FICHE D’IDENTIFICATION DE L’ETABLISSEMENT A COMPLETER ET A JOINDRE A LA DECLARATION RAISON SOCIALE Nom ou raison sociale : Adresse raison sociale : Code postal - Ville : Ape : ……………………….. Siret : ETABLISSEMENT SUR AVIGNON Nom de l’enseigne commerciale de l’établissement : Adresse établissement sur Avignon : Téléphone fixe : …………………………. Fax : …………………………… Téléphone portable :……………………… Email : ………………………………. @................................. Date de début activité pour cet établissement : …………………………. (Si cet établissement n’est plus en activité merci de préciser la date de cessation : ………………) Si vous avez ouvert un nouvel établissement, veuillez remplir une nouvelle déclaration (à télécharger sur le site de la ville d’Avignon www.avignon.fr) CONTACT pour suivi dossier TLPE Nom Prénom Téléphone Ville d’AVIGNON – Police Domaine Public 1/4 Formulaire 1 - TLPE – RECAPITULATIF DES SURFACES GLOBALES A REMPLIR OBLIGATOIREMENT ET A RETOURNER ( COMPRENANT AUSSI LES SURFACES INFERIEURES A 7 M² ) Dossier Numero : Somme des superficies Enseignes TARIF 2016 (b) < 7,00 m² 7,01 à 12,00 m² 12,01 à 20 m² 20,01 à 50 m² > 50 m² Exonération 10,11 €/m²/an Réfaction 50% incluse 20,22 €/m²/an Réfaction 50% incluse 40,44 €/m²/an 80,88 €/m²/an m² m² m² m² MONTANT TAXE (a) x (b) (1) SURFACE CUMULEE TOTALE m² (a) (se reporter aux feuillets de déclaration) € Total des surfaces NON NUMERIQUE (d) Pré-enseignes et dispositifs publicitaires TARIF 2016 (c) MONTANT TAXE NUMERIQUE (d) (c) x (d) NON NUMERIQUE NUMERIQUE < 50 m² > 50 m² < 50 m² > 50 m² 20,22 €/m²/an 40,44 €/m²/an 60,66 €/m²/an 121,32 €/m²/an m² m² TOTAL SURFACES UNITAIRES (d) (se reporter aux m² m² (2) (3) € € feuillets de déclaration) € MONTANT TOTAL TAXE A PAYER [1] + [2] + [3] Date : ___/___/______ Tampon et signature du déclarant Le paiement de la taxe sera exigible à compter de septembre 2016 Un avis de somme à payer vous sera envoyé par le SERVICE POLICE DOMAINE PUBLIC Documents complémentaires facultatifs : photographie et/ou vue en plan du ou des dispositifs précisément côtés. Cette déclaration concerne l’état des dispositifs existant au 1er janvier 2016. Toute création ou suppression effectuée en cours d’année devra faire l’objet d’une déclaration ponctuelle dans un délai maximum de 2 mois : Formulaire en ligne sur site ville www.avignon.fr Ville d’AVIGNON – Police Domaine Public 2/4 Formulaire 2 - TLPE – INVENTAIRE DETAILLE Enseignes Dossier Numero : Par enseigne, on entend : le nom de l'établissement, le nom commercial, le logo et éventuellement le slogan permettant d'identifier l'activité de l'établissement. Déclaration de l’état du parc d’enseignes au 1er janvier 2016 (a) Cocher la nature et le type d'enseigne Oriflamme Type Sur bâche, store Sur toiture Sur clôture Scellée au sol Perpendiculaire en drapeau Inscription ou message A plat en façade Nature de l'enseigne Simple face Double face Dimensions en mètres linéaires Longueur Hauteur Surface unitaire Nombre Surface totale m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² SOMME DES SUPERFICIES (a) m² Documents complémentaires facultatifs : photographie et/ou vue en plan du ou des dispositifs précisément côtés. (si nombre avec 2 chiffres après la virgule, arrondir à l'unité près) Attention : Les déclarations pour taxes ne valent pas déclarations préalables ou demandes d’autorisation au sens des articles L581-6, L581-9, L581-15 et 18 du Code de l’environnement. Le dépôt de déclarations pour taxes, l’absence d’observation sur le contenu de ces déclarations par la commune, l’acquittement de sommes à payer pour taxes ne validant pas l’implantation du ou des dispositif(s) concernés et qui serait(ent) irrégulier(s) au sens des prescriptions fixées par les codes et réglementations applicables (Code de l’environnement, Code de la route, Règlement local de publicité ou autres). Ville d’AVIGNON – Police Domaine Public 3/4 Formulaire 3 - TLPE – INVENTAIRE DETAILLE Pré-Enseignes et dispositifs publicitaires Par pré-enseigne, on entend : toute inscription, forme ou image indiquant la proximité d'un immeuble où s'exerce une activité déterminée. Par dispositif publicitaire, on entend : tout support qui ne constitue pas une enseigne et est susceptible de contenir une publicité Dossier Numero : Déclaration de l’état du parc de chaque pré-enseigne et dispositif publicitaire au 1er janvier 2016 (d) Cocher la nature et le type de dispositif Numérique (y) Système Non numérique (x) Double face Type de dispositif Simple face Scellée au sol Préenseigne Apposée sur mur Scellé au sol Localisation exacte du dispositif (adresse) Apposé sur mur Dispositif publicitaire Dimensions (en mètres linéaires) Longueur Hauteur Non numérique Surface unitaire en m² (x) Numérique Surface unitaire en m² (y) m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² TOTAL DES SURFACES (d) (si nombre avec 2 chiffres après la virgule, arrondir à l'unité près) Attention : Les déclarations pour taxes ne valent pas déclarations préalables ou demandes d’autorisation au sens des articles L581-6, L581-9, L581-15 et 18 du Code de l’environnement. Le dépôt de déclarations pour taxes, l’absence d’observation sur le contenu de ces déclarations par la commune, l’acquittement de sommes à payer pour taxes ne validant pas l’implantation du ou des dispositif(s) concernés et qui serait(ent) irrégulier(s) au sens des prescriptions fixées par les codes et réglementations applicables (Code de l’environnement, Code de la route, Règlement local de publicité ou autre Ville d’AVIGNON – Police Domaine Public 4/4