REFLUX GASTRO ŒSOPHAGIEN

REFLUX GASTRO ŒSOPHAGIEN
Dr K.T DOUIDI
I. Définition
II. Rappel anatomique et physiologique
III. Causes anatomiques et physiologique :
a) Causes physiologiques
b) Causes anatomiques
c) Causes anatomiques et physiologiques
a) Altération de la clairance œsophagienne
IV. Conséquences du RGO
V. Circonstances de diagnostic
VI. Eléments de diagnostic :
a) Interrogatoire : Capital
b) Endoscopie œsophagienne
c) PH Ŕ métrie
d) Transit baryté œsogastro duodénal
e) Manométrie œsophagienne
f) Scintigraphie œsophagienne
VII. Évolution
VIII. Traitement :
1) Traitement médicale
2) Traitement chirurgicale
IX. Conclusion
X. Bibliographie
I. Définition :
C’est le passage intermittent ou permanent d'une partie du contenu
gastrique dans l'œsophage.
 On distingue :
-R.G.O Physiologique : * Période post prondiale
* Asymptomatique
* Pas de lésion muqueuse œsophagienne
- R.G.O Pathologique:
* Répété, durable
* Des lésions d'œsophagite
 RGO est un problème de santé publique
 C'est une affection bénigne sa gravité est liée à la survenue :
* D'un endobrachyœsophage et ses complications
Le RGO constitue un problème important
de santé publique en raison de sa
prévalence élevée de son évolution
chronique,
et du recours fréquent aux soins qu'il
génère.
II. Rappel anatomique et physiologique :
III. Causes anatomiques et physiologique :
a). Causes physiologiques :
- Une augmentation de la pression intra abdominale dépassant
la pression du sphincter inferieure de l’œsophage(SIO).
- Relâchement transitoire total du SIO spontané sans
déglutition ++++
b). Causes anatomiques :
-
Hernie hiatale.
Mal position cardio tubérositaire.
Gastrectomie polaire supérieure.
Grossesse.
Sclérodermie.
Sonde gastrique.
c). Causes anatomiques et physiologiques :
Les causes décrites peuvent s’associés.
d). Altération de la clairance œsophagienne :
Le couple « péristaltisme œsophagien / salive » joue un
rôle capital dans le maintien du PH œsophagien=6-7.
Reflux gastro-œsophagien et HP
L'infection à Hélicobacter pylori semble être un
facteur protecteur pour la maladie de reflux
Gastro-œsophagien (RGO).
« l'éradication de Helicobacter pylori
n'aggrave pas les résultats cliniques
en termes de survenance postéradication à court terme et à long
terme du RGO. »
IV. Conséquences du RGO :
- Sont variables
- Difficile a pronostiquer
- Liées a l’agressivité des sécrétions acides et/ou
biliopancréatique : On distingue :
1- Œsophagite peptique elle même responsable :
-
Ulcère peptique
Sténose
Endobrachyoesophage
Cancérisation
2- Lésions laryngées
3- Asthme
4- Douleur thoracique
V. Circonstances de diagnostic :
1. Pyrosis et régurgitation :
- Spécificité 90% des cas
- Porte le diagnostic clinique du RGO
- Caractère postural et / on post prondial
2. Douleur et / ou brûlure épigastrique
3. Odynophagie
4. Dysphagie intermittente et ou permanente =>
évoquer une sténose
Fibroscopie digestive haute
Ecarter un cancer
5. Manifestations atypiques, extra digestifs.
- Douleur pseudo angineuse
- Manifestations pulmonaires : toux et / ou dyspnée
- Manifestations pharyngées :
- Manifestations laryngés : dysphonie, Enrouement
6. Symptômes d'alarme :
- Amaigrissement
- Dysphagie
- Hémorragie digestive
- Anémie
Fibroscopie digestive
haute
VI. Éléments de diagnostic :
A. Interrogatoire : Capital :
Signes typiques + sujet jeune
Faut pas faire
Exploration complémentaire
* Endoscopie œsophagienne est indiquée en cas de RGO :
- Intenses, prolongées
- Résistant au traitement
B. Endoscopie œsophagienne :
Dans le cadre du bilan lésionnel
Confirme le RGO
Si elle objective :
- Des ulcérations des érosions.
- Éliminer toute lésion néoplasique.
- Faire des biopsies si lésions
suspectes.
EXPLORATIONS
ENDOSCOPIE
Classification de Savary et Miller
Grade I Ulcérations isolées
Grade II Ulcérations confluentes
Grade
III
Ulcérations
circonférentielles
Grade IV Sténose, ulcère, EBO
Œsophagit
es
non
sévères
Œsophagit
es
sévères
EXPLORATIONS
ENDOSCOPIE
Classification endoscopique commune des
œsophagites:
C. PH Ŕ métrie :
* Durée de l'enregistrement : 24H au moyen d’un capteur intra
œsophagien.
* Bonne sensibilité et spécificité
- Définition d'un épisode de reflux : PH < 4
- On peut considérer qu’un RGO est pathologique lorsque le
temps est passé en-dessous d’un PH à 4 est supérieur à 5% de la
durée totale de l’enregistrement effectué pendant 24 H.
- Les indications de la PH métrie :
- RGO atypiques.
- Douleur thoracique inexpliquées.
- Echecs thérapeutique (IPP inefficace).
- Préopératoire dans le cadre de RGO sans œsophagite.
PH-METRIE SANS FIL
-PH métrie conventionnelle
réduit les activités et
modifie les
comportements des
patients durant
l’enregistrement.
-PH métrie sans fil par
capsule télémétrique(CT)
mise en place lors d’une
endoscopie.
-Elle permet: un temps
diagnostique et un temps
d’évaluation
thérapeutique.
D. Transit baryté œsogastro duodénal :
- Aucun intérêt pour le diagnostique
- Anomalie anatomique : Hernie hiatale
- Sténose peptique
E. Manométrie œsophagienne :
- Affirmer une hypotonie du SIO
- Rechercher les troubles de la motricité œsophagienne
- Utile en phase préopératoire.
Hernie
hiatale
Sténose
peptique
F. Scintigraphie œsophagienne :
- Meilleur technique « physiologique ».
- N'est pas utilisée en pratique courante
- Recherche le reflux après l'ingestion d'un repas (sulfure
colloïdal 99 + ∞ camera)
VII. Évolution :
- Évolution spontanée du RGO capricieuse et chronique
- RGO à un bon pronostic dans la plupart des cas
- Danger majeur => œsophagite peptique
Endobrachy œsophage
- Pas de parallélisme entre intensité des symptômes et les
lésions d'œsophagite peptique.
VIII. Traitement :
l. Traitement médicale :
A : règles hygiène diététique :
Sphincter :
Surélévation de la tête du lit de 20 cm
Amaigrissement si surpoids
Suppression du décubitus post prondial
Suppression des vêtements compriment l'abdomen
Suppression des médicaments diminuant le
* Théophylline
* Dérives nitres
* Inhibiteur calcique
B : alginates = Gaviscon
- Forme un gel visqueux qui protège l'œsophage.
- Efficace sur les symptômes, pas sur la
cicatrisation de l’œsophagite.
C : Anti acide : automédication (Topaal, Maalox)
D: Anti sécrétoire :
* Inhibiteurs des récepteurs H2 à l'histamine ou anti H2
Efficacité = Sur les symptômes
= lésions d'œsophagite 50% de cas, garde 0, 1,2.
Différents anti H2 sont :
- Ranitidine = Azantac, Raniplex, Histac
- Nizatidine = Nisaxid
- Famotidine
- Ils ont la même efficacité thérapeutique
- Effets indésirables :
* Hépatite cytolytique
* Accident hématologique : leucopénie ;
thrombopénie
* Inhibiteur de la pompe à protons( IPP ): plus efficace
Efficacité = Œsophagite 3,4
= Cicatrisation 90% dans 4-8 semaines
Différents IPP :
- Oméprazole = Mopral, Inexium
- Lanzoprazole = Lanzor, Ogast
- Pantoprazole = Inipomp, Epantol
- Rabeprazole = Pariet
Effets indésirables : nausée, vomissement, constipation.
II. Traitement chirurgicale :
But : rétablir la continence cardiale = procédé anti reflux
Principes :
- Replacement du cardia dans l'abdomen.
- Confection d'une valve anti reflux
- Fixation du montage dans l'abdomen
- Rapprochement des piliers du diaphragme
- Réfection de l'angle de His.
* Quand opérer un RGO ?
- Echec un traitement médical bien conduit au moins 06 mois
ou récidive fréquente à l'arrêt du traitement avec retentissement
sur la qualité de la vie.
- Œsophagite endoscopique sévère persistante à un traitement
médical.
- Sténose peptique ne cèdent pas à la dilatation endoscopique
+ IPP.
- Volumineuses hernies hiatales avec ulcère du collet.
STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DU RGO
Analyse sémiologique et contexte
-Symptômes
typiques
isolés.
-Age<50 ans
-Pas
d’exploration
-TRT
empirique
-Résistance
-Récidive
rapide ou
fréquente
-Symptômes
typiques ou
signes
d’alarme
-Age> 50 ans
-Symptômes
atypiques
digestifs
Endoscopiqu
e
Normal
e
PH-métrie
Test au IPP
Œsophagit
e
TRT
ECHEC
-Symptômes
atypiques
extra
digestifs
Endoscopiq
ue
Normal
e
PH-métrie
Test au IPP
IX. Conclusion :
- Le principal facteur de production des symptômes et des
lésions du RGO est l’acide gastrique.
- La composition du liquide de reflux comporte souvent du
contenu duodénal qui aggrave les lésions.
- Le traitement du RGO est bien codifie et repose
actuellement sur la prescription d’un inhibiteur de la
pompe à proton (IPP).
A retenir :
- Le facteur principal de production des symptômes
et des lésions du RGO est l’acide gastrique.
- La barrière anti reflux a un fonctionnement altéré,
le principal mécanisme du RGO étant constitué par la
survenue de relaxations transitoires du SIO.
- Le traitement du RGO est bien codifié et repose
actuellement sur la prescription d’un inhibiteur de la
pompe à protons(IPP).
- La chirurgie est une alternative efficace au
traitement continu mais le patient doit être averti des
fréquents effets secondaires.
X. Bibliographie :
- Ducrotte P. Prise en charge du RGO en 2003 : le reflux
gastrooesophagien. Paris. John Libbey Eurotext ; 2003 : 53-68
- Reflux gastrooesophagien cez l’adulte « diagnostic et traitement »
conclusions et recommandations du jury. Conférence de conensus
des 21 et 22 janvier 1999. Gastroenterol clin biol 1999 ; 23 : 56-65
MERCI DE VOTRE ATTENTION