PARCOURS de SANTE
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SEMINAIRE D’INTEGRATION DES CORRESPONDANTS GÉRONTOLOGIQUES LIBERAUX 6 & 7 février 2015 URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 1 PARTENAIRES URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 2 Sommaire • Introduction – Enjeux - URML-Alsace • Données populationnelles - ARS & CG • • Focus sur les compétences institutionnelles - Institutions CG, ARS, MAIA, CPAM, CARSAT, Communes, URML-Alsace • Les acteurs autour de la personne âgée – ARS & CG • Offre libérale et paramédicale • Les réseaux • Les structures d’expertise • Les structures de maintien à domicile • Les structures sociales d’intégration et de coordination • L’offre d’accueil avec hébergement • Prise en charge hospitalière • Les 4 Territoires de santé et leur spécificité URML-Alsace (commentaires) URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 3 Sommaire (2) • Le parcours de sante de la personne âgée • • • • Définition - URML- Alsace Le parcours de sante de la personne âgée Les enjeux de l’organisation du Parcours - URML-Alsace Démarche du Parcours de la personne âgée en Alsace – ARS • Systèmes d’information, de partage d’information et de coordination • Les outils de partage et de coordination - URML -Alsace • Les outils d’orientation : Via Trajectoire – Alsace-e santé • Les outils de collaboration : Télémédecine - Alsace-e santé • Organisation du dispositif - URML-Alsace « Correspondant gérontologique dans les territoires de santé » • La Mission et les actions • Les Indicateurs • Conclusion - URML-Alsace URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 4 Dr Pierre Paul SCHLEGEL, Président Dr Charles BENTZ, Responsable Commission de gérontologie Dr Alain LION, expert auprès de la commission INTRODUCTION & ENJEUX URML-Alsace URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 5 Claire BLOCH, ARS Adeline JENNER, ARS Michèle HERRMANN, Conseil Général du Bas-Rhin DONNÉES POPULATIONNELLES ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 6 La population âgée – Importance et évolution à venir de la population âgée par territoire – Evolution 2006-2013 du recours à l’offre de soins (MCO, SSR) – Profil médical et social des personnes âgées ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 7 La population âgée de 2006 à 2030 60 ans et plus Bas-Rhin Haut-Rhin Alsace ARS 75 ans et plus Effectif % pop totale 232 799 21.2% 168 328 22.4% 401 127 21.7% Effectif % pop totale 86 247 7.8% 62 975 8.4% 149 222 URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 8.1% Evolution des 75 ans et plus 2006-2011 Effectif % + 12 214 + 16.5% + 9 194 + 17.1% + 21 408 + 16.7% Source : Insee RP 2011 8 Recours à l’hôpital : MCO et SSR • Le recours à l’hôpital pour les personnes âgées est hétérogène, en particulier – Fort taux d’hospitalisation (HC et HDJ) sur le TS1, plus faible sur le TS4 – Faible recours au SSR sur le TS2, élevé sur le TS3 (HC et surtout HDJ) TS1 TS2 TS3 TS4 ARS Part de patients de 75 ans et plus ayant au moins eu une hospitalisation MCO (Tout) - 2013 SSR (Tout) - 2013 HAD Tout HC HJ SEA Tout HC HJ SEA 2013 41,9% 32,0% 15,4% 2,2% 11,1% 10,3% 1,2% 0,0% 0,2% 39,6% 28,7% 16,7% 2,2% 8,4% 7,2% 1,4% 0,1% 0,3% 39,3% 30,8% 13,8% 2,1% 12,8% 10,8% 2,7% 0,0% 0,3% 37,3% 28,8% 12,7% 2,1% 11,2% 10,2% 1,4% 0,0% 0,4% 39,4% 29,8% 14,8% 2,2% 10,6% 9,4% 1,6% 0,04% 0,3% URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 9 Les principaux motifs d’hospitalisation • Les 10 principaux groupes de pathologies des PA hospitalisées sont : Les 10 GP les plus fréquents X07 - Affections Cardio-vasculaires X08 - Pneumologie X02 - Hépato-Gastro-Entérologie X03 - Neurologie médicale C09 - Chir. majeure de l'app. Locomoteur: hanche, fémur, genou, épaule K05 - Cathétérismes vasculaires diagnostiques et interventionnels X12 - Uro-Néphrologie médicale (hors Séances) X24 - Médecine inter spécialités, Autres symptômes ou motifs médicaux X06 - Rhumatologie C16 - Chirurgie Ophtalmologique et greffe de cornée DMS 9,50 11,57 7,36 10,80 10,03 6,03 8,17 6,84 10,10 1,60 • Selon les territoires, certaines atypies sont notées : • Le GP hépato-gastro-entérologies est prépondérant sur le T2 alors que sur les autres ce sont les Affections cardio-vasculaires • Le GP Chirurgie Ophtalmologique et greffe de cornée est relativement moins fréquent chez les PA prises en charges dans les établissements du T1 et du T4 ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 10 Des durées de séjour variables 1,20 Durée moyenne de séjour (DMS) en hospitalisation complète 2012 2013 8,81 9,07 9,83 8,59 9,06 M9-2014 8,45 9,08 9,73 8,36 8,92 8,21 8,95 9,43 8,24 8,74 1,15 IPDMS* Territoire de santé TS1 TS2 TS3 TS4 Total Alsace Des durées moyennes de séjour quasi systématiquement plus longues sur le T3, mieux maîtrisées sur le T1 et le T4 1,10 2012 2013 1,05 M9-2014 1,00 0,95 Territoire Territoire Territoire Territoire de santé 1 de santé 2 de santé 3 de santé 4 14,00 12,00 DMS 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 T1 T2 T3 T4 Alsace * IPDMS: indice de performance de la DMS = nombre de journées nécessaires sur un territoire ou un établissement donné / nombre de journées nécessaires en moyenne en France pour les mêmes séjours : si supérieur à 1, l’établissement ou le territoire utilise davantage de ressources pour les mêmes prises en charge. Source : ARS / OADS / PMSI Entrées par les urgences 39,7% des personnes âgées hospitalisées commencent leur séjour aux urgences Taux d’entrée par les urgences, tous établissements Territoire de santé 1 Territoire de santé 2 Territoire de santé 3 Territoire de santé 4 Total Alsace 2013 M9-2014 2013-2014 50,9% 50,3% -1,2% 33,9% 33,4% -1,4% 46,0% 45,1% -2,1% 41,4% 37,4% -9,6% 41,3% 39,7% -4,0% Source : ARS / OADS / PMSI ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 12 Un recours à l’hôpital souvent initié aux urgences pour les PA • Dans les établissements qui disposent d’une autorisation d’urgences, l’entrée par les urgences est trop souvent privilégié pour certaines structures 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 13 Le profil social des personnes âgées : l’APA • APA à domicile : • Répartition par GIR Répartition de l'APA par GIR GI R1 Bas-Rhin 3% GIR 4 51% Répartition de l'APA par GIR Haut-Rhin GI R1 3% GIR 2 22% GIR 2 25% GIR 4 53% GIR 3 21% GIR 3 22% • Taux de participation moyen pour l’ensemble des bénéficiaires de l’APA à domicile : – Bas-Rhin : 13 181 bénéficiaires ; taux de participation moyen : 19,86% (au 31.07.14) – Haut Rhin : taux de participation moyen : 23% (3.12.2013) CG URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 14 Le profil social des personnes âgées : les ressources Revenus fiscaux des ménages par unité de consommation Bas-Rhin 60-74 ans Haut-Rhin Alsace Bas-Rhin Haut-Rhin 75 ans et plus Alsace CG 1er décile Médiane 9ème décile 914 € 884 € 901 € 925 € 955 € 1 842 € 1 837 € 1 840 € 1 559 € 1 592 € 3 597 € 3 627 € 3 610 € 2 943 € 2 902 € 936 € 1 574 € 2 929 € Source : Insee DGI 2011 URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 15 Le profil social des personnes âgées : le ratio aidant/aidé 55-64 ans Ratio aidants/aidé Bas-Rhin 134 792 23 197 5.8 Haut-Rhin 96 403 16 527 5.8 231 195 39 724 5.8 Source : Insee RP 2011 Alsace cg 85 ans et plus URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 Retour sommaire 16 LES PRINCIPALES COMPÉTENCES INSTITUTIONNELLES Les Conseils Généraux L’ARS Les MAIA Les CPAMS La CARSAT Les communes L’URML-Alsace URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 17 Christian FISCHER, Conseil Général du Haut-Rhin • Compétences • Focus sur l’APA et l’aide sociale LES CONSEILS GÉNÉRAUX CG 68 URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 18 Les compétences du CG dans le domaine gérontologique • ACCUEIL EN ETABLISSEM ENT • SOUTIEN AU DOMICILE Coordination gérontologique ESPAS Pôles gérontologiques Création modernisation contrôle tarification EHPAD prestations APA Aide sociale (aide ménagère aide aux repas Prestations Aide sociale à l’hébergement ACCUEIL FAMILIAL SCHEMA GERONTOLOGIQUE CG 68 URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 19 L’allocation personnalisée d’autonomie – APA (1/2) • Critère d’âge : plus de 60 ans • Financement de l’aide aux actes essentiels et tâches domestiques – GIR 1-4 : APA – GIR 5-6 : caisses de retraite ou aide sociale ( critères de ressources) • Visite d’un travailleur social au domicile de la PA • Elaboration d’un plan d’aides CG 68 URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 20 L’allocation personnalisée d’autonomie – APA (2/2) • • • • Plan d’aides plafonné selon GIR Participation du bénéficiaire selon ressources Retrait du dossier auprès du CG – comprend un certificat médical Date d’effet : date de dossier complet + 2 mois • • APA d’urgence APA en établissement : dotation globale CG URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 21 L’aide sociale (1/2) • Critère d’âge : plus de 65 ans (ou inaptitude au travail entre 60 et 65 ans) • Financement de : • • aide ménagère/frais de repas à domicile frais d’hébergement en établissement • Prise en compte des ressources : • • Aide sociale à domicile : octroi si ressources ≤ à 800€/mois Aide sociale à l’hébergement : fait l’appoint (frais d’hébergement –ressources de la personne) • Obligation alimentaire • Récupération sur succession CG URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 22 L’aide sociale (2/2) • Retrait du dossier auprès de la commune de résidence du demandeur • Date effet : – date d’entrée en établissement si la demande est déposée dans les 2 mois suivant l’admission • Admission d’urgence : prononcée par le Maire CG URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 Retour sommaire 23 Claire BLOCH, ARS L’AGENCE RÉGIONALE DE SANTE ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 24 L’Agence régionale de santé (1/2) L’ARS a pour missions la mise en œuvre la politique de santé en Alsace. Elle exerce son action dans la globalité du champ de la santé, de la prévention aux soins, à l’accompagnement médico-social. PROTECTION OFFRE • planifier l’offre de santé pour répondre aux besoins de la population • organiser et réguler l’offre de santé • protéger la population contre les risques pour sa santé • promouvoir l’amélioration de la santé et prévenir le recours aux soins QUALITE ET PERFORMANCE • améliorer la qualité et la performance du système de santé • favoriser les échanges et la démocratie sanitaire • animer la politique de santé dans les territoires. ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 25 L’Agence régionale de santé (2/2) Son action est déclinée au sein de Projet régional de santé : ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 Retour sommaire 26 Madame Béatrice LORRAIN, Conseil Général du Haut Rhin LES MAIA MAIA 68 URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 27 MAIA = Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’Autonomie (doit être entériné par la loi sur l’adaptation de la société au vieillissement) Mission : Associer tous les acteurs engagés dans l’accompagnement des personnes âgées de 60 ans et plus en perte d’autonomie et leurs aidants dans une démarche d’intégration. Cette démarche conduit les acteurs à co-construire leurs moyens d’action, leurs outils collaboratifs et in fine à partager les actions elle-même et la responsabilité de leur conduite. MAIA URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 28 Le dispositif d’intégration MAIA : comment ça fonctionne ? Le Pilote MAIA anime et fait le lien entre … MAIA URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 29 La concertation décisionnelle Concertation Décisionnelle Stratégique Tactique Espace collaboratif entre décideurs et financeurs des politiques gérontologiques (ARS, Conseils Généraux, CARSAT, RSI, MSA, CPAM et autres) Espace collaboratif et décisionnel entre les opérateurs responsables des services d'aide et de soins qui concourent au soutien à domicile de la population âgée. La concertation permet de décloisonner les différents secteurs et de construire un projet commun entre tous les acteurs, décideurs, financeurs et responsables des services d'aides et de soins. MAIA URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 30 Guichet intégré : Accueillir – Ecouter – Informer – Orienter ce que la MAIA peut améliorer Un questionnement plus approfondi des personnes dans la phase d'accueil-écoute pour identifier : -les alertes sur la santé -les alertes sur les aspects sociauxéconomiques -les alertes sur la dépendance (chutes, troubles ...) MAIA Une orientation responsable : - ce n'est pas à l'usager de frapper à différentes portes, c'est au service de le faire pour lui et de lui ouvrir la bonne porte (la bonne orientation vers le service adapté) -c'est au service concerné de prendre contact sans une démarche supplémentaire pour l'usager URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 Une identification des lieux d'accueil sur le territoire et la mise à niveau qualitative sur ces deux points clé : -analyse de la demande -orientation vers le bon service 31 La Gestion de cas Public = Personnes âgées à domicile en situation complexe Missions • • • 5% 30% • 65% MAIA Gestion de cas Coordination Soins primaires • Suivi intensif, continu et au long cours Interlocuteur direct Evaluation multidimensionnelle (SMAF = système de mesure de l’autonomie fonctionnelle) Fluidifier le parcours des personnes âgées en situation complexe Repérer les dysfonctionnements du système sur le territoire pour que les acteurs décident d’actions correctives afin d’améliorer le système de prise en charge. URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 32 Retour sommaire Éric SCHMIDT, CPAM du Bas-Rhin LES CAISSES PRIMAIRES D’ASSURANCE MALADIE CPAM 67 URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 33 Les CPAM (1/2) Les CPAM ont pour missions principales : • L’affiliation des assurés sociaux relevant du régime général / régime local • Le remboursement des prestations (dont ALD) • La maîtrise des dépenses de santé (accompagnement et contrôle des EHPAD – des HAD – des transports … ) • La contribution à l’égalité d’accès à des soins de qualité et l’accroissement de l’efficience du système de soins dans le cadre des conventions signées avec les professionnels de santé libéraux • La mise en œuvre d’une politique d’action sanitaire et sociale par des aides individuelles • Le développement d’une politique de prévention et d’une stratégie de services d’accompagnement en santé CPAM 67 URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 34 Les CPAM (1/2) Les programmes d’accompagnement du retour à domicile après hospitalisation notamment des personnes âgées : organisation autour du patient des rendez-vous avec les professionnels de ville pour faciliter le retour à domicile après accord de l’équipe médicale hospitalière / possibilité d’aides sociales • PRADO orthopédie : 23 interventions concernées • PRADO insuffisance cardiaque : dans le Bas-Rhin – Un support commun d’échanges entre professionnels de santé le DMP CPAM 67 URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 35 Les grands principes du PRADO Principe général : Mise en relation du patient déclaré éligible au service par l’équipe médicale avec le ou les PS libéraux de son choix Cible du programme : patient majeur du régime général hors SLM ayant été hospitalisé pour décompensation cardiaque et éligible à un programme d’accompagnement du retour à domicile IC (60 000 patients par an) Hospitalisation Parcours patient Retour au domicile Médecin Traitant Équipe médicale en établissement Autres PS libéraux Prestataires aide à la vie Conseiller Assurance Maladie Le conseiller de l’Assurance Maladie est un facilitateur entre les professionnels de santé de ville et le patient pour son retour à domicile et n’intervient pas dans les décisions médicales CPAM 67 URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 36 Déploiement du programme PRADO Orthopédie en Alsace CPAM du Bas-Rhin CPAM du Haut-Rhin Nb d’établissements adhérant au dispositif 10 4 Nb de patients éligibles en 2014 202 162 Nb d’adhésions au programme en 2014 175 158 Taux d’adhésion 87% 98% Diaconat – 05/12/2013 CPAM 67 URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 37 Etat des lieux Evaluation Evolution et réponses Profil du patient adhérant au PRADO Orthopédie Statistiques issues de la saisie des CAM (bilan à J+15) (au 4/12) CHIRURGIE DE L’EPAULE 10% des adhésions PRADO Nombre adhérents Age Moyen 552 58 ans 167 39 <40 ans 156 83 50-59 ans 93 60-69 ans 70-80 ans CHIRURGIE DU GENOU 27% des adhésions PRADO Nombre adhérents Age Moyen 1 583 60 ans Recours aide à la vie 174 456 228 42% <40 40-49 ans ans Très satisfait 60-69 ans 57 ans 70-80 ans 59 55 55 Nombre préinscriptions 64 70 21 40-49 50-59 60-69 70-80 ans ans ans ans CHIRURGIE DE LA HANCHE 36% des adhésions PRADO Nombre adhérents Age Moyen 2 023 68 ans 39 Recours aide à la vie 285 Nombre préinscriptions 1 047 689 299 109 >80 ans 292 <40 40-49 50-59 60-69 70-80 >80 ans ans ans ans ans ans FRACTURES DE MEMBRES/INTERVENTIONS TENDINEUSES (hors genou et épaule) 21% des adhésions PRADO >80 ans 16% des adhérents conseillent le programme à un proche Recours aide à la vie 61 595 2% Plutôt pas satisfait 99%* 314 416 Satisfait 82% Age Moyen <40 ans >80 ans 112 50-59 ans Nombre adhérents 54 Nombre préinscriptions 937 241 130 58% Homm Femm e e 14 40-49 ans CHIRURGIE DU RACHIS 6% des adhésions PRADO Taux global de recours aide à la vie : 15% Nombre préinscriptions 383 Recours aide à la vie 100 ORTHOPEDIE 64%* des adhérents déclarent avoir bénéficié de la dispense d’avance de frais pour les soins de ville Nombre adhérents Age Moyen 1 189 60 ans Recours aide à la vie 250 Nombre préinscriptions 223 174 166 215 245 233 156 <40 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-80 ans >80 ans *Données déclaratives des patients interrogés CPAM 67 Source : OMV 2014 URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 38 Déploiement du programme PRADO Insuffisance cardiaque dans le Bas-Rhin CPAM du Bas-Rhin Nb d’établissements adhérant au dispositif à titre expérimental 2 Nb de patients éligibles en 2014 124 Nb d’adhésions au programme en 2014 89 Taux d’adhésion 72% Le programme est complété d’un dispositif de télé-suivi du poids à domicile pour les patients les plus gravement atteints (NYHA 3 et 4) qui le souhaitent Présentation Etablissement Diaconat – 05/12/2013 CPAM 67 URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 39 Profil du patient adhérant au PRADO IC en 2014 INSUFFISANCE INSUFFISANCE CARDIAQUE CARDIAQUE Etat des lieux Actualités Évaluation Statistiques issues de la saisie des CAM (au 4/12) 261 des patients bénéficient de l’aide à la vie 19% 76 ans 50% 50 39% 40 Stade initial du patient NYHA 2 151 92 71 <60 ans 30 67 60-69 ans 70-79 ans 80-89 ans >90 ans 20 10 12% Amiens 7% 4% NYHA 1 NYHA 2 NYHA 3 22% Bordeaux 0 13% Nancy NYHA 4 24% Rouen 13% Strasbourg 93%* des patients utilisent le carnet de suivi 14% Rennes 96%* des patients trouvent utiles les messages éducatifs du carnet de suivi 95%* des patients trouvent le suivi du poids du carnet de suivi utile 57% St Lô 1 Toulon 1 43% BILAN DE SATISFACTION (à 2 mois ) Très satisfait Homm Femm e e 62% Satisfait 36% Plutôt pas satisfait 2% *Données déclaratives des patients interrogés Source : OMV 2014 Retour sommaire Marianne WELFERT, CARSAT • La politique de prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées de la CARSAT Alsace Moselle • Offre du plan d’action personnalisé (PAP) LA CARSAT CARSAT URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 41 1. Une politique de prévention de la perte d’autonomie articulée autour de trois niveaux d’intervention 1- Une offre de prévention autour du « bien vivre sa retraite » centrée sur l’information et le conseil : prévention des facteurs de risques affectant les personnes âgées (alimentation, sommeil, activité physique adaptée, attitude en cas de canicule, information sur la prévention santé et l’orientation dans le système de soins, information sur le logement et ses adaptations) cible : l’ensemble des retraités 2- Une offre de prévention collective au moyen d’actions et d’ateliers collectifs de prévention organisée en partenariat inter-régimes et réalisée par des opérateurs de prévention (prévention des chutes, mémoire, ateliers du bien vieillir, nutrition, logement-sécurité, …) cible : les retraités confrontés à des premières difficultés 3- Une offre de prise en charge globale du maintien à domicile à travers une évaluation globale des besoins et l’octroi d’un Plan d’Actions Personnalisé ou d’aides d’urgence cible : les retraités fragilisés en GIR 5 et 6 CARSAT URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 42 2. L’offre du Plan d’Actions Personnalisé (PAP) Aides à la vie quotidienne Services d’aide à domicile conventionnés avec la CARSAT : ménage, linge, aide aux courses, aide à la préparation des repas... Portage de repas Télé-assistance Maintien du lien social Informations et conseils de prévention Participation aux séjours Séniors en vacances ANCV ou séjours en maisons de vacances conventionnées Maintien du lien social : cotisations clubs des ainés, associations sportives ou de loisirs... Aide à l’hébergement temporaire dans les établissements conventionnés Aide aux transports/ dispositif Sortir plus Agirc – Arrco Entretien personnalisé – conseils à domicile Conférences prévention Préconisations / incitations à la participation aux Ateliers collectifs de prévention Conditions d’ouverture des droits et d’éligibilité des demandes de PAP : Retraités du RG à titre principal, GIR 5 ou 6, résidence en Alsace, ne percevant pas d’aide légale et répondant à des critères de fragilité. Prise en charge des aides : Selon barème de ressources, avec participation de la Carsat couvrant de 27% à 90 % des frais Les formulaires de demande de PAP peuvent être obtenus : - par téléphone : 3960 - par internet : site http://www.carsat-alsacemoselle.fr - auprès des agences retraite - en mairie, dans les ESPAS, … CARSAT URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 43 3. Dispositifs de prise en charge en urgence Aide ponctuelle proposant le même panier de services que le PAP, limitée à 3 mois, et pouvant déboucher sur un PAP après réexamen des besoins de la personne âgée : L’aide au retour à domicile après hospitalisation (ARDH) : • évaluation des besoins réalisée par le Service social de l’hôpital avant la sortie • coordination pilotée par le Service Social Régional de la CARSAT L’aide aux situations de rupture (ASIR), en cas de : • perte du conjoint ou d’un proche (depuis moins de 6 mois) • placement du conjoint en maison de retraite médicalisée • nécessité d’un déménagement pour se rapprocher de la famille CARSAT URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 44 44 4. Quelques chiffres 2013 en Alsace Nb de bénéficiaires d’un PAP : 10 708 Nb de bénéficiaires des aides en urgence (ARDH + ASIR): 1 600 Qui sont les bénéficiaires des prestations de l’action sociale retraite ? • 34% des personnes en GIR 5, 66% en GIR 6 • âge moyen : 80 ans • 81% sont des femmes • 50% vivent sous le seuil de pauvreté • 55% des personnes seules vivent avec moins de 1000 € et 44% des couples vivent avec moins de 1300 € • 55% des bénéficiaires de l’action sociale sont veufs et 75% vivent seuls • 37% ont été hospitalisés au cours des 12 derniers mois • 44% ont un accès peu facile à leur logement. CARSAT URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 45 Retour sommaire Dr Michèle HERRMANN, Conseil Général du Bas-Rhin LES COMMUNES CG 68 URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 46 Les communes • Mission – Compétence d’action sociale • Pour les personnes âgées, elle peut se décliner selon les axes suivants : – Gestion d’ équipements et de services (foyers-logements, SAD…) – Prévention et animation pour les PA – Repérage et recensement des PA isolées (registre/plan d’alerte et d’urgence) – Participation à l’instruction des demandes d’aide sociale légale et transmission aux autorités décisionnelles (CG, …) – Aide sociale facultative : secours d’urgence, colis alimentaires… – Ville de Strasbourg : délégataire de compétences sociales globales par convention avec CG CG 68 URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 Retour sommaire 47 Dr Pierre-Paul SCHLEGEL Dr Charles BENTZ L’URML- ALSACE URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 48 Légitimité • Les URML ont été mises en place par la Loi Teulade en 1994 • Le statut et les missions des URPS ML ont été revisités par la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) du 21 juillet 2009. • Leur mission est de donner aux médecins libéraux, qui prodiguent en France plus de la moitié des soins aux patients, une voix officielle pour intervenir dans la gestion et l'amélioration du système de soins. • La dimension régionale garantit aux Unions une force de représentation et d’action unique. – Elles constituent une structure opérationnelle permettant aux médecins libéraux d’intervenir directement à l’échelon régional dans la gestion et la régulation de leur profession – Elle constitue aussi un espace professionnel privilégié de réflexion, de rencontres, d’échanges et de propositions sur la pratique médicale des médecins libéraux et sur le développement d’une médecine de qualité URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 49 Missions : Les unions régionales contribuent à l’organisation de l’offre de santé régionale (Art. R. 4031-2. CSP) Les Unions régionales participent notamment : 1. A la préparation et à la mise en œuvre du projet régional de santé ; 2. A l’analyse des besoins de santé et de l’offre de soins, en vue notamment de l’élaboration du schéma régional d’organisation des soins ; 3. A l’organisation de l’exercice professionnel, notamment en ce qui concerne la permanence des soins, la continuité des soins et les nouveaux modes d’exercice ; 4. A des actions dans le domaine des soins, de la prévention, de la veille sanitaire, de la gestion des crises sanitaires, de la promotion de la santé et de l’éducation thérapeutique ; 5. A la mise en œuvre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens avec les réseaux de santé, les centres de santé, les maisons de santé et les pôles de santé, ou des contrats ayant pour objet d’améliorer la qualité et la coordination des soins 6. Au déploiement et à l’utilisation des systèmes de communication et d’information partagés 7. A la mise en œuvre du développement professionnel continu. Elles peuvent procéder à l’analyse des données agrégées nationales et régionales issues du système national d’informations inter régimes de l’assurance maladie en rapport avec leurs missions URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 50 Organisation • Assemblée de 40 médecins, élus pour 5 ans et répartis en dans 3 collèges : généralistes, spécialistes et chirurgiens, obstétriciens et anesthésistes. • Structure d’expertise libérale, soumise au droit privé, financée par les médecins libéraux conventionnés, l’URML-Alsace dispose d’un mode de fonctionnement totalement indépendant et clairement décentralisé. • L’assemblée de l’Union détermine les d'axes de travail pour sa mandature. Les projets se concrétisent au sein de commissions crées à cet effet (16 commissions) • 7 collaborateurs (administration, gestion de projet, communication) URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 51 La commission de gérontologie (1995): • Faire le lien autour de la personne âgée et de ses aidants Dans une volonté d’ouverture vers les acteurs impliqués dans la problématique de prise en charge globale, pour favoriser le maintien à domicile et gérer le plus efficacement possible une éventuelle hospitalisation, avant, pendant et après celle-ci. • Quelques contributions… – – – – Consultation annuelle approfondie de la personne âgée. Guide de bonnes pratiques. Dossier d’admission unique en EHPAD. Charte du médecin coordonnateur en EHPAD. • Quelques études et actions… – La prise en charge de la douleur chronique de la personne âgée à domicile. – La réponse à l’urgence médico sociale. http://www.urml-alsace.fr/travaux-de-lunion/gerontologie URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 Retour sommaire 52 LES ACTEURS AUTOUR DE LA PERSONNE ÂGÉE (1) Claire BLOCH, ARS Dr Véronique HANSMANN, ARS Offre libérale et paramédicale Les réseaux de santé Les structures d’expertise ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 53 Les acteurs autour des personnes âgées Domicile Hôpital Consultations HC / HDJ Equipes médicales et soignantes, Travailleurs sociaux, Equipes mobiles… U R G E N C E S Aidants / famille Médecin traitant ou spécialiste, IDE libérale, centre de soins infirmiers, SSIAD, Pharmacien, Kiné, Aide à domicile, repas (portage et/ou aide), accueil de jour, aides techniques, Suivi social – CG, Ville de Strasbourg Réseaux, équipes mobiles, CLIC, ESPAS, pôles gérontologiques, CPAM (PRADO), CARSAT (ARDH) , HDJ, HAD SSR HC / HDJ Réadaptation, Rééducation, Réinsertion Equipes médicales et soignantes, Travailleurs sociaux… EHPAD, HT, HTU, USLD Aidants / famille, médecin coordonnateur & soignants, médecin traitant Cette prise en charge nécessite des compétences pluridisciplinaires (médicales, paramédicales et médicosociales) et se doit d’être coordonnée pour garantir à la personne âgée une prise en charge adéquate. ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 RSI, mairies, ARS, bénéficiaires Financeurs : CG, Assurance Maladie, CARSAT, MSA, 54 L’offre, la couverture et la cartographie L’OFFRE LIBÉRALE ET PARAMÉDICALE ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 55 Maintien à domicile Social Expertise gériatrique Les professionnels de santé qui concourent au maintien à domicile de la personne âgée sont nombreux et ont des compétences variées : • Médecins généralistes et spécialistes, • IDE • Autres (Pharmaciens, Kinésithérapeutes, Orthophonistes, …). Les diapositives ci-après présentent un focus sur l’offre médicale et infirmière. MS - Hébergement Hôpital L’offre libérale et paramédicale ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 56 Médecins Social Bas-Rhin Haut-Rhin TS 1 TS2 TS3 TS4 Remplaçants Alsace France métropolitaine Nombre Densité 1 393 752 341 763 365 431 245 2 145 67 432 126,7 99,9 95,3 120,3 96,3 89,6 115,8 106,9 Spécialistes Bas-Rhin Haut-Rhin TS 1 TS2 TS3 TS4 Remplaçants Alsace France métropolitaine 46%* 48%* 47% 51% 48% 53% 46%* 48% Nombre Densité % 55 ans et plus 1 297 637 231 898 283 374 148 1 934 118,0 84,6 64,6 141,5 74,6 77,8 104,4 52%* 56%* 49% 55% 51% 59% 53%* 59 967 95,1 55% LIBERAUX et MIXTES Densité pour 100 % des 55 ans 000 hab et plus 1 612 146,6 14,6% 847 112,5 16,5% 595 166,3 12,8% 891 140,4 15,5% 488 128,7 14,8% 485 100,9 18,6% 2 459 132,8 15,3% Effectif BAS-RHIN HAUT-RHIN TS1 TS2 TS3 TS4 ALSACE France métropolitaine MS - Hébergement % 55 ans et plus * Les taux départementaux et régionaux incluent les remplaçants, globalement plus jeunes que les professionnels installés Infirmiers ARS Libéraux ou Mixtes Libéraux ou Mixtes Généralistes Expertise gériatrique Hôpital MS - Maintien à domicile Une couverture hétérogène en professionnels libéraux (médecins et IDEL) 151,3 98 249 19,9% Sources : DREES - ADELI au 1/1/2014, Insee population du RP 2011 URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 57 Maintien à domicile L’offre de soins infirmiers : l’exercice libéral Problématique : besoin d’actes de soins Social Expertise gériatrique Hôpital Exercice libéral : à l’acte avec deux types d’actes : Actes de soins, selon le Code de santé publique relevant du « rôle propre » de l’IDE , définis en actes infirmiers de soins (AIS): soins de maintien de la vie , nursing, etc. Actes techniques relevant du rôle de l’IDE nommés par le Code de santé publique « sur prescription » et définis en actes médico-infirmiers (AMI) : injections, prélèvements sanguins, pansements, etc. Infirmières libérales : individuel ou cabinet d’IDE Missions, compétences : analyse, organisation et réalisation de soins infirmiers, contribution au recueil de données cliniques (..) art R.4311-1 du CSP Public : tout public nécessitant des soins, à domicile et en établissement d’hébergement . Inclusion : sur prescription médicale. Zonage : Dispositif conventionnel de Hébergement régulation à l’installation des professionnels selon un zonage géographique arrêté par l’ARS d’Alsace le 14 juin 2012. Aides de l’assurance maladie pour toute installation dans les zones très sous dotées . Reste à charge pour la personne : si pas exonéré / pathologie, ticket modérateur assuré ou selon mutuelle ARS Centres de soins infirmiers : 49 CSI en Alsace (30 dans le Bas-Rhin et 19 dans le Haut-Rhin), fonctionnement : salariat Missions, compétences : Art. L. 6323-1 du CSP. : Activité de soins de 1er recours sans hébergement. Actions de santé publique ainsi que des actions de prévention, d'éducation pour la santé, d'éducation thérapeutique des patients et des actions sociales. Public : tout public nécessitant des soins, à domicile et en établissement d’hébergement . Inclusion : sur prescription médicale. Il est tenu compte de l’offre de CSI dans le infirmier. zonage Reste à charge pour la personne : si pas exonéré / pathologie, ticket modérateur assuré ou selon mutuelle URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 58 Social Expertise gériatrique Problématiques, besoins : besoin de prise en charge soignante à domicile. Offre médico-sociale : les SSIAD (services de soins infirmiers à domicile) A la place et non à l’acte Missions, compétences : Assurer à domicile des prestations de soins infirmiers sous forme de soins techniques et/ou de soins relationnels (« soins de nursing »), coordonnés par une infirmière coordinatrice, au moyen d’une équipe d’aidessoignantes et en faisant appel à des infirmières libérales en tant que de besoin. A savoir : Le paiement des actes des infirmières libérales est effectué par le SSIAD sur sa dotation qui évolue très peu d’une année sur l’autre (alors que les prescriptions de soins infirmiers sont en constante augmentation dans la majorité des SSIAD). Public : à domicile et en établissement d’hébergement sans soins . -Personnes de 60 ans et +, malades ou dépendantes -Personnes de moins de 60 ans, handicapées ou atteintes de pathologies chroniques (critères précisés par la réglementation) MS - Hébergement Hôpital MS - Maintien à domicile L’offre médico-sociale de soins infirmiers Inclusion : Sur prescription médicale et sur décision de la structure devant respecter nombre et type de places dont elle dispose. Reste à charge pour la personne : non (pris en charge à 100% par la caisse dont relève la personne suivie par le SSIAD) ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 59 Social Expertise gériatrique MS - Hébergement Hôpital MS - Maintien à domicile Cartographie des SSIAD (implantation et zone d’intervention) et des centres de soins infirmiers (implantation) de la région source : données ARS SSIAD et CSI septembre 2014 ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 60 Retour sommaire • • Les réseaux Le Réseau Alsace Gérontologie (RAG) LES RÉSEAUX ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 61 Social Expertise gériatrique Problématiques, besoins : Coordination des acteurs (sanitaire, médico-social et social) intervenant dans la prise en charge d’un patient. Missions : - accès aux soins, coordination entre les acteurs, continuité ou interdisciplinarité des prises en charge. - prise en charge adaptée aux besoins de la personne (éducation à la santé, prévention, diagnostic et soins) Les réseaux de santé sont des regroupements pluridisciplinaires de professionnels de santé (médecins, infirmières) et d’autres professionnels (travailleurs sociaux, personnel administratif, etc.). Public : en fonction de l’objet du réseau : population spécifique (personnes âgées pour les réseaux de gérontologie, …) ou public atteint de certaines maladies chroniques (diabète, sclérose en plaque), cancer, .. Hébergement Hôpital Maintien à domicile Les réseaux de santé Inclusions : sur demande du patient ou d’un professionnel, avec accord du patient, en lien avec le médecin traitant Reste à charge pour la personne : non ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 62 Maintien à domicile Le Réseau Alsace gérontologie (RAG) Actuellement : Missions : Lorsque la coordination de proximité est en difficulté, coordonner les acteurs intervenant dans le maintien de la PA à domicile, grâce aux infirmières coordinatrices du réseau (environ 12 infirmières coordinatrices réparties sur 10 antennes). Social Expertise gériatrique Inclusions : sur demande au réseau, après accord de la PA et du médecin traitant Reste à charge pour la personne : non A venir : Les missions du RAG sont amenées à évoluer pour conforter son rôle d’appui aux professionnels de premier recours (notamment les médecins traitants) pour la coordination des cas complexes concernant tout type de public et plus exclusivement des PA. Cette évolution est cohérente avec la stratégie nationale de santé. MS - Hébergement Hôpital Public : PA de 75 ans et + ayant des troubles cognitifs et au moins 1 critère de fragilité (problème lié aux médicaments, dépression, chute, dénutrition) Personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et troubles apparentés, sans limite d’âge Le rôle du RAG consistera à intervenir en appui au médecin traitant dans les situations aigües, situations de ruptures pour lesquelles il sera sollicité puis à passer le relais aux autres professionnels compétents pour un suivi au long court. Cette évolution est à préparer au cours de l’année 2015 pour être opérationnelle au 1er janvier 2016. Il s’agit d’un axe de travail de l’ARS prioritaire pour 2015. ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 Retour sommaire 63 LES STRUCTURES D’EXPERTISES ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 64 MS - Maintien à domicile Social Expertise gériatrique MS - Hébergement Hôpital Les structures d’expertise ARS HDJ : hôpitaux de jour CML : consultations mémoires libérales CMH : consultations mémoires hospitalières CMRR : centre mémoire de ressources et de recherche EMG : équipes mobiles de gériatrie EMSP : équipes mobiles de soins palliatifs EMGP : équipes mobiles gérontopsychiatriques URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 65 Social Problématique : Situations diagnostiques complexes, recours à une expertise hospitalière « en ambulatoire » sans avoir recours à l’hospitalisation complète Expertise gériatrique Hôpital Maintien à domicile Hôpital de jour (HDJ) gériatrique médecine Prise en charge diagnostique (entre 1 et maximum 3 journées) Missions : - Evaluation gériatrique standardisée (équipe pluridisciplinaire) - Introduction de traitements complexes Accès à des avis spécialisés/plateau technique Public : PA > 60 ans Hébergement Inclusion : Sur demande du médecin traitant Reste à charge pour la personne : si pas exonéré / pathologie, ticket modérateur assuré ou selon mutuelle ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 66 Problématiques, besoins : diagnostic de la maladie d’Alzheimer ou maladie apparentée et annonce du diagnostic/Recours nécessaire à un centre ressources Missions : - Expertise des troubles mnésiques - prescription des traitements spécifiques/séances de réhabilitation - formation des professionnels Social Expertise gériatrique Hôpital MS - Maintien à domicile L’offre de dépistage et diagnostic des malades Alzheimer : les consultations mémoire libérales (CML)/consultations mémoire hospitalières (CMH) * Les missions se déclinent - soit en libéral au cabinet avec l’intervention de neuropsychologues (bilans) = CM libérale - soit dans le cadre d’un hôpital de jour gériatrique = CM hospitalière Reste à charge pour la personne : si pas exonéré / pathologie, ticket modérateur assuré ou selon mutuelle MS - Hébergement Public : Tout public Inclusion : Sur prescription médicale * l’ARS a identifié et labellisé les CMH ainsi que les CML (concernent les neurologues, gériatres, psychiatres, les médecins spécialistes ou qualifiés en médecine générale titulaires de la capacité de gérontologie). ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 67 Social Problématiques, besoins : Diagnostic de la maladie d’Alzheimer ou maladie apparentée et annonce du diagnostic/Recours nécessaire à un centre ressources Expertise gériatrique Hôpital MS - Maintien à domicile L’offre de dépistage et diagnostic des malades Alzheimer : les centres mémoire de ressources et de recherche (CMRR) Missions : -recours pour les consultations mémoire (les diagnostics complexes) - travaux de recherche, formations universitaires - structuration et animation d’un dispositif régional - traitement des questions à caractère éthique MS - Hébergement Public : Personnes orientées par les consultations mémoire ou leurs médecins traitants » ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 68 Problématique : Social Identification d’une situation de fragilité, de rupture, Besoin d’une expertise gériatrique : bilan, évaluation, Recourir à l’hôpital sans passer par les urgences, planifier. Expertise gériatrique Hôpital Maintien à domicile Equipes mobiles de gériatrie Missions : • évaluation gérontologique pluridisciplinaire (diagnostique et/ou thérapeutique) • orientation de ces patients dans la filière de soins gériatriques • conseil, information et formation des équipes soignantes • pour les PA hospitalisées : participation à l’organisation de leur sortie Public : PA hospitalisées/ domicile ou EHPAD Hébergement Inclusion : sur appel sur médecin traitant (hospitalier au libéral) Reste à charge pour la personne : non ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 69 Problématique : Social Soulager la douleur, apaiser la souffrance psychique, sauvegarder la dignité de la personne malade et soutenir son entourage Préserver la meilleure qualité de vie possible jusqu’à la mort. Expertise gériatrique Hôpital MS - Maintien à domicile Equipes mobiles de soins palliatifs Missions : • mise en place d’une démarche palliative et d’accompagnement dans les services d’hospitalisation/domicile • soutien psychologique et/ou social des proches pendant la maladie ou après le décès • actions de formation • développement de la recherche en soins palliatifs Public : personnes atteintes de maladies graves évolutives MS - Hébergement Inclusion : sur demande d’un professionnel de santé/le patient et ses proches L’accord pour l’intervention de l’EMSP est donnée par le médecin responsable. Reste à charge pour la personne : non ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 70 MS - Maintien à domicile Equipes mobiles géronto-psychiatriques /de psycho-gériatrie Problématique : Carence de la couverture de certaines populations par la psychiatrie de secteur dans de nombreuses villes et en particulier, au sein des EHPAD. Social Expertise gériatrique MS - Hébergement Hôpital Besoins des EHPAD et des EMG d’une expertise psychiatrique. Missions : - évaluation et suivi, notamment en EHPAD, des résidents relevant du champ de compétence de la psychiatrie -en lien avec les équipes mobiles de gériatrie et les autres acteurs du champ gériatrique - la personne âgée est vue dans son environnement habituel en présence des acteurs de son quotidien Public : Patients âgés avec troubles psychiatriques ou troubles psycho comportementaux Personnes âgées en perte de capacité de résilience, en situations notamment d’urgence ou de crise. Inclusion: sur appel sur d’un médecin Reste à charge pour la personne : non ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 71 MS - Maintien à domicile Social Expertise gériatrique Hôpital Cartographie des structures d’expertise : HDJ, CML, CMH, CMRR, EMG, EMSP, EMGP Implantations sur le TS 1 MS - Hébergement Projet EMGP Source : données ARS – décembre 2014 ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 72 MS - Maintien à domicile Cartographie des structures d’expertise : HDJ, CML, CMH, CMRR, EMG, EMSP, EMGP Implantations sur le TS 2 Social Expertise gériatrique Projet EMGP MS - Hébergement Hôpital 2 Source : données ARS – décembre 2014 ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 73 Social Expertise gériatrique MS - Hébergement Hôpital MS - Maintien à domicile Cartographie des structures d’expertise : HDJ, CML, CMH, CMRR, EMG, EMSP, EMGP Implantations sur le TS 3 Source : données ARS – décembre 2014 ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 74 Social Expertise gériatrique Hôpital MS - Maintien à domicile Cartographie des structures d’expertise : HDJ, CML, CMH, CMRR, EMG, EMSP, EMGP Implantations sur le TS 4 MS - Hébergement Projet EMGP Source : données ARS – décembre 2014 ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 75 Retour sommaire LES ACTEURS AUTOUR DE LA PERSONNE ÂGÉE (2) Claire BLOCH, ARS Dr Michèle HERRMANN, Conseil Général 67 Christian FISCHER, Conseil Général 68 Les structures de maintien à domicile Les structures sociales d’intégration et de coordination L’offre d’accueil et d’hébergement ARS & CG URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 76 Claire BLOCH, ARS Dr Michèle HERRMANN, Conseil Général 67 L’ACCUEIL DE JOUR ET L’AIDE AUX AIDANTS ARS & CG URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 77 MS - Maintien à domicile Dispositif adapté à la prise en charge de malades Alzheimer Social Expertise gériatrique Problématiques, besoins : Besoin de socialisation (PA en perte d’autonomie isolées) et/ou de préservation de certaines capacités (PA atteintes de la maladie d’Alzheimer) ATTENTION : HDJ : prise en charge en soins curatifs ou palliatifs / AJ : pas d’ajustements thérapeutiques Missions : - Préservation des capacités existantes (motrices, cognitives) - Aide pour rompre l'isolement - Maintien du lien social - Répit des aidants ; lieu d'écoute Activités mises en places en AJ : Activités visant la stimulation cognitive, favorisant une meilleure nutrition, les actions contribuant au bien-être et à l’estime de soi, les activités physiques. Public : Personnes âgées de + de 60 ans, sauf dérogation, atteintes de la maladie d'Alzheimer, de troubles apparentés ou en perte d'autonomie. MS - Hébergement Hôpital L’accueil de jour Inclusion : sur demande de la personne, d’un proche ou d’un professionnel, admission sur décision du gestionnaire Reste à charge pour la personne : prix de journée avec, selon les cas, un coût de transport ; financement partiel possible par l’APA ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 78 MS - Maintien à domicile Problématiques, besoins : Manque d’information, épuisement , isolement des aidants Missions: offre de service : conférences, réunions d’information et d’échange, cafés des aidants, groupes de parole…. Social Expertise gériatrique Hôpital L’offre d’aide aux aidants Les acteurs : CG (ESPAS, pôles géronto.), Communes (CLIC – Maisons des Aînés, Reso3), Caisses de retraire complémentaires, Mutualité française d’Alsace, Associations (Alsace Alzheimer, AGF, Familles rurales, Aînés ruraux, …) Public : aidants de personnes âgées MS - Hébergement Inclusion : • Repérage par un professionnel qui oriente vers le service • Communication grand public Reste à charge : • Gratuit pour les aidants CG 67 URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 79 Social Problématiques, besoins : besoin de l’aidant de bénéficier d’un soutien au quotidien Expertise gériatrique Hôpital Maintien à domicile Les plateformes de répit Missions : - Ecoute, soutien des aidants - Information, formation - Accompagnement et orientation des aidants - Maintien de la vie sociale (sorties, ateliers, groupes de parole…) - Répit (intervention "d'urgence" au domicile) Hébergement Public : aidants de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou troubles apparentés ou personnes âgées en perte d’autonomie (une expérimentation pour élargir le public aux personnes touchées par les autres maladies neurodégénératives est prévue dans le cadre du Plan maladies neurodégénératives 2014-2019) Inclusion : sur demande de l’aidant ou d’un professionnel à la PFR ; décision du gestionnaire Reste à charge pour la personne : non en général ; certaines activités peuvent prévoir une participation financière de l’aidant ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 80 MS - Maintien à domicile Social Expertise gériatrique MS - Hébergement Hôpital Cartographie des accueils de jour par commune d’implantation et des plateformes de répit Offre sur le TS 1 La plateforme de répit Le Trèfle, portée par le CH de Bischwiller, couvre l’ensemble du TS 1. Source : données ARS – décembre 2014 ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 81 MS - Maintien à domicile Social Expertise gériatrique MS - Hébergement Hôpital Cartographie des accueils de jour par commune d’implantation et des plateformes de répit Offre sur le TS 2 La plateforme de répit Rivage Centre Alsace portée par l’APAMAD, implantée à Sélestat, couvre la Vallée de la Bruche ; le reste du TS2 n’est pas couvert par une PFR. Source : données ARS – décembre 2014 ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 82 MS - Maintien à domicile Social Expertise gériatrique Hôpital MS - Hébergement Cartographie des accueils de jour par commune d’implantation et des plateformes de répit Offre sur le TS 3 La plateforme de répit Rivage Centre Alsace portée par l’APAMAD, implantée à Sélestat, couvre le TS3 et la Vallée de la Bruche . Source : données ARS – décembre 2014 MS - Maintien à domicile Social Expertise gériatrique MS - Hébergement Hôpital Cartographie des accueils de jour par commune d’implantation et des plateformes de répit Offre sur le TS 4 La plateforme de répit Rivage Sud Alsace portée par l’APAMAD, implantée à Mulhouse, couvre le TS4. Source : données ARS – décembre 2014 ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 84 Social Problématiques, besoins : Préserver et entretenir les capacités restantes du malade, dans son environnement Expertise gériatrique Hôpital MS - Maintien à domicile L’offre de prise en charge à domicile de malades Alzheimer : Equipe spécialisée Alzheimer (ESA) Missions: Soins d’accompagnement et de réhabilitation à domicile : prise en charge non médicamenteuse à domicile - action sur le malade : - maintien des capacités restantes - diminution des troubles du comportement, - apprentissage de stratégies de compensation - action sur l’aidant : sensibilisation, conseil, accompagnement (communication verbale et non verbale…) - action sur l’environnement du malade permettant de maintenir ou d’améliorer le potentiel cognitif, moteur ou sensoriel ainsi que la sécurité (limiter les chutes) MS - Hébergement Modalités : Séances de soins adaptés, individuelles et personnalisées, à domicile, de 12 à 15 séances, 1 à 2 interventions par semaine sur 3 mois Public : Personnes âgées de + ou – 60 ans à domicile atteintes de la maladie d’Alzheimer et/ou de troubles apparentés, à un stade léger à modéré Inclusion : Sur prescription médicale Reste à charge pour la personne : non ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 85 Social Expertise gériatrique Hébergement Hôpital Maintien à domicile Cartographie des équipes spécialisées Alzheimer de la région : implantation et zone d’intervention ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 862014 Source : données ARS décembre Retour sommaire Christian FISCHER, Conseil Général 68 Dr Michèle HERRMANN, Conseil Général 67 LES STRUCTURES SOCIALES, D’INTÉGRATION ET DE COORDINATION CG URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 87 MS - Maintien à domicile L’offre d’accompagnement social Service social CG ou CUS pour les PA Problématiques, besoins : Accompagnement social : Précarité CG Social Expertise gériatrique MS - Hébergement Hôpital Dépendance, Problème de logement Besoin d’aide à domicile, aménagement du domicile Vulnérabilité, maltraitance Bas-Rhin : ESPAS, CLIC Haut-Rhin : Pôles gérontologiques Missions et compétences : Missions et compétences : • Accueil, information, • Accueil écoute information • Orientation • Orientation • Coordination • Evaluation Accompagnement Suivi Coordination Public : personnes âgées Public : Retraités Mode d’inclusion : Mode d’inclusion • Sollicitation directe par l’usager • Sollicitation usagers et famille • Saisine par le réseau partenarial • Saisine par le réseau partenarial URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 88 MS - Maintien à domicile Social Expertise gériatrique MS - Hébergement Hôpital Cartographie des structures sociales, d’intégration et de coordination sur le TS 1 Source : MAIA – données ARS décembre 2014 ESPAS – données CG 67 janvier 2014 UTAMS – données CG 67 juillet 2014 CG URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 89 Social Expertise gériatrique MS - Hébergement Hôpital MS - Maintien à domicile Cartographie des structures sociales, d’intégration et de coordination sur le TS 2 Ville de Strasbourg : Centres médico-sociaux (CMS) CG URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 Sources : MAIA – données ARS décembre 2014 ESPAS – données CG 67 janvier 2014 UTAMS – données CG 67 juillet 2014 CMS et CLIC Ville de Strasbourg – données site Internet Ville décembre 2014 90 MS - Maintien à domicile Social Expertise gériatrique MS - Hébergement Hôpital Cartographie des structures sociales, d’intégration et de coordination sur le TS 3 CG URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 Sources : MAIA – données ARS décembre 2014 ESPAS – données CG 67 janvier 2014 UTAMS – données CG 67 juillet 2014 Pôles gérontologiques : données CG 68 mars 2014 91 MS - Maintien à domicile Social Expertise gériatrique MS - Hébergement Hôpital Cartographie des structures sociales, d’intégration et de coordination sur le TS 4 Sources : MAIA – données ARS décembre 2014 Pôles gérontologiques : données CG 68 mars 2014 CG URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 92 Problématiques, besoins : Social Expertise gériatrique aide aux actes essentiels et tâches domestiques Missions, compétences : • aide à la personne pour les actes essentiels de la vie • tâches domestiques Public : • personnes âgées, • personnes en situation de handicap Mode d’inclusion : • l’usager a le libre choix du SAAD Reste à charge : • CG : APA (GIR1-4), PCH, ASO à domicile pour les GIR 5-6 selon revenus • action sociale caisses de retraite (GIR 5-6) pour les personnes (selon revenus) sur la base d’un PAP (plan d’action personnalisé) • l’usager en complément ou en -l’absence de prise en charge CG ou caisse de retraite MS - Hébergement Hôpital MS - Maintien à domicile L’offre d’accompagnement : les services d’aide à domicile CG Services complémentaires : • Portage de repas • Télé-assistance • Prise en charge d’articles d’hygiène • Inclus dans plan d’aides APA/PCH/(prestation de compensation du handicap) URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 /aide sociale Retour sommaire 93 Social Expertise gériatrique L’OFFRE D’ACCUEIL AVEC HÉBERGEMENT MS - Hébergement Hôpital MS - Maintien à domicile Mme Claire BLOCH, ARS Dr Véronique HANSMANN, ARS ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 94 MS - Maintien à domicile Social Problématiques, besoins : Prise en charge temporaire de personnes âgées vivant habituellement à domicile Expertise gériatrique Hôpital L’hébergement temporaire en EHPAD Missions : -développement /maintien des acquis et de l’autonomie de la personne - préservation de son intégration sociale Modalités : accueil limité dans le temps (90 jours par an au maximum recommandés) au sein de places spécialement autorisées dans les EHPAD. Public : Personnes âgées de 60 ans et plus dont le maintien à domicile n’est plus possible momentanément ou qui souhaitent être hébergées en EHPAD sur une courte durée MS - Hébergement Inclusion : Sur demande (dossier) dans l’application Via Trajectoire EHPAD Reste à charge pour la personne : tarif hébergement et tarif dépendance, possibilité de prise en charge partielle, sous certaines conditions, dans les plans d’aide de l’APA à domicile. ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 95 (Dispositif expérimental). Social Expertise gériatrique Problématiques, besoins : Besoin urgent de prise en charge temporaire de personnes âgées vivant habituellement à domicile et ne nécessitant pas d’hospitalisation MS - Hébergement Hôpital MS - Maintien à domicile L’hébergement temporaire d’urgence Missions : Admission sous 48 h pour une prise en charge temporaire dans quelques EHPAD de la région : T1 : EHPAD de Bouxwiller, T2 : EHPAD Bethlehem de Strasbourg, T3 : EHPAD de Beblenheim, T4 : EHPAD de l’Arc à Mulhouse Public : personnes âgées dépendantes dont le maintien ou le retour à domicile est temporairement impossible compte tenu de leur niveau de dépendance, de l'absence de l'aide à domicile nécessaire (hospitalisation de l'aidant par exemple) ou d'un environnement subitement inadapté ou de la défaillance de l’aidant à domicile ou dont le maintien ou le retour à domicile est définitivement impossible pour les mêmes motifs et pour lesquelles une solution pérenne doit être rapidement recherchée. Sont exclues : les personnes qui nécessitent une prise en charge hospitalière (SSR, USLD) qu’une structure médico-sociale ne pourra pas accueillir ; les personnes en GIR 5 et 6 Critère temporel : situation nécessitant une réponse dans un délai de moins de 48h. Inclusion : appel du médecin ou d’un autre professionnel ayant connaissance d’une situation correspondant aux critères ci-dessus, sous réserve de disponibilité des places ARS Reste à charge pour la personne : tarif hébergement et tarif dépendance, possibilité de prise en charge URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 partielle, sous certaines conditions, dans les plans d’aide de l’APA à domicile 96 MS - Maintien à domicile Social Problématiques, besoins : Personnes âgées dépendantes ne pouvant plus ou ne souhaitant plus vivre à leur domicile Expertise gériatrique Hôpital L’hébergement permanent en EHPAD Missions : - Hébergement permanent , en collectivité, de personnes âgées en perte d’autonomie - Prestations hôtelières - Soins - Activités de loisirs (déclinées selon les EHPAD) : ateliers de bricolage, couture, gymnastique, rencontres intergénérationnelles, sorties … Public : Personnes âgées dépendantes (à partir de 60 ans) sauf exceptions MS - Hébergement Inclusion : Sur demande (dossier) dans l’application Via Trajectoire EHPAD Reste à charge pour la personne : tarif hébergement et tarif dépendance ; pour l’hébergement, en l’absence d’autres possibilités (paiement par la famille), possibilité de recourir à l’aide sociale pour les EHPAD disposant d’une habilitation. ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 97 MS - Maintien à domicile Social Problématiques, besoins : Personnes âgées dépendantes ne pouvant plus ou ne souhaitant plus vivre à leur domicile Expertise gériatrique Hôpital L’hébergement permanent en EHPAD, FOCUS Alzheimer PASA (Pôle d’activités et de soins adaptés) : accueil spécifique organisé en journée au sein de l’EHPAD dans un espace de vie spécialement aménagé, pour des résidants de l’EHPAD ayant des troubles du comportement modérés, avec proposition d’activités sociales et thérapeutiques (12 à 14 résidants maximum simultanément). Pas de facturation de ce service aux résidants. MS - Hébergement UHR (Unité d’hébergement renforcé) : unité d’hébergement intégrée au sein d’un EHPAD ou d’une USLD pour accueillir, jour et nuit, des personnes présentant des troubles du comportement sévères. Pas de facturation spécifique. UVP ( unité de vie protégée) : unité d’hébergement intégrée au sein d’un EHPAD pour accueillir en continu des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de troubles apparentés en mettant en œuvre un projet spécifique. Pas de facturation spécifique. ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 98 Social Besoins, problématique : personnes nécessitant un suivi médical rapproché (actes médicaux itératifs, permanence médicale et infirmière, accès à un plateau technique minimum) – Hébergement permanent Expertise gériatrique Hôpital Maintien à domicile L’USLD – unité de soins de longue durée Missions : •Soins médicaux et techniques, • Elaboration d’un projet de vie individuel, •Accompagnement des familles et des proches Public : personnes présentant une pathologie organique chronique ou une polypathologie Dérogation nécessaire pour les moins de 60 ans. Hébergement Inclusion : Sur demande du médecin traitant (concertation avec le patient et ses proches), par l’application Via Trajectoire Reste à charge pour la personne : tarif hébergement et partie du tarif dépendance (possibilité de recourir à l’aide sociale pour les USLD disposant d’une habilitation). FOCUS ALZHEIMER UHR (Unité d’hébergement renforcé) : unité d’hébergement intégrée pour accueillir, jour et nuit, des personnes présentant des troubles du comportement sévères. Pas de facturation spécifique. ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 99 Social Expertise gériatrique MS - Hébergement Hôpital MS - Maintien à domicile Cartographie de l’offre d’hébergement : offre en EHPAD et en USLD, dont prise en charge Alzheimer par commune d’implantation TS 1 PASA et UHR : ouverts ou dont l’ouverture est prévue en 2015 ou 2016. Source : données ARS – décembre 2014 ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 100 Social Expertise gériatrique MS - Hébergement Hôpital MS - Maintien à domicile Cartographie de l’offre d’hébergement : offre en EHPAD et en USLD, dont prise en charge Alzheimer par commune d’implantation TS 2 PASA et UHR : ouverts ou dont l’ouverture est prévue en 2015 ou 2016. Source : données ARS – décembre 2014 ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 101 Social Expertise gériatrique Places installées en 2015 MS - Hébergement Hôpital MS - Maintien à domicile Cartographie de l’offre d’hébergement : offre en EHPAD et en USLD, dont prise en charge Alzheimer par commune d’implantation TS 3 PASA et UHR : ouverts ou dont l’ouverture est prévue en 2015 ou 2016. Source : données ARS – décembre 2014 ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 102 Social Expertise gériatrique Places installées En 2015 BOUXWILLER MS - Hébergement Hôpital MS - Maintien à domicile Cartographie de l’offre d’hébergement : offre en EHPAD et en USLD, dont prise en charge Alzheimer par commune d’implantation TS 4 PASA et UHR : ouverts ou dont l’ouverture est prévue en 2015 ou 2016. Source : données ARS – décembre 2014 ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 103 Retour sommaire LES ACTEURS AUTOUR DE LA PERSONNE ÂGÉE (3) Véronique HANSMANN, ARS Adeline JENNER, ARS Dr Charles BENTZ, URML-Alsace Dr François PELISSIER, URML-Alsace Dr Marcel RUETSCH, URML-Alsace Dr Pierre-Paul SCHLEGEL, URML-Alsace Prise en charge hospitalière Les 4 territoires de santé et leurs spécificités ARS & URML URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 104 Dr Véronique HANSMANN, ARS CSG, Services sociaux, SSR, HDJ, SSR Alzheimer, HAD LES STRUCTURES DE PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 105 MS - Maintien à domicile Social Problématique, besoin : Aggravation d’une pathologie ou survenue d’une affection aiguë chez un patient gériatrique Expertise gériatrique Hôpital Le CSG – court séjour gériatrique Missions : hospitalisation directe ou passage aux urgences Evaluation du patient gériatrique (médicale, psychologique et sociale) ; Mise en place des traitements adaptés Participation à la diffusion des bonnes pratiques gériatriques. Public : PA présentant plusieurs pathologies chroniques Inclusion : sur décision du médecin traitant MS -Hébergement Reste à charge pour la personne : si pas exonéré / pathologie, ticket modérateur assuré ou selon mutuelle ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 106 MS - Maintien à domicile Social Problématique : Mise en place d’aides dans le cadre du retour à domicile Expertise gériatrique Hôpital Les Services sociaux hospitaliers Missions : - Organisation de la sortie d’hospitalisation du patient avec mise en place d’aides à domicile (diagnostic social - accès aux droits) - Élaboration de projets individuels et contribution à l’élaboration de projet thérapeutique Public : Patients hospitalisés rencontrant des difficultés sociales et médicosociales MS - Hébergement Inclusion : A la demande du patient/entourage/personnel soignant Reste à charge pour la personne : non ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 107 MS - Maintien à domicile Social Expertise gériatrique Problématique : Prise en charge après une pathologie médicale ou chirurgicale, aiguë, récente ou chronique, ayant entraîné ou non une hospitalisation. Missions : - Prévention/réduction des conséquences fonctionnelles (physiques, cognitives, psychologiques) des déficiences -Promotion de la réadaptation du patient SSR gériatriques : - soins médicaux (curatifs/palliatifs) - rééducation et réadaptation pour limiter les handicaps physiques, sensoriels, cognitifs et comportementaux. Public : SSR polyvalents : tout public SSR gériatriques : patients âgés polypathologiques MS -Hébergement Hôpital Le SSR – soins de suite et réadaptation Inclusion : sur prescription médicale, par l’application Via Trajectoire, Reste à charge pour la personne : si pas exonéré / pathologie, ticket modérateur assuré ou selon mutuelle ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 108 MS - Maintien à domicile Problématique : Rééducation – revalidation, recours à une expertise hospitalière « en ambulatoire » sans avoir recours à l’hospitalisation complète Prise en charge de rééducation - revalidation Social Expertise gériatrique Hôpital Hôpital de jour (HDJ) gériatrique SSR Objectifs : -revalider - rééduquer les capacités physiques, cognitives et psychologiques, -assurer des soins médicaux/ajuster des thérapeutiques, - « éducation thérapeutique » MS - Hébergement Public : Personnes de + de 60 ans polypathologiques, vivant à domicile ou en établissement médico-social Inclusion : Sur demande du médecin traitant Reste à charge pour la personne : si pas exonéré / pathologie, ticket modérateur assuré ou selon mutuelle ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 109 MS - Maintien à domicile Social Problématique : Prise en charge de patients présentant des troubles du comportements pour une évaluation thérapeutique Expertise gériatrique Hôpital Le SSR – FOCUS ALZHEIMER : UCC – unité cognitivo-comportementale Unité fermée pour des patients déments valides ayant des troubles du comportement productifs (hyperémotivité, hallucinations, troubles moteurs, agitation, troubles du sommeil graves, agressivité …) MS - Hébergement Missions : élaborer un projet de prise en charge global (projet médical, projet de soins, lieu de vie, considérations éthiques). ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 110 MS - Maintien à domicile Social Problématiques, besoins : Besoin de soins non réalisables en ville ( soins complexes, intenses, nécessitant de la technique) évitant l’hospitalisation complète ou la raccourcissant. Expertise gériatrique Hôpital Hospitalisation à domicile (HAD) Missions : ♦ Hospitalisation à part entière permettant des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés au domicile du malade, caractérisés par la complexité et la fréquence des actes. ♦ Modes de prise en charge déterminés selon réglementation (critères d’inclusion), par ex : assistance respiratoire, traitements lourds et spécifiques (chimiothérapie, soins palliatifs, douleur, anti infectieux, nutrition entérale, nutrition parentérale, pansements complexes, traitements par voie veineuse, post chirurgie) MS - Hébergement ♦ Soins mis en œuvre par une équipe pluridisciplinaire (infirmiers, rééducateurs, assistante sociale, psychologue, diététicienne…) sous la responsabilité d’un médecin coordonnateur. Public : Tout public (hors psychiatrie, hors obstétrique et néonatologie à l’exclusion de l’HAD spécialisée des HUS) nécessitant une coordination de soins complexes, vivant à domicile ou en établissement médico-social (champ PA ou handicap) Inclusion : sur prescription médicale avec accord formalisé du médecin traitant. ARS Reste à charge pour la personne : si pas exonéré / pathologie, ticket modérateur assuré ou selon mutuelle URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 111 MS - Maintien à domicile Social Expertise gériatrique MS - Hébergement Hôpital Cartographie des structures de prise en charge hospitalière par commune d’implantation TS 1 SSR HDJ gériatriques : Saverne (CH), Bischwiller (CH) SSR HC gériatriques : Saverne (CH), Bischwiller (CH), Haguenau (CH) Note : l’HAD Nord Alsace couvre l’intégralité du T1 (implantation à Haguenau). ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 Source : données ARS décembre 2014 112 MS - Maintien à domicile Social Expertise gériatrique SSR HDJ gériatriques : Strasbourg (Clinique de la Toussaint) SSR HC gériatriques : Strasbourg (HUS, Clinique de la Toussaint) MS - Hébergement Hôpital Cartographie des structures de prise en charge hospitalière par commune d’implantation TS 2 ARS Note : l’HAD Aural couvre la ZP de Strasbourg et le canton d’Erstein (implantation à Strasbourg) l’HAD Bruche couvre la ZP de Molsheim – Schirmeck et la ZP d’Obernai-Sélestat moins le canton d’Erstein (implantation à Schirmeck) 113 Source : données ARS décembre 2014 Social Expertise gériatrique MS - Hébergement Hôpital MS - Maintien à domicile Cartographie des structures de prise en charge hospitalière par commune d’implantation TS 3 Site de Turckheim = les Trois Epis SSR HDJ gériatriques : Colmar (CPA, Clinique du Diaconat) SSR HC gériatriques : Colmar (CPA, Clinique du Diaconat) Note : l’HAD Centre Alsace couvre tout le TS 3 (implantation à Colmar). ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 Source : données ARS décembre 2014 114 Social Expertise gériatrique MS - Hébergement Hôpital MS - Maintien à domicile Cartographie des structures de prise en charge hospitalière par commune d’implantation TS 4 SSR HDJ gériatrique : Mulhouse (MMPA) SSR HC gériatrique : Mulhouse (MMPA) Note : l’HAD Sud Alsace couvre tout le TS 4 (implantation à Mulhouse). ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 115 Source : données ARS décembre 2014 Retour sommaire Adeline JENNER, ARS Dr Charles BENTZ, URML-Alsace Dr François PELISSIER, URML-Alsace Dr Marcel RUETSCH, URML-Alsace Dr Pierre-Paul SCHLEGEL, URML-Alsace LES 4 TERRITOIRES DE SANTE ET LEURS SPECIFICITES ARS & URML URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 116 TS 4 Spécificités Opportunités Difficultés TS 3 Spécificités Opportunités Difficultés TS 2 TS 1 Les 4 territoires Spécificités Opportunités Difficultés Spécificités Opportunités Difficultés Binôme -CG, ARS : En matière de densité de l’offre, les caractéristiques -ML de la commission pour les difficultés ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 117 Vue d’ensemble – densité de l’offre - TS1 Ville SSIAD : J IDEL : J M. Spé : EMG Hôpital HP : K CSG : HC L HDJ L HT : L SSR : HC K HDJ L SSRG : HC K HDJ L L MG : ARS EHPAD K L AJ : Maia L J URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 J Tx > Moyenne régionale K L Tx inférieur de moins de 10% à la moyenne régionale Tx inférieur de plus de 10% à la moyenne régionale 118 Vue d’ensemble – densité de l’offre - TS2 Ville SSIAD : L IDEL : J M. Spé : EMG Hôpital HP : J CSG : HC J HDJ L HT : J SSR : HC L HDJ J SSRG : HC J HDJ L J MG : ARS EHPAD J J AJ : Maia K K URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 J Tx > Moyenne régionale K L Tx inférieur de moins de 10% à la moyenne régionale Tx inférieur de plus de 10% à la moyenne régionale 119 Vue d’ensemble – densité de l’offre - TS3 Ville SSIAD : J IDEL : K M. Spé : EMG Hôpital HP : J CSG : HC L HDJ J HT : J SSR : HC J HDJ J SSRG : HC J HDJ J L MG : ARS EHPAD K L AJ : Maia J J URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 J Tx > Moyenne régionale K L Tx inférieur de moins de 10% à la moyenne régionale Tx inférieur de plus de 10% à la moyenne régionale 120 Vue d’ensemble – densité de l’offre - TS4 Ville SSIAD : J IDEL : L M. Spé : EMG Hôpital HP : L CSG : HC L HDJ J HT : J SSR : HC J HDJ L SSRG : HC L HDJ J L MG : ARS EHPAD K L AJ : Maia J K URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 J Tx > Moyenne régionale K L Tx inférieur de moins de 10% à la moyenne régionale Tx inférieur de plus de 10% à la moyenne régionale 121 Retour sommaire LE PARCOURS DE SANTÉ DE LA PERSONNE ÂGÉE Définition URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 122 Dr Charles BENTZ, URML-Alsace Dr Alain LION, URML-Alsace DÉFINITION URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 123 Définition La démarche de parcours est conçue pour répondre aux problématiques posées par le vieillissement de la population et l’augmentation de la prévalence des pathologies chroniques. Cette logique s’oppose à la logique des épisodes aigus successifs et à l’organisation cloisonnée entre la médecine de ville, l’hôpital et le secteur médico social. Elle veut repérer les situations de fragilité en amont et éviter les situations de rupture aboutissant à des hospitalisations indues. URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 124 Le parcours de santé des personnes âgées • Organisation d’une coordination clinique de proximité rassemblant autour du médecin traitant différents acteurs libéraux au service de la personne âgée et de ses aidants en cas de perte d’autonomie. • Mise à contribution d’aides extérieures d’expertise médicale (coordination clinique de proximité) et sociale dans le cadre plus large de la coordination territoriale d’appui. • Gestion de l’hospitalisation à l’entrée, pendant le séjour et à la sortie en respectant le référentiel des bonnes pratiques et en fluidifiant le parcours domicile-hôpital-domicile par une meilleure coordination. • Amélioration de la prise charge des personnes âgées au sein des EHPAD en mettant en place et en actualisant les projets de vie personnalisés. URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 Retour sommaire 125 Dr Alain LION, URML-Alsace LES ENJEUX DE L’ORGANISATION DU PARCOURS URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 126 Préalable • Le constat de départ est partagé de tous : les organisations mises en place pour structurer l’offre de santé et assurer une meilleure coordination des prestations ne suffisent pas à délivrer un service « intégré » lisible pour l’usager • Les professionnels agissent en silo et le territoire manque d’un pilotage transversal adapté aux enjeux • Le parcours de santé est complexe, notamment avec une approche multidimensionnelle, difficile à maîtriser (acteurs nombreux, fragmentés, mal identifiés) • L’enjeu est pourtant majeur pour améliorer la qualité des soins et maîtriser les coûts. URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 127 Contextes Environnement – Education – Emploi – Justice… Prévention – Médico-social / Social Ambulatoire Hôpital Parcours de soins Parcours de santé Parcours de vie • • • URML-A Parcours de soins : soins de premiers recours, hospitalisation évitable (urgences), hospitalisation à domicile, soins de suite et de réadaptation, unité́ de soins de longue durée USLD ; Parcours de santé : parcours de soins articulé en amont avec la prévention primaire et sociale et en aval, avec l'accompagnement médico-social et social, le maintien et le retour à domicile ; Parcours de vie : parcours de la personne dans son environnement : scolarisation, prévention de la désinsertion professionnelle, réinsertion, logement... Jeunes / personne âgée / .. URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 128 Plusieurs questions sont ainsi communément posées • Comment assurer un parcours de santé coordonné de qualité́ à tout moment de la prise en charge ? • Comment mettre en place des réponses adaptées, graduées, pour répondre aux besoins de personnes dont l’accompagnement requiert l’intervention de multiples professionnels de proximité aux compétences complémentaires ? • Comment dépasser une réponse centrée sur les épisodes de soins pour organiser une réponse plus globale répondant aux exigences d’un parcours de santé ? • Comment éviter une hospitalisation inadaptée aux personnes âgées poly pathologiques souvent touchées par une ou plusieurs maladies chroniques ? • Comment assurer le suivi de soins au long cours souvent complexes entre l’hôpital et le domicile ? URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 129 Objectifs Il s’agit : • D’améliorer la prise en charge des personnes âgées en mettant en place un parcours de santé fluide, plus adapté à la population • D’aider les professionnels sur un territoire, issus du monde sanitaire, médico-social et social, pour qu’ils puissent répondre de façon coordonnée aux besoins de prise en charge de cette population • Pour les personnels soignants ou non-soignants de proximité d’intégrer dans leur métier, dans leur stratégie, dans l’évolution de leurs activités les possibilités offertes par les outils numériques Le modèle de PARCOURS de SANTE s’impose désormais comme un nouveau paradigme structurant de l’action sanitaire et sociale et des Programmes Régionaux de Santé des ARS URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 Retour sommaire 130 Adeline JENNER, ARS DÉMARCHE DU PARCOURS DE LA PERSONNE ÂGÉE EN ALSACE ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 131 Présentation de la démarche Parcours PA • 1 démarche régionale (4 territoires), initiée en mars 2013 sous la gouvernance conjointe de l’ARS, des CG et d’un établissement porteur sur chaque territoire • Objectif : favoriser le maintien à domicile (ou substitut) en organisant la complémentarité et la continuité des prises en charge et des accompagnements • Une méthodologie participative sur chaque territoire • http://www.ars.alsace.sante.fr/Parcours-de-sante-despersonne.173721.0.html ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 132 TS1 – Diagnostic quantitatif Principaux constats • • La part de la population des plus de 75 ans représente 8,2% de la population du T 1 (29 299 personnes) vs 7,9% en Alsace ; Rapporté au nombre de personnes âgées, le territoire est relativement moins bien doté en : – – – – • Mais mieux doté en – – • Couverture de SSIAD (17,94 pl /1000 PA vs 15,51 en région) MAIA : la couverture intégrale du territoire est assurée depuis début 2014 (MAIA de Saverne et de Haguenau-Wissembourg) Le recours des PA à l’hôpital est encore souvent inadéquat : – – – ARS Lits de court séjour gériatrique (1,03 pour 1000 PA vs 1,37 en région) Lits et places de SSR (9,14 vs 9,85 et 0,30 vs 0,61) et de SSR gériatriques ( 1, 87 vs 1,92 et 0,13 vs 0,19) Effectifs composant l’équipe mobile gériatrique ; un rééquilibrage des moyens est en cours, avec la création d’une antenne sur Saverne Hébergement permanent, temporaire et accueil de jour (95,85 vs 99,69 / 1,25 vs 2,12 / 2,68 vs 3,09) Hétérogénéité selon les zones de proximité : ainsi, le taux d’équipement en EHPAD et USLD de la ZP de Haguenau – Wissembourg est favorable(115,3 vs 111), à l’inverse de la ZP de Saverne (91) 50,9% des séjours hospitaliers des PA commencent aux urgences vs 41,3% en Alsace (année 2013) Une DMS des personnes âgées de 4% supérieure à la moyenne nationale (IPDMS de 1,04) contre 9% pour la région Le recours à l’HAD est plus faible qu’en région (0,18% vs 0,31%) URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 133 TS1 – Diagnostic qualitatif Principaux constats Une enquête sur le parcours des PA a été administrée en amont du séminaire ; elle a notamment permis de dresser les constats suivants – Des constats mitigés sur l’accessibilité des compétences gériatriques : • – Une continuité des soins en sortie d’hôpital jugée insuffisante : • • – 55% des répondants jugent les compétences hospitalières accessibles mais 88% seraient favorables à un numéro de téléphone dédié pour disposer d’un avis gériatrique, 88 % des répondants estiment que le recours aux urgences peut être évité par une meilleure orientation. Pour 58% des répondants, la continuité des soins (transmission des informations) n’est pas assurée pour la personne âgée lors du passage d’une structure de prise en charge (ou domicile) vers une autre structure de prise en charge (ou domicile), 50% des répondants déclarent ne pas formaliser systématiquement le DLU. Des outils de coordination insuffisamment exploités : • 84% des répondants n’utilisent pas le Plan Personnalisé de santé (PPS), 64% n’établissent pas de Volet Médical de Synthèse (VMS), 88% considèrent qu’il est nécessaire de développer des outils transversaux d’échanges et de coordination. D’autres pistes d’amélioration ont été identifiées pour améliorer le parcours des personnes âgées sur le TS1 : – – – ARS Des délais d’accès à l’hôpital de jour gériatrique très hétérogènes (6 semaines pour le CH de Wissembourg et un taux d’utilisation < à 100% à Bischwiller). Le levier de la conciliation médicamenteuse a également été mentionné. Une meilleure intégration des nombreuses compétences psychiatriques dans le parcours des PA est jugée nécessaire. URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 134 TS2 – Diagnostic quantitatif Principaux constats • • Les personnes de plus de 75 ans représentent 7,4% de la population du T 2 (46 505 personnes) vs 7,9% en Alsace. Rapporté au nombre de personnes âgées, le territoire est relativement moins bien doté en – – – • Lits de SSR (6,72 vs 9,85) et places de SSRG (0,04 vs 0,19) Places de SSIAD (12,58 vs 15,51pl / 1000 PA) Accueil de jour (2,93 vs 3,09) Mais mieux doté en : – CS gériatrique (2,04 / 1000 PA vs 1,37 en région) ; – Lits de SSRG (2,21 vs 1,92) et places de SSR conventionnel (0,86 vs 0,61) ; – EMG (compétences quantitativement suffisantes et bien organisées : numéros identifiés pour accéder à l’avis gériatrique dans chaque structure) ; – Hébergement permanent, temporaire (99,85 vs 99,69 / 2,33 vs 2,12) ; • Le recours des PA à l’hôpital est encore souvent inadéquat : – – ARS 33,9% des séjours hospitaliers des PA commencent aux urgences vs 41,3% en Alsace (année 2013) Une DMS des personnes âgées de 10% supérieure à la moyenne nationale (IPDMS de 1,10) contre 9% pour la région URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 135 TS2 – Diagnostic qualitatif Principaux constats • L’analyse du questionnaire administré en amont du séminaire a permis d’identifier des axes positifs – La majorité des personnes interrogées considère que les compétences gériatriques des HUS sont accessibles ; 91% étaient intéressées par la mise en place d’un numéro dédié – 86% déclarent réaliser le Dossier de Liaison d’Urgence • Et des axes d’amélioration : – Des outils de coordination à exploiter pleinement : • • • • 76% n’utilisent pas le plan personnalisé de santé ; 66% n’utilisent pas le volet médical de synthèse (50% sont volontaires pour l’utiliser) ; 55% considèrent que la continuité des soins n’est pas assurée ; 82% des professionnels de santé déclarent recevoir le compte rendu d’hospitalisation au-delà de 8 jours après la sortie du patient ; • 90% sont favorables au développement d’outils d’échanges. – Des professionnels à outiller en termes de processus et par des cas concrets : • Le développement de processus d’alerte est insuffisant pour anticiper et prendre en charge rapidement les patients dont l’état se dégrade ; • Le développement des formations pluri professionnelles /autour de cas patient. – La prise en charge des usagers et des aidants : • Le respect du projet de vie/projet de soins, la communication envers les usagers ; • Le développement des dispositifs d’aide en cas d’urgence pour les aidants, la gestion de la situation des couples de PA dont un est hospitalisé et l’autre n’est pas autonome. ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 136 Regard sur la filière gériatrique, TS2 ATOUTS ATTENTES Des acteurs • • • • • SSIAD depuis plus de 20 ans RAG Réseau de services PA 2 filières gériatriques complètes Culture Gériatrique Des outils dispositifs • • • • • Fiches liaison Unité verte, EMG, HDJ, Trajectoire Ligne téléphonique dédiée • • Bonne articulation ville- hôpital Partenariat important entre secteur public et secteur privé Des liens ARS Disposer de • • • • • • • • Améliorer URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 • • Système d’information commun Recommandations Processus d’alerte Plus de places en HT MAIA Visibilité de l’offre médico-sociale Délais de RDV spécialistes Astreintes médicales (avis gériatrique) Communication envers les usagers Retour d’information sur les re hospitalisations 137 TS3 – Diagnostic quantitatif Principaux constats • • • Les personnes de plus de 75 ans représentent 8,5% de la population du T 3 (31090 personnes) vs 7,9% en Alsace ; Rapporté au nombre de personnes âgées, le territoire est relativement moins bien doté en CS gériatrique (1,22 / 1000 PA vs 1,37 en région) Mais mieux doté en – Lits d’hospitalisation complète SSR (recours également plus élevé) : 2,05/1000PA de SSRG vs 1,92 en région ; 14,91 SSR vs 9,85 ; – Hôpitaux de jour (médecine gériatrique, SSRG, SSR) ; – Hébergement permanent , temporaire et accueil de jour (118,96 vs 99,69 / 2,55 vs 2,12 / 3,64 vs 3,09) – SSIAD; – EMG (présence d’une EMG fonctionnant sur 2 antennes), implantation du RAG ; – Installation de 2 MAIA • Le recours des PA à l’hôpital est encore souvent inadéquat : – – – ARS Un recours aux urgences qui se solde dans 37% des cas par un retour à domicile (Hôpital de Sélestat) 46% des séjours hospitaliers des PA commencent aux urgences vs 41,3% en Alsace (année 2013) Une DMS des personnes âgées de 16% supérieure à la moyenne nationale (IPDMS de 1,16) contre 9% pour la région URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 138 TS3 – Diagnostic qualitatif Principaux constats • • ARS Des constats positifs – Un soutien adapté de l’hôpital aux EHPAD – Des outils de coordination existants (Trajectoire EHPAD, MSS, MAIA) et à venir (ROR…) Mais des difficultés identifiées – Une offre abondante, variée et de qualité mais mal articulée (méconnaissance réciproque des acteurs, périmètre d’intervention des acteurs limité aux partenaires « connus », absence de coordination d’ensemble, méconnaissance de l’offre d’aide aux aidants) – Une communication insuffisante DLU non lu voir « égaré » lors du transfert des EHPAD à l’Hôpital ; Courriers médicaux trop souvent sommaires ; Absence de documents de liaison entre structures (ex.: entre SSIAD et hôpital) Absence de retour d’information entre les acteurs de la prise en charge. – Un manque d’anticipation De la dégradation de l’état de santé ; De la sortie d’hôpital (recours rapide aux expertises disponibles – EMG, ass. Sociales…). URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 139 TS4 – Diagnostic quantitatif Principaux constats • • Les personnes de plus de 75 ans représentent 8 % de la population du T 4 (38290 personnes) vs 7,9% en Alsace. Rapporté au nombre de personnes âgées, le territoire est relativement moins bien doté en : – – – • CS gériatrique (0,95 / 1000 PA vs 1,37 en région) ; Lits de SSRG (1,51 vs 1,92) et places de SSR (0,38 vs 0,61) ; Hébergement permanent (86,59 vs 99,69). Mais mieux doté en – Hôpitaux de jour gériatrique (0,85 vs 0,81) ; – Lits d’hospitalisation complète SSR (10,04 SSR vs 9,85) et places de SSRG (0,23 vs 0,19) ; – Hébergement temporaire et accueil de jour (2,16 vs 2,12 / 3,13 vs 3,09) ; – En SSIAD. • Le recours des PA à l’hôpital est encore souvent inadéquat : – – ARS 41,4% des séjours hospitaliers des PA commencent aux urgences vs 41,3% en Alsace (année 2013) Une DMS des personnes âgées de 5% supérieure à la moyenne nationale (IPDMS de 1,05) contre 9% pour la région URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 140 TS4 – Diagnostic qualitatif Principaux constats • Un recours inadapté aux urgences : – – – • Une sortie d’hôpital peu anticipée : – – – – – • Accessibilité des compétences gériatriques ; Méconnaissance des acteurs et de l’offre sur le territoire, notamment les alternatives à l’hospitalisation et l’hétérogénéité des connaissances gériatriques dans les services spécialisés hospitaliers ; Une prévention insuffisante , des proches peu sensibilisés à l’alternative à l’hospitalisation, une dégradation de la personne âgée non anticipée (repérage) et l’absence d’actions à l’issue du repérage de la fragilité des patients. Absence de concertation plurisectorielle (hôpital / domicile) pour les suites de certaines prises en charge ; Médecin traitant rarement associé à la préparation de la sortie ; Difficultés pour certaines prises en charge post SSR nécessitant des soins infirmiers, difficultés de rentrer en institution, nécessite une réflexion globale pour trouver une solution d'hébergement ; Sorties précoces en particulier en période de tension hospitalière ; Surcoûts de la prise en charge par les SSIAD des PA lourdes ou fortement dépendantes ; aménagement du domicile complexe . L’articulation et l’information entre les acteurs de la prise en charge à améliorer – – – – ARS Consensus à consolider autour d’un outil ou des outils à partager Définition du périmètre de l’outil ou des outils cohérents (homogénéité du contenu) à étendre aux personnes âgées le nécessitant Changements de pratiques de l’ensemble des acteurs Diffusion et actualisation du PPS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 141 Des forces et des opportunités sur le parcours des PA en Alsace • L’existence, ainsi que l’utilisation de longue date et de manière plutôt satisfaisante de l’outil Trajectoire SSR ; son extension aux EHPAD, et la possibilité pour les patients et leurs proches d’émettre les demandes de placement • Le choix régional de mailler intégralement le territoire de MAIA • La perspective d’un répertoire opérationnel des ressources • Une offre en cours d’évolution, afin d’être utilisée de manière optimale : à l’échelle de la région : recomposition de l’offre d’hébergement temporaire, création de nouvelles places de SSIAD ; dans le Bas-Rhin création de places d’accueil de jour (PRIAC 2014-2018). • Une réflexion permanente pour adapter l’offre aux besoins : expérimentation hébergement temporaire d’urgence, travaux sur la mise en place d’une astreinte IDE de nuit en EHPAD… ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 142 Une vision partagée des lacunes sur les différents territoires, notamment : • Le manque de lisibilité de l’offre existante, riche et multiple mais insuffisamment claire • Des mécanismes d’alerte entre acteurs du domicile insuffisants, faute d’outils, de process et de (re)connaissance entre acteurs • Des difficultés à recourir aux expertises gériatriques se traduisant par un envoi privilégié aux urgences • Des liens insuffisants entre la ville (domicile, EHPAD) et l’hôpital – Aussi bien en entrée qu’en sortie d’hôpital – Des outils existent mais ne sont pas partagés ou mal exploités (fiches de liaison, DLU) ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 143 3 axes de travail identifiés et plusieurs expérimentations déployées Le recours à l’avis gériatrique, notamment : • Mise en œuvre d’une plateforme téléphonique gériatrique sur chaque territoire • La formalisation du recours à l’avis gériatrique • Réflexion sur des fiches thématiques pour le recours à l’offre gérontologique La liaison ville hôpital, notamment : • Organisation de la sortie d’hôpital et outils de liaison avec les acteurs du domicile • Conciliation médicamenteuse en entrée à l’hôpital Le maintien à domicile, notamment • Alerte lors du repérage de fragilités • Dossier de coordination à domicile, appuyé sur un système d’information de coordination (dossier informatisé de coordination, échanges entre intervenants du domicile) • Recours favorisé aux alternatives à l’hospitalisation complète (HAD, HDJ) • Amélioration de l’offre d’aide aux aidants ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 144 Détail des groupes de travail et pilotes Thématique Accès aux expertises gériatriques T1 Organiser le recours à l'expertise gériatrique T2 Plateforme téléphonique Orientage déjà en place Dr Lise Lorentz, CHDB ; Dr. Alexia Clauss, EMG / CHH T3 T4 Améliorer le recours à l'avis gériatrique Mme Catherine Herbé, secrétaire générale, CHM Améliorer l'interface villeOrganiser la sortie d'hôpital : hôpital Améliorer l'organisation de la améliorer la fluidité de l'information Améliorer l’usage du DLU Définir et diffuser des outils sortie d'hôpital entre la ville et l'hôpital de liaison harmonisés Dominique Lehmann, Mme Annie Hasenfratz, cadre directeur du CDRS ; Dr Mme Astrid Zinck (CH Haguenau), Mme Mme Sophe Feuerstein, supérieur socio-éducatif aux Carine Pailler Pradeau, Processus et Guylène Combe (EPSAN) directrice des soins, CHM HUS médecin urgentiste au CH outils de liaisons Sélestat ville-hôpital-ville Mettre en place un dispositif de conciliation médicamenteuse (à l'entrée) Dr Gabrielle de Guio, gériatre au GHSV Améliorer le recours aux alternatives Structurer le processus de Accroître le recours à l’aide Mettre en place un dossier de à l'hospitalisation conventionnelle repérage et d’alerte de la aux aidants coordination au domicile (HAD, HDJ) fragilité à domicile Dr Catherine Fernandez, Mme Sylvie Werschner, HAD gériatre aux HUS, et par le Mme Anne Wertenberg, Dr. Tryniszewski, médecin Dr; Laurent Gagnant, directeur du pôle Dr. Charles Bentz, médecin responsable de la plateforme libéral, SOS médecin gériatrique, CH Wissembourg généraliste et responsable de Rivage Maintien à la commission gérontologie domicile Mettre en œuvre un référentiel commun d’évaluation Mme Catherine Imhoff, pilote de la MAIA de Colmar Outils et processus diffusés par les référents gérontologiques de l'URMLA ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 145 Quoi ? Définition de questions clés que le personnel d’aide à domicile peut (se) poser pour identifier une personne en risque de déclin cognitif (et autres fragilités) Qui ? Focus sur l’expérimentation repérage fragilité (TS2) Expérimentation sur le périmètre pilote (T2, 3 services d’aide à domicile : Vitaliance, Prodomo et Abrapa). Comment ? Le groupe de travail Médecins libéraux – gériatres – responsables de SAAD a construit une grille de 9 questions ; si alerte, elle est remontée au MT après validation par le responsable du SAAD ; perspective d’utilisation dématérialisée. ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 146 Qui ? Quoi ? Focus sur la plateforme téléphonique gériatrique (TS4) Comment ? • ARS Un avis médical gériatrique données aux professionnels du domicile, sur simple appel à un numéro unique Les médecins généralistes dans un 1er temps, pour canaliser les sollicitations, puis dans un second temps les autres professionnels œuvrant auprès de la personne âgée à domicile. Un dispositif semblable existe sur le TS2 « L’avis gériatrique ne doit pas se substituer au médecin traitant ». « Les médecins parlent aux médecins ». – Portage par l’équipe mobile de gériatrie (EMG) du T4 : des personnels formés ayant l’expertise et la capacité d’analyse requise (IDE, secrétaire, ergothérapeute) ; un processus formalisé, des outils à partager – Horaires : 9h – 17h, un répondeur en-dehors de ces horaires – Un numéro unique : 03 89 64 73 13 , réceptionné par un non médecin Appels relevant du périmètre médical : transfert vers le gériatre d’astreinte Appels ne relevant pas du périmètre médical (expl : mise en place d’aides à domicile) réorientés vers le guichet intégré ou d’autres acteurs concernés sur le territoire URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 147 Focus sur le document de synthèse de sortie d’hôpital (TS4) Comment ? Qui ? Quoi ? Identification par le groupe de travail plurisectoriel d’un socle commun d’informations à produire en sortie d’hôpital (document à l’usage des professionnels du domicile). La HAS a de son côté validé un référentiel des informations relatives au séjour et nécessaires à la continuité et à la sécurité des soins en sortie d’hospitalisation (document médical) L’objectif est l’adaptation et l’appropriation de ce dispositif par tous les établissements de la région. La plupart des informations sont dans le dossier patient ; lorsque ce dernier est informatisé, l’édition du document de synthèse est aisé. ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 148 ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 Retour sommaire 149 SYSTÈMES D’INFORMATION, DE PARTAGE D’INFORMATION ET DE COORDINATION Les outils de partage et de coordination Les outils d’orientation : via trajectoire Les outils de collaboration : Télémédecine URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 150 Dr Pascal CHARLES, URML-Alsace, Alsace e-Santé • DMP • Messagerie • Partage de l’image • Biologie LES OUTILS DE PARTAGE ET DE COORDINATION URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 151 Les étapes du DMP • 2007 Les étapes de la mise au point du DMP : 2008 2009 2010 Expérimentations régionales • URML-A 2011 2012 2013 DMP national (V1) 2014 2015 2016 DMP 2ème génération (Dossier Médical Partagé) L’Alsace a participé aux expérimentations régionales, a été pilote pour le DMP national et poursuit son action d’accompagnement au déploiement. URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 152 Les atouts du DMP • • Un cadre législatif et juridique Un cadre d’interopérabilité technique solide – Une base de LGC DMP compatibles -> évite la double-saisie, – Standard pour les logiciels médicaux pour d’autres usages comme la biologie médicale ou l’imagerie médicale, etc … • L’identification de nombreux usages potentiels – – – – – – – • La communication ville-hôpital, et médecins traitants – spécialistes, La coordination au sein des parcours de soins (PAERPA), Le dossier de liaison d’urgence et volet de synthèse médicale, Le retour au domicile (PRADO), Le suivi des maladies chroniques, Le support aux actes de télémédecine (CR, …) Etc .. Un service socle pour les projets régionaux de SI de santé : – – – – URML-A L’imagerie et la biologie, La télémédecine, La coordination au sein des parcours de soins, Les SI médico-sociaux. URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 153 La coordination par le DMP : qui partage ? au 30/09 /2014 527 professionnels de santé libéraux (dont 81% médecins, 15% masseurs-kiné; 4% autres libéraux) 25 Etablissements publics et privés 80% utilisent un LGC DMP compatible 20% utilisent le WebDMP URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 154 La coordination par le DMP: on partage quoi? Au 31/08/2014 URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 155 URML-A • Messageries • Envoi ponctuel d’une information • À un ou plusieurs destinataires identifiés • Destinataires déjà en charge de la santé du patient • Rien n’est mémorisé après l’envoi • Sécurité: cryptage • Interopérabilité = 0 • Intégration logicielle +/- DMP MESSAGERIES Rappels : Messageries - DMP URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 • DMP • Espace de stockage • L’information envoyée reste disponible • Pour tout PS qui serait amené à prendre en charge le patient demain • Interopérabilité++ • Intégration logicielle++ • Sécurité – accès – CPS SVitale 156 URML-A • Liaison directe LGC - DMP • Rapidité • automatisation NON INTEROPERABLE INTEROPERABLE Rappels: LGC interopérable URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 • Explorateur Internet • Procédure plus longue 157 Le partage de l’image • SIMRAL • • • • Archivage des images Partage Instruments simples de traitement d’image Même principe de partage que le DMP de toutes les images d’une région quelle qu’en soit le producteur (H ou L) • Pour le moment accès par un portail web puis • Intégration dans le DMP • Présentation d’un outil précurseur URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 158 BIOLOGIE • BIOLOGIE: • Rechercher la dernière détermination d’un paramètre biologique précis dans le dossier pdf ou papier d’un patient= parcours du combattant • Intérêt d’un tableau regroupant tous les paramètres • Classés selon la chronologie • Alsace e santé : dossier d’intégration dans le DMP • présentation URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 159 DMP: intermédiaire pour que tous se parlent AXILOG HELLODOC URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 160 MS santé: intermédiaire pour que toutes se parlent APICRYPT MS SECURE Cegedim URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 Retour sommaire 161 Dr Marie NOBLET DICK, Alsace e-santé LES OUTILS D’ORIENTATION GCS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 162 Une d’aide à l’orientation/admission : - en SSR/HAD (depuis 2010) dans 21 régions - en Ehpad/USLD (depuis mai 2014) dans 5 régions pilotes - en structures pour handicapés (2015) dans 3 régions pilotes • • • • • GCS Un outil web avec accès sécurisé Un annuaire exhaustif des structures Un dossier unique d’admission Un moteur d’orientation Un observatoire URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 163 en Ehpad, permet … • Traçabilité (recherche de doublon, accusé de réception,…) • Transparence (entre les Ehpad contactés, observatoire) • Confidentialité • Continuité (dossier complet, transfert de dossier hôpital-domicile, interface dossier SSR/dossier Ehpad) • Réactivité (gestion en temps réel, hébergement temporaire++) • Actualisation et ergonomie de la liste d’attente • Analyse de l’offre et des besoins Outil collaboratif et de régulation, décloisement entre sanitaire/médico-social/domicile GCS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 164 Viatrajectoire.fr Une page d’accueil unique, plusieurs interfaces dédiées ARS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 165 Viatrajectoire.fr • Une page d’accueil unique, plusieurs interfaces dédiées : – Professionnels des établissements (receveurs et demandeurs, dont médecin coordonnateur) • Accès par un compte (nom d’utilisateur, mot de passe) • Formation indispensable • Impression d’un protocole de connexion pour l’usager – Médecins généralistes • Accès par carte CPS • Intuitif • Impression d’un protocole de connexion pour l’usager – Usagers Accès • Accès par n° dossier et mot de passe • Intuitif • Impression d’un protocole de connexion pour le médecin généraliste GCS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 166 « Espace médecin libéral » Une interface MG dédiée, accès par CPS, volet médical directement accessible, modifiable à tout moment GCS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 167 URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 Calendrier : Alsace, région pilote! • • • • Octobre 2013 – avril 2014 : – Phase pilote dans le Sundgau et la zone de Saverne – Déploiement à tous les Ehpad/USLD (180) Mai 2014 : Lancement régional aux professionnels hôpitaux/domicile 8 décembre 2014 : Lancement aux usagers dans le Haut-Rhin 19 janvier 2015 : Lancement régional aux usagers dans le Bas-Rhin • Au – – – • Perspectives : accès MG aux SSR/HAD GCS 5/01/15 : 3300 dossiers, 600 admissions finalisées dans l’outil 95% en provenance des hôpitaux 90% des Ehpad ont reçu des demandes, 54% ont admis dans ViaTrajectoire – 88 généralistes connectés URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 Retour sommaire 171 Dr Pascal MEYVAERT, URML-Alsace & Alsace e-santé LA TELEMEDECINE GCS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 172 La télémédecine cf. Décret du 19 octobre 2010 • • Point. Proposition de définition : – Exercice de la médecine par le biais des TIC, permettant la prestation de soins de santé à distance et l'échange de l'information associée. – Sous point • 5 types d’actes médicaux : – – – – – • 4 règles à respecter : – – – – GCS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 La télé-consultation La télé-expertise La télé-surveillance médicale La télé-assistance médicale La régulation médicale (SAMU) Les droits de la personne L’identification des acteurs de l’acte La mise à jour du dossier médical La prise en charge de l’acte 173 Projet URML-Alsace / AMCEAL novembre 2010 Constats : - Renoncement aux avis spécialisés (fragilité, pénibilité) - Retard de consultation par le médecin traitant (surcharge de travail, temps de visite, prescription téléphonique sans examen médical) - PDS : éviter les déplacements inutiles, maintien à 07/12 domicile Perte de chance, perte de temps, pénibilité, soins 22/01inadaptés, fatalisme, désorientation, troubles du 13/02 13/03comportement, … GCS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 174 Projet URML-Alsace / AMCEAL novembre 2010 Objectifs : - Avis spécialisé pour tous sans déplacement - Avis programmé du médecin traitant à son cabinet - Diagnostic immédiat avec traitement adapté - Mise en route rapide du traitement (pharmacie ?) - Confort du résident - Moins de risque de décompensation du résident - Economies de santé ? GCS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 175 Projet régional de télémédecine Phase d’expérimentation en ESMS • Origines du projet : 2012 2016 PRS – – – – – – PRT Projet régional de santé (PRS) 2012-2016 Programme régional de télémédecine (PRT) • Priorités régionales : Au moyen de la télémédecine, optimiser la prise en charge médicale des PA, des PH et des détenus notamment Objectifs du projet : • • Contribuer à la prise en charge médicale Susciter le développement des usages en télé-consultation et télé-expertise GCS Acteurs : Financeur : ARS Alsace Maîtrise d’ouvrage : Alsace e-santé Prestataires (consortium) : HOPI NeoLinks Orange Business Services Dates clés : 2012 Choix de la solution technique Appel à candidatures pour les ESMS Choix des sites pilotes 2013 Déploiement des dispositifs innovants Accompagnement et formations Démarrage de l’expérimentation 2014 Accompagnement des pilotes Amélioration continue du dispositif Premiers « télémédecins » libéraux Alsace devient « Région pilote » URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 176 6 maquettes pilotes actives Phase d’expérimentation Pilote GCS Patients TS EHPAD Woerth, CH Wissembourg Personnes âgées 1 CHD Bischwiller Personnes âgées 1 EHPAD Le Manoir, Gerstheim Personnes âgées 2 CDRS Colmar Personnes âgées et handicapées 3 EHPAD Maison SaintPersonnes âgées Jacques, CH Rouffach 3 USA MC Ensisheim, HCC - CH Colmar 3 URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 Personnes détenues 177 Dispositif de télémédecine Équipement et atouts Chariot de télémédecine : • • • • • • • • Poste informatique Windows 7 Pro. Mobile (5 roulettes) Ecran tactile, clavier capacitif Connexion réseau filaire ou WiFi 1 webcam HD orientable 1 Micro/HP déporté et anti-écho 2 bacs de rangements Pulvérisateur (solution hydro-alcoolique) Télé-instruments : • • • • • Stéthoscope numérique Dermatoscope Otoscope numérique ECG Echographe/doppler Solution logicielle : Visioconférence avancée GCS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 178 Télé-médecin Mise en situation au CHD Bischwiller GCS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 179 Télé-accompagnant(e) Mise en situation au CDRS (Colmar) GCS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 180 Particularité de l’expérimentation de Gerstheim FAIRE PARTICIPER LES MEDECINS LIBERAUX ! GCS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 181 Usages médicaux possibles Projets médicaux des 12 EHPAD candidats Spécialité médicale Nb. Spécialité médicale Nb. Dermatologie / Suivi des plaies 8 Coordination 2 Urgences 6 Anesthésiologie 2 Psychiatrie / Comportement 6 Gastro-entérologie 2 Cardiologie 5 Néphrologie 1 Médecine générale 5 Neuropsychologie 1 Pneumologie 3 Neurologie 1 Soins palliatifs / Douleur 3 ORL 1 Gériatrie / Troubles locomoteurs 2 Ophtalmologie 1 Orthopédie 2 Diabétologie 1 GCS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 182 Télé-coopérateurs potentiels Origines des télé-médecins et des télé-experts Intra-pilote CHD Bischwiller CH / CHS Médecins hospitaliers Oui Wissembourg EPSAN EHPAD Woerth EHPAD Le Manoir, Gerstheim GCS Oui Oui CDRS Colmar Médecins hospitaliers HCC EHPAD Maison Saint-Jacques (CH Rouffach) Généralistes salariés Guebwiller HCC EHPAD Le Beau Regard, Mulhouse Médecine libérale (MG, MS) CH Mulhouse URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 183 Vision et perspectives 10 + dispositifs de télémédecine Intérêt de la télémédecine en EHPAD : Bénéfices attendus : • Mise en confiance des résidents opposants • Viser le « juste soin » • 2ème avis en télé-expertise (loi Léonetti) • Télé-expertise en soins palliatifs • Visite de pré-admission pour les patients hospitalisés • 07/12 Baisse du sentiment d’isolement et valorisation des soignants • Décloisonnement entre médico-social et sanitaire 22/01 • Diminution des transports et du temps passé par le patient • Réduction du délai d’attente des RDV • Amélioration de l’accès aux soins • Continuité des soins • Meilleure qualité de la consultation (dossier préparé) • Nouvelles formes de partenariats : discussions pluridisciplinaires, transferts de compétences • Optimisation du temps médical et du confort pour le télémédecin (patient « préparé ») 13/02 13/03 GCS URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 184 Bilan régional au 03/02/2015 Indicateurs • 5 maquettes pilotes actives: – 15 sites géographiques – 30 effecteurs • 500 télé-actes réalisés : – 136 heures de prise en charge de patients à distance – 16 minutes en moyenne par télé-acte (+/- 9 minutes) – 97 % programmés • Répartition actuelle : – 75 % : PA (82 ans +/- 11) – 25 % : PH (49 ans +/- 7) – 50 % avec troubles cognitifs GCS • Motifs principaux : • Dermatologie, suivi de plaies et cicatrisation (70%) • Médecine générale, gériatrie (20%) • Psychiatrie, neuropsychologie (10%) • Indicateurs qualité : – 98 % patients satisfaits à très satisfaits – 94 % patients « compliants » à très à l’aise – 94 % de télé-appariteurs satisfaits à très satisfaits – 92 % sans incident technique – 93 % d’effecteurs avec un indice de confiance non dégradé URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 185 Retour sommaire ORGANISATION DU DISPOSITIF « CORRESPONDANT » URML-Alsace La mission et les actions Les indicateurs URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 186 Dr Charles BENTZ , URML-Alsace Dr Alain LION, URML-Alsace Anne de BLAUWE, URML-Alsace LA MISSION ET LES ACTIONS URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 187 Dispositif « correspondant Gérontologique libéral dans les Territoires de santé » Les Missions : • Maitriser l’organisation territoriale • Participer aux travaux de la commission de gérontologie. • Représenter l’union et la commission auxquels les correspondant font retour (mandats). • Etre le relais entre le terrain et la commission. • Favoriser la circulation de l’information (union, territoires, professionnels et institutions). URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 188 Autres pistes envisageables • Aide à l’organisation d’actions de formation sur le parcours de santé (ODPC de Gériatrie) • Incitation à l’adhésion au RAG • Incitation à l’utilisation de Via Trajectoire (Dossier Unique National) • Participation aux commissions de gériatrie des Etablissements de Santé (lorsqu’elles existent) • Assister aux réunions de l’AMCEAL – – – – – URML-A Déploiement du DMP dans les EHPAD Élaboration du VSM par les MT Elaboration du DLU par les MCo Incitation à la signature des contrats des libéraux Participation aux CCG lorsqu’elle sont regroupées URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 189 Adhérer aux principes d’une bonne coordination et les promouvoir - Parce qu’elle place la personne âgée au centre du dispositif, la prise en charge organisée à domicile ou en institution garantit la QUALITE et la SECURITE des soins. - La nécessaire pluridisciplinarité des intervenants présuppose la mise en place d’une coordination efficace, donc structurée, organisée et acceptée par TOUS. URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 190 Equation (Hétérogénéité + Juxtaposition) + Collaboration = Prise en Charge Globale et Coordonnée URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 191 Fédérer les acteurs L’Alsace s’est singularisée par un partenariat et une qualité relationnelle avec TOUTES les instances régionales URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 192 Un exemple de collaboration et contributions Les acteurs de la gériatrie régionale ont participé à l’élaboration du formulaire unique d’admission en EHPAD au sein du volet gériatrique du SROS 3 URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 193 Un exemple d’outil de mise en commun des informations : Le DMP, indispensable à la médecine gériatrique Du fait : – Poly pathologie – Poly médication – Fragilité – Interlocuteurs multiples – Intrication des problèmes URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 Retour sommaire 194 Dr François PELISSIER, URML-Alsace LES INDICATEURS URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 195 Les indicateurs – – – – – – – – – – URML-A Recours à trajectoire Passage par le SAU Hospitalisation Motifs d’hospitalisation Hospitalisation programmée DMS Re-hospitalisation à moins d’un mois Possibilité d’hébergement temporaire et permanent en EHPAD Satisfaction des médecins … URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 Retour sommaire 196 CONCLUSION Dr Pierre –Paul SCHLEGEL URML-A URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 197 Retour sommaire Dossier participants • DIAPORAMA • URML-Alsace - Documents de présentation de l’Union, de la Commission de Gérontologie et d’Interface Reso • ARS – Bilan à mi-parcours du PRS 2012/2016 • CG 67 – CAP Seniors et demande APA • CG 68 – Guide d’entrée en EHPAD & Demande APA • CPAM 67 – Documents dispositif PRADO • CARSAT - Brochures informatives et Demandes d'aide ASIR et Bien vieillir chez soi • MAIA – Plaquette régionale de présentation • Alsace e-santé – Documents de présentation du GCS, des travaux et documents Via Trajectoire URML-Alsace - 6 & 7 février 2015 198
