FORMULAIRE D`AUTORISATION (ADEPIP) `` Acte des Documents

FORMULAIRE D’AUTORISATION (ADEPIP)
‘’ Acte des Documents Électroniques sur la Protection d’informations Privées ‘’
Afin d’être en conformité avec l’Acte des documents électroniques sur la protection d’informations privées
(ADEPIP), votre autorisation est requise avant de publier toute information sur le site internet du Réseau du
Toucher thérapeutique du Québec (RTTQ) et/ou autre publicité. SVP complétez les parties appropriées.
Veuillez signer votre autorisation au R.T.T.Q. de publier vos informations sur leur site internet
et/ou autre publicité.
SVP IMPRIMER EN LETTRE CARRÉES :
Nom : _______________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________
Ville : ______________________________ Province _________________ Code Postal : _____________
Tél. : _____________________________ Courriel : _____________________________________
Site internet : ____________________________________________________________________
J’autorise le Réseau du Toucher thérapeutique du Québec (RTTQ) de publier mon nom et mes informations
sur leur site internet et/ou autre publicité:
Je comprends et j’accepte que le Réseau du Toucher thérapeutique du Québec n’est pas responsable des
conséquences envers moi, ma famille et/ou mon entreprise résultants de mes informations publiés sur leur site
internet et/ou autre publicité.
Signature : ______________________________________________
Date : ___ /___ /___
J / M / A
POUR ENSEIGNANT RECONNU SEULEMENT
(Niveaux du Toucher thérapeutique)
Je désire que mon nom, les niveaux enseignés et les informations suivants soient indiqué sur le site internet
du RTTQ et/ou autre publicité :
Niveau : ( ) 1, ( ) 2, ( ) 3
Enseignant : __________________________________________________
Endroit : (Ville seulement) _________________________________________
POUR ANIMATEUR DE PRATIQUE EN GROUPE SEULEMENT
Je désire annoncer mon Groupe de pratique sur le site internet du RTTTQ et/ou autre publicité.
(
) Contact primaire : _____________________________________________
(
) Contact secondaire : ___________________________________________
Ville : ______________________________________
Je suis membre du Conseil d’administration du RTTQ. Poste : ______________________________________
SVP envoyer à : Réseau du Toucher thérapeutique du Québec, C.P. 46054, Pointe-Claire, Québec, H9R 5R4
201501 (PIPEDA) Form (ADEPIP)
PRIVACY ACT (PIPEDA) PERMISSION FORM
“ Personal Information Protection and Electronic Documents Act ”
In order to conform to the Personal Information Protection and Electronic Documents Act (PIPEDA), your
authorization is required before posting information on the Therapeutic Touch Network of Quebec (TTNQ)
website and/or other publicity. Please complete all sections that apply to you and sign your
authorization for the (TTNQ) website and/or other publicity.
PLEASE PRINT CLEARLY :
Name : ____________________________________________________
Address : ________________________________________________________________________________
City : ____________________________ Prov. __________________ Postal Code : __________________
Tel.: _____________________________________ Email : _______________________________________
Website : _______________________________________________________________________
I authorize the Therapeutic Touch Network of Quebec (TTNQ) to list my name and my contact information on
their website and/or other publicity.
I understand and accept that the Therapeutic Touch Network of Quebec (TTNQ) is not responsible for any
consequences to me, my family, or to my business resulting from my listing on their website and/or other
publicity.
Signature : ____________________________________________
Date : ___ /___ /____
D / M / Y
FOR RECOGNIZED TEACHERS ONLY
(Therapeutic Touch levels)
I would like my name, the levels I teach and the following contact information to be listed on TTNQ website
and/or other publicity :
Level : ( ) 1, ( ) 2, ( ) 3
Teacher : ______________________________________________
Location : (City only) ___________________________________________
FOR GROUP PRACTICE LEADERS ONLY
I would like my Practice Group to be listed on TTNQ Website and/or other publicity :
( ) Primary Contact : _____________________________________________
( ) Secondary Contact : ___________________________________________
City : ___________________________________________
Please mail to :Therapeutic Touch Network of Quebec, P.O. Box 46054, Pointe-Claire, Québec, H9R 5R4
201501 (PIPEDA) Form (ADEPIP)