prise en charge de la douleur en cardiologie interventionnelle

PRISE EN CHARGE
DE LA DOULEUR
EN CARDIOLOGIE
INTERVENTIONNELLE
Edith LARDERET – Carole BONIFAZZI
Charlotte FREDONNET
INTRODUCTION
•  But de ce travail:analyser la pratique de la prise en charge de
la douleur au sein du service de Cardiologie Interventionnelle
à l’hôpital d‘Avignon .
•  Démarche motivée par:
–  une réduction de temps de présence d’anesthésistes
–  La nécessité de rester en adéquation avec une prise en charge
globale du patient optimale pour son confort et sa sécurité .
•  Réflexion partie de la Loi Neurwirth (1995): « les
établissements de santé doivent mettre en œuvre des
moyens propres à prendre en charge la douleur des patients
qu‘ils accueillent » (renforcée par l’article L110-5 )
LES TEXTES
•  Décret du 06/09/95 modifié le 21/05/97 pour l’exercice médical
•  Circulaire DGS/DH/DAS n°99/84 du 11/02/99 relative à la mise en
place de protocoles de prise en charge de la douleur
•  Loi 2003-303 du 04/03/2002 relative au droit des malades et à la
qualité du système de santé (article L 1110-5)
•  Circulaire DHOS/E2 n°2002-266 du 30/04/02 relative à la mise en
œuvre du programme national de la lutte contre la douleur 2002-2005
•  Décret n°2004-11-28-802 du 29/07/04 relatif à l’exercice de la
profession de l’infirmier avec les articles R4311-2, R4311-3, R4311-7,
R4311-8.
•  La loi n°2004-806 du 09/08/04 relative à la politique de santé, avec le
texte n°4 du JO n°185 du 11/08/04 relatif à la prise en charge de la
douleur.
•  Les recommandations de l’ANAES : manuel d’accréditation des
établissements de santé (2ème procédure d’accréditation, sept. 2004)
référence 32 : « la douleur est évaluée et prise en charge ».
PRESENTATION DU SERVICE (1)
•  Le Centre hospitalier d’Avignon est un Hôpital Général
•  Territoire de Santé de plus de 600 000 habitants
•  Zone d’influence renforcée par une position
géographique au confluent de trois départements.
•  Capacité d’accueil de 870 Lits et 52 places dont 714 en
MCO ( chiffres juillet 2012 ).
•  La cardiologie interventionnelle a été créée en 1995,
avec pour la première année d’activité 1893 actes
(rythmo, coro et angioplasties confondues).
PRESENTATION DU SERVICE (2)
Depuis le 15 décembre 2010 , nouveaux locaux en Cardiologie
Interventionnelle :
•  DEUX SALLES DE CORONAROGRAPHIES ET ANGIOPLASTIES
CORONAIRES :
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Coronarographie ( 2157 en 2011)
Angioplasties coronaires (1379 en 2011)
FFR, OCT, IVUS, Rotablator
Dénervation rénale ( Début en Novembre 2011 : 7 réalisées à ce jour )
Valvuloplasties aortiques ( 5 à 10 annuelles)
DEUX SALLES D’ ELECTROPHYSIOLOGIE
•  Explorations électro physiologiques, CEI (153 actes 2011)
•  Ablations de flutter, WPW,Kent,NAV et FA (101 en 2011)
•  Pace maker, DAI, triple chambre (180 PMK+53 DEF en 2011)
• 
Dans ces deux secteurs, la croissance d’activité approche les 10% sur un an
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR:
CE QUI EXISTE DÉJÀ
•  Deux PROTOCOLES de prémédication existent :
–  Un pré-coronarographie peu utilisé
–  L’autre pré-implantation de pace-maker ou défibrillateur,
toujours utilisé et apparaissant avoir une réelle utilité (Cf
annexes).
•  PRESENCE DE L’ANESTHESISTE :
–  Présence d’un anesthésiste et d’un IADE un jour par semaine
pendant 7 h 30.
–  Ce temps d’anesthésie est réservé aux ablations complexes et
surtout à la FA, aux ETO sous AG, CEE.
CONSTAT SUR LA DOULEUR DANS NOS
SALLE D’EXAMENS
•  La prémédication reste largement insuffisante pour couvrir
la douleur provoquée par certains gestes :
– 
– 
– 
– 
Ponction artérielle (radiale ou fémorale)
Loge pour Stimulateurs et défibrillateurs
Tirs d’ablation
CEI.
•  Impossibilité institutionnelle d’augmenter le temps de
présence d’anesthésistes.
UNE ALTERNATIVE : LE MEOPA
Une fois le constat fait que le service n’a :
-  qu’une journée avec présence d’anesthésiste,
-  Que le protocole de prémédication avant
coronarographie n’était pas utilisé,
-  Qu’ il n’existe pas de protocole de prémédication pour
la ponction radiale,
-  Mais qu’il y a des IDE formées à la prise en charge de la
douleur ( 2 référentes dans le service ), avec l’aide des
IADE de la consultation douleur, la solution était :
utilisation du MEOPA !
MEOPA
•  Mélange Equimolaire Oxygène Protoxyde d’Azote 50%/50%
•  Mélange gazeux, à concentrations fixes, utilisé en analgésie.
•  Substance active : protoxyde d'azote, gaz incolore, non irritant,
d'odeur faible.
•  Effet rapide après trois minutes d'inhalation
•  Réversible en 5 minutes après l'arrêt.
•  Découvert en 1772 par le chimiste anglais Joseph Priestley
•  Effets relaxant et analgésiant démontrés de façon médicale aux
États-Unis en 1844 par le dentiste Horace Wells.
MEOPA
•  Triple action :
–  anxiolytique (diminution de l'anxiété)
–  analgésiante
–  amnésiante (de façon modérée et plus particulièrement chez
l'enfant)
•  N'entraîne pas de sommeil ou sédation profonde mais un état
de conscience modifiée, avec le maintien du contact verbal
que l'on appelle "sédation consciente".
•  Il n'est pas considéré comme antalgique dans la classification
en paliers de l'OMS
•  Utilisé en fonction des douleurs ressenties par le patient en
parallèle avec des antalgiques de différents paliers lors de
gestes douloureux provoqués (ponctions, sutures...)
MEOPA
•  AMM 2001 modifiée 2009 :
•  Médecins, dentistes et professions paramédicales après
formation obligatoire sont habilités à le mettre en oeuvre.
•  Le jeûne et la surveillance monitorée ne sont pas
obligatoires
•  La surveillance simple valide la sédation consciente et
donc la réponse aux ordres simples.
•  Utilisable en extra hospitalier (Dentistes, SAMU/SMUR..)
FORMATION A SON UTILISATION
• 
• 
• 
• 
Assurée par les IADE de la consultation douleur de l’hôpital
Faite en deux sessions pour tout le personnel : IDE et MER.
Ouverte au personnel médical.
Objectifs :
–  Apprentissage de la technique,
–  Connaissance du matériel (cf fiche en annexe),
–  Les limites de l’utilisation (cf fiche en annexe),
–  Les effets secondaires (cf fiche en annexe),
–  Les contre-indications (cf fiche en annexe).
ETUDE SUR 33 PATIENTS
L’étude a commencé une fois le personnel formé, et
porte sur les examens réalisés de Mai à fin
Octobre 2012.
•  UTILISES SUR 20 CORO ET ACT COMPLEXES
(dont 2 dénervations rénales)
•  UTILISES SUR 10 ABLATIONS DE FLUTTER
•  UTILISES SUR 3 CHOCS ELECTRIQUES
INTERNES
RESULTATS (1)
(Ont été évalués : la douleur, l’efficacité et les effets secondaires)
Coronarographies radiales
7 douleur = 0
Efficacité +
Effets secondaires =0
7 douleur =0
Efficacité +
Dont 1 dénervation
1 stoppé
Pas supporté
10
2 stoppés
Pas supporté
Coronarographies + ACT
1 douleur = 5
mais supporté
10
1 douleur = 5
Supporté
1dénervation rénale
1 avec
arrêt respiratoire
RESULTATS (2)
Ablations flutter, NAV, WPW
5 douleurs = 0
Efficacité +
1 douleur =0
Efficacité +
3
2 mal supportés
7
1 douleur = 7
Mais détendu
HIS
1 douleur = 5
Mais supporté
CEI
3
Efficacité 100 %
CONCLUSION
Efficacité optimale en Electrophysiologie
Le MEOPA sera utilisé en systématique pour les
ablations et les CEI
Efficacité modérée en salle de Coronarographie
Le MEOPA sera utilisé en systématique pour les radiofréquences rénales , les personnes anxieuses et les
angioplasties programmées complexes ;
L’utilisation du MEOPA permet de prendre en
charge une grande partie des actes douloureux au sein
du service.
DANS L’AVENIR
•  Il reste un geste douloureux : la réalisation de la loge
pour les implantations de PMK et DEF (il est contreindiqué dans l’abord en sous clavière)une réflexion
devra être faite au sein du service pour sa prise en
charge ;
•  L’efficacité du MEOPA dans les salles d’examen du
service sera réévaluée dans 6 mois ;
•  Cette étude a permis une réflexion sur la prise en charge
de la douleur par les IDE et a amené le personnel du
service à s’intéresser à d’autres techniques comme
l’hypnose et la RESC (Résonance Magnétique par
stimulation cutanée – Approche de la douleur).
REMERCIEMENTS
•  Tout le personnel paramédical du service qui a participé à cette étude.
•  Le personnel médical des explorations cardiaques :
–  Docteur Jean-Lou Hirsch : chef de pôle,
–  Docteur Michel Pansieri : chef de service, membre du Bureau GACI.
–  Docteur Pierre Barnay : responsable des explorations cardiaques,
référent CLUD du service,
–  Docteur Marc Metge,
–  Madame Edith USSON : CSS de pôle , présidente du CLUD
–  Madame Céline Bantwell : secrétaire du pôle, pour son aide précieuse,
–  Les infirmières de la consultation douleur de l’hôpital pour leur
disponibilité,
•  Les Laboratoires MEDTRONIC (partenaire fidèle pour la formation des
IDE) et BRAUN.