Addictions aux Médicaments Professeur Olivier COTTENCIN Université de Lille - CHU de Lille SCALab - PsyCHIC Service d’Addictologie Les médicaments … • • • • • • • • • • • • • Benzodiazépines et apparentés Opiacés Autres antalgiques Antidépresseurs Antiparkinsoniens et agents dopaminergiques Anticholinergiques centraux Dopage intellectuel Psychostimulants (Modafinil et Méthylphénidate) Vasoconstricteurs nasaux Caféine Collyres Laxatifs Antihistaminiques … Etat des lieux … psychotropes 134.000.000 de boites en 2010 - 50% anxiolytiques - 38% hypnotiques Concerne - 20% de la population (60% Femmes) - 50% prescrits depuis > 2 ans - - En 2010 18-75 ans : au moins 1 psychotrope dans l'année consommateurs occasionnels : 8,9 millions consommateurs réguliers : 3,8 millions - 30% des plus de 65 ans sous bzd 40-50% des plus de 80 ans sous psychotropes 50% prescription en dehors des recommandations !! > 50% des BZD prescrites pdt plusieurs années !! IRS arrêtés dans 80% avant 6 mois !! Consommation population française 12-75 ans (2005) => 11-75 ans (2010) Nombre de consommateurs de substances psychoactives Au moins 1 usage vie entière Au moins 1 usage dans l’année > 10 usages dans le mois Tous les jours Alcool 42.5 / 44.4 M 39.4 / 41.3 M 9.7 / 8.8 M 6.4 / 5 M Tabac 34.8 / 35.5 M 14.9 / 15.8 M 11.8 / 13.4 M 11.8 / 13.4 M 15.1 M / non disp. 8.7 / 8.9 M -- / 3.8 M -- / ? Cannabis 12.4 / 13.4 M 3.9 / 3.9 M 1.2 / 1.2 M 550 000 / 550 000 Cocaïne 1.1 / 1.5 M 250 000 / 400 000 -- -- Ecstasy 900 000 / 1.1 M 250 000 / 150 000 -- -- Héroïne 350 000 / 500 000 -- -- -- Psychotropes ESCAPAD 2008, ESPAD 2007, Inserm 2013, OFDT, Baromètre Santé INPES 2005 / 2010 Nombre d’individus 11-75 ans en 2009 (mise à jour recensement) # 49 millions Trois types d’addiction médicamenteuse Addiction secondaire Addiction de trafic Addiction sociale licite 1. Addiction secondaire Chez patients présentant une pathologie psychiatrique => Addiction médicamenteuse ’licite’ sur prescription • • • Tranquillisants & Hypnotiques BZD • Toutes les BZD concernées Tranquillisants & Hypnotiques non BZD – Méprobamate : très fréquent – Hydroxyzine: très rare ATD : – Dopaminergiques psychostimulants (sont psychostimulants et anorexigènes) Trois types d’addiction aux psychotropes 2. Addiction de trafic Chez le poly-addict (en général une toxicomanie relais ou trafic) • • • • • BZD à fortes doses et prises cumulées (Tranxène, Rohypnol, Valium on-line) Psychostimulants amphétaminiques Psychostimulants correcteurs des NLP (Artane, Parkinane) Détournement des mdts codéinés et de substitution (Subutex ) ATD actuels … peu utilisés Trois types d’addiction aux psychotropes 3. Addiction sociale licite • Surconsommation culturelle, licite et prescrite spécifique à notre pays • Relation entre l’attente des consommateurs-patients et la représentation du médecin (impact particulier de la relation médecin-malade) • Dérive d’une prescription médicale => escalade médicamenteuse Trois types d’addiction aux psychotropes • • • Usage nocif du psychotrope Abus de psychotropes Dépendance induite par la société – Surconsommation en France de BZD (tranquillisants et hypnotiques) – Surconsommation d’antidépresseurs Que dit l’OFDT ? • • Anxiolytiques : les plus prescrits, notamment pour une durée longue, principalement benzodiazépines => rapide dépendance physique et tolérance Hypnotiques : bzd ++ => dépendance et tolérance • • • Antidépresseurs => usage addictif rare Antipsychotiques => usage addictif rare Régulateurs de l'humeur => usage addictif rare sauf topiramate • Psychostimulants => méthylphénidate (Ritaline®) et modafinil (Modiodal®) (alerte dans le service) Que dit l’OFDT ? • Le plus fréquent : pratiques thérapeutiques dévoyées avec automédication fréquente … plus que toxicomaniaques • Usages problématiques ou à risques en raison des troubles de vigilance, mnésiques, attentionnels … cognitifs – Classes peu détournées (antidépresseurs, neuroleptiques, lithium) – Classes fréquemment détournées (/ les usagers de drogues) (anxiolytiques et hypnotiques) – Classes détournées par groupes restreints d'usagers : • trihexyphénidyle (Artane®) • méthylphénidate (Ritaline®) Que dit l’OFDT ? • Problèmes ou risques liés à la consommation sont de 3 ordres : – Situations à risques : baisse de vigilance (bzd) plus importants en début de ttt, prises occasionnelles, ou association alcool + psychotropes – Consommation inappropriée : risque de dépression respiratoire, d’aggravation d’une dépression non traitée… – Mésusage des médicaments : abus (doses ou durée) ou cumul, dépendance, usage pour un autre effet (défonce, emprise chimique) • Peu de données quantitatives en France permettant de mesurer les situations d’addiction … car difficulté à établir une frontière claire entre usage et mésusage Morphine, Codéine et apparentés Médicaments morphiniques et morphinomimétiques • • • • Dérivés du phénanthrène: morphine, codéine, thébaine, eubine, héroïne, codéthyline, pholcodine Dérivés de l’isoquinoleine: papavérine, narcotine Dérivés de la pipéridine: péthidine Dérivés de la diphenylméthane : chlorhydrate de méthadone, dextromoramide, dextropropoxyphène • • • • Agonistes purs – Agoniste forts : morphine, méthadone, fentanyl, sufentanil – Agonistes faibles : codéine, dihydrocodéine, dextropropoxyphène, codéthyline Agonistes partiels – buprénorphine Agonistes / Antagonistes – pentazocine, nalvuphine, narlophine Antagonistes – naltrexone, naloxone Codéinés sans ordonnance • En vente libre • Détournés pour gérer le manque • Des agonistes donc susceptibles de provoquer une surdose • Multiplicité des prises • Toxicité des adjuvants (paracétamol) • «lavage des comprimés» pour éviter les troubles digestifs Antalgiques + Codéine (20 mg de codéine) Néo-Codion (15 mg de codéine) Plos One 2013 Misuse 6.8% and dependence 17.8% to codeine analgesics significantly higher than for paracetamol. 19.5% had used codeine analgesics daily for more than six months. Headache was the most frequent reason for persistent daily use. 37.1% persistent daily users of sedative H1 antihistamines (whereas these drugs are recommended only for short treatment courses of occasional insomnia) 72.2% of the participants having taken doxylamine (Donormyl) (n = 36) were daily users, predominantly for more than six months. Paracétamol + Codéine (20 mg de codéine) Antihistaminiques H1 Autres opiacés … • Sur ordonnance, donc sous contrôle médical (sujets algiques) • Dextropropoxyphène ++ (retiré du marché) Dangerosité: hypoglycémie, pancréatite, hépatite médicamenteuse • Utilisation de la morphine (moscontin, skenan) par certains comme substitution soumis à accord préalable médecin conseil mais détournement +++ et sécurité d’emploi ? => substitution opiacée : méthadone / buprénorphine +/- naloxone Profil des mésuseurs d’opiacés • • • • • • • • • • • Abus volontaire Jeunes adultes Hommes > Précaires ou non (=) Récréationnel, douleur, amélioration humeur, anxiété, sommeil, performance, éviter le manque Prescription ou illicite Amis ou par prescription Antalgique IV, snort, fumer, oral Doses élevées Déni des conséquences • • • • • • • • • • • Prescription pour douleur Jeunes ou vieux Femmes > Mariés, niveau bien intégré Soigner la douleur, améliorer humeur, anxiété, sommeil, performance, éviter le manque Prescription uniquement Médecin uniquement Antalgique Voies prescrites Doses élevées Déni de l’addiction Médicaments psychotropes Un usage large • • 95% des consultations de généralistes se concluent par une prescription 50% des consultations sont motivées par des troubles psycho-somato-sociaux. • Marché économique considérable • Les antidépresseurs des années 90 – progression de la consommation d’antidépresseurs de 42,5% entre 1991 et 1997 (E. Zarifian) … facilitation de la prescription ! Facteurs de consommation • Apparition de nouvelles molécules • Meilleure tolérance des produits • Élargissement de l’AMM vers certains troubles anxieux • Un contexte social particulier ? • Monde du harcèlement, de la consommation, de la performance, du stress, du coaching, de la faute à … la crise • Un système de remboursement très favorable • Des patients en quête de bien-être, • Prêts à consommer des psychotropes Mais sont ils prêts à adhérer à un psychotrope au long cours ? Sujets prédisposés • terrain génétique • addiction à d’autres substances (alcool, drogue ou autre médicament) • situations de stress important • comorbidités physiques et psychiatriques • professions à risque (milieu médical, voyages (jetlag), travail de nuit...) Les anesthésistes - risque supérieur d’addiction - risque de décès supérieur par suicide - passe souvent inaperçu Þ y penser devant : • • • • • • • • • • • Erreurs fréquentes de prescription Augmentation utilisation opiacés Prescription excessive d’antalgiques sur patient trop douloureux en postop Négligences sur la feuille de report Absence de ponctualité Préférence pour la pratique solitaire Demandes de remplacement en cours d’intervention Présence nocturne en dehors des gardes Manque de fiabilité Episodes d’anxiété et de répression Conflits fréquents … Þ Aparté Les anesthésistes Au total, 3 476 réponses ont été obtenues soit un taux de réponse de 38 % 22,7 % des répondeurs était des fumeurs quotidiens 10,9 % étaient abuseurs ou dépendants à au moins une substance autre que le tabac : - alcool (59,0 %), - tranquillisants et hypnotiques (41,0 %), - cannabis (6,3 %), - opiacés (5,3 %), - stimulants (1,9 %). Les sujets souffrant d'addiction avaient plus souvent une perception négative de leurs conditions de travail et souffraient plus souvent de perturbations du sommeil. Þ Aparté Facteurs de consommation Situations et facteurs de risques Les médicaments à potentiel addictif reconnu • • • • • • Anxiolytiques et sédatifs (bzd, barbituriques, hypnotiques) Analgésiques (majeurs, mineurs et mélanges) Excitants (amphétamines, éphédrine, méthylphénidate, nicotine, caféine) Antimigraineux (mélangés ou pas à la caféine) Antihistaminiques sédatifs (si reprises fréquentes) Antiparkinsoniens • • Vasoconstricteurs / Bronchodilatateurs / Corticostéroïdes Selon contexte (laxatifs / antidiarrhéiques) (sucres etc.) Consommation éclairée … par la relation médecin malade Prescrire = geste complexe reposant sur le symptôme, le malade et sa personnalité, le médicament, le médecin et sa relation au patient le médecine et sa relation au médicament La prescription de médicaments psychotropes, est l’objet d’investissements psychiques croisés Des représentations sociales sont attachées à ces produits => un rôle magique et libérateur Particularités des addictions aux médicaments psychotropes Une dépendance est plus en lien avec les trajectoires de consommations qu’avec des caractéristiques sociodémographiques (Baumann et al.) Profils des patients dépendants: • Croyance en l’efficacité des traitements, Conscience de la dépendance, Recours à l’automédication • Adaptation heureuse, Confiance totale dans le corps médical, Dépendance acceptée • Consommation épisodique, dépendance niée, mais ne peuvent se passer des produits dans certaines situations Hypothèses explicatives … Une consommation en lien avec l’exigence accrue de la population à l’égard de la santé et du bien-être (Cf. Comte-Sponville) Hypothèses sociologique et santé publique - Médicament psychotrope favoriserait l’adaptation à la norme sociale - La motivation à recouvrer du bien-être dépasserait la crainte de la dépendance au produit Marins pêcheurs bretons … de l’alcool à la coke !! Surconsommation de tranquillisants et hypnotiques • • • Premières interpellations … anglo-saxonnes (Greenblat, Lader) La France en retard malgré les rapports de Legrain (1990), Zarifian (1995), Baumann et al (2001) En cause … une prescription plus qu’une automédication: – 90% de prescriptions – 10% d’automédications • • • • Population générale : – Consommation quotidienne : 7% – Au moins une fois par an : 30% – Nb d’unités/j/habitants : 0,14 Médecine générale : 20% Médecine hospitalière : 35% Psychiatrie : – Ambulatoire : 77% – Hospitalière : 40% Données CNAM : • 25 millions d’ordonnances avec au moins une BZD • 15% des ordonnances de MG contiennent au moins une BZD Tranquillisant • 7% des ordonnances de MG contiennent au moins une BZD Hypnotique • 80% sont le fait des MG … parfois induits par spécialistes (le pb du renouvellement) Consommation de psychotropes en France La consommation médicamenteuse française est la plus élevée au monde … mais pas que Anxiolytiques - 2009 Hypnotiques - 2009 Problèmes de la surconsommation française • • • Associations de plusieurs BZD Associations de BZD et d’Hypnotiques BZD Associations BZD et hypnotiques non BZD • Durabilité des prescriptions – 70% des prescriptions sont initiées depuis plus de 5 ans – L’ancienneté des prescriptions augmente avec l’âge • Élargissement des indications Motifs de prescription des BZD Tranquillisant • • • • • Anxiété: 22% Dépression : 25% Troubles du sommeil : 15% Autres troubles mentaux : 10% Autres indications : 28% • Le problème des troubles de l'adaptation avec humeur anxieuse ou dépressive … Motifs de prescription des hypnotiques • • • • • Troubles du sommeil : 40% Autres que troubles mentaux : 25% Dépression : 20% Autres troubles mentaux : 10% Anxiété: 5% Et les antidépresseurs ? Survector (amineptine) Stablon (tianeptine) Antidépresseurs … (Baumann et al) Profil des hommes • • • • • Facteurs professionnels (insatisfaction) Mauvais état de santé Pathologie somatiques actuelles Antécédents d’épisode dépressif majeur Scolarité primaire plus que scolarité supérieure Profil des femmes • • • • • Facteurs médicaux : Affection aiguë ou chronique évolutive ATCD de dépression Consommation d’autres médicaments, psychotropes ou non Aucune liaison au niveau d’étude Pas de liaison avec l’activité professionnelle Caractéristiques des dépendants (Baumann et al) • • • • • • • • 2/3 sont des femmes vivant en couple Forte proportion de cadres, dépendants au Trav et aux ATD Population informée, attentive à sa santé Recherche de bien être et conscience du risque de dépendance Ambivalence : recherche de bien être et recherche de vivre sans aide de psychotropes Persistance de la consommation : recherche de «supersanté» Neutralisation des émotions et maîtrise des situations Le médecin est garant de la légitimité de la prise Effets subjectifs de la prise de psychotropes Effets subjectifs positifs ressentis Par ordre d’importance > Disparition des symptômes > Apaisement > Mieux-être > Recul /rapport aux problèmes > Retour à la normale > Performances Effets subjectifs négatifs ressentis > Somnolence > Culpabilité > Troubles de la mémoire > Inattention Existe-t-il une addiction aux antidépresseurs ? • L’addictabilité des ATD reste obscure – Absence de critères prédictifs fiables – Critères de Goodman partiellement opérant – Seule une trajectoire continue de consommation apparait précipiter le risque de dépendance • Le paradoxe – Les experts considèrent que les ATD entrainent peu de risque de dépendance et sont justifiés à forte posologie pendant une longue période – Les consommateurs redoutent les effets secondaires et notamment la dépendance en lien avec les représentations sociales liées au médicament Nouvelles molécules impliquées Facteurs influençant la dépendance « psychologique » • • • • Implication de deux classes (IRS et IRS-NA) Enjeu économique Produit phare autrefois médiatisé (Prozac) Dépression = enjeu de santé publique • Molécules de plus en plus parfaites – Extension d’AMM vers le traitement des troubles anxieux – Bonne tolérance et peu de contre-indications permettant un usage large Les cas de dépendance aux antidépresseurs dans la littérature sont rares et la plupart concernent des antidépresseurs ayant des propriétés amphétaminergiques comme l’ amineptine ou la tranylcypromine (IMAO Allemagne). Le rapport de cas incriminant d'autres antidépresseurs comme l’amitriptyline, la fluoxétine ou la tianeptine reste exceptionnel. Les cas de toxicomanie aux antidépresseurs concernent quasi exclusivement des patients aux antécédents de dépendance aux drogues ou à l'alcool, traités pour trouble de l'humeur et présentant des troubles de la personnalité. La tianeptine, dénuée d'action psychostimulante chez l'homme, n'apparaît pas induire de toxicomanie en dehors de cas isolés. (Lépine et al) Psychotropes comme drogues • • Caractéristiques des psychotropes sélectionnés – Ne concerne pas tous les psychotropes – Impact (R GABA, R DA, R NA, R 5HT) Caractéristiques addictives d’un produit – Pic précoce et élevé – Importante biodisponibilité – ½ vie courte – Forte lipophilie : passage complet et rapide de la barrière hémato-encéphalique Psychotropes et alcool • • • • • Fréquence des prises associées Fréquence des comorbidités TS ou ivresses médicamenteuses associées Rapprochements biologiques (GABA) Proximités psychologiques L’avenir … ? Ketamine has a fast antidepressant effect in both resistant unipolar and bipolar depression. However it seems difficult to use it as an antidepressant in common practice due to its short duration of efficacy and adverse effects: studies are in progress to develop new molecules aiming the same molecular pathways. Ketamine could be a useful treatment of acute suicidal crisis in major depressive disorder and upcoming researches should help understanding its mechanisms of action as an antisuicidal medication. La kétamine: dérivé de la phencyclidine, utilisé comme anesthésique général en médecine humaine et animale. Poudre cristalline blanche, liquide (ampoules, flacons), comprimé ou gélule (rare en France). Appellations : spécial K, K, ket, kéta, Kit Kat, Vitamine K, Kétalar Propositions de prise en charge Construire l’alliance 1. Conditions de la rencontre – Du coté du déni – Du coté de la contrainte (CPAM / famille / MT) – Du coté de l’attente magique !! – La demande représente le premier accès à un éventuel processus thérapeutique 2. Faire alliance: avec qui ? pour quoi ? jusqu’où ? – Avec le patient – Par rapport à l’entourage – Pas d’exigence de reddition (mais reconnaître la contrainte) – Faire entendre la part du patient que l’on entend pas … Construire l’alliance 3. Information du patient – Sur les troubles et les facteurs d’autoentretien et d’auto-renforcement – Sur les possibilités thérapeutiques 4. Définition d’objectifs thérapeutiques – Ne se limite pas à la disparition de la conduite addictive – Thérapeute garant d’un projet de vie possible – Les entretiens évaluatifs sont déjà thérapeutiques Implications de la problématique de l’addiction • • • • Priorité au développement d’un espace psychique personnel: redécouvrir des intérêts, des envies … Nécessité du travail avec la famille Intégrer la dépendance aux soins dans le travail thérapeutique Risque de relation aux soignants de type addictif (dépendance initiale trop menaçante) Þ pluralité des intervenants et distance tout en acceptant pour les soignants une certaine dépendance Þ travailler sur la séparation ! « ENTREINTRUSIONETABANDON » En cas d’usage à risque Interventions brèves (¼ h à ½ h) • • • • • • Feed-back : faire retour au patient de ses difficultés avec la substance Responsability : responsabiliser le patient par rapport au problème Advice : donner des conseils clairs Menu : proposer des formules de soins Empathy Self Efficiency : croire à sa propre efficacité Schéma du traitement PRE-SEVRAGE Entretiens Motivationnels SEVRAGE 5à8jours SUIVI 1mois Obtenir l’abstinenceoulecontrôle?… Hospitalier ouAmbulatoire DEPENDANCEPHYSIQUE 1an 5ans etc. Doseminimum efficace Diminution surplusieursmois…années DEPENDANCEPSYCHIQUE &COMPORTEMENTALE Accompagnement ambulatoire • • Objectif: améliorer la qualité de la vie Pas de position catégorique sur le maintien d’abstinence • Approche motivationnelle – Susciter une prise de conscience – La travailler – Faire qu’elle soit suivie d’une décision de changement Accompagnement ambulatoire • • Objectif: améliorer la qualité de la vie Pas de position catégorique sur le maintien d’abstinence • Approche motivationnelle – Susciter une prise de conscience – La travailler Principes de l’Entretien Motivationnel – Faire qu’elle soit suivie d’une décision de changement • • • • • • Empathie Mettre en évidence les contradictions Éviter l’affrontement Ne pas forcer les résistances Respecter la liberté de choix Renforcer l’idée d’efficacité personnelle: le sujet est capable de choisir et de se tenir bon à son choix Le cadre des soins ambulatoires • Importance du cadre, qui est justifié par la fragilité narcissique et les carences d’intériorisation • • Il doit être rediscuté Il doit permettre articulation et complémentarité des différentes approches thérapeutiques. => un réseau de soins & un référent global de la prise en charge La CPAM est elle un cadre pour le soins ? • Contre indications du sevrage ambulatoire • • Liées au produit – Dépendance physique sévère – Antécédents de complications graves du sevrage – Échec d’une tentative loyale de sevrage ambulatoire • Somatiques – Affection somatique – Traitement en cours d’une affection somatique Psychiatrique – Syndrome dépressif sévère associé – Idéation suicidaire persistante – Affection psychiatrique évolutive – Dépendance à une autre SPA • Socio-environnementales: – Demande pressante d’un entourage familial ou professionnel – Entourage non coopératif – Processus de désocialisation La rechute • • • Probabilité inévitable Confirme le diagnostic Indicateur de l’action thérapeutique • Abstinence et rechutes s’inscrivent dans le processus de remaniement symptomatique Psychothérapies proposées • • • • Approches cognitives et comportementales Prennent en compte les facteurs sociaux et d’entrainement, sédatifs et d’évitement, stimulants, gustatifs et d’habitude et de pharmacodépendance Stratégies centrées sur identification et restructuration cognitive, la recherche de solution de problèmes, de prévention des rechutes, de déclenchement d’un comportement individuel et d’anticipation du futur, de lutte contre le craving Entrainement à l’affirmation de soi et à l’expression des sentiments Techniques d’exposition • • • • Efficacité des thérapies - Croyance partagée - Alliance thérapeutique - Expérience du thérapeute Approches corporelles Dans les formes les plus graves avec troubles de l’image du corps Permettent d’apprivoiser le corps persécuteur, de soutenir une réappropriation et une représentation du corps et de son fonctionnement Relaxation, psychomotricité, esthétique, vidéo … Technique d’imagerie (membre fantôme) Psychothérapies proposées • • • • Psychothérapies analytiques Mise en mots et en sens des expériences Reconstruction d’une histoire Construction d’un espace psychique personnel Nécessite des aménagements techniques: présence réelle du thérapeute, prudence interprétative, fonction contenante du cadre+++ Efficacité des thérapies - Croyance partagée - Alliance thérapeutique - Expérience du thérapeute • • • • Approches familiales Thérapies systémiques Offrir un espace privilégié pour élaborer la problématique de séparation-individuation Au niveau transgénérationnel En s’appuyant sur la perspective de séparation annoncée Place et risque de la chimiothérapie • Risques : – Céder à l’illusion du tout-tout de suite – Pratique d’incorporation – Dérive addictive – Répondre par les mêmes outils aux mêmes maux • Jamais en première intention et comme unique traitement Intérêt essentiellement des antidépresseurs (sauf pathologie psychiatrique) si dépression figée au cours d’une psychothérapie • S’appuyer sur le réseau • Constitue à un moment donné et sur un territoire donné la réponse organisée d’un ensemble de professionnels et/ou de structures à un ou des problèmes de santé prenant en compte les besoins de l’individu et les possibilités de la communauté • • Il ne se décrète pas, il s’invente La parole de l’usager est égale à la parole du sanitaire Pas rationnel et didactique mais permet l’émergence de connaissances • Intérêts du réseau • • • • • • • Actualisation des connaissances Réflexions sur la cohérence des prises en charge Rencontres entre professionnels Fonction mobilisatrice Partager l’expérience avec autorités administratives, sanitaires et ordinales Éclairer les représentations des partenaires Mettre en place des outils d’évaluation et de formation Réseau et partenariat • • • • Un lieu de créativité Mieux se connaître pour mieux s’utiliser Se créer des outils communs L’intervision, un lieu pour échanger • • • • • • • • Pharmacien Centres spécialisés Groupes de patients CSAPA Partenaires médicaux Partenaires sociaux Partenaires psychosociaux Partenaires judiciaires