Questionnaire de départ
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Questionnaire de départ Prénom du client : …………… A……………………………… GESTION DE POIDS 1. À quand remonte ton premier régime ? Enfance / Adolescence / jeune adulte 2. À quand remonte ton dernier régime ? 6 mois / moins 6 à 12 mois / 12 à 36 mois / Autre : ______________ 3. Quel type de régime avez-tu essayé ou essaies-tu présentement : _______________ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Expliques brièvement ton surplus de poids. ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 5. Manges-tu entre les repas (grignotage) souvent / parfois/ rarement/ jamais 6. Consommes-tu régulièrement des aliments riches en gras ? jamais Souvent / parfois/ rarement/ 7. Consommes-tu régulièrement des aliments riches en sucre ? jamais Souvent / parfois/ rarement/ 8. Consommes-tu régulièrement des aliments riches en sel ? jamais 9. Manges-tu quand tu t’ennuies ? 10. Penses-tu faire de la rétention d’eau ? Souvent / parfois/ rarement/ Souvent / parfois/ rarement/ jamais Souvent / parfois/ rarement/ jamais 11. Bois-tu au moins 1 ou 1.5 litre d’eau (combien de verre) par jour ? Souvent / parfois/ rarement/ jamais / nombre de verres : 12. Manges-tu au moins 3 à 5 portions de légumes et fruits par jour ? Souvent / parfois/ rarement/ jamais 13. As-tu parfois des problèmes de digestion ? Souvent / parfois/ rarement/ jamais 14. Pratiques-tu une activité physique ? Souvent / parfois/ rarement/ jamais 15. Prends-tu des vitamines ou suppléments ? Souvent / parfois/ rarement/ jamais 16. Manges-tu seulement quand tu as faim ? Souvent / parfois/ rarement/ jamais 17. Manges-tu pour obtenir une relaxation ? Souvent / parfois/ rarement/ jamais 18. Manges-tu pour obtenir une compensation ? Souvent / parfois/ rarement/ jamais 19. Manges-tu pour obtenir du plaisir ? Souvent / parfois/ rarement/ jamais 20. Manges-tu pour combattre une expérience émotive ? Souvent / parfois/ rarement/ jamais 21. Manges-tu pour te distraire ? Souvent / parfois/ rarement/ jamais 22. T’arrives-t-il d’être stressé ? Souvent / parfois/ rarement/ jamais 23. Vis-tu une grande fatigue, un manque d’énergie? 24. Manges-tu devant la TV ? Souvent / parfois/ rarement/ jamais Souvent / parfois/ rarement/ jamais 25. Manges-tu davantage en situation sociale (au restaurant, en groupe) ? Souvent / parfois/ rarement/ jamais 26. Est-ce que tu te lèves la nuit pour manger ?______________________ 27. Est-ce que tu sautes des repas ?_________________________________ 28. Nommes les aliments problématiques à ta perte de poids ? (« Fast food », chips, chocolat, pain, pâte, viande, alcool,… etc.) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 29. Est-ce que ton entourage t’encourage dans ta démarche? ________________________________________________________________ 30. As-tu des problèmes de santé liés à ton surplus de poids? (hormonal, prédisposition familiale au poids,…..) ________________________________________________________________ 31. Combien de temps te donnes-tu pour retrouver ou atteindre ton poids santé (poids idéal)? ________________________________________________________________ 32. Quelle est la couleur dominante de ta cuisine chez toi? _____________________ 33 As-tu un vêtement particulier que tu aimerais porter quand tu auras atteint ton poids santé ? __________________________________________________________ ________________________________________________________________ 34. Taille de vêtement actuelle :____ Taille de vêtement souhaité :____ 35. Poids actuel : _____ Poids souhaité :______________ 36. Quand as-tu pesé ce poids la dernière fois? _________________ 37. Combien de temps as-tu conservé ce poids? _________________ Les questions 34 à 37 sont facultatives. LINDA HYPNOSE [email protected] (P) : 0690.755.981 www.hypnotherapeuteguadeloupe.com Questionnaire sur ton Alimentation habituelle Les 15 questions suivantes te permettront de savoir dans quelle mesure tes habitudes alimentaires sont saines. Pour chaque question, choisis la réponse qui vous convient le mieux. • Manges-tu habituellement les mêmes aliments chaque semaine ? Oui Plus ou moins les mêmes avec un peu de variété / Non, j’ai une alimentation très variée • À quelle fréquence manges-tu des légumineuses telles que haricots, pois cassés, lentilles, ou pois chiches…? Jamais /De temps en temps /Une fois par semaine /Au moins deux fois par semaine • Combien de portions de fruits et de légumes manges-tu chaque jour? (Une portion = un fruit ou un légume de grosseur moyenne ou 1/2 tasse / 125 ml de jus ou 1/2 tasse / 125 ml de fruits ou de légumes) 1 – 2 3 - 4 ou Plus de 5 • Combien de portions de produits céréaliers manges-tu par semaine? (Une portion = une tranche de pain ou un petit pain rond ou 1/2 baguette ou 4 - 6 biscuits salés ou 1/2 tasse / 125 ml de riz, de pâtes ou 3/4 tasse / 175 ml de céréales cuites ou 30 g de céréales prêtes à manger ou 1/2 tasse / 125 de légumineuses) 1 – 2 3 - 4 ou Plus de 5. • À quelle fréquence manges-tu des aliments à base de grains entiers autres que le pain blanc ou les céréales raffinées? (Exemples : pain ou pâtes de blé entier, riz brun, céréales à base de grain entier). Jamais /De temps en temps /La plupart du temps • Est-ce que tu badigeonnes toujours le pain ou les rôties, viandes… de beurre ou de margarine? Oui mais j’utilise du « léger » ou j’en mets peu / Jamais / Parfois mais pas toujours/ Je n’en utilise pas si le sandwich est fait avec de la mayonnaise / Je n’en utilise pas si je peux utiliser de la confiture ou de la moutarde à la place • Quel genre de lait bois-tu? Lait écrémé ou 1 % 2 % / Lait entier ou homogénéisé/ Je ne bois pas de lait mais je mange d’autres produits laitiers. • Penses-tu que ce soit important de manger du poisson, de la volaille ou de la viande à chaque repas? Oui, un repas n’est pas un repas sans poisson, volaille ou viande / Pas à chaque repas, mais sans doute la plupart du temps / Non, je mange souvent des repas sans viande avec plaisir / Non, je suis végétarien(ne). • À quelle fréquence manges-tu des repas-minutes (=fast- food, Mac Donald, Kfc)? Une fois par semaine / Plus d’une fois par semaine / Une fois aux deux semaines / Une fois par mois /Rarement • À quelle fréquence manges-tu des desserts riches en calories tels qu’une tarte, un gâteau, une glace ou des biscuits? Tous les jours 2 - 3 fois par semaine / Environ une fois par semaine / Rarement, lors d’occasions spéciales • Quel genre de déjeuner manges-tu habituellement? Oeufs, bacon et rôties / Aucun déjeuner / café seulement/ Céréales chaudes ou froides / Sandwiches Rôties, viande/ gaufres ou crêpes avec confiture ou sirop et peu ou pas de beurre ou de margarine/ Rôties avec du fromage ou du beurre - faible teneur en gras/ Repas équilibré • Quels genres de collations as-tu tendance à manger? Fruits, fromage à faible teneur en gras, craquelins, muffin, yogourt, lait, jus/ Goûters prêts à manger comme SHIPS, /Goûters prêts à manger comme maïs soufflé ou Biscuits, gâteaux, crème glacée/ Je ne mange pas de collations • 13. Combien de tasses de café ou de thé caféiné bois-tu par jour? Aucun/ Moins de 4 tasses par jour /Plus de 4 tasses par jour • Mets-tu du sel sur tes aliments? Toujours/ Habituellement /De temps en temps/ Jamais • De façon générale, combien de boissons alcooliques boit-tu par jour? 1 1 / 2 / Plus de 2 boissons/ Je n’en bois pas tous les jours LINDA HYPNOSE [email protected] (P) : 0690.755.981 www.hypnotherapeuteguadeloupe.com
