège d’une granulomatose.
3) Décrivez l’aspect histologique d’un granulome. Quels éléments recherchez-vous tout
particulièrement ?
Cellules géantes multinucléées
Cellules épithélioïdes en palissade
Couronne de lymphocytes T
Si présence d’une nécrose caséeuse : évocateur d’une tuberculose
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4) à l’inverse, devant quels éléments d’anatomopathologie auriez-vous retenu un diagnostic de
lymphome malin B ?
Envahissement (ou altération de l’architecture) du nœud lymphatique
Par une population lymphocytaire monomorphe
Exprimant de façon homogène un ss-type de chaine légère de l’Ig de surface
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Cas Clinique 2 (Drs GABOREAU / CHATELARD)
Un homme de 35 ans, dont vous êtes le médecin traitant, mais que vous n’avez pas vu depuis 4 ans,
vient vous consulter très inquiet. Il a remarqué une boule dans son cou du côté droit depuis une
semaine. Il est fumeur et n’a pas d’antécédent personnel particulier. Son père étant décédé d’un
cancer de la langue l’année dernière, il est persuadé d’avoir à son tour une maladie grave.
1) Avant de qualifier cette « boule » d’adénopathie, quels diagnostics différentiels sont à éliminer ?
Anévrysme carotidien
Glande salivaire
Tumeur thyroidienne
Il s’agit bien d’un ganglion. Pendant que vous examinez son cou, le patient rajoute : « Ah oui, et puis
aussi, depuis 2 jours, j’ai l’impression qu’une autre boule est apparue sous mon bras gauche ».
2) Dans ce contexte, que doit impérativement comporter le reste de votre examen clinique ?
Palpation de toutes les aires ganglionnaires
Amygdales
Prise de température
Recherche d’une hépato-splénomégalie
Après cet examen clinique, vous concluez à un tableau de polyadénopathie.
3) A ce stade, quel est l’examen de biologie de première intention que l’on pourrait demander
(UNE SEULE REPONSE) ? Quelle est l’étiologie grave qu’il permet d’éliminer ?
Numération formule sanguine
Leucémie aiguë
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Vous avez finalement demandé plusieurs examens qui vous orientent vers une étiologie infectieuse
de type infection à CMV.
4) Quelles sont les caractéristiques cliniques de ces adénopathies (non décrites dans l’énoncé) qui
auraient pu vous orienter vers cette étiologie ?
Aspect mobile, souple :
Caractère douloureux
Rougeur
Chaleur
5) Dans ce cas clinique, comment expliquez-vous l’augmentation de volume des nœuds
lymphatiques ?
Recrutement des cellules immunitaires en périphérie (cellules dendritiques, macrophages)
Prolifération des lymphocytes T et B activés au sein des nœuds lymphatiques
QUESTION BONUS
Le patient est rassuré quant à l’absence de cancer. Mais il demeure perplexe et vous demande
« Comment ces boules sont arrivées là ? ».
Comment lui répondez-vous en quelques termes simples ?
Les ganglions sont présents chez tout le monde à l’état normal
Ils ont un rôle de défense contre les infections
Dans son cas, leur augmentation de taille est une réaction normale/physiologique
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