La violence en milieu psychiatrique
publicité
Institut de formation en soins infirmiers 44 chemin du sanatorium 25030 BESANCON Cedex LA VIOLENCE EN MILIEU PSYCHIATRIQUE Travail d’initiation à la recherche pour l’obtention du diplôme d’état infirmier Présenté par NICOLAS Justine, SCALABRINO Alexis, FAIVRE Aurélie, FEGER Margaux Sous la direction de Madame FALLOT, formatrice de guidance Promotion 2010-2013 SOMMAIRE Glossaire Situation d’appel……………………………………………………………………………...Page 1 Introduction……………………………………………………………………………………Page 3 1. Approche conceptuelle de la violence 1.1 Définitions…………………………………………………………………………Page 3 1.2 Distinction entre agressivité et violence……………………………………….Page 5 1.3 La violence en psychiatrie……………………………………………………….Page 6 1.4 Les pathologies psychiatriques prévalentes à la violence………………….Page 6 2. La prévention de la violence 2.1 Quelques points de législation…………………………………………………..Page 7 2.2 Prévention : les indicateurs de la violence……………………………………..Page 7 2.3 Surveillance d’une bonne observance………………………………………….Page 8 2.4 La relation soignant/soigné adéquate pour prévenir la violence……………..Page 8 2.5 Les formations……………………………………………………………………..Page 9 3. Les conséquences de la violence 3.1 Les conséquences psychologiques/ physiques…………………………….Page 11 3.2 Le Burn-out……………………………………………………………………….Page 13 3.3 Les retentissements de la violence sur la prise en charge des patients…..Page 14 3.4 Les conséquences sociétales………………………………………………….Page 16 4. Les stratégies d’adaptation suite à un acte violent 4.1 Les stratégies personnelles……………………………………………………Page 16 4.2 Les stratégies collectives………………………………………………………Page 17 4.3 Les stratégies sur prescriptions médicales…………………………………..Page 18 Conclusion……………………………………………………………………………………Page 20 Annexe n°1 : Bibliographie………………………………………………………………….Page 21 Annexe n°2 : Législation……………………………………………………………………..Page 23 Annexe n°3 : Trame d’entretien……………………………………………………………..Page 25 1 SITUATION D’APPEL : En service de psychiatrie d’admission adulte, Mathieu, 45 ans, patient psychotique et François, 53 ans, hospitalisé pour troubles bipolaires : Mathieu est une personne s’exprimant très régulièrement par la violence physique et/ou verbale. Il a pour habitude de monopoliser la radio de la salle de détente. François s’énerve et décide de couper le son de la radio. Mathieu, surpris, s’énerve à son tour, lui qui d’habitude se fait respecter par tous les patients du service, qui le craignent beaucoup. Ce dernier l’attrape, le secoue et le roue de coups de pieds. Une patiente entre dans la pièce au moment de la bagarre, apeurée par la scène de violence, elle court chercher du secours auprès des soignants. A ce moment-là, les infirmiers et moi étions en train de préparer les traitements. Ce matin-là, l’équipe se composait de trois infirmiers. L’appel à l’aide de la patiente a bouleversé le bon déroulement de la matinée. Les soignants sont alors emportés par la situation, le rythme s’étant accentué. En ouvrant la porte, on découvre François plaqué contre le mur et Mathieu le frappant et le menaçant verbalement de ne jamais recommencer. Les infirmiers séparent les deux patients. Ils leurs demandent de s’expliquer quant à la situation. Finalement, François se lance ; il explique comment les deux hommes en sont venus aux mains. Mathieu, l’agresseur, ne nie pas. Selon lui, la bagarre se justifiait. Après avoir écouté les faits relatés par les patients, chacun des deux infirmiers les a pris à part. François, considéré comme étant la victime, a été rassuré par l’infirmier. Ce dernier lui a conseillé, si ce genre de situation était amené à se reproduire, de demander aux soignants avant de toucher à la radio. De plus, le soignant a expliqué à François que la meilleure attitude à adopter est d’appeler de l’aide avant de vouloir se défendre seul. Mathieu est actuellement en chambre d’isolement, en raison de ses accès de violence (ceci est une prescription médicale). Une fois dans sa chambre, l’infirmier et moimême étions présents car il est préférable de toujours être deux afin de pouvoir alerter en cas d’incident. Nous lui avons demandé d’expliquer son geste. L’infirmier lui a dit qu’il « était allé trop loin, que ce n’est pas comme ça qu’il sortirait d’ici, que la prochaine fois, ça sera les contentions ». L’infirmier lui a peu parlé afin de ne pas l’énerver davantage. Il a été enfermé dans sa chambre pendant deux heures, comme l’indique la prescription médicale et le protocole d’ « apaisement si agitation ». Il a mangé seul dans sa chambre pendant cinq jours 2 (sur prescription médicale). Avant d’être placé en chambre d’isolement, il mangeait avec les autres patients du service dans le réfectoire. A aucun moment Mathieu a dit qu’il regrettait son geste. Il ne reconnait même pas avoir été « violent » puisque, selon ses dires, la violence c’est : « casser un bras ou planter quelqu’un ». Nous avons pris le temps de choisir cette situation car elle nous a surpris et questionné concernant la récurrence des actes violents en milieu psychiatrique. En effet, malgré le bousculement des activités et des soins, les infirmiers sont parvenus à tous garder leur calme. - Ont-ils adopté une attitude particulière ? - Face à la récurrence de la violence de ce patient, existe-t-il des solutions pour canaliser celle-ci ? - Ces incidents ont-il un impact sur le soignant dans sa prise en charge pour le reste de la journée, ainsi que sur l’équipe soignante et sur le reste des patients ? - De plus, la répétition de la violence physique ou verbale en service d’admission n’entraînet-elle pas un épuisement professionnel pour les soignants? - Quelles en sont les conséquences principales pour les soignants ? -De même, pour régir ces actes violents, existe-t-il des règles, des lois ? - Aussi, quelles sont les pathologies psychiatriques les plus récurrentes en matière de violence physique et verbale ? - De même, la violence est-elle un phénomène de société ? Et à quoi peut-elle être due ? - Quels sont les différentes formes et niveaux de violence ? - Les conséquences entre violence physique et violence verbale en psychiatrie sont-elles similaires ? Ont-elles le même impact pour les soignants ? - Y-a-t-il un risque pour le soignant de devenir maltraitant ? - Quelles sont les retentissements sur une équipe pluridisciplinaire, de situations violentes dans un service de psychiatrie ? - Est-ce qu’il est possible de maîtriser ses émotions face à une situation de violence ? - Les traitements médicamenteux sont-ils efficaces sur ces réactions violentes ou peuvent-ils parfois créer l’effet inverse ? Et qu’en est-il de l’isolement et de la contention physique ? - Quelles sont alors les bonnes postures, les attitudes facilitantes à adopter face à ce genre de comportement en service de psychiatrie ? - Est-il possible de prévenir les accès violents pour les soignants (organisation du travail, moyens de communication…) ? - Comment fait-on pour pallier à cette violence, tout en gardant un climat de confiance avec le patient violent ? Ce questionnement nous a conduit à aboutir à notre problématique de départ : Quelles sont les répercussions de la récurrence de la violence en psychiatrie sur les soignants ? 3 INTRODUCTION La violence est malheureusement bien connue du milieu psychiatrique. Effectivement nous avons choisi ce sujet car chacun d’entre nous y a été confronté lors de ses stages en psychiatrie. Malgré l’évolution des soins, des systèmes de santé et des politiques relatives à la gestion de la violence, le cadre de l’hospitalisation s’affirme encore comme un lieu d’exposition pour les professionnels de la santé et notamment des infirmiers. La violence subi par le soignant en psychiatrie fait naitre un sentiment d’insécurité, qui entraine une désorganisation profonde tant au niveau professionnel, que personnel. Nos recherches nous permettrons d’identifier les répercussions de cette violence sur le soignant dans sa globalité, tels que les sentiments de peur, de culpabilité et de manque de soutien… Ainsi, pour parvenir à répondre à notre questionnement, nous avons choisi d’axer nos recherches sur la violence en générale, les moyens de la prévenir, les conséquences de celle-ci et, pour finir, les stratégies d’adaptation pour y faire face. Pour étayer nos recherches, nous avons choisi d’interroger une psychologue de la médecine du travail ainsi que deux infirmiers en psychiatrie, l’un étant plus expérimenté que l’autre. Ceci pouvant nous permettre de différencier les niveaux d’atteintes selon le nombre d’année d’expérience. 1. APPROCHE CONCEPTUELLE DE LA VIOLENCE 1.1 Définitions Selon le dictionnaire Larousse, la violence est définit comme : un « ensemble des actes caractérisés par des abus de la force physique, des utilisations d’armes, des relations d’une extrême agressivité. » Et l’agressivité comme : un « ensemble des manifestations réelles ou fantasmatiques de la pulsion d’agression. » Selon l’OMS, la violence est perçue comme « l’usage délibéré ou la menace d’usage délibérée de la force physique ou de la puissance contre soi-même, contre une autre personne ou contre un groupe ou une communauté qui entraîne ou risque fort d’entraîner un traumatisme, un décès, un dommage moral, un mal-développement ou une carence1. » 1 OMS. Rapport mondial sur la violence et la santé. Disponible sur http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/world_report/fr/full_fr.pdf (consulté le 14/03/2013). 4 Selon la thèse médicale de C. Perrono, « La violence se caractérise par tout acte ou omission commis par une personne, s’il porte atteinte à la vie, à l’intégrité corporelle ou psychique ou à la liberté d’une autre personne ou compromet gravement le développement de sa personnalité et/ou nuit à sa sécurité financière2. » L’ONVH a défini différents niveaux de la violence : « - Niveau 1 : Injures, insultes et provocations sans menaces (discriminatoires ou sexuelles par exemple), consommation ou trafic de substances illicites ou prohibés en milieu hospitalier, chahuts, nuisances, salissures… - Niveau 2 : Menace d’atteinte à l’intégrité physique ou aux biens de la personne, menace de mort et port d’armes. - Niveau 3 : Violences volontaires (coups, crachats, bousculades), menaces avec armes (blanche, à feu, scalpel, rasoir…), agressions sexuelles. - Niveau 4 : Violences avec armes, viol et tout crime (meurtre par exemple)3. » Il existe différents types de violence : « - La violence psychologique : c’est une violence qui attaque l’équilibre, l’individu dans son intégrité. Peu à peu, la personne critiquée perd confiance en elle. Il s’agit d’une violence difficile à repérer et qui laisse des blessures intérieures profondes. - La violence verbale : elle a des frontières étroites avec la violence psychologique et s’exprime par des commentaires irrespectueux et destructeurs, des menaces aussi, jusqu’à provoquer un sentiment d’insécurité et de peur chez la personne persécutée. - La violence physique : au lieu de la bouche, ce sont les gestes qui parlent : gifles, coups, enfermement… tout est utilisé pour affirmer son pouvoir […]. - La violence sexuelle4. » D’après le rapport de l’ONVH: 55% des atteintes à la personne s’exprimeraient par de la violence physique, 26% par des insultes et injures et 18% par des menaces.5 Lors de notre entretien avec une psychologue, elle nous a expliqué que les violences subies étaient principalement verbales ; avec des insultes, de l’intimidation. Donc, nous avons remarqué que, selon l’établissement, ce n’est pas toujours la violence physique qui prédomine. Selon un infirmier travaillant en psychiatrie, la violence est récurrente en service d’admission; elle est principalement verbale. Pour lui, la fréquence de la violence dans son service s’explique par le fait que l’équipe soignante a besoin de temps pour « stabiliser la 2 Céline PERRONO. La contention physique contre la violence en psychiatrie, thèse faculté de médecine et de pharmacie de Besançon : 1998, n°98-021 3 ONVH. Bilan national des remontées des signalements de violence en milieu hospitalier-année 2011. Disponible sur : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Bilan_national_des_remontees_des_signalements_d_actes_de_violence_en_milieu_hospitali er_-_annee_2011.pdf (consulté le 25/02/2013). 4 Paroles d’ados. Différents types de violence. Disponible sur : http://www.parolesdados.be/encyclo-desados/398/relations/aimer-sans-violence/differents-types-de-violence (consulté le 15/03/2013). 5 ONVH. Bilan national des remontées des signalements de violence en milieu hospitalier-année 2011. Disponible sur : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Bilan_national_des_remontees_des_signalements_d_actes_de_violence_en_milieu_hospitali er_-_annee_2011.pdf (consulté le 25/02/2013). 5 personne » et mettre en place un traitement adapté. Pendant ce temps, les patients peuvent avoir des comportements violents. Le second infirmier interviewé trouve également que la violence est principalement verbale, avec la plupart du temps des insultes. Selon lui, ces insultes n’ont pas le même impact sur le soignant, cela dépend de la pathologie de la personne. En effet, pour lui, si un patient l’insulte durant une bouffée délirante, il sait faire abstraction de cela. En revanche si ces insultes sont émises uniquement dans le but de provoquer le soignant, il faut savoir dire stop et mettre « des barrières ». Pour les deux soignants, la violence physique est plus rare mais elle est bien réelle, il leur est arrivé à tous les deux de prendre « des coups » ou de se faire mordre. 1.2 Distinction entre agressivité et violence D’après l’article de la MNH, la violence s’oppose à l’agressivité. La personne violente ignore autrui, alors que la personne agressive en a besoin pour lui faire reconnaître sa puissance. A la limite, la personne violente n’est habitée que par l’angoisse d’être détruite et la certitude de n’avoir rien à perdre. Son seul objectif est d’assurer sa survie et celle de ses proches. Sa violence se veut une réponse à un sentiment de danger. Peu importe le sort infligé à la victime. La relation n’a donc aucune place dans la violence, l’autre n’étant qu’un objet parmi d’autres, à détruire pour se sauver soi-même. C’est pourquoi le plaisir à faire souffrir n’y a pas de place. La violence n’est pas érotisée comme l’agressivité. Alors que celle-ci peut s’accompagner de sadisme, la violence est plutôt de l’ordre de la cruauté: méthodique, froide et déterminée, sans états d’âmes6. « La violence peut être sous-tendue par une agressivité mais toute agressivité ne se traduit pas par un acte violent7. » A la suite d’un entretien avec un infirmier travaillant en service de psychiatrie, nous avons constaté qu’il faisait bien une différence entre violence et agressivité. Selon lui l’agressivité est un prémice de la violence, un moyen de protection pour le patient. Alors que la violence serait davantage employée pour faire du mal à autrui (coups, blessures...). Cependant nous avons mené un second entretien avec un infirmier travaillant lui aussi dans ce secteur, qui nous a déclaré qu’il ne faisait aucune différence entre ces deux termes. Estce à cause de son nombre d’années d’expériences supplémentaires? Nous pouvons constater qu’il y a une différence entre nos recherches et le point de vue des interviewers. 6 MNH. Violence et agressivité, une distinction essentielle. Disponible sur : http://www.santementale.fr/mnhmutuelle/2012/violence-et-agressivite-une-distinction-essentielle.html (consulté le 26/04/2013). 7 Céline PERRONO. La contention physique contre la violence en psychiatrie, thèse faculté de médecine et de pharmacie de Besançon : 1998, p 37, n°98-021 6 1.3 La violence en psychiatrie Comme l’écrit Laurent MORASZ dans son livre : « La violence en psychiatrie peut être due à la pathologie en elle-même [...]. Elle peut être amenée par la modification du profil symptomatologique d’un certain nombre de patients s’exprimant préférentiellement de manière agressive ou violente (les états limites entres autres). Enfin, elle peut aussi venir de problèmes institutionnels comme la diminution des effectifs, les contraintes économiques... 8. » D’après les dires d’un infirmier que nous avons interrogé, ce problème est bien réel. Il y a effectivement un manque de personnel soignant et des contraintes économiques qui ne permettent pas une prise en charge optimale des patients. Selon nos recherches et l’apport de la psychologue, la psychiatrie reste un secteur où les situations de violence sont fréquentes. Comment l’expliquer ? Est-ce la rencontre de personnes atteintes de pathologies mentales différentes dans un même milieu qui entrainerait la violence ? 1.4 Les pathologies psychiatriques prévalentes à la violence Selon C.Perrono « les pathologies psychiatriques pouvant induire un comportement violent sont : - L’accès maniaque : Cette pathologie nécessite une hospitalisation obligatoire […] car cet état peut aller d’une simple fébrilité (hypomanie) à une agitation psychomotrice intense et, ne connaissant pas de repos, elle peut aller jusqu’à une fureur maniaque. […] - La schizophrénie : Ambivalence des sentiments et des actes, des idées délirantes, des hallucinations avec multiplicité des thèmes et mauvaise systématisation, diffluence et morcellement de la pensée, impulsions soudaines, imprévisibles, agressives et violentes dirigées contre lui-même ou contre son entourage. Les caractéristiques de ces actes sont irrationnelles. - La paranoïa : […] les symptômes sont les menaces, revendications, réactions hétéroagressives violentes […] - Les psychopathes antisociaux : ils ont une instabilité avec impulsivité et incapacité à respecter les normes sociales. Leur incapacité à neutraliser les tensions et à résoudre les conflits pulsionnels se traduit souvent par une agressivité importante. Ce sont des personnes imprévisibles9. » 8 Laurent MORASZ. Comprendre la violence en psychiatrie : approche clinique et thérapeutique : DUNOD, collection psychothérapie, 2002 9 Céline PERRONO. La contention physique contre la violence en psychiatrie, thèse faculté de médecine et de pharmacie de Besançon : 1998, pp 41-43, n°98-021 7 Des auteurs comme Blomhoff et al. et De Cooper et Mendonca ainsi que Leclerc ont tenté de dresser le portrait type du bénéficiaire susceptible de perpétrer des agressions. Selon eux, c’est une personne dont le passé révèle une histoire d’abandon, de rejet et de violence physique, une personne porteuse d’un diagnostic de schizophrénie, de psychose et, dans une moindre mesure, une personne présentant des troubles caractériels et affectifs majeurs et des symptômes de toxicomanie.10 Selon les infirmiers interviewés, les personnes qui ont des pathologies mentales prévalentes à la violence sont en premier lieu les polytoxicomanes, les psychopathes, les psychotiques et principalement les schizophrènes. Pour eux, les personnes maniacodépressives ou dépressives ne tendraient pas à avoir des comportements violents. Nos recherches sont en accord avec ce que nous ont dit les soignants. 2. LA PREVENTION DE LA VIOLENCE 2.1 Quelques points de législation 11 2.2 Prévention : les indicateurs de la violence D’après les auteurs du livre “ le souci de sécurité en psychiatrie” “Les délires de persécution et de préjudice, thèmes délirants les plus fréquents, sont très souvent un facteur de dangerosité qu’il faut évaluer, qu’il faut prendre au sérieux et qu’il faut traiter quelle que soit leur intensité. Fréquemment, les sujets psychotiques, avant de passer à l’acte violent, ont exprimé (verbalement, par leur comportement, etc.) leurs préoccupations délirantes. […] Des indicateurs psychopathologiques clairs, verbaux, émotionnels et/ou comportementaux, sont donc souvent présents et récurrents. Il ne faut pas les minimiser ou les sousestimer12. » Les infirmiers interrogés nous ont parlé de signes précurseurs de la violence qui peuvent être repérés avant un incident violent. Ceux-ci permettent de la prévenir. Pour le premier infirmier, des indicateurs sont identifiables au niveau du faciès du patient, comme le regard qui va être noir ou encore la recherche de confrontation avec le soignant. De même, le comportement des patients peut être un signe précurseur, comme lorsqu’ils sont agités ou commencent à “tourner en rond”. 10 11 12 Pascal Barreau. L’hôpital, la violence et l’agression, Soins cadres, novembre 2012, Vol 21, N° 84, p13 Cf Annexe n°2. Yvan HALIMI et al. Le souci de sécurité en psychiatrie, un droits des patients, un droits des soignants, un droit des citoyens : orbestier, 2005, P 124 8 2.3 Surveillance d’une bonne observance Selon le livre précédemment cité « Les délires de préjudice et de persécution, qu’ils soient isolés ou associés à d’autres thèmes délirants, sont un facteur de risque de modifications émotionnelles qui peuvent générer des passages à l’acte auto ou hétéro agressif (uniques ou multiples) réalisés par les sujets qui en souffrent. Les ruptures de traitement de ces processus psychotiques, quand elles existent, sont un facteur possible d’entretien ou d’aggravation de ces troubles et quelquefois de la dangerosité qui y est associée. Le contrôle de l’assiduité aux traitements psychothérapeutiques et psychotropes, ainsi que l’hospitalisation d’office si nécessaire, sont des mesures préventives et curatives incontournables à mettre en place systématiquement pour éviter les passages à l’acte dangereux13. » Les infirmiers nous ont confirmé que, lorsque les patients respectaient bien leurs traitements (médicamenteux, apaisement, mesures de restriction…), il y avait beaucoup moins d’incidents violents. Le premier infirmier nous a précisé, qu’en pavillon de patients chroniques où un traitement adéquat est mis en place depuis plusieurs années, il y a beaucoup moins d’incidents que dans les services d’admission. Cependant, le second infirmier a insisté sur le fait qu’il fallait se méfier de certains traitements qui peuvent majorer la violence. Il faut donc bien surveiller les effets secondaires comme pour tout autre traitement. 2.4 La relation soignant/soigné adéquate pour prévenir la violence Selon de nombreux auteurs, « pour mieux répondre aux besoins des patients souffrant de maladie mentale, il est nécessaire de les écouter, de leur parler et d’établir l’indispensable communication entre eux et le monde extérieur. Ce sont des gestes invisibles qui permettent de redonner aux patients toute leur dignité et leur place, non seulement comme malade à part entière, mais aussi comme citoyen14. » “Dans l’esprit d’Aimé, se doter d’un mécanisme de prévision des comportements agressifs nécessite l’acquisition de connaissances supplémentaires. Il préconise, à l’instar d’autres auteurs (Carton et Larkin; Carmel et al.), l’implantation de programmes de formation visant la connaissance de soi, la connaissance de la maladie mentale, la connaissance de la 13 Yvan HALIMI et al. Le souci de sécurité en psychiatrie, un droits des patients, un droits des soignants, un droit des citoyens : orbestier, 2005, P 126 14 Yvan HALIMI et al. Le souci de sécurité en psychiatrie, un droits des patients, un droits des soignants, un droit des citoyens : orbestier, 2005, P 16 9 dynamique des agressions, et l’acquisition des habiletés en communication et en relation d’aide. Selon Lewis, dans la majorité des cas, les techniques verbales utilisées avec empathie et respect constituent le premier mode d’intervention permettant de désamorcer avec efficacité une tentative d’agression, bien que l’intervention physique puisse s’avérer indispensable dans bien d’autres cas15. » Selon A.MASSEBEUF et A.MANOUKIAN, tous deux psychologues, cette notion est assez complexe. En effet, ils expliquent que : « C’est avec son corps, sa parole et son affectivité que l’on rentre en relation. » Celle-ci prend en compte différents facteurs: psychologiques, sociaux et physiques. Dans cet ouvrage, la relation d’aide est considérée comme un besoin universel16. Elle a pour pilier l’authenticité et l’empathie (voir glossaire). « Conserver une certaine distance avec le patient, garder son calme, ne pas montrer sa peur, ne pas examiner seul un patient, ni lui tourner le dos, dédramatiser la situation…entraîne tout ce qu’il faut pour la création d’un climat de confiance17. » Dans cette partie il est mis en avant certains concepts comme l’empathie, la bientraitance (voir glossaire) ou encore la bienveillance (voir glossaire). Ces différents concepts permettent la mise en place d’une relation soignant/soigné adéquate. Selon nos deux entretiens, ce climat de confiance, suite à un incident violent, est tout de même altéré. C’est une sorte de “remise à zéro” dans la relation soignant-soigné. Toutefois, certains patients s’excusent, une fois la crise de violence passée, ce qui permet de pouvoir recréer un climat stable. D’autre part, il est possible de passer le relais à un autre collègue afin de retrouver un climat de confiance et une relation d’aide efficace. Malheureusement, le manque d’effectif ne le permet pas toujours. 2.5 Les formations Pour les établissements : « Concernant les programmes de formation en établissement psychiatrique ou en milieu hospitalier, nous ne sommes pas de l’école des pensées qui prône des mesures radicales comme mettre des cadenas partout. Car il ne faut surtout pas confondre sécurité et sécuritaire. [...] [Certains auteurs mettent l’accent sur :] - Une meilleure sécurité pour les stagiaires dans les services et les établissements psychiatriques; 15 Erudit. Les agressions en milieu psychiatrique. Disponible sur : http://www.erudit.org/revue/smq/1999/v24/n2/013020ar.pdf (consulté le 03/02/2013). 16 A.Manoukian. A.Massebeuf. La relation soignant-soigné : LAMARRE, 2008, p 26 17 Céline PERRONO. La contention physique contre la violence en psychiatrie, thèse faculté de médecine et de pharmacie de Besançon : 1998, n°98-021, page 53 10 - Une disposition efficace des lieux de travail: la disposition des installations ne doit présenter aucun danger, […] l’élimination de tout objet dangereux, des portes ouvrant vers l’extérieur, ni verrouillées ni barricadées, un dispositif de surveillance dans les salles d’examens, […] des directives précises concernant la maîtrise de toute situation, un code d’alarme reconnaissable dans chaque établissement indiquant un assaut… - Une meilleure dotation du personnel […] - Une mise en œuvre efficace: des autorités reconnues dans chaque établissement pour veiller à la sécurité, […] des directives précises quant au suivi et au soutien des victimes, des mécanismes prévus en cas de non-respect des normes […]18 » Dans l’établissement des deux infirmiers, il y a un système de bip qui permet d’appeler des renforts lors d’un incident violent. Au début de chaque changement d’équipe, six personnes sont désignées pour agir, si nécessaire, dans les autres services. L’établissement des infirmiers interrogés n’est pas muni de vidéo surveillance. Il existe donc bien certains moyens de prévention collectifs dans les établissements psychiatriques, mais sont-ils adaptés et suffisant pour prévenir efficacement la violence ? Pour les soignants Certains auteurs mettent en avant la nécessité d’avoir les moyens de mettre en place en permanence un nombre suffisant d’agent pour prévenir la violence et permettre une prise en charge optimale du patient. - « Un autre aspect important, en toile de fond de la pratique, est la formation des agents qui travaillent dans la santé mentale19. » « Plus globalement, nous savons que la sécurité repose avant tout sur la cohérence d’une équipe solidaire, composée de femmes et d’hommes en nombre suffisant et suffisamment formés, pour faire tout simplement correctement leur métier : prendre le temps d’écouter les patients, de les soigner et de les accompagner non seulement à l’hôpital, mais surtout dans la communauté. » Voici quelques actions prévalentes mise en place pour prévenir la violence ou pour éviter l’aggravation d’une crise violente : augmenter les moyens humains, améliorer la formation des infirmiers, se concentrer sur la crise en cours, ne pas poser de diagnostic, faire le calme autour de la personne, éviter de faire des mouvements brusques, ne pas se presser autour de la personne, prévoir une voie de sortie pour soi, vérifier si la personne possède une arme ou y a accès, rassurer la personne et lui dire ce que vous faites, demander à la personne ce qu’elle ressent20. 18 Yvan HALIMI et al. Le souci de sécurité en psychiatrie, un droits des patients, un droits des soignants, un droit des citoyens : orbestier, 2005, p 51-52. 19 Yvan HALIMI et al. Le souci de sécurité en psychiatrie, un droits des patients, un droits des soignants, un droit des citoyens : orbestier, 2005, p82 20 Yvan HALIMI et al. Le souci de sécurité en psychiatrie, un droits des patients, un droits des soignants, un droit des citoyens : orbestier, 2005, p20 11 Nos recherches nous ont permis de découvrir un organisme, l’INFIPP, qui met en place, à la demande des établissements, des formations pour prévenir ou encore prendre en charge la violence. Le premier infirmier interrogé nous a apporté un livret de la formation qu’il a reçu de l’organisme cité ci-dessus. Les infirmiers ont bien reçu des formations mise en place par leur établissement. Le second nous a parlé de formation de self sauvegarde. Le premier infirmier lui aussi a fait ces formations. Il nous a précisé qu’elles étaient très intéressantes car elles apportent des axes d’amélioration pour la prise en charge de la violence. Mais ces formations sont très théoriques et elles ne peuvent donc pas toujours être utilisées lors des situations de violence qui sont souvent imprévisibles et toutes différentes. Pour eux, les indicateurs de la violence, l’expérience et la connaissance des patients permettent de prévenir plus facilement la violence. 3. LES CONSEQUENCES DE LA VIOLENCE 3.1 Les conséquences psychologiques/physiques 3.1.1 Le sentiment d’insécurité Tout d’abord, au niveau personnel, selon les recherches, nous avons pu constater un sentiment d’insécurité dominant ressenti par les soignants dans le milieu psychiatrique. « Celui-ci se nourrit de l’angoisse de l’individu face à une situation donnée. Il naît de l’attente d’un danger partiellement ou totalement inconnu ou de la présence d’une dangerosité supposée, non repérée précisément et ne s’appuyant pas sur des arguments objectifs. L’insécurité et l’angoisse désorientent, désorganisent et désécurisent. » Ce sentiment d’insécurité est fortement ressentit par les équipes soignantes. Il provoque, selon Marc et Monceau « des sentiments de culpabilité, de trahison, d’injustice, de colère, de peur, de manque de soutien et d’abandon, qui sont bien souvent ressentis par les soignants après un épisode violent. Ces ressentis se traduisent par la peur d’aller au travail mais surtout par une impression de banalisation de la violence contre le personnel soignant (Estryn-Behar et al.). Soigner la violence est le soin le plus difficile car il est le plus impliquant21. » Le manque de formation du personnel influence et nourrit leur sentiment d’insécurité. Selon nos recherches, nous avons pu constater que cela pouvait dégrader leur intégrité physique et psychique. Dans nos entretiens ce sentiment d’insécurité n’a pas été relevé. 21 Gaelle Winiger. Les besoins et les stratégies des infirmières face à la violence des patients en psychiatrie et aux urgences. Disponible sur : http://doc.rero.ch/record/27023/files/WINIGER_Gaelle.pdf (consulté le 28/01/2013). 12 3.1.2 Les lésions psychologiques Selon une étude réalisée22, « il est relevé que 8% des infirmières qui ont été agressées physiquement par des patients en psychiatrie ont signalé des problèmes persistants tels que la diminution de la productivité, la baisse de moral, des insomnies ou cauchemars, à la suite de l’évènement. Près de 13% de celles qui ont connu la violence verbale ont signalé des problèmes persistants tels que des peurs, des agressions récurrentes, un sentiment d’impuissance, d’’irritabilité, de dépression, de tristesse ou de changement de carrière. » De ce fait, les confrontations répétées à la violence peuvent avoir des répercussions non négligeables sur la santé des professionnels tels que le syndrome de stress post-traumatique ou burn out que nous développerons par la suite. Au niveau émotionnel, après un acte de violence, le soignant peut ressentir une perte d’intérêt avec une lassitude au niveau de son travail. Il peut être davantage susceptible aux critiques qui occasionnent parfois un manque de confiance en lui ou une perte de l’estime de soi 23 . La psychologue nous a confirmé nos recherches. Selon le premier entretien, le soignant interviewé nous fait par d’un sentiment de culpabilité, d’une désillusion face à la réalité du travail en psychiatrie. Dans ce métier, il ne s’attendait pas à rencontrer tant de violence et à remettre en cause certains principes éthiques appris en formation comme, par exemple, l’utilisation de la force pour administrer un traitement. Cependant, le second infirmier n’a pas eu le même sentiment suite à un incident violent. Pour lui, son expérience lui a permis de passer plus rapidement au-delà des répercussions psychologiques qu’il a pu subir. 3.1.3 Les lésions physiques Pour développer nos propos, nous nous sommes appuyés sur une étude qui relève que 8% des infirmières qui ont été agressées physiquement par des patients en psychiatrie ont signalé (fiches d’événements indésirables, porter plainte) des problèmes persistants tels que des douleurs chroniques et tensions musculaires24. Ces lésions sont, la plupart du temps, dues à un état de stress post traumatique ou par le biais de pathologies dépressives ou anxieuses25. L’un des infirmiers nous a relaté une situation vécu par un de ses collègues qui, suite à un acte violent, a subi des séquelles tardives. Cela lui a occasionné un arrêt de travail. La psychologue de la médecine du travail rencontrée nous a fait par des conséquences sur les soignants victimes de blessures physiques ou psychiques tels que la dépression, l’épuisement professionnel... 22 Gaelle Winiger. Les besoins et les stratégies des infirmières face à la violence des patients en psychiatrie et aux urgences. Disponible sur : http://doc.rero.ch/record/27023/files/WINIGER_Gaelle.pdf (consulté le 28/01/2013). 23 Pascal Barreau. L’hôpital, la violence et l’agression, Soins cadres, novembre 2012, Vol 21, N° 84, p 13 24 Pascal Barreau. L’hôpital, la violence et l’agression, Soins cadres, novembre 2012, Vol 21, N° 84 25 Auteurs COLLECTIF. Violence et institut psychiatrique. Gestion hospitalière : juin-juillet 2012, N°517, pp 343-347 13 Nous pouvons en conclure à la suite de nos différents entretiens que les séquelles psychologiques sont prédominantes aux séquelles physiques. 3.2 Le Burn-out Toutes ces lésions au long court peuvent engendrer un épuisement professionnel des soignants si elle n’est pas prise en charge suffisamment tôt. Le Burn-out se définit, selon Bédard et Duquette, comme « une expérience psychique négative vécue par un individu, qui est liée au stress émotionnel et chronique causé par un travail ayant pour but d’aider les gens ». « Le burn-out se caractérise par la notion de syndrome (“ensemble varié de symptômes”), la fatigue ou l’épuisement émotionnel, la notion de dépersonnalisation, la diminution de l’accomplissement personnel26. » 3.2.1 Valorisation professionnelle perturbée En France, le chiffre le plus utilisé comme référence aux taux d’infirmières souffrant de burn-out s’élève à 25%. Les conséquences directes sur le soignant se divisent en différentes parties. Tout d’abord, les conséquences émotionnelles se caractérisent par différents signes tel que la perte d’intérêt, la démotivation, le découragement, l’insatisfaction dans le travail, le sentiment d’impuissance et l’anxiété. Les signes comportementaux et cognitifs ont un impact direct sur notre travail, il y a souvent une déstructuration de l’organisation au travail qui est directement liée à l’augmentation des erreurs. En effet, le soignant oubli le but de son métier et subit une diminution de ses performances intellectuelles27. La psychologue interrogée a appuyé nos propos. Au niveau du retentissement physique, le burn-out engendre des troubles du sommeil importants. Cependant, d’après nos recherches effectuées, il semblerait qu’en milieu psychiatrique les soignants se soient habitués et adaptés à la récurrence de la violence. De ce fait, le risque prédominant est que la souffrance d’un soignant ayant subi un acte violent ne soient pas reconnu. Lors des entretiens, les soignants nous ont expliqué qu’ils leur arrivaient de repenser aux actes violents qu’ils ont vécu et parfois même d’en reparler mais en banalisant ou en utilisant certains mécanismes de défenses tel que l’humour. Cette banalisation ne serait-elle pas due à une récurrence de la violence ? Le risque ne serait-il pas de passer à côté d’un soignant en souffrance ? L’utilisation trop fréquente de mécanismes de défense comme l’humour ne masquerait-elle pas un mal-être des soignants ? 26 27 MANOUKIAN A. La souffrance au travail, les soignants face au burn-out : Lamarre, août 2009, p10 MANOUKIAN A. La souffrance au travail, les soignants face au burn-out : Lamarre, août 2009, p 10 14 3.2.2 Retentissement sur l’équipe pluridisciplinaire Au niveau du retentissement sur l’équipe pluridisciplinaire, « divers auteurs signalent l'existence de relations entre, d'une part, les indices de burn-out et d'autre part les retards, les interruptions fréquentes du travail et l'absentéisme. L'efficacité au travail diminue et peut mener à l'incapacité de travailler et à des congés pour maladies répétées. Certains signes de burn-out, tels que l'épuisement émotionnel, présentent des corrélations positives avec le turnover chez les infirmières28. »De même la psychologue de la médecine du travail nous a évoqué le risque de tensions interdisciplinaires dû à l’épuisement professionnel, tel que la désorganisation au sein du service, le manque de coopération, les demandes de mutation plus fréquentes, les démissions... Les infirmiers que nous avons interrogés n’ont pas rencontré ce problème. Est-ce que la bonne cohésion d’équipe de leurs services est à l’origine de l'absence de burn-out ? 3.3 Les retentissements de la violence sur la prise en charge des patients En effet, comme le souligne l’expression « prendre soin de soi pour prendre soin de l’autre29 » s’il y a un dysfonctionnement psychique ou physique au niveau personnel, cela aura un retentissement direct sur la prise en charge des patients. « Le Conseil International des Infirmières estime que les conséquences de la violence contre les infirmières provoquent une détérioration de la qualité des soins30. » Selon « la revue de l’infirmière », les retentissements de la violence sur le travail des soignants sont une diminution de la disponibilité accordée aux patients, l’agacement des autres patients en attente de soins, une coupure de la communication avec le patient demandeur…31 » Le premier infirmier a souligné le fait que les soignants se concentraient davantage sur les patients “à risques” de violence et que les autres patients étaient moins surveillés. De plus, le second infirmier a mis en avant l’importance de la cohésion d’équipe, notamment les différences de prise en charge entre chaque soignant, qui sont à éviter. Cette cohésion d’équipe permettrait de diminuer la frustration du patient, souvent responsable de la violence. Il nous a précisé que, parfois, ce n’était pas toujours respecté. Serait-il plus judicieux d’instaurer un temps de relève plus conséquent afin d’optimiser la cohésion d’équipe ? Ne faudrait-il pas mettre en place des lieux de parole où les soignants, ayant participés aux faits de violence, puissent exprimer leurs ressentis afin de diminuer ce fléau ? 28 R.Floru, J.C. Cnockaert. Vaincre l’usure professionnelle. Disponible sur : http://www.actifonline.com/fichiers/articles/art_floru_264_265.pdf (consulté le 26/04/2013). 29 Collège international des infirmières conseillères en santé. Prendre soins de soi pour prendre soins de l’autre. Disponible sur http://ciics.free.fr/article.php3?id_article=149 (consulté le 03/02/2013). 30 Gaelle Winiger. Les besoins et les stratégies des infirmières face à la violence des patients en psychiatrie et aux urgences. Disponible sur : http://doc.rero.ch/record/27023/files/WINIGER_Gaelle.pdf (consulté le 28/01/2013). 31 Jérôme CHEVILLOTTE. La violence à l’hôpital, revue de l’infirmière, novembre 2010, vol. 59, n°165, p 17 15 La prise en charge du patient peut être modifiée à cause de l’effet des agressions, de là apparaît la notion de contre-transfert. Roper et Anderson signalent le contre-transfert, comme une attitude qui consiste à vouloir s’éloigner du bénéficiaire et à dénier son potentiel de dangerosité ou, à l’opposé, à exagérer le caractère agressif de son comportement et, par conséquent, à utiliser abusivement les moyens de contrôle externes. Lanza signale des difficultés de concentration, des réactions compulsives, des états de choc, des sentiments de peur, une incrédulité et la retenue dans le rapport des incidents.32 Le premier infirmier nous a confié qu’il était plus difficile pour lui de prendre en charge un patient avec qui il avait vécu une situation de violence. Est-il préférable de passer le relais dans ces situations ? S’agit-il d’un contre-transfert ? Les abus de contention et d’isolement La violence subie par les patients peut retentir au niveau de leur prise en charge. Effectivement, celle-ci peut s’exercer dans les deux sens, autant de patient à soignant mais également de soignant à patient. Cela peut rejoindre le concept de maltraitance (voir glossaire). Selon nos recherches, “se pose ainsi la question des violences faites au patient qui pourraient être momentanément “légitime” parmi lesquelles figurent au premier plan les hospitalisations sous contrainte. Mais c’est également le cas lorsqu’une personne doit être isolée ou physiquement contenue, ou encore lorsqu’elle doit prendre un traitement qu’elle ne souhaite pas...Cette violence, qui peut se justifier à un moment donné, ne doit pas nous conduire à fermer les yeux sur d’autres formes de violence de la part des soignants. [...] Les isolements en chambre, par exemple, ne peuvent se concevoir que sur des périodes limitées, en fonction de l’état clinique à réévaluer quotidiennement, afin de correspondre uniquement à une période de soins intensifs33. » Selon la psychologue interviewée, l’épuisement professionnel peut parfois déboucher sur de la maltraitance envers le patient. Plus spécifiquement en milieu psychiatrique, quelle est la limite entre “la nécessité de mettre sous contentions un patient pour son bien” et son abus ? D’après le premier entretien, l’infirmier soulève le fait que la mise en contention n’est pas un acte inné et qu’il pose parfois question au niveau de l’éthique. Selon lui, le rôle propre de l’infirmier n’est pas de « les piquer de force », ni de « les attacher » mais, l’expérience et les formations permettent de comprendre plus facilement l’intérêt de ce type de soins. Le second infirmier constate que c’est lorsque le dialogue n’est plus possible avec le patient que l’équipe est dans la nécessité « de passer à des moyens un peu plus radicaux, style contentions, appel de renforts, etc… ». Pour lui, la mise en contention est nécessaire afin de calmer le patient et de diminuer les risques de blessures autant pour celui-ci que pour les 32 Erudit. Les agressions en milieu psychiatrique. Disponible sur : http://www.erudit.org/revue/smq/1999/v24/n2/013020ar.pdf (consulté le 03/02/2013). 33 Yvan HALIMI et al. Le souci de sécurité en psychiatrie, un droits des patients, un droits des soignants, un droit des citoyens : orbestier, 2005, p71 16 soignants. Peut-on éviter la mise en contention d’un patient ? Est-ce bénéfique pour tous les patients ? 3.4 Les conséquences sociétales Enfin, notre société est perçue, selon nos recherches, comme un monde où la violence est omniprésente. Effectivement, “nous côtoyons, par ce biais chaque jour, la violence, la barbarie et la mort [...] où les mots cèdent de plus en plus la place aux images (et au passage à l’acte)”. Ce phénomène marque ainsi un changement de nature dans les processus de communication. Les soignants sont souvent confrontés à des demandes de patients auxquelles ils ne peuvent répondre. En somme, pour eux, la violence en psychiatrie fait partie des mœurs. “Elle relève aussi bien de conduites sociales banalisées avec son cortège d’incivilités quotidiennes que de facteurs organisationnels. A ce titre, la difficulté à orienter les patients admis dans les services des urgences psychiatriques faute de lits disponibles, les sorties prématurées sont des facteurs de tension dans les services de soins. Les équipes soignantes sont sous pression en permanence, ne disposant plus de temps de penser et de panser. Nous traitons, nous éradiquons des troubles plus que nous soignons des patients34.” La psychologue du travail relate aussi la récurrence de cette violence, nos entretiens appuient aussi ce fait. 4. LES STRATEGIES D’ADAPTATION SUITE A UN ACTE VIOLENT 4.1 Les stratégies personnelles 4.1.1 La maîtrise de ses émotions : Tout d’abord, les émotions dépendent du sujet qui les éprouve, mais également du contexte et des circonstances. Il convient de définir dans un premier temps l’émotion, qui est une « réaction affective transitoire d'assez grande intensité, habituellement provoquée par une stimulation venue de l'environnement35. » Bien qu’elles soient éprouvées intérieurement, les émotions s’accompagnent parfois de signes perceptibles notamment au niveau des expressions du visage et de la posture. Le 34 Yvan HALIMI et al. Le souci de sécurité en psychiatrie, un droits des patients, un droits des soignants, un droit des citoyens : orbestier, 2005, p 68 35 Coralie Brenier. Les émotions du soignant. Disponible sur : http://www.infirmiers.com/pdf/tfe-coralie-brenier.pdf (consulté le 04/02/2013). 17 non-verbal constitue certainement ce qu’il y a de plus complexe à maitriser. Il existe ainsi différents mécanismes de contrôle du verbal et du non-verbal à l’échelle individuelle36. « Face à une difficulté, nous avons tendance à réagir par des émotions désagréables, par une pensée négative” explique Thierry Janssen, médecin et psychothérapeute37. Par le biais des entretiens, nous avons pu percevoir une certaine réticence des soignants à aborder leurs ressentis. Effectivement, suite à un incident violent, il n’y a pas de confessions entre les soignants qui l’ont subi, même si ceux-ci avoue que cela serait une bonne chose. Est-ce alors par manque de temps, d’effectif ou une habitude de service ? 4.1.2 Comprendre les mécanismes de défenses : Selon Paulhan et Bourgeois, il existe des stratégies d’adaptation pour les soignants, liées directement au « Coping »38 (voir glossaire) : -L’évitement: C’est la stratégie la plus utilisée car elle permet de diminuer la tension émotionnelle pouvant survenir chez les soignants victimes de violence. -La fuite: Cette stratégie ne provoque qu’un répit temporaire et s’avère peu efficace si la situation stressante et/ou violente persiste dans le temps. -La minimisation, l’acceptation, la prise de distance, l’humour et la réévaluation positive visent à réduire la détresse émotionnelle. Ces stratégies sont apparentées au déni. Elles sont efficaces lors de situations stressantes de courte durée. Les entretiens réalisés mettent eux aussi en avant ces mécanismes de défense. En effet, selon les soignants, les deux mécanismes les plus utilisés sont le déni et surtout l’humour, très courant en psychiatrie. L’humour permet d’évacuer les tensions et les appréhensions que les soignants peuvent ressentir. 4.2 Les stratégies collectives Le soutien de l’équipe pluridisciplinaire et de la hiérarchie est très important. En effet, suite à un incident violent, le soignant « victime » de ces actes va rechercher une écoute mais aussi un soutien. Plusieurs auteurs ont indiqué que cette recherche permettait aux infirmiers de diminuer l’impact psychologique de la violence. Le débriefing est considéré dans plusieurs études comme étant le principal mécanisme d'adaptation des infirmiers. Ce soutien psychologique leur a permis d’acquérir une certaine 36 COSNIER Jacques. Psychologie des émotions et des sentiments : Retz, France, 1994, 175 p ça m’intéresse, n°373, mars 2012, 100 p 38 PAULHAN L, BOURGEOIS M. Stress et coping : les stratégies d’ajustement à l’adversité : Nodule Puf, Paris, 1998, 128 p 37 18 confiance en eux et de diminuer leur niveau de stress. Par la suite, celui-ci a amélioré la capacité des soignants à prévenir et gérer les comportements violents39. La sécurité dans les services de psychiatrie passe par une cohésion préservée entre les différents acteurs médicaux et paramédicaux. La sécurité, « c’est entretenir une solidarité et s’efforcer de reprendre, chaque jour, les agressions petites ou grandes, pour rappeler à chacun ses limites40. » Par les entretiens, nous avons appris que les cadres de santé des services de psychiatrie intervenaient parfois pour rassurer les professionnels. De plus, les soignants interrogés mettent en évidence l’importance d’une équipe soudée. Par exemple, ne jamais être seul après un incident violent ou passer le relais à un collègue en cas de conflit avec un patient (selon les effectifs). L’infirmier récemment diplômé nous exprime le besoin d’en parler à l’équipe après l’incident alors que le second n’en ressent pas le besoin. Est-ce lié à ses années d’expériences ? Ou à cause de la récurrence des actes violents ? Ou par habitude ? 4.3 Les stratégies sur prescriptions médicales : D’après le livre “le souci de sécurité en psychiatrie” le développement d’un sentiment d’insécurité favorise parfois la demande de prescriptions pour le recours à la contention et à la chambre d’isolement. Toujours autour de ce contexte d’insécurité, la contention, peut entraîner chez des infirmiers un sentiment de culpabilité41. 4.3.1 La chambre d’isolement : L'isolement est un acte thérapeutique, il relève d'une prescription médicale établie par un médecin. Selon l'HAS (anciennement ANAES), tout patient, dans une chambre verrouillée, séparée des soignants et des patients, se trouve en isolement. Celui-ci ne peut être que thérapeutique et non punitif42. Ainsi, l'isolement à un effet protecteur et contenant, qui diminue la dispersion des patients violents, en diminuant les stimulations liées à l'environnement et aux soignants. Elle permet d‘instaurer une relation privilégiée avec les soignants et de restituer les frontières corporelles et psychiques du patient violent. 39 Gaelle Winiger. Les besoins et les stratégies des infirmières face à la violence des patients en psychiatrie et aux urgences. Disponible sur : http://doc.rero.ch/record/27023/files/WINIGER_Gaelle.pdf (consulté le 28/01/2013). 40 Yvan HALIMI et al. Le souci de sécurité en psychiatrie, un droits des patients, un droits des soignants, un droit des citoyens : orbestier, 2005, 237 p, .Chapitre XVI 41 Yvan HALIMI et al. Le souci de sécurité en psychiatrie, un droits des patients, un droits des soignants, un droit des citoyens : orbestier, 2005, p 144. 42 Soins infirmiers. La chambre d’isolement. Disponible sur : http://www.soins-infirmiers.com/chambre_isolement.php (consulté le 27/04/2013). 19 La prévention de la violence mais aussi son traitement avéré sont des indications à l’isolement43. Elle se fait pour un patient hospitalisé en HSDT/HSPI ou en HSDRE. Celles-ci se font obligatoirement sur prescription médicale nominative, indiquant les modalités de prise en charge, de surveillance et de durée. Les infirmiers interrogés nous disent avoir régulièrement recourt à la chambre d’isolement pour les patients violents mais que leurs nombres sont trop restreints. Il existe aussi des « temps d’apaisement » en chambre, systématiques ou suite à un acte violent ; le nombre d’heure dépendant de la prescription médicale. De plus, ils nous confirment le fait que le patient violent ne peut être mit en isolement que, si et seulement si, il est hospitalisé sous contraintes. Effectivement, si le patient violent est en hospitalisation libre, le médecin doit décider de le placer en hospitalisation sous contraintes. 4.3.2 Les contentions physiques : C’est « l’utilisation de tous moyens, méthodes, matériels ou vêtements qui empêchent ou limitent les capacités de mobilisation volontaire de tout ou d’une partie du corps, dans le but d’obtenir la sécurité d’un patient (ou de son entourage) qui présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté. » Pour une contention efficace, il faut être au moins quatre personnes entraînées à ce genre de situation44. En ce qui concerne la contention physique, le cadre législatif est très flou, comme le souligne Mr Palazzolo et Mr Friard dans leur ouvrage respectif45. . A ce jour, l’article R4311-7 du décret n° 2004 – 802 du 29 juillet 2004 du code de la santé publique46, prend en considération cette contention physique47 Les soignants révèlent également que cette mise sous contention est assez fréquente. Cependant, cela reste un soin très complexe. Par conséquent, mettre un patient sous contentions physiques a-t-il des répercussions psychiques sur le soignant ? Ces mises sous contentions sont-elles alors faites dans le respect des patients ? L’effectif soignant le permet-il ? 4.3.3 Les traitements médicamenteux : Il existe deux types de traitements à administrer, si nécessaire, à un patient violent : les tranquillisants et les neuroleptiques48. 43 Céline PERRONO. La contention physique contre la violence en psychiatrie, thèse faculté de médecine et de pharmacie de Besançon : 1998, n°98-021. 44 DESARZENS A, LAHANQUE I, Cours théorique du 28 février 2011, les moyens d’isolement ou de contention 45 Céline PERRONO. La contention physique contre la violence en psychiatrie, thèse faculté de médecine et de pharmacie de Besançon : 1998, n°98-021, p 61 46 Cf annexe n°2 47 Jérôme PALAZZOLO. De la contention à la contenance : comment penser le soin ? Chambre d'isolement et contentions en psychiatrie, santé mentale, avril 2011, n°157, p 31 48 Céline PERRONO. La contention physique contre la violence en psychiatrie, thèse faculté de médecine et de pharmacie de Besançon : 1998, n°98-021, p 54. 20 Lors d'une urgence comportementale, le but du traitement est une diminution rapide de l'agitation et de la violence. Elle permet d'assurer la sécurité du patient et de son entourage et d’assurer une relation de collaboration entre le patient et ses soignants. Pour l'instant, aucune substance ne possède une indication officielle pour le traitement de la violence. En effet, il existe peu de recherches et pas d’essais cliniques à ce sujet. Ce fait s'explique en partie par des considérations éthiques, en raison de la difficulté, voire de l'impossibilité d'obtenir un consentement écrit chez les patients fortement agités49. Les deux infirmiers soulignent bien que le traitement per os est préférable, si le patient l’accepte. Une relation d’aide optimale ne permet-elle pas d’éviter le recourt à une injection sous contraintes ? CONCLUSION La violence dans les soins reste un sujet d’actualité. Malgré les diverses mesures qui ont été prises sur le plan organisationnel, environnemental et politique dans les institutions afin d’améliorer la gestion de comportements violents, la violence ne disparait pas des soins et fait toujours des victimes. Le personnel soignant est alors bien souvent confronté à la violence de certains patients. Certains besoins infirmiers comme le soutien de l’équipe ou les formations doivent être pris en compte dans la pratique afin de garantir le bien être du personnel soignant, une satisfaction dans le travail effectué ainsi qu’une qualité de soin optimale. Ce travail de recherche a enrichi nos connaissances concernant la prise en charge de la violence en psychiatrie. Malgré tous les apports théoriques et pratiques, nous avons pris conscience de la persistance des répercussions de celle-ci sur les soignants. D’après nos entretiens, il existe tout de même une différence de répercussions, quant aux années d’expérience. Sachant que, pour l’infirmier ayant le plus d’années d’expérience, les répercussions personnelles sont moins importantes. En quoi de nombreuses années d’expériences peuvent-elles atténuées les répercussions personnelles ? Est-ce une meilleure connaissance de soi ? Du service ? Des pathologies…? 49 T. Haefliger F. Borgeat D. F. Zullino. Traitement des états d’agitation. Disponible sur : http://titan.medhyg.ch/mh/formation/article.php3?sid=23245 (consulté le 27/03/2013). 21 ANNEXE N° 1 BIBLIOGRAPHIE Ouvrages : - Céline PERRONO. La contention physique contre la violence en psychiatrie, thèse faculté de médecine et de pharmacie de Besançon : 1998, n°98-021 - Laurent MORASZ. comprendre la violence en psychiatrie : approche clinique et thérapeutique : DUNOD, collection psychothérapie, 2002. - Yvan HALIMI et al. Le souci de sécurité en psychiatrie, un droits des patients, un droits des soignants, un droit des citoyens : orbestier, 2005, 237 p. - Jacky MARKLING et Solange LANGENFELD. Psychologie, Sociologie, Anthropologie unité d’enseignement 1.1 : Masson, 2010, 237 p. - A.MANOUKIAN. A.MASSEBEUF. La relation soignant-soigné : LAMARRE, 2008, 223 p. - MANOUKIAN A. La souffrance au travail, les soignants face au burn-out :Lamarre, août 2009, 209 p. p10 - COSNIER Jacques. Psychologie des émotions et des sentiments : Retz, France, 1994, 175 p. - PAULHAN L, BOURGEOIS M. Stress et coping : les stratégies d’ajustement à l’adversité : Nodule Puf, Paris, 1998, 128 p. Sites internet : - OMS. Rapport mondial sur la violence et la santé. Disponible sur : http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/world_report/fr/full_fr.pdf (consulté le 14/03/2013). - ONVH. Bilan national des remontées des signalements de violence en milieu hospitalierannée 2011. Disponible sur : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Bilan_national_des_remontees_des_signalements_d_acte s_de_violence_en_milieu_hospitalier_-_annee_2011.pdf (consulté le 25/02/2013). - Paroles d’ados. Différents types de violence. Disponible sur : http://www.parolesdados.be/encyclo-des-ados/398/relations/aimer-sans-violence/differentstypes-de-violence (consulté le 15/03/2013). - MNH. Violence et agressivité, une distinction essentielle. Disponible sur : http://www.santementale.fr/mnh-mutuelle/2012/violence-et-agressivite-une-distinctionessentielle.html (consulté le 26/04/2013). 22 - Erudit. Les agressions en milieu psychiatrique. Disponible sur : http://www.erudit.org/revue/smq/1999/v24/n2/013020ar.pdf (consulté le 03/02/2013). - Gaelle Winiger. Les besoins et les stratégies des infirmières face à la violence des patients en psychiatrie et aux urgences. Disponible sur : http://doc.rero.ch/record/27023/files/WINIGER_Gaelle.pdf (consulté le 28/01/2013). - R.Floru, J.C. Cnockaert. Vaincre l’usure professionnelle. Disponible sur : http://www.actif-online.com/fichiers/articles/art_floru_264_265.pdf (consulté le 26/04/2013). - Collège international des infirmières conseillères en santé. Prendre soins de soi pour prendre soins de l’autre. Disponible sur : http://ciics.free.fr/article.php3?id_article=149 (consulté le 03/02/2013). - Coralie Brenier. Les émotions du soignant. Disponible sur : http://www.infirmiers.com/pdf/tfe-coralie-brenier.pdf (consulté le 04/02/2013). - Soins infirmiers. La chambre d’isolement. Disponible sur : http://www.soins-infirmiers.com/chambre_isolement.php (consulté le 27/04/2013). - T. Haefliger F. Borgeat D. F. Zullino. Traitement des états d’agitation. Disponible sur : http://titan.medhyg.ch/mh/formation/article.php3?sid=23245 (consulté le 27/03/2013). - Dictionnaire de français Larousse. Définition bienveillance. Disponible sur : http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/bienveillance/9179 (consulté le 16/04/2013). Articles : - Jérôme CHEVILLOTTE. La violence à l’hôpital, revue de l’infirmière, novembre 2010, vol. 59, n°165, P. 1-54 - ça m’intéresse, n°373, mars 2012, 100 p. - Pascal Barreau. L’hôpital, la violence et l’agression, Soins cadres, novembre 2012, Vol 21, N° 84 - Auteurs COLLECTIF. Violence et institut psychiatrique. Gestion hospitalière : juin-juillet 2012, N°517, pp 343-347 - Jérôme PALAZZOLO. De la contention à la contenance : comment penser le soin ? chambre d'isolement et contentions en psychiatrie, santé mentale, avril 2011, n°157, p 31. Cours : - DESARZENS A, LAHANQUE I, Cours théorique du 28 février 2011, les moyens d’isolement ou de contentio 23 ANNEXE N°2 LEGISLATION Partie 2, prévention de la violence : « La circulaire DHOS/P1/2000 n°609 du 15/12/00 rappelle que le protocole d’accord national du 14 mars 2000 prévoit des financements pour les projets de prévention et d’accompagnement des situations de violence dans les établissements de santé. Plus spécifiquement, elle finance les projets de prévention et d’accompagnement de tous. Voici les mesures susceptibles d’être financées : • Les formations à la conduite de projet ou visant à renforcer la compétence des agents en matière de prévention des phénomènes de violence ; • Les mesures d’amélioration de l’accueil visant à diminuer l’agressivité ; elles doivent pouvoir s’intégrer dans le cadre de la politique de la qualité et des relations avec les usagers; • La mise en place d’équipe de sécurité lorsque le diagnostic le justifie ; • Le renforcement des personnels d’accueil et de sécurité pour exercer les missions permanentes d’accueil et de sécurité. […] La loi du 9 aout 2004 relative à la politique de santé publique a prévu l’élaboration d’un plan national pour limiter l’impact sur la santé de la violence, l’une des commissions thématiques concerne même la violence et la santé mentale50. » Partie 4 : Les stratégies d’adaptation suite à un acte violent Article R4311-7 du décret n° 2004 – 802 du 29 juillet 2004 du code de la santé publique : « l’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants, soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : 11 : Pose de bandages de contention 12 : Ablation des dispositifs d’immobilisation et de contention 43 : Mise en oeuvre des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l’infirmier ou l’infirmière et le patient, et des protocoles d’isolement » 50 Yvan HALIMI et al. Le souci de sécurité en psychiatrie, un droit des patients, un droits des soignants, un droit des citoyens: orbestier , 2005, p17. 24 Aussi, il est intéressant de noter que du côté des patients, la charte des droits du patient en psychiatrie met en évidence le droit à la dignité. En effet, ce droit est inaliénable, il doit être respecté en toute circonstance. Les indications à cette contention physique sont : - « Maitrise de l’agitation sévère ou de la violence - Mesure prophylactique d’intervention autrement dit afin de, par exemple, diminuer les stimuli extérieurs chez un patient psychotique ou à la demande du patient… » 25 ANNEXE N°3 TRAME D’ENTRETIEN Nous avons désiré vous rencontrer dans le cadre de notre travail de fin d’études. Nous en sommes au stade de la phase exploratoire d’où notre besoin, à ce jour, de nous entretenir avec des infirmiers travaillant en secteur psychiatrique. Tout d’abord, nous vous remercions de nous accorder du temps afin de nous aider dans notre travail de recherche. Ensuite, si accord de votre part, nous allons vous enregistrer afin de nous consacrer à ce que vous allez nous dire et non pas à la prise de note. Votre nom ou encore le service où vous travaillez n’apparaitra pas, nous assurons une totale confidentialité de votre identité. Sexe: Date: Age: Service: Nombre d'année d'expérience: - Comment qualifieriez-vous le climat professionnel, par rapport au patient dans votre institution ? - Quelles sont les principales difficultés rencontrées ou qui vous pose problème dans vos relations avec les patients ? (Relance : Comment se manifeste la violence dans votre vie professionnelle ?) - Quelle différence faites-vous entre agressivité et violence ? - Avez-vous remarqué des pathologies psychiatriques qui entrainent plus souvent de la violence ? - Avez-vous déjà eu à faire à des situations de violence verbale ou physique au cours de votre exercice professionnel ? - Pouvez-vous nous raconter une de ces situations qui vous a particulièrement marquées ? (type de patient, vécu, contexte, éléments déclencheur) (Relance : comment avez-vous géré la situation ?) - Comment avez-vous vécu cette situation ? (Relance : Vous êtes-vous senti démuni (distant, violent, peur, colère...) ?) - Est ce que vous y avez repensé ? 26 - A posteriori, pensez-vous que votre réaction était adaptée ? Si non, que changeriez-vous ? - Qu’est-ce qui vous a aidé ou vous aide dans la manière dont vous gérez ces situations de violence ? (Relance : en quoi votre expérience (ancienneté) a pu vous aidez dans la prise en charge de cette violence ?) (Relance : est-ce que vous avez ressenti le besoin d’en parler avec l’équipe ? Est-ce que ça vous a soulagé ? Est-ce que cela vous a servi ?) - Est-ce que l’entourage, la famille est informée ? Si oui comment ? Dans quel but ? - Quelles conséquences ont ces situations de violence dans votre travail et pour vous, personnellement ? (Relance : est-ce que cela modifie votre prise en charge auprès des autres patients ? Au niveau de l’organisation ? De la prise en charge du patient concerné ? Les conséquences personnelles ?) - Les conséquences entre violence physique et violence verbale en psychiatrie sont-elles similaires ? - Quelles sont les mesures généralement prise après un acte de violence ? (Relance : au niveau des traitements, y a-t-il eu des modifications ? (contentions …)) - Comment faites-vous pour ne pas rompre un climat de confiance ? - Pour vous, quels peuvent être les éléments déclencheurs d'une situation de violence ? - Quels sont les indicateurs de violence selon vous ou votre expérience? - Utilisez-vous des techniques pour prendre en charge la violence ? - De quels moyens de prévention disposez-vous ? (Relance : selon vous, une bonne observance est-il un moyen de prévention nécessaire et efficace?) (Relance : selon vous, une communication ainsi qu’une relation d’aide appropriée peut-elle aider à prévenir la violence?) (Relance : la solidarité d’équipe, ainsi qu’une bonne organisation du travail servent-elles à prévenir cette violence?) (Relance : est-ce que dans votre établissement il y a des mesures organisationnelles pour prévenir la violence?) (Relance : est-ce que votre expérience professionnelle vous aide à prévenir la violence ?) - Avez-vous déjà effectué des démarches de signalement ? (dépôt de plainte, déclaration médecine du travail, arrêt de travail…) - Avez-vous déjà bénéficié de formations concernant la violence au sein du centre psychiatrique ? À l’extérieur ? Sont-elles proposées par le service ou bien sont-elles des demandes personnelles ? Sont-elles obligatoires ?
