Rencontres des cliniques psychiatriques privées

L’éducation thérapeutique du patient est
un élément important de la prise en
charge médicale, notamment en cas de
maladie chronique (diabète, asthme, bron-
chite chronique, hypertension artérielle,
dépression, troubles anxieux, addictions,
etc.). Il trouve son application en psy-
chiatrie.
Il n’existe pas de définition unique de
l’éducation du patient. De façon théo-
rique, le terme générique «éducation du
patient» recouvre trois niveaux d’activi-
tés, lesquels, dans la pratique courante,
peuvent s’intriquer. On distingue :
- l’éducation pour la santé du patient,
- l’éducation du patient à sa maladie,
- et l’éducation thérapeutique du patient.
(Deccache A. Quelles pratiques et com-
pétences en éducation du patient ?
Recommandations de l’O.M.S. La
Santé de l’homme, n°341, mai-juin
1999, pp12-14).
L’éducation pour la santé du patient
Elle se situe en amont de la maladie et
elle s’intéresse aux comportements de
santé et au mode de vie du patient actuel
ou potentiel. Cette «culture de santé»
repose autant sur les soignants que sur les
éducateurs pour la santé. Elle concerne,
par exemple, les recommandations sur les
principes d’une alimentation «saine», sur
la prévention des caries dentaires, les
informations pour prévenir ou lutter
contre le tabagisme ou l’alcoolisme, la
gestion de l’anxiété et du stress…
L’éducation du patient à la maladie
Elle concerne les comportements de
santé liés à la maladie, au traitement, à la
prévention des complications et des
rechutes. Elle s’intéresse notamment à
l’impact que la maladie peut avoir sur
d’autres aspects de la vie. Les rencontres
avec d’autres patients, les groupes d’en-
traide, l’aide d’éducateurs sont souvent
indispensables à ce type d’éducation.
L’éducation thérapeutique du patient
C’est cet aspect de l’éducation du patient
qui est abordé spécifiquement dans cette
communication. Elle concerne les
actions d’éducation liées au traitement
curatif ou préventif. Elle repose pleine-
ment sur les «soignants», dont l’activité
d’ «éducation thérapeutique» fait partie
intégrante de la définition de leur fonc-
tion soignante.
L’éducation thérapeutique du patient est
un processus continu, intégré dans les
soins et centré sur le patient. Il comprend
des activités organisées de sensibilisa-
tion, d’information, d’apprentissage et
d’accompagnement psychosocial concer-
nant la maladie, le traitement prescrit, les
soins, l’hospitalisation et les autres ins-
titutions de soins concernées.
Ce processus éducatif vise à aider le
patient et son entourage à comprendre la
maladie et le traitement, à mieux coopé-
rer avec les soignants et à maintenir ou à
améliorer sa qualité de vie.
L’éducation devrait rendre le patient
capable d’acquérir et de maintenir les res-
sources nécessaires pour gérer au mieux
sa vie avec la maladie. En psychiatrie,
cette éducation vise à améliorer la com-
pliance au traitement, à favoriser l’adap-
tation et la réhabilitation du patient dans
son environnement, à réduire sa vulnéra-
bilité au stress et à prévenir d’éventuelles
rechutes.
La définition de l’Organisation Mondiale
de la Santé
L’Organisation Mondiale de la Santé
(OMS) a souligné quatre points impor-
tants sur l’éducation thérapeutique des
patients. (D’après World Health Organi-
zation : Therapeutic patient éducation.
Continuing education programmes for
health care providers in the field of pre-
vention of chronic diseases. Octobre
1998).
Eduquer revient à former le malade pour
qu’il puisse acquérir un savoir-faire adé-
quat, afin d’arriver à un équilibre entre
sa vie et le contrôle optimal de la mala-
die.
L’éducation thérapeutique du patient est
un processus continu qui fait partie inté-
grante des soins médicaux.
L’éducation thérapeutique du malade
comprend la sensibilisation, l’informa-
tion, l’apprentissage, le support psy-
chosocial, tous liés à la maladie et au
traitement.
La formation doit aussi permettre au
malade et à sa famille de mieux collabo-
rer avec les soignants.
Conclusion
Cet état des lieux permet de considérer
qu’il y a eu dans les dix dernières années,
un intérêt croissant des équipes hospita-
lières pour le développement d’actions
qui relèvent soit de l’éducation thérapeu-
15
L'ÉDUCATION DES PATIENTS
ET DES FAMILLES
Docteur Henri Cuche
Clinique du Château de Garches - Garches
Rencontres des cliniques psychiatriques privées

tique du patient, soit plus largement de
l’éducation pour la santé. Le caractère
plus ou moins résistant ou chronique des
pathologies traitées, la forme d’accompa-
gnement et d’apprentissage qu’elles impo-
sent, la nécessité, au regard du traitement,
de faire appel à des pratiques multidisci-
plinaires, rendent compte de l’exigence de
professionnalisation qui se fait jour,
notamment concernant les compétences
pédagogiques et la capacité à conduire
l’action d’éducation thérapeutique sur une
longue durée. Toutefois certaines interro-
gations demeurent, tenant d’une part au
champ réel de l’implantation de l’éduca-
tion thérapeutique des patients au regard
des besoins et de l’intérêt manifeste de ces
pratiques dans le traitement de nom-
breuses maladies chroniques. Elles tien-
nent d’autre part à la qualité, la rigueur et
l’évaluation des pratiques ainsi qu’à leur
capacité de participer réellement au pro-
cessus d’autonomisation du patient dans
la gestion de la maladie et de ses soins. ■
16
Rencontres des cliniques psychiatriques privées
L’adolescence est un passage obligé, dif-
ficile, orienté vers l’individualisation et
la construction identitaire.
Ce passage est toujours porteur
d’énigmes, de conflits et traversé de
mouvements pulsionnels contradictoires
et paradoxaux.
Pour entrer dans la vie d’adulte, l’ado-
lescent doit en effet, dans un double
mouvement :
- accepter de se séparer de ses parents,
c’est-à-dire faire le deuil de l’enfance,
de la toute-puissance infantile et de
l’idéalisation parentale, moment de
perte, de désinvestissement douloureux
qu’il va tenter de compenser par un
nouvel investissement, celui-là, social
par une adhésion aux valeurs de notre
société et à ses buts collectifs.
Mais paradoxalement, l’adolescent, sou-
mis comme on le sait à «la poussée
constante de la pulsion sexuelle»
(Freud), est peu enclin à accepter le cadre
social et ses exigences.
Et notre société, vacillante sur ses valeurs
(éclatement familial, incertitude de l’ave-
nir…) ne semble plus offrir aujourd’hui
de modèles identificatoires, constructeurs,
suffisamment rassurants et attractifs.
L’adolescent désemparé s’installe donc
dans son statut d’adolescent et dans son
mal-être. Vivant le présent par peur de
l’avenir, il ne reconnaît plus que ses
pairs, les autres adolescents.
Il n’est pas étonnant dans ce contexte
environnemental que la pathologie de
l’adolescent elle-même se singularise
dans ses modes d’expression :
Prépondérance de l’agir et des passages
à l’acte, carence des processus de secon-
darisation qui se traduisent par des agres-
sions, violence vis-à-vis des autres et de
soi-même (le suicide de l’adolescent est
la deuxième cause de mortalité chez les
jeunes) ; fugues ; conduites addictives :
toxicomanie, alcoolisme, troubles des
conduites alimentaires ; effondrement
narcissique et son cortège de troubles de
l’identité.
Ces troubles réclament une prise en
charge spécifique au sein de laquelle la
dimension relationnelle est, pour nous,
centrale. La qualité et la précocité de
cette prise en charge déterminent souvent
l’avenir de l’adolescent. Elle nécessite
aussi la prise en compte de l’environne-
ment familial, scolaire, social (et parfois
juridique).
C’est devant l’insuffisance des struc-
tures existantes, souvent faute de
moyens que nous avons cherché avec la
création de notre unité d’hospitalisation
LA MISE EN ŒUVRE D'UNE STRUCTURE
D'ACCUEIL POUR LES ADOLESCENTS
Docteur Alice Gros
Clinique de la Lironde - St Clément de Rivière

originale, à offrir les réponses les plus
adaptées aux besoins de ces adolescents
en souffrance.
VOICI NOTRE PROJET :
De la conception à la réalisation
En réponse aux priorités du SROSS
Régional concernant l’hospitalisation à
temps complet des adolescents et au sou-
hait de décloisonnement Public/Privé,
l’équipe de la clinique la Lironde et le
service de pédopsychiatrie de l’Hôpital
de Béziers ont donc décidé d’unir leurs
moyens pour créer un réseau de soins
pour adolescents. La Lironde organise le
temps d’hospitalisation, l’Hôpital de
Béziers l’amont et l’aval du temps d’hos-
pitalisation.
Première étape
Une expérimentation de un an financée
par le FRAC, portant sur l’hospitalisa-
tion de deux adolescents au sein de l’éta-
blissement s’est avérée très positive.
Elle a permis de :
- tisser des liens autour de prises en
charge communes ;
- former nos soignants;
- apprécier nos besoins et nos compé-
tences ;
- établir une première évaluation.
Deuxième étape
Nous nous sommes engagés par une
convention de coopération à pérenniser
notre expérience et à créer un service
spécifique aux adolescents, de sept lits,
puis de douze lits.
Sur la base d’un déficit de la carte sani-
taire en pédopsychiatrie de deux lits,
nous avons obtenu dans un premier
temps, une création de deux lits et une
mise à disposition de cinq autres lits (par
l’Hôpital de Béziers) qui doit aboutir in
fine à une création de douze lits.
L’UNITÉ DE SOINS
Le service accueille des adolescents âgés
de 12 à 18 ans, en situation de crise pré-
sentant :
- des troubles du comportement
- des états dépressifs (suicides)
- des troubles graves de la personnalité
- des troubles du comportement alimen-
taire
- des toxicomanies avec troubles psy-
chiatriques associés, en nombre très
restreint, de même pour les situations
traumatiques (abus sexuels, maltrai-
tance).
Le cadre : l’accueil est capital et doit
garantir un espace contenant, sécurisant,
lieu de parole et d’accompagnement au
quotidien.
Les locaux : infirmerie, unité de huit lits
(dont six chambres particulières), bien-
tôt douze, une salle à manger, une salle
d’activités, une salle d’informatique, une
salle de sport.
Les moyens : la spécificité nécessite un
taux d’encadrement supérieur à celui
d’une unité d’adultes.
La consultation de préadmission
Elle constitue un temps fort, préalable
indispensable à toute admission.
Elle permet :
- «un premier accrochage» transféren-
tiel, une rencontre avec les référents
parentaux ;
- une approche diagnostique ;
- une ébauche de projet thérapeutique
avec contrat de soins (notamment pour
les troubles du comportement alimen-
taire) ;
- et une énonciation du règlement inté-
rieur.
Une première étude des orientations de
soins possibles après l’hospitalisation,
ceci afin d’éviter un allongement inutile
du temps d’hospitalisation rapidement
préjudiciable à cet âge de la vie (DMS :
30 jours)
Le projet médical proprement dit
La prise en soin par l’équipe pluridisci-
plinaire est essentiellement psychothéra-
peutique. Elle privilégie l’écoute, la
verbalisation, le travail autour de l’image
du corps, la créativité.
Les activités thérapeutiques mises en place
en seront le support psychothérapique :
individuelles ou collectives (groupes de
parole, psychodrame) corporelles : expres-
sion corporelle, relaxation, yoga, balnéo-
thérapie, vidéo
- sportives : gym - cheval
- ergothérapiques : peinture, dessin,
sculpture
- réadaptatives : sociale (affirmation de
soi)
- scolaires (soutien scolaire sur place)
- ludiques : organisation de matchs, tour-
nois, jeux.
Les approches thérapeutiques sont plu-
rielles dans les choix techniques et dans
la gestion des distances relationnelles
avec les patients (ni trop près de la
menace intrusive, ni trop loin du côté du
vécu abandonnique).
Les approches corporelles permettent de
travailler sur la réaffectation des repré-
sentations, la réappropriation des ressen-
tis dans le but d’une réassurance
narcissique.
Les rencontres avec les familles sont
régulières tout au long de l’hospitalisa-
tion et même au-delà (sous forme de
groupes de parents). Elles permettent
d’analyser et de réaménager les liens
familiaux chargés d’angoisse et de sen-
timents ambivalents.
La métapsychologie freudienne constitue
l’outil de réflexion théorique indispensable
pour la compréhension des enjeux per-
sonnels, institutionnels et psychodyna-
miques. Il s'agit essentiellement d'instaurer
une relation qui permet la mentalisation
des conflits au détriment de l'agir.
Les différents temps institutionnels
- Mini staff, réunion d’équipe
- Réunion clinique
- Réunion soignants/soignés
sont les lieux d’échanges, indispen-
sables au fonctionnement de l’équipe.
Ces réunions assurent la cohérence et
l’accompagnement du projet de soins
et permettent de repérer les dysfonc-
tionnements institutionnels.
En conclusion, si la symptomatologie de
l'adolescent est bruyante, elle peut être
aussi totalement réversible.
A cet âge de la vie, rien n'est définitive-
ment joué.
Permettre à l'adolescent de devenir soi-
même en fermant les blessures du passé,
tel est bien l'enjeu qui nous anime. ■
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Rencontres des cliniques psychiatriques privées
IDE 5
Educateurs spécialisés 2
Psychologue 0,5
Ergothérapeute 1,4
Assistant socio-éducatif 0,5
Aide soignant 3,6
Agent de service 2
Personnel médical : un psychiatre
à temps plein, salarié

C'est un long parcours semé d’embûches
que nous avons entrepris il y a mainte-
nant une dizaine d’années. Les réfle-
xions sont venues du terrain car nous
étions confrontés à des demandes d’hos-
pitalisation d’adolescents de plus en
plus jeunes auxquels il nous était diffi-
cile de répondre. Les travaux de Marie
Choquet et de l’INSERM ont fait appa-
raître des faits que les médecins de ter-
rain observaient depuis un moment déjà :
à savoir, une montée en nombre des
conduites à risques chez les adolescents,
notamment des tentatives de suicides
avec une fréquence importante des réci-
dives. Nos premières réflexions sont
venues de là et de la création au CHU de
Bordeaux d'un Centre pour adolescents
suicidants par le Docteur Xavier Pom-
mereau. Nous nous sommes inspirés de
ce projet qui a maintenant dix ans de
fonctionnement et qui est le seul en
France à cibler une structure autour
de l’adolescent et du jeune adulte suici-
daire.
UN PROJET EN ACCORD AVEC LE SROS
DE L'ILE-DE-FRANCE
En 93/94, nous nous sommes attelés aux
études de faisabilité, au plan d’occupa-
tion des sols, aux problèmes de COS et
bien sûr au financement. Un premier pro-
jet a été déposé à l’ARH en 95 qui
n'aboutit pas. Le deuxième projet est
déposé dix huit mois plus tard et accepté
par l’Agence Régionale d'Ile-de-France.
Il faut dire qu’en cette année 97, le sui-
cide chez l’adolescent est apparu à la
Conférence Nationale de Santé comme
la priorité n°1 au plan national, déclinée
par l’Agence Régionale dès 98, puis par
le schéma régional de la psychiatrie qui
date de 1999. C'est d’ailleurs le thème de
la Conférence Régionale de Santé. Entre
temps, fin 98, les recommandations de
l’ANAES concernant les jeunes suici-
dants ont été éditées et nous ont confor-
tés dans l’idée que ce projet était
cohérent.
Plus tard, en 2001, le rapport du Haut
Comité de la Santé Publique et plus
récemment le rapport de la députée euro-
péenne, Marie-Thérèse Hermange, confir-
ment l'absence de réponse adéquate ainsi
que la nécessité de ces modalités de prise
en charge nécessaires qui permettent
d'avoir un impact positif sur les récidives
et évitent une trop grande banalisation.
UN PROJET ARTICULÉ AUTOUR D'UNE
RÉNOVATION DE LA CLINIQUE
En ce qui nous concerne, les travaux ont
commencé en octobre 2000 pour se ter-
miner en mai 2002. Nous avons ouvert
une partie consacrée aux adultes et nous
devrions ouvrir fin octobre la partie ado-
lescents qui se compose de 14 lits répar-
tis sur deux unités. Au départ, nous nous
sommes posés un certain nombre de
questions, notamment savoir si les ado-
lescents devaient cohabiter complète-
ment avec les adultes ou bien en être
totalement éloignés. On s’est inspiré de
ces deux stratégies sachant qu’au départ,
18
LA CRÉATION D'UN SERVICE DE 14 LITS
POUR ADOLESCENTS SUICIDANTS
Docteur Jean-Michel Léonardi
Clinique Château du Bel Air - Crosne
Rencontres des cliniques psychiatriques privées

on pensait créer un centre indépendant à
proximité de la clinique. En définitive,
le projet a été un peu plus ambitieux et
nous a permis de restructurer complète-
ment l’établissement et de faire un vaste
ensemble d'à peu près 3000 m2sur
4 niveaux avec création d'une salle
de restaurant, d'une nouvelle cuisine,
un circuit accueil/admission/prise en
charge, des espaces d’activité et une bal-
néothérapie.
UN PROJET MÉDICAL AXÉ SUR LA
PRISE EN CHARGE DES ADOLESCENTS
DANS UN CONTEXTE LOURD
Le projet thérapeutique est centré sur une
prise en charge intensive de très brève
durée, la DMS devrait être d'environ
15 jours pour des jeunes de 14 à 22 ans
dont l'admission se fera essentiellement
pour la majorité après une tentative de
suicide, souvent en sortie de réanimation
ou pour des pathologies aiguës où des
idées suicidaires sont prévalantes.
L'efficacité repose sur une certaine com-
pliance aux soins dans le cadre d'un
contrat de soins qui leur sera présenté et
qui impliquera aussi l’entourage médical
et les tiers référents.
Le premier temps de l'hospitalisation est
consacré à l’évaluation de l’état psy-
chique et somatique ainsi qu'à un bilan
social. Ensuite un traitement sera plani-
fié qui associera, en synergie, tous les
acteurs de soins. On recherchera égale-
ment une alliance thérapeutique avec les
familles, le but étant de constituer un
espace tiers qui permettrait la médiation
d’un certain nombre de crises familiales.
Parallèlement un groupe de parents sera
mis en place, groupe ouvert même aux
parents dont les jeunes ne sont pas pris
en charge dans le centre.
Très rapidement, il faudra déterminer les
modalités optimales de suivi extérieur et
faire un travail de liaison avec le réseau
d'aval aussi bien public, qu'associatif,
que libéral.
UN PROJET ADOSSÉ À UNE ÉQUIPE
MÉDICALE IMPORTANTE ET STRUCTU-
RÉE
L’équipe de soins est une équipe impor-
tante et structurée, pluridisciplinaire,
conforme aux recommandations de la
DHOS d'avril 2002 et qui sera motivée
et cohérente, chacun portant individuel-
lement une part du cadre thérapeutique.
La synergie des acteurs de soins est fav-
orisée et affinée bien sûr par le travail
quotidien et des réunions de réflexion.
De même, un travail de liaison impor-
tant sera fait avec les acteurs externes.
Pour conclure, je dirais que l’on se sent
souvent seul et peu accompagné sur la
durée d’une telle entreprise malgré un
certain nombre d'encouragements. Le
processus de mise en place est délicat car
jusqu’à présent l’ouverture du secteur
sanitaire infanto-juvénile était difficile-
ment accessible au privé. Néanmoins, ce
type de réalisation reste possible sous
quelques conditions :
- rester opiniâtres
- croire fermement à l’impact de son pro-
jet de soins
- communiquer cette foi du charbonnier
à ceux qui vous accompagnent. ■
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Rencontres des cliniques psychiatriques privées