PSEUDARTHROSES DE L`ODONTOïDE A propos d`un cas traité

Rachis, 1998, vol. JO, nO 3 pp 125-128
CAS CLINIQUE
PSEUDARTHROSES
DE L'ODONTOïDE
A propos d'un cas traité par greffe directe
du foyer de pseudarthrose et vissage
PSEUDARTHROSIS
On
OF THE ODONTOID PROCESS
a case treated by direct grafting of the pseudarthrosis
and plate fixation
H. PASCAL-MOUSSELLARD*,
C. SCHAEDERLE*, D. RIBEYRE*,
O. DELATTRE*, J.L. ROUVILLAIN*, Y. CATONNÉ*
*Service d'orthopédie
et traumatologie,
Pr Catonné, CHU La Meynard,
Fort de France, Martinique
RESUME
SUMMARY
Les auteurs rapportent une observation d'un patient
présentant une pseudarthrose
de l'odontoïde post
traumatique
associée
à une spondylarthrite
ankylosante. Afin de préserver la mobilité en rotation
chez ce patient au rachis cervical inférieur bloqué, une
greffe directe du foyer de pseudarthrose est réalisée,
stabilisée par un vissage de l'odontoïde associé à une
plaque antérieure. La consolidation est obtenue en 3
mois avec préservation d'une mobilité en rotation
identique à ce qu'elle était en pré-opératoire.
Authors report a ease of odontoid pseudarthrosis in a
patient with ankylosing spondylitis. An anterior grafting
of the pseudarthrosis
and a transodontoid
screw
associated to an anterior plate were realized in order to
preserve rotations of the head. Cure of the pseudarthrosis
with radiographie bone healing were obtained in three
months.
Mots clés: Odontoïde - Pseudarthrose.
Keys words : Odontoid - Pseudarthrosis.
Le traitement des pseudarthroses de l' odontoïde est le plus
souvent confié aux techniques d'arhrodèse CI-C2 par voie
postérieure. Celles ci ont pour conséquence une limitation
de mobilité en rotation. Les auteurs rapportent une observation de traitement par greffe directe du foyer de pseudar-
throse et synthèse par plaque et vis d'une pseudarthrose de
l' odontoïde survenue chez un patient porteur d'une spondylarthrite ankylosante avec un rachis cervical inférieur bloqué. Le but de cette technique était de conserver la mobilité
en rotation de la tête.
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H. PASCAL-MOUSSELLARD,
C. SCHAEDERLE,
D. ROB EYRE, O. DELATTRE,
J.L. ROUVILLAIN,
Y. CATONNÉ
OBSERVATION
Mr.A., âgé de 42 ans était vu en consultation au mois de
décembre 1994 pour une pseudarthrose de l' odontoïde.
Victime d'un accident de la voie publique 6 mois auparavant, il avait été traité orthopédiquement pour une fracture
de type II de Anderson et D'Alonso.
L'examen clinique ne retrouvait aucun trouble neurologique en dehors d'une lésion du plexus brachial gauche
séquellaire d'un accident survenu en 1990. On notait
cependant une raideur du rachis cervical en flexion extension et une limitation de la mobilité en rotation à environ
40° à droite et à gauche.
Ce patient était par ailleurs traité par Gardénal pour une
épilepsie connue depuis l'enfance,
Les radiographies standard du rachis cervical affirmaient le
diagnostic de pseudarthrose de l' odontoïde et mettaient en
évidence une fusion du rachis cervical inférieur de C3 à C7.
Le diagnostic de spondylathrite ankylosante était retenu.
Des tomographies de face et de profil étaient réalisées,
complètées par des tomographies de profil en flexionextension. Elles mettaient en évidence une hypermobilité
du foyer de pseudarthrose supérieure à 5 mm, menaçante
pour les stuctures neurologiques.
L'indication chirurgicale était retenue, Une arthrodèse C1C2 par voie postérieure aurait pour conséquence un blocage
complet des rotations du fait de l'absence de mobilité du
rachis cervical inférieur. On optait alors pour une greffe
directe du foyer de pseudarthrose associée à un vissage de
l' odontoïde protégé par une plaque antérieure, L'intervention était réalisée par voie antéro latérale droite.
Le patient présentait une paralysie du nerf XII droit post
opératoire qui récupérait complètement en 2 mois.
Il était immobilisé dans une minerve pour une durée de 3
mois durant la période post opératoire, Un contrôle radioclinique était réalisé tous les mois pendant 3 mois puis à 6
mois, 1 an et 18 mois,
La fusion était obtenue au 3ème mois, malgré la survenue
de crises d'épilepsie durant le premier mois post opératoire.
L'examen réalisé à 18 mois retrouvait des secteurs de
Figure 1:
Pseudarthrose de l' odontoïde chez un patient présentant
inférieur fusionné par une spondylarthrite ankylosante.
un rachis cervical
L'ankylose globale du rachis cervical inférieur consécutive
à la spondylarthrite ankylosante ne laisse, dans notre observation, aucune possibilité de compensation. Nous avons
donc opté pour une technique de greffe du foyer de pseudarthrose afin de tenter de conserver les rotations selon la
technique évoquée par Pointillart (13).
Roy-Camille (14) le premier, a proposé une technique utilisant un greffon alumette iliaque placé depuis le corps de C2
jusque dans l' odontoïde, à cheval sur le foyer de pseudarthrose. Cependant, cette technique ne présente qu'une
faible stabilité primaire et ne peut donc être utilisée que
pour des pseudarthroses sérrées ou en association à un laçage
postérieur.
Louis utilise une technique associant une greffe et une
plaque antérieure personnelle mise en place par voie transbuccale. Certains auteurs ont rapporté leur expérience de
l'utilisation du vissage direct de l' odontoïde dans les pseudarthroses mais sans les isoler des fractures fraiches (7,13).
Nous avons utilisé un abord antéro latéral classique qui permet d'associer à la greffe un vissage, protègé par une
plaque placée entre l'arc antérieur de Clet l' odontoïde. La
mobilités identiques à ceux observés en pré-opératoire. Les
radiographies et les tomographies étaient superposables aux
examens du 3ème mois.
DISCUSSION
Les fractures de l' odontoïde traitées orthopédiquement peuvent donner de 0 à 64% de pseudarthroses (1) avec un taux
moyen de 30% pour les fractures de type II (2,9), Le traitement habituel des pseudarthroses de l' odontoïde fait appel
aux techniques d'arthrodèse C 1-C2 par voie postérieure
(3,8.10,15)
ou latérale (11,15). L'inconvénient majeur de ces techniques est de condamner définitivement le niveau cervical
responsable
de la majeure partie de la rotation (4,5,7,12).
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PSEUDARTHROSES
DE L'ODONTOÏDE
greffe est réalisée selon la technique décrite par Roy
Camille après avivement à la fraise du foyer de pseudarthrose en pénétrant à partir d'une tranchée réalisée dans la
partie supérieure du corps de C2 jusque dans la dens qui
doit être fraisée suffisamment haut Une fois l'avivement
réalisé, la cavité est comblée par de l'os spongieux prélevé
au niveau de la crête iliaque. Ces différent temps opératoires sont réalisés sous contrôle de deux amplificateurs de
brillance placés de face et de profil. L'utilisation d'une vis
spongieuse de diamètre 4mm prenant le sommet de l' odontoïde permet de mettre le foyer de pseudarthrose greffé en
compression (13). Elle donne une stabilité primaire de qualité, comme cela a été montré pour les vissages des fractures
de l'odontoïde (13). Cependant, les études biomécaniques de
Doherty et col. (6) ont montré que la résistance aux sollicitations en flexion-extension
des odontoïdes vissées après
fractures de type II n'est que de 50% par rapport aux specimens intacts. Des résultats identiques ont étés obtenus par
Sasso et col. (16) qui ont par ailleurs montré qu'une fixation
par deux vis n'obtenait pas une meilleure stabilité que le
simple vissage.
Nous pensons que l'adjonction d'une plaque au vissage
Figures 3 et 4:
Radiographie
antérieure,
de face et de profil post opératoire: Greffe, vissage et plaque
4'"
permet de limiter les sollicitations mécaniques sur l' odontoïde dans le plan sagittal. En extension, l'arc antérieur de
CI vient buter sur la plaque, limitant le recul de la dens.
e' est pourquoi, les vis qui fixent la plaque dans le corps de
C2 sont fortement sollicitées en arrachement Leur mise en
place idéale nécessite donc qu'elles prennent les deux corticales. En flexion, c'est le mouvement de projection vers
Figure 2:
Tomographie
en extension: Hypermobilité
du foyer de pseudarthrose,
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D. ROBEYRE,
O. DELATTRE,
J.L. ROUVILLAIN,
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RÉFÉRENCES
l'avant transmis à l'odontoïde,par
le ligament transverse
qui est limité par la plaque,
Enfin, la présence de la plaque limite les risques de fusion
CI-C2 dus à la présence du greffon et à l'avivement possible de la partie inférieure de l'arc antérieur de CI lors du
fraisage de l' odontoïde.
Les risques de lésion du XII sont essentiellement liés à
l'étirement du nerf par l'écarteur placé en avant de l'arc
antérieur de CI. Cela peut être évité par la ligature de
l'artère occipitale qui permet au nerf de remonter sous le
muscle digastrique.
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CONCLUSION
Le traitement par voie antérieure des pseudarthroses de
l' odontoïde associant une greffe du foyer de pseudarthrose
et une ostéosynthèse par vis permet d'obtenir une consolidation du foyer de pseudarthrose. Cette technique a pour
principal avantage de préserver la mobilité en rotation du
niveau C l-C2 et trouve sa meilleure indication dans le cas
des spondylarthrites ankylosantes présentant un rachis cervical inférieur bloqué,
MH.:
Biomechanics of odontoid fracture fixation:
one and two-screw technique,
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Figure 5:
Radiographie
pseudarthrose
de profil à 3 mois post opératoire.
est obtenue.
La fusion du foyer de
128
Comparison
of the