L`essentiel à retenir des recommandations de bonnes pratiques en

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volume 1
Index des mots clés
Gale 39
Gale commune 39
Gale profuse 39
Gastrite 41
Gastroentérite 42
Allergie alimentaire 6
Anaphylaxie 6
Angine 8
Asthme 21
Asthme aigu grave 21
Autisme 28
Helicobacter pylori 41
HRB (hyperréactivité bronchique) 21
Bandelette urinaire 19
Biberon (préparation, conservation) 30
Blépharite 17
Bordetella pertussis 36
Kératite 17
Calendrier vaccinal 32
Carie dentaire 34
Chalazion 17
Coqueluche 36
Conjonctivite 17
Dacryocystite 17
Dermatite atopique 24
Déshydratation aiguë 42
Diarrhée aiguë 42
ECBU (examen, cytobactériologique
des urines) 19
Fluor 34
Fluorose dentaire 34
Folliculite superficielle 13
Furoncles 13
Impétigo 13
Infection cutanée 13, 39
Infection urinaire 19
Intertrigo 13
Lait maternel (conservation) 30
Œil rouge 17
Orgelet 17
Otite externe 15
Otite moyenne aiguë 10
Otorrhée 15
Otorrhée sur aérateur
transtympanique 15
Perforation tympanique 15
Plaie cutanée 13
Pyélonéphrite aiguë 19
Reflux vésico-urétéral 19
Réhydratation orale 42
Rhinopharyngite 10
Scorad (scoring
of atopic dermatitis) 24
Sinusite 8
Stérilisation des biberons 30
Troubles envahissants du
développement 28
Troubles de la communication 28
Ulcère duodénal 41
Vaccins 32
Xérose 24
Sommaire
6
10
Allergies alimentaires
13
Antibiothérapie locale
dans les infections cutanées
bactériennes
15
Antibiothérapie locale
en ORL
17
Collyres et autres topiques
antibiotiques dans
les infections oculaires
superficielles
Antibiothérapie par voie
générale dans les infections
respiratoires hautes
19
Diagnostic et antibiothérapie
des infections urinaires
bactériennes communautaires
21
Asthme : suivi médical
24
Prise en charge de
la dermatite atopique
28
Autisme : dépistage
et diagnostic
30
Préparation et conservation
des biberons au domicile
32
34
Calendrier vaccinal 2007
36
Conduite à tenir devant un
ou plusieurs cas de coqueluche
39
Conduite à tenir devant un
cas de gale
41
Eradication d’Helicobacter
pylori
42
Gastroentérites : utilisation
des solutés de réhydratation
orale
Fluor et prévention de la carie
dentaire
Direction scientifique et rédaction : Guy Dutau, Christian Copin, Robert Cohen, Olivier Mouterde.
Conseils à la rédaction : Marc Koskas, Jérôme Valleteau de Moulliac.
Le contenu rédactionnel de cette publication est indépendant de Sanofi Pasteur MSD. Les articles
sont publiés sous la seule responsabilité de la revue Médecine et enfance et des auteurs.
Médecine et enfance est répertoriée dans la banque de données CNRS/PASCAL de l’INIST et dans
le CISMEF du CHU de Rouen (www.cismef.org).
A paraître dans le volume 2
Direction scientifique : C. Copin, R. Cohen,
F. Corrard, G. Dutau, E. Fournier-Charrière,
J. Lechevallier, O. Mouterde
Asthme et allergie
Douleur
Fièvre
Infections respiratoires basses
Maladie de Lyme
Maladies à déclaration obligatoire
Migraine, céphalées
Mort subite du nourrisson
Obésité
Pédiculose
Pieds : déformations congénitales isolées
des pieds
Plomb : intoxication dépistage et prise
en charge
Purpura fulminans
Tuberculose
Traitement de l’acné
Urticaire chronique
Médecine
& enfance
Au cours des vingt dernières années, la « médecine basée sur les preuves » (1) est devenue indispensable à la conduite du diagnostic et du traitement des maladies. Pour Sackett et al. (2), c’est « l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures preuves ou données scientifiques
actuelles dans la prise en charge personnalisée des patients ». Cette nouvelle façon de penser et d’agir se veut, en particulier, plus précise et plus
économe. Elle fait table rase des recettes empiriques, même si l’expérience médicale collective n’est pas à ranger aux oubliettes. Les conférences
de consensus et les recommandations se nourrissent des avis d’experts
et, surtout, des méta-analyses, un concept dont Archie Cochrane fut l’initiateur (3).
Toutefois, les recommandations publiées par les instances publiques
et/ou par les sociétés scientifiques ne sont connues que d’un petit
nombre de médecins et, pour l’instant, ne sont pas toujours accessibles
au praticien dans son exercice quotidien. Il nous a donc paru utile de tirer
la quintessence de ces textes officiels dans un but d’information didactique, sans nous substituer aux textes, et en donnant au début de chaque
article les liens avec le texte originel. Le lecteur remarquera que certaines
recommandations datent déjà de quelques années (aucune d’elles n’est
antérieure à 2002). Elles ne sont pas pour autant obsolètes, jusqu’à ce
que l’évolution de la matière rende indispensable la formulation de nouvelles recommandations. Ce premier volume sera suivi d’un deuxième et,
peut-être, d’autres encore. D’ores et déjà nous remercions le laboratoire
Sanofi Pasteur MSD de nous avoir soutenu dans cette entreprise.
(1) C’est l’evidence based medicine (EBM) des auteurs anglo-saxons. Le terme de «médecine basée sur les niveaux de preuve»
est préférable.
(2) «Evidence based medicine : what it is and what it isn’t», Brit. Med. J., 1996; 13: 71-2.
(3) On lira avec profit le superbe ouvrage de F. Xavier Bosch : Archie Cochrane. Back to the Front, Thau SL, Barcelona, 2003.
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Médecine
& enfance
Allergies alimentaires
« Allergies alimentaires. Connaissances, clinique et prévention », AFSSA, 2002
http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nutrition/actions42_allergies.pdf
1. Les allergies alimentaires (AA) sont devenues des affections si fréquentes (1)
qu’elles posent un problème important de
santé publique. Elles peuvent être graves
(anaphylaxie, asthme aigu grave), voire
mortelles.
L’augmentation de leur prévalence est
due aux profonds changements des
modes de vie et des habitudes alimentaires :
exposition précoce des nourrissons à
des allergènes de plus en plus variés ;
désaffection croissante vis-à-vis de
l’allaitement maternel ;
aseptisation de l’environnement de
l’enfant ;
internationalisation des repas et de
l’économie mettant à disposition des aliments naguère difficiles à obtenir (sésame, fruits exotiques, etc.).
Les technologies de l’industrie agro-alimentaire augmentent le risque allergique. Ainsi, des hydrolysats de caséine
et de blé sont utilisés comme des
arômes, certaines protéines végétales
servent d’agents liants (soja, lupin), etc.
Il en résulte une augmentation du
nombre des allergènes masqués.
2. Alors qu’une nouvelle classification des
AA a été proposée (2), ce rapport continue à
bien distinguer les AA vraies (dues à des
mécanismes immunopathologiques) et les
pseudo-AA (sans rapport avec l’immunopathologie).
C’est l’interrogatoire, la tenue d’un journal alimentaire et les tests cutanés d’allergie ou prick-tests (PT) qui permettent
de les distinguer :
au cours de l’AA, l’hypersensibilité de
type I (IgE-dépendante) est de très loin
la plus fréquente. Toutefois, au cours de
l’allergie aux protéines du lait de vache,
des réactions de type I et IV peuvent se
succéder ou coexister ;
les mécanismes des pseudo-AA sont
disparates : intolérance au lactose par
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Médecine
& enfance
déficit en lactase ; intolérance aux
amines biogènes contenues dans des aliments riches en histamine (choucroute,
fromages fermentés, thon, maquereau) ;
intolérance aux aliments riches en histamine (chocolat) ; ingestion d’aliments
histamino-libérateurs (fraises, tomates,
blanc d’œuf, crustacés). Ce dernier mécanisme est assez fréquent chez les
jeunes enfants, dont les capacités d’histaminopexie sont limitées.
3. Il faut bien comprendre ce qu’est un allergène alimentaire. L’allergénicité est liée
aux séquences en acides aminés de la molécule, mais aussi à sa conformation spatiale.
Les épitopes sont les parties de l’allergène alimentaire qui sont surtout responsables de son allergénicité. Ils sont caractérisés par leur résistance ou non à la
chaleur : les protéines du lait de vache,
les allergènes du poisson, l’arachide sont
thermostables. Le chauffage au-delà de
100 °C peut démasquer de nouveaux épitopes ou créer des nouveaux allergènes.
4. On ne répétera jamais assez qu’il faut
bien distinguer « allergie » et « sensibilisation ».
Après le premier contact de l’allergène
avec l’organisme, le système immunitaire produit des anticorps (IgE) qui, par
voie sanguine, vont s’attacher à des « cellules cibles », lesquelles sont soit fixes, situées dans la peau et les muqueuses (les
mastocytes), soit mobiles dans le sang
circulant (les polynucléaires basophiles).
Lors des contacts ultérieurs avec l’allergène, les IgE sériques spécifiques (IgEs)
fixées sur les mastocytes et les polynucléaires basophiles activent ces cellules,
ce qui entraîne la libération de médiateurs chimiques (principalement l’histamine) responsable de l’inflammation allergique. C’est à partir de ce deuxième
contact que l’allergique déclenche des
réactions d’intensité variable selon les
individus.
La « sensibilisation » est le fait de fabriquer des IgE sans pour autant présenter
des symptômes cliniques : les PT sont positifs, les dosages d’IgEs le sont aussi,
mais le sujet peut ingérer l’aliment sans
pour autant développer des symptômes.
La sensibilisation est donc un phénomène uniquement « biologique ».
Le praticien ne doit pas confondre un
phénomène purement biologique et l’allergie, réalité clinique.
5. La liste des allergènes alimentaires est
longue : allergènes d’origine animale (lait
de vache, œufs, poisson, crustacés et mollusques) ; allergènes d’origine végétale
(arachide, noix, sésame, soja, céréales,
fruits et légumes) ; additifs alimentaires
(certains colorants, sulfites) ; organismes
génétiquement modifiés (OGM).
Toutefois, le rôle des additifs et des colorants a été largement surévalué, puisque
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Médecine
& enfance
leur implication au cours de l’AA reste
très faible (0,03 à 0,15 %). Quant aux
OGM, la question de leur allergénicité
est conflictuelle.
Les allergènes responsables d’AA ne sont
pas les mêmes chez l’enfant et chez
l’adulte. Le premier allergène auquel
l’enfant est exposé est le lait de vache,
suivi de l’œuf de poule lorsque l’alimentation se diversifie et, rapidement de
l’arachide, premier allergène avec les
fruits secs à coque (noisette, amande,
pistache, noix exotiques, etc.). Chez
l’adulte, le nombre des allergènes en
cause est très varié, avec cependant une
prépondérance des aliments d’origine
végétale.
peut permettre de déterminer la dose
minimale d’allergène auquel le patient
est sensible.
Souvent proposés aux médecins pour la
détection de l’AA, les tests multi-allergéniques (TMA) ne sont pas recommandés,
car coûteux et source d’erreurs.
7. Après l’identification du (ou des) allergènes en cause, la seule mesure efficace
est l’éviction alimentaire.
Important : un régime d’éviction relève
d’une prescription médicale, et sa surveillance réclame l’aide d’une diététicienne.
Très important : il ne faut jamais proposer une éviction alimentaire « pour voir ».
6. Le diagnostic d’AA repose d’abord sur
les données cliniques : interrogatoire minutieux et précis, examen clinique, enquête alimentaire, prick-tests.
8. Le traitement symptomatique de l’AA repose sur des médicaments connus : antihistaminiques H1 (en cas de symptômes
légers), corticoïdes, bêta-2-mimétiques
(en cas de bronchospasme), adrénaline
Le premier outil diagnostique est le PT :
son rapport coût-efficacité est excellent.
Les éléments de confirmation sont du
domaine du spécialiste allergologue (en
particulier hospitalier) : dosage unitaire
des IgEs et tests de provocation par voie
orale (TPO). Toutefois, lorsque le diagnostic est cliniquement évident (anaphylaxie, bronchospasme aigu) et l’allergène cliniquement bien identifié, le TPO
est contre-indiqué.
Le TPO en double ou plus souvent en
simple aveugle, étalon or du diagnostic,
(traitement de choix du choc anaphylactique).
L’adrénaline est injectée par la voie IM,
qui est supérieure à la voie souscutanée : 0,15 mg/0,3 ml au-dessous de
20 kg et 0,30 mg/0,3 ml au-dessus de
20 kg. Les stylos auto-injecteurs d’adrénaline sont les plus utilisés en raison de
leur manipulation facile et de leur
longue durée de conservation (à température ambiante). L’admission en milieu
hospitalier est nécessaire.
Les bronchodilatateurs bêta-2-adréner-
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Médecine
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giques en spray par chambre d’inhalation sont indispensables s’il existe un
bronchospasme. Des corticoïdes et des
antihistaminiques per os ou par voie IV
sont le plus souvent associés.
9. Pour éviter les récidives, le patient et
son entourage doivent connaître les facteurs de gravité de l’AA. Ce sont : les anté-
cédents d’anaphylaxie ; l’asthme instable
ou mal contrôlé ; la notion d’allergie à
l’arachide ou aux fruits secs à coque. Il
faut apprendre aux patients et à leur famille à savoir lire les étiquettes des produits alimentaires pour détecter la présence d’allergènes masqués. L’éducation
de l’enfant allergique alimentaire et de
ses parents est capitale. L’établissement
d’un projet d’accueil individualisé (PAI)
est indispensable pour la plupart des AA
dont le diagnostic a été établi avec certitude. Les mesures de prévention primaire sont actuellement en cours de révision. Il faut retenir l’importance d’un allaitement maternel d’au moins trois mois
et la suppression de tout tabagisme pendant la grossesse et après l’accouchement.
(1) Prévalence de l’AA : 3-4 % dans la population générale, 8 %
chez les enfants.
(2) Johansson S.G. et al. : « A revised nomenclature for allergy. An
EAACI position statement for the EAACI nomenclature task
force », Allergy, 2001 ; 56 : 813-24. Johansson S.G. et al. : « Revised
nomenclature for global use : Report of the Nomenclature Committee on the World Allergy Organization, October 2003 », J. Allergy Clin. Immunol., 2004 ; 113 : 832-6.
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Médecine
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Antibiothérapie par voie générale
dans les infections respiratoires hautes
« Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de
l’adulte et de l’enfant », AFSSAPS, 2005
http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/5/rbp/irh_reco.pdf
ANGINES
1. La prise en charge des angines a considérablement évolué ces dernières années. En effet, du fait de l’évolution de la
résistance aux antibiotiques, l’attitude qui
consistait à traiter systématiquement les
angines par antibiotique afin de prévenir
un hypothétique rhumatisme articulaire aigu ne pouvait plus se pérenniser.
2. La distinction entre angine due à un
streptocoque du groupe A (SGA) et angine
non streptococcique (le plus souvent vira-
le) ne peut être établie de façon fiable
par la clinique, même en utilisant des
scores.
3. La mise à disposition gratuite pour les
médecins de tests de diagnostic rapide
sensibles (> 90 %) et spécifiques
(> 95 %) du SGA (TDR-SGA) simplifie
la conduite à tenir : une angine dont le
test est positif doit être traitée par antibiotique ; une angine dont le test est négatif ne doit pas donner lieu à ce type de
traitement.
4. Ces tests permettent de réduire la
consommation des antibiotiques dans
l’angine de deux tiers, tout en maintenant les bénéfices de l’antibiothérapie
(amélioration des signes cliniques, réduction de la contagiosité et des complications) pour les patients qui en ont besoin.
5. Du fait de la résistance du SGA aux macrolides et de l’absence de résistance aux
bêtalactamines, c’est une molécule de
cette dernière famille qu’il faut prescrire
et pour une durée de traitement courte :
amoxicilline (50 mg/kg/j en 2 prises
pendant 6 jours), cefpodoxime-proxétil
(8 mg/kg/j en 2 prises pendant 5 jours),
céfuroxime-axétil (30 mg/kg/j en 2
prises pendant 4 jours).
6. Si les échecs de traitement sont exceptionnels, les récidives sont fréquentes, imposant d’autres schémas thérapeutiques.
OTITES
1. Complication la plus fréquente des
rhinopharyngites de l’enfant, l’otite
moyenne aiguë (OMA) est la première
infection bactérienne tous âges confondus et une des premières causes de prescription d’antibiotiques.
2. Le diagnostic d’OMA purulente repose
sur une triade : des signes fonctionnels
(otalgies) et généraux (fièvre) d’appari-
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Médecine
& enfance
tion récente ; un épanchement rétrotympanique ; une inflammation tympanique.
3. La grande majorité des OMA, même
quand une bactérie est impliquée, guérissent spontanément.
4. Ne traiter par antibiotiques (amoxicilline-acide clavulanique ou cefpodoximeproxétil) que les otites moyennes aiguës
purulentes diagnostiquées de façon certaine, systématiquement chez l’enfant de
moins de deux ans, uniquement pour les
formes les plus symptomatiques après
cet âge.
5. Se servir de l’anamnèse et des corrélations bactériocliniques pour choisir l’antibiotique :
si l’otite est associée à une conjonctivite, penser à H. influenzae et prescrire
préférentiellement le cefpodoxime ;
si l’otite est fébrile (> 38,5 °C), penser
au pneumocoque et prescrire préférentiellement l’association amoxicilline-acide clavulanique.
Commentaires de la rédaction
Chez les enfants correctement vaccinés par le vaccin pneumococcique conjugué, le pneumocoque n’est plus le germe
prédominant et les souches hautement
résistantes (celles qui posaient des problèmes thérapeutiques) ont diminué de
plus de trois quarts.
H. influenzae non typable est devenu
la bactérie le plus souvent responsable
d’OMA ; des souches résistantes aux
bêtalactamines par modifications des
protéines de liaison de la pénicilline
émergent en France.
Possibilité d’émergence dans les prochains mois ou années de nouveaux sérotypes de pneumocoque hautement résistants.
RHINOPHARYNGITES
1. Essentiellement d’origine virale, la rhinopharyngite est la maladie infectieuse
la plus fréquente de l’enfant.
2. Elle se traduit par l’association, à des
degrés variables, de rhinorrhée, d’obstruction nasale, de toux et de fièvre.
3. C’est une pathologie bénigne, d’évolution spontanément favorable en sept à dix
jours.
4. Le traitement antibiotique n’est pas justifié dans la rhinopharyngite aiguë non
compliquée. Son efficacité n’est démontrée ni sur la durée des symptômes, ni
pour la prévention des complications (sinusites et OMA purulente), même en
présence de facteurs de risque.
5. Le caractère puriforme de la rhinorrhée et l’existence d’une fièvre (dans les
délais normaux d’évolution de la rhinopharyngite) ne sont pas synonymes d’infection ou de surinfection bactérienne et
ne sont pas des facteurs de risque de
complications.
6. Une otite moyenne congestive est fré-
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Médecine
& enfance
quente au cours d’une rhinopharyngite ;
elle n’est pas une indication de l’antibiothérapie.
SINUSITES
1. La sinusite maxillaire de l’enfant est la
seconde complication, en terme de fréquence, des rhinopharyngites de l’enfant.
2. Si les otites surviennent le plus souvent avant deux ans, les sinusites se
voient surtout après cet âge.
3. Au cours des premiers jours d’évolution de la rhinopharyngite, une rhinorrhée purulente associée à une inflammation sinusienne est banale et ne relève
pas d’un traitement antibiotique.
4. Le diagnostic de sinusite repose d’abord
et avant tout sur l’anamnèse. Le plus sou-
vent, il s’agit d’un tableau de rhinopharyngite (rhinorrhée, toux, obstruction
nasale, fièvre modérée ou absente) qui
se prolonge au-delà de dix jours, sans
tendance à l’amélioration, forme dite
« subaiguë ». Plus rarement (forme dite
« aiguë sévère »), les signes présentés
sont ceux d’une rhinopharyngite sévère
avec fièvre supérieure à 39 °C, céphalées, sécrétions purulentes, œdème périorbital.
5. Le plus souvent, aucun examen (notamment radiologique) n’est nécessaire pour le
diagnostic.
6. La grande majorité des sinusites, même
quand une bactérie est impliquée, guérissent spontanément.
7. Il ne faut traiter par antibiotiques que les
sinusites sévères ou les formes traînantes
qui résistent aux traitements symptomatiques ou qui surviennent sur des terrains particuliers (asthme, cardiopathie,
drépanocytose).
8. Les bactéries impliquées étant les
mêmes que celles de l’otite, les options
recommandées sont identiques : association amoxicilline-acide clavulanique ou
cefpodoxime-proxétil.
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Médecine
& enfance
Antibiothérapie locale dans
les infections cutanées bactériennes
« Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées bactériennes primitives et
secondaires », AFSSAPS, 2004
http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/5/rbp/dermreco.pdf
1. Des antibiotiques locaux prescrits inutilement exercent une pression de sélection
superflue. Ils ne doivent donc être l’objet
4. Les soins de toilette à l’eau et au savon
s’imposent préalablement à l’application
des antibiotiques locaux. En diminuant
d’une prescription médicale que dans
des situations où ils ont démontré leur
efficacité.
2. L’antibiothérapie locale, quand elle
est prescrite à la place d’une antibiothérapie par voie générale (parce qu’elle n’a
pas démontré d’infériorité par rapport à
cette dernière) a probablement moins
d’impact écologique car elle ne s’adresse
le plus souvent qu’à un seul site, un seul
écosystème.
3. Les concentrations obtenues in situ
par une antibiothérapie locale sont généralement très élevées et s’avèrent actives
sur des germes modérément sensibles,
voire parfois résistants (exemple acide
fucidique et streptocoque du groupe A
dans les impétigos).
les populations microbiennes, en éliminant les corps étrangers, les tissus nécrosés et les débris, le lavage potentialise les
effets de l’antibiothérapie.
5. Dans les indications où l’antibiothérapie a fait la preuve de son efficacité, les
antiseptiques locaux, par contre, ne sont
ni un complément ni une alternative à
l’antibiothérapie locale.
6. Les deux bactéries le plus souvent impliquées dans les infections cutanées sont
S. aureus et le streptocoque du groupe A
(S. pyogenes).
7. L’indication où l’antibiothérapie exclusivement locale est indiscutable est l’impétigo peu sévère, croûteux, concernant une
surface cutanée atteinte inférieure à 2 %
de la surface corporelle totale (1 % cor-
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Médecine
& enfance
respond à la surface de la paume d’une
main), comportant au plus cinq sites lésionnels actifs et ne présentant pas d’extension rapide. Une méta-analyse a été
récemment publiée :
les antibiotiques locaux étaient plus
efficaces que le placebo (OR : 2,69 ; IC à
95 % : 1,49-4,86) ;
ils avaient une discrète supériorité
(OR : 0,48 ; IC à 95 % : 0,23-1) sur les
antibiotiques oraux (essentiellement
l’érythromycine) ;
il n’existait pas de différence significative entre mupirocine et acide fusidique
(OR : 1,76 ; IC à 95 % : 0,77-4,03) ;
Ces deux antibiotiques locaux doivent
être appliqués 2 à 3 fois par jour pour
une durée de 5 à 10 jours.
8. L’éradication du portage de Staphylococcus aureus dans le cadre de la prévention des infections staphylococciques récidivantes (furonculose, impétigo) est la
deuxième indication retenue chez les
malades présentant des prélèvements
positifs au niveau des narines et, plus rarement, dans d’autres sites cutanés.
Dans les cas les plus réfractaires, cette
application peut être étendue au proche
entourage dont les prélèvements narinaires seraient également positifs pour
Staphylococcus aureus. La mupirocine
en pommade nasale est réservée à la décontamination narinaire. L’acide fusidique et la chlortétracycline peuvent
être utilisés dans les narines et sur les
autres sites cutanéomuqueux (intertrigo
interfessier par exemple). L’antibiothérapie locale doit être utilisée de façon
séquentielle, par cure de 5 à 7 jours tous
les mois, à raison de 2 applications par
jour.
9. Folliculite superficielle, furoncle. Des
soins d’hygiène sont nécessaires. L’intérêt d’une antibiothérapie locale dans ces
situations n’a pas été démontré.
10. Dans les plaies cutanées récentes ou
chroniques, la varicelle, le zona et l’herpès,
il n’y a pas de place pour l’antibiothérapie, sauf surinfections avérées.
11. Certaines dermatoses rares (érythrasma, intertrigo des orteils à bacilles à
gram négatif, kératolyse ponctuée plantaire, trichobactériose axillaire) peuvent
justifier une antibiothérapie par voie locale mais n’ont pas été abordées dans ces
recommandations.
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Médecine
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Antibiothérapie locale en ORL
« Antibiothérapie locale en ORL », AFSSAPS, 2004
http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/5/rbp/orlreco.pdf
1. Des antibiotiques locaux prescrits inutilement exercent une pression de sélection superflue. Ils ne doivent donc
être l’objet d’une prescription médicale
que dans des situations où ils ont démontré leur efficacité.
2. Dans le cadre des infections ORL, les
antibiotiques locaux n’ont pas fait la
preuve de leur efficacité dans les formes
suivantes :
gouttes et pulvérisations nasales ;
pastilles, comprimés à sucer, collutoires, solutions pour bain de bouche ;
aérosols ;
instillations endosinusiennes.
Ces présentations ont donc été retirées
du marché, et seules demeurent les
gouttes auriculaires, avec trois indications :
l’otite externe ;
l’otorrhée sur aérateurs transtympaniques ;
l’otorrhée sur otite chronique à tympans ouverts.
Les OMA et les perforations tympaniques
traumatiques ne sont pas des indications
des gouttes auriculaires contenant des
antibiotiques.
3. L’épidémiologie bactérienne dans ces
trois indications est dominée par le pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa) et Staphylococcus aureus. Les germes clas-
siques de l’OMA, comme le pneumocoque ou Haemophilus influenzae, ne
jouent un rôle que dans l’otorrhée sur aérateurs transtympaniques.
4. Les concentrations obtenues in situ par
une antibiothérapie locale sont généralement très élevées et s’avèrent actives sur
des germes modérément sensibles, voire
parfois résistants à l’antibiotique prescrit
(exemple ofloxacine et pyocyanique).
5. Dans les indications où l’antibiothérapie a fait la preuve de son efficacité, les
antiseptiques locaux, par contre, ne sont
ni un complément ni une alternative aux
antibiotiques locaux.
6. Parmi les antibiotiques administrables
en gouttes auriculaires, seules les quinolones (seule l’ofloxacine est disponible
en France) et la rifampicine (activité médiocre sur le pyocyanique) ne sont pas
ototoxiques. Les autres gouttes contiennent des mélanges d’antibiotiques (aminosides, polypeptides…), d’anti-inflammatoires et/ou d’antalgiques, et sont
donc contre-indiquées en cas de perforation tympanique ; elles sont, par contre,
tout à fait indiquées dans l’otite externe.
7. Le traitement de base de l’otite externe
est le traitement antibiotique local. L’anti-
biothérapie par voie générale n’est pas
indiquée, sauf exception. En raison de la
rareté des perforations tympaniques au
cours des otites externes, l’utilisation de
préparations contenant des aminosides
est licite, hormis chez les patients ayant
une perforation connue ou des antécé-
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Médecine
& enfance
dents évocateurs de perforation. Dans ce
cas, les fluoroquinolones sont efficaces
et bien tolérées. La durée du traitement
est habituellement de 7 jours, avec une
fréquence de 2 à 4 instillations par jour.
Le traitement local comporte aussi un
anesthésique, voire des corticoïdes, car il
s’agit d’une pathologie douloureuse.
8. Lorsque l’otorrhée sur aérateurs transtympaniques est isolée, sans signes géné-
raux associés, l’antibiothérapie locale
(ofloxacine), après nettoyage du conduit
auditif externe, est le traitement de première intention. L’antibiothérapie par
voie générale est indiquée s’il existe des
signes généraux évocateurs d’une otite
moyenne aiguë.
8. L’antibiothérapie locale (ofloxacine),
associée au nettoyage du conduit auditif
externe, constitue la base du traitement
des otorrhées sur otite chronique à tym
pans ouverts.
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Médecine
& enfance
Collyres et autres topiques
antibiotiques dans les infections
oculaires superficielles
« Collyres et autres topiques antibiotiques dans les infections oculaires superficielles », AFSSAPS, 2004
http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/5/rbp/ophtreco.pdf
1. Des antibiotiques locaux prescrits inutilement exercent une pression de sélection superflue. Ils ne doivent donc
être l’objet d’une prescription médicale
que dans des situations où ils ont démontré leur efficacité.
2. Les traitements topiques ophtalmologiques comprennent des collyres, des
pommades et des gels. Ces deux dernières formes sont reconnues pour leur
rémanence.
3. Les concentrations obtenues in situ
par une antibiothérapie locale sont généralement très élevées et s’avèrent actives
sur des germes modérément sensibles,
voire parfois résistants. Dans les infections oculaires superficielles, l’antibiothérapie topique offre une biodisponibilité égale ou supérieure à celle de l’antibiothérapie générale et permet de traiter
la plupart des infections graves de la surface oculaire. Les dacryocystites et les
endophtalmies bactériennes ne relèvent
pas d’un traitement par collyre.
4. La conjonctivite est une inflammation
de la conjonctive sans atteinte cornéenne.
Sa présentation la plus fréquente est un
œil rouge, larmoyant. Les étiologies les
plus fréquentes sont virales, allergiques
ou liées à un syndrome sec. Le diagnostic
de conjonctivite bactérienne est porté sur la
présence de sécrétions purulentes. Le trai-
tement des conjonctivites bactériennes
doit comprendre avant tout un lavage
oculaire au sérum physiologique associé
à un antiseptique, le traitement antibiotique étant réservé aux formes graves. Les
critères de gravité d’une conjonctivite
bactérienne sont des sécrétions purulentes importantes, un chémosis (œdème
de la conjonctive) ou un œdème palpébral, un larmoiement important, une
photophobie, une baisse de l’acuité visuelle, même modérée. Les bactéries impliquées sont essentiellement des bactéries de la flore rhinopharyngée : H. influenzae, pneumocoque, M. catarrhalis…
La rifamycine est active sur l’ensemble de
ces bactéries. En cas de conjonctivite réci-
divante, il faut rechercher une imperforation des voies lacrymales et demander un
avis ophtalmologique.
5. La kératite bactérienne est une infection cornéenne diffuse ou localisée. Elle
doit être immédiatement traitée car elle
met directement en jeu le pronostic visuel, surtout si elle est située dans l’axe
optique. Tout patient photophobe dont
l’œil est rouge, douloureux, larmoyant et la
vision abaissée doit bénéficier d’un examen ophtalmologique en urgence et d’un
traitement antibiotique local. En présence
de critères de gravité ou en cas d’échec
après vingt-quatre heures de traitement,
un prélèvement pour analyse microbiologique doit être effectué. Il convient de
suivre attentivement et, si besoin, d’hospitaliser le patient pour un traitement à
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Médecine
& enfance
fortes doses sous surveillance. Il faut
adapter le traitement aux germes présumés. Le traitement peut comporter une
double antibiothérapie, associant par
exemple fluoroquinolone et aminoside.
Les tétracyclines, la rifamycine, la polymyxine B ou la bacitracine peuvent également être utilisées.
6. L’orgelet est une infection d’une glande sébacée, le plus souvent par des staphylocoques. Dans les formes récidivantes ou chez des sujets à risque, il peut
être envisagé d’appliquer un antibiotique
antistaphylococcique local, comme l’acide fucidique, les tétracyclines, les aminosides ou la rifamycine sous forme de gel
ou pommade pendant huit jours.
7. La blépharite est une inflammation
chronique liée à un dysfonctionnement
du meibum et peut être traitée par des
soins de paupières sans antibiotique.
L’antibiothérapie locale (gel ou pommade) permet de réduire la flore bactérienne, mais son efficacité à huit jours n’est
pas supérieure à celle des anti-inflammatoires locaux ou des soins de paupières.
Elle est utile en cas de surinfection associée. Dans ce cas, l’acide fucidique, les
tétracyclines, les aminosides et la rifamycine sont recommandés.
8. Le chalazion est une inflammation secondaire à l’occlusion d’une glande de
Meibomius. Il se traite d’abord par des
soins de paupières (expliqués aux patients par le praticien) et dans les cas
graves, par pommade corticoïde. L’intérêt d’une antibiothérapie n’est pas démontré.
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Médecine
& enfance
Diagnostic et antibiothérapie
des infections urinaires bactériennes
communautaires
« Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du nourrisson et de
l’enfant », AFSSAPS, 2007
http://afssaps.sante.fr/pdf/5/rbp/antibiotherapie-infections-urinaire-nourisson-reco.pdf
1. Les bandelettes urinaires (leucocytes
+ nitrites) sont des outils de dépistage
utiles qui devraient précéder tout examen
bactériologique des urines, en dehors de la
période néonatale et éventuellement des
patients âgés de un à trois mois.
Une bandelette négative rend très improbable le diagnostic d’infection urinaire.
2. L’ECBU prélevé par poche est un examen
peu fiable.
Certes, une culture négative permet le
plus souvent d’exclure le diagnostic d’infection urinaire, mais positive (même
> 105 UFC/ml) elle doit être interprétée
avec prudence. En effet, on doit tenir
compte des conditions de prélèvement,
de la durée entre la miction et l’analyse
de l’échantillon, de la présence d’une
leucocyturie significative, du contexte
clinique… En cas de doute et avant de
débuter une antibiothérapie qui viendra
fausser les examens ultérieurs, il faut obtenir un examen des urines de qualité
(permictionnel, cathétérisme ou ponction sus-pubienne).
3. La très grande majorité des enfants présentant une pyélonéphrite aiguë peuvent
être traités en ambulatoire.
Seuls les nourrissons de moins de trois
mois, les sujets présentant un syndrome
septique ou ceux présentant une uropathie sévère doivent être hospitalisés.
4. Il n’y a pas de place pour une antibiothé-
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Médecine
& enfance
rapie orale initiale, et ce quel que soit l’âge
des enfants.
7. Il n’y a pas lieu de contrôler l’ECBU en
cas d’évolution clinique favorable, ni pen-
En effet, le céfixime, qui avait été proposé
en traitement oral de première intention,
n’offre aucune sécurité pour les patients :
la sensibilité des bactéries responsables d’infections urinaires est d’une
part légèrement moindre pour cet antibiotique que pour la ceftriaxone et
d’autre part ne peut être extrapolée à
partir de celle des C3G injectables ;
les paramètres pharmacocinétiques et
pharmacodynamiques prédictifs d’efficacité clinique sont, même quand la souche
est sensible, très inférieurs à ceux de la
ceftriaxone ou de la gentamicine ;
le céfixime ne dispose pas d’une AMM
dans cette indication.
dant le traitement ni au décours.
5. Le traitement de première intention,
avant le résultat de l’antibiogramme repose donc essentiellement sur la ceftriaxone par voie IV ou IM pendant 2 à 4
jours. Le traitement de relais oral peut
être, en fonction de l’antibiogramme, le
cotrimoxazole ou le céfixime. En effet, ni
l’amoxicilline, ni l’amoxicilline-acide clavulanique ne sont des alternatives acceptables pour les E. coli, même s’ils apparaissent comme sensibles sur l’antibiogramme.
6. En cas d’allergie ou de résistance à la
ceftriaxone, la gentamicine en monothé-
rapie et en une injection journalière est
l’alternative parentérale recommandée.
8. L’antibioprophylaxie doit être réduite
aux reflux de grades élevés et aux uropathies les plus sévères en raison de ses ef-
fets indésirables, du peu de preuves de
son efficacité clinique et de son impact
écologique.
Commentaires de la rédaction
Il est grand temps que la sécurité sociale rembourse les bandelettes pour réduire le flot des ECBU superflus, coûteux
et sources d’explorations et de traitements inutiles.
Un point crucial, à savoir l’imagerie à
programmer après le premier épisode
d’infection urinaire, n’a pas été abordé
dans ces recommandations, probablement parce que la littérature et les avis
sont contradictoires.
Nous pensons qu’il faut éviter de demander systématiquement des cystographies rétrogrades. En effet, le caractère
invasif, douloureux et irradiant de la
technique est sans rapport avec la thérapeutique qui en découle, puisque, dans
l’immense majorité des cas, l’antibioprophylaxie n’est plus considérée comme
utile. Une surveillance rapprochée, avec
notamment des examens bactériologiques demandés précocement en cas
d’épisode fébrile, ne fait pas plus courir
de risque à ces patients.
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Médecine
& enfance
Asthme : suivi médical
« Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents », ANAESAFSSAPS, 2004
http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/5/rbp/asm_rap.pdf
1. Le contrôle de l’asthme évalue l’activité
de la maladie pendant quelques semaines
(une semaine à trois mois). L’importance de
ce contrôle est confirmée dans la dernière
actualisation du GINA (2006) par le remplacement de la classification en quatre stades
de sévérité croissante par une classification
en trois grades selon la qualité du contrôle
(1) : inacceptable, acceptable, optimal.
Un contrôle acceptable (c’est le minimum à rechercher) est défini par des
seuils à ne pas dépasser :
symptômes diurnes < 4 jours/semaine ;
symptômes nocturnes < 1 nuit/semaine ;
activité physique normale ;
exacerbations légères et peu fréquentes ;
aucun absentéisme professionnel ou
scolaire ;
bêta-2-mimétiques d’action rapide
< 4 doses/semaine ;
VEMS ou DEP > 85 % de la meilleure
valeur personnelle ;
variations nycthémérales du DEP
< 15 %.
Un contrôle inacceptable nécessite une
adaptation du traitement de fond.
Chez un enfant, il faut toujours essayer
d’obtenir un contrôle optimal (normalité
de tous les critères), mais cela n’est pas
toujours possible car il existe des asthmes
difficiles à traiter ou à équilibrer. Ce sont
des asthmes sévères (2), mais, pour porter
ce diagnostic, il faut avoir éliminé, d’une
part, les asthmes de moindre sévérité où
l’adhésion au traitement n’est pas bonne
et, d’autre part, les asthmes dont les facteurs aggravants n’ont pas été pris en
compte (par exemple une allergie alimentaire méconnue).
2. En dehors de l’interrogatoire et de l’examen clinique, des examens complémentaires sont indispensables pour suivre l’évolution d’un asthme. Ce sont surtout le débit
expiratoire de pointe (DEP), les données de
l’exploration fonctionnelle respiratoire
(EFR) et la radiographie thoracique (RT).
Le DEP (peak flow), outil de meilleure
compréhension de l’asthme, est indispensable. Il est exprimé par le pourcentage de la valeur observée avec la
meilleure valeur obtenue par le patient.
Lorsque le contrôle n’est pas acceptable,
la mesure du DEP au domicile sert à apprécier l’efficacité des modifications du
traitement de fond, mais il n’explore que
l’obstruction des bronches proximales
(et non celle des petites bronches).
Le DEP est également nécessaire à l’autoévaluation des patients à risque d’asthme
aigu grave (AAG) ou de mort par asthme
et de ceux qui perçoivent mal leur obstruction bronchique (absence de corrélation entre l’intensité des symptômes et
l’importance de l’obstruction bronchique
mesurée par les EFR).
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Médecine
& enfance
Les EFR sont plus précises que le DEP. Il ne
faut pas interrompre le traitement de fond
avant de les réaliser. Les paramètres
utiles sont le VEMS (volume expiratoire
maximal par seconde), qui, comme le
DEP, apprécie (mais plus exactement)
les débits expiratoires proximaux. Il faut
mesurer le VEMS avant et après l’inhalation d’un bêta-2-mimétique d’action rapide et courte (test de réversibilité de
l’obstruction bronchique). Il faut également mesurer le volume résiduel et apprécier la morphologie générale de la
courbe débit-volume.
L’évaluation de l’hyperréactivité bronchique (HRB), la mesure des gaz du
sang, celle du NO exhalé, uniquement
réalisées dans des laboratoires d’EFR
spécialisés, ne sont pas adaptées à la pratique ambulatoire.
Contrairement à une opinion assez répandue, la détermination de l’éosinophilie sanguine n’a aucun intérêt pour surveiller l’évolution d’un l’asthme. L’éosinophilie de l’expectoration induite est intéressante en recherche clinique, mais elle
est irréalisable en pratique quotidienne.
En dehors du diagnostic initial d’asthme,
la réalisation d’une RT n’est pas recommandée pour le suivi de l’asthme (3) ,
mais elle est indiquée au cours des exacerbations graves où l’on doit rechercher
un pneumothorax, un pneumomédiastin
ou une pneumopathie.
3. La tolérance des traitements de fond de
l’asthme est bonne, qu’il s’agisse des bronchodilatateurs bêta-adrénergiques ou des
corticoïdes inhalés (CI).
Les bronchodilatateurs ne nécessitent
pas de surveillance particulière.
Avec les CI, il faut :
recommander de se rincer la bouche
après chaque prise en raison du risque
d’effets secondaires locaux (candidose
buccopharyngée) ;
demander une consultation ophtalmologique en cas de cataracte ou de glaucome ;
surveiller la croissance staturale de
l’enfant par une mesure de la taille et du
poids à chaque consultation de suivi.
Important : contrairement à certaines recommandations non officielles, il est inutile de surveiller les effets osseux des CI
pour des posologies faibles ou moyennes
(4) et pour des traitements de moins de
cinq ans.
La théophylline retard n’est plus guère
utilisée. Quand elle l’est, en raison de la
marge étroite entre les posologies efficaces et toxiques, le dosage de la théophyllinémie est nécessaire, en particulier
dans les circonstances suivantes : jeune
enfant, obésité, antécédents de convulsions, fièvre > 38° depuis plus de vingtquatre heures…
4. L’obtention d’un contrôle au moins acceptable, sinon optimal, nécessite une
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Médecine
& enfance
stratégie d’adaptation thérapeutique en
fonction de deux éléments principaux : le
degré de contrôle de l’asthme et le traitement de fond en cours par les CI (voir (4)).
En cas d’aggravation de l’asthme, les options thérapeutiques sont :
aucun CI auparavant :
– option 1 : CI à dose moyenne,
– ou option 2 : CI à dose moyenne + traitement additionnel (TA) de type bêta-2mimétique d’action retardée, ou antileucotriènes, ou théophylline retard ;
CI à dose faible ou moyenne :
– option 1 : ajouter un TA,
– ou option 2 : augmenter la dose de CI
avec éventuellement un TA ;
CI à dose forte dose : ajouter un TA.
Une fois que le contrôle de l’asthme est obtenu, il faut rechercher le traitement minimal efficace pour maintenir, au minimum,
un contrôle acceptable. La durée des paliers thérapeutiques est empiriquement de
trois mois. La diminution des doses peut
se faire par paliers de 25 à 50 %.
5. Les recommandations de la SPLF ont le
grand intérêt de donner des intervalles de
temps pour les consultations de suivi en se
fondant sur la « lourdeur » du traitement de
fond, estimé en fonction de la dose de CI
(revoir (4)).
Si la dose de CI est forte, la consultation
de suivi doit se faire au bout de trois
mois et l’EFR au bout de trois à six mois.
Si elle est moyenne ou faible, le délai est
de six mois pour la consultation et de six
à douze mois pour l’EFR.
Si l’enfant ne prend aucun CI, la consultation et l’EFR sont à prévoir tous les
douze mois (ou plus pour l’EFR).
Au cours de ce suivi, le médecin s’efforce
de préciser l’observance du traitement,
surtout si l’amélioration escomptée n’a
pas été obtenue.
6. Les facteurs de risque d’AAG, de décès
par asthme ou d’asthme difficile à équilibrer
sont très nombreux : antécédents de crises
graves, admissions non programmées en
consultation ou hospitalisation, admission
en réanimation, adolescence, etc.
Ces patients doivent bénéficier d’une
surveillance renforcée, avec consultation
programmée après une hospitalisation,
entrée dans une école de l’asthme (éducation), visite du domicile par un
conseiller en environnement intérieur. (1) L’ancien classement en quatre stades de sévérité croissante
auxquels correspondaient quatre paliers thérapeutiques n’était
pas facile à suivre même pour les pédiatres spécialistes de l’asthme. Global Initiative for Asthma (GINA) : « Global strategy for asthma management and prevention », http:///www.ginasthma.com.
(2) Le terme « gravité » s’applique à l’asthme en cours de crise et
celui de « sévérité » à l’historique des symptômes de la maladie
sur une période de six à douze mois.
(3) Il est indispensable d’avoir réalisé une RT au moins une fois
chez un enfant asthmatique (diagnostic différentiel des faux
asthmes).
(4) Le GINA 2006 donne le tableau actuel, modifié par rapport à
l’édition précédente, des posologies faibles, moyennes ou fortes
en fonction de la molécule de CI. Par exemple, pour le dipropionate de béclométhasone, la définition des doses en microgrammes est la suivante : faible : 100-200, moyenne : > 200-400,
forte : > 400.
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Médecine
& enfance
Prise en charge de la dermatite
atopique
« Prise en charge de la dermatite atopique de l’enfant », Société française de dermatologie, 2004
http://www.sfdermato.org/pdf/Conf-cons-2dec.pdf
1. Les aspects cliniques de la dermatite
atopique (DA) varient selon l’âge.
Chez le nourrisson, l’atteinte est symétrique au niveau des convexités du visage et des membres. Chez l’enfant après
deux ans, les lésions sont localisées aux
extrémités et aux plis du cou, des
coudes, des genoux, avec épaississement
de la peau et prurit. Chez l’adolescent, la
disparition de la DA est fréquente, mais,
si elle persiste, la xérose est fréquente
avec atteinte du visage et du cou.
Les symptômes souvent associés à la DA
sont l’allergie alimentaire avant trois
ans, l’asthme (un tiers des cas) et la rhinite allergique. Les DA graves peuvent se
compliquer d’un retard de croissance.
2. L’importance de la DA est appréciée par
des scores de gravité : le plus utilisé est le
Scorad (scoring of atopic dermatitis), qui
tient compte de l’intensité des signes cliniques, de l’extension de la DA et des
signes fonctionnels (prurit, insomnie).
Le Scorad permet de suivre l’évolution
de la DA, mais il représente seulement
un instantané de la maladie, dont la sévérité au long cours est mieux appréciée
par l’estimation de la qualité de vie
(QDV) grâce à des échelles adaptées.
3. La plupart des études montrent une augmentation de la prévalence depuis vingt
ans, surtout liée à une diminution de l’exposition aux agents infectieux dans les populations au niveau de vie élevé (théorie
hygiéniste).
En 1999, selon l’étude ISAAC, la prévalence de la DA était en France de 8,8 %
chez les enfants de six-sept ans et de
10 % chez ceux de treize-quatorze ans.
En Europe, elle varie de 7 à 28 % dans
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Médecine
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les études par questionnaire et de 6 à
16 % dans les études comportant un examen médical.
Les mécanismes de la DA sont complexes, mettant en jeu :
des facteurs génétiques polygéniques
(50 à 70 % des individus atteints de DA
ont un ou des parents ayant une DA, un
asthme ou une rhinite allergique au sein
de la famille nucléaire) ;
des facteurs immunologiques cutanés
(fixation des IgE à la surface des cellules
présentatrices d’antigènes, mise en évidence de lymphocytes T spécifiques des
allergènes, tests épicutanés positifs aux
allergènes) ;
une altération de la fonction barrière
de la peau.
4. Le diagnostic de la DA est uniquement
clinique et, de l’avis des dermatologues, il
n’est pas nécessaire de faire des examens
complémentaires pour prendre en charge
une DA. Toutefois, certains allergènes
peuvent entraîner la persistance de lésions, ce qui conduit souvent le médecin
à demander des explorations allergologiques : tests d’hypersensibilité immédiate (prick-tests, dosage des IgE sériques spécifiques, TPO) et tests d’hypersensibilité retardée (tests épicutanés aux
allergènes de contact – patch tests –, aux
pneumallergènes et aux trophallergènes
– atopy patch tests).
Les régimes d’éviction alimentaire à titre
diagnostique (pour voir si la DA est améliorée par telle éviction alimentaire ou telle
autre) sont inutiles et dangereux.
L’exploration allergologique est indiquée
dans trois situations :
DA grave résistant à un traitement
bien conduit ;
DA avec stagnation ou cassure
staturopondérale ;
DA associée à des symptômes évocateurs d’allergie alimentaire ou d’allergie
respiratoire (asthme, rhinite, conjonctivite), ou à des signes d’allergie de contact : lésions de DA dans des zones inhabituelles comme le siège, la paume des
mains, la plante des pieds.
L’exploration allergologique est discutée
en présence de manifestations digestives
(RGO, coliques), d’antécédents familiaux d’allergie sévère, de précocité de la
DA (avant l’âge de trois mois).
5. La demande d’une exploration allergologique vise à obtenir une amélioration de la
DA à court terme.
Toutefois, en cas d’allergie confirmée, si
l’éviction du ou des allergènes incriminés est conseillée, les dermatologues
sont dubitatifs sur les résultats obtenus,
variables en fonction du contexte clinique et des allergènes.
6. Le traitement des DA de l’enfant est désormais bien codifié, fondé sur le traitement des poussées et la prévention des récidives, ce qui implique une prise en charge
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Médecine
& enfance
au long cours. Les traitements de la DA
sont les suivants : dermocorticoïdes, inhibiteurs de la calcineurine, émollients, antihistaminiques H1, anti-infectieux, photothérapie.
Les dermocorticoïdes (DC) sont efficaces
en phase aiguë. Les DC de forte puissance
agissent plus rapidement, mais les DC de
niveau inférieur sont également efficaces
même si leur délai d’action est plus long.
Il n’existe pas de consensus sur la
quantité maximale de DC à utiliser. La
plupart des experts utilisent les DC pendant une courte durée, puis des émollients jusqu’à la rechute suivante. En pratique, il faut utiliser les DC une fois par
jour, sous forme de crème sur les lésions
suintantes et les plis, de pommade sur les
lésions sèches, jusqu’à disparition des lésions. Il est indispensable de les reprendre
en cas de nouvelle poussée. Si les poussées se répètent, il faut reprendre l’interrogatoire de la famille à la recherche de facteurs déclenchants passés inaperçus.
Il faut s’assurer de la guérison de la
poussée au cours de la consultation de
suivi. Toutes les consultations sont l’occasion de lutter contre un obstacle important du traitement : la corticophobie.
Les effets secondaires locaux des DC sont
rares. Leurs effets secondaires systémiques sont plus théoriques que réels, ne
justifiant pas, en tout cas, la réalisation
systématique d’explorations de l’axe cor-
ticotrope. Par contre, la surveillance de
la croissance staturopondérale est indispensable.
Les inhibiteurs de la calcineurine (IC) topiques, tacrolimus (disponible en Fran-
ce) et pimecrolimus, sont efficaces au
cours des poussées dès la première semaine de traitement et au cours de
toutes les formes de DA.
Leurs effets secondaires locaux les
plus fréquents sont une sensation de brûlure et de prurit au site d’application,
mais le plus souvent modérée et disparaissant en quelques jours.
Le risque potentiel à long terme de
carcinogenèse cutanée humaine en raison des effets immunosuppresseurs des
IC ne pourra être levé que lorsque l’on
disposera d’un recul suffisant.
Le tacrolimus à 0,03 % est indiqué au
cours de la DA modérée à sévère de l’enfant âgé de plus de deux ans à raison de
deux applications par jour sur toute la
surface à traiter jusqu’à disparition des
lésions. La prescription sur ordonnance
pour médicaments d’exception est réservée aux dermatologues et aux pédiatres.
Les précautions à prendre pour l’utilisation des IC sont : antibiothérapie préalable en cas d’infection cutanée ; pas de
photothérapie ni d’exposition au soleil
(risque de photocarcinogenèse) ; contreindication transitoire en cas d’infection
herpétique.
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Médecine
& enfance
Les émollients permettent de restaurer la
fonction barrière de la peau en dehors
des poussées, entre les cures de DC.
L’antibiothérapie locale ou par voie générale n’est pas indiquée, en dehors d’une
surinfection bactérienne patente.
La photothérapie n’est pas indiquée à la
phase aiguë de la DA.
7. La question des traitements adjuvants et
de prévention des poussées de DA est également très conflictuelle, mais on assiste,
fort heureusement, à une clarification des
propositions.
Les prises en charge validées sont : les
émollients (restauration de la fonction
barrière de la peau) ; l’hygiène corporelle (bain court ou douche quotidienne) ;
les mesures vestimentaires (privilégier le
coton, éviter la laine) ; la prise en charge
psychologique (pour les patients et les
familles dont la QDV est altérée).
Les antihistaminiques H1, les cures
thermales, les médecines alternatives, en
particulier l’acupuncture, les probiotiques, les herbes chinoises, les acides
gras essentiels ne sont pas validés. Il faut
résister aux publicités tapageuses et les
éviter.
L’éducation thérapeutique facilite la
confiance entre les partenaires : elle fait
partie intégrante de la pratique professionnelle de chaque médecin.
Les régimes d’exclusion alimentaire
n’ont pas d’indication dermatologique en
prévention primaire (femme enceinte,
nouveau-né) ni en prévention secondaire ou tertiaire
L’éviction des pneumallergènes (en
particulier celle des acariens) n’a pas
d’intérêt au cours de la prévention primaire, secondaire et tertiaire.
Important : contrairement à une idée reçue, les vaccinations ne déclenchent pas
de poussées de DA. Par conséquent, le calendrier vaccinal de l’enfant atteint de DA
est le même que celui de l’enfant normal.
8. Avant de considérer une DA comme « sévère », il faut s’assurer que le traitement
prescrit est correct et bien suivi. Le caractère sévère de la DA doit être confirmé par un
avis pris dans une unité de dermato-pédiatrie hospitalière.
Parmi les différentes mesures théoriquement possibles (photothérapies UVAUVB ou UVB spectre étroit, antileucotriènes, ciclosporine, azathioprime,
autres immunosuppresseurs, immunoglobulines polyvalentes, interféron gamma), seules la photothérapie et la ciclosporine sont utilisables.
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Médecine
& enfance
Autisme : dépistage et diagnostic
« Recommandations pour la pratique professionnelle du diagnostic de l’autisme », Fédération française de
psychiatrie et HAS, 2005
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/autisme_rap.pdf
1. L’autisme est une affection caractérisée
par des perturbations dans les interactions
sociales, la communication et le comportement.
Actuellement, le diagnostic d’autisme et
des troubles envahissants du développement (TED) est uniquement clinique. Il
est fait le plus souvent à partir de l’âge
de deux ans. Pour l’établir, il nécessite la
collaboration étroite de la famille. Si un
professionnel de santé suspecte un TED,
il doit adresser l’enfant à une équipe spécialisée.
Il est recommandé que l’évaluation de la
communication sociale soit l’objet d’une
surveillance systématique au cours des
trois premières années de vie, dans le
cadre des examens de santé réglementaires.
A l’âge scolaire (maternelle et primaire),
les enfants ayant des difficultés dans le
domaine de la socialisation et des apprentissages, même sans retard mental,
doivent également être pris en compte.
2. Il existe des « signes d’alerte » qui devraient permettre, sinon un dépistage, du
moins un diagnostic précoce de l’autisme.
Le médecin doit rechercher les symptômes en se fondant sur l’interrogatoire
des parents, l’examen clinique de l’enfant
et une surveillance à intervalles réguliers.
En cas de doute, il faut adresser l’enfant à
un pédopsychiatre ou à un pédiatre neurologue.
Les principaux signes d’alerte sont les
suivants :
inquiétude des parents qui signalent
un trouble du développement ;
avant l’âge de trois ans, difficulté de
l’accrochage visuel : passivité, faible
réactivité (l’enfant ne se retourne pas
quand on l’appelle par son nom),
manque d’intérêt pour autrui, intérêts
inhabituels et activités répétitives avec
certains objets…
quel que soit l’âge : régression dans le
développement du langage et/ou les relations sociales ;
antécédents de TED dans la fratrie.
D’autres symptômes pourraient permettre
une détection plus précoce, comme l’absence de babillage, de pointage ou
d’autres gestes sociaux à douze mois, l’absence de mots à dix-huit mois, une perte
de langage et de compétences sociales.
3. Le diagnostic de certitude ne peut être
porté que par des professionnels expérimentés et formés à l’établissement de ce
diagnostic.
Le diagnostic d’autisme nécessite l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire
en relation avec plusieurs intervenants :
consultants de neurologie et de génétique.
Il est capital de donner aux parents et
aux médecins, qui ne savent pas toujours
où et à qui s’adresser, une localisation
des équipes pluridisciplinaires compé-
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Médecine
& enfance
tentes, d’autant que leur localisation est
très variable selon les villes et les régions : CAMPS, CMPP, cabinets de praticiens libéraux, services de psychiatrie infanto-juvénile, unités d’évaluations ou
centres de ressources pour l’autisme, etc.
4. Il faut prendre beaucoup de précautions
lors des entretiens avec les parents, toujours très anxieux, en particulier avant
l’établissement du diagnostic. Il ne faut
pas annoncer un diagnostic avant les résultats de l’évaluation pluridisciplinaire
de référence. Il est recommandé de ne
pas utiliser les termes d’autisme ou de
TED avec les parents d’un enfant de
moins de deux ans. Il faut indiquer que
le trouble du développement reste à préciser.
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Médecine
& enfance
Préparation et conservation
des biberons au domicile
« Recommandations d’hygiène pour la préparation et la conservation des biberons », DGS, 2003
http://www.afssa.fr/Documents/MIC-Ra-BIB.pdf
RECUEIL, CONSERVATION
ET TRANSPORT DU LAIT
MATERNEL (DESTINÉ À SON
PROPRE ENFANT)
1. En cas d’impossibilité d’allaitement direct au sein, le lait peut être tiré par expression manuelle ou au tire-lait. Le lavage des mains au préalable, le lavage
des seins quotidien et le lavage soigneux
du tire-lait, de la téterelle et du flacon de
recueil entre chaque usage sont indispensables.
2. Si le volume est recueilli en une fois,
le biberon est fermé et placé au réfrigérateur (< 4 °C). S’il est recueilli en plusieurs fois, un biberon de recueil différent doit être utilisé à chaque fois et doit
être refroidi avant que son contenu soit
ajouté au biberon de conservation.
3. Noter l’heure du premier recueil et le
nom de l’enfant sur le biberon. La
conservation est possible pendant quarante-huit heures après cette heure.
4. Si le délai de quarante-huit heures
risque d’être dépassé, il est possible de
congeler (au congélateur et non dans le
bac à glaçons) le lait maternel. Cela doit
être fait le plus tôt possible. Le lait maternel congelé peut être conservé quatre
mois au maximum. Le biberon ne doit
pas être rempli totalement. Il ne devra
jamais être recongelé après décongélation ni mélangé avec du lait fraîchement
tiré. Son transport éventuel est assuré
sans rupture de la chaîne du froid (glacière avec packs congelés).
5. Le réchauffement ou la décongélation
se font au bain-marie ou au chauffe-biberon (nettoyés et eau renouvelée) selon
les modalités indiquées page suivante.
L’EAU DES BIBERONS
A défaut d’allaitement maternel, l’eau
utilisée pour reconstituer les biberons au
domicile peut être l’eau du robinet, avec
les conseils et limites suivants :
laisser couler l’eau quelques secondes
avant de la recueillir ;
ne jamais utiliser d’eau chaude du robinet ou de mélange eau chaude-eau
froide, ne pas utiliser de l’eau filtrée ou
adoucie ;
vérifier l’absence de canalisations en
plomb dans les logements anciens ;
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Médecine
& enfance
le robinet doit être régulièrement entretenu (nettoyage, détartrage) ;
le plan de travail et les accessoires doivent être propres ;
la composition de l’eau doit être compatible avec les critères de qualité préconisés par l’AFSSA (2 décembre 2003)
pour les eaux embouteillées destinées à
la consommation des nourrissons. A défaut, utiliser des eaux embouteillées
conformes aux recommandations de
l’AFSSA. Eviter d’utiliser une bouteille
ouverte réfrigérée durant plus de vingtquatre heures.
PRÉPARATION
DES BIBERONS
1. Il n’y a pas lieu de stériliser les bibe-
rons. Un biberon utilisé est rincé à l’eau,
lavé au lave-vaisselle ou à l’eau additionnée de liquide vaisselle et rincé.
2. Préparer le biberon directement si le
lait est vendu liquide. Pour le lait en
poudre, remplir le biberon d’eau avec
« n » x 30 ml d’eau. Mettre « n » cuillères
mesures (en utilisant toujours celle fournie avec la boîte) arasées de poudre.
3. Refermer soigneusement la boîte.
CONSOMMATION
ET CONSERVATION
DES BIBERONS
1. Le biberon ne doit pas être consommé
s’il a été conservé à température ambiante plus de une heure après sa préparation ou le début de sa consommation ; ce
délai tombe à trente minutes s’il a été réchauffé.
2. Il est préférable de consommer le biberon immédiatement ; à défaut, il peut être
conservé au réfrigérateur à une température inférieure ou égale à 4 °C pendant
trente heures au maximum après sa préparation, puis consommé dans l’heure qui
suit sa sortie du réfrigérateur. Le réfrigérateur utilisé doit être propre, lavé et rincé à
l’eau javellisée au moins tous les mois.
3. L’utilisation du four à micro-ondes est
interdite. Le biberon peut être proposé à
température ambiante. Il peut être réchauffé (si le biberon ou l’eau sortent du
réfrigérateur) au bain-marie ou au
chauffe-biberon (nettoyés et eau renouvelée). La température est contrôlée
après avoir agité le biberon, en faisant
couler quelques gouttes sur l’avant-bras
d’un adulte.
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Médecine
& enfance
Calendrier vaccinal 2007
« Calendrier vaccinal 2007, tableau synoptique »
http://www.invs.sante.fr/beh/2007/31_32/beh_31_32_2007.pdf
Naissance
Grippe
Papilloma
virus humain
Rougeole
Oreillons
Rubéole
Pneumocoque
Hépatite B
Hib
Coqueluche
Poliomyélite (1)
Diphtérie
Tétanos
Age
BCG
Vaccins
Hep B (3)
BCG (2)
2 mois
DT
Polio
Ca (4) Hib
3 mois
DT
Polio
Ca (4) Hib
4 mois
DT
Polio
Ca (4) Hib
Hep B (5)
Pn7 (6)
Pn7 (6)
Hep B (5)
Pn7 (6)
Rougeole
oreillons
rubéole (7)
9 mois
Pn7 (6)
12 mois
Rougeole
oreillons
rubéole (8)
BCG (2)
16-18 mois
DT
Polio
Ca (4) Hib
Rougeole
oreillons
rubéole (8)
Hep B (5)
Grippe (9)
24 mois
Pn7 (17)
< 5 ans
6 ans
11-13 ans
DT (10)
Polio
DT
Polio
Rattrapage (12)
Ca (4)
Rattrapage (11)
HPV (21)
14 ans
Hep B (23)
16-18 ans
dT (14)
Pn23 (20)
Polio
Rattrapage (13)
Rattrapage (22)
Lorsqu’un retard est intervenu dans la réalisation du calendrier de vaccinations indiqué, il n’est pas nécessaire de recommencer tout le programme des vaccinations imposant des injections répétées. Il suffit de reprendre ce programme au stade où il a été interrompu et de compléter la vaccination en réalisant le nombre d’injections requis en fonction de l’âge.
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Médecine
& enfance
LEGENDE DU TABLEAU
Les vaccins indiqués sur fond bleu existent sous forme combinée :
– diphtérie (titrage adulte), tétanos, polio ;
– diphtérie, tétanos, polio, coquelucheux acellulaire ;
– diphtérie, tétanos, polio, plus coquelucheux acellulaire, Hib ;
– diphtérie, tétanos, polio, plus coquelucheux acellulaire, Hib, Hépatite B.
Les vaccins indiqués en italique ne sont proposés que pour des
risques spécifiques.
NOTES
1. Le vaccin poliomyélitique inactivé est le seul utilisé pour les primovaccinations et les rappels.
2. La vaccination BCG par voie intradermique est fortement recommandée chez les enfants à risque élevé de tuberculose, au
plus tôt et si possible à la naissance ou au cours du premier mois
de vie. Chez les enfants à risque non vaccinés, la vaccination peut
être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans.
3. A la naissance pour les enfants nés de mère Ag HBs positif :
vaccination dans les 24 heures qui suivent la naissance avec un
vaccin autre que HBVAX Pro 5 µg, et immunoglobulines anti-HBs
administrées simultanément en des points différents. Deuxième
et troisième doses respectivement à 1 et 6 mois d’âge. L’efficacité
de cette prévention doit être évaluée à partir de l’âge de 9 mois
par une recherche d antigène et anticorps anti-HBs, au mieux un à
quatre mois après la dernière dose vaccinale.
4. La vaccination est pratiquée avec le vaccin acellulaire (Ca), seul
vaccin coquelucheux disponible en France.
5. La vaccination contre l’hépatite B est recommandée pour tous
les enfants avant l’âge de 13 ans, en privilégiant la vaccination du
nourrisson, avec un schéma complet en trois injections, les deux
premières à un mois d’intervalle, la troisième cinq à douze mois
après la date de la deuxième injection.
6. La vaccination par le vaccin pneumococcique heptavalent
conjugué (Pn7) est recommandée à partir de l’âge de 2 mois pour
tous les enfants. Le rappel a lieu entre l’âge de 12 et 15 mois.
7. Vaccin combiné contre la rougeole, les oreillons et la rubéole.
Pour les nourrissons entrant en collectivité avant 12 mois, il est recommandé d’administrer dès l’âge de 9 mois le vaccin contre la
rougeole-oreillons-rubéole. Dans ce cas, la deuxième dose est recommandée entre 12 et 15 mois d’âge et suffit. Si le vaccin monovalent rougeoleux a été utilisé entre 6 et 8 mois, l’enfant devra recevoir deux injections de vaccin trivalent à au moins un mois d’intervalle à partir de l’âge de 12 mois.
8. La vaccination complète comprend deux doses, première dose
à l’âge de 12 mois, deuxième dose au moins un mois après la première, si possible avant l’âge de 24 mois.
9. Pour les enfants à partir de l’âge de 6 mois, les adolescents et
les adultes, s’ils sont atteints de pathologies spécifiques (voir détails Recommandations particulières) ou dont l’état de santé nécessite un traitement prolongé par l’acide acétylsalicylique (essentiellement pour syndrome de Kawasaki compliqué et arthrite chronique juvénile), ainsi que pour les personnes séjournant dans un
établissement de santé de moyen ou long séjour, quel que soit
leur âge.
10. En cas de pénurie de DT Polio, le vaccin contenant une dose
réduite d’anatoxine diphtérique (dTPolio) peut être utilisé à partir
de l’âge de 6 ans.
11. Si la vaccination contre l’hépatite B n’a pas été pratiquée dans
l’enfance : un schéma complet en trois injections, les deux premières à un mois d’intervalle, la troisième cinq à douze mois après
la date de la deuxième injection.
12. Deux doses de vaccin triple associé rougeole, oreillons, rubéole à au moins un mois d’intervalle sont recommandées pour tous
les enfants entre 24 mois et 15 ans en 2007 (nés entre 1992 et
2005) n’en ayant pas bénéficié, quels que soient leurs antécédents
vis-à-vis des trois maladies.
13. Une dose de vaccin trivalent pour les personnes âgées de 16 à
27 ans en 2007 (nées entre 1980 et 1991) n’ayant pas été vaccinées.
14. A partir de l’âge de 16 ans, on utilise le vaccin diphtérique
contenant une dose réduite d’anatoxine diphtérique (dTPolio).
17. Pour les enfants à risque de 24 à 59 mois d’âge, la vaccination
pneumococcique est recommandée selon le schéma suivant : 2
doses de vaccin conjugué à 2 mois d’intervalle suivies d’une dose
de vaccin polyosidique 23 valent au moins 2 mois après la 2e dose
de vaccin conjugué.
20. Chez l’enfant à partir de l’âge de 5 ans et l’adulte, la vaccination antipneumococcique avec le vaccin polyosidique 23 valent
(Pn 23) est recommandée, tous les cinq ans, pour les personnes à
risque élevé d’infection à pneumocoque : asplénie fonctionnelle
ou splénectomie, drépanocytose homozygote, syndrome néphrotique, insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, patients alcooliques avec hépatopathie chronique, personnes ayant des antécédents d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque.
Cette vaccination doit être proposée lors de leur admission dans
des structures de soins ou d’hébergement aux personnes ci-dessus qui n’en auraient pas encore bénéficié.
21. La vaccination contre les infections à papillomavirus 6, 11, 16,
18 est désormais recommandée à toutes les jeunes filles de 14
ans, afin de les protéger avant qu’elles ne soient exposées au
risque d’infection à HPV.
22. Une mesure de rattrapage est prévue et le vaccin est également proposé aux jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans
qui n’ont pas eu de rapports sexuels ou au cours de l’année qui
suit le début de leur vie sexuelle. Cette mesure de rattrapage
pourrait être proposée à l’occasion d’une primo-prescription de
contraception, d’un recours à une pilule du lendemain, ou lors
d’une consultation pour tout autre motif.
23. Selon un schéma en trois doses pour les personnes à risque
(cf. recommandations particulières).
NOTES DE LA RÉDACTION
Le Décret n° 2007-1111 du 17 juillet relatif à l’obligation vaccinale par le vaccin antituberculeux BCG lève l’obligation de vaccination avec le BCG chez les enfants et les adolescents.
Le HCSP ne recommande pas la vaccination généralisée contre
la varicelle des enfants à partir de l’âge de 12 mois. Le BEH 2007
préconise dorénavant, en plus des recommandations émises en
mars 2004, la vaccination varicelle avec un schéma en 2 doses :
– des adolescents de 12 à 18 ans n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle et dont l’histoire est douteuse ; un contrôle sérologique préalable peut être pratiqué dans ce cas ;
– des femmes en âge de procréer, notamment celles ayant un
projet de grossesse, et sans antécédent clinique de varicelle ; un
contrôle sérologique préalable peut être pratiqué dans ce cas ;
– des femmes n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle dans
les suites d’une première grossesse, sous couvert d’une contraception efficace.
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Médecine
& enfance
Fluor et prévention de la carie dentaire
« Mise au point sur le fluor et la prévention de la carie dentaire », AFSSAPS, 2002
http://agmed.sante.gouv.fr/htm/10/fluor/fluor.pdf
et http://agmed.sante.gouv.fr/htm/10/filcoprs/020801.htm
1. Alors que la carie dentaire est classée
troisième fléau mondial par l’OMS et que,
grâce au brossage régulier des dents et à
l’utilisation de fluorures, une diminution significative de sa prévalence a été observée
depuis quarante ans, la supplémentation
en fluor a été remise en question.
En effet, les recommandations nordaméricaines ne la préconisent qu’à partir
de six mois en raison d’un risque de fluorose dentaire. L’avis de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de
santé (Afssaps) conduit à la conclusion
que cette supplémentation reste indispensable en France.
2. Les sources d’apport en fluor sont au
nombre de quatre : le sel fluoré, les eaux de
distribution, les eaux minérales naturelles
embouteillées, les médicaments.
Le sel fluoré constitue l’apport alimentaire de fluor le plus important :
250 mg/kg de fluorures de potassium.
L’étiquetage doit mentionner « sel
fluoré ». Dans la mesure où il consomme
peu de sel avant l’âge de deux ans, l’enfant est privé de cet apport. Après l’âge
de deux ans, on estime qu’il est d’environ
0,25 mg par jour.
Dans les eaux de distribution, la teneur maximale autorisée est de 1,5 mg/l
selon la CEE. Toutefois, 85 % de la population française vit dans des communes
où la teneur en fluor de l’eau du robinet
est inférieure ou égale à 0,30 mg/l et
seuls 3 % des Français disposent d’une
eau dont la teneur est supérieure ou égale à 0,70 mg/l.
Le contenu en fluor des eaux minérales embouteillées est très variable, de
0,10 à 9 mg/l.
Les médicaments se présentent sous
forme de comprimés, de gouttes, de dentifrices, de gels ou de vernis fluorés.
3. La fluorose est due à un surdosage en
fluor, pendant plusieurs mois ou années
(plus de 1,5 mg/j chez l’enfant et plus de
0,1 mg/kg chez le nourrisson), concomitant de la période de minéralisation des
dents, qui débute au troisième mois de vie
intra-utérine et se termine à l’âge de douze
ans.
La fluorose se manifeste par un aspect
tacheté de l’émail dentaire. Un nourrisson ne risque pas de développer une
fluorose dentaire s’il ne reçoit que la supplémentation médicamenteuse recommandée.
Au Canada et aux Etats-Unis, on a observé une augmentation de la fréquence des
formes légères de fluorose en rapport
avec une surcharge d’apports fluorés. En
effet, 53 % de la population américaine
vit dans des régions où la teneur en fluor
de l’eau distribuée est supérieure à
0,70 mg/l, situation qui est tout à fait
différente de celle de la France, où le
taux de fluorose dentaire est faible
(2,75 %) et stable depuis dix ans.
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Médecine
& enfance
4. L’argument en faveur d’une supplémentation différée (à partir de six mois) est fondé sur le fait que l’action du fluor serait
avant tout topique. Or le fluor agit aussi de
façon systémique, intervenant pendant
toute la durée de minéralisation des couronnes : dès la naissance pour la premiè-
re molaire et à partir du cinquième ou
sixième mois pour les incisives. Il faut redire que la carie dentaire reste un problème de santé publique alors que, à l’inverse, le risque de fluorose dentaire est
faible. Par conséquent, la supplémentation en fluor doit intervenir de façon précoce.
5. En pratique, dans les régions où l’eau de
distribution contient plus de 0,30 mg/l de
fluor (15 % des régions françaises), les
comprimés ou gouttes de fluor ne doivent
pas être prescrits. Dans les autres régions
(85 % du territoire), une supplémentation
fluorée reste indispensable de la naissance
à douze ans.
Pour éviter le cumul des apports, avant
toute prescription de fluor, le médecin
doit évaluer les apports journaliers en
fluor en fonction des données ci-dessus
concernant le sel fluoré, les eaux de distribution et les eaux minérales naturelles
embouteillées.
Dans les régions où la teneur en fluor de
l’eau du robinet est inférieure à
0,30 mg/l, la dose prophylactique optimale est de 0,05 mg/kg/j sans dépasser
1 mg/j tous apports fluorés confondus.
Nourrissons de la naissance à deux ans : la
prescription de fluor sous forme de
gouttes ou de comprimés est systématique ; la teneur en fluor de l’eau de préparation des biberons sera nulle ou inférieure ou égale à 0,30 mg/l.
Enfants de deux à six ans : adapter la prescription aux autres apports ; utiliser des
dentifrices dont la teneur en fluor est inférieure ou égale à 50 mg/100 g
(500 ppm/100 g) (1).
Enfants de six à douze ans : le fluor est apporté par le sel et l’eau fluorée ; utiliser
des dentifrices dont la teneur en fluor est
de 100 à 150 mg/100 g (1 0001 500 ppm/100 g) ou plus.
Enfants de plus de douze ans : la minéralisation dentaire est terminée, mais l’utilisation de dentifrices fluorés reste recommandée.
Femme enceinte : l’intérêt de la supplémentation pré- et postnatale en fluor
n’est pas démontré.
(1) ppm signifie partie par million.
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Médecine
& enfance
Conduite à tenir devant un
ou plusieurs cas de coqueluche
« Conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche » (actualisation de la version du
1er septembre 2005), CSHPF, 2006
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cshpf/r_mt_220906_catcoqueluche.pdf
1. L’épidémiologie de la coqueluche a
beaucoup changé dans de nombreuses régions du monde. La circulation de la bactérie chez les adolescents ou les adultes
jeunes a été confirmée dans plusieurs
pays. Dans une étude réalisée en France
dans trente unités de réanimation pédiatrique, c’est la première cause de décès par
infection bactérienne communautaire chez
le nourrisson âgé de dix jours à deux mois.
Entre 1997 et 2000, aux Etats-Unis, les
cas de coqueluche concernaient 29 % des
nourrissons de moins de un an, 22 % des
enfants entre un et neuf ans, 29 % des
enfants ou des adolescents entre dix et
dix-neuf ans et 20 % des adultes de plus
de vingt ans. En région parisienne, 32 %
des adultes suivis pour une toux persistant depuis plus de sept jours avaient une
coqueluche bactériologiquement confir-
mée, soit une incidence de 884 cas pour
100 000. Près de 1 600 nourrissons ont
été hospitalisés entre 1996 et 2005, dont
17 % en réanimation.
2. La transmission de la coqueluche se fait
au contact d’un malade par la toux, à l’intérieur des familles ou des collectivités d’enfants.
Une enquête est indispensable autour du
malade pour détecter les sujets contacts.
La contagiosité, maximale pendant la
phase de début (catarrhale), diminue
progressivement. Elle est nulle après
cinq jours d’une antibiothérapie adaptée.
3. On distingue trois formes cliniques : forme classique de l’enfant non vacciné ; forme du nourrisson de moins de six mois non
vacciné ; forme de l’enfant anciennement
vacciné et de l’adulte.
Dans l’étude effectuée en Ile-de-France,
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Médecine
& enfance
sur les 32 % de patients qui toussaient et
pour lesquels un diagnostic de coqueluche avait été confirmé, 60 % avaient
été vaccinés.
Le diagnostic clinique repose sur le déroulement de la maladie, les caractéristiques de la toux, l’identification des
contaminateurs.
Le diagnostic biologique, indispensable pour les populations vaccinées, est
fondé sur : la culture (sur milieu de Bordet-Gengou ou de Regan Lowe) ; la détection de l’ADN bactérien ou PCR (polymerase chain reaction) en temps réel,
dont la spécificité est variable selon les
techniques et les centres (55 à 95 %) ; la
sérologie ELISA (IgG antitoxine de Bordetella pertussis), dont, en France, seul
le CNR (Institut Pasteur) pratique la
technique de référence.
Le diagnostic par PCR est le diagnostic
de référence pour les sujets toussant depuis moins de trois semaines.
Pour les nouveau-nés et nourrissons
hospitalisés, la culture et la PCR (bien
que celle-ci ne soit pas remboursée) doivent être effectuées en parallèle.
4. Le traitement est fondé sur l’hospitalisation (jeunes nourrissons) et l’antibiothérapie : l’érythromycine (macrolide « historique » de référence) et la josamycine (macrolide le plus utilisé en pédiatrie) (1) doivent être remplacées par la clarithromycine
et l’azithromycine (simplification de la po-
sologie (2) par réduction du nombre de
prises et de la durée du traitement,
meilleure tolérance, mais coût plus élevé).
En cas d’intolérance aux macrolides, le
cotrimoxazole est indiqué. Les fluoroquinolones n’ont pas été évaluées. Les bêtalactamines sont inefficaces et ne peuvent
être recommandées.
L’antibiothérapie adaptée permet d’autoriser le retour en collectivité après cinq
jours de traitement (trois jours en cas de
traitement par azithromycine).
5. La prévention est fondée sur la vaccination (des enfants et des adultes) et l’éviction de l’enfant.
La vaccination comporte trois injections
à réaliser à partir de deux mois et à un
mois d’intervalle, avec un premier rappel
entre seize et dix-huit mois et un second
rappel à onze-treize ans.
La vaccination de l’adulte est recommandée chez les professionnels de santé en
contact avec des nourrissons trop jeunes
pour avoir reçu les trois doses de vaccin
coqueluche DTPCaHiB et les futurs parents lors d’un seul rappel décennal dTP
(vaccination dTCaP possible deux ans
après un rappel dTP lors de la survenue
d’un ou plusieurs cas de coqueluche).
L’éviction est fondée sur l’arrêté du 3 mai
1989, mais celui-ci est en cours de révision en raison de l’évolution des données
épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques.
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Médecine
& enfance
6. La conduite à tenir devant un cas de coqueluche varie selon que l’enfant est âgé
de moins ou de plus de trois mois.
Sont recommandés :
une hospitalisation en chambre individuelle est conseillée dans tous les cas
avant l’âge de trois mois et selon la tolérance clinique après cet âge ;
si l’enfant n’est pas hospitalisé, une
éviction de la collectivité et un isolement
respiratoire à la maison.
Dans l’entourage familial, social ou professionnel, il faut :
prescrire une antibioprophylaxie aux
sujets à haut risque (3) ;
prescrire une antibioprophylaxie dans
l’entourage proche et, a fortiori, familial
du malade si les personnes n’ont pas été
vaccinées ou si leur dernière vaccination
coquelucheuse date de plus de cinq ans ;
mettre à jour le calendrier vaccinal
(pour les adultes à jour de leur DTP, un
délai minimum de deux ans est requis
pour administrer le vaccin quadrivalent
adulte contenant la valence coquelucheuse acellulaire) ;
demander au patient ou aux parents
d’aviser les personnes de leur entourage
familial, social et professionnel pour
qu’elles consultent en cas d’apparition de
toux dans les vingt et un jours suivant le
dernier contact et alerter le médecin du
travail du malade.
7. Les cas groupés sont définis comme au
moins deux cas de coqueluche contemporains ou successifs, séparés par une période d’incubation compatible de dix jours
(sept à vingt et un jours) et survenant dans
une même unité géographique.
Le médecin doit alors contacter les autorités sanitaires (médecin inspecteur de la
santé publique de la DDASS), qui organiseront la prévention à l’intérieur de la
collectivité.
L’augmentation des cas de coqueluche
dans un secteur géographique déterminé
entraîne des procédures pour confirmer
l’épisode épidémique et avertir l’ensemble des professionnels de santé publics et privés.
(1) Pendant 14 jours pour ces deux molécules.
(2) Clarithromycine : 15 mg/kg/j en 2 prises pendant 7 jours, sans
dépasser 500 mg x 2 chez l’enfant et 500 à 1000 mg chez l’adulte.
Azithromycine : 20 mg/kg/j en une seule prise pendant 3 jours
sans dépasser la posologie adulte (500 mg/j).
(3) Nourrissons non ou incomplètement vaccinés, femmes enceintes, individus atteints d’affections respiratoires chroniques
(asthme), parents de nourrissons non encore vaccinés…
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Conduite à tenir devant un cas de gale
« Conduite à tenir devant un cas de gale », CSHPF, 2003
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cshpf/a_mt_270603_gale.pdf
1. La gale est une maladie contagieuse
due à un parasite, Sarcoptes scabei hominis, qui frappe toutes les couches de la
population et tous les milieux.
Elle se transmet par contact interhumain, d’un individu parasité à un autre.
Le risque de transmission est d’autant
plus grand que la promiscuité est plus
importante et qu’elle concerne un grand
nombre d’individus.
2. L’affection se présente sous deux
formes : la gale commune et la gale profuse. Dans la forme profuse, une transmission indirecte (en particulier par les vêtements et les linges) est possible lorsque les
lésions sont importantes.
Les symptômes apparaissent quatre à six
semaines après le contage : démangeaisons importantes, lésions cutanées situées entre les doigts des mains (face
dorsale), aux fesses, aux coudes, aux aisselles, etc. Le dos et le visage sont classiquement épargnés dans la gale commune. Chez le nourrisson, les lésions sont
moins typiques, souvent impétigénisées.
Il faut rechercher une notion de contage
et de prurit dans l’entourage. L’examen
clinique dermatologique et l’examen parasitologique sont indispensables au diagnostic, surtout si le prurit est absent.
3. Le traitement est indispensable car la
guérison spontanée est impossible. Il utili-
se la voie orale (ivermectine 3 mg (1)) ou
locale, en traitant toute la surface du
corps (benzoate de benzyle-sulfiram, esdépalléthrine-butoxyde de pipéronyle,
lindane-amyléine). En raison des précautions d’emploi et des contre-indications,
un avis dermatologique peut être nécessaire.
4. Il faut traiter simultanément tous les sujets atteints et les individus qui ont été en
contact intime avec un malade.
Dans la gale commune, le traitement
est effectué à domicile, soit avec un traitement local, soit avec un traitement oral.
La voie orale n’est pas supérieure à la voie
locale, mais elle est plus commode, surtout s’il y a plusieurs individus à traiter.
Dans la gale profuse, le traitement associe : isolement (hospitalisation), traitement oral et local, antibiothérapie en
cas de surinfection cutanée.
5. Il faut traiter à nouveau les patients qui
ont des signes cutanés et/ou chez lesquels
le parasite est à nouveau détecté au bout
de huit à quinze jours. Une seconde sé-
quence thérapeutique est souvent indispensable en cas de forme profuse.
6. Il faut désinfecter tous les éléments de
l’environnement des patients : habits, ser-
viettes, draps (lavage en machine), traitement acaricide de l’habitat en cas de
gale profuse (faire intervenir les services
sanitaires).
7. Une stratégie de prise en charge au niveau de la collectivité où est survenu le (ou
les) cas doit être élaborée. Il faut faire in-
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Médecine
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tervenir le médecin traitant, le médecin
de la collectivité et les autorités sanitaires afin de mener une enquête pour
détecter les sujets contacts.
8. L’éviction d’un enfant d’une collectivité
est de trois jours après le traitement en cas
de gale commune et jusqu’à la disparition
du sarcopte à l’examen parasitologique en
cas de gale profuse.
La gale fait partie des affections transmissibles dont le diagnostic peut être
méconnu faute de penser à cette étiologie. De plus, si le prurit domine, la prescription d’un traitement antiprurigineux
en première intention entraîne un retard
préjudiciable du diagnostic et une dissémination de la maladie dans la famille
ou la collectivité. Il faut encore penser à
la gale !
(1) Prise unique de 200 µg/kg (précautions chez l’enfant de moins
de 15 kg).
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Eradication d’Helicobacter pylori
« Prise en charge thérapeutique de l’éradication d’Helicobacter pylori chez l’adulte et l’enfant », AFSSAPS,
2005
http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/10/mp150905.pdf
1. Helicobacter pylori (HP) s’acquiert dans
l’enfance, d’autant plus que le niveau so-
cioéconomique est bas. Le taux d’infection est de 5 à 10 % selon l’âge.
2. L’infection à HP s’accompagne constamment d’une gastrite, volontiers nodulaire
chez l’enfant. Elle peut être symptomatique ou asymptomatique, se compliquer
d’ulcère duodénal, d’ulcère gastrique et
plus rarement de cancer ou de lymphome chez l’adulte.
3. La recherche d’une infection à HP
chez l’enfant présentant une symptomatologie digestive haute peut être discutée, alors qu’elle n’est pas recommandée
chez l’adulte.
4. Le traitement repose sur l’association
d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP)
et de deux antibiotiques. Seul l’oméprazo-
le (10 mg matin et soir de 15 à 30 kg, le
double au-delà) a obtenu l’AMM chez
l’enfant. L’observance est un critère important de succès. La stratégie antibiotique peut évoluer selon les résistances
bactériennes, qu’il s’agisse de celles établies de façon générale ou de celles trouvées pour un patient donné en cas de
prélèvement pour culture.
5. L’éradication d’HP a pour effet de stopper l’évolution naturelle de la maladie, per-
mettant d’obtenir la guérison de l’ulcère
peptique et de prévenir les rechutes.
6. En première intention, l’association
oméprazole, clarithromycine (7,5 mg/kg
matin et soir de 15 à 40 kg, 500 mg matin
et soir au-delà) et amoxicilline (25 mg/kg
matin et soir de 15 à 40 kg et 1 g matin et
soir au-delà) est utilisée pendant 7 à 14
jours ; un imidazolé (métronidazole, 10
mg/kg matin et soir, ou tinidazole, 10 à
15 mg/kg matin et soir, sans dépasser
1 g/j de 15 à 40 kg et 500 mg matin et
soir au-delà pour les deux molécules) est
utilisé en cas de contre-indication à la clarithromycine ou à l’amoxicilline, en substitution de l’antibiotique en cause.
7. En seconde intention (échec d’un premier traitement) l’association oméprazole, amoxicilline et imidazolé (par
exemple) est proposée pour 14 jours.
8. Le traitement par IPP peut être poursuivi 3 à 7 semaines, selon la symptomatologie clinique ou endoscopique, en cas
d’ulcère gastrique, d’ulcère duodénal
compliqué, de gastrite nodulaire antrale.
Commentaires de la rédaction
Plusieurs moyens permettent de diagnostiquer une infection à HP : la sérologie, le
test respiratoire à l’urée marquée, l’endoscopie avec biopsie, la recherche d’antigènes dans les selles. L’endoscopie est
l’examen de choix, le test respiratoire
l’examen non invasif le plus fiable. Ce dernier peut être utilisé pour vérifier l’éradication un mois après la fin du traitement. En
cas d’échec de l’éradication, l’antibiogramme sur culture de biopsie est indispensable
s’il n’a pas été fait initialement.
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Gastroentérites : utilisation des solutés
de réhydratation orale
Les solutés de réhydratation orale, d’après un dossier de la Direction générale de la santé
http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/sro/dossier.htm
1. Le risque principal de la diarrhée aiguë
du nourrisson et du jeune enfant est la
déshydratation, qui peut s’installer en
quelques heures et entraîner le décès
dans les cas les plus graves. L’utilisation
des solutés de réhydratation orale (SRO)
est le traitement préventif de la déshydratation aiguë.
2. La composition des SRO est établie pour
compenser les pertes en eau et électrolytes
dues à la diarrhée. Le co-transport du glu-
cose et du sodium favorise la réhydratation. La composition des SRO conditionne leur remboursement par l’assurance
maladie dans le cadre du code de la Sécurité sociale. Les boissons sucrées (sodas,
jus de fruits), l’eau pure ou les solutés ne
répondant pas aux critères établis de
composition ne doivent pas être utilisés.
3. Les SRO et leurs modalités d’utilisation
doivent faire l’objet d’une prescription écrite, faite de préférence lors d’une consultation systématique sans avoir attendu un
épisode de gastroentérite. L’utilisation
des produits (1 sachet dans 200 ml d’eau
faiblement minéralisée à donner à volonté) et les critères devant mener à une
consultation urgente ou à une hospitalisation doivent être expliqués aux parents. Un document d’explication des
risques, du traitement et des signes
d’alerte peut être remis aux parents
(http://www.sante.gouv.fr/htm/
actu/sro/dossier.htm).
4. Au cours d’une diarrhée, l’évaluation de
l’état d’hydratation est fondamentale, notamment l’appréciation du pourcentage de
la perte de poids : la déshydratation est
bénigne en dessous de 5 %, moyenne de
6 à 9 %, sévère au-delà de 10 %. L’hospitalisation peut s’avérer urgente en cas de
signes de gravité ou de risque patent de
déshydratation : état de choc, troubles
de conscience, perte de poids importante, vomissements incoercibles, fièvre, dénutrition, contexte familial difficile,
nourrisson de moins de trois mois.
5. L’utilisation des SRO en cas de diarrhée
aiguë doit être immédiate, en débutant par
de petites quantités proposées de façon
répétée afin de diminuer le risque de vomissements tout en respectant la soif de
l’enfant. Les SRO sont utilisés parallèlement à l’alimentation habituelle en cas
de déshydratation bénigne, exclusivement (sauf en cas d’allaitement maternel,
qui est poursuivi) pendant quatre à six
heures avant reprise de l’alimentation en
présence d’une déshydratation modérée.
6. En cas d’utilisation d’un lait artificiel, le
lait habituel est repris chez le plus de
quatre mois (un lait sans lactose peut
être utilisé pendant deux semaines en
cas de diarrhée sévère). Chez le moins
de quatre mois, un lait sans protéines de
lait de vache (1) peut être utilisé pendant
un mois. Si la diversification est acquise,
l’alimentation solide est reprise rapide-
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ment en diminuant les graisses et les
fibres.
7. En cas de vomissements persistants,
de soif incoercible malgré les SRO, d’apparition de signes de gravité, une réévaluation clinique est nécessaire en vue
d’une hospitalisation.
8. Les thérapeutiques dites antidiarrhéiques (antisécrétoires, argile, pré- et
probiotiques, antiseptiques) n’ont aucun effet démontré sur la prévention et
le traitement de la déshydratation.
Elles peuvent rassurer à tort en réduisant les symptômes et retarder la réhydratation.
(1) NDLR : il est d’usage d’utiliser dans ce cas un hydrolysat poussé de protéines du lait de vache contenant des triglycérides à
chaînes moyennes.
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