I Jousset

Limiter les infections nosocomiales:
Les mesures d’hygiène qui marchent
vraiment
Antoine ROCH, Marseille
Isabelle JOUSSET, Marseille
Taux d’incidence d'infections nosocomiales en réanimation
I. urinaires
(18%)
Bactériémies
(12%)
Manuportage
Autres -KT
(13%)
Pneumopathies
(47%)
Infections liées aux KT
Mesures spécifiques
Cathéters vasculaires :
• Se poser chaque jour la question du maintien des cathéters
• Eviter dès que possible le site fémoral
• Remplacer dans les 48 h un cathéter fémoral posé en urgence
• Respect de l’hygiène des mains tout le long du soin
• Pour poser un cathéter central: blouse, gants stériles, masque, calot
• Maintien d’un cathéter périphérique ≤ 4 jours
• Traçabilité écrite quotidienne du point de ponction
Mesures transversales
Hygiène en général
Programmes
Décontamination
Sax H, Allegranzi B, Uçkay I, Larson E, Boyce J, Pittet D. J Hosp Infect 2007;67:9-21
Des progrès à faire, des moments clés
55 services dans 5 pays
1- avant contact patient
2- avant acte aseptique
3- après contact avec liquide biologique
4- Après contact du patient
5- Après contact avec l’environnement du patient
Lancet Inf Dis 2013; 13: 843–51
108 ICU
5 mesures recommandées:
- lavage des mains
- asepsie stricte à l’insertion
- désinfection du site à la chlorhexidine
- éviter le site fémoral
- enlever les cathéters inutiles
108 ICU
mesures recommandées:
• 5Formation
du personnel responsable de l’insertion et de la maintenance des cathéters à
- lavage desdes
mains
l’application
5 interventions avec sessions régulières pour les personnels responsables de la
- full-barrier
prescription
etprecautions
de l’insertion des cathéters ;
désinfection
du site
à la chlorhexidine
• Une équipe, dans
chaque
réanimation, composée d’un médecin et d’une infirmière consacrant
- éviter
le site
fémoral
chacun
20%
de leur
temps à cette activité,
inutiles
• -Unenlever
comitéles
decathéters
pilotage comprenant
un médecin senior, un cadre de santé et l’équipe ci-dessus ;
• Le recueil mensuel des bactériémies avec retour d’information auprès des équipes concernées
Etude BacterHy
Apport de la présence régulière
d’un Hygiéniste dans la prévention
des Bactériémies acquises en
Réanimation
Voies de contamination des cathéters
Infections (n)
2
Via la face interne: endoluminal
Via la face externe: extraluminal
1
0
< 10 j
> 10 j
Durée de cathétérisme
Raad 93
Faut-il décontaminer la peau ?
Influence de la colonisation cutanée
• Sur les CVC : Voie extraluminale
• Sur les bactériémies via les infections sur CVC
• Sur la transmission croisée via manuportage
des soignants
Prévention des bactériémies liées au CVC
• Mesures efficaces
• Antisepsie lors de la pose
• Éponges ou pansements à la CHX
Prévention des bactériémies liées aux KT
• Mesures efficaces
• Antisepsie lors de la pose
• Éponges ou pansements CHX
• Quid de la toilette à la CHX ?
Bactériémies associées aux cathéters
• Neuf unités - six hôpitaux
• Toilette quotidienne avec lingettes imprégnées de CHX à
2% sans rinçage Vs toilette normale
• Multicentrique, cluster-cross over,
• 7727 patients inclus
• Pas de réactions cutanées graves
p = 0,03
réduction
de 23%
p = 0,007
réduction
de 28%
•
•
•
•
•
•
5 Reas aux USA
Crossover par periode de 10 semaines
Lingettes imprégnées à 2 %
9500 patients inclus
Pas de réduction de tous les types d’infection
Mais….
– Malades légers; durée sejour réa 2 j
– Taux d’infection basal très bas: 8 infections sur KT en
tout !!! (contre 300 dans étude précedente)
• Effet sur infections à BGN
Et dans la vraie vie ?
La toilette du patient
Toilette « traditionnelle » à l’eau et savon
 Elimination en partie bactéries résidentes
 Assèchement de la peau
 Modification pH et du film hydrolipidique
 Fragilité de la barrière cutanée permettant la
prolifération et la pénétration de microorganismes potentiellement pathogènes
Autres facteurs de risque de contamination
 Bassines généralement décontaminées mais
pas stérilisées
 Réseau de distribution d’eau chaude
(contamination des réservoirs)
 Contamination des filtres (fuite au niveau du
robinet ou contamination par les mains)
Chlorhexidine



Antiseptique topique à large spectre, qui
agit contre bactérie, certains virus,
champignon, mais pas d'effet sporicide
Réduit flore bactérienne cutanée et
pathogène transitoire
Activité résiduelle sur la peau, qui prévient
la croissance rapide et augmente durée
asepsie cutanée (jusqu'à 6h)
Analyse comparative de ces 2 types
de toilette
Evaluation ergonomie pour le personnel
soignant et confort du patient.
Diminution de la charge de travail en
rapport avec l’incidence des
bactériémies
Méthode
 2 périodes d'évaluation:
 Toilette avec lingettes imprégnées à la chlorhexidine 2%
 Toilette eau + savon doux
 Nombre de journées patient 354
 Questionnaire à réponses fermées rempli quotidiennement
par IDE, AS et patient si apte à répondre
 Rempli lors de la toilette du matin, pour chaque patient et
chaque jour
 Temps de toilette chronométré
Points d’évaluation :
 Le temps
 Ergonomie et confort
 Efficacité
 Satisfaction patient et soignant
Protocole lingettes imprégnées
2 Types de lingettes
à la chlorhexidine 2%, paquet de 6
à l‘eau purifiée savon PH neutre (visage
et muqueuses), paquet de 8
Résultats
Période avec lingettes à la Chlorhexidine
 177 questionnaires exploitables
 108 patients aptes à répondre
 Toilette dure en moyenne 23 min [50;10]
 5,6 lingettes à la chlorhexidine utilisées [12;3]
 3,9 lingettes à l’aloe vera utilisées [10;2]
Résultats
Période avec eau et savon doux
 177 questionnaires exploitables
 100 patients aptes à répondre
 Toilette dure en moyenne 27 min [45;10]
 17 lingettes utilisées [40;7]
 48 toilettes réalisées sans eau chaude (27%)
Résultats
Question 5:L’efficacité sur les odeurs
corporelles vous satisfait-elle?
Résultats
Question 6: la peau est elle irritée?
Résultats
Question 8:Sensations d’inconfort ressentie par le
patient
Résultats
Question 9:Vous sentez-vous propre?
Résultats
Question 12:La propreté du patient vous
satisfait-elle en fin de toilette?
Lingettes
Eau/savon
Lingettes
Eau/ savon
coût
Réanimation DRIS
Nombre de lits
Nombre de toilettes / jour (si 100% occupation des lits)
Nombre de toilettes/ an (hors "petite toilette": incontinence…)
14
14
5110
Nouveau protocole: Carrés
Ancien Protocole: eau, bassine, de soins antiseptiques
savon
CHG2%
Coûts pour une toilette
Matériel
Eau Chaude (lavage puis rinçage)
Savon
Gants Usage Unique
Bassine
Protocole de décontamination bassine
Serviettes/ linge/ draps (+ blanchisserie)
Carrés de soins Pre-impregnés CHG 2% - Paquet de 6 carrés.
Carrés de soin Pre-impregnés eau purifiée savon neutre.Paquet de 8 (3 carrés pour
la toilette et 5 pour les nursing)
Coût total matériel pour une toilette
Coût total matériel des toilettes/ an
Temps soignants
Durée totale réalisation d'une toilette
Nombre de soignants pour réaliser une toilette
Coût soigant d'une toilette/ soignant (coût APHM 23€/h)
Coût total temps soignants
COUT TOTAL JOURNALIER (Materiel + Soignants)
COUT TOTAL ANNUEL (Materiel + Soignants) (x5110)
Différence de coût annuel
0,50 €
0,54 €
0,21 €
0,10 €
0,20 €
0,30 €
0,00€
N/A
N/A
0,21 €
N/A
N/A
0,30 €
5,50 €
0,00€
1,85 €
9 453,50 €
0,57€
6,58 €
33623,80 €
30min
2
11,50 €
23,00 €
25min
2
9,58 €
19,16 €
24,85 €
126 983,50 €
25,75 €
131565,50 €
4582 €
Points négatifs des lingettes
 Problème électrodes ECG
 Etat cutané (nécessité d’insister sur les zones avec
sécrétions)
 Coût (à mettre en relation avec la diminution des
infections/antibios)
 Le protocole n’est pas appliqué correctement malgré
affichage et explications répétées
 Difficultés de mise en place car culturellement une
toilette sans eau ne semble pas être une toilette
Points négatifs eau/savon
Eau froide ou tiède
Temps
Pansements décollés
DIMINUTION DES BACTERIEMIES
=
DIMINUTION CHARGE DE TRAVAIL
Consommation d’antibiotiques
ATB
Coût durant toilette traditionnelle
Coût durant toilette avec lingettes
Tétracycline (ex :Tygacil)
1462,16
35,74
Pénicillines à large spectre (ex :Clamoxyl)
1278,56
779,54
Pénicillines résistantes aux betalactamases
(ex :Bristopen)
363,80
532,86
Associations de pénicillines, inhibiteurs de
betalactamases inclus (ex :Tazocilline)
5388,05
7706,72
Cephalosporines de 3ème génération (ex :Fortum)
1542,44
952,40
Carbapenems (ex : Tienam)
16191,22
12241,23
Association de sulfamides et de trimethoprime, dérivés
inclus (Bactrim)
232,76
733,48
Macrolides (Erythrocine)
3324,41
3324,41
Lincosamides (Clindamycine)
0
288,2
Autres aminosides (ex :Amiklin)
2202,02
720,04
Fluoroquinolones (ex : Ciflox)
1302,05
1582,31
Glycopeptides antibactériens (ex : vancocin)
1989,27
1918,52
Polymyxines (ex : colimycine)
18436,32
11327,4
Dérivés imidazolés (ex : Flagyl)
91,80
181,08
Autres antibactériens (ex :Zyvoxid)
20882,7
25952
TOTAL
74687,56
68275,93
Economie= 6411 euros/6 mois
Charge de travail en pratique
T° < 36° ou > 38°5
BU
2 hémocs
Si +
Chgt VVC
Chgt KTA
et mise en
culture
et mise en
culture
ECBU
Chgt SV
Coût et temps des actes
PRIX
TEMPS
COUT IDE
HEMOCS:
-2 flacons:
-Examen:
4,20 €
22,95 €
5 mn
2,2 €
ECBU
17,55 €
5 mn
2,2 €
VVC:
-Mise en culture:
- Pose (4L):
40,50 €
58 €
15 mn
60 mn
32,6 €
KTA:
-Mise en culture:
-Pose:
40,5 €
30 €
10 mn
30 mn
17,4 €
20 €
15 mn
6,5 €
SV:
-Pose:
*Coût horaire moyen IDE à l’APHM : 26,1 €/heure
Comparaison des coûts
Toilette complète
-Coût annuel matériel
- Coût annuel matériel et
soignants:
Coûts liés aux
infections:
-Taux d’infection pdt
l’étude:
- Coût unitaire d’une
bactériemie:
- Coût total des
infections:
EAU
LINGETTES
9 453 €
40 931 €
126 983€
131 565€
25%
13%
17 000 €
17 000 €
425 000 €
221 000€
ECONOMIE: 204 000 €
L’utilisation de lingettes à la
chlorhexidine:
 Amélioration de la qualité des soins, du confort
du patient
 Moins de charge de travail
 Economie: matériel et ATB
 D’autant plus efficace sur infections que les
patients sont lourds et le taux d’infections
important
MERCI DE VOTRE ATTENTION
Cas du SARM
• Cluster RCT
• 43 hôpitaux randomisés, 74 USI et 74 256 patients
• Lingettes imprégnées de CHX à 2% + mupirocine à 2% intranasale
Trois stratégies de réduction du risque de SARM évaluées :
• « Pratique standard »:
• dépistage des patients porteurs d'un SARM au niveau nasal lors de
leur admission en soins intensifs
• Suivi de précautions complémentaires « Contact » des patients positifs
• « Décolonisation ciblée »:
• dépistage suivi d'une décolonisation des patients positifs
• Cinq jours de mupirocine nasale et une toilette quotidienne à la CHX
• « Décolonisation universelle »: Mupirocine nasale et toilette à la CHX à tous
les patients sans dépistage préalable
• Par rapport à la période antérieure à l'étude :
• Dépistage + isolement : n'a pas diminué le risque d'infection à
SARM
• Dépistage + décolonisation:
• A réduit le risque d'infection à SARM de 25%
• A réduit le risque de bactériémie tous germes de 22%
• Décolonisation universelle:
• A réduit le risque d'infection à SARM de 37%
• A réduit le risque de bactériémie tous germes de 44%
• NNT décolonisation universelle
– Il fallait traiter
– 181 patients pour prévenir une infection par SARM
– 54 patients pour prévenir une bactériémie
• Selon les auteurs :
• Avantage de la décolonisation universelle =
Suppression des prélèvements dépistage du SARM
• Résultats généralisables à tous les hôpitaux
Inclusion dans l’étude de différents types d‘hôpitaux