Cancers invasifs du col utérin (147c)

Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
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Cancers invasifs du col utérin (147c)
Professeur Pierre BERNARD
Septembre 2002 (Mise à jour avril 2005)
Pré-Requis :
• L’examen gynécologique
• Anatomie et histologie du col utérin et les lésions élémentaires
• Les voies lymphatiques du col utérin
• Classification de Bethesda
• Stades UICC (Union Internationale Contre le Cancer) et OMS
Résumé :
Les cancers invasifs du col utérin sont en relation avec les infections virales à H.P.V. Par
dépistage des lésions pré-cancéreuses, il est possible de réduire leur incidence.
Cancer lymphophile et infecté : il s’agit dans 80% des cas d’un cancer de l’exocol et 20%
des cas d’un endocol.
Les moyens thérapeutiques sont essentiellement chirurgicaux et radiothérapiques.
Mots-clés :
Cancers invasifs du col utérin, cancer épidermoïde du col, adéno carcinome de l’endocol,
virus HPV, métrorragies.
Références :
• Bernard P. Cancer invasifs du col utérin, In GYNEC. GENE. 1977- VIGOT : 265-72
• Norström a. Problèmes de dépistage des cancers du col utérin. 2002. EMC-GYNEC.
605-A-20 : 1-6
Exercices :

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1. Epidémiologie
Sa fréquence en France est de 12 nouveaux cas pour 100 000 et par an, l’âge moyen entre 45
et 49 ans. La fréquence augmente à mesure que les conditions d’hygiène et les soins médicaux
diminuent.
Sa génèse étant liée à la présence des papillomas virus oncogènes de type 16 pour l’exocol et
18 pour l’endocol, en l’absence de dépistage, le nombre des cancers invasifs augmente avec
un abaissement de l’âge des patientes.
Dans les pays en voie de développement les cancers invasifs du col utérin sont encore à
l’heure actuelle en 2002, un véritable fléau touchant des femmes jeunes, mères de nombreux
enfants. Leur incidence se situe entre 50 et 100 nouveaux cas pour 100 000 femmes et par an.
L’incidence ne peut être réduite que par des campagnes de dépistage par les frottis cervico-
vaginaux et la recherche des virus H.P.V.
2. Etude anatomo-pathologique
Etude anatomique : nous distinguerons successivement les structures histologiques de la
tumeur qui restent indépendantes de son évolution pour en décrire ensuite les apparences
macroscopiques et étudier pour terminer sa propagation.
2.1. Etude microscopique
Le passage du cancer in situ du col de l’utérus au cancer invasif vrai se fait par le stade micro
invasif, individualisé actuellement comme stade IA avec deux niveaux les stades IA1
(invasion stromale débutante) et IA2 avec une invasion du chorion inférieure à 5 mm.
Les épithéliomas du col utérin, plus volontiers dénommés carcinomes par les auteurs
anglosaxons, se divisent en deux grands groupes :
• les épithéliomas malpighiens
• et les épithéliomas glandulaires
2.1.1. Les épithéliomas épidermoïdes ou malpigiens
Ils représentent l’immense majorité des cas (95% des cas).
Ils se présentent sous forme d’îlots ou de travées épithéliales tumorales, de forme et de taille
variables, qui infiltrent plus ou moins largement la paroi cervicale. Ces travées, fréquemment
anastomosées entre elles, sont souvent nécrosées en leur centre.
On note des anomalies cytologiques plus ou moins accentuées selon les cas (anisokaryose,
anisonucléose, hyperchromatisme, mitose).
Le stroma est généralement infiltré d’éléments inflammatoires et il peut être remanié par de
l’œdème ou de la sclérose.
D’une manière générale, les tissus néoplasiques reproduisent, avec une prédominance
variable, toutes les structures de l’épithélium malpighien, ce qui permet d’en distinguer trois
grades histologiques : I, II, III.
• Grade I : l’épithélioma différencié à maturation kératosique anciennement dénommé
spinocellulaire. On retrouve les différentes étapes de la différenciation des cellules

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nées de l’assise basale. Il existe de plus une maturation kératosique qui peut être ortho,
dys ou para-kératosique, donnant naissance à des globes cornés.
• Grade II : l’épithélioma intermédiaire. On retrouve ici, les épithéliomas dans lesquels
il existe une différenciation plus ou moins accentuée, mais sans maturation
kératosique.
• Grade III : l’épithélioma indifférencié, appelé autrefois baso-cellulaire, car il
reproduisait les cellules basales non encore différenciées de l’épithélium. Ces cellules
prennent parfois un aspect fusiforme pseudo-sarcomateux.
2.1.2. Les épithéliomas glandulaires ou adéno-carcinomes
Ce sont des tumeurs moins fréquentes (5% à 10% des cas) qui naissent aux dépens de
l’épithélium de revêtement ou des glandes endocervicales. Elles peuvent réaliser des aspects
morphologiques variés :
• Les adénocarcinomes purs.
• Les formes particulières d’adéno-carcinomes.
Nous les condensons en trois familles :
• Les adéno-acanthomes se caractérisent par la présence au sein de la prolifération
épithéliomateuse glandulaire de plages de métaplasie malpighienne.
• Les épithéliomas mixtes où l’élément malpighien se mélange avec les structures
glandulaires.
• Les mésonéphromes, très rares, où l’on met en évidence de grandes cellules claires
provenant de reliquats wolfiens (canal de Malpighi Gartner), ce qui explique leur
départ dans les culs-de-sac latéraux.
2.2. Etude macroscopique
Les premiers stades de l’invasion néoplasique ne sont décelables que par l’examen
microscopique et, lorsqu’ils se manifestent macroscopiquement, c’est le plus souvent dans la
zone de jonction entre exo et endocol qui est d’ailleurs de siège variable, plus ou moins
rapprochés de l’orifice externe.
Photo colposcopie : cancer invasif du col utérin
(P. Bernard)

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Tout d’abord apparaît une zone péri-orificielle, indurée, granuleuse, iodo-négative, saignant
facilement, qui va évoluer suivant deux modalités différentes :
• la forme bourgeonnante ou « ou exophytique » est caractérisée par la prolifération de
végétations, blanc grisâtre, parfois exulcérées en superficie, friables, saignant
spontanément et surtout au contact et pouvant arriver à envahir le vagin, réalisant
l’aspect en « choux fleur ».
Photo colposcopie : cancer invasif du col utérin
(P. Bernard)
• La forme infiltrante ou « endophytique » débute par une induration s’enfonçant dans
le stroma cervical, laissant lors de ses premiers stades d’évolution la muqueuse intacte
en surface.
Par la suite apparaissent des ulcérations à bords déchiquetés qui reposent sur une base
indurée et saignent facilement au contact.
Dans les formes avancées, ces deux aspects se combinent pour aboutir finalement à un
véritable cratère végétant et ulcéré.
Les épithéliomas endocervicaux ont, du fait de leur siège, une évolution plus longue
avant de s’extérioriser. Seule, l’induration du col permet de les soupçonner
cliniquement.
Dès que ces cancers gagnent l’orifice cervical, rien ne les distingue,
macroscopiquement, des tumeurs précédentes.

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Photo colposcopie : cancer invasif de l’endocol
(P. Bernard)
2.3. La propagation
Les épithéliomas du col utérin ont une évolution d’abord locorégionale, se poursuivant plus
ou moins rapidement par une propagation lymphoganglionnaire puis, en général plus
tardivement, veineuse et métastatique.
2.3.1. Envahissement locorégional
La tumeur gagne de proche en proche vers le bas les culs-de-sac vaginaux et le vagin, vers le
haut le canal endocervical et le corps utérin.
Ensuite, et ce précocement, les travées tumorales infiltrent les paramètres comprimant les
uretères et entraînant leur dilatation hydronéphrotique.
Cette infiltration s’accompagne d’une réaction inflammatoire, d’intensité variable, qui rend
difficile la détermination du stade clinique de la lésion.
L’extension à la vessie en avant et au rectum en arrière s’observe à un stade plus évolué de la
lésion.
A la phase terminale, l’extension locorégionale aboutit à un blocage complet du petit bassin,
connu depuis longtemps sous le nom de carcinomatose pelvienne.
2.3.2. Propagation lymphatique
Elle n’est pas l’apanage des formes avancées, puisque la statistique de l’Institut Gustave-
Roussy portant sur les pièces de colpo-hystéro-lymphadénectomies effectuées pour des
cancers au stade I montre l’envahissement des ganglions paramétriaux et pelviens dans 19%
des cas.