dermohypodermite
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DERMOHYPODERMITE Pilmis Benoît I- Anatomie fonctionnelle Epidémiologie - Dermohypodermite • Pathologie communautaire : peu de • 10 es miologiques 100 / 100 000 habitants/an, • Sur une enquête française en 1999: 190 / 100000 habitants • 85% membres rieurs Physiopathologie – DHB (erysipèle) • Maladie toxinique • Faible densité bactérienne dans les lésions • Réaction immunologique d’hypersensibilité aux antigènes streptococciques • Maladie streptococcique mais pas uniquement du groupe A (22% de strepto G dans une étude Finlandaise) Siljander T , CID 2008 Physiopathologie - DHBN • Mécanisme toxinique et enzymatique (cytokines, superAg, Streptolysine A et O) • Microthrombose vasculaire extensive • Compression des fascias Humar D, Lancet 2002 Proft T, EID 2003 TERRAIN Terrain - DHB • Age moyen 62 ans • Sex ration H/F: l’hôpital; 0,53 en ville Facteurs de risques OR [IC 95%] Lymphoedème Porte d’entrée Œdème des membres inférieurs Insuffisance veineuse Obésité 71,2 [5,6 – 90,8] 23,8 [10,7 – 52,5] 2,5 [1,2 – 5,1] 2,9 [1,0 – 8,7] 2 [1,1 – 3,7] Dupuy BMJ 1999 Stevens CID 2005 Terrain - DHBN tous les types d’atteinte: • Green, Chest 1996 – tique 30%) (RR 7) – Troubles vasculaires riques (36%) – site – – 20%): RR = 2 – s 49 / Cancer RR = 7 • Fasciites crosantes streptococciques souvent chez le sujet jeune sans ATCD : Facteurs de virulence des germes Terrain - DHBN • Facteurs de risques locaux(++): Kaul Am J Med 1997 – res, maux perforants – Chirurgie – 50% des cas diatriques – Injections intraveineuses (toxicomanes) 80 % des cas Stevens CID 2005 • AINS: – Rôle faste dans la survenue d’une fasciite crosante ou dans son aggravation dans les infections es compliquant la varicelle avec l’utilisation d’ ne 11 pour les fasciites 16 pour le choc streptococcique) Zerr, Pediatrics 1999 CLINIQUE Clinique - DHB • Porte d’ e++ • but brutal • Douleur,chaleur et rougeur quelques jours • Puis vre et frissons • Bordures du placard rouge s es et es (marquer pour suivre volution) • • nopathie(s) rique (46%) ± s local secondaire et croses mie es possibles (3-12%) Cas particulier = Erysipèle de la face • Signes généraux bruyants précèdent les signes cutanés . • Localement : placard érythémateux, douloureux, chaud d'extension centrifuge cerné par un bourrelet palpable. • Placard unilatéral respectant en général le menton et le pourtour buccal parfois bilatéral. adénopathies régionales, sous maxillaires et prétragiennes. • Le diagnostic positif =clinique. Clinique - DHBN • Douleur s premier signes • Retentissement e, me et vre e sont les ral • Modifications secondaires de l’aspect local: la peau devient lisse, e et brillante avec diffusion de l’ me sans limites claires • Aspect de crose (taches cyaniques) avec boursouflures et apparition de bulles ( reuses puis morragiques) • L’ volution ultime est la nes avec sie • Per Op: « fonte purulente » de l’hypoderme ± pus franc, peu de saignement (thromboses vasc.) Diagnostic différentiel Diagnostics différentiels V- Clinique M ahajan BJPS 2005 MICROBIOLOGIE Fasciite nécrosante VI- Microbiologie En moyenne 4,4 germes / patient Fasciite nécrosante En moyenne 4,4 germes / infection Elliott, Ann Surg 1996 Elliott Ann Surg 1996 Microbiologie • ̂t faible des ponctions de cellulites simples ne pas ment de chirurgie: • 36% de cultures positives sur une cessitant rie de 94 patients Sigurdsson, Scand J Infect Dis 1989 • 23% sur 64 ponctions Brook Arch Surg 1995 • 24% seulement de cultures positive sur une e et maladies sous jacente des cultures • 4% d’ rie de 25 patients. vre pendamment es la positivite Sachs, Am J Med 1990 mocultures+ quand DHB Perl CID 1999 Microbiologie • Ponction à l’aiguille • Ponctions sous es • 78 cas: 15 dʼallure chirurgicale et 7 • technique s vs 56 dʼallure e • microorganismes: 11/15 (73%) et 4/7 (57%) vs 9/56 (16%) p < 0,0001 et 0,05 dicale » IMAGERIE Echographie • t̂ surtout dans les nes de Fournier afin de tecter de l’air dans le scrotum Begley Radiology 1988 • Permet de différentier avec une hernie e Dogra, J Clin Ultrasound 1994 Tomodensitométrie • Probablement encore plus cifique pour le diagnostic Rajan, AJR 1998 • Permet un bilan d’extension des chirurgie sions bien le la Wysocki, Radiology 1997 IRM • Permet une identification de la crose de façon hypersignal hypodermique + par Gado • 92% de sensibilite, 86% cifique dans une par la chirurgie Schmid et al, AJR 1998 cise: rie TRAITEMENT DHB • Indication à l’hospitalisation • Doute diagnostic • Signes généraux importants • Co-morbidités (immunodepression…) • Contexte social • Fièvre persistante à J3 d’antibiotiques Traitement ambulatoire - DHB • Surveillance quotidienne • Amox per os • Amox selon le poids (80 kg) 3 à 4 g/j 10 à 20 jours • Ou pristinamycine 3 g/j • Alternatives • • • • Péni V orale 4 à 6 MU/j en l’absence de gravité (raisons écologiques) Pristinamycine (2 à 3 g/j. en 1ère intention : pas de consensus) Macrolides Clindamycine • Traitement porte d’entrée • Pas d’anticoagulation systématique ni de doppler ni de contention Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante - DHBN • Urgence chirurgicale l’apparition des AB en 1950 Lortat-Jacob Med Mal Infect 2000 • Antibiothérapie empirique dépend du type d’atteinte et de leur particularités microbiologiques • Elle doit être e et coce large spectre • • Limiter la diffusion . ne de l’infection DHBN • Acide clavulanique et tazobactam trent moins bien les foyers cellulitiques que le tronidazole une association. • Evaluer le risque de sistance (AB • Place des aminosides peu claire: alable, SDMR?...) s mauvaise tration. • Utiliser les AB inhibant la se ique en cas de choc toxinique (clindamycine, macrolides, oxazilidinones) l’ATB la plus simple efficace microbiologiques • Retour s les sultats Consensus français – 2006 Entité clinique Traitement Dermohypodermite Péni V 4-6 MUI/j Amoxicilline 3-4,5g/jour Alternative: Pyostacine 3g/jour DHBN membres et cervico-faciales PéniG (Amox 3-6g/j) + Clinda (600x3-4/j) +/Rifampicine DHBN abdomen et périné Uréidopénicilline (4gx3-4/jour)+ Metronidazole (500x3/jour) +/- Amikacine 20-30 mg/Kg/j DHBN immunodéprimé + nosocomiales Tazocilline 4gx4/jour + Amikacine (20-30 mg/kg/jour) DHBN DHB récidivante
