les complications des anneaux gastriques (3) - Chirurgie

LES COMPLICATIONS DES ANNEAUX GASTRIQUES (3)
Les modifications techniques ont considérablement diminué le taux de glissement de l'anneau. Lorsqu'il était posé à travers
l'ACE l'anneau glissait dans plus de 20% des cas (91 / 350 [17] ). Au -dessus de l'ACE mais par une dissection périgastrique, il glissait dans plus de 10% des cas ( tableau II), depuis qu'il est placé par la voie »des piliers « le taux de
glissement est devenu acceptable (2%).
Conduite à tenir devant un glissement tardif d'un anneau gastrique
On évoque une dilatation du premier compartiment gastrique si la perte de poids s'est arrêtée, que des douleurs de pyrosis
sont apparues et que la faim recommence. Il faut réaliser un transit gastrique. Il ne faut jamais négliger l'apparition
progressive ou brutale d'une douleur épigastrique. Toute douleur impose la réalisation d'un transit radiologique qui seul
permet d'affirmer un glissement de l'anneau. Si le produit opaque ne franchit pas le rétrécissement de l'anneau, il est urgent
de desserrer celui-ci. Si malgré le desserrage il n'y a toujours aucun passage, il faut enlever l'anneau avant qu'il n'étrangle
l'estomac. Même en cas de passage une dilatation du compartiment proximal impose de desserrer le ballon. Si
l'intolérance alimentaire persiste, il faut parfois enlever l'anneau.
Que doit-on faire lorsque l'anneau a été enlevé ?
S'il y a eu souffrance de l'estomac, il est souhaitable de ne rien faire d'autre que d'enlever l'anneau nuisible. Après trois
mois de prise en charge diététique et/ou psychologique peut parfois se poser la question d'une réintervention si le patient
reprend beaucoup de poids , ce qui est fréquent. Les anneaux qui ont été placés par voie péri-gastrique peuvent être
remplacés par un anneau placé par la pars flaccida du petit omentum qui reste une voie d'abord vierge. Cette technique a
été conseillée par certains avec des résultats variables : parmi 727 patients, Vertruyen [18] a reposé 54 anneaux par la
voie des piliers sans aucune récidive de glissement avec une perte d'excès de poids satisfaisante (l'IMC passe en 4 ans de
42,4 à 32,3 kg/m2). Suter [19] a rapporté des résultats à moyen terme décevants pour les deux tiers des anneaux
repositionnés, mais il n'avait fait que neuf repositionnements sur 20 dilatations. Depuis octobre 2000 nous avons replacé
50 anneaux périgastriques par la pars flaccida avec des résultats satisfaisants :l'IMC moyen est passé de 43,6 kg/m2 avant
la pose du deuxième anneau à 31,3 kg/m2 après et la PEP de 21,9 % à 37,7 % [20]
* Migration Intra-gastrique
Mécanisme et diagnostic
Cet accident est une migration progressive de l'anneau à travers la paroi gastrique. La cause en est mal connue : le fait que
la migration survienne habituellement 3 ans après la pose ne permet pas de retenir seulement un problème technique [21].
Différents mécanismes ont été évoqués [22] : serrage excessif de l'anneau créant une ulcération peptique ou à une
ischémie de la paroi gastrique, en particulier si l'anneau est placé trop haut à la jonction oeso-gastrique, infection latente.
En général peu symptomatique, il faut suspecter cette érosion sur un arrêt de la PEP brutal chez quelqu'un qui perdait
bien. Mais c'est surtout l'apparition brutale et inexpliquée d'une infection au niveau du boîtier qui doit faire suspecter une
migration C'est la fibroscopie, sur un anneau desserré , qui montre l'anneau dans la paroi.
Fréquence et évolution
L'incidence de la migration gastrique est estimée inférieure à 1% par la littérature (Tabl.I). Certaines séries ont fait état
d'un taux préoccupant de migration intra -gastrique : une série suédoise avait même condamné l'anneau suédois [23], mais
l'auteur a accepté de considérer qu'il s'agissait d'erreurs de procédure dues à l'équipe d'infirmières qui avait en charge les
ajustements sans l'aide des médecins. Douze cas dans notre expérience[20]: cinq ont été diagnostiqués par l'endoscopie
réalisée devant un arrêt brutal de la perte de poids à 45 et 47 mois, deux après une longue période de suppuration de
l'orifice cutané par lequel le boîtier avait été enlevé : il y avait une infection de l'anneau qui a imposé son retrait 43 mois
après sa mise en place.
Conduite à tenir
La migration intragastrique est une complication tardive sévère car elle conduit à l'ablation du dispositif et donc à une
reprise de poids. Mais la plupart du temps, elle n'est pas dangereuse car il n'y a pas de péritonite. Le plus souvent des
douleurs épigastriques imposent une réintervention par voie laparoscopique: en suivant la tubulure le chirurgien constate la
pénétration de l'anneau, le plus souvent la boucle de l'anneau est encore extra -gastrique. Sinon il faut faire une
gastrotomie pour enlever l'anneau et fermer la perforation comme pour un ulcère. Mais la suture n'est pas toujours très
solide, un drainage doit être laissé au contact de la suture et le patient doit rester à jeun sous aspiration gastrique et
antibiothérapie parentérale pendant 5 à 7 jours postopératoires.Ce n'est qu'en l'absence de signes péritonéaux et de
douleurs que l'on a pu attendre que l'anneau ait migré totalement dans l'estomac pour le sortir par endoscopie gastrique
[21]. Certains profitent de l'ouverture gastrique pour réaliser un court-circuit [12,24].
*Dilatation oesophagienne
La dilatation de l'œsophage au-dessus de l'anneau a été rapportée de façon très fréquente dans certaines séries au point
qu'elle a conduit au retrait de l'anneau dans près des deux tiers des cas [25]. Il s'agissait là d'une décision trop rapide prise
sur des anneaux trop serrés posés chez des patients mal préparés. Si un anneau est trop serré, la poche proximale se
dilate et l'accumulation en amont va bien sûr finir par dilater l'œsophage. Mais si le desserrage de l'anneau conduit à
retrouver une anatomie normale, il ne s'agit pas d'une vraie dilatation oesophagienne.
Mécanisme et diagnostic
-stade 1 : dilatation modérée par serrage excessif ou trop prolongé ( environ 25% de tous les patients )
-stade 2 : dilatation « tonique » avec un certain degré d'achalasie, mais une motilité oesophagienne préservée (15%)
-stade 3 : dilatation oesophagienne avec glissement de l'anneau (donc dilatation de la poche gastrique proximale). Il est
rare (0,5%).
La vraie dilatation oesophagienne est une dilatation progressive de l'oesophage conduisant à un arrêt de la perte de poids
car le patient n'a plus la sensation de satiété précoce qu'il ressentait au début. Elle ne s'accompagne pas toujours d'une
dilatation de la poche gastrique proximale . La fréquence de cet incident est difficile à apprécier : Dargent propose de
classer ces dilatations de l'œsophage en quatre stades évolutifs [26]:
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Les complications des anneaux gastriques (2)
Les complications des anneaux gastriques (4)
Les complications des anneaux gastriques (bibliographie)
Les complications de la gastroplastie verticale calibrée sous laparoscopie (1)
Les complications de la gastroplastie verticale calibrée sous laparoscopie (2)
Complications après by-pass gastrique (1)
Complications après by-pass gastrique (2)
Complications de la dérivation bilio-pancréatique (1)
Complications de la dérivation bilio-pancréatique (2)
Complications de la dérivation bilio-pancréatique (3)
Carences nutritionnelles après bypass gastrique (1)
Carences nutritionnelles après bypass gastrique (2)
Les complications des anneaux gastriques (1)
Carences nutritionnelles après bypass gastrique (3)
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