Pleurésies purulentes et para-pneumoniques
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Pleurésie purulente et épanchement para pneumonique : stratégie thérapeutique Gilles Mangiapan – Pneumologie CHIC de Créteil Définitions • Pleurésies para pneumoniques – Pleurésie compliquant une pneumonie ou un abcès. (70 à 80%) • Pleurésie infectieuse primitive (5 à 10%) • Pleurésie compliquée : pleurésie infectieuse nécessitant une intervention thérapeutique spécifique! (cloisonnée, à risque de cloisonnement : Bactério+ et/ou pH acide) • Empyème – Présence de pus franc dans la cavité pleurale Épidémiologie • • • • • • • Parapneumonique : 70% Empyeme primitif : 5% Post opératoire : 12% Traumatique : 3% Iatrogène (drain) : 4% Infection abdominale : 2% Autres : 5% – Perforation œsophage, rupture abcès pulmonaire… Maskell in Textbook of pleural disease, Light 2003 Épidémiologie • 40% des pneumonies se compliquent d’une pleurésie • Terrain favorisant : 2/3 – – – – – – Diabète, alcool, toxicomanie Maladie pulmonaire chronique ( IRCO, KBP) Mauvais état buccodentaire RGO, fausses routes, ID Dénutrition +++ Microbiologie Isolement bactérien : 60% • CGP : 50 % – Strepto milleri : 30% – Staph : 12% – Pneumocoque : 10% • BGN : 30% – Klebsielle : 14% – Pyo : 5% – E coli, Hemophilus • Anaérobies : 20% Maskell 2003 Evolution • Mortalité (à 6 mois) : – Empyème : 20% – Immunodéprimé : 30% Rôle des comorbidités dans la mortalité • Morbidité : – Durée d’hospitalisation – Séquelles à long terme Prise en charge Thérapeutique • Prise en charge : -précoce -agressive… mais pas trop car patient fragile! • Quelle pleurésie faut-il évacuer ? • Quand faut-il recourir à la chirurgie? J1-J3 • Exsudative 3 Phases S2 S3-S4 • Fibrino purulente • Enkystement Ponction/évacuation Drainage/fibrinolyse Chirurgie/ décortication Doul tho+ fièvre à 19h Radio à H 8 Début ATB à H 9 Radio à H 36 Echo à J1 : lame d’épanchement Echo à J2 : pleurésie enkystée 600ml J4 J1 J5 Classification de Light – 1 : non significatif : <10 mm – 2 : parapneumonique « simple » • >10 mm. pH>7.2. Glycopleurie>2.5 mmol/l – 3 : PP en voie de complication : • pH 7.0 à 7.2. LDH>1000. – 4 : PP « compliquée simple » : • pH<7.0 . Bactério+ (D ou C). – 5 : PP compliquée complexe • pH<7.0. Bactério+ (D ou C). Cloisonnement – 6 : Empyème simple • Pus franc. Non cloisoné et fluide – 7 : Empyème complexe • Pus franc. multicloisoné Light 1995 Prise en charge Thérapeutique ATB Evacuation pleurale Support nutritionnel Trt comorbidités Kinésithérapie Antibiothérapie • Couvrant strepto, CGP, anéro • Adapté au germe • Pénétration dans cavité pleurale et actif en milieu acide – Pénicillines, céphalosporines, métronidazole, clindamycine • Amoxicilline+ Clavulanate • Adaptée au germe isolé • Durée dépend de l’évolution – 3 à 6 semaines Evacuation pleurale • Quand? • A qui? • Comment? Quand? • Le plus précocement possible • Epanchement pleural fébrile = ponction en urgence • Si indication de drainage : drainage en urgence Qui • Toute pleurésie infectée – Pus franc (empyème) – Germes au direct ou en culture – Majorité de PNN altérés • Toute pleurésie compliquée: cloisonnement • Toute pleurésie à risque de complication : pH<7,2 (glycopleurie<0.35g/l (1.9mmol/l) ou LDH>1000) Comment? • Quel opérateur? • Quel drain? Le drainage thoracique : Qui le fait? Pneumologue? Chirurgien? Réanimateur? Radiologue? Urgentiste? … • Celui qui sait le faire • ET qui sait le surveiller Dissection et pose à la pince Drain à mandrin interne Drain et trocart de Monod Drain et trocard de Monod 1 2 3 4 Technique de seldinguer drain guide interne creux et flexible dilatateurs fil guide Technique de seldinguer Drain monorail Quel drain ? • Gros drain 20 - 30 F – Viscosité du pus – Fibrine • ? Pigtail 8-12 F ou Seldinger 12-14 F – Radiologues: guidage US ou CT – Protocole entretien +++ Choix du site • Repérage échographique +++ • Pour toutes les pleurésies • Obligatoire pour les pleurésies cloisonnées ¾Par l’opérateur ¾Au lit du patient ¾Dans la position du drainage Anesthésie locale • CONFORT • SECURITE+++ • Lidocaïne à 1% Max 3mg/kg Fibrinolyse • Objectif : – – – – Casser les cloisons Liquéfier la fibrine Favoriser la réexpansion pulmonaire Faire disparaitre les logettes résiduelles Fibrinolyse • Produits – Streptokinase : 250 000UI – Urokinase : 100 000 UI – rTPA : 10 à 25 mg • • • • Dans 30 à 50 ml Injecté dans le drain. Laissé 2 à 4H Renouveler tous les ? Jours, 2 jours… Jusqu’à ? Guérison radio? Diminution débit Davies 1997. Bouros 1997, Diacon 2004, Maskell 2005,Misthos 2005 Place de la Fibrinolyse • Médecine fondée sur les preuves : pas de réponse claire : plutôt en faveur! « L’absence de preuve n’est pas la preuve de l’absence !!! » • Certainement utile à certains patients: – Syndrome inflammatoire non contrôlé ( on traite un malade, pas une image) – Cloisonnement • Elle doit être précoce • Elle ne doit pas faire retarder une décision d’abord chirurgical Tokuda 2008, Cameron 2009 Place de la Fibrinolyse • Médecine fondée sur les preuves : pas de réponse claire … Cameron 2009 • Population : pus, Microbio+, pH<7.2 –1 : non significatif : <10 mm –2 : parapneumonique « simple » • >10 mm. pH>7.2. Glycopleurie>2.5 mmol/l –3 : PP en voie de complication : • pH 7.0 à 7.2. LDH>1000. –4 : PP « compliquée simple » : • pH<7.0 . Bactério+ (D ou C). –5 : PP compliquée complexe • pH<7.0. Bactério+ (D ou C). Cloisonnement –6 : Empyème simple • Pus franc. Non cloisoné et fluide –7 : Empyème complexe • Pus franc. multicloisoné Rahman NEJM 2011 • CCL : tPA et DNase améliore le drainage et diminue le recours à la chirurgie et la durée d’hospitalisation Mortalité Placebo tPA/DNase tPA DNase M3 2/50(4%) 4/48(8%) 4/48 (8%) 6/46 (13%) M12 4/48 (8%) 5/47 (11%) 5/46 (11%) 9/45 (20%) Traitement chirurgical • Recours rare? – 20 à 30% dans les études anglosaxones – Rare en France? • Chirurgie précoce = contrôle sepsis • Chirurgie tardive = réexpansion pulmonaire • EPITHOR – Débridement et décortication : 2.2% de l’activité de chirurgie thoracique – Débridement : mortalité 2.5%, morbidité 15% – Décortication : mortalité 2.5%, morbidité 26% Débridement par Vidéothoracoscopie (VTS) • Anesthésie générale, Intubation sélective • Contre indication : celle de l’AG – – – – – Etat général altéré Comorbidité sévère (fréquente dans la PP) Instabilité hémodynamique Détresse respiratoire Intubation sélective impossible Quand? • VTS – – – – – Évacuation pus Effondrement cloisons Lavage pleural Adhésiolyse +/- décortication 50-90% conversions • Décision 3°-10° jour • Thoracotomie – 10-30% morbi-mortalité •Collice Chest 2000 ET LA KINE…. PRECOCE INTENSE PROLONGEE S2 M3 EFR : CPT100% CV 100% Traitement des comorbidités • Dénutrition : – fréquente, précoce – A rechercher systématiquement – A traiter activement (suppléments, SNG d’alimentation…) Recommandations BTS 2003 Davies, Thorax 2003 Recommandation ACCP 2000 Colice, Chest 2000 Proposition de PEC Pneumonie Pleurésie Cloisonnement? >1/2 thorax? - + + + Pus ou Germe + ? + pH<7,20 ? Evacuation + kiné ACCP consensus statment. CHEST 2000 ;18 :1158-1171 BTS Guidelines fo the management of pleural infection Thorax 2003;58:ii18-ii28 Drainage Proposition de PEC Amélioration clinique et radio Débit<50ml/j (séreux) Ablation drain Cloisonnement Fièvre opacité TDM Fibrinolyse Envisager chirurgie (J3-J10) ACCP consensus statment. CHEST 2000 ;18 :1158-1171 BTS Guidelines fo the management of pleural infection Thorax 2003;58:ii18-ii28 Cloisonnement Fièvre opacité Conclusion • Maladie multidisciplinaire (pneumologue, chirurgien, infirmière, Kinésithérapeute, diététicienne) • Coopération médico chirurgicale
