Annexe 4.3
DEMANDE DE REMBOURSEMENT (BILAN)
Programme opérationnel FEDER/FSE Franche-Comté et Massif du Jura 2014/2020
Région Bourgogne Franche-Comté
Le présent formulaire est utilisé pour une demande de remboursement FEDER. Il permet
également de restituer le bilan de l'opération (bilan intermédiaire pour un acompte, bilan final pour
un solde). Il doit être accompagné de toutes les pièces indiquées au §4 et de tous les éléments
permettant d'étayer le bilan de l'opération.
Le service instructeur se rapprochera du bénéficiaire dès que le portail E Synergie permettra la saisie
dématérialisée des informations par le bénéficiaire.
DEMANDE DE PAIEMENT n°___ ☐ ACOMPTE ☐ SOLDE
1- Identification de l’opération
N° de dossier SYNERGIE :
Intitulé de l’opération :
Bénéficiaire :
Contact :
Téléphone :
Mail :
2- REALISATION DE L’OPERATION
Période d’exécution de l’opération prise en compte au titre du présent bilan :
du
|__|__| / |__||__| / |__||__|__||__|
au
|__|__| / |__||__| / |__||__|__||__|
CONSTAT DE REALISATION (BILAN)
Décrire les actions réalisées et les résultats obtenus :
Pour une demande de solde : Compléter de manière étayée et accompagner le formulaire de tout
document (rapport technique, études, photos, autres pièces) permettant de rendre compte des résultats
obtenus
Les réalisations sont-elles conformes aux objectifs inscrits dans la convention attributive d'aide :
 en terme de calendrier
☐ OUI
☐ NON
Annexe 4.3 - Formulaire de demande de remboursement – Convention - Opération n°
 en terme d'objectifs de réalisation
 en terme de livrables
 autres
Expliquer les écarts éventuels
☐ OUI
☐ NON
☐ OUI
☐ OUI
☐ NON
☐ NON
Les moyens humains, administratifs et techniques mobilisés correspondent-ils aux moyens
initialement prévus ?
☐ OUI
☐ NON
Expliquer les écarts éventuels
Les valeurs cibles définies en début d'opération pour les indicateurs de réalisation sont-elles
atteintes ?
☐ OUI
☐ NON
Compléter le tableau ci-dessous :
Code
Dénomination de l’indicateur
Unité de
mesure
Valeur
conventionnée
Valeur réalisée
Commentaire
POUR UNE DEMANDE DE SOLDE UNIQUEMENT
L'opération est-elle en sous-réalisation (c'est-à-dire que le coût total réalisé est inférieur au coût
total prévu) ?
☐ OUI
☐ NON
Si oui, en expliquer les raisons et les incidences sur l'opération :
L'opération est-elle en sur-réalisation (c'est-à-dire que le coût total réalisé est supérieur au coût
total prévu) ?
☐ OUI
☐ NON
Si oui, en expliquer les raisons et les incidences sur l'opération :
Annexe 4.3 - Formulaire de demande de remboursement – Convention - Opération n°
RESPECT DES OBLIGATIONS REGLEMENTAIRES
PUBLICITE :
Quelles modalités de publicité avez-vous réalisé (support, date, cible visée,…) ?
(Les modalités de publicité ont été précisées lors de la demande – voir Article 10 et Annexe 5 à la
convention.)
Transmettre des exemplaires des supports de communication au service instructeur.
POUR UNE DEMANDE DE SOLDE UNIQUEMENT
RECETTES :
Si votre opération produit des recettes nettes, quel est le montant réel des recettes nettes générées
par le projet ? _____________________________ €
Transmettre un récapitulatif des recettes générées.
Ou  opération non concernée
PRINCIPES HORIZONTAUX :
Décrire ci-dessous les modalités de suivi que vous avez mises en place dans le cadre de votre
opération (voir Annexe 1, § 1.3 de la convention) :
Egalité femme/homme :
Développement durable :
Egalité des chances et non-discrimination :
Annexe 4.3 - Formulaire de demande de remboursement – Convention - Opération n°
4- LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE
ATTENTION : Toute dépense non payée pendant la période d’éligibilité, non acquittée, ou non justifiée
par une pièce probante ne sera pas analysée et sera écartée de la demande de remboursement.
Les pièces suivantes sont à joindre impérativement à la demande de remboursement :
Annexe 4.3
☐ Le présent formulaire de demande de remboursement complété, daté et signé
☐ Les livrables de l’opération (rapport technique, études, photos, autres pièces)
permettant d’attester de la réalité de l’opération et de rendre compte des
résultats obtenus
☐ Le détail des dépenses présentées avec les justificatifs associés (preuve de la Annexe 4.2
réalisation ET de l’acquittement des dépenses)
(onglet Dépenses)
Si
le
bénéficiaire
est
soumis
aux
règles
de
commande
publique
Annexe 6 – 6.3
☐
Pièces justificatives de mise en concurrence, publicité, choix du fournisseur…
Fournir les pièces pour chaque procédure d’achat
Annexe 4.2
☐ Le détail des ressources perçues avec les justificatifs associés
(onglet Ressources)
☐ La liste des participants à l’action (FEDER 1.3 – 1.4)
☐ La liste des entreprises soutenues (FEDER – bénéficiaire intermédiaire)
Les pièces relatives à la publicité : photos, documents de communication, copie
☐ écran du site Internet du bénéficiaire, photos des panneaux ou des plaques, tout
document approprié…
Voir article 10
convention + annexe 5
☐ Une attestation de début de travaux (si non fournie auparavant et au plus tard
dans les 6 mois suivant la programmation)
Si l’opération relève des aides d’état
☐ Pièces éventuellement nécessaires au service instructeur en fonction du
régime d’aide (attestations de minimis, formulaire de déclaration de taille
de l'entreprise…)
POUR UNE DEMANDE DE SOLDE UNIQUEMENT
Des photos libres de droit des réalisations financées, qui pourront être utilisées
☐ par l’Autorité de gestion pour la communication sur les programmes. S’assurer
que le droit à l’image est respecté si des personnes sont photographiées
Annexe 4.3 - Formulaire de demande de remboursement – Convention - Opération n°
5- ATTESTATION DU BENEFICIAIRE
Récapitulatif de la présente demande de remboursement :
Fonds
concerné
Montant de dépenses présentées
dans la demande de
remboursement (€)
Montant UE sollicité (€)
= montant de dépenses présentées x
montant FEDER programmé / Coût
total éligible (cf article 2 convention)
HT ou
TTC
FEDER
Je soussigné, ___________________________________, en qualité de signataire et représentant
légal (ou signataire avec délégation du représentant légal), certifie sur l'honneur :
•
que les données indiquées dans la présente demande de remboursement ainsi que dans les
annexes associées sont exactes ;
•
avoir fourni à l’appui de cette demande de remboursement toute pièce justificative des
dépenses engagées sur l'opération subventionnée et toute pièce justificative intéressant les
conditions d'exécution de l'opération financée et je m’engage à fournir toute pièce qui me serait
demandée par le service instructeur ;
•
ne pas être en situation de conflit d'intérêt ;
•
ne pas avoir fait de fausse déclaration pouvant être qualifiée de fraude ;
•
ne pas avoir reçu d'autres financements que ceux déclarés dans la convention attributive
pour la réalisation du projet.
Je sollicite donc le remboursement de la part communautaire due conformément à la convention
attributive.
Fait à ________________,
le _____/______/______
Cachet et signature du représentant légal ou
délégué :
MENTIONS LEGALES :
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à instruire votre dossier de demande d’aide
européenne.
Conformément à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification
touchant les informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des
informations vous concernant, veuillez-vous adresser au service instructeur.
Annexe 4.3 - Formulaire de demande de remboursement – Convention - Opération n°
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