Hémostase et chirurgie - Chirurgie

SOMMAIRE
Président :
C. MEYER (Strasbourg)
Modérateurs :
F. BORIE (Nimes)
E. LERMITE (Angers)
Anticoagulation et chirurgie : quelles recommandations ?
A. STEIB (Strasbourg)
Les Hémostatiques Chirurgicaux
P. BERTAULT PERES (Marseille)
Trucs et astuces
•
Hémostase et chirurgie hépatique
J.-Y. MABRUT (Lyon)
•
Hémostase et chirurgie pelvienne
J.-J. TUECH (Rouen)
•
Hémostase et chirurgie thoracique
C. DODDOLI (Marseille)
FCC 13 - Hémostase et chirurgie
ANTICOAGULATION ET CHIRURGIE DIGESTIVE : QUELLES
RECOMMANDATIONS ?
A. Steib, AS. Maes, M. Zappaterra
Service d'Anesthésie-Réanimations Chirurgicales, NHC
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Les risques hémorragiques et thrombotiques liés à la chirurgie digestive et au terrain du patient (déficits de
l'hémostase, thrombophilie, traitement anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires) font l'objet de
discussions et de mises au point régulières.
1) Prévention de la maladie thromboembolique veineuse
Ainsi pour ce qui est du risque thromboembolique, la SFAR, en collaboration avec les différentes sociétés
savantes des spécialités chirurgicales avait publié des recommandations pour la pratique clinique (RPC) en 2005
[1]. Le tableau suivant illustre celles dédiées à la chirurgie digestive
CHIRURGIE DIGESTIVE ET VARICES
Risque lié
Recommandations
au patient
Varices
BAT
Chirurgie abdominale non majeure :
Rien
appendice, vésicule non inflammatoire,
proctologie, chirurgie pariétale
+
HBPM doses modérées ou BAT
Dissection étendu et/ou hémorragique HBPM doses modérées ou BAT
Durée
opératoire
anormalement
prolongée
Urgences
Risque chirurgical
Grade
Faible
A
B
Modéré
+
Elevé
Chirurgie abdominale majeure : foie,
pancréas, côlon, maladie inflammatoire
ou cancéreuse du tractus digestif
Chirurgie bariatrique
BAT : bas antithrombose (contention élastique)
D
D
HBPM doses modérées ou BAT D
HBPM doses élevées
A
Avec BAT associés
A
Ces recommandations ont bénéficié d'un toilettage récent ; la mise à jour sera disponible avant la fin de l'année
2011. Deux chapitres ont été rajoutés pour la chirurgie digestive : l'un concerne la chirurgie bariatrique pour
laquelle sont rediscutés la posologie et le nombre d'injections /jour, l'autre s'intéresse plus spécifiquement à la
chirurgie carcinologique avec en ligne de mire une prophylaxie prolongée. Le fondaparinux est proposé dans
certaines indications.
2) Gestion du patient traité par anticoagulants
•
2.1. héparines et AVK
La gestion périopératoire des patients sous anticoagulants est relativement bien codifiée pour les héparines et
les AVK.
FCC 13 - Hémostase et chirurgie
Il est recommandé d'arrêter l'HNF iv, l'HNF sc et les HBPM respectivement 4, 8-12 h, 12-24 h avant l'incision
chirurgicale.
Chez le patient sous AVK, la gestion périopératoire est détaillée dans les recommandations HAS, publiés en
2008 [2]. La dernière prise du traitement a lieu à J-5. Le relais préopératoire n'est pas nécessaire chez les
patients à faible risque [fibrillation atriale (FA) sans accident neurologique ou embolique systématique, maladie
veineuse thromboembolique (MVTE) sans accident récent ou récidive]. A l'inverse un relais est requis chez les
patients a) porteurs d'une valve mécanique, b) atteints de FA avec antécédents d'AIT, d'AVC ou d'embolie
systémique, c) avec accident veineux thromboembolique récent de type TVP proximal ou EP <3mois ou
récidivant. Le relais est débuté 48 h après la dernière dose de fluindione (Préviscan®) avec des doses curatives
et 2 injections par jour (HBPM le plus souvent ou HNF sc) pour les valves et les FA. Une injection curative par
jour est admise pour la MVTE. Le relais par HNF iv est beaucoup plus rarement proposé ; il suppose une
hospitalisation précoce du patient.
Ces doses curatives sont arrêtées 24 h (HBPM) ou 12 h (HBPM sc) avant la chirurgie ; celle-ci est envisageable
pour un INR < 1,5. Ce dernier doit être mesuré la veille de l'intervention. S'il s'avère > 1,5 la correction est
possible grâce à l'administration de 5 mg de vitamine K per os. La reprise du traitement en postopératoire
dépend du risque hémorragique de la chirurgie. Dans les situations à haut risque thrombotique, les doses
curatives devraient théoriquement être reprises au plus tard 48 h après l'acte. Une thromboprophylaxie sera
mise en œuvre précocement dans l'intervalle. Les bas antithromboses ou la CPI sont efficaces en association ou
isolement dans un premier temps en cas de risque hémorragique majeur. La reprise des AVK est tributaire de
celle du transit. Un chevauchement de plusieurs jours entre héparines et AVK est nécessaire, l'objectif étant
d'obtenir un INR thérapeutique (2-3 le plus souvent) stable pour 2 mesures réalisées à 24 h d'intervalle.
Dans le cadre de l'urgence, l'obtention rapide d'une INR < 1,5 est possible par l'injection de CCP (concentré de
complexe prothrombinique = PPSB) à raison de 25 UI/kg (F IX) ou 1 ml/kg associé à la vitamine K 5 mg per os iv
pour consolider la correction qui est rapide (< 30 min).
•
2.2. Nouveaux anticoagulants oraux
De nouveaux anticoagulants oraux destinés à remplacer progressivement les AVK sont en cours d'évaluation et
de mise sur le marché. Ils ont une action ciblée antiIIa (dabigatran = Pradaxa®) ou antiXa (rivaroxaban =
Xarelto®, apixaban =Eliquis®). Les trois médicaments cités ont fait l'objet d'études dans la FA mais aussi dans
d'autres pathologies cardiovasculaires (syndrome coronarien, thrombose veineuse constituée…). Ils ont
l'avantage de ne nécessiter aucune surveillance biologique et n'induisent pas de TIH. Cependant, il existe une
grande variation interindividuelle et on ne dispose pas d'antidotes spécifiques pour reverser rapidement leurs
effets contrairement aux AVK. Afin d'anticiper les problèmes de gestion périopératoire susceptibles de se poser
dans un avenir proche, un groupe d'expert a rédigé des propositions se calquant sur celles des AVK [3].
Paramètres pharmacocinétique des AOD chez les patients en fibrillation atriale
FCC 13 - Hémostase et chirurgie
Dabigatran
(Pradaxa®)
Rivaroxaban
(Xarelto®)
Apixaban
(Eliquis®)
Cible
Dose (mg)
Tmax (h)
Anti-IIa
2
Anti-Xa
110/150
(2x/j)
20 (1x/j)
2-4
Anto-Xa
5/2,5 (2x/j)
3-4
Elimination
Fécal 20%
Rénal 80%
Fécal 65%
Rénal 33%
Fécal 75%
Rénal 25%
T1/2
élimination
(h)
14-17
dialysable
Oui
7-13
Non
8-15
Non
Il est proposé d'interrompre le traitement à J-5. En cas de relais (risque thromboembolique élevé défini pour
les patients sous AVK), le traitement par héparine sera initié 12 h (si 2 prises par jour) ou 24 h (si 1 prise par
jour) après la dernière prise de l'anticoagulant oral. En postopératoire l'effet anticoagulant est obtenu en
quelques heures, contrairement aux AVK. Il ne doit pas y avoir chevauchement avec le traitement par héparine
en cas de relais. Le traitement oral sera repris 12 h après la dernière administration sous cutanée d'HBPM,
lorsque le risque hémorragique est considéré comme contrôlé.
En situation d'urgence, il est souhaitable d'attendre 1 ou 2 T1/2 vies d'élimination du médicament si ce délai ne
compromet pas le pronostic du patient. La normalisation du temps de thrombine (antiIIa) ou l'absence
mesurée d'activité antiXa peuvent aider à la "programmation" idéale de l'urgence. Le bénéfice-risque des
agents de réversion non spécifiques ( CCP, F VII a) reste à évaluer.
En conclusion, la gestion des médicaments de l’hémostase en période périopératoire relève d’une concertation
entre les différents partenaires impliqués dans la prise en charge du patient (chirurgiens, anesthésistes,
cardiologues..). Elle bénéficie d’un support rationnel par le biais de recommandations et d’avis d’experts
modulés au cours du temps par l’expérience acquise.
Références
1) SFAR : Prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale RPC 2005
www.sfar.org
2) GEHT : HAS 2008 Recommandations. Prise en charge des surdosages en antivitamines des situations à
risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en
ville et en milieu hospitalier.
3) Sié P, Samama CM, Godier A, Rosencher N, Steib A, Llau JV, Van der Linder P, Pernod G, Lecompte T,
Goin-Thibault I, Abaladejo P. Chirurgies et actes invasifs chez les patients traités au long cours parun
anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa direct. Propositions du groupe d'intérêt en hémostase
périopératoire (GIHP) et du Groupe d'études sur l'hémostase et la thrombose (GEHT). Ann Fr Anesth
Réanim 2011; 30:645-650
FCC 13 - Hémostase et chirurgie
Les Hémostatiques Chirurgicaux
Bertault Peres
Marseille
Email : [email protected]
Définition
Les hémostatiques chirurgicaux sont des dispositifs médicaux ou des médicaments dont le but est d’améliorer
l’hémostase lors d’interventions chirurgicales, lorsque les techniques conventionnelles sont insuffisantes. Ils
sont donc indiqués en seconde intention. De nombreux facteurs vont influer sur la fréquence de leur utilisation
comme, le type de chirurgie, la voie d’abord, l’expérience du chirurgien, l’état du patient, les anomalies de
l’hémostase, naturelles ou iatrogènes.
Classification
Plusieurs classifications des produits d’hémostase sont possibles, de part leur statut réglementaires (dispositif
médical ou médicament), leur présentation, leur origine, leurs indications, la spécificité de leur action sur la
coagulation ou pas leur capacité d’hémostase et ou d’étanchéité.(Tableau 1)
Nous choisirons une classification en fonction de l’origine des produits.
Origine végétale
Algostéril
Il s’agit d’un alginate, c’est le seul ayant une indication en chirurgie. C’est un polysaccharide naturel provenant
d’algues brunes. Les alginates sont composés de 2 monomère l’acide D-mannuronique et l’acide guluronique
reliés par des liaisons béta 1-4 glycosidiques. Il n’est pas résorbable. Il se présente sous forme de compresse, et
de mèches stériles. C’est un dispositif prêt à l’emploi qui se conserve à température ambiante.
Surgicel
Il s’agit de cellulose. C’est un polysaccharide naturel provenant du bois. il est extrudé puis tissé. Il est
résorbable. Il se présente sous forme de compresse de grammage variable 100 g/m2 : Surgicel, 200 g /m2 :
Surgicel 2. Enfin le Surgicel fibrillaire 300 g/m2 composé de 7 couches non tissées. C’est un dispositif prêt à
l’emploi qui se conserve à température ambiante.
Hemostase MPH
Polysaccharide d’origine végétal résorbable se présentant sous forme particules sphériques microporeuses et
hydrophiles .Il se présente sous forme de poudre conservation à température ambiante.
L’action sur l’hémostase de ces trois produits est à plusieurs niveaux :
Echange d’ion calcium qui est un maillon indispensable de la coagulation.
Formation d’un gel compressif et blocage mécanique du flux
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Variation locale du pH avec un effet vasoconstricteur
Origine animale
Collagènes
Dispositifs médicaux composés de collagène issu du derme ou de tendon d’origine bovine, tissu
particulièrement riche en fibre de collagène, il est purifié et se présente sous différentes forme. Bien
évidemment, il est fait appel à des animaux ne présentant pas de risque d’encéphalopathie spongiforme
bovine et cette matière première fait l’objet d’une traçabilité exhaustive.
Ces dispositifs existent sous forme de poudre (Avitene) de compresse ou d’éponge ( Aviten, Pangen 2) ou de
dispositif d’application par voie endoscopique (Endoaviten)
Ils sont prêts à l’emploi et se conservent à température ambiante.
Gélatine
La gélatine est un composé de dégradation par hydrolyse du collagène. Il s’agit essentiellement de gélatine de
porc.
Ces dispositifs existent sous forme de poudre (Spongostan) de compresse ou d’éponge (Spongostan, Gelita
tampon) ou de dispositif d’application en seringue (Surgiflo)
Gélatine + Thrombine
C’est un mélange de gélatine et de thrombine d’origine bovine (Floseal). Il doit être humidifié par du sérum
physiologique ou de l’eau stérile avant utilisation.
Le mode d’action est de favoriser l’adhérence des plaquettes en augmentant la surface de contact et de
renforcer le clou plaquettaire et d’activer la coagulation.
Origine synthétique ou semi –synthétique
Les aldéhydes
•
GRF
Composé binaire avec d’une part un mélange de gélatine et de résorcinol et d’autre part de formaldéhyde et
de glutaraldéhyde. Le mélange se fait extemporanément au niveau du site opératoire en déposant une
première couche de gélatine (adhésif) puis le polymérisant (aldéhyde).
Conservation à température ambiante et prêt à l’emploi
•
Bioglue
C’est un mélange d’albumine bovine et de glutaraldéhyde. Le mélange se réalise lors de l’application
extemporanément.
Conservation à température ambiante.
FCC 13 - Hémostase et chirurgie
Le mécanisme d’action est la création de liaison entre les protéines tissulaires et les aldéhydes, ces liaisons
covalentes créent un pontage entre les protéines et donc une barrière.
Cyanoacrylates
Deux dispositifs (Glubran et Omnex) en point commun des mélanges de co-monomères de (cyano) acrylate qui
vont polymériser au contact de l’humidité des tissus. Le Glubran se conserve entre 0-4 °C, ne doit pas être
congelé et se conserve 72 heures à température ambiante.
L’Omnex se conserve à température ambiante, la réaction est initiée par un catalyseur situé à la pointe du stylo
applicateur
Les cyanoacrylates en polymérisant et durcissant forment un film adhérant et prévient les fuites d’une manière
mécanique.
Poly Ethylène Glycol (PEG)
Deux dispositifs (Coseal et Vascuseal) en point commun des mélanges
de différentes molécules de
polyéthylène glycol qui vont polymériser au contact d’un tampon salin adapté. Ils se conservent à température
ambiante. Après reconstitution les produits sont utilisables respectivement pendant 2 et 1 heures.
Après mélange, il se forme un hydrogel , il se réalise une liaison covalente avec les protéines tissulaires et
création d’une barrière mécanique.
Les colles biologiques
Il s’agit de colle de fibrine d’origine humaine. Après extraction du fibrinogène humain à partir de plasma ainsi
que d’autres protéines issu du plasma à des concentrations variables selon les produits, il est ajouté une
solution de thrombine humaine qui transforme le fibrinogène en fibrine insoluble. Afin de ralentir l’action de la
plasmine qui réalise u ne dégradation protéolytique de la fibrine il peut être ajouté des inhibiteurs comme
l’aprotinine ou l’acide traxenamique.
Elles sont résorbables à des vitesses variables, et existe soit sous forme liquide soit solide sous forme d’éponge.
Les formes liquides se conservent soit entre 2 et 8 °C soit à – 18°C. Le mélange se fait en mélangeant les 2
composants il existe des dispositifs pour une application adaptée à tout type de chirurgie. Il faut un délai de
préparation.
Les formes solides se conservent à température ambiante et utilisables sans délai.
Colle de fibrine autologue
Il s’agit du système Vivostat c’est un dispositif médical qui à partir du propre sang du patient et grâce à un
système automatisé réalise à partir, d’environ 120 ml de sang total, 4 à 6 ml de colle de fibrine.
FCC 13 - Hémostase et chirurgie
Tableau I : Principales Indications et Statut
Produits
Indication :
Indication :
Adjuvants de
Adhésion, collage
l’hémostase
tissulaire
Chir. Vasculaire
Tissucol Kit
oui
Quixil
oui
Beriplast
oui
oui
Tachosil
oui
oui
Evicel
oui
Fibrine autologue
oui
oui
Collagène
oui
Gélatine
oui
Cellulose
oui
Polysaccharides
oui
Bioglue
oui
GRF
oui
PEG
oui
Glubran
oui
Omnex
oui
Indication :
Adhésion, collage
tissulaire
Toute Chirurgie
Statut
Dispositif
médical
Statut
Médicament
Date AMM
3/2/1999
11/2/2004
25/11/1998
8/6/2004
6/10/2008
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
Chir.Cardiaque
oui
Tableau 2 : Principales contre indications
Produits
Tissucol Kit
Quixil
Beriplast
Tachosil
Evicel
Fibrine autologue
Collagène
Gélatine
Cellulose
Polysaccharides
Bioglue
GRF
PEG
Glubran
Omnex
Allergie à un
des
composants
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
Allergie aux
dérivés bovins
(aprotinine,
thrombine,..)
oui
Voie
intravasculaire
Tissu
Cérébral
Risque de
compression
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
Tous ces produits possèdent des indications et des contre indications qui ne permettent pas de les substituer
les uns aux autres d’une façon simple Tableau 2. C’est en fonction des types de
spécialités chirurgicales
que le choix doit être fait, et le professionnel de santé doit produire un arbre décisionnel. Des relevés de
consommation montrent que les pratiques sont extrêmement variables d’une spécialité à l’autre mais même à
FCC 13 - Hémostase et chirurgie
l’intérieur d’une même spécialité. Le coût de ces produits n’est pas négligeable, il représente de 1 à 2 % du
budget des produits pharmaceutiques d’un CHU en fonction du choix du dénominateur budget total,
médicaments. Il faut également préciser que tous ces produits sont inclus dans le cout d’un GHS. Leur usage
systématique peut grever la performance économique d’un type d’intervention. Il est donc important en
fonction des caractéristiques des produits de cibler celui ou ceux qui apporteront la meilleure efficacité et la
meilleure sécurité aux patients Tableau 3. En parallèle de nombreux dispositifs améliorant l’hémostase
chirurgicale à l’aide de technique comme les ultrasons sont à intégrer dans une stratégie générale de pratique
professionnelle.
Tableau 3 : Présentation, Performance et gamme de prix
Produits
Prêt à
Temps de résorption
l’emploi
ou de
bio dégrabilité
Tissucol Kit
Quixil
Beriplast
Tachosil
Evicel
Fibrine autologue
Collagène
oui
oui
oui
oui
oui
non
oui
2 semaines
2 semaines
2 semaines
24 semaines
NC
NC
4 à 8 semaines
Gélatine
oui / non
3 à 6 semaines
Cellulose
Polysaccharides
Bioglue
GRF
PEG
Glubran
Omnex
oui
oui
oui
oui
non
oui
oui
Variable
24 à 48 heures
24 mois
NC
1 à 4 semaines
15 jours à 6 mois
24 mois
Forme
liquide
liquide
liquide
compresse
liquide
liquide
compresse
poudre
Eponge, poudre,
liquide
compresse
poudre
liquide
liquide
liquide
liquide
stylo
Vitesse de
polymérisation
Prix
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
C
C
C
C
C
C
A/ B
NA
A
NA
NA
120 s
120 s
60 s
60 à 90 s
120 s
A
A
C
C
C
B
C
Prix : A : < à 100 €, B : < à 200 €, C : > à 300 € les prix correspondent à la présentation le plus importante
NA non applicable
Auteur : P BERTAULT-PERES Pharmacien Praticien Hospitalier Hôpital Ste Marguerite AP-HM 270 bd Ste
Marguerite 13009 MARSEILLE
FCC 13 - Hémostase et chirurgie
HEMOSTASE ET CHIRURGIE HEPATIQUE
Jean-Yves MABRUT
Service de Chirurgie Digestive et de Transplantation Hépatique
Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon
103 Grande Rue de la Croix Rousse
69317 LYON CEDEX 4
Tél : 04 72 07 25 24
Email : [email protected]
A- Introduction
La chirurgie d’exérèse hépatique s’est considérablement développée ces dernières années avec des
améliorations techniques qui permettent actuellement de maîtriser la réalisation d’hépatectomie majeure au
prix d’une morbi-mortalité acceptable. Cependant, le risque hémorragique persiste au cours de toute
hépatectomie et il représente non seulement un facteur pronostique essentiel de morbi-mortalité
postopératoire mais a également un impact sur la récidive tumorale à long terme après hépatectomie pour
tumeur maligne (1).
Récemment, l’International Study Group of Liver Surgery (ISGLS) a proposé une définition et une classification
des complications hémorragiques après hépatectomie (2). Ce groupe d’experts a retenu comme définition de
l’hémorragie post-opératoire une diminution > 3g/dl du taux d’hémoglobine par rapport au bilan
postopératoire immédiat et/ou la réalisation de transfusion de globules rouges en postopératoire pour chute
de l’hémoglobine et/ou la
nécessité de réaliser une procédure radiologique (embolisation) et/ou une
réintervention pour hémostase. Ils proposaient également une classification de la gravité de l’hémorragie
postopératoire : le Grade A correspond au recours à une transfusion jusqu’à 2 CGR, le Grade B à une
transfusion de plus de 2 CGR et le Grade C au recours à une procédure invasive d’hémostase (embolisation ou
réintervention). L’intérêt d’une telle classification, facilement applicable en clinique, va permettre de
standardiser la gravité des complications hémorragiques dans les séries publiées.
Le contrôle perpératoire de l’hémorragie au cours de l’hépatectomie comporte plusieurs aspects sur lesquels il
est possible ou non d’agir :
-
Le contrôle des vaisseaux afférents artériel et porte (contrôle pédiculaire avec ses différentes
modalités : intermittent ou continu / pédiculaire ou sélectif) et des vaisseaux efférents représentés
par les veines hépatiques (exclusion vasculaire du foie (EVF) avec ou sans préservation du flux cave)
-
Les paramètres hémodynamiques : PVC, hémodilution, pneumopéritoine en laparoscopie
-
La qualité du parenchyme hépatique (foie pathologique : cirrhose, stéatose, foie de chimiothérapie…)
-
Les modalités de section parenchymateuse (Kellyclasie, monopolaire, bipolaire, dissecteur
ultrasonique…)
FCC 13 - Hémostase et chirurgie
-
Les modalités de traitement de la tranche de section par application de produits hémostatiques.
B- Clampage pédiculaire
Le clampage pédiculaire permet un contrôle efficace des afférences vasculaires artérielle et porte au niveau
hépatique. Il permet en théorie une diminution de l’hémorragie peropératoire mais peut induire en fonction de
sa durée une insuffisance hépatique par souffrance ischémique. Ce clampage pédiculaire peut-être total ou
sélectif, continu ou intermittent (habituellement 15 mn de clampage pour 5 mn de déclampage) et peut être
précédé d’un préconditionnement ischémique.
De nombreuses études ont été rapportées dans la littérature concernant la place du clampage au cours des
hépatectomies. On dispose de méta-analyses récentes sur ce sujet. Dans la méta-analyse de la Cocharne
library de 2007 (3) portant sur les différents clampages hépatiques, 16 études randomisées étaient retenues: 5
études randomisées incluant 331 patients comparaient clampage pédiculaire (continu ou intermittent) et
absence de clampage, 6 études randomisées incluant 521 patients comparaient différents types de clampage,
3 études randomisées incluant 210 patients comparaient préconditionnement ischémique avant clampage
pédiculaire continu et 2 études randomisées incluant 127 patients comparaient préconditionnement avec
clampage continu vs clampage intermittent. Les résultats de cette méta-analyse ne mettaient pas en évidence
de différence significative concernant la mortalité, la morbidité et le risque d’insuffisance hépatique. Il y avait
significativement moins de pertes sanguines dans le groupe clampage au prix d’une cytolyse postopératoire
plus élevée. Il n’y avait pas non plus de différence significative de mortalité et de morbidité entre clampage
pédiculaire sélectif et non sélectif (4). La réalisation d’un clampage intermittent par rapport à un clampage
continu n’augmentait ni le temps opératoire ni les pertes sanguines. Les auteurs proposaient en cas de
clampage en la réalisation d’un clampage intermittent.
Plus récemment, la Cocharne library (5) a également rapporté les résultats d’une méta-analyse limitée aux 5
études randomisées incluant 331 patients (6-10) comparant clampage pédiculaire (continu ou intermittent) et
absence de clampage. Parmi les patients étudiés, 52% avaient bénéficié d’une résection hépatique majeure et
17% présentaient un foie de cirrhose. La notion de chimiothérapie préopératoire n’était pas précisée. Le
clampage pédiculaire n’était pas responsable de modification hémodynamique. Dans le groupe clampage
pédiculaire, il y avait significativement moins de pertes sanguines (MD -755 ml ; IC 95% -429 à -1082 ml) et
moins de transfusion (SMD -0,47 ; 95% IC -0,87 à -0,07). Au total moins de patients étaient transfusés mais la
différence était non significative (RR O,62 : IC 95% 0,36 – 1,05). Il n’y avait pas de différence significative
concernant la mortalité, la morbidité et le risque d’insuffisance hépatique appréciée selon les critères 50-50 à
J5 (11). La cytolyse était significativement plus importante dans le groupe clampage pédiculaire. Il y avait moins
de pertes sanguines dans le groupe clampage intermittent avec un pic cytolytique plus limité.
Rahbari et al. ont également rapporté une méta-analyse incluant 558 patients issus de 8 études randomisées
portant sur le clampage pédiculaire avec ou sans préconditionnement ischémique (12). Ils ne mettaient pas en
évidence de différence en terme de morbidité, de mortalité, de pertes sanguines et de taux de transfusion. Les
données étaient insuffisantes pour analyser un sous-groupe foie de cirrhose.
FCC 13 - Hémostase et chirurgie
En pratique, un clampage pédiculaire n’est pas réalisé de façon systématique au cours d’une hépatectomie. Il
sera réalisé «à la demande ». La réalisation d’un clampage intermittent paraît intéressante en cas
d’hépatectomie sur parenchyme hépatique pathologique.
C- Contrôle des veines hépatiques
•
Exclusion Vasculaire du Foie
Le contrôle vasculaire complet du foie par exclusion vasculaire (EVF) est réalisé par un triple clampage
pédiculaire et cave inférieur sus- et sous-hépatique (13). Il impose un remplissage vasculaire préalable avec test
de clampage afin de vérifier la bonne tolérance hémodynamique sur le plan cardiaque. Un clampage sélectif
des veines hépatiques autorise une conservation du flux cave et permet de se retrouver dans les conditions
hémodynamiques plus favorables du clampage pédiculaire isolé (14-15).
La méta-analyse de la Cochrane library de 2007 (3) ne retrouvait pas de bénéfice quant à la réalisation
systématique d’une EVF au cours des hépatectomies. Plus récemment, Rahbari et al. (16) dans une métaanalyse de 4 études incluant 320 patients ne mettaient pas en évidence de différence significative en terme de
morbidité, de mortalité et de complications cardio-pulmonaires mais retrouvaient un taux de transfusion
significativement plus bas dans le groupe EVF (OR 3,38 95% IC 1,94 – 5,86, p<0,001).
La réalisation d’une EVF au cours d’une hépatectomie ne doit donc pas être réalisée de façon systématique.
Son indication actuelle se limite aux situations pour lesquelles le risque hémorragique est considéré comme
important notamment lors de l’exérèse de lésions au contact de la VCI et/ou des veines hépatiques. Le contrôle
sélectif des veines hépatiques est à privilégier permettant une préservation du flux cave (17). L’EVF doit être
préparée avant la section parenchymateuse afin d’éviter sa réalisation en urgence en période hémorragique
alors que l’hémodynamique est parfois mal contrôlée.
•
Pression Veineuse Centrale
Au cours de la section parenchymateuse, il est important d’obtenir une pression la plus basse possible dans les
veines hépatiques afin de limiter le risque hémorragique d’origine veineuse. Il est actuellement clairement
démontré (18-20) que la section parenchymateuse doit être idéalement réalisée avec une pression veineuse
centrale (PVC) basse afin de limiter l’hémorragie peropératoire même si cela expose en théorie à un risque
d’embolie gazeuse. La coopération entre anesthésistes et chirurgiens est primordiale. L’objectif est de pouvoir
travailler à une pression veineuse centrale la plus basse possible en tout cas < 5 cm H20. Cela aboutit à une
dissection la moins hémorragique possible en permettant un contrôle visuel optimal des structures vasculaires
qui peuvent être contrôlées le plus sélectivement possible. Il faut à tout prix éviter le cercle vicieux suivant en
cas de PVC élevée : hémorragie peropératoire, remplissage qui augmente la PVC et aggrave l’hémorragie et les
difficultés opératoires et qui oblige à poursuivre le remplissage.
L’intervention est donc menée avec un remplissage vasculaire extrêmement limité dès le début de
l’intervention afin d’obtenir des conditions hémodynamiques adaptées au moment de la section
parenchymateuse. La ventilation est réalisée avec une pression expiratoire nulle ou faiblement positive. Une
hypoventilation si elle est possible est réalisée (21). Certaines équipes ont montré un bénéfice à la réalisation
FCC 13 - Hémostase et chirurgie
d’une hémodilution (22). En cas de contrôle insuffisant de la PVC, des vasodilatateurs veineux de type dérivés
nitrés peuvent même être utilisés. Le recours à un contrôle vasculaire peut être justifié en peropératoire mais
les sites de clampage auront été idéalement préparés avant la phase de section parenchymateuse afin de
limiter l’hémorragie peropératoire.
Dans le cas particulier des hépatectomies par laparoscopie, la pression abdominale après création du
pneumopéritoine est élevée et peut dépasser la PVC. Le risque d’embolie gazeuse est important (23).
Cependant le gaz intra-abdominal utilisé (CO2) est rapidement dissous dans le sang si bien que les d’embolies
gazeuses symptomatiques sont très rares (24,25). Dans ces conditions, il est possible d’opérer avec des veines
hépatiques plates et peu hémorragiques en peropératoire. Un bon moyen pour contrôler l’hémostase en fin
d’intervention, est de recréer des conditions de pression favorisant l’hémorragie veineuse : en diminuant la
pression d’insufflation abdominale tout en augmentant la PVC (hyperventilation, PEEP)
En pratique, le contrôle de l’hémorragie par les veines hépatiques est un élément essentiel au cours des
hépatectomies. La réalisation systématique d’une échographie peropératoire offre l’avantage de pouvoir
repérer les veines hépatiques afin de guider au mieux la résection hépatique planifiée sur l’imagerie préopératoire.
D- Qualité du parenchyme hépatique
La qualité du parenchyme hépatique est un élément déterminant majeur du risque hémorragique
peropératoire sur lequel il n’est pas possible d’influer au cours de la résection hépatique. Actuellement la
majorité des hépatectomies sont réalisées sur des foies pathologiques (cirrhose, stéatose, foie de
chimiothérapie). Le risque hémorragique est augmenté au cours des hépatectomies sur cirrhose notamment en
cas d’hypertension portale. En présence d’une stéatose importante, l’intérêt du préconditionnement a été
rapporté par Clavien et al. (26) et les complications postopératoires, les pertes sanguines et le taux de
transfusion sont significativement augmentés (27).
E- Modalités de la section parenchymateuse
Les moyens de section parenchymateuse disponibles sont nombreux et leur utilisation dépend des habitudes
des opérateurs. Lesurtel et al. (28) ont rapporté une étude randomisée qui comparait 4 méthodes de section
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parenchymateuse : Kellyclasie avec clampage vs dissecteur ultrasonique CUSA , Tissulink et Hydro-Jet sans
clampage. Dans le groupe kellyclasie avec clampage, la section parenchymateuse était plus rapide, il y avait
significativement moins de perte sanguine (p=0,003) et moins de transfusion postopératoire (p=0,06). A ce jour
aucune méthode ne peut être considérée comme un standard et le risque de fistule biliaire doit faire partie de
l’évaluation de ces différentes techniques.
F- Traitement de la tranche de section parenchymateuse – apport des produits hémostatiques
Après la section parenchymateuse, peut-on améliorer l’hémostase de la tranche de section à l’aide de produits
hémostatiques spécifiques (29) ? A ce jour, on dispose de 6 études intéressantes ayant étudiés différents
produits (30-35).
FCC 13 - Hémostase et chirurgie
Figueras et al. (30) ont rapporté une étude randomisée avec utilisation ou non de colle de fibrine (fibrinogène +
thrombine) au cours de 300 hépatectomies (cirrhose = 7% stéatose sévère = 14% foie de chimiothérapie = 40%)
dont 60% d’hépatectomie majeure avec des modalités de clampage identiques dans les 2 groupes. Il n’y avait
pas de différence significative concernant le nombre de CGR transfusés (0,15 vs 0,17, p=0,72), le nombre de
patients transfusés en postopératoire (18% vs 12%, p=0,2), le nombre total de transfusion (40% vs 29%, p=0,26)
et la morbidité (23% vs 23%).
Plus récemment, Fischer et al. (32) ont rapporté une étude randomisée chez 119 patients comparant la
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coagulation argon à l’utilisation de Tachosil (fibrine, thrombine sur une plaque de collagène). L’hémostase
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était plus rapidement obtenue dans le groupe Tachosil (3,6 vs 5 minutes, p= 0,0018) mais il n’y avait pas de
différence significative entre les 2 groupes concernant la morbidité (42% vs 48%), le volume (3154 ml vs 4070
ml p=0,19) et la durée des drainages postopératoire (6,6 j vs 7,6j, p= 0,32). Ces résultats allaient dans le même
sens qu’une précédente étude utilisant le même procédé hémostatique (33).
Certains produits hémostatiques permettent (32-35) un gain de temps sur l’hémostase initiale de la tranche de
section parenchymateuse mais aucun bénéfice en terme de morbidité n’a pu être mis en évidence. Dans ces
conditions l’application de produits hémostatiques sur la tranche de section parenchymateuse ne peut être
recommandée de façon systématique et leur utilisation doit être limitée lorsque l’hémostase est difficile à
obtenir.
Références
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FCC 13 - Hémostase et chirurgie
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FCC 13 - Hémostase et chirurgie
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FCC 13 - Hémostase et chirurgie
HEMOSTASE ET CHIRURGIE PELVIENNE
Professeur Jean-Jacques TUECH
CHU de Rouen
Les saignements survenant lors de chirurgie pelvienne peuvent être difficiles à contrôler et potentiellement
mortels. Nous allons envisager deux types de situations, les saignements survenant lors d’une résection rectale
et ceux survenant lors d’une chirurgie élargie (exentération) ou résections extensives (résection du sacrum ou
des faces latérales du pelvis).
Saignement lors des proctectomies.
La meilleure option est la prévention par une dissection menée dans le plan du fascia recti en évitant les
dissections manuelles. La dissection respectant le feuillet viscéral permettra l’exérèse complète du
mésorectum. A hauteur de la quatrième pièce sacrée, le feuillet présacré fusionne en avant avec le feuillet
viscéral qui enveloppe le mésorectum. cet accolement forme le ligament rectosacré dont la section ouvre la
partie terminale de la libération du mésorectum. Un effondrement intempestif de ce ligament peut entrainer
une plaie ou un arrachement du fascia présacré responsable d’un saignement veineux difficile à contrôler.
Il s'agit d'un saignement difficile à contrôler du fait des connexions complexes entre le réseau veineux
superficiel et profond du périoste sacré . Des phénomènes de rétraction peuvent survenir transformant un
saignement de surface en un saignement provenant de l'intérieur du périoste, inaccessible alors à tout moyen
d'hémostase.
Un contrôle transitoire sera réalisé par compression digitale ou par packing.
La plupart de ces saignements sont contrôlés par des moyens simples :
•
électrocoagulation bipolaire, monopolaire ou bistouri a l’argon
•
suture par points séparés
Si le contrôle n’est pas parfait, on utilisera des agents hémostatiques :
•
Surgicel fibrillaire : Cette forme, permet au chirurgien de saisir la quantité nécessaire de fibres
permettant d’atteindre les sites hémorragiques d’abord difficile ou de forme irrégulière.. Les
compresses doivent être utilisées sèches, placées sur le site de saignement et maintenues fermement
jusqu’à obtention de l’hémostase
•
Floseal :gel hémostatique pouvant être directement être appliqué sur le site opératoire
•
Tachosil : Eponge de collagène équin imbibée de thrombine et fibrinogène humains stabilisés par
l’albumine. Le nombre d’éponges de TACHOSIL à appliquer dépend de l’importance de la surface
lésée. L’éponge peut être appliquée séche ou humidifiée (1 min maximum dans du serum
physiologique). Tachosil adhère aux surfaces recouvertes de sang (gant, instrument…). La surface
jaune est appliquée sur la zone de saignement et une pression est maintenue pendant 3 minutes à
l’aide d’un gant ou de compresses humidifiées. Les éponges de tachosil ont l’avantage de favoriser
FCC 13 - Hémostase et chirurgie
l’hémostase mais également de limiter les saignements par la forte adhésion qu’elle génère, elles sont
bien adaptés à une application présacrée.
Si le contrôle n’est pas parfait, on utilisera des agents physiques : ces agents vont comprimer et permettre le
maintien de cette compression, arrêtant le saignement
•
Les punaises :
o
L'utilisation d'une punaise est un procédé simple et efficace. Après contrôle transitoire du
saignement par une compression digitale, la punaise disposée à l'extrémité de son
applicateur malléable est disposée dans l'espace présacré. L'aide expose la région en
rétractant les organes adjacents. Le doigt est ôté rapidement et la punaise est enfoncée dans
l'os sacré. Il semble important de connaître cette méthode et donc de posséder ce matériel
au bloc opératoire.
o
•
Les tackers (ProTack)
o
Des publications récentes ont rapporté l’efficacité de petites plaques de Surgicel 2 (épais) ou
de PTFE maintenues dans le perioste par les tackers.
Saignement lors des chirurgies élargies.
Ces techniques demandent un apprentissage de la chirurgie radicale, de l’expertise, de la flexibilité et de
l’adaptation car aucune intervention n’est identique à une autre. La prise de décision et souvent l’ingéniosité
opératoires sont nécessaires afin de réaliser l’exérèse complète des lésions avec des marges suffisantes. Une
intervention stéréotypée est rarement possible. Le chirurgien doit être conscient que de nombreux soucis
peropératoires surviennent quelques minutes avant l’exérèse de la masse tumorale. La dissection finale est
souvent réalisée sous la masse ce qui réduit la visibilité. Il faut être prudent afin de ne pas léser une structure
importante juste avant la fin de l’exérèse.
Les sources potentielles d’hémorragie doivent être connues et une attention permanente est nécessaire afin
d’éviter des lésions de l’artère iliaque externe, des veines iliaques externe et interne, de l’artère et de la veine
obturatrice, de l’artère sacrée moyenne, de l’artère pudendale et de toutes ses branches périnéales. L’artère
iliaque gauche est un point sensible car elle est fixée et une plaie est difficile à contrôler car elle est masquée
par l’artère.
L’artère iliaque interne doit être liée afin de diminuer le flux sanguin dans le pelvis avant que l’exentération ne
commence. L’artère iliaque interne est disséquée sur environ 2 cm en aval de son origine, afin que la ligature
soit réalisée après la naissance de l’artère fessière. L’artère fessière naît au niveau de la face postérieure de
l’artère iliaque interne.
Si une plaie veineuse se produit, plutôt que d’en tenter l’hémostase, il est préférable de temporiser en utilisant
un champ compressif et de terminer l’exérèse ; le pelvis libre, l’hémostase est plus facile. Les branches
artérielles et veineuses qui se détachent des vaisseaux iliaques internes sont liés et sectionnés pas à pas d’un
côté puis de l’autre
FCC 13 - Hémostase et chirurgie
En cas de saignement, la gestion optimale est d’avoir une approche méthodique. Les saignements ont comme
origines les plexus présacrés ou des branches des veines iliaques internes.
Il est important de rester calme, de contrôler le saignement par compression ou tamponnement par packing.
Le saignement étant temporairement sous contrôle, on peut demander de l’aide à un autre chirurgien, on
optimise l’éclairage, l’aspiration et l’exposition en élargissant l’incision ou en utilisant un écarteur
supplémentaire. L’équipe d’anesthésie devra être informée afin que le saignement à venir soit anticipé et les
produits sanguins nécessaires soient acheminés vers le bloc opératoire. Souvent la compression pendant au
moins 10 minutes suffit à réduire voire arrêter le saignement.
Si l’hémorragie est importante et que l’exérèse n’est pas encore possible, il faudra diminuer l’afflux sanguin
vers le pelvis en liant les artères iliaques internes si cela n’a pas encore était fait.
L’aorte pourra être clampée après avoir dégagé son flanc droit et gauche au-dessus de la bifurcation iliaque. Un
clamp aortique et mis en place en antéro-postérieur sans faire le tour de l’aorte. Ce clamp sera confié à un aide
avec pour objectif d’éviter son déplacement et une éventuelle lésion aortique qui serait péjorative dans le
contexte.
Si le saignement provient de la région rétro pubienne (plexus de Santorini), on clampera la verge chez l’homme
(garrot). En effet le système veineux de la face dorsale de la verge (veine dorsale de la veine) alimente le
système veineux retro pubien de façon importante.
Une fois l’exérèse réalisée, l’hémostase est réalisée le plus souvent par des points sertis. Un packing peut être
nécessaire afin de permettre à l’équipe d’anesthésie de réanimer le patient.
Une fois l’hémostase réalisée, une discussion avec l’anesthésiste après avoir réalisé un bilan sanguin, permettra
de décider de poursuivre l’intervention (ce qui peut être long : bricker, anastomose, reconstruction vaginale,
périnéale…).
En effet la présence de la triade mortelle : Acidose, coagulopathie, hypothermie (< 35° - <32° = 100% de décès)
doit entrainer une attitude de type « damage control ».
Après packing , le patient est transféré en réanimation afin de corriger la triade mortelle, la chirurgie définitive
est réalisée dans un délai de 36 à 48 heures.
Le saignement lors d’une chirurgie pelvienne est une complication pouvant être mortelle. La gestion ne doit
pas être retardée, les erreurs les plus fréquentes sont liés au manque de communication entre les équipes
FCC 13 - Hémostase et chirurgie
HEMOSTASE ET CHIRURGIE THORACIQUE
Pr C DODDOLI
Marseille
La chirurgie thoracique majeure (pulmonaire ou non pulmonaire) est pourvoyeuse de complications
hémorragiques per et ou post opératoires (50%) alors que la chirurgie thoracique standard comporte un risque
de 2%. Les facteurs favorisants le saignement dépendent du terrain du patient et de l’acte chirurgical
proprement dit. Ces facteurs peuvent donc être appréhendés ce qui nous permettra d’évaluer les risques
hémorragique et transfusionnel. Il n’y a cependant pas à ce jour d’évaluation « quantitative » fiable de ce
risque hémorragique. Ces risques seront expliqués au patient et il sera aussi informé des risques inhérents à la
transfusion. La transfusion massive peut se compliquer d'oedème pulmonaire et comporte ainsi un risque létal
notamment après pneumonectomie. Plusieurs mécanismes ont été impliqués : œdème pulmonaire
cardiogénique, altération de la membrane alvéolocapillaire par les médiateurs du choc, micro-agrégats
leucoplaquettaires, cause immunologique...Il est important ainsi de faire une hémostase per opératoire la plus
rapide et soigneuse possible. Pour cela il existe « des trucs et astuces » avec notamment l’utilisation de
médicaments ou de dérivés du médicament. L’application de ces produits sera décidée par le chirurgien. Il n’y a
pas à ce jour de standard dans l’utilisation d’hémostatiques per opératoire en chirurgie thoracique. Il est alors
nécessaire d’établir des recommandations au sein de la Société Française de Chirurgie Thoracique et
Cardiovasculaire.
FCC 13 - Hémostase et chirurgie