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RADIOLOGIE
TRAITEMENT
INTERVENTIONNELLE dans le
de
la
douleur
néoplasique
mini-invasive
incontournable
à
faible
coût,
pour le Patient
Pr Bruno KASTLER
Radiologie cardiaque et traitement de la douleur
Radiologie Adulte Necker HEGP
Directeur Laboratoire I4S UA 4268
efficace,
INTRODUCTION
- Traitement douleur (priorité en France)
- Nombreuses douleurs échappent au traitement
(douleur cancéreuse) K pancréas, MTSA osseuses
- Radiologues bonne maîtrise de nombreux gestes
interventionnels (biopsies, drainages..)
- techniques sous (guidage de l’image) destruction de
-
voies de conductions (neurolyses, infiltrations) et de
tumeurs (alcoolisation, RF, cimentoplastie, …)
Pratique quotidienne (1992)
Radiologie Interventionnelle
- ambulatoire (peu onéreux), efficace délais court
+++
- complémentaire autres traitements: médications
spécifiques, irradiation, chirurgie
- Algo-Radiologues partenaires actifs dans prise en
charge douleur (diagnostique et traitement):
au sein équipe multidisciplinaire (algologue,
oncologue, radiothérapeute, chirurgien,
neurologue, rhumatologue, psychiatre…
- Décisions thérapeutiques adoptées en STAFF
CONSULTATION
- douleur Capitale RI +++(avant et suivi patients
-
post-geste)
Connaître les pathologies douloureuses
Connaître son patient perception individuelle /
(Age, sexe, socio-culturel) RI: ressentie Lors AL
- Douleur bénigne (éviter complications!)
- Douleur maligne gestes plus lourds: efficace
(adhérence du patient et famille)
DOULEUR NEOPLASIQUE
- Cancer: l’intensité ressentie de la douleur est souvent très
importante, entre 7 et 10 EVA): K pancréas, MTSA
osseuses (solutions RI)
- Douleur = gravité ou récidive (post-op)
source d’angoisse patient/famille
- Pronostic fatal à plus ou moins long terme dans l’évolution
du cancer (palliatif, carcinostatique..voire curatif)
Organisation pratique de la RI
Douleur
- Accueil ++++: secrétariat, équipe de
manipulateurs
- Consultation RI douleur Capital +++ (avant
et suivi patients post-geste long terme)
- Mise en confiance patient +++ Expliquer le
pourquoi du geste (bénéfices/risques)
- Placebo +++ TRANSFERT
RI ‘Douleur’ : Comment ?
1 - Scanner: outil guidage Idéal
•
•
•
•
•
réévalue pathologie causale
bonne résolution spatiale: précision (scopie)
bonne résolution en contraste spontané (graisse), IV si nécessaire,
guidage pas à pas +++: sécurité (mm prés), efficacité
d’où:
- reproductible (si geste efficace)
- élargit le champs d’action (/techn. des Anesthésistes et guigage
sous Fluoscopie)
- Mais également: fluoro TDM (plus rapide, plus irradiant opérateur),
IRM
• relativement accessible, apprentissage +++ (mains des
Radiologues!!!)
RI ‘Douleur’ : Comment ?
1 - Scanner: outil guidage Idéal
- Dédié ou sur scanner diagnostique +++ (tôt le
-
matin - Asepsie +++)
Position confortable +++ mettre en confiance;
enlever chaussures +++
Table au plus bas matériel de procédure
encombrant
Double écran de guidage
(pas visible par patient !
Idem trocards et aiguilles
– 30 cm de long!)
Installation Scanner Interventionnel
« douleur: mettre en confiance»
RI ‘Douleur’ : Comment ?
2- Anesthésie : locale ou générale ?
- Quasiment TOUS les gestes peuvent
être réalisés sous anesthésie locale
avec une technique adaptée :
Anesthésie sous-cutanée est
insuffisante et ne constitue pas
une
anesthésie locale !!!
RI ‘Douleur’ : Comment ?
2 – Anesthésie locale et bloc : Comment ?
B – Injection:
•Avec quoi ?
Aiguille la plus fine possible (Sous cutanée pour le point d’entrée puis 22Gspinale pour trajet): test patient
•Quoi ? :
Mélange anesthésique locaux à action rapide 1/3 (Xylocaine) et
à action prolongée 2/3 (Ropivacaine ou Bupivacaine)
•Combien ?
Par petites doses (1ml), ne pas dépasser au total 20ml
•Ou ?
- Sur le trajet de l’aiguille +++
- Péri-tumoral – Périoste (Contact osseux) si lésion osseuse
- Bloc intra-tumoral ++++
•Comment ?
Aspiration ++++, Injection lente +++, continue - Reinjection au cours du geste
RI ‘Douleur’ : Comment ?
2 – Anesthésie: Comment ?
C – Perfusion antalgique per-procedure:
•Perfusion de perfalgan dès le debut du geste
– systématique pour les geste lourds
– Sur demande en cas de douleurs
•Perfusion de Nubain (analgésique central
agoniste partiel) sur demande (attention effet
inverse chez patients sous agoniste pur !!)
RI ‘Douleur’ : Comment ?
2 – Anesthésie: Comment ?
D – Ventilation Protoxyde d’azote:
• Kalinox !
•Systématique pour les gestes plus lourds (
Vertebro, RF, MO, Neurolyse coeliaque…)
•Emphysème ++++
RI ‘Douleur’ : Comment ?
Trucs & Astuces
2 - Table
Xy
Table de
« travail » rangée
Cont.
Beta
Aig
.
Np
Reconnaître ses « produits »
RI ‘Douleur’ : Comment ?
Trucs & Astuces
1-Asepsie
asepsie rigoureuse
(chirurgicale)++ :
désinfection large peau ,
champs et gants stériles
1992
TECHNIQUE STANDARD
injection en bolus du produit de contraste (allergie iode) pour
visualiser les structures vasculaires (sur le trajet)
Double écran !
Pas sous les yeux du patient!
TECHNIQUE STANDARD
• Contrôle point d’entrée
Sur coupes TDM
RI ‘Douleur’ : Comment ?
Trucs & Astuces
6 – Aiguille / Angle de TIR
Anesthésie plan souscutané
- aiguille AL laissée en
place: sert de “guide“
pour déterminer
l’orientation / cible
parallèle
RI ‘Douleur’ : Comment ?
Trucs & Astuces
6 – Manier l’aiguille
«travailler: mains en
appui »
Epaisseur de coupe
• Choix en fonction de:
- La localisation
- Les structures identifiées sur le
repérage
- L’évolution du geste (affiner à
l’approche des structures
nobles)
• Echelonnée entre 2,5 et 7 mm
• En cervico-facial, plutôt 2,5 mm
Effet volume
partiel
5 mm
2,5 mm
Effet volume
partiel
2,5 mm
Trucs & Astuces
Epaisseur de coupe : Exemple
5 mm
Anesthésie
sous cutanée
et trajet +++
Trucs & Astuces
Aiguille tuteur (MO)
- rechercher
artéfact de
pointe !
- Contact
VCI !
Elargir un passage étroit
ou éloigner une structure noble se situant sur le trajet de l’aiguille :
- injection d’anesthésique (ou physio)
Elargir un passage étroit
Elargir un passage étroit
Modifier le trajet d’une aiguille
Attention: rigide ≠ souple
Inclinaison Gantry /
position patient
RI ‘Douleur’ : Comment ?
Trucs & Astuces
11- Aiguille en place
Une fois l’aiguille en
Place sur la cible
Elle ne doit plus avancer ! :
verrouillage
En Place sur la cible
Aspiration douce
maintenue 5 à 10 s
Avant toute injection !
Extrémité aiguille sur la cible ?
Injection mélange, contrasteanesthésique (contraste –physio):
confirme position pointe de
l’aiguille
et bloc test
Maintenir en aspiration ! avant
Mélange Contraste:
confirme bonne position pointe
névralgie pudendale
site 1 entre lig. ST et SE
névralgie pudendale: site 2
sous aponévrose m.OI
COMPLICATIONS
Ponctions accidentelles:
- organes (plèvre, poumon)
- hémorragiques : artère, veine
- infectieuses (os...)
Evitées par guidage précis par scanner
asepsie +++
Infiltrations nerfs
& Neurolyses
- blocs
anesthésiques
- destruction de
voies de
conductions
(neurolyses,
alcool, RF)
- système
sympathique
NEUROLYSE GG
PTERYGOPALATINE
Indications
- envahissement
tumoral fosse
ptérygopalatine
- Algies vasculaires et névralgies atypiques
-Névralgies faciales V2
- algies post zostériennes et post-op. (dent,
sinus)
HDM
• Femme, 83 ans
• Tumeur du pli naso génien gauche opérée
• Récidive avec extension orbitaire, maxillaire, fosse
ptérygo-palatine
• Douleur résistante à la morphine
HDM
• Femme, 83 ans
• Tumeur du pli naso génien gauche opérée
• Récidive avec extension orbitaire, maxillaire, fosse
ptérygo-palatine
• Douleur résistante à la morphine
- injection contraste anesthésique
- neurolyse: instillation
lente 1 ml éthanol
Neurolyse
GANGLION STELLAIRE
Indications
- douleur tumeurs
envahissant le
ganglion: apex
pulmonaire
(syndrome Pancoast
Tobias) , région
cervicale, cou,
gorge...
- algodystrophie membre
supérieur (SDRC1)
résistant traitement
spécifique(RF)
- postérieur / origine artère
vertébral C7 D1
(repère TDM)
TECHNIQUE
- injection contraste - anesthésique
- neurolyse: instillation lente 1 ml éthanol
(!!! C7 et C8 , CBH)
Homme 67 ans: Syndrome de Pancoast extension gg stellaire &
plexus brachial (Douleur AVS: 9/10)
C7
T1
bloc gg Stellaire ( VAS: réduite 3-4/10): Micro-onde
Douleur solaire CANCER du PANCREAS
ou néoplasie envahissant plexus
coeliaque
Sympatholyse Celiaque/Splanchnique
Indications
Sympatholyse Coelique/Splanchnique
- Trt douleur solaire
- Néoplasme envahissant ou
comprimant le plexus
cœliaque:
pancréas, estomac, vésicule
biliaire, ADP cancer
1/3 inf Mediastin
(splanchnique)
Pancréatite chronique
Anatomie
- 1 à 6 ganglions
- antérieur/aorte
(T12-L2)
- tronc cœliaque
AMS
- repère TDM
Deux approches:
- Antérieure (une
aiguille)
- Postérieure
(bilatérale ou transaortique),
- Neurolyse nerfs
splanchniques +++
- Voie postérieure bilatérale para Aortique
- 1er temps : neurolyse nerfs splanchnique
- 2e temps : neurolyse coeliaque, svt difficile à Droite
Postérieure transaortique (rapide):
- aiguille à droite (Sp D)
- balistique: une seule aiguille à G deux
sites (Sp G & Cœ)
Contrôle espace de diffusion: 1 cc de contraste – anesthésique (si douleur:
distraire!!!-
Neurolyse splanchnique: 3-4 cc
alcool absolu
Passage transaortique
de l’aiguille (artéfact
d’extrémité d’aiguille)
Repérage de l’espace de
diffusion: 3 cc de contraste anesthésique
Neurolyse coeliaque : 15 cc
d’alcool absolu (contrôle ts 2-3
cc)
Antérieure latéro-aortique (Celiaque
& splanchnique)
CI : stase gastrique, colon T
Antérieure transaortique (Celiaque &
splanchnique)
Sympatholyse
Celiaque/Splanchnique
Résultats
- 70 à 95 % bons résultats
(cancer pancréas)
- Résultats (alcool 2x 3 cc et
15 à 18 cc)
- 120 patients (25 transaortique –RSNA 2003)
effic si 18cc au total
- hypotension orthostatique
Douleur pelvienne +++
nerfs présacrés, plexus Hypogastrique
& GG impar
Nf pudendal,
- Envahissement par néoplasme
locorégional colorectaux,
gynécologiques, rectite radique
- Névr. Pud, Endométriose, coccydynies,vulvodynies
Nf présacrés, plexus Hypogastrique & GG impar
Anatomie
Nerfs présacrés
(plexus interiliaque)
Pl.hypogastrique
Gg impar
CONCLUSION
Neurolyse ceoliaque
- Hyptensionorthostatique 24 h,
- EVA 8-10/10: efficace immédiatement (> 75%) +++ et durable
- Alcool > 66-75% /Anesthésique
- Injection douloureuse: distraire patient
Douleur sphère pelvienne compliquée (en dehors IH, IH, pudendal
bien codifiés)
- trois armes: Nfs présacré, hypogastrique, impar, Pudendal
METASTASES OSSEUSES
et tissus mous
- cause la plus fréquente douleur
chez cancéreux (Sein, prostate, poumon,
rein, thyroïde, utérus, vessie, tractus digestif)
- signe révélateur le plus fréquent dans
l’apparition des métastases osseuses, à côté de
l’impotence fonctionnelle, l’atteinte neurologique,
la fracture pathologique, la tuméfaction osseuse
ou l’hypercalcémie.
- ostéolytiques 60 % (cimentation)
- svt os porteurs rachis, bassin, membres
(cimentation)
-mécanismes complexes
METASTASES OSSEUSES
Traitements
- VAS Max (7-10/10), Souvent échappement au
traitement anti-douloureux
- Antalgiques: non morphiniques, morphiniques, co-analgésiques
(psychotropes, antihistaminiques, corticoïdes, myorelaxants…),
3 palliers de l’OMS (efficace 70 %)
- Hormonothérapie et chimiothérapie
- Biphosphonates: hypercalcémie
- Chirurgie : exérèse palliative
- Radiothérapie externe+++, en première ligne dans le traitement
des douleurs osseuses, inefficace dans 20% des cas. Delais ++++
- Isotopique: radiothérapie métabolique (chlorure de strontium 89 et
samarium 153
METASTASES OSSEUSES
Radiologie interventionnelle
- Blocs infiltration : injection anesthésique local autour
-
d’un nerf ou tumeurs.
Neurolyses: alcool dans le but de détruire nerfs
Alcoolisation tumorale percutanée: injection d’alcool au
sein de la tumeur (1991)
Vertébroplastie et cimentoplastie (1987 Deramond Gallibert 1992)
Radiofréquence (foie… 1995 - os 1997)
RF- Cimentoplastie (2002-03)
MO (2011)
Infiltration Naro 2/3 Xylo 1/3
Infiltration
– Mme P., Métastase Osseuse Néoplasique
pulm, Douleur Epaule Droite, Métastase
Scapula droite
Infiltration
– Infiltration : AL + Altim x2, en vue d’une
Thermo-ablation
Bloc anesthésique pré-geste et
intralésionnel avant et pendant le
geste
- Tous les traitements: Alcoolisation, RF
et MO réalisés sous bloc local
(naropène 2/3 et xylocaine 1/3),
Kalinox (protoxyde d’azote) et
perfalgan (rarement acupan)
- jamais d’AG !
Bloc de repérage niveau lésionnel/ ou
anesthésique pré-geste
- patiente de 65 ans cancer sein
-présentant une localisation métastatique
costale ( arc postérieur) extrêmement
douloureuses avec irradiation intercostale.
- Un traitement RF est prévu
Traitement RF électrode bipolaire
simple
- > 50% réduction douleur (7 mois)
Bloc pré-geste en attendant le trt plus
définitif: MO
- patient de 70 ans cancer poumon
-présentant plusieurs localisations
métastatiques costales ( arc postérieur 7 et
8è côtes ) extrêmement douloureuses avec
irradiation intercostale
Bloc Naropein & xylocaine
- 70 à 80% réduction douleur
Traitement MO
- Bloc anesthésique intra-lésionnel au
cours de l’ablation thermique par MO
- réduction douleur (durable):
EVA de 6-7/10 à 1-2-à/10 suivi à 4 mois
(décès)
Thermo-ablation : RF et MO
 Techniques de thermo-ablation reconnues pour
ablation d’organes (Rein, Foie, Poumon) en curatif
 Pour les lésions osseuse, la seule indication établie
pour le curatif est l’Ostéome Ostéoïde.
 En cancérologie osseuse : TrT palliatif
antalgique et plus curatif+++.
 2 types de thermo ablation par la chaleur
RF
MO
RF
MO
Introduction d’une aiguille (2 mm) par voie percutané au sein
d’une lésion: >60°: lésion thermique (ablation) de forme ovoïde
dont on peut ± contrôler la taille.
Molécules H2O bipolaire
•
Antenne champ EM 0,9 à 2,5 GHz
(Magnétron)
Vibration +180° et – 180°
Echauffement tissulaire direct
+H
•
•
•
+H
Agitation ohmique (ions molécules chargés)
provoque un échauffement tissulaire
Deux électrodes:1ère électrode pointe
exposée conductrice active; 2ème
électrode: plaque située à la peau du
patient = monopolaire ou au sein de
de la même aiguille = aiguille
BIPOLAIRE
•
-O
Application d’un courant RF (haute fréquence
400 KHz)
•
Indépendant conduction
tissulaire
Insensible vaporisation tissulaire
•
•
Plus rapide (facteur 5 à 10)
Trt lésions plus larges
RF ou MO
(coûts proches)
RF
MO
 Temps ablat° : 10 à 20
 Temps ablat° : 1 à 5 mn
mn
Curatif ?
Lésion
3 cm
Indications RF et MO
 Indications :
 Lésions osseuses, lytiques ou condensantes DOULOUREUSES+++
accessible par voie percutané
 Rachis : Antérieur et postérieur
 Sq. Périphérique : +++




Côtes
Sternum
Bassin
Scapula
 Inefficacité TTT conventionnels :CI à la RT, échec de la RT, échec ATG oraux,
 Quid ?




espérance de vie?
Taille ?
Nombre ?
Lésion unique +++++
 Contre Indication :
 Tble Coag/Anticoag
 Infection
Critical Review and state of the art in interventional oncology: Benign and Metastatic Disease Involving Bone,
Rosenthal, Radiology 2012
RADIOFREQUENCE
OS (2001)
- patiente de 70 ans cancer poumon
- confinée au lit (soins palliatifs), jambe droite
recroquevillée présentant:
deux localisations métastatiques iliaque D
extrêmement douloureuses avec irradiation
qualifiée de crurale
- Un examen réalisé 7 mois auparavant
ne montrait pas de lésion
traitées en une séance:
2,7 cm RF de 8 min.
5,6 cm RF de 12 min.
- Action immédiate et spectaculaire sur
la DOULEUR
• Le lendemain la patiente est sans
douleur au fauteuil et elle peut quitter
l’unité de soins palliatifs sous huitaine
à 4 mois
- Efficace (tôt)
- Potentiel carcinologique
message
- RF antalgique (efficace tôt)
- Potentiel carcinologique
VERTEBROPLASTIE et
CIMENTOPLASTIE
(Deramond Gallibert 1987 angiome
vert)
Remplissage ciment acrylique (méthyl
acrylate) indiqué prévention fractures
pathologique
- tumeurs corps vertébral
- métastases osseuses
VP TUMEUR MALIGNE
• Métastase
L4 & L5
- Femme
65 ans
- cancer sein
- douleur
Cible: 1/3 ant corps vertébral
1990
Material
Contrôle TDM (fuite)
Cimentation
Métastase lytique d’un carcinome thyroidien au
niveau du toit du cotyle
Reperage en procubitus de la lésion lytique qui ne communique
pas avec l’articulation coxo fémorale.
2 ème site historique: cotyle.
Pas de passage de ciment dans l’articulation !
Coronal
Vertébroplastie
Radiofréquence
Combinaison
Ablation thermique (RF & MO)
et cimentation
- RF MO: destruction tumorale
- Cimentation, vertébroplastie:
consolidation osseuse (os porteur)
- 2 ans de recul sans douleur
RADIOFREQUENCE
bipolaire et cimentoplastie
- Homme de 61 ans:
- Double localisation métastatique genou (mélanome - 6)
- Appui impossible
- Marche possible dès le soir (sans douleur -> décès 6 mois)
RADIOFREQUENCE
bipolaire et cimentoplastie
- H 54 ans
K poumon
- MTSA L1
RF + Vertébroplastie
• Protection médullaire par monitoring de la
température (42°!)
message
- RF bipolaire + cimentoplastie
possible rachis: pas de mur
post (monitoring température)
- Effet « cavitation » RF MO ?
« contenir » le ciment
«Contention» ciment ?
- «néocavité»
- thrombose vasculaire périph.
Lésions Ostéocondensantes RF
- Patient 66 ans
- Néo prostate (EVA 7-8 à 2-3/10)
Lésions Ostéocondensantes MO
- Patiente 80 ans (biopsie: L3 Néo poumon)
- IRM contrôle: curatif suivi 3 ans (< 3 cm)
message !!!
- RF MO Possible lésions condensantes
- (Cimentation impossible)
- Et curatif si taille le permets
message !!!
- MO Possible os (vertèbres)
- Rapidité ++++
Os peripheriques
- 2 patients avec
Métastases
pulmonaires
- Douleur EVA = 7/10
et 8/10 avant le
geste
- EVA = 1 et 3 après le
geste efficacité = 4
et 5 mois !
Micro-onde
Thermocouples protection cutané
- Pt 46 ans
Carcinome rénal
évolutif MTSA sur.
- EVA 6-7 sans trt 3-4
sous morph.
•2 lésions lytiques :
pédicule dt L3 et
lame dte L4
(thermocouple et
protection cutané)
- EVA 6-7 2-3 sans trt
morph.
Pourquoi? Combiner RF ou
MO
et
Cimentoplastie
message
- Localisation unique (RF MO avant) !
message
- Effet synergique antalgique
- (Thermoablation RF MO)
Avantages de la technique coaxiale de RF bipolaire
ou MO combinée à la cimentoplastie
Couple les avantages des deux techniques :
Cimentoplastie :
- consolidation de la pièce osseuse,
- diminue le risque fracturaire,
- réduit la durée d’immobilisation,
PALLiATIF +++ qualité de vie
-effet cytotoxique de nature chimique
et thermique ?
Avantages de la technique coaxiale de RF bipolaire
ou MO combinée à la cimentoplastie
Couple les avantages des deux techniques :
Radiofréquence (RF) :
Carcinologique
«stérilisation» (unique):
destruction thermique des
cellules tumorales avant
l’injection du ciment, réduit
risque de dissémination
tumorale (vertèbre: éponge
vasculaire: Mtsa
Hypervascularisées)
-«contention» ciment:
«néocavitée» et thrombose
vasculaire périph.
«décompressif»
- Aseptie
Cimentoplastie :
- consolidation de la pièce osseuse,
- diminue le risque fracturaire,
- réduit la durée d’immobilisation,
PALLiATIF +++ qualité de vie
-effet cytotoxique de nature chimique
et thermique ?
- «allègement » trt associé:
chimio…
Effet antalgique (RF +++) synergique des deux méthodes sur la douleur.
inconvénients de la technique coaxiale de
radiofréquence bipolaire combinée à la cimentoplastie
Une fois le trocard en place, réalisation successive des
deux gestes en une procédure.
Attendre après RF chaleur = prise de ciment rapide
!!!!(moins que cryothérapie!)
Rallonge la durée (30 min.)
Ralenti le processus de néoformation osseuse ?
RF / embolisation
Adc rein 55 ans
- Douleur multifactorielle
- prendre le temps: examiner, écouter,expliquer
(TRANSFERT)
(Algo)radiogues partenaires Dc & TrT
équipe multidisciplinaire
SETD, soins palliatifs, Psy…
CONCLUSION
- quasi-ambulatoire 24 h, peu onéreux, lever immédiat,
efficace délais courts (2/3 le lendemain - +++ et durable)
- INFILTRATION
- ALCOOLISATION peu onéreuse (pays émergents)
- RF curatif ? OUI (début…), MO évaluation
- CIMENTATION os porteur (combinaison possible ablation)
- complémentaire / autres traitements: médications
spécifiques, irradiation, chirurgie
MULTIDISCIPLINAIRE !
UN PUBLIC EXIGEANT
Bonjour
de Paris!
2003
2006
Algoradiologue
habileté manuelle d'un chirurgien avec la précision d'un
orfèvre horloger, la maitrise des risques d' un mécanicien
aéronautique , l'écoute d'un Psy et la persuasion d'un
guerrisseur