leFÉDÉ GRAMME - CEDEF, Collège des Enseignants en
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É D É F e l AMME numéro numéro GR 51 er 1er trimestre trimestre 2008 S ommaire la vie de la Fédération . éditorial… . le président… . billet d’humeur… P. 02 P. 03 P. 04 les outils de la Fédération . le point sur l’Agrément FMC . compte rendu des JJD… P. 06 P. 08 congrès . EADV… P. 10 au cœur des associations . Focus : DERM.O.VAL… P. 12 coin pratique . de la pratique de la chirurgie dermatologique… . conseils pour l’achat de matériel de stérilisation (seconde partie) P. 14 P. 16 coin info/détente . Dermatos Hors Frontières « Je me suis rendu au Rwanda » P. 18 . coups de cœur littéraires… P. 21 . Le saviez-vous ? « Quand le cheveu parle » . Prix Jean DARIER 2007 La Fédé toujours plus active ! P. 22 P. 22 Chaque mois, votre site de dermatoscopie s’enrichit de nouveaux cas… www.dermatoscopie.org F ÉDÉRATION F RANÇAISE DE F ORMATION C ONTINUE ET D’ É VALUATION EN D ERMATOLOGIE- V ÉNÉRÉOLOGIE www.fffcedv.org Éditorial le FAÉMDÉME GR J e suis là, pensive devant mon éditorial à écrire quand la l’indispensa b le queue du chat allongé sur mon bureau frôle « touc her » ma main. Puis un petit souffle de vent printanier, glissé par la fenêtre entrouverte, effleure ma joue. Le toucher ! Et si je leur parlais du toucher !… de l’existence nous introduit à la sensation de plaisir, peut véhiculer un message apaisant, rassurant. C’est là le rôle essentiel de la main du thérapeute. L’infirmière qui panse, le kinésithérapeute qui masse, le médecin qui palpe, ont déjà, par ce geste, au-delà de tout traitement spécifique, une efficience thérapeutique. Nous autres, dermatologues, avons la chance d’avoir une spécialité clinique par laquelle nous sommes directement en contact avec le patient, par le toucher, sans l’intermédiaire d’une machine où d’une technique. Cela participe à la dimension réellement … La fascinante magie de ce sens … LE FEDEGRAMME organe de liaison édité par la Fédération Française de Formation Continue et d’Évaluation en Dermatologie-Vénéréologie. Directeur de la publication Dr Philippe BEAULIEU e-mail : [email protected] Rédacteur en chef Dr Sylvie MONPOINT 740 rue des Apothicaires 34090 MONTPELLIER e-mail : [email protected] Comité de Rédaction Dr J-C. ALLART Dr J-M. AMICI Dr A. BELLUT Dr J-P. CLAUDEL Dr V. GASSIA Dr M. LE MAÎTRE Dr G. REUTER Dr J. SARY Dr J-L. RIBOULET Dr J-F. SEI Dr R. MAGHIA Dr S. LY Conception, réalisation, régie ALLIGATOR’S 1 chemin du Val - Coulombs (14480) Tél. 02 31 80 52 52 - fax 02 31 73 32 76 e-mail : [email protected] mars 2008 02 < Et c’est bien la peau, notre peau qui non contente d’assurer ses fonctions de barrière, de thermorégulation, de réservoir sanguin, de protection immunitaire et de synthèse de vitamine D, nous offre les trésors du toucher. Un être humain peut vivre aveugle, sourd, manquer totalement du sens du goûter et de l'odorat ; mais il ne saurait survivre un instant sans les fonctions assurées par la peau. La perception par le toucher a une résonance profonde. Il n'y a pas de participation plus profonde chez l'être humain que celle qui passe par le toucher et qui, en particulier, fait appel au sens musculaire, au sens viscéral et au sens de l'équilibre. Le bébé dans son berceau par exemple ou bercé dans les bras de sa mère. Il a été démontré que la frustration tactile au début de la vie du bébé aboutit à des anomalies de comportement dans la vie adulte. Et le toucher, faisant écho au geste maternel qui au début humaine de notre profession. Un médecin qui « ne touche pas » ses malades s’expose au risque d’être considéré par eux comme un super technicien. Nous avons tous l’expérience quotidienne de ces patients qui présentent une pathologie dont le diagnostic nous est apparu évident dès le premier regard dans la salle d’attente. Pourtant, nous les ferons s’asseoir ou s’allonger sous la lumière, nous regarderons et, surtout, nous palperons leur lésion. C’est ce contact qui fera s’ouvrir la relation médicale et rendra possible le temps thérapeutique. Alors nous ferons vivre ces mots de Paul Valéry : '' La peau est ce qu'il y a de plus profond en nous ''. Sylvie MONPOINT la Vie de la Fédération Chers amis, L’ organisation des congrès en 2008 est quelque peu chamboulée du fait du congrès de l’EADV qui se tiendra en septembre 2008 à Paris. La FFFCEDV a choisi de ne pas organiser son congrès en mars mais de l’incorporer à celui de l’EADV car la FFFCEDV a toujours été un partenaire de l’Académie Européenne. Plusieurs sessions seront traduites en français grâce à l’intervention du Pr Pascal JOLY, organisateur de ce congrès. Nombre d’entre nous ont été impliqués dans son organisation et je tiens à saluer plus particulièrement Jean-Paul CLAUDEL et Michel LE MAÎTRE qui ont œuvré afin que ce congrès soit une réussite et satisfasse au mieux les dermatologues libéraux français. Un congrès auquel participe la FFFCEDCV ne serait pas digne de ce nom s’il n’y avait pas une soirée légendaire. C’est pourquoi nous vous invitons à nous rejoindre le jeudi 18 septembre au Club Med World où une soirée festive vous attend dans la plus grande tradition des soirées de la FFFCEDV. Merci à Jean-Luc RIBOULET pour avoir pris en charge l’organisation de cette soirée. Paris septembre 2008 ■ En mars 2009, à Nantes, nous renouerons avec les Journées Nationales Provinciales en Dermatologie où les quatre instances, CEDEF, SNDV, SFD et FFFCEDV, travailleront ensemble à ce congrès. ■ Le début 2008 a été marqué par l’organisation d’un week-end destiné aux jeunes dermatologues à SaintJean-Cap-Ferrat où des internes en fin de cycle, des chefs de cliniques ou des médecins remplaçants se sont retrouvés pour connaître les modalités de pratiques d’installation après leur cursus universitaire. Là encore, les quatre instances ont travaillé ensemble pour établir le programme. Soixante-dix jeunes dermatologues ont ainsi pu découvrir toutes les facettes de notre profession, du médecin hospitalier au médecin libéral en passant par le secteur de l’industrie. Cette 3e cession des JJD fut très réussie et très appréciée par son jeune public. ... indemnisés à hauteur de 15 Cs par jour… ■ Concernant la Formation Médicale Continue, l’année 2008 va offrir aux dermatologues libéraux de nombreux séminaires indemnisés. En effet, la FFFCEDV a obtenu des agréments auprès de l’Organisme Gestionnaire Conventionnel afin d’assurer l’organisation de séminaires indemnisés à hauteur de 15 Cs par jour. Ces séminaires sont réalisés pour la première fois sous l’égide de la FFFCEDV, ce qui permet à notre instance d’être reconnue par les organismes de gestion conventionnels. Les thèmes abordés seront : « dermoscopie » niveau 1 (1 journée) « plaies et cicatrisation » (2 jours - 4 séminaires dans l’année) « prise en charge de la dermatite atopique et du psoriasis par thérapeutiques lourdes » (2 jours - 4 dans l’année) « chirurgie » niveau 2, concernant « les marges d’exérèses dans les tumeurs cutanées » (4 dans l’année), soit au total plus de 18 séminaires indemnisés. Le nombre de places est certes limité à 36 personnes (nombre imposé par le cahier des charges), mais permet à beaucoup d’entre vous d’en bénéficier. D’autres séminaires indemnisés, organisés en partenariat avec l’A.FOR.SPE, sont aussi à disposition : 1 séminaire « exanthème fébrile de l’enfant » 4 séminaires « chirurgie niveau 1 » et 4 séminaires « acné », soit 9 séminaires à la disposition des dermatologues.Vous comprendrez que l’organisation de tels séminaires nécessite beaucoup de mobilisation, tant au niveau de la FFFCEDV que de l’A.FOR.SPE, et je tenais à remercier tous les intervenants qui donnent de leur temps pour que ces formations vous soient proposées. Enfin, l’A.FOR.PSE organise des séminaires non indemnisés, sur 1 journée, de « dermatoscopie » niveau 2. (Espérons que l’année 2009 sera l’occasion de vous proposer autant de séminaires, voire plus, sur d’autres thématiques, l’ensemble du bureau y travaille déjà). ■ Concernant l’Evaluation des Pratiques Professionnelles, bon nombre d’associations ont mis en place des Groupes d’Analyses de Pratiques en Dermatologie Libérale ; le programme imaginé par la FFFCEDV semble correspondre au plus grand nombre. L’organisation se fait sous la (->) Philippe BEAULIEU Le Président > 03 mars 2008 le FAÉMDÉME GR L es propos alarmistes rapportés par Laurie Barclay sur le site de « mescape dermatology » (*) concernant les effets secondaires graves induits par les injections de toxine botulique de type A et B (dont un certain nombre de décès) et la position prise par la FDA devant ce problème ont retenu mon attention. billet d’humeur La FDA ne conclut pas pour l’instant à une relation directe de cause à effet et de ce fait ne prend pas dans l’immédiat de mesures d’interdiction des produits. Elle préconise un complément d’enquête et édicte un certain nombre de recommandations destinées aux médecins et aux patients. Une telle publication peut-elle avoir une incidence sur le comportement des utilisateurs en Europe et plus particulièrement en France ? Les principes de précautions sont, comme vous le savez, devenus depuis quelques années une règle pour les autorités sanitaires françaises. (… Ph BEAULIEU suite) responsabilité de chaque association. Ces groupes sont animés par des animateurs formés par la FFFCEDV. Selon les premiers retours, les réunions sont conviviales et efficaces. ■ Enfin, et c’est une grande nouveauté, nous avons obtenu, fin décembre 2007, suite à un appel d’offres géré par l’Organisme Gestionnaire Conventionnel, des fonds pour l’organisation de GAPDL sur la thématique « dermatoscopie ». Cette enveloppe, quoique limitée, permettra aux associations d’organiser des réunions EPP dont les frais seront pris en charge. Rappelons que les laboratoires ne peuvent financer l’EPP. Si au sein de votre association vous êtes intéressé(e), veuillez m’adresser votre demande. Ce financement est exceptionnel de la part de l’Organisme Gestionnaire Conventionnel et ne sera probablement pas renouvelé dans les années suivantes. Comme vous pouvez le constater, la FFFCEDV s’est considérablement mobilisée ces trois dernières années pour permettre aux dermatologues d’avoir accès à une formation associant convivialité et pluralité tout en bénéficiant des avantages des structures publiques mises à disposition des médecins depuis la signature de la convention médicale. Nous espérons faire encore mieux pour l’année 2009. Je tenais à remercier l’ensemble des membres de mon bureau, auxquels je demande beaucoup afin de pouvoir répondre à ces différents appels d’offres. A bientôt à Paris, en septembre 2008 à l’EADV. Nous serons heureux de vous retrouver pendant ce congrès. Ph B mars 2008 04 < L’influence croissante des médias et des associations diverses a abouti à une exploitation abusive de ce type d’information sans véritable volonté de vérifications des sources ou d’analyse approfondie des faits rapportés. Ceci a pour corollaire la perspective de difficultés énormes pour un justiciable de pouvoir s’expliquer sereinement devant une autorité juridictionnelle en cas de survenue d’un problème. Dans le cas de la toxine botulique, sa large utilisation en médecine esthétique et dans certaines indications dermatologiques en fait une cible potentielle particulièrement vulnérable en cas d’incidents graves et il ne faudrait s’attendre à aucune rationalité de la part des médias dans la relation des faits et l’information du public. De plus, la part de plus en plus importante prise par internet dans le quotidien des Français est également à prendre en considération dans l’aggravation d’une situation. Il suffit de suivre l’actualité pour s’en convaincre. Il deviendrait impossible d’affirmer l’ignorance du risque, car ce qui a été écrit devient une référence absolue. Cet article de « mescape dermatology » n’est donc pas anodin, car exploitable par tout journaliste à la recherche d’un scoop. Il doit inciter dorénavant les utilisateurs de « Botox » à redoubler de vigilance tant dans l’information des patients que dans leur suivi. Les « Botox party », telles qu’elles ont été décrites lors de la mise sur le marché du produit et pour lesquelles nous avions manifesté notre désapprobation, avaient banalisé l’acte médical et sécurisé faussement les patients. Il faut absolument prendre en compte les risques potentiels de ce médicament afin que les injections ne soient jamais considérées comme une routine de complément au programme de cosmétologie choisi par les consommateurs. Il vaut mieux anticiper et prévoir la tempête plutôt que de la subir passivement, les dégâts ne seront pas les mêmes. REF Medscape Alerts : - « Respiratory Compromise, Death May Be Linked to Botulinum Toxin » - « An ongoing FDA safety review of Botox, Botox Cosmetic (botulinum toxin type A), and Myobloc (botulinum toxin type B) has shown systemic adverse reactions resembling botulism ». Jean-Claude ALLART (*) Medscape Medical News 2008 http://www.medscape.com le FAÉMDÉME GR D epuis l’obtention par la FFFCEDV de l’agrément FMC, plus de 67 réunions organisées par les associations (une trentaine d’entre elles) ont fait l’objet d’un dossier de demande d’agrément. Toutes les demandes ont été accordées sous réserve parfois de demande de complément d’informations quand certaines rubriques du dossier n’étaient pas complétées. le point sur L’agrément FMC Cela nous conforte dans l’idée que la procédure n’est pas trop lourde pour les associations en ce qui concerne la première partie du dossier, celle intervenant avant la réunion. Par contre, l’envoi de la deuxième partie du dossier qui doit intervenir dans le mois suivant la réunion, est plus difficile à obtenir et beaucoup d’associations doivent être réactivées par notre secrétaire. Malgré nos relances, certains dossiers sont restés sans réponses et, au-delà d’un certain délai, ils ne pourront pas donner lieu à agrément, et donc les participants à ces réunions ne pourront pas bénéficier de leurs crédits-points. Les règles contenues dans le cahier des charges qui nous est imposé sont extrêmement strictes à cet égard et la deuxième partie du dossier est INDISPENSABLE pour l’agrément d’une réunion. Nous invitons donc tous les présidents, secrétaires ou organisateurs à vérifier qu’ils nous ont bien fait parvenir les documents nécessaires, car, compte tenu du nombre de réunions, il nous sera très difficile de régulariser ultérieurement les dossiers qui ne l’auraient pas été dans les délais requis. 30 J+ Pour mémoire… la deuxième partie du dossier doit être envoyée à la FFFCEDV. au plus tard 30 jours APRÈS la date de la réunion Cette seconde partie à remplir intégralement comprend : l’annexe 4 : fiche de synthèse résumant les points forts et les points faibles de la réunion. l’annexe 5 : liste d’émargement des participants. (Celle-ci est faite par demi-journée. ). l’annexe 6 : modèle de la fiche d’évaluation que les participants auront à remplir. Cette fiche peut être créée par l’association mais il est possible d’utiliser aussi le modèle que nous vous proposons.Tous les participants devront la remplir en fin de formation et l’association devra les conserver . l’annexe 7 : déclaration de conflit d’intérêts par les organisateurs et intervenants, selon le modèle fourni dans le dossier. Elle est garante du non intéressement des organisateurs et intervenants impliqués dans la formation. l’annexe 8 : déclaration sur l’honneur d’archivage par le président de la réunion. (modèle fourni dans le dossier). Celui ci s’engage ainsi à conserver les différents documents sus-cités relatifs à la réunion. Le bureau FFFCEDV Seuls les dossiers complets et renvoyés dans les délais pourront obtenir l’agrément final et permettre l’obtention par les dermatologues des points validants. Les participants doivent signer deux fois pour une journée de formation complète. La non adéquation entre le nombre de participants et le nombre de fiches d’évaluation peut être un motif de refus d’agrément. mars 2008 06 < le FAÉMDÉME GR Journées des Jeunes Dermatos compte rendu Mieux qu’un long discours… l’interview d’une participante ! La IIIe édition des Journées des Jeunes Dermatologues a eu lieu les 26 et 27 janvier derniers à Saint-Jean-Cap-Ferrat. Les JJD sont organisées par les 4 instances de la Dermatologie en partenariat avec le laboratoire Astellas et elles trouvent leur prolongement dans le Cercle des Jeunes Dermatologues. Le nombre des participants ainsi que les nombreuses questions posées après chaque intervention témoignent non seulement de l’intérêt réel de ces Journées mais aussi de leur caractère extrêmement convivial. Le cadre, enfin, était magnifique et l’organisation sans faute. Je vous propose une interview du Dr Mélanie CHAMAILLARD, actuellement chef de clinique dans le service du Pr Marie-Sylvie DOUTRE, qui a participé à ces JJD. SL - Comment as-tu été informée de l’existence des JJD ? MC - J’en avais entendu parler par le laboratoire Astellas, par le Pr Marie-Sylvie DOUTRE ainsi que par la Société Française de Dermatologie. SL - Qu’en attendais-tu ? MC - Des « tuyaux » pratiques concernant l’activité libérale et,en particulier,les aspects non médicaux de l’installation auxquels nous ne sommes pas du tout formés pendant notre cursus hospitalo-universitaire : gestion financière, fiscalité, responsabilité et assurances, les différents modes d’exercices, seul ou en association… mais aussi mieux connaître les différentes associations de dermatologues libéraux, comment y participer,… mars 2008 SL - Concernant la présentation des 4 instances de la Dermatologie, je pense que tu connaissais la SFD et le CEDEF. En était-il de même pour la Fédération et le Syndicat ? MC - Non. La Fédération est une structure que je connaissais mal même si j’en avais entendu parler aux Journées Provinciales. Le président en a fait une excellente présentation en se montrant très actif et dynamique. Il est important de savoir que les dermatologues sont soutenus et qu’ils ont les moyens d’être solidaires par le biais des associations. Nous sommes reparties, Sonia Marques, Valérie Fontes et moi-même, entre autres, avec l’envie d’adhérer et de nous 08 < investir au sein de la Fédération comme tu le fais. Le rôle du Syndicat et ce qui le différencie de la FFFCEDV restent moins clair dans mon esprit. SL - Concernant chaque présentation, quels sont les 2 ou 3 points qui ont retenu plus particulièrement ton attention ? MC - Carrières hospitalières et industrielles : À la fin du cursus hospitalier, on a finalement l’impression que la formation est passée très vite avec le sentiment d’être « lâché » dans la nature. Le choix entre le monde libéral et la carrière hospitalière doit être anticipé et il ne peut se faire en fin de clinicat. Or ce choix se fait à un moment où l’on n’a pas de vision de ce qu’est une installation libérale. D’autre part, les possibilités de carrière hospitalière sont restreintes, car très peu de postes nous sont proposés et les vacations restent précaires. Il ne s’agit donc pas d’un véritable choix. Cela a déclenché de nombreuses réactions au sein de l’auditoire. Je me demande si des stages en dermatologie libérale ne seraient pas nécessaires pendant le cursus hospitalo-universitaire. Il est intéressant d’être sensibilisés aux carrières de l’industrie. Il est nécessaire, à mon sens, d’avoir un minimum de formation commerciale et de marketing ce qui est très loin de nos connaissances au sortir de l’hôpital ! Equipement et matériel au cabinet ; Sur le plan matériel, j’ai compris l’importance de l’ergonomie du cabinet et de l’investissement initial qui doit permettre de s’équiper d’un matériel de qualité. La connaissance des coûts du consommable est tout aussi capitale. Sur le plan relationnel, j’ai compris qu’il faut savoir reporter les actes, à la fois pour le bien du patient et sur un plan médico-légal, tout en sachant faire la part des choses. La prise en compte de la rentabilité de nos actes, sans que cela ne se fasse au détriment des malades, est aussi très importante. Informatisation : L’informatisation offre un gain de temps et d’espace. Néanmoins, il est important de conserver les traces écrites des comptesrendus anatomopathologiques et des lettres de médecins. Fiscalité : J’ai retenu qu’il fallait séparer les comptes personnels et professionnels, avoir une bonne lisibilité de toutes les recettes et dépenses, conserver toutes les factures, apprendre à déduire les frais réels et réfléchir en terme de bénéfice et non pas de recettes… les outils de la Fédération J’ai appris aussi que l’on pouvait de faire aider d’une Association de Gestion Agréée ou d’un comptable. Responsabilité juridique : Les histoires de chasse de plainte de patients ont été un peu angoissantes !!! Mais il faut être réaliste sur l’évolution des comportements face à la médecine. J’ai compris qu’il fallait bien appliquer les référentiels, être informé des recommandations de bonnes pratiques cliniques, savoir gérer un contentieux avec un malade mais aussi déléguer rapidement « l’affaire » à son assureur dont c’est le métier ! Ateliers FMC, EPP, syndicat et CCAM, comment s’installer : Pour l’installation, c’est intéressant d’avoir une liste des démarches et des déclarations à faire auprès des différents organismes administratifs. SL - Aurais-tu des suggestions concernant les thématiques des prochaines JJD ? MC - Faire des exercices encore plus précis pour savoir manier le codage des actes les plus courants de la CCAM car cela me paraît primordial pour faire valoir notre travail. Actualiser les modalités de validation FMC et EPP car c’est encore flou pour tout le monde. Expliquer les différents types d’exercice en groupe : comment s’associer ? Mettre en commun ou non les revenus ? Quels sont les différents types de société (SCM, SCI, SEL,…), leurs avantages respectifs et inconvénients ? SL - Enfin, les sessions et ainsi que les soirées m’ont semblé très conviviales et les discussions entre jeunes et moins jeunes plutôt fructueuses ? As-tu partagé ce sentiment ? MC - Oui. Cela a été très enrichissant de partager les expériences et points de vue de collègues remplaçants à différentes étapes des projets d’installation et des démarches administratives. C’est l’occasion de mettre des visages sur des noms, de rencontrer des collègues d’autres régions… Un grand merci à Mélanie CHAMAILLARD d’avoir répondu à mes questions malgré son emploi du temps plus que chargé ! Sandra LY le FAÉMDÉME GR EADV à Paris… c’est pour bientôt ! cong rès Eh oui, il s’approche à grands pas ce fameux congrès que nous avons la chance d’accueillir en 2008 ! Rappelez-vous… du 17 au 21 septembre !… Lisez donc ce petit dialogue édifiant entre deux dermatologues : Dermato X : « Moi, je ne vais jamais à l’EADV. Dermatologue Y : - Et pourquoi cela ? X : - Parce que c’est trop loin. Y : - Oui, mais cette année c’est à Paris !… X :- Mais je ne parle pas anglais ! Y : - Exceptionnellement cette année, la session pour les dermatologues libéraux sera traduite en Français et tu pourras tout comprendre. X : - Moi, j’aime bien les communications qui sont faites par les collègues de la Fédé. Y : - Justement, le congrès de la Fédé est intégré à l’EADV et les thèmes abordés seront très en prise avec notre pratique quotidienne. X : - D’accord, d’accord… mais tout de même ! Tu m’accorderas que la soirée de gala de la Fédé va nous manquer, j’aime bien danser avec les amis de toute la France. Y : - Là aussi, erreur !… Il y aura une superbe soirée pleine de surprises, de chants et de danse, le jeudi 18.Tu vas recevoir une info par courrier. X : - Ah… je commence à me demander si je ne vais pas y aller… Y : - Mais oui, c’est bien que les dermatos français libéraux se mobilisent et soutiennent cette dimension européenne de notre spécialité. X : - Il y a une chose qui me freine quand même : c’est drôlement cher l’inscription à l’EADV !!… Y : - Moi, je te conseille de t’inscrire déjà à l’Académie Européenne : tu auras des tarifs avantageux et puis, en plus, très bonne nouvelle… il y aura certainement pour les petits français un tarif particulièrement intéressant. On nous bichonne ! X : - Et je fais comment pour m’inscrire à l’Académie Européenne ? Y : - Tu envoies un mail à notre représentant adoré Jean-Paul CLAUDEL (1) : Il t’expliquera tout cela… et t’aidera à le faire. Alors, convaincu ? ». NB - Nous reprendrons toutes les informations pratiques de manière très détaillées dans le numéro du Fédégramme de Juin. Mais d’ores et déjà pensez à bloquer les dates et à vous inscrire à l’Académie Européenne. SM (1) [email protected] mars 2008 10 < le FAÉMDÉME GR DERM.O.VAL N ous revenons en Ile de France pour vous présenter DERM.O.VAL, l’Association des Dermatologues du Val de Nom de l’association : DERMatologues Originaires du VAL de Marne Numéro de l’association : 78 Nombre de membres : 55 membres président : Steve Etzol 12 avenue Gambetta 94600 CHOISY LE ROI Tél. 01 48 92 11 22 [email protected] président d’honneur : Jean-Christophe ORTOLI 40 av. du Colonel Fabien 94380 BONNEUIL-SUR- MARNE Tél. 01 43 77 78 79 01 43 77 60 90 [email protected] Marne, dont l’abréviation typiquement dermatologique a du faire des envieux… Jean-Christophe ORTOLI, Steve ETZOL and Co ont été parfaits, eux aussi, et je leur rends doublement hommage ! Pour la forme… tout de suite partants pour rédiger, deux photos pour l’illustrer, même pas de fautes à corriger ni de bévues à rattraper, de non-sens à supprimer… et dans les temps pour l’envoyer ! Pour le fond… une association dynamique, un bureau étoffé, une participation record aux réunions, plein de thèmes variés qui nous donnent des idées ! Ils vont vous raconter… L’association Thèmes et inter venants - L’association fêtera ses 10 ans fin 2008. - Comment choisissez-vous vos orateurs et les thèmes ? - Le programme scientifique est élaboré par le bureau, mais toutes les propositions et demandes particulières sont étudiées et si possible exaucées. Les thèmes sont bien sûr très variés, axés sur la pratique quotidienne. - Combien de membres compte-t-elle ? - 55 inscrits cotisants en 2006. Nous pouvons compter sur une quarantaine de personnes à nos réunions avec des pics à 60 selon les thèmes. trésorier : José DEREUSE 59 rue des Héros Nogentais 94130 NOGENT-SUR-MARNE Tél. 01 48 71 38 02 [email protected] secrétaires : > Brigitte CLERC BETTAN 36 Rue du Général De Gaulle 94350 VILLIERS-SUR-MARNE Tél. 01 49 30 32 92 [email protected] > Thierry CLERICI 56 rue de la Roquette 75545 PARIS Cedex 11 Tél. 01 48 05 08 03 [email protected] > Nathalie MARTIN 12 Bis Rue Dalayrac 94120 FONTENAY-SOUS-BOIS Tél. 01 43 94 31 18 [email protected] mars 2008 12 < - Pouvez-vous nous donner quelques thèmes récemment traités qui vous ont plu ? Le bureau de gauche à droite : Nathalie Martin, Jean Christophe Ortoli, Brigitte Clerc Bettan, Thierry Clerici, José Dereuse. Accroupi : Steve Etzol - Combien êtes-vous de membres dans le bureau et comment le renouvelez-vous ? - 6 personnes (deux présidents cofondateurs, un trésorier et trois secrétaires), et se réunit 4 fois par an environ. Depuis 10 ans, 3 membres sont partis du bureau et 2 sont arrivés. Les réunions - Combien faites-vous de réunions par an et à quelle heure ? - 4 à 5 par an, en général le mardi soir, à partir de 20 h 30. Nous laissons environ 1 h 15 pour le topo puis nous dînons. - En 2007, nous avons eu un topo de « pathologie vulvaire » sous forme de cas cliniques par Micheline MOYAL BARRACCO, « dermatologie de la peau noire » avec Camille FITOUSSI, « que faire devant une neurofibromatose » avec Pierre WOLKENSTEIN. Une soirée en décembre est consacrée aux cas cliniques de l’association, en commun avec le service de dermatologie de l’Hôpital Henri Mondor. Nous organisons souvent des soirées d’informations sur les grandes réformes concernant notre exercice (CCAM, FMC, EPP, etc.) qui sont animées de façon collective par quelques membres du bureau. Nous avons la chance d’avoir dans nos membres le président du syndicat, Gérard ROUSSELET, qui éclaire souvent nos débats. Une des soirées les plus marquantes a été le « rôle du microchimérisme en dermatologie » par Selim ARACTINGI, ou « comment rendre passionnant un sujet ardu de recherche fondamentale ». au cœur des associations focus Activités e xtra-dermatolo giques - Avez-vous des activités extra-dermatologiques dans votre association ? - Une fois par an, nous essayons d’organiser une soirée ludique : le plus souvent, une sortie théâtrale ou un spectacle. Nous avons organisé il y a deux ans un karaoké mémorable qui a séduit les plus réticents. Cette année, pour les 10 ans, il y aura une soirée spéciale. Par ticipation - Avez-vous déjà participé aux travaux de groupe de la Fédération ? - L’association n’a jamais présenté de travaux de groupe ni jamais participé aux spectacles de la Fédération. Chantiers en friche… Pourtant, la volonté et les talents ne manquent pas, alors gardons espoir. Deux travaux individuels ont été primés lors des congrès de la fédération, à Bordeaux et à Dijon. Les fi nances - Comment dépensez-vous les excédents budgétaires de votre association, si vous en avez ? - Les excédents budgétaires de l’association nous permettent de proposer à nos adhérents des participations financières pour assister à des congrès (paiement des droits d’inscriptions), moyennant un petit compte rendu. Nous avons proposé des abonnements aux Nouvelles Dermatologiques, en prenant soin de changer de bénéficiaires. Nous avons acheté un peu de matériel en propre (vidéoprojecteur). Nous achetons des chèques cadeaux et du vin (du bon !) pour nos orateurs. Fédération - Vos critiques, vos vœux, vos suggestions à l’égard de la Fédération ? - Nous sommes très heureux de faire partie de la Fédération qui a accompli depuis plus de 20 ans un travail remarquable. Un bon nombre de spécialités nous envie. Tous les membres sont conscients de l’importance de la vie associative et de la nécessité de se regrouper sous une autorité tutélaire bienveillante. La Fédération, à ce titre, remplit parfaitement son rôle. Fédégramme - Et à propos du Fédégramme ? - Il nous paraît très important pour la communication verticale avec les associations de disposer d’un outil, et il faut sûrement conserver le support papier, plus convivial. Il participe indiscutablement à la bonne dynamique de notre profession. Propos recueillis par Hélène TOUSSAINT > 13 mars 2008 le FAÉMDÉME GR De la pr a tique de la c hir ur gie der ma tolo gique par le der ma tolo gue B onne nouvelle… la pratique de la chirurgie dermatologique par le dermatologue, que la tumeur enlevée soit bénigne ou maligne, est légitime aux yeux de la Haute Autorité de Santé ! M ais, attention… pas dans n’importe quelles conditions… En juillet 2007, le service d’évaluation des actes professionnels de la HAS a publié un rapport (1) sur les « conditions de réalisation de l’exérèse de lésion superficielle de la peau, en particulier lorsqu’il s’agissait de nævus ou de tumeurs malignes et qu’elle était réalisée en cabinet ». La sécurité, la formation des praticiens concernés, l’environnement, les règles de bonne pratique et le parcours type du patient étaient analysés et la méthode d’évaluation était fondée sur l’analyse de la littérature et sur l’avis d’un groupe d’experts constitué de majoritairement de dermatologues libéraux. (1) Pour consulter ce rapport in extenso, se reporter au site de la HAS : www.has-sante.fr - espace : professionnels de santé - rubrique : « toutes nos publications » - choix « dermatologie ». Rubrique animée par Sandra LY mars 2008 14 < pour mémoire… ■ Contexte Les tumeurs cutanées malignes représentent un problème de santé publique, mettant potentiellement en jeu le pronostic vital du patient. Le traitement de première intention d’une tumeur maligne ou cliniquement suspecte est la chirurgie d’exérèse cutanée superficielle (exérèse simple ou avec réparation), activité très fréquente et majoritairement pratiquée en cabinet de ville, sous anesthésie locale ou en externe en établissement de soins public ou privé. ■ Sécurité C’est une chirurgie sûre dont le taux de complication est faible (6 %) et à 90 % de gravité mineure, ne nécessitant pas une reprise chirurgicale ou un traitement par voie générale. ■ Formation La chirurgie dermatologique pratiquée par les dermatologues est légitime. Il est en effet écrit que « la formation de chirurgie cutanée fait partie de la formation initiale de différentes spécialités, principalement de dermatologie, chirurgie plastique et réparatrice (… ) ». Il est aussi rappelé que « Des formations complémentaires en chirurgie cutanée sont disponibles. La formation continue, dans le domaine de l’anesthésie et (formation continue aux gestes d’urgence), est également fondamentale, car les techniques de traitements des accidents évoluent rapidement ». ■ Équipement L’équipement minimal de la salle dans laquelle est pratiquée l’exérèse d’une lésion superficielle de la peau sous anesthésie locale est listé en détail et mérite d’être consulté dans son exhaustivité. Au sein de cette liste, j’ai retenu pour l’équipement : Matériel de réanimation pour les premiers soins d’urgence Boîte pour objets piquants, coupants et tranchants (respect des procédures d’élimination des déchets contaminés (2) Autoclave de type B (norme EN13060 AFSSAPS), de l’eau déminéralisée, un emballage et/ou sertisseuse, une imprimante papier pour la traçabilité en cas de choix de stérilisation des aux fr ontièr es de notr e spécialité coin pratique instruments médicaux par la chaleur humide à 134° pendant 18 minutes ou utilisation de matériel à usage unique. Et pour le consommable : Gants stériles, champs stériles fenêtrés et essuie-mains à usage unique. ■ Respect des règles de bonne pratique Prévention du risque infectieux (se référer aux deux publications (2) et (3) citées ci-dessous) Anesthésie : Le plus souvent il s’agit d’une anesthésie locale pratiquée par l’opérateur qui « doit avoir une bonne connaissance du mode d’action et de la toxicité des produits, et des limites dans lesquelles il peut prendre en charge lui-même l’anesthésie de son patient (…) Le patient doit être informé sur le mode d’anesthésie choisi, la durée de cette anesthésie, les effets secondaires éventuels ». NB - Pour l’enfant, la pratique de l’anesthésie locale avant 6 ans est considérée comme « délicate ». ■ Parcours type du patient Quel que soit son lieu de réalisation, l’acte d’exérèse de lésion superficielle de la peau, bénigne ou maligne, se décline en 3 étapes : 1- Une consultation préopératoire information sur le diagnostic présumé, les modalités de traitement et les suites opératoires information sur l’anesthésie locale et la chirurgie cutanée, avec remise d’une fiche d’information envoi d’un courrier au médecin traitant, avec copie au patient. NB - Il est précisé que « dans la majorité des cas, l’intervention est différée de la consultation initiale, sauf dans de rares cas (urgence carcinologique, mauvaise compliance ou impossibilité du patient à revenir pour une consultation ultérieure) ». 2- L’intervention proprement dite 3- La phase postopératoire rédaction d’un compte-rendu opératoire standardisé et détaillé, d’un bordereau de demande d’examen anatomopathologique, et lettre au médecin traitant. Consultation postopératoire avec ablation des fils et information sur le résultat histologique dans un délai de 5 à 21 jours selon l’intervention et rédaction d’un compte-rendu complet adressé au médecin traitant. utile à sa voir ■ Cas particuliers ❏ Pouvant nécessiter une hospitalisation de jour : recours à une anesthésie générale ou loco-régionale comorbidités, cardio-vasculaire en particulier tumeurs invasives d’emblée, récidives, exérèses > 10 cm2, décollement cutané important. ❏ Prise en charge de lésions suspectes ou malignes : information du patient de sa prise en charge par un réseau ville hôpital de cancérologie, et sur le fait que son dossier sera enregistré par une Unité de concertation oncologique pluridisciplinaire en cas de mélanome, de carcinome épidermoïde et de carcinome basocellulaire de mauvais pronostic exérèse réalisée avec respect des marges de sécurité recommandées pour les tumeurs malignes exérèse transfixiante parfois nécessaire exérèse en bloc de la lésion orientée. Cette rubrique est réalisée avec le soutien d’ASTELLAS. (2) « Guide de prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé » publié par la DGS en 2006. (3) Infection control practices and infectious complications in dermatological surgery. J Hosp Infection 2007 ; 65 : 258-263. Rogues AM, et al. > 15 mars 2008 le FAÉMDÉME GR . « Quels principaux conseils donneriez-vous à un dermatologue pour l’achat de matériel de stérilisation ? » Cette question a été posée conjointement au directeur commercial de la Société STERALIS, M. Bertrand GIZART et à l’expert dermatologue, le Dr Jean-Michel AMICI. Qu'ils en soient ici remerciés. question du der ma to Rubrique animée par Rémi MAGHIA en réponse aux questions que vous vous posez dans le cadre de votre exercice (législation, matériel, organisation,…). N'hésitez pas à nous adresser votre courrier et vos questions, nous ferons notre possible pour leur trouver une réponse éclairée par un expert. Pour mémoire, dans notre précédent numéro, Bertrand GIZART résumait ainsi les critères majeurs à prendre en compte pour l’acquisition d’un stérilisateur : ■ l’autoclave - celui-ci doit impérativement répondre à l’ensemble des normes techniques européennes en vigueur : EN 13060 (Petits stérilisateurs à vapeur d’eau, novembre 2004) ; de type « B », il doit être capable, de stériliser les instruments de formes pleines, creux, poreux, emballés ou non EN 554 (Stérilisation de dispositifs médicaux – Validation et contrôle de routine pour la stérilisation à la vapeur d’eau). ■ la société - l’entreprise doit : faire preuve d’une incontestable qualité d’écoute et d’accueil ne proposer que le matériel adapté aux besoins réels du cabinet assurer la formation du personnel que l’on veillera à vacciner contre l’hépatite B disposer d’un service technique totalement intégré (livraison, mise en service, SAV,…) ne faire intervenir que des techniciens qualifiés être en mesure d’effectuer les qualifications opérationnelles conformes à la norme EN 554 grâce à un système de sondes embarquées garantir des délais les plus courts pour toute intervention de mise en œuvre, entretien et dépannage permettre au cabinet de maintenir son activité par la mise à disposition de matériel de remplacement et bien entendu… vous proposer le meilleur rapport qualité prix ainsi que les conditions de financement et de garantie les plus favorables. L’avis de l’expert dermatologue… Dr Jean-Michel AMICI : « La gestion des Dispositifs Médicaux (DM) réutilisables en activité libérale est une obligation du praticien spécifiée dans le code de déontologie (1). Cette gestion ne se résume pas à l’achat du bon appareil mais nécessite une bonne connaissance de ce qui doit être mis en œuvre pour aboutir à la sécurité infectieuse recherchée et que l’on peut résumer ainsi : ■ Organiser le traitement des DM, car on ne « stérilise que ce qui est propre et sec » le conditionnement des DM la formation du personnel qu’on veillera à vacciner contre l’hépatite B les locaux pour l’entretien du matériel le stockage pour éviter la recontamination. ■ Gérer et assurer une traçabilité +++. mars 2008 16 < coin pratique ■ l’autoclave Depuis de très nombreuses années, le Poupinel (utilisant la chaleur sèche, avec un cycle d’une heure de plateau thermique à 180 °C) était le plus répandu mais il présente deux inconvénients majeurs : - une efficacité difficilement contrôlable - et une inefficacité sur les ATNC (prions). Il faut donc formellement l’abandonner. Aujourd’hui, le gold standard est la stérilisation par autoclave à vapeur d’eau qui seul constitue la méthode de référence. En effet, c’est l’unique procédé validé capable d’inactiver les ATNC grâce à un cycle prion homologué. Il existe sur le marché des autoclaves ± performants et ± normatifs de 3 types B, S, N selon leurs capacités techniques et, en particulier, la puissance des pompes à vide. L’AFSSAPS a établi la conformité de ces appareils et les obligations de maintenance (en particulier la nécessité pour l’utilisateur de réaliser des tests de qualification (2), une fois par semaine). Certains autoclaves ne valident pas ces tests… il faut donc bien vérifier. L’autoclave accepte de nombreux matériaux (tissu, verre, caoutchouc, plastiques…), ce qui constitue un grand avantage, et chacun selon son activité pourra conditionner ses boîtes avec l’ensemble du matériel adapté à chaque geste incluant les compresses. Toutefois, cela nécessite un conditionnement dans des sachets de stérilisation à thermosouder ou autocollants, et des conteneurs réutilisables perforés. utile à savoir La stérilisation par autoclave va donc nécessiter pour un budget avoisinant les 6 000 euros : un appareil de type B aux normes un déminéralisateur une thermosoudeuse une obligation de maintenance et du temps personnel ou en personnel. Se pose donc la question de l’alternative que constitue le matériel à usage unique. 2 Ce sigle « 2 barré » veut dire et rappeler que le matériel à usage unique doit être jeté après utilisation et ne jamais être réutilisé une deuxième fois. ■ le matériel à usage unique Il constitue la sécurité absolue : en dispensant de l’obligation de traçabilité et de personnel de maintenance son coût est de plus en plus compétitif et, même si la qualité a tendance à s’optimiser, elle reste de précision moyenne, certes suffisante pour un geste simple, mais insuffisante pour une activité chirurgicale soutenue et délicate. L’appareil recommandable devra être : de type B avec une chambre de stérilisation < 54 litres conforme à la norme NF EN 13060. Il doit permettre : un cycle prion avec un plateau thermique 134 °C durant 18 minutes. Il doit être équipé : soit d’une imprimante soit d’une carte mémoire incorporée pour assurer la traçabilité. ■ En conclusion… Equiper un cabinet d’un autoclave constitue une bonne démarche qualité vers une amélioration des pratiques, en assurant à nos patients la sécurité infectieuse liée à nos soins. Cette démarche sera d’autant plus nécessaire et rentable si l’activité est partagée en cabinet de groupe, si un ou plusieurs des praticiens ont une activité chirurgicale soutenue, avec l’avantage de disposer de matériel réutilisable de grande qualité pour des gestes fins. (1) C’est en 2004 que la Direction Générale de la Santé a publié pour la première fois un guide de bonne pratique pour la prévention des infections liées aux soins en dehors des établissements de santé qui a été réactualisé en janvier 2006 en devenant un guide de prévention des infections liées aux soins en pratique libérale. Il est téléchargeable sur le site : www.sante.gouv.fr/ htm/dossiers/infect. soins/sommaire.htm (2) test de Bowie et Dick, d’Hélix, et « de vide ». Il est cependant certain que pour une activité isolée avec un faible tropisme chirurgical ou interventionnel, le matériel à usage unique constitue une très séduisante et effective alternative ». mars 2008 17< Je me suis r endu au R w anda en novembr e 2007 le FAÉMDÉME GR Der ma tos Hor s Fr ontièr es Je connais ce pays depuis 2004 et j’y ai effectué plusieurs missions humanitaires dans le cadre de dermatologie hors frontières. Comme dans beaucoup d’autres pays, nous nous appuyons sur des réseaux « locaux » bâtis par d’autres associations déjà implantées dans le pays, au Rwanda, l’association OTM. difficile travail de reconstruction et de réconciliation. Les besoins y sont immenses. C’est un pays essentiellement agricole sans ressources naturelles. Il peine à nourrir ses enfants. La malnutrition touche près des deux tiers de la population. L’alimentation y est quasi végétarienne et très déséquilibrée. Nombre d’enfants des campagnes ne connaissent pas le goût d’un fruit ou d’un œuf. Le Sida y fait des ravages bien qu’à un degré moindre que d’autres pays d’Afrique. Les viols systématiques pendant le génocide ont contribué à l’extension du fléau. J’ai pu, depuis ma première mission en 2004, constater l’instauration progressive de la trithérapie grâce à l’aide massive de la fondation Bill GATES. Cela fonctionne plutôt bien mais ne résout pas les problèmes sociaux ou de malnutrition dont souffrent nombre de patients atteints du Sida. Plaies des pieds et ostéomyélite… Le Rwanda compte 4 dermatologues, dont un dermatologue militaire, pour une population de 8 millions d’habitants (ils étaient 2 en 2004). A la demande des autorités Rwandaises nous avons trouvé un stage à une première consœur en 2004. Elle est brillante et termine sa formation. Elle repartira bientôt exercer au Rwanda. Une autre médecin doit prochainement arriver pour débuter également une formation. Le Docteur PETIT, spécialisé dans les pathologies de la peau noire dans le service du Professeur DUBERTRET, à l’hôpital Saint-Louis à Paris, nous a beaucoup soutenus dans ce projet de formation. Il devrait partir l’an prochain au Rwanda pour y délivrer un cycle d’enseignement à la faculté de médecine. mars 2008 Le Rwanda a connu en 1994 un terrible génocide : UN MILLION de Tutsis de tous âges a été massacré EN TROIS MOIS. Le Rwanda est parsemé de ces terribles lieux de mémoires. Ce génocide s’est doublé d’une guerre civile. Depuis, ce pays tente un 18 < Lors de mon premier voyage en 2004, j’avais été particulièrement frappé par les très nombreux cas d’ostéomyélites de l’enfant : problème ingérable, car nécessitant une multi antibiothérapie prolongée pendant un an et des interventions répétées. C’est un véritable fléau méconnu et très répandu dans toute l’Afrique. Je m’y suis intéressé en tant que dermatologue, car la porte d’entrée est à 80 % cutanée et liée au staphylocoque. Les enfants marchent pieds nus… se blessent… les plaies ne sont ni lavées ni désinfectées… s’ensuit une bactériémie… le staphylocoque se greffe sur l’os entraînant une ostéomyélite, lourd handicap pour l’enfant : interventions répétées lorsque cela est possible, séquelles motrices graves, amputation, voire mort. J’ai eu donc l’idée avec le soutien des autorités locales, de mettre sur pied une vaste campagne de prévention de l’ostéomyélite. Je travaille depuis deux ans sur cet ambitieux projet. Les ministères de la santé, de l’éducation, l’association des pédiatres du Rwanda soutiennent le projet. Mon dernier séjour y a été en grande partie consacré. coin info détente Aidés par les autorités locales, soutenus par l’Unicef, financés par la mode, commerçants et fabricants… L’Unicef, lors de mon dernier voyage, par son directeur à Kigali a soutenu activement le projet. Il m’a permis d’insérer tout un chapitre sur ce sujet dans le manuel de formation des cadres de santé ruraux, financé par l’Unicef. Avec le ministère de l’éducation (la ministre m’a longuement reçu), nous allons éditer des affiches amusantes (page ci-contre) et des cahiers pour sensibiliser les enfants des écoles au port de chaussures, au lavage et à la désinfection des plaies. L’Unicef essaye par ailleurs de développer conjointement un meilleur accès aux antiseptiques comme la Chlorhexidine® encore bien peu disponible même dans les dispensaires. Un coordinateur Rwandais sera bientôt nommé pour prendre le relais et poursuivre cette action de long terme. de chaussures d’enfants. J’ai pu moi-même également acheminer plusieurs centaines de paires de chaussures grâce à des dons de commerçants et de fabricants dont Tommy HELFINGER, la maison BOMPOINT. Elles ont été distribuées à des enfants les plus pauvres des campagnes, associées à un message de sensibilisation. Ce dernier voyage a été particulièrement dense outre les rencontres multiples avec les officiels pour finaliser le projet : consultations dans trois dispensaires de campagne où l’on voit la vraie pathologie. Malheureusement les étudiants et les médecins rwandais s’y rendent bien peu et restent dans les grandes villes. C’est dans ces dispensaires qu’a lieu l’essentiel de l’activité médicale. Ils sont tenus par des infirmiers (ères) qui jouent le rôle de généralistes. La pathologie cutanée constitue une bonne partie des motifs de consultations. Ces infirmiers sont légendes des photos ci-contre : - paysage du Rwanda - projet d'affiche de sensibilisation des enfants. ci-dessous de gauche à droite : - distribution de chaussures aux enfants pauvres des campagnes - ostéomyélite fistulisée - cicatrice chéloïde du cou - eczéma aux plantes traditionnelles avec surinfection sévère. Le financement de ces actions s’est fait grâce à des sponsors miraculeusement rencontrés - de l’industrie de la mode que j’ai pu sensibiliser au problème. Les plus grandes maisons de coutures nous ont aidés généreusement (je ne les citerai pas pour ne pas prendre le risque d’en oublier). Deux grandes soirées ont permis de recueillir des fonds pour financer ce projet ainsi qu’un centre Izeré d’accueil d’enfants handicapés (Izeré = espoir en kinyarwanda) dans une zone déshéritée. Ce projet a été réalisé en un an. La construction est maintenant achevée, le centre vient d’ouvrir et j’ai pu m’y rendre lors de mon dernier voyage. Les deux jeunes prêtres Rwandais qui gèrent ce centre ont, par ailleurs, été sensibilisés au projet de prévention de l’ostéomyélite qui sévit particulièrement dans cette région pauvre comme j’ai pu le constater. Ils sont d’ailleurs en train de monter un atelier de fabrication > 19 mars 2008 le FAÉMDÉME GR Je me suis rendu rendu au Rwanda… Rwanda… (suite) peu formés à la dermatologie et ne disposent pas de grand-chose.Les pathologies sont surtout infectieuses, impétigos gravissimes engageant le pronostic vital, gales et teignes plus où moins surinfectées, prurit féroce des sidéens, eczéma, allergies sévères aux plantes médicinales locales, brûlures, ulcères chroniques, dermite des corticoïdes que l’on trouve sur les marchés, peu de pathologie tropicale spécifique en dehors des puces chiques. En effet le Rwanda est un pays de montagne au climat assez tempéré. Le paludisme, par contre, y est en plein essor et fait des ravages. A chaque mission, je consulte également quelques jours dans le service de dermatologie du CHU de Butaré, capitale universitaire. Son chef de service, le Docteur Nicodème RUKERIBUGA, est aussi le directeur de l’hôpital. Il se bat avec énergie pour le développement de la dermatologie au Rwanda. Son infirmière-chef, Félicité, est une véritable « pro » connaissant bien la dermatologie, pratiquant de nombreux actes sachant qui est indigent et qui a besoin qu’on lui donne des médicaments et, à l’inverse, qui a les moyens de les acheter. Nous avons pu mettre en route dans ce service la première cabine de puvathérapie de l’Afrique de l’Est qui avait été donnée par des Allemands mais était restée démontée. Elle fonctionne activement depuis maintenant 2004 et, les cas de psoriasis et d’eczéma étant nombreux, elle rend de multiples services. De même, j’ai fait acheminer par toute une chaîne de solidarité un certain nombre d’appareils de laboratoire pour le laboratoire de biologie de l’hôpital. A l’hôpital, soignés mais pas nourris… Un système de couverture sociale couvrant les seuls soins de base, se met actuellement en route avec un certain succès. C’est un programme pilote pour l’Afrique. Par contre, comme partout ailleurs sur ce continent, les patients hospitalisés ne sont pas nourris : les familles doivent s’en charger, ce qui pose de graves problèmes pour les plus indigents et ceux sans familles. A Butaré, toutefois, il existe une cantine pour les plus indigents. Dans d’autres hôpitaux, la situation y est nettement moins brillante et parfois catastrophique sur le plan alimentaire laissé au seul sens de la solidarité des médecins de l’hôpital et de la population. Sur le plan des médicaments, seuls les médicaments de base sont accessibles et couverts par l’assurance sociale. Mais les populations les plus pauvres des campagnes, sans couverture sociale, désemparées, mal nourries, mal informées meurent souvent faute mars 2008 20 < de soins élémentaires qu’ils ne peuvent s’offrir. Au total, comme dans d’autre pays où nos expériences sont similaires, l’hygiène, la malnutrition, la pauvreté et le faible accès aux médicaments de base constituent les principaux problèmes rencontrés. Notre action, si elle veut être positive, ne peut s’inscrire que dans ce cadre. Ici, pas de dermatologie très sophistiquée : un seul anapath pour tout le Rwanda, des examens complémentaires limités, une absence de radio dans la plupart des centres… Il faut se débrouiller. J’arrive à chaque fois chargé d’une centaine de kilos de médicaments indispensables, antibiotiques, antifongiques, Stromectol®, pansements, etc. récoltés avec de plus en plus de peine et d’acrobaties. Les laboratoires ne distribuent à chacun dans le meilleur des cas que dix échantillons par produit. Il n’y a plus de dotation spécifique pour les missions humanitaires. Le soutien financier des laboratoires (à quelques exceptions prés) reste très limité et je dois à la vérité de dire que l’action humanitaire ne paraît malheureusement guère les motiver. Il nous faut nous débrouiller comme je l’ai fait avec d’autres sources de financement. Avis aux bonnes volontés… Un projet de création d’un centre pilote sur le Sida dans une zone très pauvre prenant en compte les problèmes nutritionnels des patients est à l’étude en coopération avec OTM. Ce projet sera activement soutenu par la présidence de la république rwandaise et serait financé par la branche France des cosmétiques canadiens MAC. Son président France m’accompagnera peut-être au mois de mai lors de mon prochain voyage. Pour l’avenir un prêtre Italien, le père VITO, personne remarquable qui a sauvé près de 1 000 personnes pendant le génocide, s’occupe d’enfants des rues à Kigali. Il est en train d’achever grâce à des dons privés la construction d’un hôpital de pédiatrie très bien conçu et respectant la dignité et le confort des enfants. Il ouvrira bientôt. Le père VITO est très intéressé par une coopération avec DHF : des dermatologues pourraient venir consulter dans le nouvel hôpital de pédiatrie et seraient hébergés par son association.Avis aux bonnes volontés. Dr Philippe VALENSI Président de Dermatologie hors frontières 14800 Saint-Arnoult - [email protected] coin info détente Pour commencer cette rubrique printanière, deux romans non policiers (oui, mais en rapport avec l’Inde, chassez le naturel…) ont attiré mon attention. Le premier est « LOIN DE CHANDIGARH » de Tarun J TEJPAL (Le livre de poche éditions Buchet/Chastel 2005). Le premier roman de ce journaliste indien renommé révèle un réel talent d’écriture. L’histoire se situe au nord de l’Inde à la fin des années 1990, où un couple vit une passion intense, très sensuelle et en apparence indestructible. Cet amour a résisté au temps, aux soucis financiers et, surtout, à l’opposition des familles respectives qui refusent l’union d’un écrivain hindouiste et d’une musulmane. Mais la découverte d’un journal intime (c’est le moins que l’on puisse dire) d’une femme morte cinquante ans auparavant, va faire exploser cette complicité amoureuse. Le passé peu à peu révélé entraîne le narrateur dans une quête de la vérité où le désir est omniprésent. Inde et plus précisément, à Bombay. « SHANTARAM » de Gregory David ROBERTS (éditions Flammarion 2007). Ce roman épique est autobiographique, au moins en partie… Lin est en fuite des geôles australiennes. Il atterrit à Bombay où il projette de rester quelque temps pour se faire oublier des polices internationales. Mais un concours de circonstances va l’obliger à y vivre jusqu’au cœur d’un bidonville.Tour à tour dealer, médecin de fortune pour les sans-abri, homme de main de mafieux indiens, il nous fait partager ses aventures et mésaventures. Les quelques passages pseudo philosophiques ne gâchent pas le plaisir immense prodigué par l’ensemble que l’on dévorent à pleines dents jusqu’au bout des 900 pages ! Coups de cœur littér air es Bon, les fans de policiers l’ont certainement lu ou au moins repéré chez leur libraire préféré : « LES HOMMES QUI N’AIMAIENT PAS LES FEMMES » premier tome de la trilogie « MILLENIUM » de Stieg LARSSON (éditions Actes Sud 2006). Ce romancier suédois a eu la mauvaise idée (pour lui, pour sa famille et pour nous, les amateurs de bon roman policiers) de mourir d’une crise cardiaque en 2004 juste après avoir déposé sa prose à son éditeur… Le récit est classique au début avec la tentative de résoudre l’énigme d’une disparition d’une jeune fille… Ce qui est plus original, c’est que cette demoiselle a disparu sans laisser de trace, 40 ans plus tôt. Le plus surprenant est le choix des enquêteurs. On ne peut résister à ce duo improbable du journaliste économique condamné à la prison et de cette détective « free lance » asociale et sous tutelle ! Le rythme de plus en plus soutenu nous conduit inexorablement vers un suspense final tel qu’on les aime ! Vivement la suite… (« la femme qui rêvait d’un bidon d’essence et d’une allumette » et « la reine dans le palais des courants d’air »… tout un programme !). Bonne lecture à toutes et à tous. Jean-Paul CLAUDEL Le deuxième est un roman fleuve qui se passe là encore pour la plus grande partie du livre en > 21 mars 2008 le FAÉMDÉME GR Bravo !… Le Prix Jean DARIER 2007 des Laboratoires SVR, Le sa vie z-vous ? destiné à récompenser un projet de Recherche « Quand le cheveu parle… » en Dermatologie Clinique, Chez les Chinois, au temps des Ming, (1368-1644), les façons de se coiffer varient considérablement suivant les âges et la position sociale. Il n’est pas rare qu’on rase partiellement la tête des petits enfants, garçons ou filles, à qui on ne laisse que quelques mèches ou petites couettes. Ces coiffures, d’apparence désinvolte, sont en fait supposer éloigner les mauvaises influences. Chez les hommes comme chez les femmes, le port du chignon symbolise l’entrée dans la vie adulte, et est signe de mariage pour les filles. Preuve de la place des cheveux comme « signifiant », les conquérants mandchous obligent les hommes à se raser une partie du crâne et à porter la natte en signe de soumission. Couper sa natte apparaît comme un signe de rébellion face à l’autorité mandchoue. Quant au port de la barbe, il est d’abord considéré comme une marque de virilité, fréquent chez les empereurs et les chefs militaires tandis que les lettrés se contentent d’une paire de moustaches, parfois tombantes complétée par une petite barbiche. Les gens du peuple et les domestiques sont le plus souvent glabres… a été attribué, parmi les nombreux projets venus de France et de l’étranger, aux Dr Thomas HUBICHE, Dr Pascal DEL GIUDICE, Dr Evelyne COUNILLON pour leur projet intitulé : « Evolution de l’incidence des Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SARM) dans les infections cutanées communautaires en France » Le Prix Jean DARIER a été remis par le Professeur Gérard LORETTE à la séance des JDP du samedi 8 décembre 2007, lors de la réunion de la Société Source : « La vie des Chinois au temps des Ming » Larousse édition décembre 2003. SM mars 2008 22 < Française de Dermatologie.
