osteotomie lombaire de fermeture posterieure

Note technique
OSTEOTOMIE LOMBAIRE DE
FERMETURE POSTERIEURE :
MODIFICATIONS TECHNIQUES
POSTERIOR LUMBAR CLOSING-WEDGE OSTEOTOMY :
TECHNICAL MODIFICATIONS
P. Antonietti**, Ch. Mazel*, M. Zrig*
Institut Montsouris, 42 Bd Jourdan 75014 Paris.
Clinique Jouvenet, 6 square Jouvenet, 75016 Paris.
ous exposons les modifications que nous
avons apportées à la technique d’ostéotomie
vertébrale par fermeture postérieure (1, 3).
Les particularités portent principalement sur l’installation sur table orthopédique, l’impaction de l’os spongieux du corps vertébral et la manœuvre de correction.
Nous utilisons la technique de fermeture postérieure
(closing wedge osteotomy ou egg-shell osteotomy),
car ses avantages sont nombreux : de réalisation relativement rapide, elle raccourcit le rachis, donc évite la
mise en tension des éléments neurologiques et vasculaires, et donne une correction satisfaisante par l’abord
d’un seul niveau (30° sans difficulté).
Nous avons apporté quelques modifications à cette
technique, qui nous semblent de nature à la simplifier
et à en diminuer la morbidité.
N
Technique
Installation
Le patient est installé sur table orthopédique (figure 1),
ainsi que nous avons coutume de le faire pour la réduction des fractures rachidiennes. Nous utilisons également cette installation pour un grand nombre de nos
arthrodèses lombaires et lombo-sacrées. Un appui
mobile est placé à la face antérieure des cuisses.
RACHIS - Vol. 15, n°2, Juin 2003.
Figure 1a et b : Installation sur table orthopédique.
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P. Antonietti, Ch. Mazel, M. Zrig
Cette installation présente plusieurs avantages :
- l’abdomen est parfaitement libre, ce qui concourt à
diminuer le saignement opératoire ;
- le simple positionnement sur table orthopédique participe à la restauration de la lordose ;
- la lordose peut être modifiée au cours de l’opération
par élévation ou abaissement des membres inférieurs ;
pour le temps de laminectomie et d’ostéotomie, les
membres inférieurs sont dans l’axe du corps ; le relèvement des membres inférieurs entraîne la mise en lordose du rachis et permet la fermeture de l’ostéotomie,
et la correction de la déformation.
Ceci présente plusieurs avantages :
- rapidité, donc diminution du temps opératoire et du
saignement ;
- augmentation de la quantité d’os spongieux en avant,
ce qui améliore la probabilité de fusion ;
- éviction des risques de lésion des éléments neurologiques lors du passage itératif des instruments (curettes) ;
- augmentation de l’effet de correction, par augmentation de la hauteur antérieure au niveau de la charnière ;
cet effet nous dispense d’utiliser, par exemple, la technique décrite par Kawahara et Tomita (3) : une fois
l’ostéotomie de fermeture postérieure réalisée, ces
auteurs pratiquent une greffe intersomatique ou la mise
en place d’un spacer ; le centre de rotation de la correction est ainsi déplacé en arrière, ce qui ajoute une
ostéotomie d’ouverture antérieure à l’ostéotomie de
fermeture postérieure. La technique de fermeture postérieure n’augmente pas la longueur du rachis, ce qui
minimise les risques de complications neurologiques
et vasculaires.
Ostéotomie
Nous avons toujours réalisé cette technique au niveau
du rachis lombaire, la L3 ou L4. Le choix de ces vertèbres repose sur plusieurs arguments :
- absence de moelle épinière à ces niveaux ;
- à correction angulaire identique, la translation postérieure du thorax et de la tête est d’autant plus importante que la distance entre le centre de rotation (ostéotomie) et l’extrémité craniale est importante : ceci
plaide pour une localisation basse de l’ostéotomie.
Correction
Elle est obtenue par la simple mise en extension des
membres inférieurs et la translation vers la tête du plateau de la table. La correction est réalisée sous contrôle de la vue : le mouvement de la table suffit à obtenir
la fermeture de l’ostéotomie. Un contrôle radiographique est souhaitable. La correction atteint facilement 30° (figure 2).
Il se produit parfois des mouvements rachidiens non
Nous commençons par la préparation des visées pédiculaires. Les orifices sont occlus par de la cire chirurgicale pour diminuer le saignement.
La laminectomie est réalisée en monobloc à la scie
oscillante selon la technique de Roy-Camille, que nous
utilisons pour toutes nos laminectomies de première
intention ; on pratique une arthrectomie totale bilatérale, laissant en place les apophyses transverses, sur lesquelles sera appuyée la greffe osseuse. les pédicules
sont réséqués. Le sac dural est libéré sur toutes ses
faces. Cette manœuvre a toujours été possible, même
lorsqu’il existait des antécédents chirurgicaux multiples. L’ostéotomie est réalisée au ciseau frappé de part
et d’autre du sac dural : l’angle entre les ciseaux proximal et distal donne approximativement l’angle de la
correction. On sectionne ainsi la corticale postérieure et
les faces latérales du corps vertébral, en ayant soin de
conserver une charnière en avant. La coupe peut être
asymétrique si l’on désire corriger une déformation
frontale. Une fois cette manœuvre réalisée, l’os spongieux du corps vertébral n’est pas retiré à la curette,
mais impacté en avant au moyen d’un chasse-greffon
mince. Nous nous éloignons donc un peu de la technique de la “coquille d’œuf ”, qui consiste à vider le
corps vertébral de son spongieux.
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Figure 2 : Ostéotomie de L3 dans le traitement d’une cyphose lombaire par
scoliose lombaire arthrosique.
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Ostéotomie lombaire de fermeture postérieure : modifications techniques
souhaités, en particulier dans le plan frontal, mais ils
sont faciles à corriger manuellement ou au moyen de
l’ostéosynthèse. Ces mouvements n’ont jamais été de
grande amplitude, et ou de conséquences délétères.
Dans un cas, la charnière antérieure s’est rompue, ce
qui n’a eu ni conséquence neurologique, ni conséquence mécanique.
Nous avons envisagé, au début de notre expérience, la
nécessité d’une ostéosynthèse permettant de réaliser la
compression et de stabiliser pendant la correction. A
présent, cette précaution ne nous paraît plus nécessaire.
Une fois l’ostéotomie réalisée, nous réalisons l’ostéosynthèse de façon habituelle.
Une greffe spongieuse iliaque est mise en place entre
les transverses des vertèbres sus- et sous-jacentes.
des suites simples et un excellent résultat fonctionnel.
➞ Deuxième temps différé de plusieurs semaines ou
mois : dans certains cas de déformations complexes, il
semble techniquement périlleux de réaliser la correction de toutes les déformations en un seul temps. Il
peut alors être raisonnable de pratiquer un redressement arthrodèse par voie postérieure avec éventuelle
libération dans un premier temps, puis, à quelques
semaines d’intervalle, de pratiquer l’ostéotomie ; on
pratique alors sélectivement la correction de la cyphose résiduelle, sur un rachis solide ; cela simplifie la
réalisation de l’ostéotomie, mais contraint à une
réintervention, à changer l’ostéosynthèse, et, éventuellement, à réaliser l’ostéotomie à un niveau déjà laminectomisé.
Cas particuliers : interventions en deux temps
Dans certains cas particuliers, on peut discuter de
réaliser une chirurgie en deux temps :
Conclusions
➞ Deuxième temps à 8 jours d’intervalle : chez des
patients âgés présentant une scoliose lombaire arthrosique justifiant une libération extensive par laminectomie, lorsque le saignement per-opératoire était important
avant même d’entreprendre l’ostéotomie proprement
dite, nous avons choisi, au cours de l’intervention, de différer l’ostéotomie : les orifices des visées pédiculaires
sont repérés par des vis de 3,5 mm de diamètre, la greffe,
prélevée au début de l’intervention, mise en “nourrice” à
la partie haute de la voie d’abord, et le premier temps de
l’intervention achevé ainsi. L’ostéotomie a été réalisée
une semaine plus tard dans d’excellentes conditions, avec
Des modifications techniques ont été apportées à la
technique d’ostéotomie par fermeture postérieure :
installation sur table orthopédique, impaction de l’os
spongieux du corps vertébral vers l’avant, manœuvre
de fermeture par mise en extension des membres inférieurs.
Ces modifications rendent plus sûre et plus rapide la
réalisation de l’ostéotomie proprement dite, et limitent
donc la morbidité associée à une intervention par
ailleurs lourde.
La revue des ostéotomies réalisées dans le département fera l’objet d’une publication ultérieure.
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Bibliographie
kyphosis deformity by a single posterior approach.
Spine, 26,4, 391-402.
1- HEINIG CF. Eggshell procedure. In: Segmental
Spinal instrumentation, E. Luque, Slack, New Jersey,
1984, 221-34.
3- THOMASSEN E. Vertebral osteotomy for correction of kyphosis in ankylosing spondylitis. Clin
Orthop, 1985,194 :142-52.
2- KAWAHARA N, TOMITA K, BABA H,
KOBAYASHI T, FUJITA T, MURAKAMI H.
Closing-opening wedge osteotomy to correct angular
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