BILAN DE MANIFESTATION SUBVENTIONNEE Projet culturel commun des Communautés de Communes Horte et Lavalette et Vallée de l’Échelle Et / ou le Pays Horte et Tardoire - CRDD Manifestations Année 2012. Nom de l’association Nom du projet Date de réception CE FORMULAIRE EST DISPONIBLE EN VERSION NUMÉRIQUE, SUR SIMPLE DEMANDE, AUPRÈS DES STRUCTURES CONCERNÉES Ce formulaire est un modèle unifié de bilan de manifestation ayant fait l’objet d’une subvention pour l’organisation de Manifestations sur le territoire Horte et Tardoire. Pour l’utiliser, il vous suffit de le compléter en spécifiant sur cette page les structures que vous avez sollicitées lors de la demande de subvention. Vous n’avez ensuite plus qu’à le photocopier en autant d’exemplaires, avant de le renvoyer, accompagné des pièces complémentaires nécessaires (cf. page 8) à chacune de ces structures. Pour toute question, accompagnement dans votre projet, vous pouvez contacter : Hélène PERRIER, Médiatrice culturelle au Pays Horte et Tardoire 05 45 65 19 78 ou [email protected] STRUCTURE(S) AYANT ACCORDÉ UNE SUBVENTION: Merci de cocher les structures ayant accordé une subvention Communauté de communes Horte Lavalette et Communauté de communes Vallée de l’Echelle Adresser un dossier au secrétariat de la CDC concernée : Communauté de communes de la Vallée de l’Échelle – Virginie DESROSIERS Mairie de Bouëx - 16410 BOUEX - 05 45 24 88 36 / [email protected] Communauté de communes d’Horte et Lavalette – Karine LEONARD 4 rue André Bouyer - 16320 VILLEBOIS LAVALETTE - 05 45 64 91 96 / [email protected] DATE LIMITE DE REMISE DU BILAN : 3 MOIS APRES LA DATE DE LA MANIFESTATION Pays Horte et Tardoire Contrat régional de développement Durable / délégation «Manifestations» Hélène PERRIER, médiatrice culture et tourisme BP 18 - 16220 Montbron - Tél : 05 45 65 19 75 - E-mail : [email protected] DATE LIMITE DE REMISE DU BILAN : 6 MOIS APRES LA DATE DE LA MANIFESTATION FORMULAIRE EN COURS DE TEST pour l’année 2012, merci de faire part de vos éventuelles remarques à Hélène PERRIER, au pays Horte et Tardoire 748948409 Pays Horte et Tardoire - CDC HL et VE /édition du 28/12/2011 Page 1/5 Nom de la structure Nom du contact Intitulé de la manifestation Dates et lieux de réalisation Actions réalisées (joindre un programme de la manifestation) : Total : Enfants / Jeunes Familles Personnes agées Publics touchés : Objectifs stratégiques atteints : (auto-évaluez votre projet) Détail des critères utilisés : Perspectives : 748948409 Pays Horte et Tardoire - CDC HL et VE /édition du 28/12/2011 Page 2/5 Développement durable Gestion et tri des déchets : Mesures de réduction des déchets : (type de vaisselle, suivi des impressions …) Accessibilité handicap Handicap moteur Handicap visuel Handicap auditif Circuits courts utilisés : Handicap mental Autres : Communication Actions délocalisées Nb Affiches imprimées Nb de flyers distribués Objectifs thématiques : (notez les mesures spécifiques mises en place) Nb articles de Presse (joindre une revue de presse Nb de diffusion Radio ou TV Nb diffusion sur internet (sites, Facebook, blogs…) Autres Partenariats engagés (HORS FINANCIERS) 748948409 Action de médiation Pays Horte et Tardoire - CDC HL et VE /édition du 28/12/2011 Page 3/5 Compte rendu financier DE LA MANIFESTATION * * Exemple à adapter en fonction du caractère de la manifestation : Association : Projet : DÉPENSES Cachets d’artistes Prévues Réalisées RECETTES Prévues Réalisées Prévu Réalisé Entrées* Cachets techniciens Ventes diverses Droits d’auteurs : SACEM/SACD Sponsors Défraiements (restauration/hébergements) Subventions : Commune Frais de déplacements Communauté de communes Achat de fournitures Communauté de communes Location de matériel, de locaux Conseil général Rémunération du personnel extérieur Région CRDD ( Pays Horte et Tardoire) Frais administratifs Etat Français Publicité Union Européenne Assurance Autres Frais administratifs Publicité Assurance Autofinancement Autres TOTAL DÉPENSES TOTAL RECETTES Nombre de spectateurs Nombre d’entrées payantes Nombre d’entrées non payantes Nombre de jeunes + 15 et - 18 ans Nombre d’enfants gratuits 748948409 Pays Horte et Tardoire - CDC HL et VE /édition du 28/12/2011 Page 4/5 ATTESTATION Je soussigné(e) ___________________________________________________________________________________________________ Fonction : _______________________________________________________________________________________________________ Représentant légal de : ______________________________________________________________________________________________________ certifie l’exactitude des renseignements figurant dans ce dossier, m’engage à accepter les contrôles de la part des collectivités sollicitées ou de tout autre organisme de contrôle habilité, atteste sur l’honneur l’exactitude des éléments techniques et financiers produits dans le cadre de ce bilan de manifestation . Fait à ------------------------------------------ , le -------------------------- . Cachet et signature PIÈCES A PRODUIRE A L'APPUI D'UN BILAN DE MANIFESTATION : PIÈCES A JOINDRE AU DOSSIER - Fiche bilan complétée et signée - Bilan financier (daté et signé) - Copie des contrats artistiques pour les manifestations culturelles 748948409 Pays Horte et Tardoire - CDC HL et VE /édition du 28/12/2011 Page 5/5