DOSSIER DE DEMANDE D’ADMISSION A LA BARONNAIS CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION EN ADDICTOLOGIE DOSSIER SOCIAL P 2 DOSSIER MEDICAL P 5 QUESTIONNAIRE PATIENT P 11 INFORMATION A DESTINATION DES SOIGNANTS P 13 INFORMATION A REMETTRE AU PATIENT P 15 Le dossier de demande d’admission est à compléter par les professionnels concernés ; le (la) patient(e) est invité(e) à remplir le questionnaire patient. [SSR La Baronnais] | 6 rue de la Neustrie BP 4225 44340 BOUGUENAIS Tél : 02.40.26.94.00 – Fax : 02.40.65.01.98 - labaronnais @lesapsyades .fr 1 DOSSIER SOCIAL 1. RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS Patient Nom : Prénom : Nom de J.F : Sexe : M / F Né(e) le : à: Hospitalisé(e) depuis le : Adresse du domicile actuel : N°tél fixe : - N°tél portable : S’agit-il d’un logement personnel ? oui non Sinon quel type de logement : (Fournir une lettre d’engagement d’hébergement si le logement est autre que personnel : CHRS, ami, parents…) Coordonnées de la personne à prévenir en cas de besoin : La prise en charge administrative devra nous être adressée avant l’entrée du patient dans le cas où elle ne serait pas la suite immédiate d’une hospitalisation ; par contre, le patient fournira deux bulletins d’hospitalisation à son arrivée dans l’établissement pour confirmer son transfert. Joindre la photocopie de la carte d’assuré ou autre attestation et un justificatif de la mutuelle (vérifier que l’alcoolisme n’est pas un pas un risque exclu au contrat). Les patients, pour qui le ticket modérateur et le forfait hospitalier ne sont pas pris en charge, partiellement ou en totalité, par l’assurance maladie ou une mutuelle, devront s’en acquitter. Dans ce cas, il leur sera demandé de verser une avance correspondant à un mois de présence. Les patients qui estiment pouvoir bénéficier de la couverture médicale universelle pourront en faire la demande. Nous attirons votre attention sur le fait que le montant du RSA « socle » peut être diminué de 50% après 60 jours d’hospitalisation. RENSEIGNEMENTS SOCIO-PROFESSIONNELS Situation de Famille : Célibataire Marié Vit en couple Séparation ou divorce [SSR La Baronnais] | 6 rue de la Neustrie BP 4225 44340 BOUGUENAIS Tél : 02.40.26.94.00 – Fax : 02.40.65.01.98 - labaronnais @lesapsyades .fr 2 Veuf Autres Nombre d’enfants à charge Quelles sont les relations actuelles avec la famille ? Quel appui le patient peut-il attendre ? Situation Professionnelle : Niveau d’études : Emplois antérieurs : Situation actuelle : Emploi : Chômage : Invalidité : Allocation adulte handicapée : RSA : Retraité Arrêt maladie : profession exercée : depuis le : depuis le : depuis le : perçu depuis le : depuis le : Situation Judiciaire : Affaire judiciaire en cours : Permis de conduire Oui : non : suspension Annulation Situation sociale : Contact régulier avec un service d’accompagnement : Oui : non : si oui : précisez les coordonnées : Du service social : Du service de tutelle ou curatelle : Du service de justice : [SSR La Baronnais] | 6 rue de la Neustrie BP 4225 44340 BOUGUENAIS Tél : 02.40.26.94.00 – Fax : 02.40.65.01.98 - labaronnais @lesapsyades .fr 3 Du suivi RSA : Projet en fin de séjour, à définir précisément : Logement : Retour au domicile actuel : Oui : non : Autre projet de logement à préciser : (Fournir une lettre d’engagement d’hébergement si le logement est autre que personnel : foyer, ami, parents…) Projet professionnel et social : Coordonnées du travailleur social référent: Tél : NOM : ADRESSE : DOSSIER MEDICAL Indication de soin posée par Etablissement de soins : Adresse : N°de tél: Médecin responsable : Médecin traitant : Adresse : N° de tél : Médecin addictologue : Adresse : N° de tél : Médecin Psychiatre : Adresse : N° de tél : Bilan addictologique actuel [SSR La Baronnais] | 6 rue de la Neustrie BP 4225 44340 BOUGUENAIS Tél : 02.40.26.94.00 – Fax : 02.40.65.01.98 - labaronnais @lesapsyades .fr 4 COMMENTAIRES Alcool Tabac Cannabis Toxiques Produits de substitution Médicaments Comportements alimentaires 0 1 2 3 4 S A Opiacés Non opiacés Restriction Boulimie Conduites de purges Sport hyperactivité Jeu Autres 0 : Non usage, 1 : usage, 2 : usage à risque, 3 : usage nocif, 4 : dépendance, S : sevrage, A : abstinence Circonstances habituelles d ’alcoolisation : Retentissement : Régulière Compulsive Professionnel : Judiciaire : Affectif : Circonstances de la demande de soin : Injonction professionnelle judiciaire Injonction familiale Injonction Autres circonstances : 10 - Evaluation du degré de motivation : 0 5 (0 : aucune motivation, 10 : motivation maximale) Antécédents Alcoologie et addictologie Médicaux [SSR La Baronnais] | 6 rue de la Neustrie BP 4225 44340 BOUGUENAIS Tél : 02.40.26.94.00 – Fax : 02.40.65.01.98 - labaronnais @lesapsyades .fr 5 Psychiatriques Chirurgicaux Handicap physique : oui Si oui, cela limite t-il son autonomie ?: oui non non Précisez : Handicap Inaptitudes Aptitude à la vie en collectivité : oui non Etat actuel Sevrage d’alcool : - effectué - Incidents de sevrage non oui non oui précisez : Sevrage d’autres produits : Etat physique Troubles neurologiques : Autres troubles physiques : Régime alimentaire particulier [SSR La Baronnais] | 6 rue de la Neustrie BP 4225 44340 BOUGUENAIS Tél : 02.40.26.94.00 – Fax : 02.40.65.01.98 - labaronnais @lesapsyades .fr 6 Etat psychiatrique Troubles anxieux Troubles de l’humeur : Troubles des fonctions neurocognitives Troubles de la personnalité Autres troubles Informations complémentaires: Bilans biologiques Autres bilans paracliniques (y compris la détection de la tuberculose) Traitement actuel Statut vaccinal PROFIL PSYCHOPATHOLOGIQUE ET EVOLUTION DE L’ADDICTION Ce compte rendu psychologique est indispensable pour nous prononcer sur l’admission Pour nous permettre de mieux connaitre le(la) patient(e) et nous prononcer sur son admission, nous vous remercions de nous fournir votre évaluation sur son stade de motivation, son adhésion aux soins, les [SSR La Baronnais] | 6 rue de la Neustrie BP 4225 44340 BOUGUENAIS Tél : 02.40.26.94.00 – Fax : 02.40.65.01.98 - labaronnais @lesapsyades .fr 7 éléments psychopathologiques principaux, son niveau d’estime de lui-même, sa capacité à gérer ses émotions et les contraintes. [SSR La Baronnais] | 6 rue de la Neustrie BP 4225 44340 BOUGUENAIS Tél : 02.40.26.94.00 – Fax : 02.40.65.01.98 - labaronnais @lesapsyades .fr 8 QUESTIONNAIRE A COMPLETER PAR LE PATIENT (à joindre au dossier médical) Nom : Prénom : Si ce questionnaire ne peut être complété par le patient lui-même, en donner la raison : Vous avez choisi d’investir une démarche de soins spécifique : 1 - Qu’est-ce qui vous a décidé à vous faire soigner pour votre problème addictif ? Y a-t-il eu un événement particulier ? 2 - Pensez-vous être dépendant de l’alcool (vous avez conscience de perdre le contrôle de votre consommation d’alcool ?) Non - Qu’est-ce alors que l’alcool pour vous ? Oui - Pouvez-vous alors décrire votre maladie ? [SSR La Baronnais] | 6 rue de la Neustrie BP 4225 44340 BOUGUENAIS Tél : 02.40.26.94.00 – Fax : 02.40.65.01.98 - labaronnais @lesapsyades .fr 9 3 - Avez-vous conscience de consommer de l’alcool dans des situations particulières ? 4 – Considérez-vous avoir des difficultés avec d’autres produits ou comportements ? 5 - Avez-vous décidé d’informer des personnes de votre entourage de votre décision de soin ? Non Oui - Quel type de personnes ? - Que leur avez-vous dit ? 6 - De qui/ de quoi l’amélioration de vos difficultés dépendent-elles ? [SSR La Baronnais] | 6 rue de la Neustrie BP 4225 44340 BOUGUENAIS Tél : 02.40.26.94.00 – Fax : 02.40.65.01.98 - labaronnais @lesapsyades .fr 10 Informations pour les soignants LA BARONNAIS établissement de soins de suite et de réadaptation en addictologie s’adresse à des hommes et des femmes, ayant une problématique addictive, principalement liée à l’alcool. Plusieurs possibilités de prise en charge sont à leur disposition : - des consultations externes hospitalières en addictologie (prise de contacts, avis, évaluation de la demande, orientation, travail motivationnel pour les conduites addictives). l’hospitalisation, complète ou à temps partiel, sur un contrat de soins, le (la) patient (e)) s’engage à expérimenter une vie sans alcool et autres produits. Une aide au sevrage tabagique peut-être proposée ainsi qu’un accompagnement à l’observance des traitements médicamenteux. Dans le but de faire coïncider au mieux la demande du patient et la proposition thérapeutique de notre établissement, nous souhaitons que les renseignements demandés sur le dossier de demande d’admission, soient fournis de la façon la plus exacte possible. Les informations sont traitées dans le respect de la confidentialité. Notre mode de prise en charge ne nous permet pas de recevoir les patient(e)s présentant : - des conduites de toxicomanies actives. des co-morbidités somatiques et psychiatriques lourdes. des altérations des fonctions neurologiques centrales ne permettant pas les apprentissages, ou excluant les outils thérapeutiques de groupe. des limitations handicapant de façon trop importante les déplacements ou l’autonomie dans la vie quotidienne et collective. Il est de plus indispensable, pour une cohérence de continuité du parcours des patient(e)s, que leur projet social soit finalisé et déterminé avant l’admission. En cas de non adéquation entre le cadre institutionnel et le (la) patient(e), nous vous le (la) réadresserons durant la période d’évaluation des deux premières semaines. L’admission se fait après un sevrage hospitalier par transfert direct. Pour une éventuelle demande d’admission en entrée directe, nous vous conseillons de vous mettre en contact avec notre secrétariat (nécessité d’un accord préalable du médecin conseil). Nous vous demandons de bien vouloir informer les patient(e)s des éléments réglementaires suivants : 1 - L’arrêt immédiat du contrat de soins est effectué pour : Tout acte de violence physique ou verbale dans l’établissement, Toute introduction ou port d’objets dangereux (armes, couteaux, piquants/tranchants …), Toute introduction ou consommation dans l’établissement : - de boissons alcoolisées, y compris les bières dites «sans alcool», - de drogues illégales, de produits ou médicaments détournés de leur usage habituel, et/ou trouvés dans la chambre, [SSR La Baronnais] | 6 rue de la Neustrie BP 4225 44340 BOUGUENAIS Tél : 02.40.26.94.00 – Fax : 02.40.65.01.98 - labaronnais @lesapsyades .fr 11 2 - Utiliser son véhicule personnel impose bien évidemment d’être titulaire d’un permis de conduire valide. Après accord médical, chacun des temps passés en dehors de l’établissement et sans produits fait partie du soin pendant lequel il appartient au patient d’y maintenir son projet de vie sans alcool et autre produit. Il est important qu’il s’organise de façon précise, en tenant compte de ses objectifs et du planning. Sur décision médicale, les sorties pourront être limitées ou différées. Les sorties pour les personnes en hospitalisation Première semaine et 1 er Week-end Aucune sortie Dès la 2ème semaine Du lundi au vendredi Sorties possibles De 12h30 à 14h15 (le déjeuner est impérativement pris dans l’établissement complète Le 2ème Week-end Le samedi et le dimanche Sorties possibles De 12h30 à 18h30 Les sorties, en journée, pour les personnes en A partir du 3ème Weekend Sorties possibles Du samedi matin dès 7h15 au dimanche soir, jusqu’à 18h30, ou à la journée ou à la demijournée hôpital de jour, possibles de 12h30 à 14h15 et ceci dès le premier jour de l’hospitalisation. sont Les visites les visites sont autorisées, dès le premier jour, selon les horaires établis dans le livret d’accueil, Les patient(e)s bénéficient d’une chambre individuelle en hospitalisation complète et de lieux de repos pour l’hospitalisation à temps partiel. Les admissions ont lieu tous les lundis. Notre secrétariat prend contact avec vous directement pour en organiser les modalités pratiques. Voici le processus de soins : Les 2 premières semaines correspondent à un temps d’évaluation puis par l’équipe de soins pluridisciplinaire : L’évaluation en fin de deuxième semaine permet d’organiser la suite de la prise en charge ; un retour en fin de cette période dans la structure d’origine reste possible. Les différents outils thérapeutiques s’articulent et peuvent être proposés de façon séquentielle, dans la logique d’un soin personnalisé, en fonction de l’évolution du patient, ne pouvant excéder plus de 12 semaines en hospitalisation complète et 1 an en hospitalisation à temps partiel. La base du projet de soins étant de trois mois minimum. [SSR La Baronnais] | 6 rue de la Neustrie BP 4225 44340 BOUGUENAIS Tél : 02.40.26.94.00 – Fax : 02.40.65.01.98 - labaronnais @lesapsyades .fr 12 Note d’information à remettre au patient Madame, Monsieur, Vous souhaitez une hospitalisation dans notre établissement de soins de suite et de réadaptation en addictologie LA BARONNAIS Voici quelques précisions concernant notre fonctionnement : LA BARONNAIS accueille 65 hommes et femmes en hospitalisation complète, et 13 en hospitalisation de jour. Il dispose plus d’un service de consultations externes hospitalières en addictologie. Nous vous proposons une expérience d’arrêt d’alcool, y compris de bières sans alcool. Nous vous demandons aussi de vous abstenir de toute consommation de drogues illicites, d’utiliser les médicaments uniquement en fonction des prescriptions médicales qui vous seront faites. Le temps de prise en charge est variable, organisé selon un projet de soins personnalisés, ne pouvant aller au-delà de 12 semaines en hospitalisation complète, 1 an en hospitalisation à temps partiel. N’hésitez pas à demander à votre équipe soignante actuelle de vous en expliquer le schéma. Une chambre individuelle est mise à votre disposition pour l’hospitalisation complète. Nous attirons votre attention sur le fait que le montant du RSA « socle » peut être diminué de 50% après 60 jours d’hospitalisation. L’usage du tabac est interdit à l’intérieur des locaux de l’établissement. Un livret d’accueil vous sera remis à votre arrivée. Votre équipe soignante est aussi informée de notre fonctionnement et peut répondre à vos questions éventuelles. PLAN D’ACCES [SSR La Baronnais] | 6 rue de la Neustrie BP 4225 44340 BOUGUENAIS Tél : 02.40.26.94.00 – Fax : 02.40.65.01.98 - labaronnais @lesapsyades .fr 13 Pour rejoindre le Centre de La Baronnais, 6 rue de la Neustrie , 44 340 BOUGUENAIS Tel : 02.40.26.94.00 Véhicule personnel Périphérique sud, sortie porte 51 Direction « Aéroport Nantes Atlantique » Suivre la direction « La Baronnais », quartier La Neustrie SNCF Gare de Nantes, accès ou sortie Nord, Puis tramway TRAMWAY Ligne 1 Ligne 3 Station Gare SNCF Nord jusqu’à station commerce Prendre le tramway à la Station commerce direction Neustrie jusqu’au terminus « Neustrie », QUELQUES IDEES POUR PREPARER VOTRE SEJOUR Liste du nécessaire à apporter Votre ordonnance de sortie ainsi que le traitement pour le premier mois. Du linge de toilette (serviettes et gants) Un nécessaire de toilette (savon, brosse à dents, shampooing ....etc...) Des protections périodiques, pour les femmes. [SSR La Baronnais] | 6 rue de la Neustrie BP 4225 44340 BOUGUENAIS Tél : 02.40.26.94.00 – Fax : 02.40.65.01.98 - labaronnais @lesapsyades .fr 14 Une tenue de sport (survêtement, tee-shirt, short, baskets ...etc...) Un pyjama Des sous-vêtements Une tenue de ville (pour vos sorties). Un réveil Un oreiller (si besoin) + taies (2) Un verre + (bouteille d’eau) Des boules Quiès* Une carte téléphonique ou/et un téléphone portable Si vous venez l’été, pensez aux produits solaires Des timbres, enveloppes, papier Des espèces Des cigarettes pour 8 jours pour ceux qui fument Du produite lessive NB : Si vous souhaitez une clé pour votre chambre individuelle, une caution de 15 euros vous sera demandée. Les sorties pour les personnes en hospitalisation Première semaine et 1 er Week-end Aucune sortie Dès la 2ème semaine Du lundi au vendredi Sorties possibles De 12h30 à 14h15 (le déjeuner est impérativement pris dans l’établissement Le 2ème Week-end Le samedi et le dimanche Sorties possibles De 12h30 à 18h30 complète A partir du 3ème Weekend Sorties possibles Du samedi matin dès 7h15 au dimanche soir, jusqu’à 18h30, ou à la journée ou à la demijournée [SSR La Baronnais] | 6 rue de la Neustrie BP 4225 44340 BOUGUENAIS Tél : 02.40.26.94.00 – Fax : 02.40.65.01.98 - labaronnais @lesapsyades .fr 15