cours DES 2010 Autopsie Medecine legale
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Autopsies médico-scientifiques Autopsies médico-légales Module de Pathologie Générale DES d’Anatomie Pathologique Cadre juridique des autopsies • Autopsie médico-scientifique : – – – – Régie par les lois bioéthiques de 1994 (révisées en 2004) Correspond à des prélèvements d’organes à des fins scientifiques Nécessité d’un consentement Faite par un anatomo-pathologiste • Autopsie médico-légale : – Sur réquisition ou sur ordonnance de juge d’instruction – Aucune opposition possible – Faite par un médecin légiste • Autopsie ordonnée par le préfet : – En cas de maladie suspecte, dangereuse pour la santé publique – Sur avis conforme, écrit et motivé de deux médecins Définition de l’autopsie • Acte médical correspondant à l’examen et à la dissection d’un cadavre en vue de déterminer les causes de la mort • L’autopsie doit être : – complète – faite selon des protocoles rigoureux – pratiquée dans un environnement adéquat Prélèvements d’organes sur personne décédée en milieu hospitalier • Prélèvements à visée thérapeutique, scientifique, pour recherche des causes de décès • Conditions des autopsies médico-scientifiques : – Certificat de décès rempli sans obstacle médico-légal – Un procès-verbal de constat de mort doit être établi par 1 ou 2 médecins selon les cas – Demande de prélèvement sur personne décédée signée par le chef du service demandeur attestant : • L’information des proches sur les finalités du prélèvement (datée, nom de la personne informée) • L’absence d’opposition, signée par le Directeur de l’hôpital – Consentement présumé de la personne décédée après interrogation du Registre National des Refus de prélèvements – Pour les mineurs ou majeurs protégés, consentement écrit obligatoire des deux parents ou du représentant légal 1 Conditions du constat de la mort • Critères cliniques sur personne en arrêt cardiaque et respiratoire persistant : – Absence totale de la conscience et d’activité motrice spontanée – Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral – Absence totale de ventilation spontanée • Critères paracliniques sur personne assistée par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique : – 2 E.E.G. nuls et aréactifs avec intervalle ≥ 4 h entre les deux examens et durée d’enregistrement de 30 mn selon une amplification maximale – Angiographie : arrêt de la circulation cérébrale Buts de l’autopsie médico-scientifique • • • • Etablir les causes de la mort Mieux comprendre le processus morbide Détecter les complications d’un traitement Améliorer la pratique médicale : – En reconnaissant une erreur médicale et en la prévenant chez d’autres patients – En participant à la veille sanitaire – Revues de Morbidité-Mortalité (RMM) • Prélèvements post mortem de tissus dans le cadre d’un protocole de recherche Prélèvements d’organes sur personne décédée en milieu hospitalier • Conditions des autopsies médico-scientifiques : – Information des proches de la finalité des prélèvements qui sont effectués – Information préalable à l’Agence de biomédecine des prélèvements à fins thérapeutiques ou scientifiques – Médecins tenus de s’assurer de la restauration la meilleure possible du corps après prélèvement – Compte-rendus d’autopsie conservés pendant au moins 10 ans Apport des autopsies médico-scientifiques • D’après de nombreuses séries de confrontation anatomo-clinique : – Dans 20-25 % des cas, présence de différences majeures entre le diagnostic porté avant la mort du patient et le diagnostic autopsique – Dans plus de 40 % des cas, présence de une ou plusieurs lésions ayant contribué au décès et ignorés du vivant de la personne 2 L’autopsie médico-scientifique : Raisons de leur déclin • Facteurs liés aux cliniciens : – – – – Lourdeur des démarches administratives Demande d’autopsie à la famille délicate Sentiment d’échec des soignants Crainte de l’utilisation des résultats de l’autopsie pour une demande de réparation d’un préjudice – Progrès de la médecine en matière de moyens diagnostiques : • Autopsie jugée instrument diagnostique archaïque • Concept d’autopsie virtuelle L’autopsie médico-scientifique : Raisons de leur déclin (2) • Facteurs liés aux pathologistes : – – – – – Coût (remise aux normes des salles d’autopsie) Activité jugée chronophage, peu valorisante Manque de formation des jeunes pathologistes Crainte d’un risque infectieux Peur d’une transformation en autopsie médico-légale – Réponse du pathologiste trop tardive L’autopsie médico-scientifique : Raisons de leur déclin (3) • Facteurs liés aux familles de patient décédé : – Glissement en pratique d’un consentement présumé vers un consentement de la famille : • Obstacles religieux ++ – Autopsie parfois perçue comme un acharnement diagnostique – Tabou de la mort, de toucher à un cadavre : • Autopsie perçue comme un acte de désacralisation du corps du défunt Généralités sur la médecine légale • La médecine légale est la médecine de toutes les situations de violence, concernant le vivant ou le mort : – Violences volontaires (Coups et blessures, AS, homicides) – Faits accidentels (AVP, AT, accidents domestiques) – Comportements auto-agressifs (suicide, toxicomanie, alcoolisme) • Double fonction de la médecine légale : – Apporter à la justice des informations médicales permettant d’apprécier des faits criminels ou délictueux et leurs auteurs – Rôle de santé publique (prévention ++) 3 Principales branches de la médecine légale • Médecine légale thanatologique (ou pathologie médico-légale : forensic pathology) • Médecine légale clinique (clinical forensic medicine) • Génétique médico-légale (forensic genetics) • Toxicologie médico-légale (forensic toxicology) • Psychiatrie médico-légale (forensic psychiatry) Médecine légale thanatologique • Investigations médico-légales des morts suspectes, violentes, subites, inattendues : – Détermination de la cause, du mécanisme du décès: • Levée de corps + Autopsie + Anatomo-pathologie + Imagerie – Estimation du délai postmortem – Identification (corps putréfiés, squelettisés, fragmentés) – Détermination des circonstances du décès • Participation aux opérations de reconstitution de crime et déposition en cour d’assises • Expertises anatomo-pathologiques, neuropathologiques • Formation idéale requise : – DES Anatomo-pathologie + DESC Médecine légale Schéma d’une enquête décès Parquet Balistique Entomologie Homicide Identification Empreintes génétiques • Missions d’identification lors de catastrophes de masse : Levée de corps OPJ Police technique Autopsie Toxicologie Missions médico-légales particulières Anatomo-pathologie – Catastrophes naturelles – Accidents de transport (avion, chemin de fer, routier) • Missions d’investigations de charniers dans le cadre de la justice pénale internationale • Missions à des fins historiques : – Cœur de Louis XVII – Empoisonnement de Napoléon à l’arsenic 4 Examen anatomo-pathologique en médecine légale • Complément indispensable de l’autopsie macroscopique • Utilise les différentes techniques actuelles de l’anatomopathologie • Toujours à confronter aux autres données disponibles • Essentiel pour : – – – – – Recommandations en matière de prélèvements • Fixation précoce dans un volume suffisant de formol neutre à 10% • Caractère systématique des prélèvements ++ • Cerveau à prélever en totalité Confirmer la nature des lésions constatées macroscopiquement Evaluer précisément leur étendue et leur gravité Déceler des lésions invisibles à l’œil nu Datation des blessures Estimer la durée de l’agonie Techniques courantes disponibles • Cytologie • Histologie standard (HE) • Colorations complémentaires courantes : – – – – Perls Trichrome de Masson Gordon-Sweet Giemsa, PAS, Grocott, Ziehl • Immunohistochimie : – – – – β-APP GFAP C9 CD20, CD3, CD68 Morts naturelles • Définition de la mort naturelle : – Mort attendue, résultant de l’évolution d’un état pathologique de l’individu ou du terme de son vieillissement • Définition de la mort subite : – – – – Mort naturelle Survenue inopinée Sujet en bon état de santé apparent Agonie brève 5 6 7 8 9 Intérêts et limites de l’anatomie pathologique dans un contexte de mort naturelle Evaluation du degré de sténose coronaire • Intérêts dans la mort subite : – – – – – – Evaluation du degré de sténose coronaire Diagnostic précoce d’une ischémie myocardique aiguë Diagnostic d’une myocardite Diagnostic d’une cardiomyopathie Affirmer le caractère vital d’une embolie pulmonaire Analyse du tissu de conduction • Limites : – Autolyse et putréfaction – Confrontation aux données moléculaires pour les cardiomyopathies et les canalopathies Diagnostic précoce d’une ischémie myocardique aiguë Diagnostic précoce d’une ischémie myocardique aiguë (2) 10 Diagnostic précoce d’une ischémie myocardique aiguë (3) Diagnostic d’une myocardite Diagnostic d’une cardiomyopathie Diagnostic d’une cardiomyopathie (2) 11 Diagnostic d’une cardiomyopathie (3) Analyse du tissu de conduction • Indications : – En cas de mort subite inexpliquée ++ • A confronter aux : – Données cliniques (notion de syncopes, palpitations…) – Données électrocardiographiques – Données des analyses moléculaires Morts violentes • Définition : – Décès relevant de l’emploi de la force ou procédant de l’intervention d’une cause extérieure soudaine et brutale – Soulève l’hypothèse d’un éventuel crime ou délit Suicide : Modes de passage à l’acte • • • • • • • Pendaison Blessure(s) par projectile(s) d’arme à feu Surdosage médicamenteux Blessure(s) par arme blanche Précipitation Noyade Immolation par le feu 12 Homicide : Modes de passage à l’acte • • • • • • • • Blessure(s) par projectile(s) d’arme à feu Blessure(s) par arme blanche Blessure(s) par agent contondant Strangulation Suffocation Défenestration Immolation par le feu Noyade 13 Fracture des cornes du cartilage thyroïde Vue exocrânienne Fracture de l’os hyoïde Vue endocrânienne 14 Accidents de la voie publique : Buts des investigations médico-légales • Déterminer la cause de la mort : – Confirmer que la mort est secondaire aux lésions traumatiques survenues lors de l’AVP – Préciser le mécanisme lésionnel • Déceler tout facteur pathologique ou toxique pouvant avoir contribué à l’accident • Déterminer qui était le conducteur • Déterminer si un piéton a été franchi par un véhicule • Eliminer un homicide masqué en accident de la voie publique • Identification en cas de corps fragmenté ou carbonisé 15 Intérêts de l’anatomie pathologique dans un contexte de mort violente Préciser un état pathologique antérieur • Préciser un état pathologique antérieur • Estimer la durée d’agonie • Concernant les blessures : – – – – – – – Préciser l’agent vulnérant responsable de ces blessures Préciser le mécanisme lésionnel Affirmer leur origine vitale Estimer leur âge Différencier un orifice d’entrée d’un orifice de sortie Orienter sur un contexte de maltraitance à enfants Mise en évidence de complications des blessures 16 Préciser un état pathologique antérieur (2) Estimer la durée d’agonie Estimer la durée d’agonie (2) Préciser le mécanisme lésionnel 17 Datation des blessures Datation des blessures (2) • Distinction caractère ante mortem/post mortem : – Éléments en faveur du caractère vital : • Morphologiques : présence d’une réaction hémorragique et/ou inflammatoire • Biochimie : augmentation histamine, cathepsine D – Éléments d’incertitude : • Estimation de la chronologie des blessures : – Evaluation du degré d’évolution de la réaction inflammatoire (histologie, marqueurs IHC) – Incertitude péri-mortem par phénomène de supravitalité • Possibilité d’ecchymose post mortem • Phénomènes putréfactifs Eléments histologiques du caractère vital du blessure Eléments histologiques du caractère vital du blessure (2) 18 Aspect histologique de cal osseux 19 Orienter sur un contexte de maltraitance à enfants Autres intérêts de l’anatomo-pathologie • Contexte de décès maternel • Contexte de mort fœtale : – Diagnostic de vie extra-utérine – Détermination de la cause du décès • Contexte de mort toxique • Contexte d’identification Décès maternel Diagnostic de vie extra-utérine : Critères microscopiques Poumons de mort-né Poumons d’un enfant ayant respiré 20 Mort fœtale : Détermination de la cause du décès Mort in utero Identification (2) Mort post-natale Intérêt de la cytologie Intérêt de la cytologie (2) 21 Limites de l’anatomie pathologique dans un contexte de mort violente Autolyse et putréfaction • Examen réalisé par un anatomopathologiste sans pratique autopsique médico-légale • Autolyse et putréfaction • Non spécificité des lésions pulmonaires dans le cadre des asphyxies mécaniques Non spécificité des lésions pulmonaires dans le cadre des asphyxies mécaniques Conclusions • Importance du caractère systématique des investigations microscopiques • Investigations faites au mieux par le médecin qui a pratiqué l’autopsie : – Pas d’histologie sans connaissance des constatations autopsiques • Importance d’une formation de base en anatomopathologie pour les médecins légistes pratiquant les autopsies 22
