LMV 29

N° 29
La lettre
du médecin vasculaire
Résumés des communications
Evaluation du congrès
Montpellier 2014
Sécurité et environnement
en médecine vasculaire (II)
Critères US de resténose
intra-stent des artères rénales
Troubles Musculo-Squelettiques
Société Française
de Médecine Vasculaire
La lettre du médecin vasculaire
La lettre du Médecin Vasculaire est le journal d’information
de la Société Française de Médecine Vasculaire destiné à ses membres,
et complète le vecteur web de la SFMV (www.portailvasculaire.fr).
La revue contient 4 parties
1. La première traite des actualités de la SFMV
2. La seconde partie est orientée FMC : recommandation commentée, et/ou un dossier FMC
3. La troisième est une veille bibliographique, à partir d’analyses bibliographiques commentées
sur des thématiques majeures.
4. La quatrième est axée sur la pratique du médecin vasculaire
organisation
Rédacteur en chef : Christophe BONNIN
Comité de Rédaction : Jean-Michel BAUD (Le Chesnay), Joël CONSTANS (Bordeaux), Michel DADON
(Paris), Anne-Sophie DEBUSE (Lille), Ileana DESORMAIS (Limoges), Antoine DIARD (Langoiran),
Pascal GIORDANA (Nice), Romain JACQUET (Reims), Christine JURUS (Villeurbanne),
Jean-Pierre LAROCHE (Avignon), Gilles MISEREY (Rambouillet), Gilles PERNOD (Grenoble),
Jean-Noël POGGI (Toulon), Christophe SEINTURIER (Grenoble)
Comité Scientifique : Marie-Thérèse BARRELLIER (Caen), Luc BRESSOLLETTE (Brest),
Dominique BRISOT (Clapier), Alessandra BURA-RIVIERE (Toulouse), Patrick CARPENTIER (Grenoble),
Claudine HAMEL-DESNOS (Caen), Philippe LACROIX (Limoges), Pierre OUVRY (St Aubin sur Scie),
Isabelle QUERE (Montpellier), Marie-Antoinette SEVESTRE-PIETRI (Amiens), Stéphane ZUILY (Nancy)
Graphisme : Jérôme Durand ([email protected]), crédit photo : Thinkstock
charte de la revue
Séparation entre l’information (sélection et relecture par le comité de rédaction)
et les articles scientifiques ou didactiques (sélection et relecture par les comités scientifique
et de rédaction). Existence d’une bibliographie référencée dans les articles le nécessitant :
résumé, implications pour la pratique et qcm dans les rubriques fmc et analyses bibliographiques.
Identification de toute promotion de médicaments et de matériels y compris en ce qui concerne
les rédactionnels, ne devant pas interrompre la continuité des articles. Identification et mention
des conflits d’intérêts des auteurs ou rédacteurs.
nous contacter
[email protected], [email protected], [email protected]
www.portailvasculaire.fr
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
Hommage à
Robert V CLUZAN
Isabelle QUERE, Gilles MISEREY
Pionnier de la lymphologie clinique, animé jusqu’à la
fin de sa vie d’une curiosité scientifique insatiable,
il a contribué très activement à l’émergence de la
lymphologie moderne en France. Ses travaux sur le
lymphoedème secondaire du membre supérieur, avec
ses amis les Dr Desprez, Curely et Alain Pecking,
ont participé à la connaissance des mécanismes
physiopathologiques du lymphoedème.
Membre actif de la Société Internationale de
Lymphologie, il a largement contribué à la
diffusion et à la critique des connaissances dans
le monde avec tous ses amis dont le Pr M Foldi.
Le service de Lymphologie qu’il a créé à l’hôpital
Cognacq Jay et l’ensemble des services et centres de
Lymphologie de l’héxagone se souviendront de lui et
de son humanité.
Toujours au service du patient, très à l’écoute, il a su
partager et transmettre sa passion. Sa gentillesse, son
sourire et son talent nous manquent déjà.
Mr Cluzan, nous vous saluons.
Éditorial
NUMÉRO 29
Un quizz à la sauce Delphi
Christophe BONNIN ([email protected])
Voilà une nouvelle recette vasculaire concoctée par
une équipe de haut niveau, sous la direction du chef
Michel Dadon.
C’est un plat qu’ils ont souhaité digeste, avec pour
objectif de nous stimuler les « papilles neuronales » et
de nous mettre en appétit intellectuel.
Il est composé pour l’occasion d’un fond de procédure
thermique endoveineuse, accompagné d’un processus
scléro-thrombotique.
Dans l’avenir et à l’occasion, il pourra également
s’accommoder de matières diverses et variées :
artériopathies et insuffisances en tout genre, molécules
anticoagulantes, lipides, images ultrasoniques
stimulantes et variées …
En qui consiste ce quizz à la sauce Delphi ?
Il s’agit d’un cas clinique n’ayant pas de solution
reposant sur des recommandations de haut grade.
Plusieurs propositions ont été soumises à votre sagacité
sous la forme d’une enquête de pratique à la fois sur le
portailvasculaire.fr et le sont à nouveau dans ce numéro
de la LMV pour ceux n’ayant pas répondu à l’enquête.
La même enquête a été proposée de façon concomitante à
un groupe d’experts, en s’inspirant de la méthode Delphi*.
Après avoir visionné la vidéo qui vous est proposée, vous
pourrez confronter vos réponses à celles des experts
et prendre connaissance des données de la littérature
sur le sujet.
Bonne lecture.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
* La méthode DELPHI a pour but de rassembler des avis
d’experts sur un sujet précis et de mettre en évidence
des convergences et des consensus sur ce sujet.
04 - 05
TRAITER DÈS LE DIAGNOSTIC ❖
AVANCER AVEC XARELTO®
TRAITEMENT DES THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES (TVP) ET DES EMBOLIES PULMONAIRES (EP)
ET PRÉVENTION DES RÉCIDIVES SOUS FORME DE TVP ET D’EP CHEZ L’ADULTE
(voir rubrique 4.4 du RCP pour les patients présentant une EP hémodynamiquement instable°)
15 mg 2x/jour pendant 3 semaines ❖ puis 20 mg 1x/jour (durée de traitement à définir au cas par cas)
En cas d’insuffisance rénale modérée (ClCr ▲ 30 à 49 ml/min), après la phase aiguë des 3 premières semaines, une diminution de la dose de 20 mg en une seule prise par
jour à la dose de 15 mg en une seule prise** par jour doit être envisagée si le risque de saignement du patient prévaut sur le risque de récidive sous forme d’EP et de TVP (1) #
*
* 1er anti-Xa direct par voie orale à avoir obtenu l’AMM dans ses indications
table ou patients nécessitant une thrombolyse ou une embolectomie pulmonaire : Xarelto n’est pas recommandé comme alternative à l’héparine non fractionnée chez les patients présentant une embolie pulmonaire hémodynamiquement instable ou susceptibles de bénéficier d’une thrombolyse ou d’une embolectomie
pulmonaire dans la mesure où la tolérance et l’efficacité de Xarelto n’ont pas été établies dans ces situations
cliniques. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions ✰. Fécondité, grossesse et allaitement ✰. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des
machines ✰. Effets indésirables ✰ : Fréquents (≥1/100 à <1/10) : Anémie (dont résultat d’analyse
de laboratoire correspondant). Vertiges, céphalées. Hémorragie oculaire (dont hémorragie conjonctivale).
Hypotension, hématomes. Épistaxis, hémoptysie. Gingivorragie, hémorragie du tractus gastro-intestinal (rectorragie), douleurs gastro-intestinales et abdominales, dyspepsie, nausées, constipationA, diarrhée, vomissementsA. Prurit (dont cas peu fréquents de prurit généralisé), éruption cutanée, ecchymose, hémorragie cutanée et sous-cutanée. Douleur des extrémitésA. Hémorragie du tractus urogénital (dont hématurie et
ménorragieB), insuffisance rénale (dont élévation de la créatinine plasmatique, élévation de l’urée plasmatique. FièvreA,œdème périphérique, réduction générale de la vivacité (dont fatigue et asthénie). Élévation des
transaminases. Hémorragie post-opératoire (dont anémie postopératoire et hémorragie de la plaie), contusion, suintement au niveau de la plaieA. A : effets observés dans la prévention des ETEV chez les patients
bénéficiant d’une intervention chirurgicale programmée de la hanche ou du genou ; B : effets observés très
fréquemment chez les femmes âgées de < 55 ans dans le traitement de la TVP, de l’EP et la prévention des
récidives. Surdosage ✰. PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES ✰ : Classe pharmacothérapeutique :
Inhibiteurs directs du facteur Xa, code ATC : B01AF01 DONNÉES PHARMACEUTIQUES ✰. TITULAIRE
DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : Bayer Pharma AG - D-13342 Berlin – Allemagne.
NUMÉRO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : Xarelto® 15 mg : Boîte de 14 : 34009
219 225 1 6 - EU/1/08/472/011Boîte de 28 : 34009 219 226 8 4 - EU/1/08/472/012 Boîte de 42 : 34009
219 227 4 5 - EU/1/08/472/013 Boîte de 100*1 : 34009 581 416 7 6 - EU/1/08/472/016Boîte de 14,28
et 42 comprimés : Remb. Séc. Soc. 65 % – Agréé Collect. Prix : 37.66 € (boîte de 14) ; CTJ : 2.70 € – 71.02
€ (boîte de 28) ; CTJ : 2.54 € – 104.37 € (boîte de 42) ; CTJ : 2.49 € - Pendant les trois premières semaines de traitement de la TVP : CTJ : 4.98 à 5.40€. Boîte de 100*1 comprimés : Agréé Collect. Xarelto®
20 mg : Boîte de 14 : 34009 219 229 7 4 - EU/1/08/472/017 Boîte de 28 : 34009 219 230 5 6 EU/1/08/472/018 Boîte de 100*1 : 34009 581 419 6 6 - EU/1/08/472/021 Boîte de 14,28 comprimés :
Remb. Séc. Soc. 65 % – Agréé Collect. Prix : 37.66 € (boîte de 14) ; CTJ : 2.70 € – 71.02 € (boîte de 28) ;
CTJ : 2.54 €. Boîte de 100*1 comprimés : Agréé Collect. DATE DE PREMIÈRE AUTORISATION/ DE MISE
À JOUR DU TEXTE : 30 Septembre 2008 – 31 juillet 2014 Des informations détaillées sur ce médicament
sont disponibles sur le site internet de l’Agence européenne du médicament http://www.ema.europa.eu/.
CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : Liste I. ✰ Pour une information plus complète,
consulter le Résumé des Caractéristiques du Produit disponible sur le site internet de l’ANSM
ou sur demande auprès de notre laboratoire. BAYER HEALTHCARE – Standard : 03 28 16 34 00
Pharmacovigilance (N° Vert) : 0 800 87 54 54. www.bayerhealthcare.fr v03/14.
RCP * 1er anti-Xa direct par voie orale à avoir obtenu l’AMM dans ces indications. ** La dose de 15 mg est recommandée sur
la base du modèle pharmacocinétique et n’a pas été étudiée dans cette situation clinique. ▲ Clairance de la créatinine
selon la formule de Cockcroft et Gault qui a été utilisée dans le cadre des études de phase III. # En cas d’insuffisance
rénale sévère (clairance de la créatinine de 15 à 29 ml/min), Xarelto® doit être utilisé avec prudence. L’utilisation n’est
pas recommandée chez les patients dont la clairance de la créatinine est < 15 ml/min. ° Patients présentant une
EP hémodynamiquement instable ou patients nécessitant une thrombolyse ou une embolectomie pulmonaire : Xarelto® n’est pas recommandé comme alternative à l’héparine non fractionnée chez les patients
présentant une embolie pulmonaire hémodynamiquement instable ou susceptibles de bénéficier d’une
thrombolyse ou d’une embolectomie pulmonaire dans la mesure où la tolérance et l’efficacité de Xarelto®
n’ont pas été établies dans ces situations cliniques. ❖ Dans le traitement de l‘EP, les données disponibles
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
portent sur des patients ayant majoritairement reçu une HBPM, une HNF ou du fondaparinux à la phase aiguë de
l’EP (24-36ème heures) - HAS, Avis de la Commission de la Transparence Xarelto® 15 et 20 mg. Juin 2013
(1)
24249 - 1114 - 13/09/69800507/PM/011 - L.FR.GM.09.2013.0438 - Bayer HealthCare SAS au capital de 47.857.291,14e - 706 580 149 RCS Lille
▼ Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de
nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de santé doivent déclarer tout effet indésirable suspecté. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT : Xarelto® 15 mg, comprimé pelliculé. Xarelto®
20 mg, comprimé pelliculé. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE ✰ : Xarelto 15 mg, comprimé pelliculé : Chaque comprimé pelliculé contient 15 mg de rivaroxaban. Excipient à effet notoire : lactose monohydraté (24,13 mg/cp). Xarelto 20 mg, comprimé pelliculé : Chaque comprimé pelliculé contient
20 mg de rivaroxaban. Excipient à effet notoire : lactose monohydraté (21,76 mg/cp). DONNÉES CLINIQUES : Indications thérapeutiques : - Prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des
embolies systémiques chez les patients adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire et présentant un
ou plusieurs facteur(s) de risque, tels que :insuffisance cardiaque congestive, hypertension artérielle, âge
≥ 75 ans, diabète, antécédent d’AVC ou d’accident ischémique transitoire. - Traitement des thromboses
veineuses profondes (TVP) et des embolies pulmonaires (EP), et prévention des récidives sous forme de TVP
et d’EP chez l’adulte (voir rubrique 4.4 du RCP pour les patients présentant une EP hémodynamiquement
instable). Posologie et mode d’administration ✰ : Posologie : Voie orale. Prise au cours des repas.
Prévention des AVC et des embolies systémiques : Dose recommandée (dose maximale recommandée) :
20 mg en une seule prise par jour. A poursuivre aussi longtemps que le bénéfice en termes de prévention
des AVC et des embolies systémiques prévaut sur le risque de saignement. Traitement des TVP, des EP et
prévention des récidives sous forme de TVP et d’EP : Dose recommandée pour traitement initial des TVP et
EP en phase aiguë : deux prises par jour 15 mg pendant les trois premières semaines, puis 20 mg en une
seule prise par jour pour poursuite du traitement et prévention des récidives sous forme de TVP et d’EP.
Durée du traitement à définir au cas par cas après évaluation du bénéfice du traitement par rapport au
risque de saignement. Insuffisance rénale : Aucun ajustement posologique nécessaire chez patients atteints d’insuffisance rénale légère (clairance de la créatinine de 50 à 80 ml/min). Chez patients atteints
d’insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine de 30 à 49 ml/min) ou sévère (clairance de la
créatinine de 15 à 29 ml/min), posologies recommandées : - Pour prévention des AVC et des embolies systémiques chez les patients atteints de fibrillation atriale non valvulaire : dose recommandée : 15 mg en une
seule prise par jour. - Pour traitement des TVP et des EP et prévention des récidives sous forme de TVP et
d’EP : deux prises par jour de 15 mg pendant les 3 premières semaines. Ensuite, la dose recommandée est
de 20 mg en une seule prise par jour. Une diminution de la dose de 20 mg en une seule prise par jour à la
dose de 15 mg en une seule prise par jour doit être envisagée si le risque de saignement du patient prévaut
sur le risque de récidive sous forme d’EP et de TVP. La dose de 15 mg est recommandée sur la base du
modèle pharmacocinétique et n’a pas été étudiée dans cette situation clinique. Chez patients atteints d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine de 15 à 29 ml/min) : A utiliser avec prudence. Utilisation
non recommandée chez patients dont clairance créatinine < 15 ml/min. Insuffisance hépatique :Utilisation de Xarelto contre-indiquée chez les patients présentant une atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement cliniquement significatif, y compris chez les patients cirrhotiques avec
un score de Child Pugh classe B ou C. Personnes âgées/ Poids / Sexe :Aucun ajustement posologique.
Contre-indications : - Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients. - Saignement évolutif cliniquement significatif. - Lésion ou maladie, si considérée comme étant à risque significatif de saignement majeur. Cela peut comprendre : ulcération gastrointestinale en cours ou récente, présence de tumeurs
malignes à haut risque de saignement, lésion cérébrale ou rachidienne récente, chirurgie cérébrale, rachidienne ou ophtalmique récente, hémorragie intracrânienne récente, varices oesophagiennes connues ou
suspectées, malformations artérioveineuses, anévrismes vasculaires ou anomalies vasculaires majeures intrarachidiennes ou intracérébrales. - Traitement concomitant avec tout autre anticoagulant, par exemple,
héparine non-fractionnée (HNF), héparines de bas poids moléculaire (énoxaparine, daltéparine, etc), dérivés
de l’héparine (fondaparinux, etc), anticoagulants oraux (warfarine, dabigatran etexilate, apixaban, etc) sauf
dans des circonstances spécifiques de relais de traitement anticoagulant ou en cas d’administration d’HNF
aux doses nécessaires pour le maintien de la perméabilité d’un cathéter central veineux ou artériel. - Atteinte
hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement cliniquement significatif, y compris les
patients www.portailvasculaire.fr
cirrhotiques avec un score de Child Pugh classe B ou C. - Grossesse et allaitement. Mises en
garde spéciales et précautions d’emploi ✰ : Patients présentant une EP hémodynamiquement ins-
Formation
médicale continue
Sommaire
NUMÉRO 29
Les Actualités
P.09
Le congrès vus par
les organisateurs
D. Brisot
P.10
Le congrès des évaluateurs
AS. Debuse, M. Fesolowicz, A. Lacoste
P.21
ViVa Montpellier
JP. Laroche
P.23
Prix remis lors
du 13ème congrès de la SFMV
P.24
European Society for Vascular Medicine,
1er Congrès Berlin
P. Carpentier
P.26
Journées Jean Paul Chantereau
JN. Poggi, JY. Laffont
CONGRES
DE MONTPELLIER
P.28
Congrès de Montpellier
D. Brisot et le Comité d’Organisation
P.38
Portfolio
P.45
Recommandations de la SFMV
concernant la sécurité
et l’environnement en médecine
vasculaire
P. Giordana, P. Carpentier, P. Desnos,
JL Gerard, C Hamel-Desnos, B. Marabelle
G. Miserey, P. Quehe
Bibliographie
P.63
Critères ultrasonographiques
dans la détection de re-sténose
significative intra-stent
des artères rénales.
P. Giordana
P.65
Les résultats de l’étude Astis
S. Blaise
P.68
La dysfonction érectile facteur
prédicteur de l’insuffisance rénale
chronique
C. Bonnin
Médecin
Vasculaire
P.72
Le médecin Vasculaire : une profession
particulièrement exposée aux Troubles
Musculo-Squelettiques ?
JC. Boulanger-Weill
P.77
Quizz
M. Dadon, C. Jurus, G. Pernod
P.79
CHARADE
R. Jacquet
P.84
Zoom Languedoc Roussillon
P. Faisse
P.86
Sommaire Année 2014
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
06 - 07
Les Actualités
NUMÉRO 29
P.09
Le congrès
vus par les organisateurs
D. Brisot
P.10
Le congrès des évaluateurs
AS. Debuse, M. Fesolowicz, A. Lacoste
P.21
ViVa Montpellier
JP. Laroche
P.23
• Prix remis Lors
du 13ème congrès de la SFMV
• European Society for Vascular Medicine,
1er Congrès Berlin
P. Carpentier
P.26
Journées Jean Paul Chantereau
JN. Poggi, JY. Laffont
www.portailvasculaire.fr
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
Le congrès
vus par les organisateurs
Dominique BRISOT ([email protected])
15 ans après, Montpellier a été à nouveau au cœur
de la Médecine Vasculaire. J’ai été très fier et honoré
d’être le président, au côté d’Isabelle Quéré et de
Jean-Pierre Laroche, du 13ème congrès de la Société
Française de Médecine Vasculaire. Mais un congrès
comme celui là nécessite une équipe. Cette équipe, le
Comité d’Organisation, a fait un travail remarquable,
que ce soit la nouvelle génération (Sandrine, Monira,
Elodie, Gessy, Thomas, Pauline, Jennifer, Manu...) ou
l’ARMV et sa présidente, Pascale Faïsse, qui a fait
beaucoup de kilomètres pour venir aux réunions du
CO et je l’en remercie. Pour la première fois dans
l’histoire des congrès de la SFMV, il y a eu une session
Europe avec la présentation par Patrick Carpentier
de la nouvelle Société Européenne de Médecine
Vasculaire. Cette session a été un chalenge pour
nous, car nous avions décidé que la langue officielle
serait l’anglais.Mais quelle fierté de pouvoir accueillir
des personnalités de la maladie thrombo-embolique
veineuse tel que les Prs Harry Büller, Manuel Monreal,
Walter Ageno, Cyhan Ay et Marc Righini. Je voudrais
remercier les orateurs français (Hervé Decousus,
Francis Couturaud, Patrick Mismetti, Guy Meyer,
Isabelle Mahé et Jean-Christophe Gris) d’avoir joué le
jeu en faisant leur présentation en anglais. Vous avez
été nombreux à venir à cette session et nous vous en
sommes particulièrement reconnaissants. J’espère que
cette session se perpétuera dans les congrès futurs de
la SFMV. Je sais que Gilles, Patrick et le CO de Nancy
vont s’y employer et je suis prêt à les y aider. La SFMV
est à un tournant de son histoire ; certes, la FMC
reste la base de ses congrès mais il faut qu’elle puisse
avoir cette dimension internationale nécessaire à toute
société savante. Les autres sessions ont été également
très bien avec notamment la session prévention du
handicap et une magnifique session recommandation,
merci Joëlle.
La session infirmière a été d’un très bon niveau et je
pense que les participant(e)s étaient ravi(e)s. Il est vrai
que cette session n’est pas facile à organiser mais il faut
persévérer. Je voudrais remercier tous les intervenants
des Take Home Message, car ce n’était pas évident,
avec une mention particulière pour Marc Righini qui a
présenté sa synthèse en anglais Nous avons été ravis
d’accueillir à ce congrès les médecins vasculaires
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
d’Algérie, du Maroc de la Tunisie et du Liban. J’ai
été très heureux que Mr le Doyen de la faculté de
médecine, le Pr Jacques Bringer, ait accepté de faire le
discours d’ouverture car il représente cette faculté de
médecine à laquelle je suis particulièrement attaché.
Il a nous accueilli à la faculté de médecine pour une
soirée des orateurs qui restera, je pense, gravée dans
beaucoup d’esprits. Je voudrais également remercier
Madame Caroline Navarre, conseillère municipale
déléguée à la prévention et à la santé publique qui
représentait Mr Saurel, maire de cette belle ville de
Montpellier et au combien dynamique dans beaucoup
de domaines dont la médecine Je voudrais, à travers
Madame Navarre, remercier la mairie de Montpellier
pour son aide dans la mise en place du dépistage de
l’anévrysme de l’aorte abdominale qui marque le début
de l’opération Vésale 2014/2015 et qui va donc avoir
lieu sur un an. Je suis très heureux d’avoir travaillé
avec Isabelle et Nadia. Grace à elles, la préparation
du congrès a été beaucoup plus simple. Nous avons
eu un certain nombre de réunions notamment sur le
budget, car pour moi, c’était un domaine difficile à
gérer. Mais je suis assez fier, car au dernier décompte,
nous sommes quasiment à l’équilibre (à 2000 euros
prés). Beaucoup d’entre vous ont adoré le concert des
chœurs de l’orchestre national de Montpellier lors du
gala ainsi que le repas au musée Fabre. Ce congrès
a été présent dans mon esprit pendant 4 ans et le
restera pour un nombre indéterminé d’années, mais
quel bonheur d’avoir travaillé avec Isabelle et JeanPierre, mes maîtres et Amis.
« Les maîtres sont ceux qui vous montrent ce qui est
possible dans le domaine de l’impossible »
Paul Valéry
« Un ami.... rien n’est plus commun que le nom mais
rien n’est plus rare que la chose »
Jean de La Fontaine
Merci à tous les médecins vasculaires qui sont venus
à Montpellier.
« Olim Cous Nunc Monspelieris hippocates (jadis
Hippocrate était de Cos, maintenant il est de Montpellier »
Rendez-vous à Nancy en 2015.
Amicalement
08 - 09
Le congrès des évaluateurs
Anne Sophie DEBUSE ([email protected]),
Michel FESOLOWICZ ([email protected]),
Amélie LACOSTE ([email protected])
Avec l’aide précieuse de Sophia BEN SEDRINE, Christophe BONNIN, Gérard BRAVETTI, Alix MARTIN-BERTAUX
Arrivés sous un soleil éclatant dans cette jolie ville
de Montpellier, nous avons béni Dominique Brisot
et le Comité d’Organisation en découvrant deux
amphithéâtres neufs et spacieux, et c’est donc
confortablement installés que nous avons enchainés
ces deux jours et demi de communications.
927 congressistes et 193 exposants ont participé à ce
congrès, ce qui n’était pas gagné quelques 48 heures
plus tôt. Les intempéries n’auront finalement eu que
peu d’impact sur l’affluence.
Le Corum a l’avantage de réunir sur une même
plateforme et avec une grande économie de pas, les
stands exposants, les lieux des pauses, un restaurant
avec terrasse et les entrées des amphis, évitant de
tourner en bourrique à comprendre une signalétique
toutefois quelque peu déroutante. Sans oublier le
stand SFMV où nos compétentes secrétaires, Nadia et
Isabelle, apportaient sans cesse informations et sourires
dans une zénitude parfaite.
www.portailvasculaire.fr
Il est difficile d’évaluer un congrès sans froisser
les susceptibilités d’une équipe qui ne ménage ni
son temps ni ses efforts pour nous satisfaire. C’est
néanmoins une démarche nécessaire au progrès.
Comme l’a dit Churchill : « Le vrai génie réside en
l’aptitude à évaluer l’incertain, le hasardeux, les
informations conflictuelles. » Espérons que nous avons
été inspirés d’un peu de ce génie. Pour ce faire, nous
avons essayé de nous appuyer sur des critères objectifs
préétablis. Le congrès et les sessions sont évalués selon
certains grands repères, dont notamment:
• Organisation générale
• Taux de remplissage des amphis
• Interactivité
• Respect du timing pour chaque intervention
• Existence de diapositives en anglais autres que des
tableaux et graphiques et déclaration de conflit d’intérêt
• Recueil de satisfaction des participants par
boitiers votants.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
“ Consolons nous de ne pas savoir les rapports
qui peuvent être entre une araignée et l’anneau
de Saturne et continuons à examiner
ce qui est à notre portée ”
Lexique :
AV1 = Année vasculaire conseil scientifique et groupes
de travail (1ère partie)
AV2 = Année vasculaire conseil scientifique et groupes
de travail (2ème partie)
AOMI = Dépistage de l’AOMI
AAA = Dépistage de l’anévrisme
MTEV = Prévention de la récidive de la MTEV
Com libre = Communications libres
SPT = Prévention du risque post thrombotique
MVC = Prévention de la maladie veineuse chronique
US = Ultrasons et prévention primaire
HF = Prévention du handicap fonctionnel
RECO = Session recommandations
1. Organisation générale
1.1 L’enquête web
Vous avez été sollicités quelques jours précédant le
congrès sur le web pour une rapide enquête. 180
médecins vasculaires ont répondu. C’est déjà un
échantillon intéressant même s’il comporte un biais
de recrutement. Il nous intéresse d’autant plus
qu’il comprend des médecins qui n’assisteront pas
au congrès et ne s’exprimeront donc pas dans les
enquêtes suivantes. 69 d’entre eux en effet déclarent
ne pas vouloir se rendre au congrès. Parmi les raisons
invoquées on retrouve un problème de date à égalité
avec une impossibilité financière ou de disponibilité
professionnelle, un faible pourcentage déplorant le lieu
où le programme. Mais pour la grande majorité, 61 %,
aucune raison n’est invoquée.
Globalement les internautes sont à plus de 79%
satisfaits ou très satisfaits du site web, du programme,
des modalités d’inscription aux ateliers, des modalités
d’inscriptions au congrès et du lieu. Mais seuls 23 %
adhèrent à la date
1.2 Le travail du comite d’organisation
Cette rubrique a pour but de souligner l’investissement
et la créativité des membres du comité. Ainsi, ont été
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
Voltaire
organisés avec l’aide précieuse de nos secrétaires Nadia
et Isabelle :
• 14 sessions scientifiques à destination des médecins
vasculaires, réparties sur deux amphis.
• 2 sessions scientifiques et deux ateliers à destination
des infirmières.
• 8 ateliers pratiques et deux ateliers DPC.
• 2 symposia et 3 déjeuners débats à l’initiative de
nos partenaires.
• Un évènement médiatique, ViVa Montpellier, opération
Grand Public de dépistage de l’Anévrisme de l’Aorte
Abdominale, organisée sur trois jours, durant lesquels
25 médecins vasculaires se sont relayés pour examiner
600 personnes et dépister 2 anévrismes.
• Une soirée de gala culturelle, riche d’un concert
donné par l’Orchestre National de Montpellier en la
salle Molière de l’Opéra et d’une visite du musée Fabre,
au cours de laquelle nous avons pu apprécier, plus ou
moins diversement à en croire certains intervenants,
les œuvres de Soulages. Restauration sur place dans
un accord parfait.
Il ne manquait guère pour être complet que la possibilité
d’un accès à un programme accompagnant. Bravo!
Il faut toutefois souligner :
• Le choix de l’ameublement sur l’estrade des
amphithéâtres ne permettant pas de lisibilité sur
l’identité des modérateurs.
• Quelques manquements inhérents au staff du Corum
qui nous ont rendu la tâche difficile pour l’évaluation
des sessions :
- l’absence fréquent d’appel général de début de session;
- la distribution pas toujours réalisée correctement des
feuilles d’évaluation;
- un manque de vivacité des hôtesses lors des phases
de discussion post-communication;
- la restitution incomplète des données du vote évaluatif
de fin de session.
Peut-être faudrait-il à l’avenir qu’un ou deux membres
du CO aient l’unique charge de vérifier l’environnement
dans les amphis et la bonne restitution des éléments
d’évaluation.
10 - 11
Les Sessions
Absence d’incident technique. C’est le
cas pour la grande majorité des sessions.
Le respect du timing général est réalisé
sur la grande majorité des sessions.
Appel général vers les amphis. Il n’a
pas été fait pour plus de la moitié des
sessions. Quand il a été fait, celui-ci
s’entendait de façon assourdissante
dans les salles d’atelier.
Identification des intervenants.
Impossible sur plusieurs communications
en raison d’un dysfonctionnement
de l’écran du pupitre et un problème
de disposition des étiquettes sur les
tables rendant les modérateurs non
identifiables sur le grand écran.
2. Le remplissage des amphis
début de séance
fin de séance
• Les sessions à thème bien identifié proche de
l’activité quotidienne font le plein avec un bonus pour
la MTEV.
• La session totalement en anglais n’a visiblement pas
rebuté les congressistes. La plupart sont revenus pour
la deuxième session. La traduction instantanée parfois
un peu retardée a néanmoins bien fonctionné.
• Les communications libres sont toujours boudées
d’autant qu’elles sont programmées le vendredi
après-midi, période pendant laquelle les amphis sont
globalement désertés. On peut aussi penser que ces
sessions pénalisent de ce fait un peu l’affluence aux
sessions suivantes.
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• Les sessions Années Vasculaires montrent une bonne
participation d’autant qu’elles débutent le jeudi matin,
les congressistes ne sont pas tous arrivés. Il faut
cependant nuancer cette participation sachant que
ces sessions ne sont pas doublées.
• MTEV 1, AOMI et AAA ne sont pas des sessions
doublées et montrent une bonne affluence.
• MTEV 2 conserve une bonne affluence malgré la
concurrence de MVC.
• Un coup de chapeau pour les sessions du samedi
matin, toujours plus difficile à remplir en raison du
départ des congressistes et qui gardent une bonne
affluence jusqu’au bout.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
3. Interactivité
questions
posées en %
controverse
boitiers votants
Globalement l’interactivité reste difficile à intégrer dans
une séance plénière toutes sessions confondues et nos
exigences pour cette évaluation sont plutôt hautes afin
de motiver les futurs organisateurs de congrès.
Moyenne des questions posées après chaque
communication par session. Les sessions pour
lesquelles peu ou pas de questions ont été posées
à la suite des communications sont des sessions
pour lesquelles il y a eu un problème de timing et
notamment pour les communications libres pendant
lesquelles 12 interventions de 10 mn chacune laissent
peu de place à l’interactivité.
Les sessions MTEV 1 bien qu’en anglais et US ont
déclenchées beaucoup de questionnements.
On peut cependant nuancer ces résultats par deux
constatations :
- les modérateurs ont parfois monopolisé la discussion
après l’intervention ne laissant que peu de temps pour
les questions en salle;
- plusieurs fois des mains levées n’ont pas reçu de
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
micro, faute d’avoir été identifiées par les modérateurs
et les hôtesses.
Il faut souligner la belle controverse programmée
lors de la session Année Vasculaire 1.
Deux sessions utilisaient des boitiers votants
lors de cas cliniques (MVC et Recommandations).
C’est un énorme travail, bravo!
Globalement l’interactivité reste un point à améliorer
pour la majorité des sessions en plénière. Il faut sans
doute que les modérateurs soient plus attentifs aux
questions dans la salle et peut-être que l’on réserve un
temps plus vaste aux espaces de discussions.
4. Respect du timing de chaque intervention
On a vu plus haut que le timing général a globalement
été respecté se faisant parfois au prix du sacrifice des
discussions pour les communications qui ont suivi une
communication « débordante ».
12 - 13
On a vu qu’il est difficile de respecter le timing lors des
communications libres de 10 mn chacune si l’on veut
introduire une discussion.
Pour la session U.S. l’abondance des questions explique
là aussi le non-respect du timing
Pour MVC, la session a démarré avec retard mais
ensuite les intervenants ont respecté leur temps de
parole, ce qui est à souligner étant donné l’utilisation
de boitiers votants.
Pour la session AAA, il s’agit ici d’un temps de retard
au démarrage de la session en raison d’un incident
technique.
6. Recueil des évaluations des participants
Elle s’est faite de trois façons :
• la feuille d’évaluation distribuée à l’entrée;
• le questionnaire utilisant les boitiers votants en fin
de session;
• le questionnaire Web post congrès.
5. Diapositives en anglais autres
que des tableaux ou des graphiques
et déclaration de conflit d’intérêt
Il a été fait le choix dans ce congrès d’une session
européenne en anglais avec traduction simultanée en
raison de la qualité des orateurs dont l’anglais est la
langue maternelle. On a vu que ce choix annoncé n’a
pas perturbé l’audience des sessions concernées.
Pour le moment, étant donné la difficulté de compréhension
de l’anglais d’une majorité de congressistes, nous gardons
la présence de diapositives en anglais comme un point
faible d’une communication ordinaire. Cela peut changer
à l’avenir et mériterait sans doute un sondage. Mais de
ce fait, lorsque l’orateur s’exprime en français et dans
le cadre d’un congrès national, il apparait normal que
son discours soit appuyé par des diapositives écrites en
français, témoignant de sa volonté et de son aptitude à
s’adapter à son auditoire.
Trois sessions ont présenté des communications avec
abondance de diapositives en anglais :
• AV2 (groupes de travail)
• Communications libres en amphi Berlioz
• Risque post thrombotique
Déclaration de conflit d’intérêt : prévue par nos
secrétaires, mais les diapositives n’ont pas toujours
été envoyées au début de chaque communication, si
bien que celles produites l’ont été souvent à la seule
initiative de l’intervenant.
Les présentations qui se distinguent (notes sur 5):
• V. COSTALAT : « Nouvelles techniques de traitement
des artères intra-cérébral » 4,7. La haute technicité et
l’efficacité en images, une salle littéralement scotchée…
• CM. SAMAMA : « Lecture - Gestion des antiagrégants
plaquettaires en péri-opératoire » 4,7. La brillance et
l’émotion.
• JF AUVERT : « Groupe Veines, année vasculaire (laser,
sclérothérapie, stripping) » 4.6. L’actualité chaude du
médecin vasculaire…
• D. STEPHAN : Controverse : « Faut-il reperméabiliser
l’artère fémorale superficielle ? Pour le Non » 4,5
• J. FERRIERES : « Dyslipidémies » 4,5. Un humour
incisif qui lève tous les doutes et dont on se souviendra…
• C. BRASSELET : « Hypertension artérielle » : 4,4
• JP. LAROCHE : « Message essentiel sur le dépistage
de l’AAA » et « A qui revient le rôle du dépistage
ultrasonographique? » 4,4. Toujours dans la course…
6.1 La feuille d’évaluation
L’évaluation papier lors des sessions permet aux participants
d’attribuer une note aux différentes interventions, selon
leurs propres critères. C’est en pratique la qualité de
l’orateur qui fait la différence. C’est aussi le moyen de faire
des commentaires libres sur les présentations.
6.2 Le questionnaire par boitiers votants
Réalisé en fin session, il est parfois sacrifié, fait à
la va vite alors que les congressistes commencent à
vider la salle. Il est pourtant capital car avec la feuille
d’évaluation papier et le questionnaire web, c’est un des
éléments émanant directement de votre ressenti. Son
impact est donc plus fort et nous permet de mieux nous
évaluer et de modifier l’organisation des futurs congrès.
On note qu’au fil des années il devient plus naturel et
Le questionnaire par boitiers votants : comment s’est-il déroulé en fonction des sessions
NB de votants,
remplissage des amphis
résultats commentés
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La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
admis, tant par le public que les intervenants.
Généralement les congressistes ont été peu sensibilisés
aux votes. La session AV2 s’est vidée avant la fin, peu
de congressistes ayant assisté à la présentation des
projets des bourses de recherche SFMV et des projets
du Conseil Scientifique. Les résultats n’ont pas été
commentés dans AOMI et MTEV1.
Respect du timing
Les résultats
Il est très regrettable que nous n’ayons pu récupérer
les données des votes effectués le samedi matin sur
HF et RECO
Les points forts
Dans ce système de recueil de données, (un seul
choix possible), la mise en avant d’un objectif se
fait nécessairement au détriment d’un autre. Ainsi
pour la session MVC, 68% des votants ont choisi
« thème et objectifs » comme point fort laissant
« qualité scientifique » au second plan. Cependant,
individualiser le vote pour chaque proposition rendrait
le vote chronophage et opter pour un choix multiple
rendrait l’interprétation aléatoire, les congressistes
ayant souvent l’envie de cocher tous les items.
• Toutes les communications obtiennent un très bon
score quant à l’adhésion au thème et aux objectifs (de
46% pour AV2 à 68 % pour MVC).
• Le deuxième point fort mis en avant quasiment dans
toutes les communications est la qualité scientifique.
• Le troisième point fort que vous avez apprécié est le
respect du timing.
AV1
MTEV2
AV2
SPT
AOMI
MVC
AAA
US
MTEV1
AOMI
MVC
AAA
US
MTEV1
Qualité scientifique
Voici donc la répartition des votes sur ces trois points
forts en fonction des sessions
Thème et objectifs
AV1
MTEV2
AV2
SPT
Les points faibles
“Aucun point faible” reste l’item choisi en priorité
• sauf pour AV2 où est souligné le manque d’interactivité.
• sauf pour AOMI, MTEV2, SPT, US, où il est souligné
le manque d’impact sur la pratique.
• L’interactivité est toujours signalée comme un point
faible important, soulignant que les congressistes sont
demandeurs de participer aux débats soit par vote soit
par questions.
AV1
MTEV2
AV2
SPT
AOMI
MVC
AAA
US
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
MTEV1
Notez que ce choix souvent fait de l’item “absence
de point faible” est un critère majeur de la qualité
d’une session. En effet, lorsque 70% de participants
votent pour ce choix, on peut considérer que la session
a touché dans le mille. C’est de mémoire le cas des
sessions du samedi matin, HF et RECO, même si les
résultats en ont été égarés.
14 - 15
Interactivité
AV1
MTEV2
Impact sur la pratique
AV2
SPT
AOMI
MVC
AAA
US
MTEV1
AV1
MTEV2
AV2
SPT
AOMI
MVC
AAA
US
MTEV1
Aucun point faible
AV1
MTEV2
AV2
SPT
AOMI
MVC
AAA
US
MTEV1
L’appréciation générale de la session
Les congressistes étant reconnaissant de l’investissement de chacun, l’appréciation est rarement
mauvaise et les votes en dessous du niveau moyen sont
anecdotiques. C’est pourquoi pour cette évaluation qui
met en concurrence les sessions, nous n’avons retenu
que les votes très bien et bien.
très bien
bien
le reste sur 100%
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6.3. Le questionnaire web (évaluation post congrès)
Sur les 1246 membres participant au congrès ,553
médecins ont répondu à l’enquête, 418 libéraux et 135
hospitaliers.
• Evaluation des modalités d’inscription : 60 % Très
Bien et 33 % Bien
• Evaluation du Site Web : 54 % Très Bien et 35 % Bien
• Evaluation de la date : Lors de l’enquête précongrès
portant sur 178 personnes, seulement 23 % était
satisfaites de la date ; parmi elles, 69 % n’ont pas
assisté au congrès. Ici 500 personnes sur les 553
personnes sont satisfaites à très satisfaites de cette
date mais elles ont toutes assisté au congrès. Il est
donc difficile d’en tirer une conclusion.
• Evaluation du Corum : Plus de 500 personnes sur les
553 qui ont répondu à l’enquête sont satisfaisantes à
très satisfaites du lieu, de l’accueil, de la signalétique
et du hall d’exposition.
• Evaluation du programme : 22 % Très Bien et 63
% Bien
• Evaluation des posters : 55 % Bien et 26 % ne se
prononcent pas
• Evaluation du retentissement sur les connaissances
: 60 % Bien, 19 % passable.
• Evaluation des sessions : 535 personnes ont répondu
à cette évaluation (les pourcentages correspondent au
nombre de personnes ayant répondu à l’item sur le
nombre de personnes ayant assisté à la session)
session
assez intéressant
en %
Intéressant
en %
très intéressant
en %
Av1
42
37
10
Av2
41
37
11
AOMI
38
38
11
AAA
31
42
14
MTEV 1
33
38
19
MTEV 2
34
38
18
MVC
39
39
9
CL 1
45
33
7
CL 2
45
31
8
SPT
43
37
9
US
36
36
10
HF
34
36
15
RECO
27
35
37
Si on classe les sessions
en additionnant les items
« intéressants » et « très
intéressants » cela donne le
tableau suivant, qui permet
de dégager l’excellent score
de la session RECO et le bon
score de la session HF, pour
laquelle nous n’avions pas
les évaluations des boitiers
votants.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
16 - 17
SYNTHESE
Bel investissement de tout le comité d’organisation
qui a satisfait à la grande majorité des charges qui lui
étaient échues, parfois au-delà des espérances avec
l’organisation d’un dépistage de l’AAA sur trois jours
et d’une soirée de gala culturelle dans deux endroits
prestigieux de Montpellier.
On peut regretter que le staff technique n’ait pas
toujours été à la hauteur de cet investissement.
• Le groupe d’évaluation a trouvé les «Take Home
Message» parfois trop longs, paraphrasant les
interventions plutôt que de résumer la session.
• Le manque d’impact sur la pratique a été souvent
mis en avant par les congressistes. Trouver chaque
année des thèmes innovants et pouvant s’intégrer dans
l’activité de chacun est sans doute impossible. Il faut
donc sûrement naviguer entre information et formation
en évitant les tempêtes.
Les points forts ont sans nul doute été :
• L’innovation dans une session européenne qui
visiblement a été appréciée autant pour son contenu
que pour sa forme.
• Le respect du timing général
• Le respect des thèmes et objectifs annoncés
• Une bonne qualité scientifique.
C’est ce qu’ont essayé de réaliser pour vous tous les
membres gravitant autour de l’organisation de ce
congrès, que nous remercions chaleureusement.
Les points à améliorer :
• Des salles désertées le vendredi après-midi avec
toujours les sessions communications libres boudées.
• Pas assez d’interactivité. Il faut sans doute revoir
la place des espaces de discussion et utiliser plus
facilement les boitiers votants.
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Saint-Étienne
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Date d’approbation/révision : Juillet 2014
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CHAUSSETTES,
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instructions figurant sur
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Date d’approbation/révision : Juillet 2014
GS
ININ
AG
GS
AG
UV EA UX PA CK
CK
NO
N OU VE AU X PA
Viva Montpellier
Jean-Pierre LAROCHE ([email protected]), Dominique BRISOT ([email protected]),
Isabelle QUERE ([email protected])
Après ViVaLyon puis ViVaMarseille, ViVaMontpellier.
Durant le congrès de Montpellier, nous avons organisé
3 journées de dépistage de l’Anévrisme de l’Aorte
Abdominale, de 11 h à 17 h, sur le site du kiosque
BOSC* situé à côté du CORUM. 600 personnes ont
été examinées par 25 Médecins Vasculaires qui se sont
relayés autour de 2 appareils d’échographie prêtés par
l’industrie. Un grand écran plat était aussi présent
avec passage en boucle d’infos grand public sur les
affections qui concernent la Médecine Vasculaire et
enfin remise de documents sur les Anévrismes de
l’Aorte Abdominale, sur le tabac et ses méfaits.
Cette opération a pu se dérouler grâce à l’appui efficace
de la Mairie de Montpellier, il faut le souligner.
Les personnes dépistées n’étaient pas vraiment dans la
cible attendue en ce qui concerne les tranches d’âge,
c’est habituel pour ce type d’opération. Mais ce qui
compte, c’est la rencontre de la Médecine Vasculaire
et du Grand Public. Deux anévrismes dépistés, de 33
mm de diamètre (AP) chez 2 hommes, l’un de 75 ans
et l’autre de 85 ans. Nous avons adressé à la fois au
patient et à son médecin traitant un courrier détaillé.
www.portailvasculaire.fr
Beaucoup de personnes examinées me direz-vous, mais
un rendement nul en termes d’anévrisme dépisté !
OUI sur le nombre d’anévrisme, NON sur le reste, car
il est tout à fait important que notre discipline aille à
la rencontre du Grand Public. La plupart des personnes
examinées ne savaient pas ce qu’est un anévrisme.
Quant à la Médecine Vasculaire : “jamais entendu
parler” ! .... et ça c’est très dommageable.
Un grand MERCI aux Médecins Vasculaires
nouvelle génération qui se sont impliqués pour que
ViVaMontpellier fonctionne, et cela a bien fonctionné
grâce à eux et grâce au prêt par les industriels
d’appareils et de tables d’examen.
MERCI aussi à la Mairie de Montpellier.
*NDLR : Le kiosque BOSC tient son nom du
compositeur Auguste BOSC (1868-1945). A. BOSC
fit construire en 1926 ce kiosque à musique sur
l’esplanade de la Comédie, en remerciement d’une
bourse octroyée par la ville, qui lui permit d’étudier la
musique au conservatoire de Paris.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
20 - 21
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Lauréats des prix
remis lors du 13ème Congrès
de la SFMV
Montpellier, 1-4 Octobre 2013
LAUREATS DU PRIX DE LA MEILLEURE COMMUNICATION ORALE
Dr. Mahe G. (Rennes)
pour son travail sur :
La maladie artérielle obstructive digitale peut être détectéepar le laser Doppler
avec une haute sensibilité et spécificité.
Dr. Arnoult AC. (Archamps)
pour son travail sur :
Stratification du risque de cancer occulte selon les caractéristiques
de l’évènement thromboembolique veineux chez les patients de plus de 50 ans.
LAUREATS DU PRIX POSTER
PRIX POSTER DU JURY
Dr. Leftheriotis G. (Angers)
pour son travail sur :
Calcification coronarienne et périphérique dans le pseudoxanthome élastique :
rôle dans l’artériopathie.
PRIX POSTER DU PUBLIC
Dr. Miserey G. (Rambouillet)
pour son travail sur :
Quel environnement pour la réalisation d’un traitement endo-veineux thermique ?
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22 - 23
Premier Congrès Annuel
de l’European Society for Vascular
Medicine (ESVM)
Berlin - Potsdam : 10-12 mai 2015
Tous à Berlin !
Patrick Carpentier ([email protected])
Président de l’ESVM
L’European Society for Vascular Medicine, (ESVM),
équivalent européen de notre SFMV nationale dans
l’esprit comme dans l’action, achève déjà sa première
année d’existence ! L’envol est plutôt prometteur comme
vous pouvez en juger :
- constitution ratifiée par quatorze sociétés nationales,
“Vascular Medicine Ireland” nous ayant rejoints alors que
quatre autres pays frappent à la porte ;
- 4431 membres à jour de cotisation au dernier pointage
début novembre ;
- lancement du website www.vascular-medicine.eu ce 1er
décembre ;
- contrat en cours de signature avec VASA - European
Journal of Vascular Medicine qui devient le journal officiel
de l’ESVM ;
- préparation de guidelines européennes sur les
interventions endovasculaires et le phénomène de
Raynaud ;
- et “last but not least”, décision de mettre sur pied aussi
vite que possible un congrès annuel qui soit la vitrine de la
médecine vasculaire européenne et le lieu de rencontre et
d’échanges des différentes traditions nationales de notre
spécialité.
Et c’est déjà en mai prochain, qu’aura lieu à Berlin le
Premier Congrès Annuel de l’ESVM, précisément du 10 au
12 mai 2015 au pied du château de Potsdam où Frédéric
II rassemblait les philosophes des lumières ! Il sera présidé
par le Professeur Sigrid NIKOL que connaissent bien les
participants à la dernière master-class de la SFMV.
Ce premier congrès ESVM a pour thème l’harmonisation
de la médecine vasculaire en Europe : l’objectif principal
est un vrai partage des expertises développées dans
chaque pays selon ses traditions vasculaires : artériologie
et gestes endo-vasculaires dans les pays germanophones,
pathologies veineuses et ultra-sons en France et en Italie,
hypertension et microcirculation en Europe du Nord,
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angiopathie diabétique en Europe de l’Est etc… Outre le
programme scientifique classique et les communications
libres, quinze workshops en groupes restreints ont été
construits pour favoriser ces échanges.
Ce congrès sera aussi une belle vitrine pour la médecine
vasculaire européenne, et les principaux responsables
des sociétés européennes de cardiologie, de chirurgie
vasculaire, d’imagerie interventionnelle ou d’hémostase
viendront participer à la naissance médiatique de notre
ESVM ! Un événement à ne pas manquer, donc, pour
découvrir les richesses de nos amis européens et montrer
notre savoir-faire dans les échanges des workshops et
les communications libres, ou simplement pour vivre un
moment historique du développement de notre spécialité :
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La Lettre du Médecin Vasculaire n°27 - Juin 2014
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La Lettre sont
du Médecin
Vasculaire n°27
- Juin 2014
12 - 13
Lire attentivement la notice avant utilisation et demander conseil à un professionnel de santé. Date de mise à jour : juillet 2014
Toulouse et les journées
Jean-Paul Chantereau
Jean-Noël POGGI ([email protected])
Joëlle-Yvette LAFFONT ([email protected])
Comme chaque année, ce dernier WE de novembre
2014 fut consacré au forum des régions. Ce séminaire
est le reflet de la vitalité des Associations Régionales
de Médecine Vasculaire, il a pour but de former
l’encadrement des ARMV. La participation de la nouvelle
génération de Médecins Vasculaires en est la preuve et
constitue pour nous un signe d’encouragement.
En préambule à ces Journées Jean-Paul Chantereau
et afin de nous préparer à améliorer nos acquis et
apprendre encore, il fallait une mise en bouche que
nous avons proposée très centrée sur le raisin, fruit
noble s’il en est !
Nous étions moins nombreux qu’en 2013, c’est vrai,
mais néanmoins pourvus de la même envie de bien faire
et bien apprendre.
Vendredi il y avait le vent, mais en terres d’Autan
comment faire autrement pour vous faire apprécier «
Autan en apporte la connaissance ».
Samedi, le vent nous ayant quitté, il y eut la pluie c’est vrai
aussi. Cependant, une ville n’est jamais aussi romantique
que découverte (ou redécouverte) à nuit approchante
et baignée de ses premières vraies larmes d’automne.
Maintenant la ville rose revêt ses atours d’hiver.
Et puis il y a eu ces 48 heures intenses concentrées et
joviales, pour apprendre ou réapprendre, perfectionner
de toute façon. La preuve en est cette plénière 2014,
qui fut stupéfiante. Comme quoi on apprend chaque
année et l’on retient pour mieux utiliser. Nous sommes
fins prêts pour le spectacle de fin d’année ! Avec une
particularité pourtant : chez nous les textes des rôles ne
sont pas pré-écrits, mais élaborés dans les 30 minutes
qui précèdent la mise sur scène. Quant aux paroles de
la chanson et l’air sur lesquelles elles seront posées par
Romain, ça se fait dans sa tête dans la demi-heure :
chapeau et merci l’artiste !
Merci à Jean Noël pour sa confiance : il nous a laissé
le champ libre à Chantal et moi-même qui sommes
responsables en duo de ces journées au sein du
Conseil Qualité de la SFMV. Merci Chantal pour ton
accompagnement quelle que fût l’heure !
Merci à Nathalie et Valérie qui m’ont aidée à faire du
contenu convivial de ces journées une réussite. Merci
Nadia pour ton aide et tes conseils. Soyez assurés des
remerciements de l’équipe du Pullman qui nous a apporté
écoute, disponibilité, professionnalisme et humour.
Enfin merci à vous toutes et tous d’avoir une fois de
plus prouvé par votre enthousiasme que l’on pouvait
« bosser » pendant 48 heures de manière intense
et productive en préservant partage, chaleureuse
convivialité, disponibilité, curiosité, apprentissage,
oenologie et gastronomie, autant de valeurs portées
par notre trop regretté Jean Paul Chantereau. Merci
d’avoir permis que ce millésime toulousain remplisse le
contrat d’apprentissage certes, mais surtout le respect
de mémoire à l’amitié et à l’affection.
Et comme demain est un autre jour, attendons Nantes
2015 (10 ans après) !
Les modules proposés : animation, initiation à la
pédagogie, recherche documentaire et initiation à la
lecture critique, initiation aux outils informatiques, et
gestion d’une ARMV.
Le cadre de cette formation fut exceptionnel, tant au
niveau de l’hébergement que des salles de travail.
L’organisation, gérée par Joëlle Laffont, nous a donné
un bel aperçu du centre historique de Toulouse, by
night, samedi soir. Nous avons pu apprécier la basilique
Saint-Sernin et son clocher avec ses arcs plein cintre
et ses arcs en mitre ; la place du Capitole qui tire son
nom de l’ancienne assemblée des Capitouls ; l’église
des Jacobins, imposant vaisseau de style gothique,
érigée par St Dominique ; le couvent des Augustins,
devenu musée, ou l’on peut admirer la plus importante
collection de chapiteaux ; le quai de la Daurade avec
l’école des Beaux Arts et sa façade en pierre ; l’hôtel
d’Assézat enfin, du nom d’un capitoul dans le commerce
du pastel. La soirée s’est terminée sur une animation
mythique avec Romain Jacquet au chant. Dimanche
matin, grâce à Nadia et sa maîtrise du temps et du réveil
par téléphone, tout le monde était au rendez-vous pour
une plénière de clôture mémorable, avec la synthèse de
chaque module.
Pour l’édition 2015 des Journées Jean-Paul Chantereau,
nous serons accueillis à Nantes par Anne Dessaivre, et
nous la remercions par avance pour son invitation.
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La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
Congrès
de Montpellier
NUMÉRO 29
P.28
Dépistage et prévention :
Synthèse des sessions thématiques proposée
par le Comité d’Organisation
D. Brisot et le CO
P.38
Portfolio
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
26 - 27
Dépistage de l’artériopathie oblitérante
des membres inférieurs
Le dépistage en Médecine Vasculaire : Fiction ou réalité ?
E. BRUCKERT
A propos des actions de la SFMV
G. BÖGE
Relation avec les études Internationales.
A. BURA-RIVIERE
L’IPS est-il la solution pour le dépistage de l’AOMI ?
A. PEREZ-MARTIN
Rôle de l’aspirine dans la prévention primaire et secondaire
de l’athérosclérose.
JF. SCHVED
La place de l’aspirine dans la prévention primaire de
l’athérosclérose a fait l’objet de nombreux travaux. La
réduction du risque d’IDM non mortel est compensée
par une augmentation des AVC hémorragiques. La
prise systématique d’aspirine, sans préjuger des
facteurs de risque, ne peut être conseillée. Concernant
la prévention primaire chez un patient à haut risque
cardio-vasculaire, les études permettent de conclure
que la prescription d’aspirine est justifiée : la
prescription d’aspirine est proposée à la dose de 75mg
/j chez les patients ayant un risque supérieur ou égal
à 5% de survenue à 10 ans d’un premier événement
cardio-vasculaire (échelle SCORE).
En prévention secondaire, la prescription d’aspirine à
la posologie de 75 à 160mg/J est une recommandation
de grade A.
Une recommandation de grade A a été aussi portée
pour l’AOMI. Enfin la place de l’aspirine est inexistante
dans la fibrillation auriculaire.
La mortalité cardio-vasculaire a diminué de façon
spectaculaire depuis 40 ans. La moitié de cette
baisse est expliquée par la prise en charge de
l’hypercholestérolémie et de l’hypertension artérielle.
Si le bénéfice des traitements pharmacologiques du
risque cardio-vasculaire est bien démontré, il faut
cependant savoir qu’à un an, 50% des patients ne
prennent plus les traitements des facteurs de risque,
www.portailvasculaire.fr
tous confondus. C’est cette inobservance qui génère
l’échec de la prévention. Cette inobservance est
liée à une désinformation parfois très médiatisée,
au raisonnement émotionnel des patients face au
traitement, enfin à une intervention parfois insuffisante
des médecins. Dans ce contexte, un bilan vasculaire
bien conduit peut aider les patients à mieux adhérer au
traitement de prévention du risque cardio-vasculaire.
Le dépistage de l’AOMI parmi les sujets à haut risque
est recommandé par la plupart des autorités de santé
française et étrangères (HAS, AHA /ACC, ADA, TASC).
Mais le bénéfice des traitements pharmacologiques
pour la réduction du risque cardio-vasculaire n’a pas
été démontré en prévention primaire. Cependant, ce
dépistage permet de classer les patients selon leur
risque cardio-vasculaire et de sensibiliser la population
et les médecins à cette pathologie, à ses risques, et à
la lutte contre les facteurs de risque cardio-vasculaire.
Selon les recommandations, la mesure de l’IPS à la
cheville est la solution pour le dépistage de l’AOMI, à
condition de bien en respecter la méthodologie. Les
valeurs seuils sont fixées à 0.9-1.4. Cependant, en
présence d’une valeur au dessus de 0,9, qu’elle soit
dans la fourchette de normalité ou haute, s’il existe
une suspicion clinique de faux négatif, on se réfèrera à
l’IPS à l’orteil, particulièrement dans le cas des sujets
diabétiques et les insuffisants rénaux.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
Dépistage de l’anévrisme
Le dépistage des anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) fait la une à la SFMV depuis 3 ans grâce à l’opération VESALE.
Il était donc légitime d’aller plus loin sur cette question, c’est ce qui a été fait dans une salle Berlioz bien remplie.
Rappel des dépistages de l’anévrisme de l’aorte par la SFMV
JP. LAROCHE
Les deux expériences de VESALE en 2012 et 2013
ont été rappelées : 14 000 personnes examinées sur 2
ans et à chaque fois sur une journée, 1.7% d’AAA. Les
critères de dépistage étaient ceux de la SFMV 2006.
Lors de la préparation du congrès de Montpellier, le fil
rouge (Tableau 1) nous a permis d’étudier l’association
des 330 AAA reconnus avec les autres localisations
périphériques (Tableau 1). Un AAA sur 3 est associé à
un autre anévrisme au niveau des artères des membres
inférieurs. Ceci doit nous encourager à rechercher
systématiquement ces localisations qui peuvent être
elles aussi potentiellement dangereuses.
Merci à toutes celles et tous ceux qui ont participé
au fil rouge.
Tableau 1 :
Anévrismes périphériques chez les patients porteurs d’un AAA – VESALE 2012/2013
330 AAA (diamètre AP ≥ 30 mm) - 8% femmes / 92% hommes
Age moyen 72 ans - Diamètre AP moyen des AAA (+/- 1ds) = 42 mm
Localisation périphérique (les anévrismes iliaques communs,
extensions des AAA, ne sont pas comptabilisés)
N (%)
Iliaque externe
17
Iliaque INterne
9
Fémoral
17
Jonction fémoro-poplitée
23
Poplité
37
% anévrismes périphériques
31
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
28 - 29
Etudes internationales :
DONNEES DE LA LITTERATURE F. BECKER
Un rappel des recommandations sur le dépistage des
AAA a introduit cette présentation :
- SFMV 2006 : document publié en 2006 dans le
Journal des Maladies Vasculaires toujours d’actualité,
largement repris par l’HAS
- HAS 2013 : dépistage opportuniste qui exclut les
femmes, avec une question : doit-on réaliser un
dépistage de masse ?
Rappel historique :
- Le 29/03/1951 : 1er traitement chirurgical d’un AAA
(résection, pontage aorto-iliaque) chez un homme de
50 ans, par Ch. Dubost (1914-1991).
- 1966 (Schilling, Circulation). L’histoire du dépistage
de l’AAA débute aux USA: dépistage par examen
clinique et radiographie de l’abdomen chez les
hommes de 55-64 ans réalisé dans 7 villes : 3% d’AAA
chez 873 sujets.
- 1983 (Cabellon, Am J Surg). Dépistage par palpation
et échographie abdominale chez des patients avec
artériopathie : 7 AAA sur 73 patients (9,6%). 1986
(Lederle, Arch Intern Med, 1988). Etude pilote
VA Minneapolis dépistage AAA par palpation et
échographie chez les hommes de 60-75 ans avec
HTA ou coronaropathie symptomatique. 324 patients
éligibles, 46 non venus au rendez-vous, 63 refus, 201
cas, 18 AAA (9%), diamètre AP moyen = 44 mm.
- 1992-2000, étude ADAM : 97% des sujets inclus
étaient des hommes ,126 196 vétérans dépistés (la
plus grosse étude de dépistage). Impact du tabagisme
++ (75% des AAA ≥ 40 mm). Une histoire familiale
d’AAA double le risque.
- MASS (Multicentre Aneurysm Screening Study)
(1997-2000, UK) : 67.770 hommes de 65 à 74 ans
randomisés (seuil d’indication opératoire : 55 mm).
Prévalence AAA (diamètre maximal > 30 mm) = 4,9%.
- CHICHESTER (1988-2007, UK) : 6.433 hommes
et 9.342 femmes de 65 à 80 ans (seuil d’indication
opératoire : 60 mm). Prévalence AAA (diamètre maximal
www.portailvasculaire.fr
> 30 mm): 7,6% (H), 1,3% (F).
VIBORG Study (1994-2000, Danemark) : 12.639
hommes de 64 à 73 ans randomisés (seuil d’indication
opératoire : 50 mm). Prévalence AAA (diamètre maximal
> 30 mm) = 4%.
- Western Australia (1996-2001, Australie) : 41.000
hommes de 65 à 83 ans randomisés (seuil d’indication
opératoire non précisé). Prévalence AAA (diamètre
maximal > 30 mm) = 7.2%.
- 2005: 1ère recommandations USPSTF (US Preventive
Services Task Force) : 1 examen US de dépistage chez
les hommes de 65 à 75 ans fumeurs seulement.
Les conséquences du dépistage : réduction de mortalité
liée aux AAA de 43% (36-50%) ; nombre de sujets à
dépister pour sauver 1 vie de rupture d’AAA = 352
(Viborg), 238 (méta-analyse Takagi 2010).
Le rôle du tabac : c’est le facteur de risque majeur des
AAA (85% des patients porteurs d’un AAA sont des
fumeurs !). C’est un facteur de progression, de rupture.
La diminution du tabagisme chez l’homme remet en
cause le dépistage des AAA là où elle est effective.
D’où la nécessité lors des campagnes anti-tabac de
parler aussi des AAA.
Les AAA chez la femme : par rapport à l’homme, le
calibre normal de l’aorte abdominale est plus petit
(en moyenne - 3 à - 5 mm / H), l’artériomégalie
quasi inexistante, la prévalence moindre (même si en
augmentation), la progression plus rapide à partir de
40 mm, le risque de rupture plus élevé (RR = 3) et le
risque opératoire plus élevé (RR = 1.5). Si l’on admet
que le calibre de l’aorte de la femme est en moyenne à
80% de celui de l’homme et si cette relation persiste
avec l’augmentation de calibre, 50 mm chez l’homme
équivaut en moyenne à 40 mm chez la femme. Enfin
un article très récent paru dans le British Journal of
Surgery en Septembre 2014 note : « the AAA incidence
among current women smokers was at least the same,
if not double that of men who never smoked ». Tout
ceci confirme la nécessité de dépister les femmes mais
probablement uniquement les fumeuses.
Les risques du dépistage : bien sûr en premier lieu le
problème de la mortalité opératoire chez les patients
auxquels on a proposé une indication opératoire justifiée.
Même si elle a bien diminué, cela reste un problème
difficile à gérer. Mais aussi la morbidité opératoire, qui peut
altérer sérieusement la qualité de vie. Le problème de la
surveillance des endoprothèses aortiques peut être lourd et
mal vécu par le patient. Le problème majeur actuel est peut
être celui des comportements humains : multiplication
d’examens redondants non-justifiés dans le suivi des petits
AAA (suivis trop rapprochés, CT non-justifiés, « bilans »
CV…) et abaissement du seuil d’indication opératoire sans
morphologie d’AAA à risque.Pour conclure : « La preuve
irréfutable du bénéfice du dépistage est à rechercher dans
l’association dépistage - changement de style de vie et
prise en charge du risque cardio-vasculaire » (Greenhalgh).
De plus dépister un AAA, c’est corriger les facteurs de
risque cardio vasculaire du patient avec énergie.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
INTERET DU DEPISTAGE DES AUTRES TOPOGRAPHIES
SUR L’AORTE EN FONCTION DES AUTRES POSSIBILITES THERAPEUTIQUES.
P. ALRIC
Les autres localisations des anévrismes sont rappelées
en introduction : aorte ascendante, crosse aortique,
aorte descendante, aorte thoraco-abdominale.
Anévrysmes de l’aorte thoracique étendus à la crosse ou
à l’aorte abdominale : incidence de 6/100.000 / an, 4
fois moins fréquents que les AAA ; associés à AAA dans
24% des cas ; dissection de l’aorte thoracique dans 10%
des cas ; risque de rupture : 46 à 74% si Ø > 50 mm.
En ce qui concerne l’aorte thoracique, il n’existe pas
de politique de dépistage orienté. L’étiopathogénie est
différente selon la topographie anévrismale sur l’aorte
thoracique. Pour le segment ascendant, on retrouve des
anomalies du tissu élastique (Marfan, Ehlers-Danlos),
des valvulopathies aortiques (bicuspidie familiale…) ou
un contexte génétique prédominant (formes familiales
de transmission autosomique dominante). Il existe
une susceptibilité génétique partagée entre segment
descendant et AAA : la population est similaire aux AAA,
H > 60 ans, F > 65 ans, tabac et antécédents familiaux.
Le dépistage des anévrismes de l’aorte ascendante
est réalisé par l’échocardiographie transthoracique,
celui des anévrismes de l’aorte descendante et
thoraco-abdominale par le scanner. A retenir : intérêt
du dépistage des patients à risque (antécédents
familiaux ou autre localisation anévrysmale). La
chirurgie conventionnelle est en voie de disparition
(sauf aorte ascendante). Faisabilité et bénéfice de
l’endovasculaire (réduction mortalité opératoire et
morbidité sévère), intérêt majeur chez les patients âgés,
à haut risque chirurgical ou en urgence. Le pronostic
des anévrismes de l’aorte thoracique descendante
s’est considérablement amélioré par l’utilisation des
endoprothèses notamment fenêtrées. Une question a
été posée sur la nécessité ou non d’associer dans le
même temps la réalisation d’un scanner thoracique à
un scanner abdominal en cas d’AAA. Réponse : pas
systématiquement mais à discuter au cas par cas. A
moyen terme, il semble que cette indication devienne
systématique compte tenu de l’association AAA et
anévrismes de l’aorte thoracique (1 patient sur 4). Pour
certaines équipes c’est déjà systématique mais pas de
recommandation à l’heure actuelle.
GESTION DES AAA DEPISTES : COMMENT ?
L. CANAUD
Données AAA aux USA : 3.2 millions de patients >
60 ans ont un AAA ; 1.3% des patients âgés de 45 à
54 ans et 12.5% des patients âgés de 75 à 84 ans ;
200.000 nouveaux AAA diagnostiqués par an ; 15.000
décès par rupture, 13ème cause de décès aux USA,
3ème cause de décès brutal chez les hommes > 60 ans
; 75% des AAA sont asymptomatiques avant la rupture.
Les conséquences de la rupture d’un AAA : mortalité
élevée liée au choc hémodynamique, 50% des patients
non traités pour un anévrysme > 55 mm décèderont
dans les 5 ans ; 50% des patients arrivent vivants
aux urgences, 50% de ces patients survivront à cette
rupture.
Le traitement chirurgical des AAA > 55 mm : la mise
à plat greffe aorto-aortique est l’intervention « gold
standard » ; mortalité de 1 à 5%. Mais beaucoup
de patients sont contre-indiqués : haut risque
anesthésique, comorbidités cardiologiques, abdomen
hostile, récupération prolongée, risque de perte
d’indépendance, risque d’impotence.
Le traitement endovasculaire des AAA > 55 mm :
introduction par voie fémorale, anesthésie générale ou
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
locale, pas de clampage aortique, injection de produit de
contraste avec une hydratation préalable. Mais attention
il existe des limites de la technique essentiellement
anatomiques au niveau du collet proximal : angulation
< 60°, longueur > 15 mm et thrombus < 50% de la
circonférence du collet distal : tortuosité, longueur et
diamètre. Complications : endofuites 25%, migration
rare, rupture 0.7%.
Chirurgie versus endoprothèse : réduction de la mortalité
dans les 30 jours post-opératoires, mais augmentation
du risque de réintervention du fait de l’exclusion
incomplète ; les avantages initiaux disparaissent après
la 1ère année ; résultats similaires à 2 ans et coût
finalement plus élevé.
Les recommandations HAS :
Patient à risque chirurgical élevé : endovasculaire.
Patient à risque chirurgical standard :
• critères anatomiques présents : soit chirurgie, soit
endovasculaire.
• critères anatomiques absents: proposer «
équitablement le choix au patient » entre la chirurgie
et l’endoprothèse.
30 - 31
JM. BAUD
Que retenir de cette séance ?
• Intérêt du dépistage des AAA, que l’on retrouve dans
toutes les études et recommandations.
• Importance du tabac comme facteur de risque
• Caractère grave des AAA chez les femmes surtout
fumeuses.
• Les anévrismes de l’aorte thoracique aux AAA ne sont
pas rares mais pas de recommandations quant à une
recherche systématique.
• A 8 ans de suivi, peu de différence entre chirurgie
des AAA et endoprothèse. Le choix doit être équitable
entre ces 2 techniques quand les 2 sont possibles.
La surveillance des endoprothèses restant encore très
importante.
IconoGRAPHIE F. Becker : tabac facteur de risque des AAA
(Law MR, Morris J, Wald NJ. Screening for AAA. J MED ScREEN 1994)
Prévalence AAA > 3 cm
n = 126.696 US Veterans
Never smoker
8
Ever smoker
7
6
5
4
3
2
1
0
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
Age, y
IconoGRAPHIE :
chirurgie AAA conventionnelle
(L. Canaud)
www.portailvasculaire.fr
IconoGRAPHIE :
endoprothèse fenêtrée
(P. Alric)
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
Prévention de la récidive de la MTEV
(1ère partie)
Durée optimale du traitement des thromboses veineuses profondes (place des D-Dimères, du thrombus résiduel).
W. AGENO
Apport de RIETE dans la durée du traitement anticoagulant
M. MONREAL
La durée du traitement anticoagulant a-t-elle une influence sur la prévention de la récidive de la MTEV ?
Particularité des NOAC ?
H. BÜLLER
La durée du traitement anticoagulant a-t-elle une influence sur la prévention de la récidive
de la thrombose veineuse superficielle ?
H. DECOUSUS
Le but principal du traitement de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est d’éviter l’extension
du thrombus et de réduire le risque de récidive. La
majorité des études ont bien montré que les patients
présentant une TVP proximale ou une EP doit
bénéficier d’un traitement anticoagulant pendant
un minimum de trois mois. Après cette période,
le traitement peut être arrêté pour les patients qui
présentent une TVP avec un risque majeur connu
tel que la chirurgie, l’immobilisation, la grossesse
ou un traitement hormonal. Pour les autres patients
présentant une TVP non provoquée, incluant le cancer,
la durée du traitement n’est pas bien définie.
Le risque d’hémorragie majeure chez les patients
traités par AVK pour une MTEV est de 0.9 à 3 % par
an. Ces accidents hémorragiques sont mortels dans
près de 15 % des cas, ce qui veux dire que le risque
d’hémorragie fatale sous AVK est de l’ordre de 0.2 à
0.6 %. La mortalité d’une récidive thromboembolique
varie de 5 à 15 % selon les études. Il a été proposé
plusieurs stratégies dont certaines basées sur le
niveau des D-Dimères ou le thrombus résiduel afin
de permettre aux médecins de poursuivre ou d’arrêter
le traitement en toute sérénité, mais cela nécessite
d’être validé.
L’étude REVERSE en cours permettra peut-être de
valider un score de prédiction clinique permettant
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
d’identifier les patients qui, après un premier épisode
thromboembolique idiopathique, ont probablement un
risque faible de récidive et pourraient interrompre de
façon sûre le traitement anticoagulant après 6 mois.
Dans les études EINSTEIN Extension (rivaroxaban vs
placebo) et AMPLIFY Extension (apixaban vs placebo)
les AOD ont démontré une diminution de la récidive
après 6 mois d’un traitement anticoagulant à dose
conventionnelle avec un risque d’hémorragie faible.
Selon le Pr H. Büller, les AOD peuvent apporter
un plus par rapport aux AVK dans la décision de
poursuivre ou non un traitement après 6 mois, car
ils sont plus facile d’utilisation. Par contre, pour le
même auteur, l’aspirine n’a pas lieu d’être utilisée.
Une étude en cours, EINSTEIN Choice, comparant
rivaroxaban 20 mg, rivaroxaban 10 mg et aspirine
après 6 mois ou 1 an de traitement de la MTEV
permettra peut-être de clarifier le rôle de l’aspirine.
Pour la thrombose veineuse superficielle, l’AMM
européenne préconise une durée de traitement de
30 à 45 jours. Dans certaine situations (grossesse,
cancer évolutif), la durée optimale du traitement doit
probablement être supérieure à 45 jours. A l’inverse,
pour les malades à faible risque, la durée de 30 jours
pourrait être suffisante. Des études complémentaires
sont nécessaires pour préciser les durées optimales
dans ces différentes populations.
32 - 33
Prévention de la récidive de la MTEV
(2ème partie)
Stratification du risque et prévention de la MTEV en cancérologie.
C. AY
Prévention de la récidive de la MTEV au décours d’un cancer.
I. MAHÉ
Prévention de la MTEV en médecine : certitudes et incertitudes
P. MISMETTI
Cancer et NOAC
G. MEYER
Peut-on identifier un profil de patiente à risque thrombotique veineux pendant la grossesse ?
JC. GRIS
Si la prévention de la MTEV est bien codifiée chez les
patients hospitalisés dans les services de chirurgie, il
n’en est pas de même pour les patients de médecine
souffrant de cancer. En effet, ces patients ont un
risque élevé de thrombose et l’incidence de survenue
de la MTEV varie entre 0,5% et 20% selon le type de
cancer, le traitement appliqué et les facteurs de risque
individuels. Les scores de stratification du risque comme
celui de KHORANA et le score de CATS ont permis de
mieux codifier la prise en charge préventive. En cas de
diagnostic de thrombose veineuse, les recommandations
nationales et internationales préconisent la prescription
d’HBPM pour une durée de 3 à 6 mois chez les sujets
cancéreux. Néanmoins, il persiste un flou quant à
l’attitude à adopter au-delà des 6 mois de traitement
et la stratégie thérapeutique actuelle s’appuie sur
des données telles que le stade du cancer, le type
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de thrombose, la tolérance du traitement et le choix
du patient. L’arrivée des anticoagulants oraux directs
pourrait bouleverser le paysage de l’anticoagulation, car
dans les sous-groupes de patients cancéreux extraits
des registres EINSTEIN, HOKUSAI et RE-COVER, il
semble que les AOD soient associés à une réduction du
risque de récidive thromboembolique avec un risque de
saignement proche du groupe HBPM-AVK. Des études à
venir pourraient confirmer les rôles des AOD en cas de
thrombose lors d’un cancer. Enfin, pour ce qui est du
cas particulier de la MTEV lors d’une grossesse, il est
désormais possible d’identifier des profils de patientes
à risque grâce à l’utilisation de scores de stratification
du risque. Cependant, ces scores sont perfectibles dans
leur utilisation et dans leur recevabilité afin d’éviter
les prescriptions abusives d’HBPM au cours de la
grossesse.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
Prévention du syndrome
post-thrombotique
Controverses épidémiologiques : prévalence réelle, facteurs de risque.
A. DELLUC
Contention élastique : efficacité, durée, intensité.
JP. GALANAUD
Fibrinolyse et prévention du syndrome post-thrombotique : est-ce la solution ?
M. RIGHINI
Nouveaux outils diagnostiques.
S. MESTRE, M. DAUZAT
Nouveaux traitements : HBPM, NOACS, microbulles
G. LE GAL
Prise en charge en pratique clinique
MA. SEVESTRE-PIETRI
Au cours de cette session, les différents aspects du
syndrome post-thrombotique (SPT) ont été abordés.
Sur le plan épidémiologique, l’incidence du SPT est très
variable selon la définition qu’on lui confère. La récidive
ipsilatérale de TVP est le facteur le plus souvent associé
au risque de SPT.
Sur le plan diagnostique, de nouveaux outils pourraient
permettre d’améliorer sa prise en charge. C’est le cas
de la volumétrie par numérisation en 3D qui permet
de quantifier et d’évaluer la répartition de l’œdème
des membres inférieurs, rendant ainsi possible une
adaptation très précise du traitement élasto-compressif,
en laissant entrevoir les possibilités d’un véritable
« sur mesure ».
Sur le plan thérapeutique, concernant la prévention
secondaire, la place de la compression élastique a été
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
remise en question par les résultats de l’étude SOX, qui
s’est avérée négative, avec comme point d’interrogation
l’observance réelle de la contention au cours de l’étude.
L’étude CELEST en cours qui compare deux niveaux
de compression (25 vs 35 mmHg), devrait apporter de
nouvelles réponses.
La fibrinolyse diminuerait le risque de syndrome postthrombotique au prix d’un risque hémorragique non
négligeable et semble donc à réserver aux thromboses
ilio-fémorales avec syndrome obstructif important.
Là encore, les résultats d’études sont en attente,
notamment l’essai thérapeutique ATTRACT (évaluation
de la thrombolyse pharmaco mécanique).
Du point de vue du traitement du SPT établi, de nouvelles
approches sont en cours d’évaluation (compression
pneumatique intermittente, chirurgie valvulaire…).
34 - 35
Prévention
du handicap fonctionnel
Sténose asymptomatique.
C. ARQUISAN
Résultats des dernières études chirurgie et angioplastie
de la sténose de la carotide.
E. TOUZE
Quel est le meilleur traitement médical d’une
sténose carotidienne.
S. BOULY
Nouvelles techniques de traitement
des artères intra-cérébral.
V. COSTALAT
La prévalence de la sténose carotidienne asymptomatique
est de 3.6 % dans la population générale. Elle
augmente avec l’âge. On estime en France à 800
000 le nombre de personnes qui présentent une
sténose asymptomatique > à 50 %. En cas de sténose
carotidienne symptomatique, une revascularisation est
presque toujours indiquée si la sténose est > 70%.
Dans le cas d’une sténose carotidienne asymptomatique
il n’y a pas d’indication chirurgicale systématique.
Il faut plutôt déterminer les patients à haut risque
d’AIT ou d’AVC. Ces patients à haut risque peuvent
être définis par :
1) La progression de la sténose carotidienne (le risque
d’AVC est multiplié par 2 en cas de progression rapide
de la sténose).
2) Les HITS décelés au Doppler Transcranien
3) La morphologie de la plaque
A l’écho-Doppler : l’échogénicité, le caractère
hétérogène… ; A l’IRM les hémorragies intra-plaques
sont bien visibles
4) Infarctus silencieux au scanner
5) Sténose intracrânienne associée
6) Antécédents d’infarctus cérébral ou d’AIT
Les essais randomisés conduits au cours de ces dernières
années ont examiné si un traitement endovasculaire
pouvait être une alternative à la chirurgie classique.
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Mais la seule étude randomisée de grande envergure
ayant comparé le traitement endovasculaire à la
chirurgie dans la sténose carotidienne asymptomatique
est l’étude CREST. Globalement, il existe un excès de
risque d’AVC ou de décès péri-opératoire mais non
statiquement significatif dans le groupe endovasculaire.
D’où l’importance d’identifier des sténoses carotidiennes
asymptomatiques à haut risque Le traitement médical
repose sur les antiagrégants plaquettaires, les statines
et les anti-hypertenseurs. Les recommandations de
l’HAS et les recommandations américaines préconisent
un traitement antiagrégant au long cours mais pas
d’association. Les anticoagulants n’ont pas d’indication.
Selon l’HAS, les statines doivent être prescrites chez
un patient ayant eu un AVC ou AIT avec un LDLc > 1
g/l et quel que soit le niveau de LDLc si le patient est
diabétique ou coronarien De même, ces patients doivent
bénéficier d’un traitement antihypertenseur pour une
PA > 140/90 mmHg.
Le Pr Vincent Costalat a montré lors de son
exposé plusieurs films illustrant les possibilités de
revascularisation cérébrale de patients en phase
aigüe d’infarctus cérébral associé à une occlusion
intracrânienne. Ces techniques spécifiques de
revascularisation sont développées au centre neurovasculaire du CHU de Montpellier
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
Ultrasons et prévention primaire
Explorations fonctionnelles de l’athérome infra clinique.
G LEFTHERIOTIS
Outils ultrasonores dans l’évaluation du risque.
M. DADON
Évaluation de la vulnérabilité des plaques carotidiennes.
Un rôle pour les ultrasons ?
A DIARD
Dépistage et prévention primaire de l’athérome.
M DEPAIRON
A qui revient le rôle du dépistage ultrasonographique ?
JP LAROCHE
Séance organisée par Groupe de Travail ULTRASONS de
la SFMV. Cette séance a rempli l’amphi PASTEUR, les
ultrasons font toujours la une ! Georges Leftheriotis
a abordé le bilan lésionnel de la maladie athéromateuse
en nous rappelant d’emblée que 60% des patients sont
en risque intermédiaire. Le dépistage de l’athérome
infra clinique reste difficile de mise en œuvre. Telle
les tables de la LOI, il a décrit les 6 commandements
d’un biomarqueur : il doit permettre de différencier un
sujet sain d’un sujet malade, il doit être prédictif d’un
événement en prospectif, il doit ajouter une information
pertinente par rapport aux autres marqueurs, il doit
permettre de re-classifier les patients, il doit suivre
l’amélioration ou la détérioration clinique dans les
études randomisées et enfin il doit permettre un bénéfice
en terme de coût/efficacité. Les recommandations
ESH/ESC 2013 ont conclu son exposé, les techniques
retenues étant : la pulsatilité artérielle, le score calcique
coronaire au scanner et l’étude de la dysfonction
endothéliale. Telle est la quête de l’athérome infra
clinique, 2 techniques ultrasonores et une d’imagerie.
Michel DADON a évalué les techniques ultrasonores
qui permettent une détection précoce de l’athérome :
l’épaisseur intima media (EIM), l’analyse de la plaque
et la mesure de l’index de pression à la cheville. L’EIM
fait toujours débat, les dernières recommandations de
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
l’AHA/ASA de 2014 ne se prononcent ni pour ni contre
l’utilisation de l’EIM…..no comment. Par contre, l’IPS
est certainement le moyen le plus simple et le plus
efficace pour aborder l’athérome intra clinique. L’IPS
est aujourd’hui le meilleur test de dépistage, à utiliser
sans modération. Il est corrélé à la mortalité cardiovasculaire, au risque d’AVC, d’AIT, etc. Alors utilisons
cet examen Important Pour la Santé avec conviction.
Antoine DIARD s’est attaqué à l’évaluation de la
vulnérabilité des plaques carotidiennes et l’apport
des ultrasons : vaste programme. L’étude de la plaque
n’intervient pas au niveau carotidien pour les sujets
symptomatiques avec une sténose d’au moins 70%
en réduction de diamètre. S’il on détecte les plaques
vulnérables, cela permet de sélectionner un groupe à
risque ou à sur-risque en cas de sténose carotidienne
asymptomatique ou symptomatique entre 50 et
70%. L’analyse de la texture de la plaque (GSM) est
intéressante mais non standardisée d’un appareil à
l’autre ; l’analyse des HITS au Doppler transcrânien
(Holter transcrânien) est également séduisante ; les
études scanner et IRM de la plaque aussi ; la prise de
contraste par la plaque est certainement une technique
à développer. L’imagerie moléculaire, les ultrasons par
voie endovasculaire sont aussi des pistes. Rien n’est
à rejeter, tout reste à développer, à standardiser, à
36 - 37
automatiser. Le médecin vasculaire doit être attentif à
cette évolution technologique, il ne doit pas rester sur
le bord du chemin, il doit devenir un des acteurs de
cette révolution des ultrasons.
Michèle DEPAIRON nous a décrit ce que pouvait être
l’optimalisation de la prévention cardio vasculaire
primaire par détection de l’athérome fémoro carotidien
par les ultrasons. Il s’agit d’une méthode simple et
pragmatique, le score ABS, ou compter les plaques
dépistées au niveau carotidien et fémoral : 1 point si
une carotide présente des plaques et ainsi de suite. Un
score à 4 correspond à la présence de plaques au niveau
des carotides et des fémorales. On ne compte pas le
nombre de plaque mais le nombre de sites atteints. Ce
score est corrélé aux facteurs de risque cardiovasculaire
et au risque de mortalité cardiovasculaire à 10 ans. Ce
score ABS apporte une valeur ajoutée non seulement
dans la sélection des patients asymptomatiques
nécessitant les mesures de prévention médicamenteuse,
mais également dans l’évaluation de l’efficacité et
de l’observance thérapeutiques au plan individuel.
Cette méthode comporte tout de même des
limitations liées à la formation de l’examinateur, à
sa méticulosité ainsi qu’à une standardisation de la
méthode. De plus, la poursuite d’études prospectives
est nécessaire pour mieux en préciser les apports et
les limites, avant de l’introduire comme examen de
routine ou comme screening à large échelle. Toutefois,
au vu des résultats obtenus jusqu’à ce jour et des
recommandations américaines et européennes quant
à l’utilisation de l’ultrasonographie, on peut s’attendre
à ce que le diagnostic précoce de l’athérosclérose
devienne rapidement une réalité, tant les perspectives
d’amélioration de la prévention primaire des maladies
cardio-vasculaires ischémiques sont évidentes
Jean-Pierre LAROCHE a posé une question provocatrice :
à qui revient le rôle du dépistage ultrasonographique ?
Aujourd’hui le dépistage en Médecine Vasculaire
appartient de fait aux Médecins Vasculaires. Mais
rien n’est vraiment organisé pour le dépistage. Les
campagnes comme DES PAS POUR LA VIE ou VESALE
ont montré la faisabilité du dépistage mais les pouvoirs
publics ne se sont jamais emparés de ce problème.
Pour faire simple, le dépistage et la prévention des
affections vasculaires périphériques doit appartenir
aux Médecins Vasculaires. Mais faut-il être médecin
pour mesure un IPS ou réaliser une échoscopie de
dépistage d’un anévrisme de l’aorte abdominale ? Non
! C’est là que la délégation de tâches trouve sa place
et la trouvera demain. Les techniciens en ultrasons
seront demains les dépisteurs, le médecin vasculaire
ciblera les populations à dépister et prendra en charge
les patients dépistés positifs. Le test idéal ultrasonore
de dépistage artériel devrait associer un balayage
carotidien, une échoscopie de l’aorte abdominale, un
balayage fémoral et la mesure de l’IPS. Au total, riche
session, qui a entrouvert de multiples portes. A nous
de les valider afin de se positionner dans le parcours
de dépistage vasculaire des patients en privilégiant ce
qui est validé, ce qui est simple à mettre en œuvre.
Soyons pragmatiques ! Enfin que les pouvoirs publiques
une fois pour toutes s’engage dans la prévention et
le dépistage, nous en serons des acteurs dynamiques.
Portfolio
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La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
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38 - 39
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40 - 41
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Agenda
LisTE dEs CONgrEs VasCuLairEs
18-20 Mars 2015
• Paris, Maison de la Chimie
• 49ème Congrès du Collège Français
de Pathologie Vasculaire
• Site : www.cfpv.fr
26-29 Juin 2015
• Montpellier, Corum
• 30ème Congrès de la Société
de Chirurgie Vasculaire de Langue Française
• Organisation : SCV : www.vasculaire.com
10-12 Mai 2015
• Berlin-Potsdam, Allemagne
23-26 Septembre 2015
• 1er Congrès de la Société Européenne
de Médecine Vasculaire
• Organisation : http://www.cong-o.de
• Nancy, Centre des Congrès Prouvé
• 14ème Congrès de la SFMV
• Thème : La Médecine Vasculaire du futur
• Organisation : Denis WAHL, Dominique BRAVETTI
et l’ARMV Lorraine.
13-15 Juin 2015
• Site : www.portailvasculaire.fr
• Montpellier, Corum
• 20ème Congrès de la Société
Française de l’Abord Vasculaire
• Organisation : www.sfav.org
5-9 Octobre 2016
• Lyon, Centre des Congrès
• 15ème Congrès de la SFMV
& 27ème Congrès Mondial de l’UIA
• Organisation : Patrick CARPENTIER
• Site : http://lyon2016.iua.sfmv.fr
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42 - 43
Formation
Médicale Continue
NUMÉRO 29
P.45
Recommandations de la SFMV
concernant la sécurité et l’environnement
en médecine vasculaire (partie II).
P. Giordana, P. Carpentier, P. Desnos, JL. Gerard, C. Hamel-Desnos,
B. Marabelle, G. Miserey, P. Quehe.
P.61
LE TEST FMC
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Recommandations
de la Société Française
de Médecine Vasculaire
concernant la sécurité
et l’environnement
en médecine vasculaire
(partie II).
Comité de Rédaction :
Pascal Giordana*, Patrick Carpentier*, Philippe Desnos*, Jean-Luc Gérard*, Claudine Hamel-Desnos*,
Bernard Marabelle**, Gilles Miserey*, Philippe Quéhé*
*Médecin vasculaire
**Médecin expert auprès de la cours d’appel d’Aix en Provence
Conseils techniques :
Agnès Lashéras-Bauduin***, Anne Marie Rogues***
***Praticien hygiéniste
Comité de relecture :
Jean-François Auvert *, Patrice Ecalard*, Chantal Elbhar-Pouchoux*, Gilles Gachet*, Claude Garde*, Catherine
Gaillard*, Jean-Luc Gillet*, Sébastien Gracia*, Jean-Jérôme Guex*, Bruno Guias*, Philippe Lacroix*,
Mathilde Lederlin**, Luc Moraglia*, Pierre Ouvry*, Gilles Pernod*, Olivier Pichot*,
Marie-Antoinette Sevestre-Pietri*, Christine Stirnemann*, Patrick Trevidic ****, Jean-François Van Cleef *
Société Française d’Hygiène Hospitalière (Conseil Scientifique)
Martine Erb*****, Olivia Keita-Perse ***, Jean-Ralph Zahar***
*Médecin vasculaire
** Médecin urgentiste
***Praticien hygiéniste
****Chirurgien plasticien
*****Infirmière La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
44 - 45
Cette deuxième partie concerne la sclérothérapie en
général avec un chapitre spécifique dédié à la mousse.
Elle tient compte des dernières recommandations
Européennes dans ce domaine et du rapport de
l’ANSM concernant l’acte de sclérothérapie à la
mousse et l’extension de l’AMM du polidocanol à cet
égard. Ce document présente en annexe des fiches
d’information et de consentement éditées et proposées
conjointement avec la SFP.
1. TRAITEMENT CHIMIQUE OU THERMIQUE
DES VARICES
1.1 La sclérothérapie
3.1.1. Préambule
Définition : La sclérothérapie est un traitement
ciblé des varices, consistant en une injection intra
variqueuse d’un produit sclérosant sous forme liquide
ou mousse. La substance injectée agit en lésant
l’endothélium veineux des varices et permet d’obtenir
une destruction progressive de la paroi veineuse, dans
l’idéal par fibrose.
Lieu de réalisation des actes : cabinet médical (se
référer au chapitre dédié aux conditions d’hygiène et
de sécurité des cabinets médicaux). La sclérothérapie
peut être réalisée avec ou sans guidage échographique.
Une notice d’information sur la sclérothérapie figure
en Annexe.
Il est recommandé
Avant tout geste de sclérothérapie, d’informer préalablement le patient, par une information claire, loyale et
appropriée, oralement et par un document écrit et au mieux signé du patient sur :
• Les traitements alternatifs
• L’évolution prévisible de sa maladie sans traitement
• Le détail de la procédure
• Les effets indésirables fréquents et les risques graves.
• Préciser les bénéfices et les inconvénients, le suivi à court et moyen terme et la possible nécessité d’avoir
recours à des gestes complémentaires.
• Les bénéfices de la sclérothérapie sous forme de mousse, de la sécurité et du confort apporté par l’écho-guidage.
3.1.2.Description de la procédure (Annexe S1)
L’acte de sclérothérapie est généralement réalisé au
cabinet médical, chez des patients ambulatoires, sans
anesthésie, après un examen clinique et ultrasonique
dédié.
L’injection se fait :
• soit à vue pour les veines visibles cliniquement, ou
au moins palpables (surtout veines dermiques et sous
dermiques)
• soit sous contrôle échographique, dès lors que la
veine n’est pas visible cliniquement ou non palpable
(en particulier, mais pas seulement, veines interfasciales ou trans-fasciales). Elle est réalisée par
ponction directe à l’aiguille ou après mise en place
d’un cathéter court.
Elle requiert une formation spécifique.
Le produit sclérosant est administré de préférence
de façon fractionnée, sur plusieurs sites d’injection
le long de la veine. Le calibre des aiguilles, la
concentration et le volume injecté sont fonction du
type de veine ciblée (varice réticulaire, tronc saphène,
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tributaire ou perforante, varices périnéales, veines
ganglionnaires), de sa profondeur et des habitudes du
praticien. Le produit sclérosant est conditionné sous
forme d’ampoule dose/patient : le produit sclérosant
restant doit être jeté à la fin de la séance.
Le tri et l’élimination des produits souillés sont réalisés
selon les recommandations générales rappelées dans
l’introduction.
Dose maximale des agents sclérosants :
La dose maximale de Polidocanol (Aetoxisclérol®) est
de 2 mg/Kg/jour soit 140 mg de POL pour 70 kg,
contenus dans 7 ml de POL à 2 % ou 4.6 ml de POL
à 3 %.
Pour le tétradécyl sulfate de sodium (TDS) (Fibrovein
®), la dose maximale recommandée par séance et par
jour est de 4 ml de TDS à 3 %, sans dépasser 10 ml
de TDS pour toutes les autres concentrations.
Pour la glycérine chromée (Sclérémo®), la dose
maximale recommandée est de 10 ml/séance.
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Spécificité de l’écho-guidage :
Le contrôle échographique rend la technique plus
sûre (Annexe S1). La veine qui doit bénéficier de la
sclérothérapie doit être individualisée d’une artère
voisine, selon un axe longitudinal et/ou transverse, par
le Doppler couleur. En cas d’insuffisance jonctionnelle
(grande ou petite saphène) incluant un reflux valvulaire
terminal, une ponction sous contrôle échographique
en région proximale de cuisse pour la grande saphène,
ou de jambe pour la petite saphène, est conseillée,
en restant à distance de la jonction proprement dite.
Dans d’autres cas, la veine doit être piquée dans la
zone la plus sûre et le plus facilement accessible.
L’injection est réalisée à l’aide d’un double contrôle,
comportant la visualisation du biseau de l’aiguille
en position endo-veineuse, et le reflux veineux dans
l’embout de la seringue. La visualisation du produit
dans la veine après une injection test de faible volume
(plus visible avec la forme mousse) apporte une
sécurité complémentaire.
Après injection, si la mousse est utilisée, un contrôle
échographique immédiat objective le spasme veineux
et la répartition de la mousse sclérosante sur le trajet
veineux traité.
La sclérothérapie écho-guidée, pour être pratiquée dans de bonnes conditions d’efficacité, doit être réalisée par
un praticien ayant des connaissances suffisantes des affections veineuses, une bonne maîtrise de l’écho-Doppler
veineux, et une pratique régulière et suivie dans le temps de la sclérothérapie, avec et sans écho-guidage.
Nous recommandons
• Le double contrôle de l’injection de produit sclérosant lorsque la sclérothérapie est réalisée sous écho-guidage.
• Le contrôle par échographie du vasospasme, et de la répartition de la mousse sclérosante sur le trajet veineux si la
mousse est utilisée.
Spécificité de la mousse (Annexe S2)
L’extension de l’AMM pour le Polidocanol forme
mousse conduit l’ANSM à recommander les éléments
suivants
• L’obtention de la mousse est réalisée de façon
extemporanée par un praticien expérimenté.
• Elle peut être fabriquée avec du Polidocanol
(Aetoxisclérol®) à 2 ou 3 % ou Tétradécylsulfate de
Sodium (Fibrovein ®) à 1% ou 3%.
• Elle est confectionnée à l’aide d’un robinet à 3 voies
ou d’un bi-connecteur femelle-femelle ou équivalent
selon la technique de Tessari avec un rapport de 1
volume de sclérosant pour 4 volumes d’air. L’utilisation
de dispositifs ou kits dédiés est possible.
• Les raccords doivent permettre un verrouillage des
seringues, facilitant la mise sous pression.
• La mousse est confectionnée avec des mouvements
de va et vient avec ou sans pression dans un intervalle
de temps inférieur à 10 secondes.
• Bien qu’aucun effet indésirable n’ait été signalé avec
l’utilisation d’air ambiant, l’utilisation d’air stérilisé ou
filtré (filtre de 0,2µm) est recommandée par l’ANSM.
L’utilisation d’oxygène ou de CO2 est possible.
• La mousse doit être vérifiée avant injection
(compacte, homogène, dense, ne comportant pas de
bulle visible).
• Elle doit être injectée dans les 60 secondes suivant
sa préparation.
• Il est recommandé d’utiliser des aiguilles de diamètre
supérieur ou égal à 25 G.
• L’injection la plus proximale doit se situer à une
distance minimale de 8 à 10 cm des jonctions
saphéno-fémorale et saphéno-poplitée.
• L’ANSM recommande de ne pas injecter un volume
de mousse supérieur à 16 ml par séance.
Les recommandations Européennes précisent de
ne pas injecter en pratique courante de volume
supérieur à 10 ml de mousse durant une séance de
sclérothérapie.
Nous recommandons
• d’injecter le sclérosant sous forme de mousse dans le délai le plus bref possible après sa fabrication et de contrôler
sa qualité avant l’injection.
• de ne pas dépasser, en pratique courante, la dose de 10 ml de produit sclérosant sous forme de mousse par
séance, la concentration et le volume injecté seront fonction du calibre et de la longueur du segment veineux à traiter.
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46 - 47
Cas particulier des évacuations du coagulum
(thrombectomies) :
La formation d’un coagulum dans la veine traitée
est possible : il s’agit de la réaction première à la
dégradation pariétale consécutive à la brûlure chimique
endothéliale, qui est le plus souvent enclavée dans les
dilatations ampullaires étagées.
Son évacuation peut être réalisée à l’aiguille ou au
bistouri, avec ou sans guidage échographique.
3.1.3. Evènements indésirables
Evénements ou incidents indésirables mineurs :
• Effets secondaires possibles immédiats :
habituellement légers et peu fréquents :
• Sensation d’oppression respiratoire avec petite toux
réflexe,
• Troubles visuels (diplopie)
• Picotements dans les extrémités des mains ou des
jambes, exceptionnellement une sensation de bras ou
jambes mous
• Malaise « vagal » obligeant à s’allonger quelques
minutes (souvent lié à des états de fatigue morale,
d’insomnie, de surmenage physique, de stress ou
d’émotion). Il est favorisé par une réaction neurodystonique spasmophile (par réflexes épidermiques liés
à la sensibilité de chacun).
• Attaques de panique retrouvées dans 0 à 3% dans
une revue de la littérature sans être certain d’une
imputabilité directe à l’acte lui-même.
Effets secondaires possibles à distance : bénins, parfois
désagréables :
• Petites boules sous la peau (induration ou cordon) le
long du trajet de la veine, aux endroits où elle effleure
la peau : phénomène normal et variable, traduisant la
bonne efficacité du produit et constituant la première
réaction de la veine (le mot sclérose veut dire « durcir
» en grec) avec gêne sensible au toucher, et parfois
douleur rebelle, avec léger œdème (gonflement) et
rougeur inflammatoire, nécessitant : de calmer par une
pommade anti-inflammatoire, plus rarement par la prise
d’un médicament (aspirine ou anti-inflammatoire).
• Ecchymoses parfois étendues et foncées, à l’endroit
de la ponction veineuse, disparaissant sans laisser de
trace en une à trois semaines. Certaines ecchymoses
foncées (pigmentation) pourront être plus longues à
s’effacer sur des peaux mates (de 2 à plusieurs mois)
justifiant un traitement pour éclaircir.
• Cosmétiques avec matting, souvent lié au « surdosage »
• Thromboses veineuses superficielles segmentaires.
Complications graves
(ou accidents indésirables majeurs) :
• thrombo-embolique artérielle,
• allergique,
• infectieuse,
• thrombo-embolique veineuse,
• neurologique.
Prévention du risque d’injection
intra artérielle.
L’injection intra artérielle accidentelle est très rare voire
exceptionnelle, d’autant plus exceptionnelle depuis
l’apparition de l’écho-guidage, l’analyse échographique
permettant la recherche systématique d’une artère
proche du point de ponction au Doppler couleur.
Sa prévention impose :
Impact de l’environnement sur le risque d’injection intra-artérielle : nul
Prévention du risque :
• Une formation spécifique
• Utilisation large de l’écho-guidage, notamment dans les zones à risque particulier (jonctions, perforantes),
ou pour des veines non visibles et non palpables (intra-fascial).
• Double contrôle de la position strictement intra-veineuse de l’aiguille (contrôle visuel, et reflux dans l’embout
de la seringue)
• Contrôle immédiat de l’injection de sclérosant (plus visible si sous forme mousse)
• Arrêt immédiat de l’injection si une douleur est signalée.
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Prévention du risque allergique
Plus fréquent avec le TDS qu’avec le Polidocanol, le
choc anaphylactique reste imprévisible. Cependant, un
terrain atopique ou allergique ne contre indique pas la
sclérothérapie mais nécessite une évaluation optimum
du rapport bénéfice / risque, en s’entourant si besoin
d’un avis allergologique.
Conditions d’environnement requises concernant
le risque « choc anaphylactique » :
Mêmes conditions d’environnement sécuritaire que pour tout type de cabinet médical.
Prévention du risque : interrogatoire précis sur les antécédents allergiques et sur les gestes de sclérothérapie
éventuellement réalisés par le passé (types d’agents sclérosants utilisés).
Mesures à adopter en cas de survenue de choc anaphylactique : cf. fiche spécifique.
Prévention du risque infectieux
En dehors d’une épidémie d’hépatite C liée au nonrespect de règles élémentaires d’hygiène pour la
gestion des flacons de produits injectables chez un
même praticien, un seul cas de septicémie a été décrit
après sclérothérapie et d’exceptionnelles complications
infectieuses sont répertoriées en pratique quotidienne.
La qualité de l’environnement ne semble avoir qu’un
impact très faible sur la survenue d’une complication
infectieuse
Il est recommandé de :
• Réaliser une antisepsie cutanée de bas niveau avec un antiseptique alcoolique et un séchage spontané de
30 secondes. La Polyvidone iodée aqueuse ou le Dakin ® sont utilisables pour les varices périnéales ou vulvaires.
• Utiliser du matériel à usage unique et un flacon à patient unique.
• Se désinfecter les mains avec un produit hydro alcoolique avant la préparation du matériel, avant et après
le port des gants.
• Porter une paire de gants non stériles
• Porter des lunettes de protection pour la sclérothérapie des télangiectasies.
• Placer un collecteur à OPCT à portée de mains.
• Utiliser une protection à usage unique non stérile de la sonde en cas d’écho-guidage. Pour le cas particulier de l’évacuation du coagulum (thrombectomie), nous recommandons le port de lunettes de
protection, de gants et d’une sur-blouse de protection à usage unique.
Prévention du risque
thrombo-embolique veineux
• Episodes thrombo-emboliques sont retrouvés dans
moins de 1% des cas et 0.6 % de TVP dans la méta
analyse de Jia. Les TVP sont le plus souvent distales et
asymptomatiques. Une embolie pulmonaire a été décrite.
• Si le patient présente un risque thrombo-embolique
élevé :
- L’estimation du rapport bénéfice risque doit être
soigneusement pesée.
- Utiliser largement les moyens médicaux de thromboprophylaxie (mobilisation et compression)
- Une prophylaxie anti-thrombotique médicamenteuse
est conseillée chez les patients pour lesquels le risque
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
thrombo-embolique est estimé élevé, suivant les
recommandations Européennes.
- Les immobilisations prolongées ou les longs voyages
durant la semaine suivant la sclérothérapie, du fait d’un
potentiel sur-risque thrombotique, ne sont pas conseillés.
- Il n’est pas recommandé de rechercher une
thrombophilie biologique asymptomatique avant de
réaliser un geste de sclérothérapie en routine.
- Il est cependant possible de traiter les patients
porteurs d’une thrombophilie, à l’exception d’un
syndrome des antiphospholipides avéré ou d’un déficit
en antithrombine, sous couvert d’une prophylaxie antithrombotique adaptée.
- Un traitement anticoagulant, même curatif, ne constitue
pas en soi une contre-indication à une sclérothérapie.
48 - 49
Impact de l’environnement sur les risques thrombo-emboliques: nul
Eléments susceptibles d’avoir un impact sur le risque de survenue des TVP : aléa thérapeutique,
état d’hypercoagulabilité inhérent au patient, utilisation de volumes importants de sclérosants.
Prévention du risque : bien évaluer le rapport bénéfice-risque, respecter les recommandations de prévention
du risque pour les patients à haut risque. Porter une attention plus particulière au suivi post-procédure chez les
sujets à risque.
Nb : En pratique courante, il n’est pas recommandé de faire une recherche systématique de thrombophilie avant
sclérothérapie.
Mesures à adopter en cas de survenue d’accident thrombo-embolique : mesures habituelles de prise en charge
des accidents thrombo-emboliques.
Prévention du risque neurologique
Des manifestations neurologiques (migraines avec
ou sans aura) et des troubles visuels sont retrouvés
dans 1,4% des cas. De très rares cas d’AVC sans
séquelles sérieuses durables ont été décrits, avec
une imputabilité non certaine. En cas d’événement
neurologique post sclérose, une évaluation précise devra
être réalisée pour tenter d’établir une corrélation directe
et certaine, compte tenu du caractère exceptionnel de
ces événements et des nombreuses étiologies possibles.
Leur fréquence est plus importante avec la mousse. La
survenue de symptômes neurologiques, de migraines
avec ou sans aura sont plus fréquents chez les patients
porteurs d’un foramen ovale perméable (FOP) . Mais
un foramen ovale perméable est présent dans 25 à
30% de la population. Bien que l’ANSM recommande
d’être prudent chez les patients porteurs d’un foramen
ovale connu asymptomatique et de rechercher un FOP
avant SEM en cas d’antécédent cérébro-vasculaire
grave, d’HTAP ou de migraine avec aura survenant
dans les suites d’une sclérothérapie à la mousse,
les recommandations Européennes, quant à elles,
préconisent de ne pas rechercher de FOP en pratique
courante. Des antécédents de migraines, outre une
évaluation soigneuse de la balance bénéfice risque, ne
contre-indiquent pas l’utilisation de la mousse, mais
nécessitent d’injecter des volumes plus faibles.
Impact de l’environnement sur les risques neurologiques: Nul
Eléments susceptibles d’avoir un impact sur le risque de survenue des troubles neurologiques :
aléa thérapeutique, shunt droite-gauche connu symptomatique, utilisation de volumes très importants de mousse
sclérosante.
Prévention du risque : respect des contre-indications et des bonnes pratiques (RCP du produit).
Bien qu’aucune mesure n’ait fait la preuve de son intérêt, sont néanmoins préconisées :
• d’éviter d’injecter de gros volumes de mousse,
• d’éviter, dans la mesure du possible, les manœuvres de Valsalva dans les suites de l’injection.
Nb : En pratique courante, il n’est pas recommandé de faire une recherche systématique de shunt droite-gauche
avant sclérothérapie.
Mesures à adopter en cas de survenue d’accidents neurologiques : si troubles bénins cf. recommandations
ci-dessus ; si AVC ou AIT, bilan et prise en charge adaptés au cas.
Le suivi du traitement (Annexe S3)
La surveillance de la survenue éventuelle d’effet
secondaire par une vigilance post injection
est recommandée (réaction allergique, signes
neurologiques).
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La mise en place d’une compression veineuse en post
procédure peut être réalisée, sans preuve suffisante
pour la recommander de façon systématique.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
Annexes
Annexe S1 : Description de la procédure de sclérothérapie
1. Sclérothérapie sans guidage échographique
La sclérothérapie sans guidage échographique concerne des varices visibles à l’œil nu.
Elle peut être réalisée avec un sclérosant sous forme liquide ou sous forme mousse.
Elle est le plus souvent réalisée par l’intermédiaire d’une aiguille connectée directement sur une seringue contenant
le sclérosant (technique de la ponction directe) ; plus rarement elle se fait à l’aide d’un « micro-cathéter » ou d’une
épicrânienne (« butterfly »). Il s’agit d’une injection intraveineuse. Dans la ponction directe, la main dominante pratique
la ponction de la veine, puis exerce une légère traction sur le piston pour aspirer un peu de sang dans l’embout de la
seringue afin de s’assurer de la position endoveineuse de l’aiguille, et enfin, injecte le sclérosant*.
Durant ce geste, la deuxième main tend la peau et surveille par le toucher la survenue d’une éventuelle extravasation
de sclérosant. Le geste est donc ici réalisé sous contrôle de la vue et du toucher.
Les points d’injections sont en règle générale très peu ou peu hémorragiques après sclérothérapie ; ils sont simplement
recouverts de petits pansements locaux afin d’éviter des souillures sanguines sur les vêtements du patient.
Une compression élastique peut être mise en place en fin de séance.
*A noter que pour la sclérothérapie des télangiectasies, l’aspiration de sang dans l’embout de la seringue avant injection
n’est pas réalisée (risque de collaber les parois ; aiguille visible dans la télangiectasie à travers la peau).
2. Sclérothérapie sous guidage échographique
La sclérothérapie sous guidage échographique peut être réalisée avec un sclérosant sous forme liquide, mais la forme
mousse est très largement préférée. L’association écho-guidage-mousse permet de renforcer la précision du geste,
sa sécurité ainsi que l’efficacité de la méthode. En effet, la mousse a une efficacité nettement supérieure à celle du
liquide, et elle présente aussi l’avantage d’être très échogène. L’échogénicité de la mousse permet d’évaluer de façon
immédiate sa répartition dans la veine cible et de détecter le moindre passage éventuel de produit en extravasculaire.
Le consensus européen de Tegernsee et le rapport ANAES de 2004 recommandent le guidage échographique pour
tout geste sclérothérapique réalisé dans les indications suivantes.
• Les veines saphènes
• Les perforantes
• Les récidives post-chirurgicales
• Toute varice non cliniquement visible située dans l’aine ou dans la fosse poplitée.
De façon plus systématique, les dernières recommandations européennes recommandent l’utilisation du guidage
échographique dès lors qu’une varice n’est pas visible cliniquement. Comme pour la sclérothérapie sans guidage
échographique, la technique la plus largement réalisée est la ponction directe avec aiguille, mais certains utilisent un
cathéter court ou une épicrânienne (« butterfly »), ou, très rarement, un cathéter long. En ponction directe, la main
dominante a la même fonction avec ou sans guidage échographique : elle ponctionne la veine et pratique l’injection.
La deuxième main a en revanche, ici, une fonction différente puisqu’elle tient la sonde d’échographie tout le temps
de la procédure, au lieu de palper la peau. Le geste est entièrement réalisé sous contrôle de l’image échographique.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
50 - 51
L’ensemble de la procédure est très précisément décrite dans le rapport ANAES 2004, description largement reprise
dans les recommandations européennes de 2013.
Recommandations de bonnes pratiques pour la procédure de sclérothérapie échoguidée (Rabe et al.- Grade 1C pour
l’ensemble de la procédure) :
• Le segment de veine à injecter et les artères voisines sont identifiés par échographie avant la ponction.
• Lors du traitement par ponction directe de veines saphènes, dont l’incontinence inclut la jonction saphéno-fémorale ou
saphéno-poplitée, la procédure devra comprendre une injection dans la région proximale de la cuisse (grande saphène
et veine saphène accessoire antérieure) ou dans la région du mollet (petite veine saphène).
• Dans tous les autres cas, la veine doit être ponctionnée à l’endroit le plus sûr et le plus facilement accessible;
• la veine est localisée par imagerie ultrasonore dans le sens longitudinal et / ou transversal;
• La veine est ponctionnée sous contrôle échographique et la pointe de l’aiguille est placée au centre de la lumière
veineuse.
• Le reflux sanguin veineux dans l’aiguille ou le cathéter est vérifié et quelques gouttes de produit sclérosant ou quelques
bulles sont poussées dans la veine et vérifiées sur l’écran de l’ED avant l’injection;
• L’injection est réalisée sous contrôle échographique;
• La mousse (POL et STS) est plus adaptée à la sclérothérapie échoguidée que la forme liquide puisque les bulles sont
un excellent produit de contraste, offrant une visibilité de l’agent sclérosant lors du contrôle post-injection par ultrasons,
la répartition du sclérosant et la réaction de la veine, y compris le spasme veineux, sont vérifiés.
Annexe S2 : Spécificité de la mousse
La forme mousse est fréquemment utilisée, en place de la forme liquide, pour renforcer l’efficacité du sclérosant. Elle
est fabriquée de façon extemporanée, juste avant injection. Sa demi-vie est d’au moins 120 secondes en moyenne, mais
il est conseillé de réaliser l’injection en moins de 60 secondes à partir de l’instant où la mousse est fabriquée. Elle est
obtenue à partir d’un gaz et d’un sclérosant liquide mélangés par une dizaine de « va et vient » entre 2 seringues reliées
par un connecteur. Le mélange le plus consensuel est 1 volume de sclérosant liquide + 4 volumes de gaz (1+4). C’est ce
mélange 1 + 4 qui a été retenu comme référence par l’ANSM. Le gaz est le plus souvent de l’air, seul gaz validé par l’ANSM.
D’autres gaz tels que le CO2 ou l’O2 ou un mélange CO2+O2 sont parfois utilisés. Il n’existe pas de démonstration d’un
risque infectieux lié à l’utilisation d’air ambiant et celui-ci est jugé adapté à la fabrication de la mousse sclérosante dans
les recommandations européennes. Néanmoins, l’ANSM préconise d’utiliser de l’air stérilisé, ou filtré par l’intermédiaire
d’un filtre 0.2 µm. Il est possible d’utiliser des kits ou dispositifs conçus pour intégrer de l’air stérilisé ou filtré, dans la
fabrication de la mousse. L’intérêt de l’utilisation d’air filtré ou stérilisé n’est pas démontré.
L’agent sclérosant doit être un détergent : Lauromacrogol 400 (Aetoxisclérol®) ou tétradécyl sulfate de sodium (Fibrovein®).
L’ANSM a accordé une modification d’AMM dans le cadre de l’utilisation de la mousse pour :
• Aetoxisclérol® à 2 et 3% (Laboratoires Kreussler France)
• Fibrovein® à 1 et 3% (STD Pharmaceuticals Royaume Uni)
Pour la fabrication de la mousse, la technique de Tessari (robinet à 3 voies) ou équivalent (bi connecteur) est la technique
la plus souvent admise ; c’est celle qui a été retenue par l’ANSM. Lors de l’utilisation du robinet à 3 voies, une des voies
est condamnée et les 2 seringues sont connectées sur les 2 voies restées libres. Lorsqu’il est utilisé, le bi connecteur
est de type femelle-femelle ; il est remplacé par une valve bi directionnelle pour certains dispositifs de type « kits prêts
à l’emploi ». Pour la fabrication de la mousse, les seringues sont stériles, à usage unique, en plastique ; elles peuvent
être de 2.5, 5 ou 10 ml, non ou peu siliconées. Pour l’injection, elles sont le plus souvent de 2.5 ou 5 ml, peu siliconées,
mais devant permettre un bon glissement du piston pour la sécurité du geste, surtout en ponction directe.
Les aiguilles fines dégradent la qualité de la mousse et des diamètres inférieurs à 25G sont en particulier déconseillés
pour le traitement par mousse des varices de gros calibre.
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Annexe S3 : Effets secondaires et accidents identifiés.
A. Effets secondaires et accidents identifiés
LES EVENEMENTS INDESIRABLES APRES SCLEROTHERAPIE
Description
Fréquence
*****
Très fréquent
> 10%
****
Fréquent
> 1% – < 10%
***
Peu fréquent
> 0.1% – < 1%
**
Rare
> 0.01% – < 0.1%
*
Cas très rares et isolés
< 0.01%
Type d’effets indésirables
Complications
bénignes
Sclérothérapie liquide
Sclérothérapie à la mousse
Choc anaphylactique
* cas isolés
* cas isolés
Nécrose tissulaire sévère
* cas isolés
* cas isolés
AVC et AIT
* cas isolés
* cas isolés
TVP distale (principalement musculaire)
** rare
*** peu fréquent
TVP proximale
* très rare
* très rare
Embolie pulmonaire
* cas isolés
* cas isolés
Lésion neurologique motrice
* cas isolés
* cas isolés
Troubles visuels
* très rare
*** peu fréquent
Maux de tête et migraines
* très rare
*** peu fréquent
Lésion neurologique sensitive
* non rapporté
** rare
Oppression thoracique
* très rare
* très rare
Toux sèche
* très rare
* très rare
TVS
imprécis
imprécis *
Réaction cutanée (allergie locale)
* très rare
* très rare
Matting
**** commun
**** commun
Pigmentation résiduelle
**** commun
**** commun
Nécrose de la peau (minime)
** rare
* très rare
Embolia cutis médicamentosa
* très rare
* très rare
Grade 1B
Complications
graves t
Fréquence des évènements
comme dans tous les traitements médicaux, il ne peut être exclu que certaines de ces
réactions indésirables graves (par exemple réaction anaphylactique) pourraient avoir
dans le pire des cas, une issue fatale.
* dans la littérature, des fréquences entre 0% et 45.8% avec une valeur moyenne de 4,7% sont rapportées
(voir texte ci-dessous).
t
Remarques
Tableau 1 : Evènements indésirables après sclérothérapie
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52 - 53
B. Prévention de ces risques et impact éventuel sur l’environnement.
1. Choc anaphylactique
Bien que le choc anaphylactique aux agents sclérosants ne représente que quelques cas isolés, le praticien doit y être
préparé et disposer du matériel nécessaire pour cette éventualité. Dans cette situation, les recommandations ne diffèrent
pas des recommandations générales.
Conditions d’environnement requises concernant le risque « choc anaphylactique » :
mêmes conditions d’environnement sécuritaire que pour tout type de cabinet médical. La détention d’adrénaline
et d’oxygène est conseillée.
Prévention du risque: interrogatoire précis sur les antécédents allergiques et sur les gestes de sclérothérapie
éventuellement réalisés par le passé (types d’agents sclérosants utilisés).
Mesures à adopter en cas de survenue de choc anaphylactique : cf fiche spécifique
2. Risques nécrotiques
a. La nécrose tissulaire localisée limitée
Elle peut se produire à la suite d’une injection, par inadvertance, d’une artériole, ou par passage de sclérosant versant
artériolaire via des micro-shunts, lors d’une sclérothérapie de télangiectasies. Un trop grand volume injecté et/ou une
hyperpression sur le piston lors de la sclérothérapie des télangiectasies pourraient en effet forcer le passage du produit
dans les micro-shunts. L’injection extravasculaire semblerait plus rarement en cause et la mousse serait dans ce cas
moins agressive que la forme liquide.
Recommandations de bonnes pratiques
pour la sclérothérapie des veines réticulaires et des télangiectasies (C1)
• utiliser des seringues qui coulissent bien (siliconées)
• vérifier la bonne position de l’aiguille avant d’injecter
• stopper immédiatement l’injection en cas de douleur importante
Spécifiquement pour les télangiectasies :
• ne pas utiliser de seringues à insuline
• fractionner les injections par petits volumes
• ne pas exercer de pression trop forte sur le piston.
Impact de l’environnement sur les risques de nécroses tissulaires localisées limitées : Nul
Eléments susceptibles d’avoir un impact sur le risque de survenue des nécroses tissulaires
localisées limitées :
aléa thérapeutique, type de seringue utilisé, expérience et technique du praticien.
Prévention du risque : respecter les recommandations de bonnes pratiques
Mesures à adopter en cas de survenue de nécroses tissulaires localisées limitées :
soins et pansements locaux
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b. La nécrose étendue
Elle fait le plus souvent suite à une injection artérielle accidentelle. Le risque aurait significativement diminué depuis
l’utilisation de l’écho-Doppler, du guidage échographique et de la mousse, néanmoins cet accident reste le plus redouté
des opérateurs. Trois cas dramatiques, ayant conduit à des amputations, suite à des injections de mousse sclérosante
ont été publiés récemment. Ces accidents se sont inscrits dans un contexte de non-respect des recommandations
internationales, puisque l’écho-Doppler n’a pas été utilisé pour ces procédures. Il s’agissait de traitements, pour un cas
de grande veine saphène, et pour les 2 autres cas de perforantes, situées de plus dans des régions réputées dangereuses
(tiers inférieur médial de jambe).
Recommandations de bonnes pratiques
• Un écho-Doppler permettant un état des lieux doit être réalisé avant d’initier tout traitement de sclérothérapie.
• La sclérothérapie des pieds (proximité de shunts) doit être effectuée avec prudence et par des praticiens
expérimentés.
• La région rétromalléolaire médiale, la fosse poplitée et la région inguinale sont des zones réputées à risque.
Utiliser le guidage échographique, aussi bien pour la sclérothérapie à la mousse que pour la sclérothérapie liquide,
dès lors que la veine cible n’est pas visible ou palpable (Grade 1C Rabe et al.).
Impact de l’environnement sur les risques de nécroses tissulaires étendues : Nul
Eléments susceptibles d’avoir un impact sur le risque de survenue des nécroses tissulaires
étendues : aléa thérapeutique, utilisation adéquate de l’écho-Doppler et de l’échoguidage, expérience et technique
du praticien.
Prévention du risque : respecter les recommandations de bonnes pratiques
Mesures à adopter en cas d’injection intra-artérielle suspectée : prise en charge en milieu spécialisé.
Anticoagulation in situ par cathéter et thrombolyse le cas échéant, suivie d’une anticoagulation systémique.
L’administration précoce de stéroïd
3. Risques thrombotiques
Parmi les accidents thrombo-emboliques (ATE), il faut bien distinguer :
• les thromboses veineuses profondes (TVP) distales, dont les thromboses musculaires, sans grandes conséquences,
• et les TVP proximales et embolies pulmonaires (EP), aux conséquences plus sévères.
Les TVP distales sont « peu fréquentes » (cf Tableau 1).
Les TVP proximales et les EP après sclérothérapie sont respectivement « très rares », « cas isolés » (cf Tableau 1).
La fréquence globale des événements thrombo-emboliques est < 1%. Dans la méta-analyse de Jia et al, le taux de TVP
était de 0,6%, avec une grande majorité de TVP distales. La plupart des cas détectés par écho-Doppler au cours d’un
suivi de routine sont asymptomatiques. L’utilisation de plus grands volumes de sclérosant, en particulier sous forme de
mousse, augmenterait le risque de thrombose. Il convient d’être particulièrement prudent chez les patients à haut risque,
et de bien évaluer le rapport bénéfice-risque avant toute sclérothérapie (liquide ou mousse).
Sont considérés comme sujets à haut risque thrombo-embolique (liste non-exhaustive) :
• Patient ayant des antécédents thrombo-emboliques non provoqués et/ou répétés
• Patient porteur d’une thrombophilie connue sévère (en particulier déficit en antithrombine, syndrome des antiphospholipides avéré, et déficits en protéine S ou C, thrombophilies combinées, à corréler avec l’histoire clinique)
• Patient en état d’hypercoagulabilité
• Patient porteur d’un cancer « actif »
• Sujet âgé
Le surpoids ou un défaut de mobilité, sont considérés comme pouvant majorer le risque thrombotique.
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Recommandations de prévention
des accidents thrombo-emboliques pour la sclérothérapie chez les patients présentant
un haut risque thromboembolique (cf Rabe, Breu-Tegernsee, Hamel-Desnos)
• En l’absence d’anticoagulation au long cours, dans l’état actuel des données, utiliser une thromboprophylaxie de type
Fondaparinux ou Héparine de Bas Poids moléculaire à doses préventives pendant 1 semaine (Grade 1C);
• Prophylaxie physique (compression, mobilisation) (Grade 1C);
• Eviter l’injection de grandes quantités de mousse (Grade 1C);
• Décider au cas par cas (évaluation du rapport bénéfices/risques pour chaque indication particulière) (Grade 1C).
Impact de l’environnement sur les risques thrombo-emboliques : Nul
Eléments susceptibles d’avoir un impact sur le risque de survenue des TVP :
aléa thérapeutique, état d’hypercoagulabilité inhérent au patient, utilisation de volumes importants de sclérosants.
Prévention du risque : bien évaluer le rapport bénéfice-risque, respecter les recommandations de prévention du
risque pour les patients à haut risque. Porter une attention plus particulière au suivi post-procédure chez les sujets à
risque.
Nb : En pratique courante, il n’est pas recommandé de faire une recherche systématique de thrombophilie avant
sclérothérapie. Mesures à adopter en cas de survenue d’accident thrombo-embolique : mesures habituelles de prise en
charge des accidents thrombo-emboliques
4. Risques neurologiques
Il convient de séparer les troubles neurologiques en :
• troubles bénins tels que migraines, céphalées, troubles visuels, troubles de la parole (dysphasie), hémiparésie de type
aura migraineuse… (« peu fréquents » cf Tableau 1)
• troubles sévères tels qu’accident vasculaire cérébral (AVC) ou accident ischémique transitoire (AIT) avérés (« cas
isolés » cf Tableau 1).
a. Troubles bénins
Ils peuvent être observés après tout type de sclérothérapie. Ils sont plus fréquents après sclérothérapie à la mousse
qu’après sclérothérapie liquide. Il a été suggéré qu’un shunt droite-gauche (par exemple foramen ovale perméable) présent
dans environ 30% de la population générale, pourrait être un facteur, permettant aux bulles de mousse de passer dans
la circulation artérielle. Il a été démontré que ces troubles n’étaient pas des AIT, et, selon l’explication physiopathologique
la plus probable, il s’agirait d’équivalents de migraines avec aura. L’endothéline 1 est un facteur toujours impliqué dans
le phénomène migraineux. Des données récentes ont montré la libération d’endothéline 1 à partir du vaisseau injecté
avec un sclérosant liquide ou mousse. Jusqu’à présent, les examens ophtalmologiques réalisés dans ces circonstances
n’ont jamais révélé d’anomalie. Aucun trouble visuel durable n’a été signalé. Des injections multiples avec de petites
doses uniques pourraient réduire le passage du produit sclérosant dans les veines profondes.
b. AVC ou AIT avérés
Des cas isolés d’AVC ou d’AIT ont été publiés. Lorsque la survenue est précoce, il pourrait s’agir de petits embols
cérébraux gazeux (plus spécifiques après injection de mousse). En cas de survenue différée, ou tardive, l’explication
physiopathologique pourrait être une embolie thrombotique paradoxale, pouvant survenir après sclérothérapie avec
sclérosant liquide ou mousse. Aucun AVC avec des séquelles importantes n’a été signalé, tous les patients ont eu une
récupération complète ou quasi complète.
Contre-indications (CI) à l’utilisation de la mousse sclérosante (Rabe et al.) :
• CI absolue : shunt droite-gauche symptomatique (Grade 1 C)
• CI relative : troubles neurologiques, migraine incluse, faisant suite à une séance antérieure de mousse (Grade 1C).
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Recommandations (Rabe et al.)
Cas particulier du patient ayant présenté des symptômes neurologiques, y compris
une migraine, après des séances antérieures de sclérothérapie
• Laisser le patient allongé pour une période plus longue après les injections (Grade 2C);
• Eviter l’injection de grandes quantités de mousse, ou effectuer une sclérothérapie liquide (Grade 2C);
• Eviter que le patient effectue des manœuvres de Valsalva dans la période qui suit immédiatement l’injection
(Grade 2C);
• Réévaluer au cas par cas le rapport bénéfice/risque pour chaque indication de traitement (Grade 2C).
Annexe I1 : Notice d’information avant traitement des varices par sclérothérapie
Traitement des varices par sclerotherapie notice
d’information à lire attentivement
Vous présentez des troubles veineux des membres inférieurs avec des varices. Les varices
sont des veines pathologiques, responsables d’un reflux du sang vers le bas en position
debout et n’assurant plus leur rôle pour le retour du sang vers le cœur. Des symptômes tels que
lourdeurs, douleurs, démangeaisons sont fréquemment associés.
En l’absence de traitement, l’évolution se fait souvent vers une aggravation de ces symptômes
et de l’état veineux (augmentation du nombre et du calibre des varices). Selon la durée
d’évolution de la maladie et son potentiel évolutif des complications peuvent survenir:
• pigmentation de la peau avec aspect brun ou ocre, eczéma, inflammation, fragilisation de la peau
pouvant aller jusqu’à l’ulcère ;
• thromboses veineuses superficielles (caillots de sang à l’intérieur d’une varice), pouvant plus
exceptionnellement s’étendre à des veines profondes ; ruptures de varices avec hémorragie, rares
mais possibles, même en l’absence de traumatisme.
Le but du traitement proposé
est de freiner l’évolution de la maladie en supprimant le circuit veineux anormal que constituent les varices. Il n’y a
pas à redouter un manque de veines après le traitement. En effet, celui-ci ne concerne que des veines superficielles
anormales et non les veines profondes (système veineux principal). Le moyen thérapeutique qui vous est proposé pour
traiter vos varices est la sclérothérapie (sclérose). Celle-ci consiste à injecter un produit spécifique dans une varice.
La varice va alors se fermer puis se transformer en un cordon fibreux et dans de nombreux cas disparaitra même
totalement progressivement. Le produit sclérosant peut être injecté sous sa forme liquide ou sous forme de mousse.
La mousse sclérosante est obtenue par mélange de gaz (air le plus souvent) et de liquide sclérosant. La mousse
sclérosante est largement utilisée en France, comme dans de très nombreux autres pays, depuis une quinzaine
d’années (plusieurs millions de séances ont déjà été pratiquées). La forme mousse permet d’augmenter l’effet sclérosant
et d’obtenir plus rapidement de meilleurs résultats tout en utilisant moins de produit. Son intérêt a fait l’objet de
nombreuses publications scientifiques internationales. Contrairement aux concentrations utilisées pour le traitement
des grosses varices, les faibles concentrations de sclérosants, bien que couramment employées également, n’ont pas,
en France, d’Autorisation de Mise sur le Marché pour la mousse. Si la veine est peu accessible ou peu visible sous la
peau, pour améliorer la sécurité et la précision de l’injection, celle-ci est faite sous contrôle échographique, Il peut vous
être demandé de porter une compression par bas médical ou bande après traitement.
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56 - 57
Alternatives possibles
Elles peuvent varier selon le type de varices présentées.
• La chirurgie classique (« stripping » ou « éveinage ») s’adresse uniquement aux veines saphènes. Elle nécessite une
anesthésie et un arrêt de travail ;
• Les techniques endoveineuses thermiques, telles que la radiofréquence et le laser constituent également une
alternative de traitement pour les veines saphènes ;
• Les phlébectomies, méthode chirurgicale permettant de retirer des segments de veines de proche en proche par
petites incisions, peuvent être pratiquées sur certains types de varices.
• Dans la grande majorité des cas cependant, la pathologie variqueuse ne met pas directement en jeu le pronostic
vital du patient ; la suppression des varices n’est donc pas obligatoire.
• Une compression par bas médical ou par bande peut permettre de soulager les symptômes et parfois de prévenir
les complications induites par la maladie variqueuse, mais ne traite pas les varices.
Suivi
Comme pour tout traitement des varices, la sclérothérapie ne supprime pas pour le patient la nécessité d’un suivi
phlébologique régulier. Il s’agit d’une maladie chronique et évolutive et des traitements répétés peuvent être nécessaires.
Effets secondaires et complications possibles
de la sclerotherapie
Afin de limiter les complications, vous devez signaler vos traitements en cours, vos allergies, vos
antécédents personnels ou familiaux de thromboses (phlébites ou embolies pulmonaires) et vos
antécédents cardiaques (en particulier foramen ovale perméable, anévrysme du septum interauriculaire, endocardite, atteinte ou remplacement des valves). Il est souhaitable de signaler
une grossesse désirée ou en cours.
Effets secondaires assez courants mais mineurs
• Ecchymoses (« bleus ») aux points d’injection, banales, elles disparaissent en 1 à 2 semaines ;
• Pigmentations résiduelles (aspect ocre de la peau), qui peuvent persister plusieurs mois ;
• Extension ou apparition de nouvelles télangiectasies (varicosités) ; disparaissent le plus souvent spontanément en
quelques mois ou font l’objet d’un petit traitement ultérieur de complément ;
• Possible induration de la veine (le mot sclérose veut dire « durcir » en grec), qui peut entraîner une simple gêne au toucher
voire une douleur. Ce phénomène transitoire traduit la bonne efficacité du traitement. La douleur pourra être soulagée par
une pommade, un bas de compression ou une évacuation à l’aiguille du sang coagulé à l’intérieur de la varice.
Effets secondaires plus rares
Immédiats :
• Malaise « vagal »: il n’est pas spécifique à la sclérothérapie et survient plutôt chez les personnes « sensibles ».
Le patient doit alors rester allongé avec les jambes surélevées pendant quelques minutes.
• Troubles plutôt rencontrés avec la mousse sclérosante, mais peu fréquents et toujours réversibles :
- troubles visuels transitoires (taux d’environ 1.4%);
- picotements dans les extrémités des mains et des jambes (moins de 0.5%), pouvant aller jusqu’à un déficit moteur et
des troubles de la parole transitoires ;
- céphalées (maux de tête), migraines, voire migraines dites accompagnées (taux global 4.2%);
- toux, sensation d’oppression thoracique (0.2%).
Secondairement
• Infections : elles sont rares ; des signes tels que fièvre, écoulement de sérosités, collection purulente, doivent inciter
à consulter rapidement ;
• Nécroses (plaies) cutanées punctiformes, consécutives à un passage sous-cutané du produit sclérosant, pouvant
laisser des petites cicatrices disgracieuses ;
• Réactions allergiques : toux, asthme, urticaire, éventuellement œdème de Quincke ;
• Thrombose veineuse superficielle.
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La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
Effets secondaires rares et graves
• Thrombose veineuse profonde (formation d’un caillot de sang dans une veine du système profond) (0.6%), parfois
compliquée d’embolie pulmonaire.
Effets secondaires graves et exceptionnels (cas isolés)
• Choc anaphylactique : d’origine allergique, c’est une urgence car il peut mettre en jeu le pronostic vital ;
• Injection intra-artérielle responsable de troubles allant de la nécrose cutanée à distance du site d’injection à l’ischémie
aiguë pouvant aboutir à l’amputation ou à des séquelles musculaires graves ;
• Accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire (jusqu’à ce jour aucune conséquence sérieuse durable
n’a été signalée).
En France 6 millions d’injections sclérosantes sont pratiquées chaque année. N’hésitez pas
à poser à votre médecin toutes les questions que vous jugerez utiles.
Accord pour le traitement des varices
par sclerotherapie
Au cours de la consultation du ..................................... Avec le Docteur ..........................
j’ai été informé(e) de façon claire des avantages et des risques de ce traitement.
J’ai pu poser sans difficulté, toutes les questions que j’ai jugées utiles et
j’ai bien compris les réponses qui m’ont été fournies.
Ayant reçu cette information complète, je donne en toute conscience,
mon consentement éclairé pour la réalisation de cet acte.
Fait à ............................................
le .....................................
Signature du patient La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
Signature du médecin
58 - 59
Glossaire
• AESAccident d’Exposition au Sang
• ALTAnesthésie Locale par Tumescence
• ANSM Agence Nationale de Sécurité du Médicament
• DASRI Déchets d’Activité de Soin à Risque Infectieux
• EPI Equipement de Protection Individuelle
• FOP Foramen Ovale Perméable
• HASHaute Autorité de Santé
• LEV Laser Endo-Veineux
• POL Polidocanol ou Aetoxisclerol
• RFRadio-Fréquence
• SEM Sclérothérapie Echo-guidée à la Mousse
• TDSTétraDécyl sulfate de Sodium
• OPCTObjets Piquants Tranchants Coupants
• TEVT Traitement Endo-Veineux Thermique
Bibliographie
• Hamel-Desnos, C. et al. Sclérothérapie. Maladies veineuses, lymphatiques,
microcirculatoires. Thérapeutique. [éd.] Elsevier Masson SAS.
Traité de médecine vasculaire. 2011, Vol. Tome 2, pp. 175-201.
• Rabe, E. et al. European guidelines for sclerotherapy
in chronic venous disorders. Phlebology. Apr 4 2013, pp. 1-17.
• ANSM. Mai 2013. Résumé des Caractéristiques du Produit Aetoxisclérol 2 % :
http://agence-prd.ansm.sante.fr/php/ecodex/rcp/R0225040.htm
et RCP Aetoxisclérol à 3 % :
http://agence-prd.ansm.sante.fr/php/ecodex/rcp/R0225261.htm
• Breu, F.X. European concensus meeting on foam sclerotherapy.
Dermatol Surg. 2004, 30, pp. 709-717.
• De Roos, et al. Foam sclerotherapy: investigating the need for sterile air.
Dermatologic Surgery. August 2011, Vol. Volume 37, Issue 8, pp. 1119-1124.
• Schadeck, M. et al. Complications de l”échosclérose de la petite veine saphène.
Etude d’une cohorte de 4 984 patients. Phlébologie. 2011, 64, 2,
• Guex, J.J. et al. Immediate and midterm Complications of Sclerotherapy :
Report of a Prospective Multicenter Registry of 12,173 Sclerotherapy sessions.
Dermatol Surg. 2005, 31, pp. 123-128.
• Guex, J.J. Complications of Sclerotherapy: An Update.
Dermatol Surg. 2010, 36, pp. 1056-1063.
• ANAES. Traitement des varices des membres inférieurs.
Rapport de l’ANAES. Juin 2004.
• Jia, X. et al. Systematic review of foam sclerotherapy for varicose veins.
British Journal of Surgery. 2007, 94, pp. 925-936.
• Hamel-Desnos, C. Sclerotherapy of varicose veins in patients with
documented thrombophilia : a prospective controlled randomized study of 105 cases.
Phlebology. 2009, 24, pp. 176-182.
• Gachet, G. et al. Sclérothérapie des varices sous anticoagulants.
Phlébologie. 2002, 55, pp. 41-44.
• Gillet, J.L. et al. Etude Cesmous :
effets secondaires et complications de la sclérothérapie
à la mousse de la grande et de la petite veine saphène. Etude prospective,
contrôlée incluant 1 025 patients. (Phlébologie. 2009, 62, 4, pp. 29-39.
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La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
Tests FMC
recommandations de la SFMV partie II (LMV 29)
[A]
Lors de l’écho-sclérose à la mousse, le contrôle échographique permet :
1. D’améliorer la précision du geste
2. De vérifier la diffusion du produit sur le trajet de la varice traitée
ainsi que ses veines tributaires
3. De vérifier la tumescence péri-veineuse
4. D’objectiver le spasme veineux réactionnel
[B]
Concernant la confection de la mousse, l’ANSM recommande :
1. L’utilisation d’air stérile
2. L’utilisation d’un filtre à air (0,2 µm)
3. Un rapport de 2 volumes de produit sclérosant pour 3 volumes d’air ambiant
4. Est réalisée selon L’utilisation de la technique de Tessari
(robinet à 3 voies ou bi-connecteur femelle-femelle)
5. Nécessite La réalisation de 40 mouvements
de va-et-vient avec pression
[C]
La sclérothérapie à la mousse :
1. Se complique d’un évènement thrombo-embolique dans moins de 1% des cas.
2. Est contre-indiquée chez un patient porteur d’une thrombophilie
biologique connue.
3. Peut être réalisée sous couvert d’une prophylaxie anti-thrombotique
chez un patient à haut risque thrombotique.
4. Est contre-indiquée chez un patient sous traitement anticoagulant.
[D]
Sont considérées comme des contre-indications absolues à la sclérothérapie
à la mousse :
1. FOP symptomatique
2. Migraine avec aura
3. Migraine lors de sessions antérieures de sclérothérapie
4. Un antécédent de thrombose veineuse profonde documenté
Réponses
[A] 1, 2, 4 [B] 1, 2, 4, [C] 1, 3, [D] 1
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
60 - 61
Bibliographie
NUMÉRO 29
P.63
Critères ultrasonographiques
dans la détection de re-sténose significative
intra-stent des artères rénales.
P. Giordana
P.65
Les résultats de l’étude Astis
S. Blaise
P.68
La dysfonction érectile facteur prédicteur
de l’insuffisance rénale chronique
C. Bonnin
www.portailvasculaire.fr
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
Critères ultrasonographiques
dans la détection de re-sténose
significative intra-stent
des artères rénales.
Del Conde I, Galin ID, Trost B et al. Renal Artery Duplex Ultrasound Criteria for the Detection of Significant InStent Restenosis. Catheter Cardiovasc Interv. 2014; 83:612-618.
Pascal GIORDANA ([email protected])
Une sténose athéromateuse de l’artère rénale est
retrouvée approximativement chez 7% de la population de
plus de 65 ans et sa prévalence peut atteindre 40% chez
les sujets à haut risque. Son traitement est controversé
depuis la dernière décennie. L’angioplastie avec mise en
place d’un stent est un traitement qui apporte un résultat
initial satisfaisant dans 99% des cas avec un risque de
re-sténose dans 10 à 20% selon les séries. L’objectif
de l’étude est de définir les critères vélocimétriques
ultrasonographiques dans le diagnostic des re-sténoses
supérieures à 60% intra-stent.
METHODOLOGIE
Il s’agit d’une étude rétrospective bi-centrique
réalisée à partir de couples de compte-rendus échoDoppler/angiographie effectués dans les 6 mois après
revascularisation-stenting d’une artère rénale (entre 2002
et 2007). Toutes les angiographies réalisées avaient une
indication fondée (HTA résistante, aggravation de la
fonction rénale, œdème pulmonaire récurent). L’échoDoppler était réalisé de manière standardisée avec une
mesure de la vitesse systolique aortique au niveau de
l’artère mésentérique supérieure (angle < 60°). Les
vitesses maximales systoliques (VMS) et les vitesses
télédiastoliques (VTD) étaient enregistrées au niveau de
l’ostium, du tiers proximal et du tiers distal de l’artère
rénale. Le rapport réno-aortique (RRA) n’a pas été calculé
en cas d’anévrysme de l’aorte abdominale ou lorsque les
vitesses systoliques aortiques étaient > 100 cm/sec ou
< 40 cm/sec. L’analyse angiographique était réalisée par
angioscanner ou par angiographie par cathétérisme. Elle
définissait deux catégories de sténose : entre 0 et 59%
et entre 60 et 99%.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
RESULTATS
139 artères rénales stentées chez 106 patients ont
bénéficié d’une comparaison écho-Doppler / angiographie
dans les 6 mois. 70% des explorations étaient réalisées
dans les 3 mois. La faisabilité de l’écho-Doppler (résultats
en adéquation avec les prérequis) était de 96%, 6
examens ayant été exclus de l’étude. Une artère était
occluse. Parmi les 132 artères restantes, 88 présentaient
une sténose angiographique comprise entre 60 et 99%
et 44 une sténose comprise entre 0 et 59%. La VMS en
cas de sténose entre 60 et 99% était 3 fois supérieure à
celle retrouvée en cas de lésion inférieure à 60% (382
cm/sec ± 129 cm/sec versus 158 cm/sec ± 62 cm/sec, p
< 0.001). Le RRA n’a été calculé que chez 100 patients et
est significativement supérieur en cas de lésion comprise
entre 60 et 99% (5,4 ± 2,3 versus 2,0 ± 0,98, p< 0.001)
(Tableau 1)
62 - 63
Tableau 1 :
VMS et RRA en accord avec la présence (60 à 99%) ou l’absence (0 à 59%)
d’une re-sténose intra-stent de l’artère rénale à l’angiographie.
variable
nombre
moyenne
Derivation standard
minimum
maximum
VMS (cm/sec)
0 à 59%
88
158
62
34
409
60 à 99%
44
382
129
84
637
RRA
0 à 59%
64
2.0
0.98
0.44
7.3
60 à 99%
36
5.4
2.3
0.8
11.5
Une VMS < 241 cm/sec est discriminatoire pour éliminer une sténose comprise entre 60 et 99% (VPN de 96%), ainsi
qu’un RRA < 2,6 (VPN 95%). Une VMS ≥ 296 cm/sec permet de définir une sténose comprise entre 60 et 99% (VPP
94%) tout comme un RRA ≥ 4,4 (VPP 96%) (Tableau 2).
Tableau 2 :
Performance des paramètres (%) pour différentes valeurs de VMS et RRA
dans la détection d’une re-sténose intra-stent de 60 à 99% de l’artère rénale
variable
VMS (cm/sec)
.....
241
.....
296
.....
RRA
2,6
.....
4,4
Sensibilité
Spécificité
Valeur prédictive
positive
Valeur prédictive
négative
93
89
80
96
75
98
94
89
91
83
75
95
64
98
96
83
DISCUSSION
L’analyse des résultats démontre que les critères
vélocimétriques de re-sténose intra-stent sont plus élevés
que les critères de sténoses retenus pour les artères rénales
natives non stentées. Plusieurs études vont dans ce sens,
Bakker et al retrouvaient un cut-off entre 180 et 226 cm/sec
pour des re-sténoses > 50% (sensibilité 100% et spécificité
90%), Les vitesses retenues dans l’étude RENAISSANCE
pour une re-sténose > 50% sont une VMS ≥ 225 cm/sec et
un RRA ≥ 3,5 (sensibilité 83% et spécificité 92%) et Chi et
al définissent une sténose ≥ 70% par une VMS de 395 cm/
sec (sensitivité 83%, spécificité 88%, VVP 71%).
Bien que cette étude comporte quelques limites - cohorte
rétrospective avec un taux de sténose comprise entre 60
et 99% de l’ordre de 33% (44/132), supérieur au taux
attendu (10 à 20%) ; un suivi n’excédant pas 6 mois -,
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elle rejoint les données actuelles qui consistent à revoir
à la hausse les critères de sténose de l’artère rénale. En
2009, Mohabbat et al retrouvaient des valeurs similaires
avec, comme critères pour définir une re-sténose intrastent ≥ 60%, une VMS > 280 cm/sec (sensibilité 93%,
spécificité 100%, VPP 99%, VPN 99%) et un RRA > 4,5
(sensibilité 83%, spécificité 89%, VPP 42%, VPN 98%).
Ces critères sont à confirmer avec une analyse du
gradient trans-sténotique, comme ce fût fait par certaines
équipes dont celle d’AbuRahma et al sur les artères
rénales natives non stentées, pour lesquelles une sténose
supérieure à 60% est définie par une VMS > 285 cm/
sec (sensibilité 67%, spécificité 90%, VPP 81%, VPN
80%) et un RRA > 3,7 (sensibilité 69%, spécificité 91%,
VPP 84%, VPN 82%). Celui-ci concluait cependant que
chaque laboratoire devait valider ses propres valeurs.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
Les résultats de l’étude Astis :
traitement de la sclérodermie systémique
cutanée diffuse par transplantation
autologue de cellules souches
hématopoïétiques versus cures
intra-veineuses de cyclophosphamide.
Van Laar JM, Farge D, Sont JK et al, for the EBMT/EULAR Scleroderma Study Group. Autologous Hematopoietic
Stem Cell Transplantation vs Intravenous Pulse Cyclophosphamide in Diffuse Cutaneous Systemic Sclerosis.
A Randomized Clinical Trial. JAMA 2014 Jun 25;311(24):2490-8.
Sophie BLAISE ([email protected])
Le traitement par fortes doses d’immunosuppresseur
et la transplantation autologue de cellules souches
hématopoïétiques (HSCT) ont montré leur efficacité
dans la sclérodermie systémique lors d’une étude
de phases 1 et 2. L’étude Astis avait pour objectif de
comparer l’efficacité et la tolérance de l’HSCT versus
12 cures successives mensuelles intra veineuses de
cyclophosphamide. Il s’agissait d’une étude de phase
3 ouverte, randomisée, multicentrique, et en groupes
parallèles réalisée dans 10 pays et 29 centres.
METHODOLOGIE
Les critères d’inclusion étaient des patients avec une
sclérodermie systémique (ScS) selon les critères de
l’Association Américaine de Rhumatologie avec une durée
maximale d’évolution de 4 ans et un score de Rodnan
modifié minimal de 15 (score de 0 à 51)(Annexe). Les
patients devaient avoir une atteinte viscérale cardiaque,
pulmonaire ou rénale. La présence d’une HTAp sévère
(pression moyenne de l’artère pulmonaire > 50 mmHg),
d’une atteinte viscérale majeure ou de sévères
comorbidités étaient des critères d’exclusion. Un
amendement en 2004 autorisait en plus les inclusions des
patients avec une durée de la maladie de 2 ans mais
avec un score de Rodnan modifié d’au minimum 20 et
des critères biologiques inflammatoires imputables à la
ScS. Le protocole de traitement de l’HSCT était réalisé
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
avec l’intention de réaliser une ablation lymphocytaire
intensive. Les cellules souches hématopoïétiques du
sang périphérique étaient mobilisées avec un traitement
intra-veineux par cyclophosphamide (4 g/m2 sur 2 jours
consécutifs) et de filgrastim (facteur de croissance des
granulocytes) (10 μg/kg/jour), récoltées par leucaphérèse
et enrichiees en CD34+. Le schéma de conditionnement
consistait en un traitement par cyclophosphamide
intra-veineux (200 mg/kg IV sur 4 jours consécutifs)
et de globulines de lapin anti-thymocyte intraveineuses
(rbATG,Genzyme) (7.5 mg/kg sur 3 jours consécutifs)
associé à de la méthylprednisolone (1mg/kg IV), une
hyperhydratation suivie d’une réinjection de cellules
souches autologues du sang périphérique CD34+ (≥2
× 106/kg). Le suivi des recommandations du groupe
européen de transplantation de moelle osseuse était
respecté. Les patients dans le groupe contrôle recevaient
du cyclophosphamide en cure mensuelle pendant 12
mois (750mg/m2 IV). Un traitement en cross-over était
autorisé durant la seconde année. Les traitements
concomitants étaient autorisés si nécessaires. Après
2008, conseils étaient donnés de faire un suivi de
l’Ebstein-Barr Virus (EBV) par polymerase chain
reaction dans le groupe HSCT. Les investigateurs
étaient également conseillés d’initier un traitement par
inhibiteur de l’angiotensine de conversion chez tous les
patients inclus.
64 - 65
OBJECTIFS
L’objectif principal était la survie sans évènement majeur
définie par la durée entre la randomisation et le décès ou
la persistance d’une atteinte viscérale majeure (fraction
d’éjection cardiaque gauche inférieure à 30%, pression
artérielle en oxygène de repos inférieure à 60 mm Hg et/
ou pression artérielle en dioxyde de carbone au repos
supérieure à 50mmHg, sans oxygène, ou la nécessité
de dialyse). Chaque évènement était analysé par un
comité afin de déterminer l’imputabilité au traitement
ou à l’évolution de la maladie. Les objectifs secondaires
étaient la mortalité liée aux traitements, la toxicité, les
modifications du score de Rodnan modifié, les fonctions
d’organes (cœur, poumon, rein), le poids des patients
ainsi que des scores de qualité de vie. La nécessité d’un
traitement immunosuppresseur entre le 12ème et le
24ème mois était également un objectif additionnel. Un
suivi était réalisé jusqu’à 4 ans après le dernier patient
inclus.
RESULTATS
De mars 2001 à octobre 2009, 156 patients présentant
une sclérodermie cutanée systémique précoce et diffuse
étaient recrutés et suivis jusqu’au 31 octobre 2013.
Parmi eux, 79 patients étaient traités par HSCT et 77
par un traitement par cyclophosphamide. La médiane
de suivi était de 5,8 ans (interquartile 4.1-7.8). Durant
la période de suivi, 53 évènements étaient apparus :
22 dans le groupe HSCT (19 décès et 3 atteintes
viscérales irréversibles) et 31 dans le groupe contrôle
(23 décès et 8 atteintes viscérales irréversibles). Durant
la première année, il y avait plus d’évènements dans le
groupe HSCT (16,5%) incluant 8 décès liés au traitement,
alors que dans le groupe contrôle, 10,4% d’évènements
étaient rapportés, sans aucun décès lié au traitement.
A deux ans, 14 évènements étaient rapportés dans les
deux groupes soit 17,7% dans le groupe HSCT et 18,2%
dans le groupe cyclophosphamide. A 4 ans, les chiffres
passaient à 19% d’évènements cumulés versus 26%
dans le groupe contrôle. Le hazard ratio était variable
dans le temps (P = 0.04 pour la courbe sans évènement
majeur et P = 0.03 pour la courbe de survie globale).
Le temps était considéré en effet comme une variable
quantitative. Pour l’objectif principal, ce hazard ratio pour
la survie sans évènement majeur était de 0,52 à 1 an de
suivi (95%CI, 0.28-0.96; P=0.04), 0,35 à 2 ans (95% CI,
0.16-0.74; P=0.006) et 0,34 à 4 ans (95%CI, 0.16-0.74;
P=0.006.). Les patients dans le groupe HCST avaient une
plus grande mortalité au cours de la première année mais
un meilleur taux de survie global à long terme. Durant
la première année, 11 décès étaient rapportés dans le
groupe HSCT (toutes étiologies confondues) versus 7 dans
le groupe contrôle, ce nombre passait respectivement à
12 et 13 à 2 ans, et à 13 et 20 à 4 ans. La majorité
des évènements étaient observés dans les 6 premiers
mois dans le groupe HSCT. Aucun effet centre n’était
observé. En ce qui concerne les objectifs secondaires,
plusieurs différences significatives étaient observées. Le
score de Rodnan modifié était à 2 ans significativement
amélioré dans le groupe HSCT (-19.9 versus −8.8 dans
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le groupe contrôle, P < .001). La variation des capacités
vitales pulmonaires étaient également significativement
en faveur du groupe HSCT (P = 0.004), tout comme
la capacité pulmonaire totale (P=0 .02), ainsi que les
scores de qualité de vie. La moyenne de la clearance de la
créatinine était par contre aggravée dans le groupe HSCT
(−12.1 versus −1.2 dans le groupe contrôle, P=0.02). Il
n’existait pas de différence significative concernant les
autres objectifs secondaires.
Lors de l’analyse post hoc en sous-groupes, il n’y avait
pas de différences significatives dans les odds ratio de
l’effet du traitement sur l’objectif principal parmi les
catégories d’âge, de sexe, de durée de la maladie, de
prétraitement par cyclophosphamide ou de variation
de poids à 2 ans de suivi (P ≥ 0.26). On retrouvait
néanmoins une différence significative de réponse au
traitement parmi la population fumeuse ou non (P=0.02).
Un petit nombre de patients dans le groupe HSCT
avaient reçu un traitement immunosuppresseur entre
12 et 24 mois (15 [22.4%] vs 28 [43.8%], P = 0.02).
Les causes de décès liés aux traitements étaient des
infections à EBV, des lymphomes, des décompensations
cardiaques, et des syndromes de détresse respiratoire.
Des effets secondaires de grade 3 ou 4 survenaient chez
51 patients au total (62.9% dans le groupe HSCT et
37.0% dans le groupe contrôle (P = 0.002)).
DISCUSSION
Cette étude de phase 3 montre que le traitement par
HSCT apporte une meilleure survie à long terme sans
évènement majeur et une meilleure survie globale avec
une médiane de 5.8 ans (interquartile, 4.1-7.8) par
rapport au traitement par cyclophosphamide. Le bénéfice
était d’autant plus important que les patients n’avaient
jamais fumé. Il était montré que le tabac était associé à
des formes de sclérodermies systémiques plus sévères
et qu’il influençait l’évolution après HSCT en termes de
tumeurs malignes, notamment du fait de l’état fonctionnel
respiratoire pré transplantation. L’HSCT était également
plus efficace sur plusieurs objectifs secondaires tels que
le score cutané, les tests fonctionnels ou les scores de
qualité de vie. Le traitement par HSCT était associé à
une plus grande toxicité avec des effets secondaires
de grade 3 et 4 plus nombreux, possiblement liés à
rbATG, une mortalité liée au traitement de 10.1% et une
modeste diminution de la clearance de la créatinine. Ce
dernier point pourrait être lié aux effets néphrotoxiques
des médications associées (glucocorticoïdes,
cyclophosphamide et rbATG). La mortalité liée au
traitement était de 17% lors de la première phase
1-2-multicentrique et de 6 et 8.7% lors de 2 analyses
de registres de traitement par HSCT de maladies autoimmunes. Ce résultat pouvait suggérer un possible effet
de centre. Néanmoins, aucun effet centre n’était retrouvé
dans l’étude ASTIS. Ces taux élevés de mortalité liée
au traitement peuvent être expliqués autrement (biais
d’inclusion de patients avec plus de morbidité lors d’étude
de phase 1/2 …) Sept décès liés au traitement sur
8 décès étaient retrouvés chez des fumeurs ou anciens
fumeurs. Une récente étude rétrospective a montré
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
que le cathétérisme du cœur droit et l’IRM cardiaque
pouvaient identifier des patients à risque de mortalité lié
au traitement. Une autre étude récente démontre que le
cathétérisme gauche en sus du cathétérisme droit était
utile pour déceler des dysfonctions cardiaques gauches
chez des patients avec suspicion d’HTAp. Trois des 8
décès liés au traitement étaient liés à une défaillance
cardiaque. Pour contrebalancer le risque de la HSCT, le
choix avait été délibéré dans l’étude de cibler des patients
avec ScS sévère incluant 10 patients avec HTAp dont 5
sont morts. Le problème principal reste celui d’identifier
les patients les plus à risque d’avoir une maladie évolutive
afin de mieux évaluer la balance bénéfice/risque d’un
traitement lourd tel que l’ HSCT. Des caractéristiques
cliniques récemment décrites associées à une mortalité
prématurée pourraient être utilisées pour identifier des
candidats éventuels. Cette étude a plusieurs limites,
notamment le fait qu’elle n’ait pas pu être faite en aveugle
ce qui biaise sans doute l’évaluation des résultats, les
intervalles de confiance élevés en ce qui concerne les
résultats des objectifs secondaires qui sont à nuancer et
enfin le nombre important d’arrêts dans le groupe contrôle
(20%) du fait des décès, de défaillances viscérales,
d’effets secondaires ou de la non adhésion au traitement.
Le traitement optimal de la ScS n’est dans tous les cas
toujours pas connu. Le schéma de transplantation utilisé
ici est celui utilisé dans les anémies aplasiques sévères
entrainant une lymphodéplétion (déplétion profonde
lymphocytaire), mais non myéloablative (les cellules
endogènes hématopoïétiques sont alors susceptibles
de se reconstituer après une période prolongée de
pancytopénie). Certains autres schémas de traitement
peuvent associer à l’HSCT une irradiation complémentaire
au prix d’une morbidité plus importante. Le meilleur
schéma thérapeutique avec un maximum de bénéfices
pour une toxicité minimale reste donc à déterminer.
CONCLUSION
La conclusion de l’étude ASTIS était que pour les patients
avec une sclérodermie diffuse précoce, le traitement par
HSCT était associé à une mortalité liée au traitement de
près de 10.1% et supérieure durant la première année
au groupe contrôle. Ce traitement apporte néanmoins
un bénéfice significatif à plus long terme en ce qui
concerne la survie sans évènement majeur et la survie
globale. Des études sont en cours avec le Mycophenolate
Mofetil pour évaluer le maintien des résultats post HSCT.
L’HSCT ne devrait être proposée que pour des patients
avec ScS diffuses et 4 à 5 années d’évolution maximum
avec une atteinte viscérale moyenne à modérée. Les
atteintes sévères rendent les patients inéligibles à ce
traitement. Une ouverture pourrait être faite aux patients
ScS cutanée limitée avec atteintes viscérales évolutives,
sous réserve d’autres considérations comme l’absence de
tabac ou une non-réponse à un traitement conventionnel
immunosuppresseur. Ces résultats doivent néanmoins
être confirmés par des études complémentaires (l’étude
SCOT est actuellement en cours avec des résultats
disponibles au mieux en 2017).
Score de Rodnan modifié (RSSm) – HAS 2008
DROIT
GAUcHE
Doigts
0
1
2
3
0
1
2
3
Mains
0
1
2
3
0
1
2
3
Avant-bras
0
1
2
3
0
1
2
3
Bras
0
1
2
3
0
1
2
3
Cuisses
0
1
2
3
0
1
2
3
jambes
0
1
2
3
0
1
2
3
Pieds
0
1
2
3
0
1
2
3
face
0
1
2
3
face antérieure du thorax
0
1
2
3
abdomen
0
1
2
3
CE Score ÉVALUANT 17 POINTS DU CORPS PAR SIMPLE PALPITANTION CUTANÉE
L’IMPORTANCE DE SON ÉPAISSISSEMENT :
0 = ÉPAISSISSEMENT CUTANÉ normal
1 = ÉPAISSISSEMENT minime
2 = ÉPAISSISSEMENT modéré
3 = ÉPAISSISSEMENT sévère
il s’agit d’un score non invasif, facile à réaliser, validé comme marqueur
pronostique par plusieurs études (Clements et al., 1993)
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
66 - 67
La dysfonction érectile facteur
prédicteur de l’insuffisance rénale
chronique terminale chez
les patients de moins de 50 ans :
un argument supplémentaire pour
la dépister précocement.
Shen YC, Weng SF, Wang JJ, Tien KJ. Erectile dysfunction and risk of end stage renal disease requiring dialysis:
a nationwide population-based study. PLoS One. 2014 Jul 11;9(7):e102055.
Christophe BONNIN ([email protected])
INTRODUCTION
La dysfonction érectile (DE), reconnue comme un
symptôme précurseur de macroangiopathies et
notamment de coronaropathie, est fréquemment
associée à l’insuffisance rénale chronique (IRC). Une
méta-analyse de 21 études montre ainsi une prévalence
de 70% de DE parmi 4389 patients atteints d’IRC tous
stades confondus, y compris dialysés et transplantés
(1). La nature de cette association est probablement
complexe. L’IRC est un facteur de risque cardiovasculaire
majeur (2), pouvant expliquer une DE induite. Les patients
qui ont une DE, notamment les patients diabétiques, ont
également plus fréquemment une microangiopathie, sous
la forme d’une microalbuminurie et/ou d’une protéinurie
avec ou sans IRC. La protéinurie est un marqueur du
risque cardiovasculaire particulièrement bien documenté
chez les sujets diabétiques, mais maintenant aussi
en population générale (voire un facteur de risque
cardiovasculaire pour certains) (2). Ceci suggère que
l’IRC pourrait être secondaire à la microangiopathie.
Dans cette étude, les auteurs ont cherché à savoir si les
patients qui présentent une DE ont plus de risque de
développer une insuffisance rénale chronique terminale
(IRCT) nécessitant une dialyse.
www.portailvasculaire.fr
METHODOLOGIE
Entre 2000 et 2008, ils ont identifié 3985 patients
ayant une DE nouvellement diagnostiquée (DE+) (selon
la classification ICD-9-CM) à partir d’une base de
données de l’assurance maladie de la population de
Taiwan (Longitudinal Health Insurance Database 2000,
regroupant 1.000.000 d’individus) et les ont comparé à
une cohorte de 23910 patients sans DE (DE-), appariés
pour l’âge, la présence d’une HTA, d’un diabète, d’une
dyslipidémie, d’une coronaropathie, leurs lieu de
résidence et revenu et enfin la date d’entrée dans l’étude.
La durée individuelle de suivi était exprimée en nombre
de personne-années, jusqu’à l’apparition de l’IRCT, du
décès ou jusqu’à la fin 2011.
RESULTATS
L’incidence annuelle de l’IRCT nécessitant une dialyse a
été de 10.85 pour 10.000 personnes dans le groupe DE+
et 9.06 dans le groupe DE-. Après ajustement, les patients
< 50 ans avec DE avaient un risque relatif de développer
une IRCT de 2.08 (IC 95 = 1.05–4.11, p < 0.05). Les
patients plus âgés n’étaient pas à sur-risque. L’incidence
d’IRCT croissait régulièrement avec la durée du suivi, mais
de façon non significative.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
Dysfonction
Erectile
Age < 50 ans
Age >= 50 anS
HR (95% CI)
HR ajusté (95% CI)*
HR (95% CI)
HR ajusté (95% CI)
OUI
3,17 (1,62-6,19)
2,08 (1,05-4,11)
0,83 (0,52-1,33)
0,85 (0,53-1,37)
NON
1,00
1,00
1,00
1,00
*diabète, HTA, dyslipidémies, coronaropathie, aire géographique, date d’inclusion
DISCUSSION
Comment expliquer le lien entre DE et l’IRCT ? Si
les facteurs de risque cardiovasculaire classiques
(notamment HTA et diabète) sont étroitement associés
à la DE et sont pourvoyeurs d’IRC, ils ne rentrent pas
en ligne de compte dans les résultats de cette étude. La
dysfonction endothéliale, qui se traduit par une baisse
de la biodisponibilité du NO, est une composante
essentielle de la physiopathogénie de la DE. Or
certains marqueurs de la dysfonction endothéliale sont
également retrouvés dans l’IRC, tels la diméthylarginine
asymétrique (ADMA), inhibiteur compétitif endogène de
la NO synthase dont l’élévation du taux plasmatique est
corrélée avec la dysfonction endothéliale, la mortalité
globale et les événements cardiovasculaires dans la
population générale. On retrouve également dans l’IRC
une élévation de cytokines pro-inflammatoires (IL-6,
TNF-alpha), de la CRP, ou encore une altération de la
vasodilatation endothélium dépendante (FMD) (3).
Comment expliquer que la DE soit un prédicteur de l’IRCT
uniquement chez les patients jeunes (< 50 ans), ou plutôt
le manque d’association chez les patients les plus âgés ?
Plusieurs explications sont avancées par les auteurs : le
poids statistique des facteurs confondants que sont les
facteurs de risque cardiovasculaire classiques, qui ont une
prévalence beaucoup plus élevée après 50 ans ; le refus
de la population taïwanaise âgée de requérir à la dialyse
ou encore la sous-estimation de l’IRCT nécessitant une
dialyse dans cette même population.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
COMMENTAIRES
Après l’article d’Inman paru en 2009, cette étude renforce
l’idée que ce sont probablement les patients les plus
jeunes, notamment ceux de moins de 50 ans, qui sont
le plus à risque de macro et de microangiopathie. Inman
avait montré que chez les patients présentant une DE,
l’incidence de la coronaropathie à 10 ans est plus élevée
entre 40 et 49 ans qu’après 70 ans et qu’elle est 50 fois
plus élevée chez ces patients jeunes avec DE que chez les
patients sans DE (4). Cela souligne pour nous la nécessité
de dépister chez eux la dysfonction érectile, les facteurs
de risque cardiovasculaire et la maladie rénale chronique
(estimation du débit de filtration glomérulaire et dosage
de la protéinurie).
Bibliographie
1. Navaneethan SD, Vecchio M, Johnson DW, et al. Prevalence and
Correlates of Self-Reported Sexual Dysfunction in CKD: A Meta-analysis
of Observational Studies. American Journal of Kidney Diseases. 2010,
56: 670–685.
2. Dahan P, Esnault V. Complications vasculaires de l’insuffisance
rénale. Chap 29 : Insuffisance rénale et vaisseaux. In Traité de Médecine
Vasculaire. 2009. Ed. Elsevier – Masson.
3. Suzuki E, Nishimatsu H, Oba S, Takahashi M, Homma Y. Chronic kidney
disease and erectile dysfunction. World J Nephrol. 2014 Nov 6;3(4):220-9.
4. Inman BA, Sauver JL, Jacobson DJ et al. A population-based, longitudinal
study of erectile dysfunction and future coronary artery disease. Mayo Clin
Proc. 2009 Feb;84(2):108-13.
68 - 69
Parce que chaque patient est différent,
il est nécessaire de personnaliser leur prise
en charge en fonction de leurs risques et de
leurs besoins(1).
Le choix d’un anticoagulant oral doit se
faire au cas par cas en tenant compte des
facteurs susceptibles de majorer le risque
thromboembolique ou hémorragique (1-3) :
• Âge,
• Comorbidités,
• Fonction rénale,
• Poids,
• Traitements concomitants,
• Qualité prévisible de l’observance.
La prise en compte des
spécificités des patients
pour une prise de décision
thérapeutique écLairée
Des études spécifiques pour évaluer les effets
des anticoagulants selon le profil de chaque
patient contribuent à améliorer les pratiques et
à vous guider dans vos choix thérapeutiques
pour une anticoagulation au plus proche des
besoins de vos patients.
daiichi sankyo s’engage dans La
recherche sur L’anticoaguLation
oraLe
Daiichi Sankyo s’efforce de prendre en compte
la diversité des patients que vous rencontrez
dans votre pratique clinique.
1. HAS. Guide Parcours de Soins. Fibrillation atriale. Les parcours
de soins. Février 2014. 2. HAS. Bon usage du médicament.
Fibrillation auriculaire non valvulaire. Quelle place pour les
anticoagulants oraux non antivitamine K. Juillet 2013. 3. ANSM.
Rapport. Les anticoagulants en France en 2014 : état des lieux,
synthèse et surveillance. Avril 2014.
ENV/14/092/AP - Date de diffusion : Septembre 2014 © Daiichi Sankyo - Tous droits de reproduction réservés.
L’anticoaguLation oraLe
nécessite La prise en compte des
spécificités de chaque patient
Médecin Vasculaire
NUMÉRO 29
P.72
Le médecin Vasculaire :
une profession particulièrement exposée
aux Troubles Musculo-Squelettiques ?
JC. Boulanger-Weill
P.77
Quizz
M. Dadon
P.79
CHARADE
R. Jacquet
P.84
Zoom Languedoc Roussillon
P. Faisse
P.86
Sommaire Année 2014
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
70 - 71
Le médecin vasculaire :
une profession
particulièrement exposée aux
Troubles Musculo-Squelettiques ?
Jean-Charles Boulanger-Weill ([email protected])
Les Troubles Musculo-Squelettiques (TMS) sont définis
comme des lésions articulaires dues au travail répétitif
qui affectent les tendons, les ligaments et les nerfs.
La médecine vasculaire exercée en France est-elle
une profession particulièrement exposée aux troubles
musculo-squelettiques ? C’est en souhaitant apporter
un début de réponse à cette question que nous avons
sollicité les membres de l’ARMV de l’Ouest Parisien
pour participer à une enquête anonyme, réalisée
en avril 2012 au cours d’une réunion de Formation
Médicale Continue (Fig. 1). Cette enquête s’adressait
à des médecins réalisant quotidiennement des
échographie-Doppler (ED).
FIG. 1 : QUESTIONNAIRE
1. Année de début d’activité en médecine vasculaire :
2. Sexe :
Femme
Homme
3. Combien d’examens écho-Doppler réalisez- vous chaque jour ?
Moins de 10
Plus de 10
4. Souffrez-vous ou avez-vous souffert d’une ou de plusieurs
LOCALISATION(S) OSTEO-ARTICULAIRE(S) que vous attribuez à votre profession ?
(Entourez la ou les bonnes réponses)
Poignet (s)Coude(s)Epaule(s)
Rachis cervicalRachis dorso-lombaire
5. Avez-vous été en arrêt de travail pour une pathologie
du rachis cervical et/ ou des épaules ?
OUINON
Si OUI, combien de temps ?
Avec chirurgie ?
OUINON
6. Prenez-vous actuellement un traitement médicamenteux ou avez-vous
des soins de kinésithérapie pour une pathologie du rachis cervical et /ou des épaules ?
OUINON
7. Avez-vous eu une réflexion personnelle sur l’ergonomie de votre poste de travail ?
OUINON
www.portailvasculaire.fr
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
RESULTATS ET COMMENTAIRES
50% (25/50) des médecins vasculaires présents lors
de la réunion ont rempli le questionnaire. L’ancienneté
dans la profession était de 22 ans, avec un ratio de
14 hommes pour 8 femmes. 56% (14/25) faisaient
plus de 10 échographie-Doppler par jour.
La prévalence des TMS étaient de 68% (17/25), se
répartissant comme suit :
• Rachis cervical 36% (9/25)
• Rachis dorso-lombaire 36% (9/25)
• Epaules 32% (8/25)
Les médecins réalisant moins de 10 ED par jour ont
déclaré 1 TMS alors que les médecins effectuant plus
de 10 ED par jour ont déclaré 1.3 TMS. 2 pathologies
associées ont été signalées 9 fois, soit une prévalence
de 36% Concernant les traitements, 4 médecins sont
en soins et 2 en arrêt de travail.
Une étude réalisée en 2000 auprès de techniciens en
échographie et comportant 10000 réponses (1) avait
déjà décrit la localisation préférentielle des TMS, à
savoir le rachis et les épaules.
Par ailleurs, dans cette étude, les premiers symptômes
apparaissaient dès la 5ème année d’activité
professionnelle. 20% des techniciens déclareront
une maladie professionnelle, et lorsqu’ils étaient
interrogés, 20% déclaraient vouloir mettre fin à leur
carrière du fait de lésions en lien avec leur travail.
Dans une autre étude, 80% des échographistes
déclaraient ressentir des douleurs lors de leur activité (2).
DEFINITION D’UNE MALADIE PROFESSIONNELLE
Une maladie professionnelle est la conséquence de
l’exposition plus ou moins prolongée à un risque
(vapeurs, poussières, bruit, vibrations, gestes
répétitifs...) lors de l’exercice habituel de la profession.
Une maladie est reconnue d’origine professionnelle
si elle figure dans l’un des tableaux du code de la
Sécurité Sociale. Cette liste officielle (Tableau 1)
indique les conditions nécessaires et suffisantes pour
que la maladie soit reconnue professionnelle. Il s’agit
de la durée d’exposition au risque (en jours, mois ou
années) et du délai de prise en charge (délai entre
la date de fin d’exposition au risque et la date de
déclaration administrative des symptômes)
Cette réglementation spécifique ne s’applique qu’aux
salariés du régime général ou du régime agricole.
TMS RECONNUS MALADIE PROFESSIONNELLE
En 2010 : 85 % des patients reconnus en Maladie
Professionnelle présentent des TMS.
On assiste depuis 1995 à une augmentation de 13%
des TMS déclarés annuellement (3).
Tableau 1 :
TABLEAU N°57 DU REGIME GENERAL : AFFECTIONS PERI-ARTICULAIRES
PROVOQUEES PAR CERTAINS GESTES ET POSTURES DE TRAVAIL
Maladies
Délai de prise en charge
Liste limitative des travaux
susceptibles de provoquer ces maladies
EPAULE
Tendinopathie aiguë non rompue
non calcifiante avec
ou sans enthésopathie de
la coiffe des rotateurs.
30 jours
Travaux comportant des mouvements
ou le maintien de l’épaule sans soutien
en abduction avec un angle supérieur
ou égal à 60° pendant
au moins 3 h 30 par jour en cumulé.
Tendinopathie chronique
non rompue non calcifiante
avec ou sans enthésopathie
de la coiffe des rotateurs
objectivée par IRM*
6 mois (sous réserve
d’une durée
d’exposition de 6 mois)
Travaux comportant des mouvements
ou le maintien de l’épaule sans soutien
en abduction :
• avec un angle supérieur ou égal à
60° pendant au moins deux heures
par jour en cumulé ou
• avec un angle supérieur ou égal à
90° pendant au moins une heure
par jour en cumulé.
Rupture partielle
ou transfixiante de la coiffe
des rotateurs
objectivée par IRM*
1 an (sous réserve
d’une durée d’exposition
d’un an).
Travaux comportant des mouvements
ou le maintien de l’épaule sans soutien
en abduction :
• avec un angle supérieur ou égal à 60°
pendant au moins deux heures
par jour en cumulé ou
• avec un angle supérieur ou égal à
90° pendant au moins une heure
par jour en cumulé.
*ou arthroscanner en cas de contre-indication à l’IRM
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
72 - 73
On constate que les 2 facteurs principaux sont l’angle
et le temps passé en abduction de l’épaule. Le seuil
de 60° d’abduction est une notion fondamentale. La
maladie des échographistes : Les pathologies des
épaules ! (4) Cette atteinte préférentielle de l’épaule
avait déjà été mise en évidence par Craig dans un article
datant de 1985 (5)
ETUDE DU POSTE DE TRAVAIL
Une observation attentive de l’activité d’un médecin
vasculaire parisien au cours de sa vacation hospitalière
par un confrère médecin du travail indépendant de
notre étude a mis en évidence plusieurs contraintes
notamment posturales (Tableau 2), concordantes
avec celles relevées dans la littérature (4,6,7,8,9), en
particulier dans l’article de Carolyn T Coffin (6).
Tableau 2 :
CONTRAINTES OBSERVEES DANS L’ACTIVITE D’UN MEDECIN VASCULAIRE
CONTRAINTES POSTURALES LIEES AU TRAVAIL STATIQUE ET AU TRAVAIL REPETITIF
Flexions et torsions de la nuque,
si l’écran de l’appareil d’échographie est fixe ou mal ajusté
Flexions latérales du tronc, aggravées si le patient est obèse ou éloigné du praticien
Contraction statique des muscles de l’avant- bras, du cou, du dos, de l’épaule et du bras sans appui
pour maintenir la sonde avec la main fixe contre le patient lors de la prise d’images
Mouvements répétitifs de l’épaule, de l’avant-bras,
du poignet, de la main et des doigts pour manipuler la sonde
Mouvements répétitifs de la main et des doigts de l’autre bras
lors de la manipulation du «track-ball » et la prise de mesures
L’application soutenue de force sur la sonde par la main et les doigts lors de la prise d’images,
associée à une gestuelle de précision. La force exercée augmente dans les cas de patients peu
échogènes tels que les obèses ou les post-opérés. La prise en pince exige une force importante
du bout des doigts
AUTRES CONTRAINTES
Manutention de charges lourdes (brancard, patient, échographe) Charge mentale élevée
du fait de la saturation de la vacation.
FACTEURS AGGRAVANT DE PENIBILITE
Il existe des facteurs aggravant de pénibilité : patients
difficiles (obèses, grand-âge, multi-opérés, etc…),
nombre élevé et en augmentation d’examens par
vacation (plus de demandes et moins de médecins),
longueur des examens (plus précis, plus complets avec
iconographies, multiples mesures, etc…)
EGONOMIE : CONSEILS ET RECOMMANDATIONS
L’ergonomie est la science de concevoir et d’adapter
le travail à l’homme (et non l’inverse !). L’exercice de
l’écho-Doppler vasculaire s’adresse à de nombreux
territoires et nécessite des positions de travail variées.
S’il n’existe pas de recommandations spécifiques
pour la pratique de l’échographie-Doppler vasculaire,
des recommandations ont été publiées pour celle de
l’échographie obstétricale (10) et cardiaque (2). En
s’en inspirant, les conseils suivants pourraient être
proposés :
• Ne pas dépasser 30° d’abduction du bras. Conserver
l’épaule basse et fixer l’omoplate.
• Positionnement des mains et des avant- bras sur le
patient ou la table d’examen.
• Préparation du patient : à jeun, si besoin avec régime
sans résidu (usage du centre Chalgrin à Paris).
• Divan d’examen motorisé, réglable en hauteur (baisser
le divan pour l’exploration des vaisseaux abdominaux
/ lever le divan pour examiner les veines jambes
pendantes)
• Tabouret d’examen réglable en hauteur.
• Se positionner le plus proche possible et parallèle au
divan d’examen.
• Placer le rebord supérieur de l’écran à la hauteur
des yeux.
• Support de câbles.
• Roues de l’échographe toutes mobiles à 360°,
adaptées au sol.
• Ouverture large du flacon de gel.
• Manipulation à la tête du patient pour l’exploration
des troncs supra-aortiques.
• Manipulation à 2 mains.
PROTOCOLES ECONOMES A METTRE EN PLACE
S’il paraît inconcevable de « laisser passer » une
anomalie significative ou une pathologie grave au
www.portailvasculaire.fr
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
cours de n’importe quelle consultation de médecine
vasculaire (anévrysme de l’artère poplitée, iliaque ou
aortique...), les actes d’écho-Doppler ne peuvent être
pour autant toujours exhaustifs.
La SFMV propose des protocoles d’exploration
vasculaire adaptés au niveau d’examen, potentiellement
moins longs et donc moins traumatisants en terme de
TMS. Il existe ainsi trois niveaux d’examen, adaptés
à l’objectif recherché. On évitera ainsi de réaliser un
examen de niveau 3 quand un examen de niveau 1
sera suffisant :
• Insuffisance veineuse superficielle
Niveau 1 : réponse à une question simple, par exemple
post-procédure endoveineuse : occlusion de la veine
saphène : oui /non (11)
Niveau 3 : Bilan expert ayant pour objectif de déterminer
le traitement le plus approprié avec cartographie
détaillée.
• Bilan de thrombose veineuse profonde :
Si le bilan d’une thrombose superficielle ou profonde
nécessite un examen complet de référence (niveau
3) incluant l’examen des iliaques et de la veine cave
inférieure, un examen de surveillance de thrombose
pourra s’en dispenser (niveau 1) (11)
• Lors de l’exploration du réseau veineux superficiel des
membres inférieurs, les veines proximales iliaques et la
VCI seront explorées en cas :
.d’insuffisance veineuse profonde primitive,
.d’antécédent de thrombose profonde.
.de présence d’une circulation collatérale superficielle
abdominale ou pelvienne (11, 12)
On n’explorera pas de façon systématique les veines
iliaques et la veine cave inférieure : « La détection
en décubitus d’un flux continu (sans modulation
respiratoire) au niveau de la veine fémorale commune,
justifie l’examen direct des veines iliaques et de la veine
cave inférieure, à la recherche d’un syndrome obstructif
proximal » (11, 12)
• Ciblage du dépistage de l’anévrysme de l’aorte
abdominale (VESALE 2014/2015) : ce dépistage
s’adresse
- Aux hommes et aux femmes âgées de 60 à 75 ans.
- Aux hommes et aux femmes de 50 ans ou plus avec
antécédents familiaux d’anévrysme de l’aorte.
• Dégagement calorique : les modèles actuels dégagent
entre 600 et 900W, l’équivalent d’un petit radiateur
électrique.
CONCLUSION
Le médecin ne se plaint pas et ne se soigne pas.
Le médecin a besoin d’un soutien (cette enquête a
été particulièrement bien accueillie). Les maladies
professionnelles et les accidents du travail ne donnent
lieu à aucune reconnaissance ou indemnisation pour
les praticiens libéraux.
Il paraît de ce fait nécessaire
• de prendre conscience des contraintes liées à
l’activité du médecin vasculaire et du poste de travail
échographique ;
• de prendre le temps d’une réflexion ergonomique sur
l’ensemble de notre activité sans oublier le poste de
travail informatique ;
• d’être vigilant quant aux conditions de travail (exiguïté
des locaux, vacations surchargées, etc.) ;
• de considérer les autres facteurs de risque physique
: bruit, chaleur, intensité lumineuse ;
• d’améliorer la qualité de vie au travail comme par
exemple la gestion du stress.
Reférences :
1. Sonographer Benchmark Study. 2000. Society of Diagnostic Medical
Sonography.
2. ASSTSAS, Prévention des TMS en échographie cardiaque. Mai 2011.
www.asstsas.qc.ca
3. Les troubles musculosquelettiques (TMS).
www.ameli.fr • https://tmspros.fr • www.inrs.fr
4. Roll SC, Evans KD, Hutmire CD, Baker JP. An analysis of
occupational factors related to shoulder discomfort in diagnostic
medical sonographers and vascular technologists. Work. 2012 ; 42
: 355-65.
5. Craig M. Sonography: an occupational health hazard. J Diag Med
Sonography. 1985 ; 1 : 121-5
6. Coffin CT. Work-related musculoskeletal disorders in sonographers:
a review of causes and types of injury and best practices for reducing
injury risk. Reports Med Imaging. 2014 ;7 :15-26.
7. Preventing Work-Related Musculoskeletal Disorders in Sonography.
National Institute for Occupational Safety and Health ( NIOSH ).
Publication No. 2006–148.
8. Society of Diagnostic Medical Sonography. Industry Standards for the
Prevention of Work-related musculoskeletal Disorders in Sonography.
CRITERES ERGONOMIQUES DE L’ECHOGRAPHE
Lors du choix d’un échographe, les considérations
ergonomiques peuvent sembler pertinentes :
• Poids : les modèles actuels pèsent entre 100 et
170kg.
• Encombrement : on peut espérer dans un avenir
proche des échographes portables très performants.
• Bruit : les modèles actuels exposent à niveau sonore
de 45 à 47dB, en sachant que 3 dB supplémentaires
équivalent à un doublement du niveau de perception
sonore. On notera que les constructeurs ne veulent
pas communiquer sur les niveaux acoustiques des
matériels. L’exposition sonore prolongée avec ces types
de fréquences pourrait entraîner une destruction des
cellules auditives.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
May 2003.
9. Baker JP, Coffin CT. The Importance of an Ergonomic Workstation
to Practicing Sonographers. J Ultrasound Med 2013; 32: 1363-75
10. Rousseau T, Mottet N, Mace G et al. Practice Guidelines for
Prevention of Musculoskeletal Disorders in Obstetric Sonography. J
Ultrasound Med 2013; 32:157–64.
11. Les explorations vasculaires. Ed Elsevier Masson.2014.
12. Auvert JF, Chleir F, Coppé G, Hamel-Desnos C, MORAGLIA L, Pichot
O. Standards de qualité pour la pratique de l’examen écho-doppler dans
l’exploration du réseau veineux superficiel des membres inférieurs.
Version préliminaire. Sept 2011. LMV 16 :17-49.
Remerciements au Docteurs Brigitte Bouilly et Florence Merat médecins
de prévention, au Docteur Patrick Bouilly médecin vasculaire et à Alexis
Duval ergonome pour leur aide précieuse.
74 - 75
Romain JACQUET ([email protected])
1.
Mon premier :
combat singulier
2.
mon deuxieme :
lieu
3.
mon troisieme :
comporte 365 jours
4.
mon quatrieme :
joueur de ligue 1 de football
5.
mon cinquieme :
la 20e lettre de l’alphabet
6.
mon sixieme :
à la mode
7.
mon septieme :
la 3e lettre de l’alphabet
mon tout :
thrombophilie familiale
Solution PAGE 83
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
76 - 77
Michel DADON ([email protected]), Christine JURUS (cjurus.armvra@gmail),
Gilles PERNOD ([email protected])
Femme 44 ans, intervention par radiofréquence grande veine saphène il y a 15
jours, consulte pour douleurs localisées 1/3 moyen et 1/3 inférieur de cuisse.
A l’écho-doppler, les zones douloureuses correspondent à des ectasies occluses
de 8 à 11 mm, et l’on retrouve un thrombus flottant (diamètre 5 mm sur 10
mm de long) en amont de la valvule pré-terminale.
A
B
C
D
A et B : ectasies occluses, C : terminaison crosse
perméable, D : thrombus mobile
Pas de signe clinique d’embolie pulmonaire, pas
d’antécédent personnel ou familial de MTEV.
4. Anticoagulant injectable à dose préventive
(type fondaparinux 2,5 mg) + contention
• durée 2-4 semaines
• durée 3 mois
• durée adaptée à l’évolution écho-Doppler
Que feriez-vous
(en dehors des antalgiques) ?
5. Anticoagulant injectable et relais AVK +
contention
• durée 2-4 semaines
• durée 3 mois
• durée adaptée à l’évolution écho-Doppler
1. Contention +/- AINS
2. Anticoagulant oral direct à dose préventive +
contention
• durée 2-4 semaines
• durée 3 mois
• durée adaptée à l’évolution écho-Doppler.
3. Anticoagulant oral direct à dose curative +
contention
• durée 2-4 semaines
• durée 3 mois
• durée adaptée à l’évolution écho-Doppler.
6. Autre
Ce QUIZZ a fait l’objet d’une enquête au mois
de Novembre sur le site portailvasculaire.fr
simultanément auprès des médecins vasculaires
et d’un panel d’experts.
A votre tour de donner votre avis après avoir
visionné la vidéo et répondu sur le site
portailvasculaire.fr
Solution PAGE 80
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
78 - 79
,
REponse
Merci à tous ceux qui ont répondu à ce cas clinique que nous sommes tous amenés à rencontrer et à gérer,
avec la sécurité maximale pour les patients et selon les guidelines et règles de bonne pratique.
1. Résultat de l’enquête « thrombose thermique » (178 réponses analysables) :
Réponse
Décompte
Pourcentage
Contention seule +/- AINS
30
16.95 %
Anticoagulant oral direct à dose préventive + contention
19
10.73 %
Anticoagulant oral direct à dose curative + contention
32
18.08 %
Anticoagulant injectable à dose préventive (type fondaparinux 2,5 mg) + contention
56
31.64 %
Anticoagulant injectable à dose curative puis AVK + contention
40
22.60 %
Autre
5
2.82 %
Une majorité de médecins vasculaires (MV) aurait
donc mis cette patiente sous traitement anticoagulant
(dose préventive 31%, dose curative 40%).
En cas de traitement anticoagulant, les durées de
traitement proposées ont été :
Réponse
Décompte
Pourcentage
Durée courte : 2 à 4 semaines
74
51.39 %
Durée longue : 3 mois
22
15.28 %
Durée adaptée au contrôle écho-Doppler
54
37.50 %
www.portailvasculaire.fr
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
La durée de ce traitement anticoagulant est
très variable selon les MV, avec une tendance
pour un traitement de courte durée.
2. Groupe expert
Un groupe de onze experts a été interrogé
dans le même temps et un consensus
s’est dégagé pour une surveillance et une
contention +/- antalgique ou AINS (compte
tenu des douleurs au niveau des ectasies
occluses de la grande veine saphène) :
Oui
Non
COMMENTAIRE
L’incidence des thromboses veineuses, en particulier
profondes, et/ou embolie pulmonaire après procédure
de radiofréquence est généralement faible (0-4%).
Les “Guidelines of the First International Consensus
Conference on Endovenous Thermal Ablation for
Varicose Vein Disease - ETAV Consensus Meeting 2012”
(1) ont proposé des recommandations quant à la gestion
de la MTEV dans ce cadre.
Recommandation 24 : recommandation contre la
prescription d’une anticoagulation préventive en routine
(GRADE 1C) ; en accord avec Glovicki (2)
Un traitement préventif par HBPM sera toutefois
proposé en cas de facteurs de risque tels que âge >
60 ans, obésité, immobilité, contraception orale ou
traitement hormonal substitutif, cancer, histoire de
thrombose veineuse superficielle ou profonde, sévère
thrombophilie connue (3).
Recommandation 25: recommandation pour au moins
deux visites de contrôle (GRADE 1C):
- Contrôle clinique et recherche écho-Doppler de
thrombose veineuse profonde dans les 10 jours
- Contrôle clinique et écho-doppler du résultat du
traitement dans les 3–6 mois.
Malgré un récent avis contre un écho-Doppler précoce
post procédure chez les patients asymptomatiques (5),
prétextant du surcoût (mais ce n’est pas l’opérateur qui
fait les explorations dans le New Jersey !) et d’un risque
anxiogène pour le patient, ce contrôle parait nécessaire en
même temps que l’examen clinique post-opératoire à J10.
De plus, les patients seront informés des symptômes
suivants afin de contacter le praticien :
- douleur ou œdème des membres inférieurs, nécessitant
la réalisation immédiate d’un écho-doppler ;
- douleur thoracique, toux ou difficulté respiratoire,
pouvant indiquer une embolie pulmonaire et nécessitant
une consultation aux urgences ;
- rougeur, chaleur ou œdème localisé sur le vaisseau
traité pouvant indiquer une inflammation veineuse, une
infection.
La thrombose retrouvée chez cette patiente correspond,
dans les classifications des évènements thrombotiques
post procédures (tableau 1) (1, 4), à une thrombose
Classe 1 ou type I et il n’est alors pas recommandé de
traitement anti thrombotique mais une contention et
une éventuelle antiagrégation plaquettaire.
EHIT Class
PASTE type
Localisation de la thrombose
Prise en charge
Class 1
PASTE I
Thrombose jusqu’à la jonction saphène-réseau profond
Surveillance +/- AAP
Class 2
PASTE II
Extension profonde de la thrombose
≤ 50% en surface
Class 2 : HBPM curative
PASTE II : Surveillance +/- AAP
Class 3
PASTE III
Extension profonde de la thrombose ≥ 50% en surface
HBPM dose curative
Class 4
PASTE IV
Occlusion complète veineuse profonde
HBPM dose curative
Tableau 1: EHIT = endovenous heat induced thrombosis. PASTE = post ablation superficial thrombus extension
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
80 - 81
EHIT Class
PASTE type
Localisation de la thrombose
Prise en charge
Class 1
PASTE I
Thrombose jusqu’à la jonction saphène-réseau profond
Surveillance +/- AAP
Class 2
PASTE II
Extension profonde de la thrombose
≤ 50% en surface
Class 2 : HBPM curative
PASTE II : Surveillance +/- AAP
Class 3
PASTE III
Extension profonde de la thrombose ≥ 50% en surface
HBPM dose curative
Class 4
PASTE IV
Occlusion complète veineuse profonde
HBPM dose curative
Tableau 1: EHIT = endovenous heat induced thrombosis. PASTE = post ablation superficial thrombus extension
Dernière recommandation : lire le « ETAV Consensus
Meeting 2012 » (3) afin de parfaire vos connaissances
sur les paramètres pré, per et post procédure de
radiofréquence !
EPILOGUE
Pour la petite histoire, cette patiente a été mise sous
anticoagulant oral direct à dose curative, qui a dû être
arrêté à J8 pour cause de métrorragies.
Le contrôle écho-Doppler retrouvait à J8 une tête de
thrombus fixée à la paroi (photos a et b)
Photo a :
coupe transversale
GVS pré-terminale
Photo b :
coupe longitudinale
GVS pré-terminale
Références
1. Harlander-Locke M, Jimenez JC, Lawrence PF, et al. Endovenous
ablation with concomitant phlebectomy is a safe and effective method
of treatment for symptomatic patients with axial reflux and large
incompetent tributaries. J Vasc Surg 2013; 58: 166–172.
2. Sufian S, Arnez A, Labropoulos N, et al. Incidence, progression,
and risk factors for endovenous heat induced thrombosis after
radiofrequency ablation. J Vasc Surg 2013; 1: 159–164.
3. Milos D Pavlovic, Sanja Schuller-Petrovic, Olivier Pichot, Eberhard
Rabe, Uldis Maurins, Nick Morrison and Felizitas Pannier. Guidelines
of the First International Consensus Conference on Endovenous Thermal
Ablation forVaricose Vein Disease - ETAV Consensus Meeting 2012.
Phlebology published online 17 February 2014.
www.portailvasculaire.fr
4. Gloviczki P, Camerota AJ, Dalsing MC, et al. The care of patients
with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical
practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and American
Venous Forum. J Vasc Surg 2011; 53: 2S–48S.
5. Vedantham S. Superficial venous interventions: assessing the risk
of DVT. Phlebology 2008; 23: 53–57.
6. Lowell S, Kabnick LS. Thrombus at the SFVJ after endovenous
ablation: what should I do now? First International vein congress: Inoffice techniques. April 14-16 2005
7. Jones RT, Kabnick LS. Perioperative duplex ultrasound following
endothermal ablation of the saphenous vein: is it worthless? J Invasive
Cardiol. 2014 Oct; 26(10): 548-50.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
VASCULAIRE
Solution
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
combat singulier : défi
lieu : site
comporte 365 jours : an
joueur de ligue 1 de football : pro
la 20e lettre de l’alphabet : T
à la mode : in
la 3e lettre de l’alphabet : C
DEFICIT EN PROTÉINE C.
DEFICIT EN PROTÉINE C.
La protéine C est une glycoprotéine vitamino-Kdépendante synthétisée par le foie, qui circule dans
le plasma sous la forme d’un précurseur inactif, dont
l’activation par la thrombine aboutira à la formation
d’un complexe inhibiteur de la coagulation.
Les déficits héréditaires sont de transmission
autosomale dominante. On en distingue deux types:
les déficits de type 1, les plus fréquents (90 %),
sont des déficits quantitatifs et les déficits de type 2,
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
déficits qualitatifs à concentration normale. Les formes
homozygotes peuvent être responsables d’accidents
thrombotiques sévères dès la naissance. Les formes
hétérozygotes donnent des manifestations cliniques
proches de celles du déficit en antithrombine.
Enfin, il existe des déficits acquis (insuffisance
hépatocellulaire, CIVD etc.).
Le dosage repose sur la mesure de l’activité dans un
test de coagulation. Le taux moyen est de 35 % à la
naissance et après 15 ans la valeur usuelle est comprise
entre 70 et 140 %. Ce dosage doit être effectué dans
un centre expert.
La prévalence du déficit est d’environ 3 % des patients
atteints de maladie thrombo-embolique veineuse.
Référence
Pernod G, Alhenc-Gelas M. Thrombophilie génétique
ds Traité de Médecine vasculaire. Tome 1. Chap 15 : p
391-406. Ed Masson, 2011.
82 - 83
ZOOM Région
Languedoc Roussillon
Pascale FAISSE ([email protected])
L’ARMV Languedoc Roussillon regroupe les médecins
vasculaires de cinq départements : l’Aude, le Gard,
l’Hérault, la Lozère et les Pyrénées Orientales. Le 12
mars 1982 naît l’ARFCA Languedoc Roussillon : les
fondateurs sont les Docteurs Bernard Heckel (président)
et le Docteur Pierre Tapon (trésorier). La devise de
l’époque qui demeure la nôtre était de rassembler
dans une perspective de formation continue tous les
angiologues qualifiés de la région et de constituer une
structure représentative de notre profession. L’ARMV
LR est créée en novembre 2003.
De nombreux angiologues ont fait évoluer au cours des
ans cette association. Ne citons ici que les présidents :
- Pierre Marie Noël de la Paquerie (1987 - 1990)
- Christine Charras (1990 - 1994)
- Marlène Coupé (1994 - 1997)
- Jean-Louis Barrière (1997 - 2000)
- Martine Moulinié (2000 - 2003)
- Dominique Brisot (2003 - 2009)
- Isabelle Duncan (2009 - 2012)
- Pascale Faïsse (présidente actuelle).
Notre région compte une moyenne de 82 médecins
vasculaires: 10 dans l’Aude, 17 dans le Gard, 34 dans
l’Hérault, 20 dans les Pyrénées orientales et 1 seul
en Lozère. Une soixantaine d’entre eux sont membres
de l’ARMV Languedoc-Roussillon. Le bureau assure
trois à quatre réunions de formation continue par an
www.portailvasculaire.fr
(conférences, cas cliniques, ateliers pratiques). Un
DPC annuel est organisé depuis 2013. Enfin, chaque
année un traditionnel week-end permet une meilleure
cohésion du groupe dans une ambiance plus conviviale,
sans oublier pour autant le travail. Des rencontres interrégions ont eu lieu, la dernière en date en Juin 2014
à San Sébastian au pays Basque espagnol, réunissant
les régions Aquitaine et Languedoc Roussillon. Nous
avons également eu le plaisir d’accueillir des membres
de l’ARMV Midi-Pyrénées, de l’ARMV région parisienne
et de l’ARMV Ouest parisien lors de ce week-end riche
en partage, convivialité et enseignement dispensé par
Michel Dadon, Michel Dauzat et Jean Pierre Laroche.
Enfin, nous maintenons une relation étroite avec les
universitaires : le professeur Isabelle Quere et son
équipe pour le CHU de Montpellier, et le Pr Michel
Dauzat pour le CHU de Nîmes.
Un site internet est mis à la disposition des membres
de l’ARMV LR, leur permettant de consulter: les
dates, lieux et programmes des réunions et congrès;
de participer à un forum de discussion; de profiter
d’une bibliographie et d’une vidéothèque tenues
à jour régulièrement, sans oublier la diffusion des
informations professionnelles et syndicales.
Voilà en quelques lignes une présentation de l’ARMV
Languedoc Roussillon, dont la pérennité repose sur
la bonne volonté et le bénévolat des membres des
bureaux successifs.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
mediven 30
Le juste équilibre entre l’efficacité
thérapeutique et la facilité d’enfilage en classe 3.
mediven 30 mmHg
23 mmHg
20 mmHg
Classe 2 allemande
32 mmHg
34 mmHg
Classe 3 française
46 mmHg
36 mmHg
30 mmHg
-
Cl 3 all.
Classe 3 américaine
40 mmHg
+
Difficulté d’enfilage
Suites TVP et en prévention du SPT
Pour traiter les ulcères veineux et éviter la récidive
La classe 3, utilisée seule ou en superposition, est le traitement
de référence de toutes les maladies veineuses à partir du stade C2.
mediven élégance
(série et sur mesure)
et mediven mask
mediven complice
et mediven active
mediven bas médicaux de compression lymphatique et veineuse. Indications : traitement des maladies lymphatiques et veineuses à tous les stades de la classification CEAP ainsi
que la prévention de leurs complications. Propriétés des bas médicaux : stimulation du retour veineux grâce à la pression exercée à la cheville et à la dégressivité de cette pression
de la cheville au mollet et à la cuisse. Evite la stase veineuse, diminue les œdèmes, soulage les lourdeurs et les douleurs des jambes. Classes de pression : classe 1 (entre 13 et 20
hPa) – classe 2 (entre 20,1 et 27 hPa) – classe 3 (entre 27,1 et 48 hPa) – classe 4 (plus de 48 hPa). Composition : élasthane, polyamide, enduction siliconée sur les bandes autofixantes.
Dispositif médical de classe 1 (directive 93-42 du marquage CE). La prise de mesures précise permet de bien respecter le tableau de taillage. L’essayage garantit l’adaptation parfaite
au patient. Consulter attentivement la notice d’utilisation. Contre-indications : artériopathie oblitérante, insuffisance cardiaque décompensée, microangiopathie diabétique
évoluée, dermatose suintante ou eczématisée, intolérance aux matières utilisées. Informations pour un bon usage : enfiler dès le réveil et au lever sur une peau propre et sèche. Le
massage sur la jambe évite la formation de plis. Remboursement : base LPPR en vigueur sur prescription médicale. Fabricant : société medi – novembre 2014.
Sommaire année 2014
LMV 26
(Mars 2014)
LMV 27
(Juin 2014)
LMV 28
(Septembre 2014)
MV 29
(Décembre 2014)
EDITORIAL
• Trois ans à la tête de la
SFMV : trop court et trop
long à la fois ?
• Mieux rassembler
pour mieux partager
• Lettre à Michel
• Nouveau rédacteur
en chef, nouvelle LMV ?
• Mais qui fait quoi ?
• Un quizz
à la sauce Delphi
ACTUALITéS
• La médecine vasculaire
et la commission
de l’Internat et du PostInternat (CNIPI)
• Montpellier, friendly
• Le médecin vasculaire
au cœur de l’interventionnel endovasculaire
• 7èmes JNEPVS
Première réunion
du groupe Contact
• Compression
SFMV-industriels
• Le Conseil Qualité
est créé
• Actualités CNMPV
• Montpellier 2014.
• Le Fil Rouge.
• 6ème Congrès
de la Société Libanaise
de Chirurgie Vasculaire
• La médecine vasculaire
et la commission
de l’Internat et du
Post-Internat (CNIPI)
• Hommage à
MM SAMAMA
• 3éme Master Class
de la SFMV (Grenoble) :
le médecin vasculaire au
cœur de l’interventionnel.
• 1er congrès ATERA
à Tunis.
• VESALE 2014-2015.
DPC : l’actualité.
• Hommage
à Robert V Cluzan
• Le congrès vus
par les organisateurs
• Le congrès
des évaluateurs
• ViVa Montpellier
• Prix remis lors du 13e
congrès de la SFMV
• European Society for
Vascular Medicine,
1er Congrès Berlin
• Journées Jean-Paul
Chantereau
• Dépistage et prévention
Congrès
de Montpellier
Dépistage et
Prévention
FMC
• Synthèse des
sessions thématiques
proposées par le Comité
d’Organisation
• Portfolio
• Thromboses veineuses
profondes des membres
supérieurs
MISE AU POINT
www.portailvasculaire.fr
• Actualités dans
la pathologie des artères
rénales
• Recommandations
de la SFMV concernant
la sécurité et
l’environnement
en médecine vasculaire
(partie I)
• Recommandations
de la SFMV concernant
la sécurité et
l’environnement
en médecine vasculaire
(partie II)
• Lecture critique
des recommandations
françaises, anglaises,
eropéennes et nordaméricaines sur l’HTA
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
LMV 26
(Mars 2014)
LMV 27
(Juin 2014)
BIBLIOGRAPHIE
• Dysfonction érectile
3ème conférence de
Consensus de Princeton
: analyse et mise en
perspective par rapport
aux recommandations
de l’European Society
of Cardiology (ESC)
et de l’American Heart
Association (AHA)
• Impossible de connaître
le potentiel thrombogène
d’un déficit en
antithrombine
sur un simple taux
circulant sans génotypage.
• Intérêt de l’exercice
supervisé à domicile
dans l’artériopathie
des membres inférieurs
• Etude CORAL
• Utilisation
des produits de contraste
ultrasonographique
• Le seuil des D-Dimères
ajusté à l’âge pour éliminer
l’embolie pulmonaire :
l’étude ADJUST-PE
• La présence
de calcifications artérielles
périphériques
modifie-t-elle le dépistage
de l’AOMI chez le patient
diabétique ?
• Facteurs de prédiction
de MTEV chez
les apparentés
de premier degré.
• Critères ultrasonographiques dans
la détection de re-sténose
significative intra-stent
des artères rénales
• Les résultats de l’étude
Astis : traitement
de la sclérodermie
systémique cutanée diffuse
par transplantation
autologue de cellules
souches hématopoïétiques
versus cures intra-veineuses
de cyclophosphamide.
• La dysfonction érectile
facteur prédicteur
de l’insuffisance rénale
chronique terminale chez
les patients de moins
de 50 ans : un argument
supplémentaire pour
la dépister précocement.
MEDECIN
VASCULAIRE
• A propos de
la compression médicale :
quelles données légales
et objectives à propos de
la prescription
et de la substitution ?
• SUNSHINE ACT :
la transparence
commence à 10 €.
• ANGIOPRO,
votre boîte à outils
• Comment choisir
un appareil d’échographie
« vasculaire » ?
• « J’ai fait un rêve
Luther… ou une aspirine
pour la Médecine
Vasculaire »
• Pharmacovigilance
• L’Académie de
Médecine et les
Anticoagulants Oraux
Directs (AOD).
• Votre site portail
vasculaire.fr :
quoi de neuf ?
• Une page d’histoire :
Avicenne
• Le médecin Vasculaire :
une profession
particulièrement exposée
aux Troubles MusculoSquelettiques ?
• Zoom
Languedoc Roussillon
QUIZZ
• Sténose serrée du TABC
• Nutcracker syndrome
• FAV durale
intra-cranienne
• Thrombus thermique
• Syndrome du défilé
thoraco-brachial
• Endofibrose iliaque
• Déficit en protéine C
CHARADE
FICHE
La Lettre du Médecin Vasculaire n°29 - Décembre 2014
LMV 28
(Septembre 2014)
MV 29
(Décembre 2014)
• Fiches RBP « Bon usage
des antiplaquettaires »
86 - 87
Pour devenir membre
de la SFMV
Afin de constituer votre dossier de candidature, veuillez demander à l’adresse
du Secrétariat Administratif (Nadia DAUZAT), le formulaire de candidature.
Vous l’adresserez dûment rempli accompagné de :
• Si vous êtes médecin vasculaire : un justificatif de la certification en vigueur
pour la pratique de la Médecine Vasculaire (diplôme de Capacité d’Angiologie, de D.E.S.C.
de Médecine Vasculaire, qualification en Angiologie), et d’un bref curriculum vitae.
• Si vous n’êtes pas médecin vasculaire, mais que vous souhaitez participer aux activités
de la S.F.M.V. Vous avez la possibilité de devenir Membre Associé : un bref curriculum vitae
ainsi que la lettre de parrainage de 2 membres titulaires de la S.F.M.V.
Votre candidature sera examinée à la plus proche réunion du Conseil d’Administration
et un courrier validant votre admission vous sera adressé.
secrétariat administratif et FMC
Nadia DAUZAT
La Gachetière / 66, Rue des Gabarres / 17430 CABARIOT,
Tél : 05 46 83 77 30 - Fax : 09 71 70 44 72
E-mail : [email protected]
secrétariat scientifique et comptable
Isabelle DAURIAC,
CHU Rangueil / Service de Médecine Vasculaire
1, Avenue Jean Poulhès / TSA 50032 / 31059 TOULOUSE Cedex 9
Tél : 05 61 32 29 45 - Fax : 05 61 32 26 34
E-mail : [email protected]
LISTE DES ANNONCEURS
BAYER - BRACCO - DAIICHI - GIBAUD - I2M - INNOTHERA - LEO PHARMA - MEDI - PHILIPS SIGVARIS - THUASNE - URGO
LES PARTENAIRES DE LA SFMV
PLATINIUM
GOLD
SILVER
DECOUVERTE
L’efficacité* en toute élégance
LA SCIENCE AU SERVICE DE LA COMPRESSION VEINEUSE
Laboratoires Innothéra - 22 avenue Aristide Briand - BP 50035 - 94111 Arcueil Cedex - France
Dispositif médical de compression veineuse élastique
* Dans les indications reconnues par la HAS, comme reposant sur des données cliniques robustes ou sur un consensus d’experts - Rapport HAS 2010
Dispositifs de compression médicale à usage individuel : utilisation en pathologies vasculaires - septembre 2010
Varisma® Veinus est un produit de compression veineuse élastique des membres inférieurs indiqué dans les affections veineuses chroniques
et aiguës. Contre-indications : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs avec un index de pression systolique < 0,6, microangiopathie
diabétique évoluée pour les bas > 30 mmHg, phlegmatia coerulea dolens, thrombose septique, intolérance au produit. Marquage CE.
Dispositif médical classe I. Remb. Séc. Soc. Inscrit sur la liste des produits et prestations remboursables prévue à l’article L.165-1 du Code
de la Sécurité Sociale. Lire attentivement les instructions figurant dans la notice. Mars 2014 – INN1403033
ARSENAL-CDM
S’intéresser
précisément
à toutes les
morphologies
et à chacune
en particulier.
SIGVARIS MEDICAL
LA SCIENCE ET LES SENS
Les produits de compression médicale SIGVARIS sont des dispositifs médicaux de classe de risque 1, fabriqués par SIGVARIS. Ils sont destinés au traitement curatif de la maladie
veineuse chronique pour lutter contre les symptômes et prévenir son aggravation. Le taux de remboursement est de 60 % du tarif Sécurité Sociale. Lisez attentivement la notice
d’utilisation. SIGVARIS is registered trademark of SIGVARIS, St Gallen / Switzerland, in many countries worldwide. © septembre 2013 Copyright by SIGVARIS - St-Just St-Rambert.