Module 8 : Modes de rémunération des médecins Gestion financière MD tient à souligner la contribution importante de l’auteur du présent document de référence ainsi que tous les efforts de l’équipe de Gestion financière MD. Gestion financière MD et l’auteur invitent toutefois les lecteurs à évaluer de manière critique le contenu du document et des ressources citées afin d’être en mesure d’adapter leurs décisions en fonction de leurs aspirations personnelles et professionnelles. Nous vous recommandons de consulter des conseillers professionnels pour vous assurer que tous vos besoins particuliers sont comblés. Les renseignements donnés et les opinions exprimées dans le présent document le sont à titre d’indication générale, à des fins éducatives seulement. Même si tout a été fait pour fournir des renseignements précis et courants, Gestion financière MD ne fait aucune représentation, garantie ou condition (exprimée ou implicite), concernant l’exactitude ou la fiabilité de l’information contenue dans le présent document. Tom Faloon, MD, CCFP, FCMF Professeur adjoint, Médecine familiale, Université d’Ottawa Médecin conseiller, Gestion financière MD Programme d’études en gestion médicale Septembre 2012 © Gestion financière MD inc. 2012. Tous droits réservés. Il est interdit de reproduire ou de transmettre le présent document, en tout ou en partie, sous quelque forme que ce soit ou par quelque moyen que ce soit, ou de le stocker dans une base de données ou un système de recherche documentaire sans le consentement préalable écrit du détenteur du droit d’auteur sauf à des fins personnelles et non commerciales conformes aux dispositions de la Loi sur le droit d’auteur. Veuillez demander l’autorisation à : Directrice du programme, Éducation en gestion médicale Gestion financière MD 1870, promenade Alta Vista Ottawa (Ontario) K1G 6R7 1-800-361-9151 Points clés à l’étude INTRODUCTION ÑÑ Modes de rémunération En votre qualité de médecin résident, vous êtes un salarié de votre hôpital ou de votre faculté de médecine. Le salaire que vous touchez toutes les deux semaines est net de toutes déductions, c’est-à-dire que l’impôt sur le revenu et vos cotisations à l’assurance-emploi, au Régime de pensions du Canada, aux régimes collectifs d’avantages sociaux et les autres cotisations à payer ont été déduits à la source. Après votre résidence, vos sources de revenus seront variées et peutêtre même un peu compliquées selon l’endroit où vous pratiquerez la médecine et votre façon de le faire. ÑÑ Régimes de rémunération non conventionnels ÑÑ Facturation pro forma ÑÑ Différences entre le statut de salarié et celui de professionnel autonome ÑÑ Portée des services rémunérés offerts par les médecins ÑÑ Facturation à l’acte : portrait d’une facture et du processus de facturation ÑÑ Facturation à une commission des accidents du travail ÑÑ Facturation à une tierce partie et services non assurés ÑÑ Règles d’or de la facturation ÑÑ Exemples de facturation : atelier d’apprentissage autodirigé NOTE DE L’AUTEUR : L’auteur, qui pratique en Ontario, a utilisé les codes et les honoraires spécifiques à cette province dans certains exemples de rémunération mentionnés dans ce document. Un atelier général offrant des exemples de facturation ainsi que des ressources en matière de barèmes liés aux honoraires et aux modes de paiement spécifiques à chaque province a été inclus à la fin de ce module. Jadis, la plupart des médecins qui travaillaient à leur compte étaient presque toujours rémunérés à l’acte (RA) sauf s’ils travaillaient pour une institution et recevaient un salaire. De nos jours, il existe plusieurs nouveaux moyens de rémunération souvent plus complexes. En effet, nous entendons parler des régimes de rémunération non conventionnels, de la négociation individuelle du salaire et d’autres formules de rémunération mixtes. Il importe de bien comprendre toutes ces formules lorsque vous évaluerez vos possibilités de carrière à court et à long terme. En ce qui concerne la rémunération, il existe de nombreuses similitudes ainsi que plusieurs différences spécifiques à chaque province. La rémunération à l’acte constitue la base à partir de laquelle découlent tous les autres modes de rémunération. Il est essentiel de se tenir à jour et de connaître en profondeur le barème provincial des honoraires de rémunération à l’acte propres à votre spécialité, et ce, quel que soit le mode de paiement que vous avez choisi. Ainsi, ce module traitera, de façon plus détaillée, des principes, des définitions et des aspects pratiques du mode de rémunération à l’acte, et ce, après avoir dressé un aperçu des différents modes de rémunération. MODES DE RÉMUNÉRATION Il existe de nombreuses méthodes pour rémunérer les médecins : ÑÑ ÑÑ ÑÑ ÑÑ Le mode traditionnel de rémunération à l’acte (RA) Le mode amélioré de rémunération à l’acte Les régimes de rémunération non conventionnels (RRNC) Le salaire Rémunération à l’acte : Dans le système traditionnel de rémunération à l’acte, le médecin est un professionnel autonome qui facture chacun des services rendus. Ces derniers sont payés par les ministères de la Santé provinciaux, les commissions des accidents du travail et certains ministères fédéraux comme le ministère des Anciens Combattants, le ministère de la Défense nationale, le ministère des Affaires indiennes et du Nord et le ministère du Solliciteur général. Chaque province élaborera un barème de prestations faisant état des honoraires payés pour les nombreux services offerts par les médecins de famille et les spécialistes ainsi que les nombreux actes posés par ces derniers. L’association médicale provinciale d’un médecin négocie avec le ministère de la Santé concerné afin d’établir les honoraires appropriés. Lorsque la Loi canadienne sur la santé a été promulguée en 1969, les ministères de la Santé provinciaux ont accepté de payer aux médecins quelque 90 % des honoraires fixés par leur association médicale. Les honoraires prévus par les associations médicales provinciales ont grimpé conformément aux augmentations du coût de la vie. Malheureusement, 3 cet accord a été modifié de façon substantielle depuis le milieu des années 1980. Ainsi, la plupart des ministères de la Santé provinciaux ont fixé des barèmes en matière d’honoraires qui représentent environ 60 % des tarifs qui avaient été considérés comme équitables par les associations médicales pour les services rendus. Chaque province possède son propre barème de prestations qui diffère considérablement. Les principes en matière de rémunération à l’acte sont les mêmes d’un bout à l’autre du Canada, mais la logistique et les codes sont spécifiques à chaque province. Il incombe au patient ou à une tierce partie, souvent une compagnie d’assurance, de payer les services non assurés. Dans de tels cas, les médecins doivent utiliser les barèmes des associations médicales provinciales. Mode amélioré de rémunération à l’acte La plupart des provinces et territoires ont préféré offrir aux médecins de famille et à certains spécialistes des améliorations et des primes ajoutées au barème actuel en matière d’honoraires à l’acte plutôt que d’adhérer aux modes de rémunération non conventionnels, plus complexes et plus variés, adoptés par l’Ontario. Ces améliorations comprennent les primes pour la prise en charge des maladies chroniques et complexes. De nombreuses provinces versent aux médecins qui travaillent dans des régions plus rurales la rémunération forfaitaire pour compléter les modes de rémunération à l’acte, ou encore aux médecins qui offrent des services aux populations qui requièrent des soins particuliers. On trouve également des fonds dédiés visant à soutenir certains groupes de médecins qui collaborent selon un modèle multidisciplinaire, notamment avec des infirmières et infirmiers praticiens ainsi que des travailleurs sociaux. Ces modèles sont souvent adaptés aux caractéristiques socioéconomiques et aux besoins particuliers de leur région. Pour les médecins qui pratiquent au Québec, dans des régions rurales ou éloignées admissibles, les améliorations comprennent l’augmentation du pourcentage lié aux rémunérations à l’acte. Pour en savoir plus, veuillez communiquer avec votre association médicale provinciale et votre ministère de la Santé. Tel que mentionné ci-dessous, plusieurs des améliorations apportées aux modes de rémunération à l’acte s’appliquent aussi aux régimes de rémunération non conventionnels (RRNC). Modes de rémunération non conventionnels Certains ministères de la Santé (MDS) provinciaux font actuellement la promotion de nouvelles formules de rémunération appelées régimes de rémunération non conventionnels (RRNC). Si les appellations varient (« régimes de rémunération de remplacement », « nouveaux modes de paiement », etc.), tous les RRNC offrent une solution de rechange au mode traditionnel de rémunération à l’acte. Lors de nos séminaires sur la gestion médicale, nous demandons souvent aux résidents présents s’ils comprennent les nouveaux régimes de rémunération non conventionnels (RRNC) proposés par le MDS de leur province. Ils sont peu nombreux à se manifester. Comme bien des médecins de plein droit, les résidents jugent que la complexité et la variété des expressions utilisées portent à confusion. Vous trouverez ci-dessous un aperçu des régimes de rémunération non conventionnels. Comme les RRNC changent constamment, le lecteur est invité à consulter le site Web de son association médicale provinciale ou de son association de spécialistes pour en savoir davantage sur les plus récents développements dans sa province. 4 Régimes de rémunération non conventionnels (RRNC) Une catégorie de RRNC s’applique uniquement au travail clinique et cible par conséquent les médecins qui travaillent en milieu communautaire. Ces RRNC ont fait leur apparition ces dernières années, dans la foulée de la réforme des soins primaires amorcée par certaines administrations provinciales afin de régler plusieurs problèmes. Les autorités sont notamment préoccupées par la tendance des omnipraticiens et des médecins de famille à offrir de plus en plus de soins épisodiques et ponctuels, et de moins en moins de soins globaux et de services de suivi à un groupe défini de patients, sans compter la diminution des services offerts après les heures normales d’ouverture. Dans certains cas, des médecins se sentent obligés, à cause des barèmes d’honoraires provinciaux, de voir le maximum de patients ou de dispenser le plus grand nombre de services possibles pour maintenir ce qu’ils considèrent comme un revenu approprié. Simultanément, les médecins aspirent de plus en plus à un mode de vie différent. Le médecin moderne souhaite augmenter le temps consacré à ses occupations personnelles, ses loisirs, sa formation permanente et le travail communautaire. Les gouvernements et les organisations médicales ont aussi dû réagir à la réticence croissante des médecins de famille à travailler dans les régions rurales et éloignées, voire dans certains grands centres urbains. En outre, les gouvernements successifs ont tous constaté la nécessité de contrôler les coûts, et de prévoir le financement nécessaire des soins de santé, tout en offrant des soins primaires d’une qualité correspondant aux sommes investies. Par conséquent, les RRNC visent surtout les médecins de famille, même s’ils sont aussi offerts à certains spécialistes. Complexité des RRNC Les aspects contractuels des RRNC sont beaucoup plus complexes que ceux de la rémunération à l’acte (RA) traditionnelle et que les contrats des médecins salariés. Selon les recherches actuelles, la plupart des RRNC s’appuient sur une combinaison des formules suivantes : ÑÑ rémunération à l’acte des services cliniques; ÑÑ rémunération en fonction de la clientèle desservie, ou « par capitation » (par tête); ÑÑ rémunération fondée sur le temps de travail (à l’heure, à la journée, etc.); ÑÑ primes pour la participation à des initiatives cliniques particulières; ÑÑ primes liées à l’atteinte d’objectifs précis de prévention ou de qualité des soins; ÑÑ rémunération des tâches administratives et remboursement des frais administratifs; ÑÑ contribution financière à l’acquisition de technologies de l’information médicale. Les RRNC destinés aux médecins universitaires peuvent également intégrer une partie ou la totalité des formules suivantes : ÑÑ ÑÑ ÑÑ ÑÑ rémunération des tâches d’enseignement; financement de la recherche; allocations pour les tâches administratives; rémunération partielle ou subventions au titre du salaire des employés, des autres travailleurs de la santé, des installations ou de l’équipement. 5 La rémunération est parfois payée directement au médecin à titre individuel et parfois, à un groupe de médecins participant collectivement au RRNC. Dans ce dernier cas, la formule de partage des revenus constitue un autre facteur dans l’équation. Ainsi, on comprend que les aspects contractuels de ces nouveaux modes de rémunération peuvent être assez complexes. Les médecins participant à un RRNC qui offrent des soins primaires dans un cadre communautaire peuvent choisir entre plusieurs formules de paiement, mais toutes exigent qu’ils inscrivent de manière officielle leurs patients sur une « liste » et la transmette aux autorités provinciales compétentes. Les conditions peuvent varier d’une province à l’autre, mais elles comprennent essentiellement ce qui suit : ÑÑ ÑÑ ÑÑ ÑÑ ÑÑ paiements de rémunération à l’acte; paiements par capitation; honoraires à la séance; rémunération forfaitaire; formules mixtes. Les RRNC destinés aux médecins dispensant des soins primaires comprennent tous certaines ou la totalité des composantes décrites ci-dessous. Modèle avec liste de patients (MLP) Tout RRNC en vertu duquel un médecin ou un groupe de médecins accepte d’inscrire officiellement des patients sur une liste ensuite transmise au MDS est désigné par l’acronyme MLP. Le MDS exigera la signature du patient sur le formulaire d’inscription avant de verser une prime liée au MLP. Inscription Il s’agit du processus d’inscription des patients et d’enregistrement de la liste auprès du MDS à des fins de suivi. De nombreux RRNC versent aux médecins un tarif fixe par patient (5 $ en Ontario la première année) ou un paiement forfaitaire pour les tâches administratives liées à l’inscription des patients. Facturation à l’acte Dans un RRNC qui intègre une composante de rémunération à l’acte incluant un pourcentage de prime complémentaire pour chaque service, le médecin est payé uniquement si le patient est examiné et si un service médical est offert. Le revenu est donc lié directement au nombre de patients vus et de services fournis. Les paiements prévus dans le barème provincial sont versés directement au médecin qui a dispensé les services. Par exemple, l’inscription de patients entraîne une bonification de 10 % des honoraires pendant les heures normales de travail, majorée d’au plus 30 % le soir et les fins de semaine. Des primes supplémentaires d’environ 15 % sont ajoutées aux services courants offerts aux aînés. Une autre formule appliquée à un RRNC incluant un mode de rémunération à l’acte mixte comporte un mode traditionnel, pour une partie du revenu du médecin, auquel on ajoute ensuite un montant d’argent chaque année. On utilise surtout ce mode de rémunération dans les régions rurales et éloignées. Paiements de capitation Un RRNC qui intègre une composante de rémunération par capitation garantit au médecin le versement d’une somme forfaitaire annuelle par patient inscrit pour la prestation de tous les soins à ce patient, sans égard au nombre de consultations ou de services rendus. Le paiement par capitation remplace la rémunération à l’acte pour un ensemble de soins primaires courants préalablement déterminé. On qualifie souvent ces soins comme faisant partie du « panier » de services. Ce paiement varie aussi pour chaque patient en fonction de critères démographiques 6 comme l’âge et le sexe. Ainsi, le paiement par capitation annuel pour un homme de 25 ans peut être d’environ 50 $ tandis que le paiement équivalent pour une femme de 90 ans peut atteindre 300 $. Si les soins prodigués ne font pas partie du « panier » de services déterminé, la rémunération à l’acte sera alors versée en entier. Par exemple, de nombreuses procédures administratives et biopsies en sont exclues. Le médecin facture à l’acte aux patients qui ont choisi de ne pas s’inscrire et il peut décider de ne pas inscrire ceux qui nécessitent beaucoup de soins. Lorsqu’il est question de paiements par capitation, il existe un montant maximal en ce qui a trait au revenu total que le médecin peut facturer dans un système de rémunération à l’acte. Le total des paiements par capitation, des honoraires pour la facturation à l’acte et des primes versées au titre de tous les patients inscrits, moins les dépenses engagées, constituent alors le revenu net du médecin. Facturation à l’acte pro forma Le médecin qui participe à un RRNC par capitation doit néanmoins présenter des factures pour tous les services fournis aux patients inscrits. S’il n’est pas rémunéré entièrement à l’acte comme tel, mais que son régime est un MLP, il peut avoir droit à une prime en pourcentage (par exemple, 15 % par service) de toutes les factures pro forma présentées.Ces primes incitent les médecins à tenir des dossiers précis sur tous les services fournis. Le MDS a besoin de ces renseignements pour évaluer l’accès qu’ont les patients aux soins et l’utilisation des services selon les différents RRNC. Primes à la prévention La plupart des modes améliorés de rémunération à l’acte ainsi que les RRNC prévoient le versement de primes annuelles au médecin qui peut démontrer, pièces à l’appui, qu’il a atteint ou dépassé certaines cibles en matière de soins préventifs. Par exemple, le médecin en mesure de prouver ou de certifier que lui ou une autre personne a administré un vaccin antigrippal à un pourcentage préétabli de la clientèle cible recevra une prime forfaitaire. Parmi les autres primes à la prévention proposées dans certaines provinces, mentionnons celles liées à l’administration de tests de Papanicolaou bisannuels aux femmes âgées de 35 à 70 ans, aux mammographies bisannuelles aux femmes âgées de 50 à 70 ans, aux tests de dépistage des maladies colorectales tous les 30 mois chez les patients âgés de 50 à 74 ans et à la vaccination des nourrissons conformément aux plus récentes lignes directrices relatives aux enfants de zéro à deux ans. Frais de gestion des soins intégrés Ce paiement est versé en contrepartie des tâches administratives, des examens et de la tenue des dossiers médicaux que les médecins de famille généralistes accomplissent de manière continue en plus de voir leurs patients. Un tarif par capitation mensuel est versé pour chaque patient inscrit. Les tarifs peuvent varier en fonction de l’âge et du sexe des patients et avoisinent habituellement 2 $ par mois et par patient. Primes à la gestion des maladies chroniques Plusieurs provinces verseront une prime annuelle aux omnipraticiens pour la gestion des maladies chroniques telles que le diabète et l’insuffisance cardiaque congestive. Les lignes directrices sur la pratique médicale et les critères en matière de documentation doivent aussi avoir été respectés. Dans certaines provinces, les spécialistes peuvent aussi avoir droit à de telles primes. 7 Primes à l’inscription de nouveaux patients Il s’agit d’une prime fixe aux médecins qui acceptent d’inscrire sur leur liste des patients « esseulés » (c’est-à-dire qui n’ont pas de médecin de famille). Il existe généralement une limite au nombre de primes à l’inscription de nouveaux patients qui peuvent être payées dans une année donnée. En Ontario, par exemple, une prime de 110 $ à 180 $ peut être versée en fonction de l’âge pour les 60 premiers patients nouvellement acceptés par année dans un cabinet existant. En guise d’incitatif additionnel, les nouveaux médecins peuvent toucher cette prime pour un nombre supérieur de nouveaux patients acceptés pendant leur première année d’exercice. Frais d’administration Ces frais par patient sont versés annuellement au médecin ou au cabinet de groupe afin de contribuer au paiement de certains des frais administratifs engagés pour répondre à tous les critères de responsabilisation des RRNC par capitation. Ce ne sont cependant pas tous les RRNC qui versent des paiements de cette nature. Honoraires à la séance Ces honoraires, habituellement établis en fonction d’un taux horaire, sont payés pour la prestation de certains services précis. Par exemple, de nombreux services d’urgence offrent maintenant aux médecins des honoraires à la séance garantis lorsqu’ils acceptent d’assurer la permanence à l’urgence, quel que soit le nombre de patients qu’ils verront. Les médecins sont alors tenus de procéder à une facturation pro forma afin de veiller à l’exercice d’un suivi sur les services véritablement rendus. Dans certaines régions, le défaut d’établir et de présenter toutes les factures pro forma a déjà incité le MDS concerné à réévaluer (et parfois à réduire) les honoraires à la séance garantis versés. Rémunération forfaitaire Certains médecins reçoivent un paiement garanti pour offrir des services médicaux dans un lieu ou une région donné pendant une période préétablie. Ce mode de rémunération forfaitaire est souvent offert aux médecins de régions rurales ou éloignées où ils ne pourraient toucher une rémunération satisfaisante s’ils facturaient uniquement à l’acte. La facturation à l’acte pro forma n’est peutêtre pas requise. Dans un RRNC qui intègre une composante de rémunération forfaitaire, le médecin est aussi souvent admissible à une rémunération à l’acte supplémentaire ainsi qu’à d’autres primes. Cette rémunération forfaitaire garantit un revenu brut mensuel minimal sur lequel le médecin peut prélever son propre salaire et assumer ses frais généraux. Régimes de rémunération non conventionnels pour les médecins universitaires Les RRNC des médecins œuvrant dans des établissements universitaires visent à rémunérer non seulement le travail clinique, mais aussi les tâches d’enseignement, d’administration et de recherche, en plus de prévoir le paiement des frais liés aux installations, aux employés et aux ressources. Les médecins communautaires qui participent à un RRNC de ce genre négocieront et traiteront directement en tant que groupe avec le MDS. Toutefois, chacun des quelques centaines de médecins universitaires d’une faculté de médecine se doit d’évaluer et de comprendre ses obligations contractuelles individuelles ainsi que les avantages liés à son contrat lorsqu’il participe à un RRNC régi par un contrat négocié entre la faculté de médecine, les hôpitaux universitaires participants, les responsables du département ou de la division correspondant à sa spécialité, les installations de recherche médicale et le régime d’assurance maladie. 8 Exemple de cas : régime de financement non conventionnel (RFNC) pour les services d’urgence en milieu universitaire Un service d’urgence emploie à temps plein six urgentologues selon une formule combinant rémunération à l’acte, salaire et d’autres gains, qui effectuent également des tâches cliniques et administratives ainsi que de l’enseignement. Le MDS concerné leur offre un RFNC dont l’enveloppe globale est estimée à 1,5 million de dollars pour la prestation de services d’urgence préétablis au cours d’un exercice financier. Le montant négocié serait fondé sur les vérifications effectuées antérieurement sur les factures à l’acte ainsi que sur les services annuellement offerts, par exemple, selon la moyenne des cinq années précédentes. Les fonds supplémentaires serviraient à couvrir les tâches d’administration et d’enseignement. Une fois réglé, le financement a en soi une limite fixe. Si les participants acceptent l’offre, les médecins fournissent les services négociés, puis doivent convenir entre eux de la méthode de partage des fonds. Le plus simple serait certes de diviser le montant également (p. ex. 250 000 $ chacun), mais un médecin pourrait prétendre qu’il mérite une part supérieure en raison de son ancienneté, du nombre d’heures travaillées ou de l’importance des tâches. Ce qui entraîne la négociation d’un contrat individuel dans le cadre du RFNC global. Toute augmentation de la charge de travail engendrant l’embauche d’un autre urgentologue se traduit par d’autres négociations complexes. Les éventuels adhérents au régime ne devraient pas tenir pour acquis que leur part sera égale à celle des autres en raison de la limite fixe de l’enveloppe de 1,5 million de dollars. Le revenu des recrues viendrait en fait diminuer la part des participants actuels jusqu’à ce que l’on négocie une augmentation de l’enveloppe. La demande de négociation résultante devra s’appuyer sur des dossiers de facturation pro forma afin d’attester l’augmentation des services fournis, sans compter des preuves supplémentaires à l’égard des tâches non cliniques. Ces contrats sont extrêmement complexes. Chaque médecin qui négocie son salaire et ses avantages personnels de même que ses responsabilités en matière de soins cliniques, d’enseignement, de recherche et d’administration négocie aussi dans les faits l’intégration de ce contrat personnel au contrat global qui fixe l’enveloppe collective accordée à l’établissement. Chaque faculté de médecine négocie les détails de son propre RRNC, ce qui signifie que l’expérience acquise dans un centre universitaire ne garantit en rien qu’une offre faite par un autre sera similaire. Chaque contrat individuel doit être approuvé et signé non seulement par le directeur du département en cause, mais aussi par les dirigeants de l’hôpital et les responsables administratifs de l’école de médecine. Il importe donc de bien s’assurer que toutes les hypothèses ont été envisagées. Le Module 9 : Principes de négociation, explique plus en détail les spécifications liées à ce type de contrat. Il est conseillé aux médecins d’obtenir des conseils d’un spécialiste indépendant. Un comptable et un avocat expérimenté en droit des contrats devraient examiner tous les aspects du contrat offert. 9 Responsabilisation Les RRNC s’efforcent de responsabiliser davantage le médecin, le patient et le payeur (le MDS) de telle sorte que les budgets consacrés à la santé puissent être utilisés plus efficacement. Pour être à la hauteur de cet objectif, il faut disposer d’une excellente infrastructure administrative, mettre en place des politiques claires et, par-dessus tout, documenter toutes les activités cliniques et non cliniques liées à la prestation des services. Même le meilleur système de gestion des dossiers sur support papier n’offrira jamais au médecin et à ses employés un moyen efficace de consigner et de documenter tous les services directs et indirects admissibles aux primes offertes dans le cadre d’un RRNC. Les pertes éventuelles de revenu peuvent être substantielles. Un système complet de dossiers médicaux électroniques (DME) accessible à tous les participants, médecins et employés, représente la meilleure solution pour répondre à l’ensemble des obligations prévues dans un contrat de RRNC et, encore plus important, pour aider le médecin à consigner tous les services rendus et à en tirer tous les avantages potentiels. Salaire Message clé Un nombre croissant de nouveaux régimes de rémunération sont offerts aux médecins. Il est essentiel de connaître en profondeur le mode traditionnel de rémunération à l’acte lors de l’examen du RRNC. Procédez à une analyse détaillée de vos options à la lumière des conseils éclairés de vos conseillers professionnels pour vous aider à choisir la formule qui convient le mieux à votre mode d’exercice. Le médecin salarié reçoit des paiements réguliers de la part d’un employeur. Un contrat de travail fait état de ce mode de paiement en fonction des services rendus. Le mode de rémunération fondé sur le temps est celui où le médecin reçoit une somme préétablie en contrepartie d’un temps de travail donné. Même si la plupart des modes de rémunération fondés sur le temps portent sur une période d’activités cliniques, il arrive aussi que les honoraires prévus soient versés en contrepartie d’une période de disponibilité, de tâches administratives, de perfectionnement professionnel, de recherche et d’enseignement. La période de temps peut correspondre à un salaire annuel, une rémunération à la séance, une rémunération en fonction des allocations et une rémunération horaire. De plus, le contrat fera souvent état des attentes minimales et des montants maximaux à verser. Ainsi, le temps ou les services supplémentaires ne seront pas nécessairement rémunérés. En fait, seul un petit pourcentage d’omnipraticiens ou de spécialistes qui travaillent en milieu communautaire ont ce mode de rémunération, dit salarié. Les exemples englobent les médecins qui travaillent dans des centres de santé communautaires, à titre de cliniciens adjoints au sein de cliniques spécialisées en cancers ou à titre d’hospitalistes. La plupart des établissements d’enseignement offrent ce mode de rémunération. Tel qu’on le décrit ci dessous dans le présent module, il est essentiel d’examiner en détail tous les contrats de type RRNC et « salarié » afin de vérifier les exigences et les avantages qui sont inclus ou exclus du contrat. DIFFÉRENCE ENTRE LE STATUT DE SALARIÉ ET CELUI DE PROFESSIONNEL AUTONOME La question de savoir si le contrat régissant les activités d’un médecin est un contrat de travail ou un contrat de services est fondamentale en ce qui concerne la rémunération et les conséquences fiscales subséquentes. Un contrat de travail fait du médecin un employé, tandis qu’un contrat de services fait de lui un entrepreneur indépendant. Les conséquences du choix entre le statut d’employé ou celui de professionnel autonome sont considérables, surtout en regard des autorités fiscales fédérales et provinciales. Les nombreux avantages découlant de la constitution en société ne sont offerts qu’aux médecins travaillant à leur compte. 10 Par exemple, un pathologiste qui travaille pour un seul et même hôpital, dont tous les frais généraux sont pris en charge et dont la rémunération est fixe, peu importe la quantité de travail effectuée, est généralement considéré comme un employé par l’administration fiscale. À l’inverse, cette dernière considérera généralement comme un professionnel autonome un médecin de famille qui exerce un contrôle exclusif sur les activités de son cabinet, qui assume la totalité des coûts et dont la rémunération varie selon le nombre de patients vus ou d’actes médicaux posés. Lorsque la situation est plus floue (par exemple, le médecin de famille qui, en plus de facturer à l’acte les soins dispensés dans son cabinet, recevrait des paiements fixes en contrepartie d’une journée hebdomadaire de travail dans une clinique communautaire du centre-ville, travaillerait un quart par semaine à la salle d’urgence de l’hôpital local et enseignerait par ailleurs à l’université), l’Agence du revenu du Canada tient compte des facteurs suivants afin d’établir si le médecin est considéré comme employé ou entrepreneur indépendant : contrôle exercé par le payeur; propriété des outils de travail; risque de bénéfice ou de perte; intégration d’autres travailleurs dans les affaires du propriétaire ou de l’employeur. L’ARC traite de cette question en détail dans le document intitulé Employé ou travailleur indépendant? (voir Ressources). Il est essentiel d’obtenir l’avis d’un comptable dans les cas plus complexes (voir Module 4 : Questions comptables et fiscales, personnelles et professionnelles). Employé salarié En tant que résident, vous recevez un salaire négocié par l’association des résidents de votre province et payé par le MDS. L’impôt sur le revenu et les cotisations d’employé au Régime de pensions du Canada (RPC), à l’assurance emploi (AE) et aux autres régimes d’avantages sociaux sont déduits à la source par votre employeur. Toutes les deux semaines, vous recevez un chèque au montant de votre revenu net garanti par contrat. Vous avez droit aux avantages sociaux offerts à tous les employés comme les régimes de soins médicaux et dentaires, l’assurance invalidité, la couverture éventuelle de l’ACPM, les vacances payées et les congés de maladie. Votre contrat stipule vos heures normales de travail, vos obligations et les attentes en matière de services à fournir ainsi que les périodes de garde et certaines restrictions liées à vos activités professionnelles. Peu importe le nombre de patients que vous voyez, les services que vous dispensez ou l’intensité du travail effectué sur demande en dehors des heures normales, votre revenu est fixe et non négociable. Comme nous en discutons en détail dans le Module 4 : Questions comptables et fiscales personnelles et professionnelles, les déductions auxquelles vous avez droit à des fins fiscales pendant la résidence sont très limitées. De plus, vous exercez un contrôle minimal sur votre environnement de travail, sur les patients que vous soignez, sur les personnes avec qui vous travaillez, sur les politiques de la clinique, sur vos jours de congé et sur votre horaire de garde. Si vous envisagez d’accepter un poste salarié à long terme, vous jouirez éventuellement des mêmes avantages et devrez composer avec les mêmes limites qu’en tant que médecin résident, sauf si vous négociez expressément de meilleures conditions (avantages sociaux, revenus et obligations). Avec l’avènement des régimes de rémunération non conventionnels dans les centres universitaires, de nombreux nouveaux médecins devront s’y résoudre. Il peut y avoir de nombreuses variantes quant à ce qui est inclus ou exclu de votre contrat. Il devrait inclure tous les services que vous offrez, tous ceux que vous recevez, ainsi que toutes les situations envisageables. En d’autres mots, ce qui n’est pas écrit n’est pas pris en compte. Ainsi, il est essentiel que vous obteniez l’avis d’un professionnel avant de signer quelque contrat que ce soit. 11 N’oubliez pas non plus que dans le contexte de la rémunération d’un médecin, le mot « salaire » est souvent utilisé à mauvais escient. Parfois, ce mot désigne une somme brute garantie versée pour services rendus à un médecin autonome qui offre des services contractuels à un établissement. Dans un tel cas, il n’y a pas d’avantages sociaux et le médecin assume la responsabilité totale et entière de toutes ses dépenses professionnelles ainsi que du paiement de l’impôt sur le revenu. Comme les répercussions fiscales des mots choisis peuvent être importantes, l’avis d’un spécialiste est essentiel. D’autres modules du présent programme d’études offrent des conseils détaillés pour soutenir la recherche et la négociation lorsque vous évaluez des options de carrière à long terme, notamment le Module 10 : Évaluation des possibilités de carrière – Médecin de famille ; le Module 13 : Évaluation des possibilités de carrière – Spécialiste et le Module 9 : Principes de négociation. Le médecin autonome est considéré comme un entrepreneur indépendant Tous les médecins exercent la médecine, mais dans des contextes différents. Toutefois, sur le plan fiscal, les déductions professionnelles auxquelles ont droit les médecins qui n’ont pas un statut partiel ou complet de travailleur autonome sont limitées. La plupart des médecins admissibles à des déductions professionnelles en tant qu’entrepreneurs indépendants sont considérés comme des professionnels autonomes et facturent tous leurs honoraires à l’acte ou reçoivent une rémunération mixte (RA et RRNC). Si vous êtes entièrement autonome, vous assumez la responsabilité totale de générer vos revenus, de payer vos dépenses personnelles et professionnelles ainsi que de calculer et de payer votre impôt sur le revenu. Vous ne bénéficiez d’aucun avantage garanti, sauf si vous les payez de votre poche, et vous n’êtes pas rémunéré lorsque vous prenez des vacances ou des congés de maladie. De plus, vous devez couvrir votre part des frais d’exploitation du cabinet, même lorsque vous êtes absent, sauf si vous avez une entente en matière de services professionnels qui mentionne que vous versez à la clinique un pourcentage fixe de votre revenu brut pour le personnel, le bureau et l’équipement fournis. Ce pourcentage peut être déductible à l’instar des frais généraux. En tant qu’entrepreneur indépendant, vous pouvez tout de même accepter un poste de salarié à temps partiel et en tirer certains avantages. Votre comptable vous informera des conséquences de ce choix sur votre impôt et vos déductions professionnelles. Dans ce scénario comme dans tout autre, il est essentiel de préciser votre statut aux yeux du fisc avec votre comptable et votre avocat avant de signer un contrat. Ce qui est particulièrement important si vous envisagez de participer à un RRNC en milieu universitaire, car dans de nombreux cas, les autorités fiscales vous considéreront alors comme un employé plutôt que comme un entrepreneur indépendant. PORTÉE DES SERVICES RÉMUNÉRÉS OFFERTS PAR LES MÉDECINS Les médecins, comme bien des professionnels appartenant au secteur des services, touchent des honoraires en contrepartie de ceux ci. Il est donc essentiel que vous compreniez bien la diversité des services pour lesquels vous serez payé et la manière dont ces services sont quantifiés, quel que soit le régime de rémunération de votre choix. Les services dispensés par les médecins appartiennent essentiellement à l’une ou l’autre des catégories suivantes : services cliniques et services non cliniques. 12 Services cliniques Évaluation clinique régulière, élaboration des procédures et gestion des patients Les médecins offrent à leurs patients plusieurs catégories de services cliniques et des honoraires particuliers à chaque spécialité peuvent être versés pour chacun. Toutefois, tout le temps consacré à évaluer et à gérer vos patients ne sera pas nécessairement payé en fonction d’un code d’honoraires précis. De même, des tarifs horaires ou un salaire forfaitaire peuvent être offerts, comme c’est souvent le cas dans les services d’urgence et les établissements de santé. Soins cliniques dispensés après les heures habituelles et supervision médicale des patients Dans le modèle traditionnel de RA, le médecin qui assure la permanence (« médecin de garde ») ne gagne aucun revenu sauf s’il effectue un service médical. Le médecin salarié serait en revanche rémunéré pour sa disponibilité après les heures normales, conformément aux conditions négociées. Dans un RRNC, un tarif horaire garanti peut être négocié directement avec l’hôpital, avec le MDS ou avec les autorités régionales en la matière. Parfois, il est possible de facturer à l’acte les services dispensés en sus du tarif horaire garanti si des « allocations de garde » garanties sont offertes. À cause de la pénurie croissante de médecins, de nombreux établissements offrent des primes garanties pour les soins dispensés après les heures normales et la fin de semaine en plus des honoraires de rémunération à l’acte générés pendant la période de garde. Services non cliniques Administration et enseignement Diverses formules peuvent être négociées en ce qui concerne la rémunération des tâches d’administration et d’enseignement d’un médecin. Il est notamment possible de s’entendre sur des honoraires quotidiens ou horaires, ou sur un paiement annuel fixe. Toutefois, ne tenez pas pour acquis que vous toucherez nécessairement des honoraires à ce titre. De nombreux médecins ont enseigné puis continuent de le faire à temps partiel et siègent au sein de comités d’hôpitaux de façon bénévole. Recherche Une rémunération de remplacement est nécessaire pour couvrir les pertes de revenu subies par un médecin qui effectue de la recherche. L’établissement peut lui verser un salaire ou des honoraires garantis ou encore, le médecin peut obtenir des subventions pour financer ses recherches. Services-conseils professionnels L’opinion des médecins en qualité d’expert est souvent sollicitée. Ils reçoivent alors en contrepartie un tarif horaire ou autre négocié avec la partie qui sollicite l’opinion (par exemple, une compagnie d’assurance, une compagnie pharmaceutique, un avocat ou un organisme de réglementation). Les associations médicales provinciales mettent à la disposition des médecins, sur leur site Web notamment, des lignes directrices pour la facturation de ces services et des autres services non assurés. Tenue et gestion des dossiers médicaux La tenue des dossiers médicaux par les médecins fait l’objet de lignes directrices très strictes. Pourtant, la plupart du temps, les médecins ne touchent pas de rémunération directe pour ce travail (voir Module 6 : Dossiers médicaux et Module 7 : Dossiers médicaux électroniques.) 13 FACTURATION À L’ACTE : PRINCIPES ET ASPECTS PRATIQUES Lors de nos séminaires sur la gestion médicale, on nous demande souvent : « Pourquoi m’initier à la rémunération à l’acte puisque je prévois travailler dans un centre universitaire où je recevrai un salaire dans le cadre d’un RRNC ou puisque j’ai déjà adhéré à un RRNC? » Nous répondons que pour plusieurs raisons, il est essentiel pour tous les médecins de bien comprendre la facturation à l’acte, quel que soit leur régime de rémunération. ÑÑ Quatre-vingt-quinze pour cent de la rémunération des médecins de famille et celle de la majorité des spécialistes continueront de dépendre directement ou indirectement du barème de prestations de la facturation à l’acte spécifique aux spécialistes de la province. ÑÑ Dans un RRNC, il est souvent nécessaire d’établir une facturation pro forma de tous les services rendus pour que le MDS puisse continuer à exercer un suivi sur l’évolution, l’augmentation ou la baisse des services offerts en vertu des nouveaux modes de rémunération. Ce que l’on observe notamment en Ontario, où les médecins de famille qui travaillent selon des modes de rémunération par capitation comme c’est le cas dans des Réseaux Santé familiale (RSF), des organisations de santé familiale (OSF) et des Équipes Santé familiale (ESF) doivent continuer à produire une facturation pro forma. De nombreux spécialistes qui adhèrent à un RRNC sont soumis aux mêmes exigences. ÑÑ Ils doivent ainsi présenter une facture pour chaque service rendu, comme s’ils étaient encore rémunérés à l’acte, même si leur rémunération n’est pas directement liée à ces factures. À titre d’encouragement, des primes sont actuellement offertes à ceux qui s’acquittent de la facturation pro forma. ÑÑ L’adoption d’un RRNC nécessite de consigner tous les actes médicaux et de soumettre une facturation pro forma pour les actes médicaux posés par les médecins résidents et ceux de la faculté de médecine. ÑÑ Les établissements qui ont embauché à salaire un hospitaliste ou un associé clinique parrainé par l’administration provinciale doivent collecter des données sur les services rendus qui auraient été rémunérés à l’acte. À défaut d’une facturation pro forma exacte, les services dispensés par chaque médecin à titre individuel et par l’ensemble du groupe seront sous-évalués, ce qui peut avoir des conséquences très néfastes lorsque le groupe négociera ensuite l’augmentation de son enveloppe globale. Si un médecin ne répertorie pas toutes les tâches cliniques qu’il effectue personnellement, il s’expose aussi à de graves conséquences au moment du renouvellement de son contrat. Tous les médecins ont intérêt à s’assurer que tous les services rendus sont documentés, ce qui s’avère difficile pour les personnes travaillant dans un grand établissement dépourvu de procédures et de politiques efficaces. À moins que chacun des intéressés trouve un avantage financier à assumer ses responsabilités en matière de suivi et de facturation pro forma, il est probable qu’un nombre important de services ne seront jamais documentés, souvent au détriment de chaque médecin et de son groupe. 14 Exemple : La diligence, c’est payant Grâce à une contre-vérification effectuée avec diligence de tous les dossiers cliniques, la gestionnaire responsable d’un établissement universitaire et son équipe ont été en mesure de documenter l’équivalent de plus de un million de dollars de services pour lesquels aucune facturation pro forma n’avait été établie au cours d’une année. Inutile de décrire l’ampleur, après quatre ou cinq ans, des conséquences de cette négligence lors de la négociation du contrat de l’établissement au moment de son renouvellement. Obtention d’un numéro de facturation Le processus de demande d’un numéro de facturation au régime d’assurance maladie est fondamentalement le même dans chaque province. Avant de présenter votre demande, vous devez avoir obtenu votre licence ou votre certificat de médecin de plein droit par l’organisme provincial compétent (par exemple, le Collège des médecins et chirurgiens de votre province) et produire certains documents obligatoires, dont voici quelques exemples : ÑÑ ÑÑ ÑÑ ÑÑ ÑÑ ÑÑ ÑÑ ÑÑ photo; diplôme d’une faculté de médecine accréditée; preuve de réussite des examens du CRMCC ou du CCMF; preuve de réussite des parties 1 et 2 des examens du Conseil médical du Canada pour l’obtention de la LCMC; preuve de citoyenneté ou de statut de résident permanent au Canada; preuve de l’inscription au tableau du Collège (c’est-à-dire, aucune activité contraire à l’éthique ni inconduite); curriculum vitæ; paiement des frais d’ouverture de dossier ainsi que des cotisations de la première année. Dès que vous avez obtenu votre licence, vous pouvez demander votre numéro de facturation. Vous devez à cette fin communiquer avec le bureau local du MDS pour obtenir la trousse de demande au moment où vous présentez votre demande de licence. Vous pouvez aussi demander un numéro de facturation avant l’obtention de votre diplôme en indiquant dans votre demande que certains documents (comme les résultats à l’examen du CRMCC) suivront dès que vous les aurez reçus. Sachez qu’il est fréquent d’attendre de six à dix semaines avant de recevoir le paiement de vos premières factures; aussi, consultez votre conseiller financier afin d’élaborer une solution financière temporaire. Lorsque vous aurez reçu votre numéro de facturation, vous devrez choisir la méthode de production de vos factures ou « demandes de paiement ». Dans la plupart des provinces, l’informatisation de la facturation et le transfert électronique des données de facturation sont obligatoires, et vous devrez donc faire l’acquisition d’un logiciel de facturation. Le nouveau médecin qui se joint à un cabinet de groupe existant pourra utiliser le système déjà en place. Dans ce cas, assurez-vous que le groupe auquel vous vous joignez utilise le logiciel d’une entreprise réputée, en affaires depuis un certain temps, qui sert bon nombre de médecins locaux et offre un excellent service de formation et de soutien technique sur place. Si vous prévoyez plutôt ouvrir votre propre cabinet, demandez à des médecins de votre région quel logiciel ils utilisent et mettez le à l’essai. Les associations médicales provinciales mettent souvent à votre disposition des listes de fournisseurs possibles. (Voir Module 7 : Dossiers médicaux électroniques). 15 La plupart des médecins délèguent la responsabilité de leur facturation à un membre de leur personnel, mais vous pouvez aussi retenir les services d’une agence de facturation. Sachez toutefois que la responsabilité finale de la facturation (exactitude et présentation dans les délais prévus) vous incombe personnellement. Votre cabinet doit donc impérativement mettre en place une procédure de sauvegarde quotidienne de toutes les demandes de paiement présentées au MDS. Vous devez communiquer avec les responsables de votre régime d’assurance maladie provincial pour recevoir toutes les directives nécessaires et le manuel d’information sur les modalités à respecter. Le cas échéant, le fournisseur de votre logiciel de facturation médicale devrait vous aider à vous acquitter des formalités d’inscription au régime d’assurance maladie et s’assurer que les demandes de paiement envoyées au moyen de votre système informatique sont lisibles. En général, un envoi d’essai est réalisé avant votre premier jour de travail. Dès que votre demande de numéro de facturation et votre logiciel seront acceptés, vous signerez une lettre d’entente avec le régime provincial indiquant que vous comprenez et acceptez les règles de facturation. (Nota : Les médecins suppléants ont trois options en ce qui concerne la facturation. Celles-ci sont décrites en détail dans le Module 11 : Négociation d’un contrat de suppléance juste et mutuellement avantageux.) Les responsables du régime d’assurance maladie devraient vous donner tous les renseignements nécessaires à vos interactions quotidiennes avec le MDS. Lisez les attentivement. En cas de doute, communiquez avec le bureau le plus près et demandez à parler à un conseiller. Votre trousse d’information au médecin devrait comprendre : ÑÑ un aperçu des responsabilités du médecin; ÑÑ les définitions, les exigences et les critères de facturation des services propres à votre spécialité; ÑÑ le barème des prestations (générales et spécialisées); ÑÑ le manuel de présentation et de règlement des demandes de paiement; ÑÑ le manuel des codes de diagnostic et de procédure; ÑÑ la liste des codes explicatifs des avis de paiement; ÑÑ la procédure de demande d’explications sur les avis de paiement; ÑÑ la demande de dépôts bancaires directs; ÑÑ divers formulaires; ÑÑ les coordonnées de personnes-ressources. Lisez tout Il est extrêmement important de lire intégralement le barème des honoraires. L’ignorance des règles ne peut être invoquée en défense si vos pratiques de facturation sont remises en cause par le ministère provincial de la Santé. Ne vous fiez pas uniquement aux exemples et explications de vos collègues et mentors, puisque les pratiques de facturation exemplaires ne se transmettent pas toujours de bouche à oreille. Évitez les pertes de revenus Vous devez connaître à fond le barème des honoraires propres à votre spécialité, actualiser vos connaissances et lire tous les bulletins émis par le ministère de la Santé de votre province, car des changements peuvent être apportés. Ne déléguez pas cette tâche à un employé sauf si vous avez la certitude absolue que cet employé vous informera rapidement de tout changement. 16 Selon des études menées au milieu des années 1990 par l’Association médicale canadienne, les médecins omettent de facturer en moyenne au moins 5 % des services assurés rendus. Exemple : Par exemple, chaque jour d’une année, un omnipraticien néglige de facturer des frais de 30 $ pour une visite de patient. S’il travaille 220 jours au cours de l’année (6 semaines de vacances), le manque à gagner s’élève à 6 600 $. Des recherches effectuées par l’AMC démontrent que les médecins et leurs employés omettent de répertorier, de corriger et de présenter à nouveau environ 3 % des demandes de paiement initialement refusées par le ministère. Si le revenu brut potentiel d’un médecin au titre des services assurés est de 300 000 $, la perte se chiffre à 24 000 $ par année. Ce qui se traduit par une perte de 24 000 $ pour des services offerts et non assurés. Dans de nombreux cas, le montant est beaucoup plus élevé. Cette perte de revenu dépasse la contribution annuelle maximale de REER d’un médecin, et les pertes éventuelles peuvent être énormes sur une période de vingt ou trente ans. Tous les médecins ont intérêt à mettre en place des pratiques de facturation efficaces, même s’il n’est question que de facturation pro forma dans le cadre d’un RRNC. Établissement des honoraires propres à votre spécialité Les honoraires versés en contrepartie de tous les services assurés décrits dans le barème des prestations font l’objet de négociations entre l’administration publique et l’association médicale provinciale qui représente les médecins membres. Chaque spécialité est représentée par une section particulière au sein de l’association qui veille sur les intérêts des spécialistes en matière d’honoraires, de suppression des services périmés et d’ajout de nouveaux services qui selon ces spécialistes, devraient être assurés par le MDS. Chaque section établit aussi un barème d’honoraires correspondants pour les services cliniques non assurés. Composantes de la facture Tous les éléments ci-dessous doivent figurer correctement sur la demande de paiement (la facture) présentée par vous ou votre personnel avant que le MDS puisse l’examiner et verser le paiement. Par conséquent, chaque fois qu’un patient se présente pour une consultation (à votre cabinet, en consultation externe, en salle d’urgence, à l’hôpital ou ailleurs), il est impératif qu’il présente sa carte d’assurance maladie afin que vos employés puissent vérifier sa validité. Toutes les coordonnées et les données démographiques du patient doivent également être vérifiées et mises à jour. Dans certaines provinces, la carte d’assurance maladie est dotée d’une bande magnétique qui peut être balayée afin de consigner rapidement plusieurs données, mais il arrive que les coordonnées les plus récentes du patient ne soient pas incluses. Les renseignements suivants peuvent être exigés sur les demandes de paiement produites, selon les services rendus : ÑÑ identité du patient (numéro de carte d’assurance maladie avec date d’échéance et code de version exact, le cas échéant, nom et date de naissance); ÑÑ identité du médecin, y compris le nom et le numéro de facturation; ÑÑ date de prestation des services au patient (les visites multiples pour des soins reçus en milieu hospitalier peuvent être facturées sur une seule demande de paiement); 17 ÑÑ code diagnostique (numérique) désignant le diagnostic établi; ÑÑ code de service alphanumérique désignant le service professionnel rendu (s’il s’agit d’un service répétitif, indiquer le nombre de répétitions); ÑÑ code d’acte médical alphanumérique désignant les actes posés; ÑÑ lieu de prestation des services (en cabinet, à l’hôpital, à l’urgence, à domicile, en consultation externe, en foyer de soins ou ailleurs), au moyen du code d’identification fourni par le MDS de la province; ÑÑ primes, paiements additionnels, codes modificateurs ou de primes spéciales, le cas échéant; ÑÑ identification de la partie responsable du paiement (par exemple, assureur, commission des accidents du travail, entente de réciprocité entre régimes provinciaux, tierce partie, patient ou autre payeur). L’absence de certains renseignements nécessaires est la raison le plus souvent invoquée pour refuser une demande de paiement. Qui effectue la facturation? En règle générale, il incombe à vos employés de vérifier que le patient est bien couvert et titulaire d’une carte d’assurance maladie valide, et d’inscrire tous les renseignements démographiques et personnels nécessaires lorsque vous présentez une demande de paiement pour services rendus. Toutefois, il vous appartient d’indiquer les services dispensés. Il est également extrêmement important d’émettre des factures pour des services que votre MDS vous permet de déléguer à vos employés. Fondamentalement, vous préparez les factures et votre personnel les présente. Portrait de la facturation à l’acte Chaque consultation clinique peut être découpée en composantes essentielles aux fins de la facturation et toutes ces composantes doivent figurer sur la demande de paiement présentée. Les exemples présentés dans le présent module s’appuient sur les codes de facturation ontariens, mais il importe de savoir que chaque province utilise ses propres codes. Code de diagnostic Ce code indique le motif justifiant une évaluation ou un acte médical. La plupart des provinces utilisent une version à trois chiffres modifiée de la Classification internationale des maladies (CIM) pour coder numériquement les diagnostics. La liste de ces codes numériques est remise à chaque médecin à la réception de son numéro de facturation. Il convient de prendre note que les codes ne sont pas toujours précis. Code de service Ces codes indiquent en détail les services dispensés pendant la rencontre avec le patient. Les honoraires correspondants vous sont versés pour ce qui suit : établissement des antécédents du patient, examen, évaluation, plan d’investigation, conseils formulés au patient et documentation de la consultation. Les codes de service sont propres à chaque spécialité et sont habituellement constitués d’une combinaison de lettres et de chiffres (codes alphanumériques). Entre autres exemples de ces codes de spécialistes, mentionnons le code de service de la consultation, de consultations répétitives, de réévaluation particulière ou de visites de suivi en cabinet. Le code d’un même service peut varier selon le lieu où ce service a été dispensé (en cabinet, en clinique externe, à l’hôpital ou en salle d’urgence). Chaque médecin doit connaître les procédures de codage de sa province. 18 Parmi les codes de service les plus couramment utilisés par les médecins de famille, mentionnons les consultations régulières en cabinet, les examens médicaux complets, les séances de conseil, les entrevues, les consultations prénatales, les examens de jeunes enfants bien portants, les consultations à domicile et les consultations limitées. Le code peut varier selon le lieu où le service est dispensé. Les exemples suivants illustrent certains taux du barème des honoraires de 2010 en Ontario. Exemple 1 : Une médecin de famille de l’Ontario évalue en cabinet un patient qui souffre de bronchite. Le code de diagnostic de la bronchite est 466 et le code de service est celui d’un examen intermédiaire : A007A. Les honoraires versés à ce médecin seraient de 32,35 $. Exemple 2 : Un chirurgien plastique ontarien est consulté au sujet d’un patient souffrant d’une fracture compliquée au doigt. Le code de diagnostic est 816, le code de service de la consultation est A085A et les honoraires versés seraient de 77,55 $. Code d’actes médicaux : honoraires professionnels et techniques et frais de fournitures médicales Les actes médicaux sont facturés en sus des services professionnels. Les actes mineurs et majeurs couverts par le régime provincial d’assurance maladie sont facturables lorsqu’ils sont posés par le médecin ou une personne désignée, lorsqu e cela est permis. Les honoraires liés aux actes médicaux peuvent englober une composante professionnelle, une composante technique et des frais de fournitures médicales. Une composante technique et des frais de fournitures médicales peuvent être facturés par le médecin qui fournit l’équipement et le personnel nécessaires pour poser l’acte médical. Toutefois, si ce dernier a lieu dans un hôpital fournissant le soutien technique et l’équipement, le médecin peut facturer uniquement les honoraires professionnels. Les employés qui posent des actes médicaux au nom du médecin doivent s’assurer d’inclure les honoraires techniques et les frais de fournitures médicales liés à ces actes dans le relevé quotidien de facturation, sans quoi le médecin peut perdre des revenus importants. Les actes médicaux couverts varient d’une province à l’autre. En général, les codes d’acte sont alphanumériques. Les honoraires liés aux actes médicaux constituent la majeure partie des revenus des médecins spécialistes comme les obstétriciens, les chirurgiens et les ophtalmologistes, et ils sont particulièrement importants pour les anesthésistes, les radiologues et les pathologistes dont la facturation est surtout fondée sur des actes médicaux. Toutefois, les médecins de famille oublient souvent de facturer des actes médicaux mineurs comme des analyses d’urine, des injections, la supervision téléphonique d’administration d’anticoagulants et le traitement chimique de lésions cutanées, et perdent ainsi des milliers de dollars de revenus chaque année. Exemple 3 : En Ontario, un médecin de famille évalue un patient souffrant de saignements rectaux et procède à une sigmoïdoscopie rigide. Il pose un diagnostic provisoire de colite ulcéreuse. 19 Description Code Honoraires Code de diagnostic 556 Code de service pour un examen intermédiaire A007A 32,35 $ Code d’acte médical pour une sigmoïdoscopie Z535A 36,80 $ Code de frais de fournitures médicales pour les instruments E746A 5,85 $ Total des honoraires 75,00 $ Exemple 4 : Un spécialiste des troubles respiratoires reçoit en cabinet un patient asthmatique et procède à l’établissement d’une courbe débit-volume (étude du volume par rapport au débit) puis répète l’examen après l’administration d’un bronchodilatateur. Description Code Code de diagnostic pour l’asthme 493 Code de Composante composante technique professionnelle Code de service pour A475 la consultation Total des honoraires 143,40 $ Code d’acte médical pour l’établissement de la courbe débitvolume J304 10,25 $ 19,05 $ 29,30 $ Code d’acte médical pour le test consécutif à l’administration d’un bronchodilatateur J327 6,05 $ 2,88 $ 8,93 $ Total des honoraires 181,63 $ Exemple 5 : Un chirurgien généraliste reçoit en consultation un patient souffrant d’une hernie inguinale et procède à une intervention chirurgicale non urgente 12 semaines plus tard. Description Code Code de diagnostic pour une hernie inguinale 550 Code de consultation en chirurgie A035 89,30 $ Code d’intervention chirurgicale (* les honoraires des interventions chirurgicales comprennent habituellement les soins postopératoires.) S323A 331,80 $ Total des honoraires Honoraires 421,10 $ Exemple 6 : Un radiologue examine les résultats d’un examen par IRM effectué sur le genou d’un patient et rédige un rapport. Seule la composante professionnelle de cet acte médical peut être facturée (sauf si le radiologue fournissait l’appareil d’IRM et les employés qui le font fonctionner, ce qui est interdit en Ontario). Le code d’acte médical est X471 et les honoraires payables sont de 66,10 $. 20 Code de prime spéciale ou code modificateur Des honoraires supplémentaires sont payés lorsque le médecin fournit le service à un autre emplacement que son cabinet ou sa clinique, et qu’il lui a fallu se déplacer à cette fin, ou lorsqu’il l’offre après les heures normales de travail, la fin de semaine ou un jour férié. Des « codes de prime » ou « codes modificateurs » peuvent être utilisés pour décrire ce genre d’honoraires. Dans certaines provinces, ces primes spéciales liées aux visites sont facturées selon deux composantes : une prime de déplacement (normalement fixe) et une prime de visite spéciale, codée et payée en fonction de l’endroit et du moment de la prestation, ainsi que du nombre de patients vus. Ces codes sont très compliqués. Les associations médicales provinciales offrent des ressources supplémentaires afin d’aider les médecins à apprendre et à inscrire ces codes. Exemple 7 : Le médecin de famille de garde pour son cabinet de groupe est appelé le samedi après midi par l’infirmière de la salle d’urgence afin de venir évaluer le patient d’un collègue. Il demande un examen par électrocardiogramme et aux rayons X, tous deux négatifs, puis établi le diagnostic « douleurs thoraciques non cardiaques ». Description Code Honoraires Code de diagnostic pour douleurs thoraciques non encore diagnostiquées 785 Code de service pour évaluation complète A003A 68.75 $ Code de prime pour consultation à l’urgence un après-midi de fin de semaine K998 K963 54,55 $ 36,40 $ Prime totale des consultations à l’urgence Total des honoraires 159,70 $ Dans l’exemple 7, le médecin ne pourrait facturer la composante professionnelle d’interprétation de l’électrocardiogramme et de la radiographie, car tous les électrocardiogrammes et toutes les radiographies sont examinés par des spécialistes le lendemain. Si l’hôpital avait une politique différente, alors le médecin pourrait facturer la composante professionnelle, mais pas la composante technique, car l’hôpital a fourni les employés et l’équipement. Codes de prime Dans la foulée de la réforme des soins primaires, les primes prennent une part de plus en plus importante dans la rémunération des médecins qui participent à un RRNC avec liste de patients inscrits, ainsi que dans les provinces telles que l’Alberta et la Colombie Britannique où l’on retrouve les modes améliorés de rémunération à l’acte. Ces incitatifs financiers n’étant pas équivalents dans toutes les provinces, vous devez vous informer de la situation en vigueur dans la vôtre. Leur application peut varier. Une prime en pourcentage peut être versée en plus des honoraires de service habituels pour toute consultation accordée à un patient inscrit sur la liste de votre cabinet. Pour figurer sur cette dernière, une personne doit signer un formulaire indiquant expressément qu’elle s’est inscrite à votre cabinet, ce qui fait de vous son médecin de famille. Vous signez et présentez le formulaire au MDS. À la confirmation de l’inscription, le régime d’assurance maladie vous verse automatiquement des honoraires supplémentaires (la prime) pour tous les services admissibles. Exemple 8 : En Ontario, le code Q200 est le code d’inscription d’un patient au cabinet des médecins appartenant à un Groupe Santé familiale (GSF). Les 21 honoraires connexes sont de 5 $. La prime versée pour voir un patient inscrit lorsque vous participez à un GSF ontarien est de 10 % pour les visites courantes de jour en cabinet. Par conséquent, pour un examen intermédiaire, vous factureriez le code A007A pour des honoraires de 32,35 $ et le MDS vous verserait automatiquement une prime de 3,23 $, ce qui porterait le total de vos honoraires à 35,58 $. Vous pourriez aussi avoir droit à des primes si vous atteignez les objectifs fixés en soins préventifs. Ces primes sont parfois versées rétroactivement lorsque, par exemple, un médecin participant à un RRNC est en mesure de confirmer qu’il a administré un vaccin antigrippal à 80 % des patients appartenant à la population cible au cours de l’année écoulée. Nous vous invitons à communiquer avec votre association médicale provinciale pour obtenir les plus récents renseignements sur la réforme des soins primaires et les primes qui pourraient être intégrées aux régimes de rémunération non conventionnels offerts. Un système avancé de dossiers médicaux électroniques qui permet de consigner toutes les données requises sera fort utile afin de vous garantir toutes les primes auxquelles vous avez droit. Pour en apprendre un peu plus sur la facturation à l’acte, veuillez consulter les outils d’autoapprentissage fournis à l’annexe 1 pour les médecins de famille et à l’annexe 2 pour les spécialistes. Le processus de facturation Voici quelques explications utiles sur les rouages du système de facturation. Documents appuyant la facturation Il s’agit du processus par lequel le médecin et son personnel consignent toutes les données et documentent tous les services facturables afin de présenter une réclamation au MDS. Voici quelques méthodes qui permettent cette consignation : Message clé Pour chaque consultation accordée à un patient et chaque acte médical posé par vous ou un membre de votre personnel, assurez vous de bien inscrire le code de diagnostic et les codes de service appropriés ainsi que tous les codes d’acte médical, de frais de fournitures médicales et de primes. ÑÑ Recours à un registre quotidien de facturation faisant état de la liste des patients vus et réservant une colonne à l’inscription des codes de facturation. Un employé l’actualise au quotidien et le médecin ou un membre désigné du personnel le remplit. Il est essentiel qu’à la fin de chaque journée, les données y figurant soient comparées au carnet de rendez vous et au nom de tous les patients à qui on a accordé une consultation de dernière minute. ÑÑ Rapprochement des documents de facturation avec ceux des dossiers médicaux. Avec un système de dossiers médicaux électroniques, le médecin et les employés peuvent documenter la facturation dès la mise à jour du dossier médical du patient après une consultation. Cette activité de rapprochement avec votre registre quotidien peut aider à bien consigner tous les services facturables, particulièrement ceux délégués à votre personnel. Équipez votre assistant numérique personnel d’un logiciel permettant de consigner tous les services que vous offrez lorsque vous êtes « de garde » ou à l’extérieur du bureau. Si vous oubliez de facturer ne serait-ce qu’une consultation par jour de travail à votre cabinet, vous essuierez des pertes annuelles d’au moins 6 000 $. Dossiers médicaux et facturation Vos dossiers médicaux doivent pouvoir être compris sans votre interprétation afin de justifier les factures présentées aux responsables du régime d’assurance 22 maladie. Le MDS peut en tout temps exiger une copie des dossiers cliniques correspondant aux factures que vous avez soumises. Soyez honnête et responsable. Pour de plus amples renseignements, voir le Module 6 : Dossiers médicaux. Présentation des factures La plupart des médecins devraient présenter leurs factures chaque jour, ou au moins trois fois par semaine. Certains spécialistes, notamment les chirurgiens, ont tendance à le faire à la semaine. Après vérification de tous les codes de facturation appropriés pour chaque patient, présentez les factures au régime provincial d’assurance maladie. Dans la plupart des provinces et territoires, cette présentation se fait par transfert électronique de données (TED). Au moyen de ce mode d’acheminement des données, le MDS peut rapidement passer en revue toutes les demandes de paiement puis déterminer les refus, le cas échéant. Lorsque l’employé chargé de cette tâche retourne en ligne, il peut immédiatement vérifier les refus de demande de paiement de la série la plus récemment présentée, extraire les dossiers correspondants, corriger les erreurs relevées par le MDS au moyen de codes explicatifs, puis présenter aussitôt à nouveau la demande de paiement corrigée. Vous pourrez ainsi être payé au cours de la même période de facturation. Ces activités de rapprochement, ou de comparaison, sont importantes afin de vous assurer de recevoir tout l’argent auquel vous avez droit pour les services rendus. Paiement Il s’agit du processus par lequel le MDS ou un autre payeur vous verse les sommes dues. Les paiements du MDS sont en règle générale versés directement dans le compte bancaire que vous avez désigné à cette fin. Cependant, vous recevrez un avis électronique de paiement, que vous devez utiliser pour le rapprochement. Examen des paiements et rapprochement Votre programme informatisé de facturation procédera automatiquement au rapprochement ou à la comparaison des demandes de paiement présentées et des paiements correspondants émis par le MDS. Examinez attentivement les demandes de paiement refusées et les raisons du rejet. À défaut de corriger les factures refusées, vous pourriez subir des pertes de revenus pour du travail pourtant effectué et pour des actes médicaux dont vous assumez néanmoins la responsabilité légale. Période de facturation Selon les provinces, le MDS paie les médecins une ou deux fois par mois. En règle générale, les demandes de paiement présentées pour les services rendus jusqu’au 25e jour d’un mois donné sont payées le 15e jour du mois suivant. Les demandes présentées à la fin d’un mois seront payées six semaines plus tard. C’est donc dire que vos comptes clients (les sommes qui vous sont dues) peuvent parfois remonter à six ou huit semaines. Délais limites de production des factures Dans la plupart des provinces, les médecins sont tenus de présenter la facture pour un service rendu dans un délai de trois mois suivant la prestation, qui peut aller jusqu’à six mois dans certaines provinces. Lorsque ce délai n’est pas respecté, le service rendu ne peut plus être rémunéré ni par le MDS, ni par le patient directement. Ce genre de situation se produit fréquemment lorsqu’un médecin néglige de prendre scrupuleusement en note les services dispensés ailleurs que dans son cabinet (par exemple, lorsqu’il est de garde) et de remettre aux employés chargés de la facturation le registre des services ainsi rendus. De nombreux 23 médecins gribouillent cette information sur une carte, puis oublient de vider leur portefeuille ou leur sac à main jusqu’à ce qu’il soit trop tard pour présenter la facture. Une judicieuse utilisation des appareils portatifs modernes devrait contribuer à rendre ce scénario de moins en moins probable. Réciprocité Qu’arrive-t-il dans le cas de patients qui résident dans une autre province? Le patient doit présenter une carte d’assurance maladie valide et on doit vérifier l’identité de la partie responsable du paiement. Toutes les provinces et tous les territoires, sauf le Québec, ont conclu entre elles des ententes de réciprocité de telle sorte que vous pouvez utiliser votre logiciel de facturation et présenter la facture au MDS de votre province, au moyen du numéro d’assurance maladie de la province du patient. Vous toucherez alors les honoraires payables dans votre province, mais non ceux de la province de résidence du patient. ÑÑ Vous pouvez facturer le service directement au patient selon le barème des honoraires du MDS de votre province. Donnez alors un reçu au patient sur lequel vous inscrivez les services rendus. Ce patient pourra ensuite présenter une demande de remboursement à la Régie de l’assurance maladie du Québec. ÑÑ Vous pouvez également lui remettre un formulaire que vous vous procurerez auprès de la Régie de l’assurance maladie du Québec. Le formulaire Demande de remboursement – Services de santé assurés hors du Québec est offert en anglais et en français. Le patient peut le remplir sans l’aide de vos employés. Il s’agit de l’option de facturation que la plupart des médecins utilisent. ÑÑ Vous pouvez facturer le service directement au patient conformément au barème d’honoraires de votre association médicale provinciale. Comme il est mentionné ci-dessus, vous devez alors remettre au patient un reçu et un formulaire de demande de remboursement. ÑÑ Vous pouvez facturer vos honoraires directement au patient en utilisant les codes et les honoraires du Québec. Vous devez également lui remettre un reçu et un formulaire de demande de remboursement. ÑÑ Vous pouvez vous inscrire à la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) et en obtenir un numéro de facturation afin de lui présenter directement vos demandes de paiement. Elle vous versera alors le paiement sans intermédiaire. Cette option est plus souvent retenue par les médecins qui travaillent à proximité de la frontière provinciale et qui voient un nombre important de patients québécois. Sachez toutefois que ces médecins doivent payer des frais annuels à la RAMQ afin d’offrir ce service à leurs patients. Si vous travaillez au Québec et que vous dispensez des soins à des Canadiens d’autres provinces, vous disposez de deux options : Dans l’un ou l’autre cas, vous devez utiliser le formulaire 2688 de la RAMQ intitulé Réclamation hors province pour services médicaux/Our-of-Province Claim for Physician Services (que vous pouvez vous procurer sur le site Web à l’adresse http://www.ramq.gouv.qc.ca/ sitecollectiondocuments/professionnels/formulaires/2688-f.pdf).. ÑÑ Vous pouvez facturer le service au MDS de la province de résidence du patient. Dans certaines provinces, vous recevrez un paiement en fonction du barème des honoraires du Québec, d’autres en fonction de leur propre barème d’honoraires. ÑÑ Vous pouvez facturer le service directement au patient. 24 FACTURATION DES SOINS À DES PATIENTS ÉTRANGERS Parfois, des étrangers qui séjournent au Canada ont besoin de soins et s’adressent à un médecin canadien pour obtenir de l’aide. En règle générale, vous devriez utiliser le barème des honoraires de votre association médicale provinciale comme guide pour facturer les services dispensés à ces patients, notamment les touristes américains. Toutefois, il peut arriver que l’Association canadienne de protection médicale (ACPM) ne couvre pas les médecins qui acceptent de soigner des étrangers. Afin de ne pas assumer seul une responsabilité médico-légale importante sans le savoir, nous vous invitons à communiquer avec l’ACPM afin de vérifier comment vous pouvez maintenir votre protection ou si vous devez vous munir d’une protection supplémentaire. Certains renseignements sont offerts sur le site Web de l’ACPM (www.cmpa-acpm.ca) et notamment sur des polices prévoyant la prestation par l’ACPM d’une aide dans les poursuites initiées par des nonrésidants du Canada et l’aide de l’ACPM sur la prescription par Internet de médicaments à des non-patients vivant outre frontière. FACTURATION À UNE COMMISSION DES ACCIDENTS DU TRAVAIL Vous devez vous inscrire auprès de votre commission provinciale des accidents du travail (CAT) avant de pouvoir lui présenter des factures. Lorsque vous aurez demandé un numéro de facturation à la CAT de votre province, les autorités compétentes de cette organisation vous feront parvenir le guide du médecin qui explique comment facturer les services cliniques administrés et comment remplir les formulaires requis. Il existe deux composantes à la facture émise à une CAT : la facture pour services professionnels et la facture pour le temps consacré à remplir les formulaires particuliers à la CAT. Dans certaines provinces, les médecins facturent à la CAT les services professionnels et les actes médicaux de la même manière qu’ils les facturent au MDS. La seule différence est qu’il est important d’apporter les modifications nécessaires à la fenêtre « Partie responsable » du gabarit de facturation si la facture est destinée à la CAT. (Nota : Le MDS inclura la somme à votre prochain paiement et se fera rembourser par la CAT.) Certaines provinces obligent les médecins à facturer directement à la CAT le service et le temps consacré à remplir les formulaires. Lorsqu’il facture le temps consacré à remplir des formulaires, un médecin envoie habituellement ces documents directement à la CAT. Le rapport initial du médecin et les rapports de suivi demandés par la CAT comportent des codes de facturation spéciaux et une section où le médecin peut inscrire son numéro de compte de facturation de la CAT ainsi que le numéro de carte d’assurance maladie provinciale du patient. Puisque les honoraires liés aux formulaires sont payés directement par la CAT, vous devez vous doter d’un système comptable pour exercer un suivi de la présentation de ces factures, de celles pour les autres services non assurés, ainsi que de leur paiement. Les médecins de famille sont habituellement ceux qui remplissent le rapport initial et les rapports de suivi, mais il se peut que des spécialistes facturent des services à la CAT. Exemple 9 : Vous évaluez une patiente qui travaille plusieurs heures par semaine à l’ordinateur et présente les symptômes d’une épicondylite latérale au bras droit. Selon toute vraisemblance et compte tenu de ses antécédents, il semble que ce 25 malaise découle de microtraumatismes répétés subis au travail. Vous recommandez de la physiothérapie (couverte par la CAT) et une évaluation ergonomique du poste de travail de cette patiente. Vous remplissez le rapport initial du médecin (formulaire 8 en Ontario) et le faites parvenir par télécopieur à la CAT. Le code de diagnostic est 727 (tendinite) et les honoraires de services sont pour un examen intermédiaire (A007A) (32,35 $) facturables à la CAT par l’intermédiaire du MDS. Les honoraires inscrits au formulaire 8 s’élèvent à 65,00 $ et vous seront payés directement par la CAT. Le total est de 97,35 $. La patiente doit être informée de remplir son propre formulaire et de faire remplir par son employeur un formulaire pour la CAT de telle sorte qu’elle puisse recevoir un numéro de réclamation. Vous serez payé pour la consultation en cabinet et pour le formulaire 8, que la demande de la patiente soit acceptée ou non. Toutes les commissions provinciales des accidents du travail sont membres de l’Association des commissions des accidents du travail du Canada et leur adresse se trouve sur le site Web national de cette association (www.awcbc.org). TOUJOURS ÉTABLIR LE RESPONSABLE DU PAIEMENT Chaque fois qu’un patient se présente pour obtenir une consultation, il importe de vous assurer de l’identité du responsable du paiement. Au moment de leur demande de numéro de facturation, les médecins signent une entente en vertu de laquelle il leur est interdit de facturer au MDS les consultations imputables à des accidents du travail ou à des maladies professionnelles. Facturer ces consultations au MDS a aussi des incidences néfastes sur les limites de financement global du MDS, car les services payables par la CAT seront alors inclus à tort aux statistiques de facturation totale du médecin. Par ailleurs, si le médecin omet de présenter son rapport initial et les rapports de suivi à la CAT, la possibilité pour le patient d’accéder à des traitements de physiothérapie assurés et à de nombreuses autres ressources sera compromise. Les médecins doivent donc demander systématiquement à leurs patients s’ils sont couverts par la CAT. En cas de doute, le médecin doit faire parvenir un rapport initial à la CAT et facturer cette dernière (qui paiera les honoraires prévus pour avoir rempli les formulaires requis). Si le patient n’est pas couvert par la CAT, vous serez en mesure de présenter la facture de services médicaux au MDS (mais pas les honoraires pour le temps consacré à remplir des formulaires). Si le cas d’un patient relève de la CAT, mais que celui-ci ne vous autorise pas à aviser la CAT, documentez la situation et facturez les services directement au patient, car le régime provincial d’assurance maladie ne couvre pas les accidents du travail ni les maladies professionnelles qui doivent être facturées à la partie responsable du paiement, en l’occurrence la CAT. FACTURATION À UNE TIERCE PARTIE ET SERVICES NON ASSURÉS Un bon nombre des services dispensés par les médecins ne sont assurés ni par le MDS ni par la CAT. Ils sont alors parfois payés par un assureur privé, un employeur ou un avocat, mais très souvent, il appartient au patient de les payer. Les services non assurés ont toujours existé et sont clairement définis dans le préambule du barème des prestations du MDS. La liste des honoraires 26 recommandés est mise à jour annuellement par la plupart des associations médicales provinciales. Comparez le barème des honoraires de votre association médicale au barème des honoraires du MDS de votre province et vous constaterez une différence souvent importante entre la recommandation de votre association et le montant versé par le MDS. Parmi les services non assurés les plus courants, mentionnons la rédaction de rapports à l’intention d’un assureur, la rédaction de rapports médico-légaux, les rendez-vous manqués, les renouvellements d’ordonnances par téléphone, la production de certificats médicaux et de billets pour employeurs ou autorités scolaires, les chirurgies esthétiques, les examens médicaux pour fins de travail, de voyage ou d’assurabilité et les transferts de dossiers ou de résumés de dossiers. Nombre de médecins hésitent encore aujourd’hui à facturer les services non assurés à leurs patients. Avant 1969, les médecins facturaient pourtant directement tous les soins aux patients en suivant le barème fixé par leur association médicale provinciale. En moyenne, seulement 70 % de toutes les factures émises étaient payées. Lorsque le régime universel d’assurance maladie a été mis sur pied en 1969, tous les professionnels de la santé ont accueilli la nouvelle avec joie, car ils obtenaient alors une garantie de paiement. Les médecins ont ensuite perdu de vue le concept de la facturation directe des services rendus aux patients et avec ses aspects pratiques. La garantie d’obtenir un paiement du MDS dans un contexte de rémunération à l’acte, selon un barème dont, à l’époque, les honoraires correspondaient à 90 % des honoraires du barème des associations médicales provinciales, a amené les médecins à prendre leurs distances par rapport à cette responsabilité commerciale très importante et ils sont devenus moins empressés à consigner les services non assurés et à les facturer. Les patients en sont donc venus à tenir pour acquis que tous les services médicaux étaient assurés, et non pas seulement ceux qui sont « médicalement nécessaires ». Cette situation a entraîné une génération de médecins réticents à facturer des services non assurés à leurs patients, même s’ils sont nombreux à se plaindre de la baisse constante de leurs revenus. Celle-ci est dans une large mesure imputable à la décision des autorités provinciales de laisser leur barème d’honoraires s’éloigner de plus en plus de celui recommandé par les associations médicales provinciales pour les services assurés. Bon nombre de résidents n’ont jamais été témoins, ou encore ne l’ont été que très rarement, de cas de facturation à des tierces parties ou de facturation aux patients des services non assurés pendant leur période de résidence. Des enquêtes ont permis d’établir quelques-unes des raisons qui rendent les médecins si réticents à facturer les services non assurés :: ÑÑ ÑÑ ÑÑ ÑÑ ÑÑ ÑÑ ÑÑ cela crée des problèmes de relations publiques; cela crée des problèmes administratifs; cela ne vaut pas la peine sur le plan financier; je ne l’ai jamais fait; je ne veux pas être le premier médecin de mon groupe à le faire; je ne sais pas comment facturer ces services; mes patients me prendront en grippe. En tant que nouveau médecin, vous devrez élaborer votre propre politique concernant la facturation des services non assurés. Si vous pensez intégrer un cabinet de groupe déjà existant, une partie de votre évaluation de ce groupe devra 27 porter sur les politiques appliquées. Il se peut que vous deviez sensibiliser les autres médecins au bien-fondé et aux avantages de la facturation des services non assurés. En effet, si vous n’accordez pas vous-même de valeur à votre temps, ni vos patients ni la société ne le feront. En établissant dès le départ que le temps et les compétences que vous consacrez aux services non couverts par l’assurance maladie ont de la valeur, vos patients ne tiendront plus pour acquis que vous disposez d’un temps illimité pour eux. Qu’arrivera-t-il concrètement si vous facturez les services non assurés? ÑÑ Vos patients sauront que plusieurs des services qu’ils vous ont demandés ne sont pas assurés par le MDS. ÑÑ Vous accepterez vous-même que le temps consacré à la prestation de ces services possède une valeur. ÑÑ Vous serez payé pour des services que vous offriez gratuitement dans le passé. ÑÑ Vos revenus augmenteront. Faites preuve d’initiative dès le départ Intégrez votre politique de facturation des services non assurés à la trousse d’information que vous remettrez à vos nouveaux patients (voir Module 12 : Pour démarrer du bon pied). Informez toujours les patients qu’ils devront assumer la responsabilité du paiement avant d’offrir un service non assuré. Agir autrement est considéré comme une conduite professionnelle inappropriée par les collèges responsables de la réglementation et il s’agit d’un motif de plainte très courant de la part des patients. Exemple 10 : Vous évaluez un patient en cabinet pour une aggravation de son asthme et le patient vous demande un certificat médical pour obtenir le paiement des trois jours de maladie pris. Votre code de diagnostic est 493 pour l’asthme, votre code de service est A007A (32,35 $), et vous facturez au patient 15 $ pour avoir rempli et signé un certificat médical indiquant la date à laquelle il doit reprendre le travail. Rappel : Chaque fois que vous signez un formulaire, vous vous trouvez dans les faits à fournir une opinion médicale qui engage votre responsabilité juridique et professionnelle. Ne sous-estimez jamais l’importance de votre signature en tant que professionnel. Les conséquences juridiques potentielles de cet acte justifient dans une large mesure les honoraires exigés. Vous trouverez à l’annexe 1 un plus grand nombre d’exemples de facturation de services non assurés. Agissez avec discernement Message clé Avant d’offrir des services médicaux, établissez toujours qui est responsable du paiement. Ensuite, assurez-vous de facturer tous les services rendus au payeur approprié. Vous devez toujours vous en remettre à votre jugement au moment de facturer des services à un patient, surtout si vous avez des raisons de croire que le paiement des honoraires lui causera des difficultés financières. En vous renseignant avec tact sur la capacité de payer du patient, il vous est ensuite loisible de réduire le montant de la facture ou de lui remettre une facture sur laquelle vous inscrirez « sans frais ». Dans un cas de ce genre, nous recommandons au médecin d’informer le patient de sa décision de rendre les services moyennant un tarif réduit ou gratuitement. Le patient appréciera ce geste et ne devrait pas ressentir d’humiliation ni de condescendance de votre part. Appuyez toujours vos employés lorsqu’ils appliquent les politiques du cabinet. Si un patient conteste une des politiques appliquées par un de vos employés, agissez immédiatement et personnellement pour résoudre le problème. 28 RÈGLES D’OR DE LA FACTURATION Vous devriez toujours suivre les règles d’or de la facturation : ÑÑ ÑÑ ÑÑ ÑÑ ÑÑ ÑÑ ÑÑ Soyez honnête. Soyez responsable. Soyez bien informé. Soyez méticuleux. Soyez efficace. Soyez diligent. Bouclez toujours la boucle afin de vous assurer d’être payé pour tous les services rendus facturables. Même si vous déléguerez vraisemblablement un bon nombre des tâches liées à la facturation à vos employés, établissez un protocole strict de manière à pouvoir examiner personnellement le statut de tous les comptes clients impayés classés par ordre chronologique au moins une fois par mois. Liste de contrôle pour la facturation ÑÑ ÑÑ ÑÑ ÑÑ ÑÑ ÑÑ Message clé Tous les médecins doivent comprendre la facturation à l’acte. Tenez-vous au courant des changements apportés au barème des honoraires et facturez les services rendus à des tierces parties et les services non assurés comme il se doit. Tenez-vous toujours au courant du barème des honoraires. Remplissez toutes les sections de la facture. Vérifiez toujours d’abord qui est responsable du paiement. Consignez tous les actes facturables, peu importe leur importance. Facturez à la CAT chaque fois que cela est nécessaire. Lorsque vous facturez au MDS, assurez-vous que le service est assuré et ne découle pas d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle. ÑÑ Si le patient assume la responsabilité du paiement, informez-le de ce fait avant de fournir quelque service médical que ce soit. ÑÑ Prenez les devants, mais faites preuve de jugement lorsque vous facturez des services non assurés. PLAN D’ACTION ÑÑ Comprenez les différents modes de rémunération des médecins. ÑÑ Avant de signer quelque contrat que ce soit, vérifiez quel en sera l’effet sur votre statut d’entrepreneur indépendant. ÑÑ Devenez un « as » des codes de facturation à l’acte propres à votre spécialité. ÑÑ Au moment d’évaluer un RRNC, obtenez des conseils d’expert. RESSOURCE Ressources offertes par l’Agence du revenu du Canada (ARC) ÑÑ Employé ou travailleur indépendant? Rendez vous sur le site Web de l’ARC à l’adresse http://www.cra-arc.gc.ca/ F/pub/tg/rc4110/. Ressources offertes par l’Association canadienne de protection médicale (ACPM) à l’adresse (www.cmpa-acpm.ca) ÑÑ Aide de l’ACPM dans les affaires juridiques initiées par des non-résidants du Canada ÑÑ Aide de l’ACPM dans les cas de prescriptions par Internet de médicaments à des non patients étrangers. 29