Informations Générale Nom Prénom Date de naissance Age
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Informations Générale Nom Prénom Date de naissance Age IPP Médecin référent Médecin assistant Menu déroulant + modifier Anamnèse sexuelle Etat civil Durée de la relation actuelle Age partenaire Durée de la dysfonction érectile Apparition ___ mois progressive brutale Evaluez vos érections Aucune Diminuées ; permettent elle une pénétration vaginale Possibilité de maintenir une érection Avez vous des érections nocturnes Avez vous des érections matinales Avez-vous aussi une diminution des érections à la masturbation Combine de rapports sexuel avez vous par mois Combien de fois vous masturbez vous par mois Ejaculez vous lors de chaque rapport sexuel Souffrez vous d’éjaculation précoce ou retardée Avez vous des douleurs pendant les rapports Avez vous des douleurs à l’éjaculation Evaluez votre niveau de désir sexuel Avez vous note une modification par rapport à l’an passé Avez-vous remarqué une diminution de longueur de la verge Facteurs de risques cardiovasculaire Tabagisme Hypertension artérielle Diabète Problème de cholestérol Antécédants familiaux de maladie cardio-vasculaire Antécédents médicaux chirurgicaux Avez vous souffert par le passé de: Infarctus ou autre problème cardiaque Attaque cérébrale Maladie vasculaire des membres inférieures Cancer urogénital Cancer rectal Cancer autre Maladie respiratoire Problèmes de thyroïde Maladie du système nerveux central Maladie de Parkinson Drépanocytose ou maladie du sang Priapisme (érection prolongée) Maladie sexuellement transmissible Avez vous subi une des interventions suivantes Opération du pénis Opération de la vessie Opération de la prostate Radiothérapie de la prostate oui non oui non aucun occasionnel fréquent aucun occasionnel fréquent oui non ____fois/mois ____fois/mois oui non non précoce retardée oui non oui non aucun diminué normal intense oui non oui non oui oui oui oui oui non non non non non oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui non non non non non non non non non non non non non oui oui oui oui non non non non Champ pour antécédants médico chirurgicaux Anamnèse toxicologiques Fumez vous Buvez vous de l’alcool Consommez vous des drogues Prenez vous des médicaments en automédication Prenez vous des médicaments tous les jours Avez-vous pris au cours de la dernière année Nitroglycérine Médicaments contre l'hypertension Médicaments contre l'augmentation du cholesterol Médicaments pour le diabète Médicaments pour la prostate Médicaments contre l'incontinence urinaire Médicaments contre les brulures d'estomac Médicaments contre la dépression Hormones Anamnèse mictionnelle Nombre de mictions par jour Episodes de mictions pendant la nuit Episodes d'incontinence urinaire Jet urinaire Nécessité de pousser pour initier la miction Antécédents endocriniens Avez vous des troubles de l’odorat Avez vous une modification de la vue récente Avez vous en des problèmes de croissance ou de puberté Ces 6 derniers mois : Avez vous remarqué une baisse d’énergie Avez vous remarqué des troubles de l’humeur importants ____cigarettes par jours ____verres par semaine oui non si oui, précisez oui non si oui, précisez oui non si oui, précisez oui oui oui oui oui oui oui oui oui non non non non non non non non non ___ par jour ___ par jour aucun occasionnel fréquent normal diminué oui non oui oui oui non non non oui oui non non Examen Physique Taille Poids cm kg Thyroïde normale Distribution poils Visage normal Thorax normal Axillaire normal Gynécomastie Développement musculaire Verge Taille Plaque Méat Prépuce Elasticité Testicule Volume Consistance Nodule Scrotum Lésion Varicocèle masse diminué diminué diminué aucun aucun aucun oui non normale oui orthotope circoncis normal diminuée non hypospadias non circoncis diminué D ____ml normale molle indurée oui non oui D grade_____ Sensibilité périnéale Prostate Volume Consistance Nodule Douleurs agrandie ____g normale oui oui fibrose G ____ml normale molle indurée oui non G grade____ normale diminuée indurée non non non Examen complémentaires Score IIEF5 Bilan sanguin Testosterone LH Prolactine glycémie à jeun Cholestérol LDL HDL calculé Traitement Viagra 25, 50, 100 Levitra 5 10 20 Cialis 5 10 20 Résultat Score IIEF5 Bilan complémentaire Ultrason pénien dynamique Volume injecté Peak systolic velocity (cm/sec) End diastolic velocity (cm/sec) Resistance index Injection intracaverneuse Caverject® Trimix Bimix Volume Résultat Score IIEF5
