14e édition de la Fête de la rivière SaintCharles Prénom 2010 Nom Nom ville code adresse maison travail fax Numéro tél. courriel DÉTAIL DES PARTICIPANTS *avec les frais d’inscription, vous pouvez devenir automatiquement membre de la Société de la rivière Saint-Charles sans autres frais. sinon veuillez cocher la case plus bas. Je ne désire pas devenir membre de la Société de la rivière Saint-Charles (cochez) Coût Frais d’inscription Randonneur / Nombre de 12 ans et + PAGAYEUR /NOMBRE DE 12 ANS ET + X 5$ = x 10$ = TOTAL TOTAL Nom : EMBARCATION DE LOCATION Nombre de canot : kayak double : Tous loués! kayak solo : Canot 6 places : Tous loués! VFI supp. x 35$ (3 pers. max. par canot) = x 35$ x 25$ x 55$ x 2$ Les vestes et les pagaies sont fournies / 2/canot , 1/kayak TOTAL : EMBARCATION PRIVÉE Nombre : MODE DE PAIEMENT Visa Chèque # Argent numéro expiration TOTAL TOTAL Information par : Rappel Entendu parlé Où? RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION inscrit par : Paiement reçu Confirmé Publicité Où? Média Où? Affiche dépliant Où? date : Saisi/ tableau Argent reçu