( PSRS ) état des lieux - L`Etat en Alsace et dans le Bas-Rhin

Projet régional
de santé
d’Alsace
2012 - 2016
PLAN STRATEGIQUE REGIONAL
DE SANTE
(PSRS)
ETAT DES LIEUX
Sommaire
PREAMBULE ........................................................................................................................................................... 5
SYNTHESE............................................................................................................................................................... 7
I-
CONTEXTE REGIONAL ET TERRITORIAL..............................................................................................13
A/
L’ETAT DE SANTE DE LA POPULATION EN REGION ........................................................................................15
A.1/ L’Alsace, une région jeune et à forte densité de population .................................................................15
A.2/ Un état de santé général qui s’améliore mais présente certaines particularités préoccupantes .......16
A.3/ Les inégalités territoriales et sociales sont fortes ..................................................................................20
B/
LE SYSTEME DE SANTE REGIONAL ...............................................................................................................27
B.1/ L’offre de santé régionale comprend les actions de prévention, de promotion et d’éducation à la
santé, l’offre de soins libérale et hospitalière et les établissements et services médico-sociaux ..............27
B.2/ Les autres professions médicales présentent des situations contrastées...........................................60
B.3/ Différents outils de coopération entre acteurs de santé se développent .............................................98
B.4/ L’amélioration constante de la performance et de la qualité du système de santé alsacien constitue
une priorité......................................................................................................................................................112
II-
BILAN DES PRISES EN CHARGE ..........................................................................................................119
I-
APPROCHE PAR POPULATION ................................................................................................................121
A/
PRISE EN CHARGE DE LA NAISSANCE.........................................................................................................123
A.1/ Analyse des besoins ..............................................................................................................................123
A.2/ Les besoins sont pris en charge de façon plutôt satisfaisante dans la région ..................................125
B/
ENFANTS ET ADOLESCENTS ......................................................................................................................132
B.1/ Les besoins se concentrent sur la prévention et la prise en charge des problèmes principaux de
santé que sont le surpoids et le diabète.......................................................................................................132
B.2/ La réponse aux besoins est plutôt satisfaisante ..................................................................................134
C/
PERSONNES AGEES ..................................................................................................................................139
C.1/ Une forte évolution à venir du nombre des personnes âgées, une population âgée relativement
dépendante.....................................................................................................................................................139
C.2/ La réponse aux besoins sanitaires et de prise en charge de la dépendance est graduelle et
structurée........................................................................................................................................................143
D/
PERSONNES HANDICAPEES .......................................................................................................................151
D.1/ La connaissance de la population handicapée en Alsace doit être améliorée..................................151
D.2/ La prise en charge doit s’adapter à l’évolution qualitative des besoins.............................................153
D.3/ L’offre de prise en charge doit poursuivre son évolution ....................................................................156
E/
ACCES AUX SOINS DES PERSONNES VULNERABLES ET EN SITUATION DE PRECARITE .................................161
E.1/ Un dispositif généraliste en matière de santé-précarité qui s’est développé ces dernières années,
mais qui comporte encore des insuffisances dans certains territoires ......................................................161
E.2/ Des difficultés communes aux personnes en situation de vulnérabilité ou de précarité et des
situations spécifiques de cumul de difficultés..............................................................................................163
E.3/ De multiples dynamiques partenariales mises en place localement mais qui restent inégalement
réparties et peu coordonnées entre elles.....................................................................................................164
F/
SOINS AUX DETENUS.................................................................................................................................167
F.1/ Diagnostic : chiffres clés ........................................................................................................................167
II-
APPROCHE PAR PATHOLOGIE ............................................................................................................169
A/
MEDECINE ................................................................................................................................................171
A.1/ L’analyse des besoins ...........................................................................................................................171
A.2/ L’offre de prise en charge......................................................................................................................176
B/
INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE ..........................................................................................................179
B.1/ Les besoins de prise en charge de l’IRC sont importants et croissants en Alsace compte tenu des
caractéristiques épidémiologiques de sa population (prévalence du diabète et des maladies cardiovasculaires) ....................................................................................................................................................179
B.2/ La prise en charge est bien organisée et répond aux besoins même si des marges de progrès
existent pour favoriser la prévention et l’éducation thérapeutique du patient, la prise en charge à
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domicile et celle des personnes âgées ........................................................................................................183
C/
PRISE EN CHARGE DES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX .................................................................187
C.1/ Les besoins de prise en charge sont très importants et croissants ...................................................187
C.2/ La réponse aux besoins doit encore être améliorée ...........................................................................188
D/
PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ATTEINTS DE CANCER............................................................................195
D.1/ Analyse des besoins..............................................................................................................................195
D.2/ Analyse de la réponse aux besoins......................................................................................................197
D.3/ Les thérapies de proximité se sont peu développées .........................................................................205
E/
SOINS PALLIATIFS ET LUTTE CONTRE LA DOULEUR ....................................................................................207
E.1/ L’organisation des soins palliatifs s’est structurée au cours des dernières années..........................207
E.2/ Le développement de la culture palliative et de la lutte contre la douleur repose sur les pratiques
professionnelles .............................................................................................................................................211
F/
SANTE MENTALE .......................................................................................................................................213
F.1/ Analyse des besoins ..............................................................................................................................213
F.2/ Analyse de la réponse aux besoins ......................................................................................................216
G/
ADDICTIONS ..............................................................................................................................................223
G.1/ Données épidémiologiques : les faits marquants................................................................................223
G.2/ Les dispositifs qui sont mis en place illustrent une prise en charge transversale des patients et ont
une activité soutenue.....................................................................................................................................224
III-
APPROCHE PAR MODALITE DE PRISE EN CHARGE.......................................................................231
A/
MEDECINE D’URGENCE .............................................................................................................................233
A.1/ Les urgences pré hospitalières .............................................................................................................233
A.2/ Les urgences hospitalières....................................................................................................................240
A.3/ L’adaptation de l’offre.............................................................................................................................245
B/
REANIMATION, SOINS INTENSIFS, SURVEILLANCE CONTINUE ......................................................................247
B.1/ L’offre de soins sur le territoire alsacien...............................................................................................247
B.2/ L’activité des établissements sur le territoire alsacien ........................................................................250
C/
CHIRURGIE ...............................................................................................................................................253
C.1/ Analyse des besoins..............................................................................................................................253
C.2/ Analyse de la réponse aux besoins......................................................................................................257
C.3/ Adaptation de l’offre...............................................................................................................................261
D/
IMAGERIE MEDICALE..................................................................................................................................263
D.1/ L’offre d’imagerie en région...................................................................................................................263
D.2/ L’activité d’imagerie est forte.................................................................................................................267
E/
SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION ......................................................................................................271
E.1/ Etat de l’offre de soins de suite et de réadaptation (SSR) en Alsace ................................................271
E.2/ Analyse des besoins ..............................................................................................................................272
F/
HOSPITALISATION A DOMICILE ...................................................................................................................277
F.1/ L’organisation de la réponse aux besoins de prise en charge en HAD .............................................277
F.2/ La coordination des HAD avec les acteurs du maintien à domicile....................................................280
F.3/ Permanence des soins ..........................................................................................................................282
G/
BIOLOGIE MEDICALE ..................................................................................................................................283
G.1/ L’offre de soins en biologie médicale est équilibrée sur l’ensemble du territoire..............................283
G.2/ Focus sur l’offre de soins extrahospitaliere .........................................................................................286
G.3/ Focus sur l’offre de soins hospitalière principalement organisée autour des Hôpitaux Universitaires
de Strasbourg.................................................................................................................................................287
G.4/ Carte des implantations des sites d’activité.........................................................................................288
H/
EXAMENS DES CARACTERISTIQUES GENETIQUES D’UNE PERSONNE ..........................................................289
H.1/ Les analyses réalisées par les laboratoires de biologie médicale .....................................................290
H.2/ Les consultations de génétique médicale ............................................................................................294
H.3/ L’oncogénétique.....................................................................................................................................295
GLOSSAIRE..........................................................................................................................................................297
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Préambule
Dès sa mise en place en avril 2010, l’Agence régionale de santé d’Alsace a engagé un chantier d’envergure,
le projet régional de santé (PRS), cadre de la définition d’une stratégie globale régionale de santé.
Le projet régional de santé et la concertation dont il doit faire l’objet reposent sur un diagnostic de l’état de
santé et du système de santé en région. Fait marquant, le parcours du patient y est traité dans sa
transversalité et à cet effet, les différents domaines de la prévention, de la prise en charge sanitaire et de
l’accompagnement médico-social sont abordés sous l’angle de réflexions thématiques associant l’ensemble
des acteurs de santé, de l’usager au professionnel de santé.
L’état des lieux ici présenté est une version affinée de la connaissance de notre état de santé en région et
de notre système de prise en charge. Pour aboutir à la synthèse que constitue ce document, le bilan du
champ de la santé en région a été réalisé de façon la plus exhaustive possible par l’Agence en lien avec les
partenaires hospitaliers, sociaux et médico-sociaux par le biais d’enquêtes informatiques, de questionnaires
ou de réunions de travail. Je souhaite remercier très sincèrement les partenaires institutionnels de l’Agence
et plus largement celles et ceux qui ont contribué à la réalisation de cet état des lieux.
Le bilan et le diagnostic de la prise en charge des patients et de l’organisation des soins, hospitalière,
ambulatoire ou médico-sociale, ainsi que des actions de prévention menées ont été établis en travaillant
selon 3 approches – par population, par pathologie, par modalité de la prise en charge – déclinées en une
quinzaine d’axes thématiques structurants de notre organisation sanitaire. Des travaux et enquêtes relatifs à
la coopération transfrontalière, à l’analyse prospective de la démographie et des conditions d’exercice des
professions de santé, au champ médico-social, à l’état des lieux des acteurs et actions de prévention en
Alsace sont venus compléter le travail conséquent sur l’état de santé de la population produit par
l’Observatoire régional de la santé en alsace (ORSAL). Par rapport à sa première version rendue publique
en octobre 2010, il a été complété de données issues des groupes de travail sur les schémas d’organisation
sanitaire et médico-sociale. Il comporte en outre de nouveaux volets, relatifs aux soins aux détenus, à la
réanimation à la biologie et aux examens génétiques.
Cet état des lieux est une composante du projet régional de santé ; il est soumis à la concertation et
constitue un élément du débat public sur la stratégie de santé.
Il fait apparaître une situation régionale qui présente de nombreux atouts : l’état de santé de la population
n’a cessé de s’améliorer, l’offre sanitaire et médico-sociale est importante et de qualité. Pour autant, les
performances sanitaires globales de la région sont, si l’on considère l’espérance de vie à la naissance ou à
60 ans, tout juste dans la moyenne nationale et des points d’alerte sont importants : notre situation au regard
du diabète, des maladies cardio-vasculaires est préoccupante ; l’incidence et la mortalité des cancers sont
toujours plus élevé que sur le reste du territoire. La région n’échappe pas aux tendances lourdes qui pèsent
sur notre système social et de santé : la part des personnes âgées et très âgées va croître très rapidement
au cours des 20 prochaines années ; le nombre des médecins va diminuer au cours de la prochaine
décennie ; les dépenses de santé continuent d’augmenter à un niveau soutenu.
Les atouts dont dispose la région lui permettent de répondre à ces carences et ces enjeux, de faire bien et
de faire mieux. C’est bien à un devoir d’excellence qu’appelle cet état des lieux. C’est l’objet du plan
stratégique régional de santé, des schémas et des programmes d’application que de définir des orientations
à la hauteur de ces enjeux.
Laurent HABERT
30 octobre 2011
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Synthèse
L’Alsace est une région jeune (la part des personnes âgées de plus de 75 ans est inférieure à la moyenne
nationale) et avec une forte densité de population (deux fois plus élevée que la moyenne nationale). Elle
connaît par rapport au reste de la France un taux de mortalité générale qui reste élevé même s’il a
beaucoup diminué ; en revanche son taux de mortalité prématurée, avant 65 ans, la place dans une situation
plus favorable. Si le cancer est la première cause de mortalité comme dans le reste de la France, l’Alsace se
caractérise par un taux de mortalité par maladies cardio-vasculaires beaucoup plus élevé. Elle connaît
également une situation très défavorable à l’égard du diabète : elle se situe au 3ème rang des régions ayant
les plus forts taux de prévalence la mortalité régionale et la mortalité régionale dépasse de 50% la moyenne
nationale. Enfin, la croissance rapide de l’obésité et du surpoids place la région en 2ème position des régions
connaissant les situations les plus défavorables. Les inégalités territoriales et sociales d’accès aux soins et
des déterminants de santé sont fortes ; elles marquent une distinction entre les zones urbaines (Strasbourg,
Mulhouse, Colmar) qui cumulent des indicateurs sociaux et sanitaires défavorables et les zones plus rurales,
à l’exception de deux cantons, Saales et Sainte-Marie-aux-Mines où la situation est également plus
dégradée.
L’état des lieux du système de santé de la région offre un paysage complet des acteurs et actions allant de
la prévention, jusqu’aux aux soins et à l’accompagnement médico-social dans une acception large de la
santé, qui ne la réduit pas aux soins mais replace le patient au cœur de la prise en charge.
- L’offre de prévention est diversifiée mais éparse ; il est d’ailleurs difficile d’en avoir une vision
consolidée tant elle fait intervenir de multiples acteurs et plusieurs sources de financement.
Cependant, la majorité des actions portent sur la nutrition et l’activité physique, sur la prévention des
conduites à risques et sont particulièrement destinées aux populations en difficultés socioéconomiques et culturelles. Elles sont complétées par des actions d’éducation thérapeutique du
patient qui, placées au cœur d’un parcours de soins, doivent permettre au patient d’accompagner la
prise en charge de sa maladie.
- L’offre de santé repose en Alsace sur une démographie médicale et para-médicale favorable
par rapport à la moyenne nationale. La densité de médecins y est globalement supérieure et les
éléments de prospective indiquent que la situation ne devrait pas se dégrader pour les médecins
généralistes ; en revanche, la situation des médecins spécialistes devrait connaître un net recul
dans les années à venir. La région est également très bien dotée en chirurgiens-dentistes, ainsi
qu’en sages-femmes et infirmiers essentiellement salariés. Des situations de fragilité sont à craindre
pour certaines professions (certaines spécialités dans les années à venir, les masseurskinésithérapeutes dont la densité est déjà plus faible que dans le reste de la France) et dans
certaines zones géographiques (les zones plus rurales et le sud de la région).
- L’offre de soins hospitalière est importante en Alsace. Les dépenses de soins hospitalières sont
d’ailleurs plus importantes (2,1 milliards d’euros Md€ en 2009 environ) que celles de ville (1,9 Md€)
alors que cette répartition est inversée dans le reste de la France. Structurée en trois niveaux de
soins (premier recours ou proximité, référence, recours), la population dispose en proximité d’une
offre d’accueil des urgences, de prise en charge de la naissance, de réponse aux besoins de
médecine polyvalente et de consultations spécialisées, de lits et places de soins de suite et de
réadaptation, d’hospitalisation à domicile, de soins palliatifs, etc. C’est par territoire de santé que
s’organise le niveau de référence comportant la quasi-totalité des spécialités médicales et
chirurgicales, le traitement du cancer ou la filière de soins relative aux patients cérébrolésés.
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L’offre médico-sociale est plutôt supérieure à la moyenne nationale mais elle cache des
disparités importantes tant territoriales que de prise en charge. Concernant les personnes âgées,
qui sont moins nombreuses mais plus fortement dépendantes, les capacités d’accueil (dont près de
16 600 places financées (15 500 installées) en établissements d’hébergement permanent
médicalisés) sont en constante augmentation, notamment dans les services comme les services de
soins infirmiers à domicile ou les alternatives à l’hébergement permanent (accueil de jour,
hébergement temporaire). Concernant les personnes handicapées, l’offre, qui est également en
augmentation, reste inégale selon les territoires (le Haut-Rhin connaît globalement une situation plus
favorable que le Bas-Rhin) et les types de prise en charge. L’offre de prise en charge pour adultes
notamment est inférieure à la moyenne nationale et surtout pour les services.
En Alsace comme dans le reste de la France, le système de santé poursuit son évolution vers la
recherche :
- d’une meilleure coordination des acteurs de la prise en charge. 27 réseaux de santé contribuent
à favoriser la coopération des professionnels et des usagers au service d’une prise en charge plus
fluide du patient victime de certaines maladies comme le diabète, le cancer, les maladies cardiovasculaires par exemple. La coordination des acteurs passe aussi par le développement de
systèmes d’information tels que le dossier médical personnel (DMP) expérimenté en Alsace depuis
2006. Compte tenu de sa situation transfrontalière, la coopération des acteurs implique les voisins
allemands et suisses dans le cadre notamment de la conférence du Rhin supérieur et de quelques
conventions locales (prise en charge des grands brûlés par le centre spécialisé de Ludwigshafen en
Allemagne par exemple) mais la coopération transfrontalière en matière sanitaire reste limitée.
- et de l’efficience, c’est-à-dire l’amélioration de la qualité des soins et de la prise en charge
dans le respect d’une maîtrise des dépenses de santé. Les dépenses d’assurance maladie
représentent en 2009 environ 4,4 Md€, plaçant l’Alsace dans une situation médiane en termes de
consommation de soins par rapport aux autres régions. La région est engagée dans des actions de
gestion du risque assurantiel visant la maîtrise des dépenses (de transports, de médicaments
notamment) et dans d’amélioration de la qualité des soins et de la prise en charge (bientraitance)
tant à l’hôpital que dans les établissements médico-sociaux.
Le bilan des prises en charge est proposé selon trois approches :
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par population :
L’organisation de la prise en charge de la mère et du nourrisson, puis des enfants et adolescents,
est globalement satisfaisante. L’Alsace est une région qui reste démographiquement dynamique
avec un nombre de naissances constant alors que ses voisines de l’est de la France voient plutôt
leur natalité décroître ; la région qui comporte 16 maternités est attractive pour les femmes d’autres
régions puisque le nombre de naissances est supérieur aux naissances de mères domiciliées en
Alsace. Concernant la prise en charge des enfants et adolescents, les préoccupations portent
notamment sur la prévention et la prise en charge de l’obésité et des risques de diabète.
Compte tenu des perspectives d’évolution démographique, la part des personnes âgées de plus de
75 ans passant de 7,7% de la population en 2009 à 8,7% en 2020, leur prise en charge représente
un défi pour le système de santé régional, d’autant que le nombre de personnes âgées dépendantes
continuera également à augmenter. Le recours à l’institutionnalisation reste fort, ce qui plaide pour le
développement d’une offre à domicile qui doit continuer de se structurer.
La prise en compte des enjeux liés à l’âge des patients est essentielle car les taux de recours
hospitaliers sont proportionnellement très élevés (31% des séjours médicaux en hospitalisation
complète concernent les personnes de plus de 75 ans) : création d’unités de court séjour gériatrique,
d’équipes mobiles gériatriques, mise en place d’un réseau régional de gérontologie, etc.
S’il reste difficile de connaître précisément le nombre de personnes handicapées en Alsace (entre
49 000 et 57 000 personnes), l’offre d’accompagnement sanitaire et médico-social doit en
permanence s’adapter aux besoins qui relèvent prioritairement d’une prise en charge de droit
commun conformément aux orientations de la loi du 11 février 2005. Cette évolution qualitative des
besoins (promotion de la scolarisation en milieu scolaire, accessibilité à tous du système de santé
notamment…) impose une adaptation de l’offre axée sur le développement des services
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d’accompagnement en milieu ordinaire de vie et l’accès aux dispositifs de droit commun. L’évolution
démographique des besoins sous l’effet du vieillissement et de l’augmentation de l’espérance de vie
des personnes handicapées contribue également à la nécessaire adaptation de l’offre.
L’accès aux soins des personnes vulnérables et en situation de précarité nécessite une attention
particulière. Un dispositif généraliste en matière de santé précarité (permanences d’accès aux soins
dans les établissements de santé, lits halte soins santé…) s’est développé ces dernières années ; il
prend une importance accrue sous l’effet de la dégradation de la situation économique et sociale de
la région fortement accentuée par la crise de 2008. Les dynamiques partenariales traduisent une
volonté d’améliorer la réponse aux besoins spécifiques des personnes concernées ; mais elles
restent inégalement réparties sur le territoire et insuffisamment coordonnées.
La prise en charge sanitaire des détenus (environ 5 000 personnes ont été détenues en Alsace en
2010) est organisée, de façon globalement satisfaisante, dans chaque prison au sein d’une unité de
consultations et de soins ambulatoires (UCSA) rattachée à un service de l’établissement hospitalier
le plus proche. Mais compte tenu des besoins en soins accrus de la population carcérale par rapport
à la population générale (addictions en particulier, exposition à certains risques en milieu carcéral –
suicide par exemple), il est nécessaire de renforcer les actions de prévention et de maintenir une
couverture en soins somatiques et psychiatriques de qualité dans le contexte des évolutions de
l’organisation pénitentiaire à venir (création du centre de Lutterbach dans le Haut-Rhin).
par pathologie :
Le champ de la médecine couvre des affections qui présentent un enjeu de santé publique
particulier en Alsace (maladies cardio-vasculaires, diabète…). L’Alsace connaît une adéquation
relativement optimisée entre l’offre et la demande de soins de médecine, des capacités hospitalières
bien réparties et une démographie médicale encore favorable. Mais des marges de progrès existent
dans l’organisation du suivi des patients diabétiques, le développement de filières de prises en
charge et la coordination du parcours de soins.
Les besoins de prise en charge de l’insuffisance rénale chronique (IRC) sont importants (1228
patients prévalents, 1 patient incident sur 4 en attente de greffe en 2009) et croissants en Alsace
compte tenu de ses caractéristiques épidémiologiques. La prise en charge est plutôt bien organisée
mais des marges de progrès existent pour favoriser la prévention et l’éducation thérapeutique du
patient, développer les modalités de prise en charge à domicile (dialyse péritonéale et hémodialyse
à domicile) et améliorer la prise en charge des personnes âgées qui représentent 36% des patients
et nécessitent un accompagnement particulier, notamment lorsqu’elles sont hébergées en EHPAD.
La proportion d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) est croissante (+12% sur les 3 dernières
années) et atteint des patients en moyenne plus jeunes que dans le reste de la France même si plus
de la moitié des patients ont plus de 75 ans. L’Alsace bénéficie d’atouts pour permettre une prise en
charge rapide et efficace des AVC (démographie médicale plutôt favorable, fonctionnement de
quatre unités neuro-vasculaires depuis 2004…) mais l’accès à la thrombolyse reste insuffisant, les
délais d’accès à l’IRM trop longs, l’organisation de la filière d’aval trop peu coordonnée.
Le cancer est la première cause de mortalité en Alsace, qui connaît une incidence des tumeurs plus
forte que dans le reste de la France. La région couvre plutôt bien ses besoins. Les actions de
prévention sont organisées : les actions de dépistage sont structurées par des associations par type
de cancer (ADEMAS pour le cancer du sein, ADECA pour le cancer colo-rectal, EVE pour le cancer
du col de l’utérus). L’accès aux traitements se structure par le biais des centres de coordination en
cancérologie (les 3C) dont l’action est elle-même coordonnée par le réseau régional de santé
CAROL. L’ensemble de la filière de prise en charge s’organise progressivement (développement de
réseaux territoriaux, déploiement du dossier communicant en cancérologie…) mais l’accès aux soins
de suite et de réadaptation reste difficile et les thérapies de proximité se sont encore peu
développées.
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L’organisation des soins palliatifs s’est structurée au cours des dernières années avec la mise en
place de quatre unités de soins palliatifs (une par territoire de santé), de huit équipes mobiles de
soins palliatifs, de 211 lits identifiés en soins palliatifs. Mais comme pour la lutte contre la douleur, le
développement des soins palliatifs relève moins des structures que d’une culture. La formation de
l’ensemble des personnels soignants ou accompagnants à cette culture palliative et de lutte contre
la douleur est donc déterminante.
Dans le champ de la santé mentale, les indicateurs situent l’Alsace dans une position plutôt
favorable (plus faible mortalité par suicide, moindre consommation de psychotropes, dernier rang
pour le taux d’affections psychiatriques de longue durée). Le développement des prises en charge
alternatives et en ambulatoire se poursuit. Des centres de ressources et d’expertise se sont mises
en place grâce à des équipes spécialisées (centre ressources autisme, centre ressources pour les
auteurs de violences sexuelles, centre expert schizophrénie…). Les enjeux portent notamment sur la
coordination des acteurs et la formalisation des prises en charge (regroupement des établissements
pour le fonctionnement des services d’urgence, coordination des intervenants dans le cadre des
troubles des conduitse alimentaires, prise en charge des adolescents à la charnière de la psychiatrie
infanto-juvénile et de la psychiatrie générale pour adultes, articulation entre les services hospitaliers
et les établissements médico-sociaux et sociaux dans la prise en charge du handicap psychique,
des populations précaires, des personnes âgées…).
Les dispositifs relatifs aux addictions (tabac, alcool, drogues) illustrent une prise en charge
transversale entre ville (les médecins et pharmaciens sont les interlocuteurs de premier recours),
secteur médico-social (qui assure une prise en charge de proximité grâce aux centres de soins,
d’accompagnement et de prévention en addictologie -CSAPA) et hôpital organisé en trois niveaux
de soins. Les enjeux portent sur l’accessibilité de la couverture géographique de ce dispositif et
l’amélioration de la qualité de la prise en charge.
par modalité de prise en charge :
La prise en charge des urgences pré-hospitalières se fonde sur deux services d’aide médicale
urgente (SAMU ou centre 15), sept services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR) terrestres
et deux SMUR héliporté, les entreprises de transport sanitaire, les services départementaux
d’incendie et de secours et la permanence des soins assurée par les professionnels libéraux. La
prise en charge des urgences hospitalières repose sur 14 structures d’urgence, assurant ainsi une
couverture géographique de proximité ; la régulation des urgences est confrontée à une
augmentation du nombre de passages et une importante proportion de patients âgés.
L’amélioration de la connaissance de l’activité des urgences (notamment grâce au réseau
RESURAL en cours de montée en charge) devrait accompagner la prévention des recours
inappropriés qui passe par de multiples canaux tels qu’une meilleure coordination des acteurs en
amont dans le cadre de la régulation des urgences pré-hospitalières, l’information du grand public,
l’amélioration des filières de prise en charge…
Le dispositif de prise en charge de réanimation répond aux besoins avec des taux d’équipement et
d’activité plutôt supérieurs en région à la moyenne nationale (11 lits de réanimation pour 100 000
habitants contre 7-8 en moyenne nationale). Mais le nombre de petites unités avec de petites
équipes de seniors pose une question d’efficience. Les enjeux portent notamment sur la contrainte
démographique qui incite à regrouper les capacités de réanimation au sein d’un même
établissement et sur la fluidité des filières qui suppose de structurer les parcours entre unités de
réanimation et unités de surveillance continue puis d’identifier les structures d’aval en soins de suite
ou dans le secteur médico-social.
L’activité de chirurgie est concentrée dans les établissements de référence et notamment dans le
territoire de Strasbourg ; y compris dans les établissements de proximité, l’activité dépasse en
général le seuil de 1 500 séjours annuels. L’Alsace présente un taux de recours à la chirurgie
s'inscrivant dans la moyenne nationale (+1,5%); cependant ce taux de recours pour 20 gestes
marqueurs est supérieur à la moyenne nationale de 12,3% ce que ne peuvent expliquer seuls des
facteurs épidémiologiques ou démographiques. L’Alsace a connu un fort développement de son taux
de chirurgie ambulatoire, opérant un net rattrapage par rapport à son retard initial.
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Aujourd’hui sur les 17 gestes marqueurs de pratique ambulatoire, le taux global d’activité sous
pratique ambulatoire se situe à 75,4% (+8% entre 2008 et 2009). L’amélioration de la performance
de cette activité passe par une réflexion sur les facteurs contribuant au taux de recours par rapport
aux tendances nationales et bonnes pratiques, la poursuite du développement des alternatives à
l’hospitalisation complète, le renforcement de l’optimisation des plateaux techniques.
Le taux d’équipement d’imagerie médicale de la région est en augmentation. On compte 19
équipements autorisés d’imagerie par résonance magnétique (IRM), dont 5 en cours d’installation,
28 scanners (TDM), dont 4 en cours d’installation, et 2 tomographe à émissions de positon (TEP),
dont un en cours d’installation à Mulhouse. Ce secteur est confronté à une évolution démographique
des professionnels de radiologie préoccupante, notamment dans le secteur public, ce qui contribue
à accroître les difficultés et les délais d’accès trop longs à l’imagerie (les délais d’accès pour les
patients hospitalisés sont plus longs en moyenne en Alsace que dans le reste de la France).
L’activité d’imagerie est soutenue ; les taux de recours sont légèrement supérieurs au reste de la
France. Les perspectives d’évolution se situent dans les modalités de prise en compte des
problèmes de démographie médicale (coopération public-privé pour la permanence des soins,
développement de la télé-radiologie…), l’organisation des plateaux techniques pour optimiser les
plages disponibles et réduire les délais d’accès, l’information des prescripteurs sur le bon usage des
pratiques d’imagerie.
L’activité des 64 implantations de soins de suite et de réadaptation, intervenant le plus souvent en
aval d’une hospitalisation de court séjour, est soutenue. 90% des séjours relèvent d’une
hospitalisation complète ; la moitié des patients a plus de 75 ans ; la durée moyenne de séjour
régionale est de 30,5 jours. Les enjeux principaux portent sur la réduction des inégalités d’accès
(inégalités territoriales d’accès pour les patients dialysés, accès difficile pour les patients cancéreux)
et sur la formalisation du rôle des SSR dans les filières de prise en charge, la généralisation du
système d’information Trajectoire (orientation et gestion des patients dans les services de SSR à la
sortie du court séjour ou depuis le domicile) devant y contribuer.
L’Alsace compte 6 structures d’hospitalisation à domicile, dont 5 polyvalentes et 1 spécialisée en
obstétrique. Les HAD polyvalentes prennent en charge des patients âgés et fortement dépendants
(les patients âgés de plus de 75 ans représentent 1/3 des séjours) ; les prises en charge sont
dominées par les soins palliatifs et les pansements complexes. Le dispositif concourant au maintien
à domicile des patients gagnerait à une meilleure coordination de l’ensemble des acteurs impliqués,
dont les structures d’HAD avec les professionnels libéraux, les EHPAD, les SSIAD, filière d’aval
naturelle, et les différentes équipes mobiles.
L’offre de biologie médicale est équilibrée dans la région (141 sites dont 125 sites d’activité de
laboratoires privés et 288 biologistes en 2011) répondant de manière satisfaisante aux besoins de la
population ; les consommations d’actes sont comparables à la moyenne nationale. L’organisation de
l’offre doit permettre de concilier le besoin de proximité pour le patient et d’efficience, de qualité et
de sécurité des soins pour le biologiste et le système de santé. Il s’agira de définir dans le schéma
d’organisation sanitaire le territoire pertinent pour l’implantation de l’offre hospitalière publique et des
sites de laboratoires privés.
L’examen des caractéristiques génétiques d’une personne ou son identification par empreintes
génétiques à des fins médicales consiste à analyser ses caractéristiques génétiques héritées ou
acquises, à un stade précoce du développement prénatal. En Alsace, 4 établissements de santé
publics (sur 6 sites) sont autorisés à réaliser ces examens. L’organisation de cette offre doit
permettre en même temps de réduire les délais d’accès aux consultations de génétique médicale et
aux examens et de favoriser la mise en commun à l’échelle de la région de compétences rares et de
dispositifs techniques coûteux.
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Etat des lieux - Synthèse
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Projet Régional de Santé d’Alsace
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I- Contexte régional et
territorial
A/
B/
L’état de santé de la population en
région
Le système de santé régional
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Projet Régional de Santé d’Alsace
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A/ L’état de santé de la population en région1
A.1/ L’Alsace, une région jeune et à forte densité de population
er
2
Au 1 janvier 2009, l’Alsace compte 1 847 005 personnes résidant dans 904 communes . La densité de
population est deux fois plus élevée que dans l’ensemble de la France métropolitaine (respectivement 221
habitants au km² et 114 habitants au km² en 2007) et seuls le Nord-Pas-de-Calais et l’Île-de-France
présentent des densités encore plus élevées. Un quart de la population alsacienne réside dans les trois
grandes communes de la région : Strasbourg, Mulhouse et Colmar.
L’Alsace reste une région démographiquement dynamique (+5,5% entre 1999 et 2007), malgré un
ralentissement de la croissance de la population régionale, dynamisme qui s’explique en grande partie par un
excédent des naissances sur les décès.
Evolution de la population selon l’âge entre 1999 et 2007 en Alsace et en France hexagonale
Le nombre des naissances de mères domiciliées en Alsace reste stable depuis une vingtaine d’années ce qui
contraste avec les régions limitrophes qui connaissent une forte baisse. L’attractivité des maternités
alsaciennes se maintient sur cette même période qui enregistre un nombre de naissances (22 498
naissances en 2008) systématiquement supérieure à celui des naissances domiciliées (22 140 naissances en
2008).
En revanche, l’âge moyen à la maternité continue d’augmenter comme pour l’ensemble des régions
françaises : 29,4 ans en 2008 en Alsace versus 29,6 ans France entière. La part non négligeable des mères
âgées de 35 ans et plus (18% en 2008 en Alsace) n’est pas sans conséquence sur les besoins de prise en
charge et le suivi des grossesses et des nourrissons, les risques pour la mère et l’enfant augmentant avec
l’âge à la maternité.
La population alsacienne est moins âgée que la population française ; en 2008, la part des 75 ans ou plus
1
Les données de cette partie sont principalement issues du rapport de l’ORS d’Alsace, « Etat de santé et déterminants de santé en
Alsace », contribution à l’élaboration du projet régional de santé d’Alsace, septembre 2010.
2
Les quatre territoires de santé de la région comptent la répartition de population suivante en 2009 : 357 708 dans le territoire 1
Haguenau ; 633 955 habitants dans le territoire 2 Strasbourg ; 387 285 dans le territoire 3 Colmar ; 468 057 dans le territoire 4
Mulhouse.
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s’élève à 7,2% (contre 8,5% en France métropolitaine). L’Alsace est la 3ème région de France la moins âgée
après le Nord-Pas-de-Calais et l’Ile de France. Mais c’est aussi la région de France où la population âgée
progresse le plus rapidement : elle a connu une progression de 36% depuis 1999.
L’Alsace présente une part importante de population immigrée d’une part (c’est-à-dire née à l’étranger et
vivant en France) et de population étrangère d’autre part (c’est-à-dire de nationalité étrangère) qui
représentent en 2007 respectivement 10,1% (soit 185 000 personnes) et 7,6% (soit 138 700 personnes) de la
population régionale, pourcentages supérieurs à ceux de la moyenne nationale (8,3% et 4,9%).
A.2/ Un état de santé général qui s’améliore mais présente certaines particularités
préoccupantes
A.2.a/ L’Alsace rattrape son retard en termes de mortalité qui reste cependant à un niveau
élevé
Depuis une trentaine d’années, la progression des espérances de vie des hommes et des femmes a permis à
l’Alsace de rattraper son retard. En 2007, l’espérance de vie à la naissance des Alsaciens est de 77,8 ans
ème
ème
pour les hommes et de 84 ans pour les femmes, ce qui situe l’Alsace respectivement en 7 et 15 position
du classement national des régions.
Le taux de mortalité générale a diminué particulièrement rapidement : moins 24% pour les hommes et
moins 21% pour les femmes entre 1995-97 et 2005-2007.
La mortalité reste cependant plus élevée qu’en France, surtout pour les femmes : on note un taux
comparatif de mortalité de 922,3 pour 100 000 en Alsace contre 899 pour 100 000 en France métropolitaine.
Le taux de mortalité féminin (866 pour 100 000) fait partie des plus élevés de France (moyenne de 799) après
le Nord-Pas-de-Calais (960), la Picardie (917) et la Lorraine (912).
A l’inverse cependant, l’Alsace connaît une situation plus favorable de la mortalité prématurée (c’est-àdire survenant avant 65 ans) qui est inférieure à la moyenne nationale : 21% en Alsace sur la période 20052007 contre 31% France entière. Elle est deux fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes, mais
l’écart entre les deux sexes tend à se réduire.
46% des décès prématurés sont considérés comme potentiellement évitables. Une grande partie (deux
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tiers) le serait par des actions de promotion de la santé visant à réduire les facteurs de risque individuels et
l’autre (un tiers) par une meilleure prise en charge par le système de soins.
A.2.b/ Concernant les causes de mortalité, l’Alsace connaît une situation sanitaire
particulièrement défavorable en termes de maladies cardio-vasculaires et de diabète
Les cancers sont la première cause de décès en Alsace depuis 2005, présentant une situation
quasiment comparable à la France métropolitaine
Fait nouveau en Alsace, les cancers constituent depuis 2005 la première cause de décès, avec des décès
essentiellement masculins et précoces, juste devant les décès dus aux maladies cardio-vasculaires. Ils
représentent 30% des décès (4 125 décès annuels en moyenne 2005-2007). Le poids des cancers dans la
mortalité varie fortement en fonction de l’âge avec un maximum entre 55 et 59 ans. Entre 45 et 79 ans, ils
représentent plus du tiers des décès. Entre 55 et 64 ans c’est un décès sur deux qui est lié aux cancers. La
mortalité régionale est pratiquement comparable à la France métropolitaine ; et la mortalité prématurée par
tumeurs est l’une des plus faibles.
En 10 ans, le taux brut de mortalité par tumeurs, qui supprime les effets liés à l’augmentation de la
population a diminué de 4% en Alsace et le taux comparatif de mortalité qui supprime, de plus, les effets liés
au vieillissement de la population a diminué de 18%. Ainsi, si le nombre de décès par tumeurs augmente,
c’est parce que la population augmente et surtout qu’elle vieillit.
Ces évolutions démographiques sont aussi le facteur principal de la progression de l’incidence des cancers
en Alsace, les autres facteurs ayant trait à l’extension du dépistage, aux modifications des comportements et
aux expositions environnementales. Il est frappant de constater que, si la mortalité par cancer diminue, leur
incidence augmente rapidement, comme dans le reste de la France. Selon les données des registres des
tumeurs du Bas-Rhin et du Haut-Rhin, le nombre de cancers diagnostiqués chaque année a presque doublé
entre 1980 et 2005.
Comparativement au reste de la France, l’incidence et la mortalité associée des cancers du colon, du
rectum, du rein, des leucémies notamment est particulièrement élevée en Alsace. A l’inverse, on constate
comparativement une faible incidence et mortalité des cancers du sein. Chez la femme en Alsace, les
cancers du sein représentent plus du tiers des cas supplémentaires sur la période 1980-2005, et les cancers
du côlon-rectum 12%. Chez l’homme, les cancers de la prostate représentent 56% des cas supplémentaires,
les cancers du côlon-rectum 7%.
Les maladies cardiovasculaires sont la deuxième cause de décès en Alsace, mais à un niveau très
supérieur à la moyenne nationale
En Alsace, les affections cardiovasculaires sont à l’origine de 4041 décès annuels, soit près d’un décès sur
trois (30%, moyenne 2005-2007) et la deuxième cause de décès après le cancer.
Ces décès diminuent très rapidement (et plus rapidement que la mortalité générale) mais malgré ces
évolutions favorables, la mortalité régionale par maladies de l’appareil circulatoire reste supérieure à la
moyenne hexagonale tant pour les hommes (+9%) que pour les femmes (+19%).
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Etat des lieux - L’état de santé de la population en région
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Au regard de l’âge, ces décès représentent la première cause de mortalité après 85 ans. Mais il existe une
différence très marquée sur ce plan entre hommes et femmes. Ces décès surviennent avant 65 ans chez les
hommes dans 17% des cas (soit 305 décès annuels) contre seulement 5% chez les femmes (soit 120 décès
annuels).
Les maladies cardio-vasculaires constituent le premier motif d’admission en affection de longue durée (ALD),
soit 15 561 admissions qui représentent 40% du total (environ 40 000 personnes en ALD tous régimes de
sécurité sociale confondus), loin devant les tumeurs (8 000 admissions) qui en constituent le deuxième motif.
Le diabète place l’Alsace dans une situation particulièrement préoccupante
Problème de santé publique au niveau national, le diabète l’est encore plus en Alsace qui connaît l’un des
taux de prévalence de diabète traité les plus élevés à 5% en 2009 contre 4,4% dans le reste de la
France (3e rang après Nord-Pas-de-Calais et Picardie) et le taux comparatif de mortalité le plus élevé en
France métropolitaine. La mortalité régionale dépasse en effet de près de 50% la moyenne métropolitaine.
Le nombre de décès par diabète a augmenté de 60% en 10 ans, indépendamment de l’effet du
vieillissement de la population, avec une mortalité plus élevée chez les hommes et dans le Bas-Rhin. La
mortalité par diabète est assez tardive.
Les admissions en affection de longue durée (ALD) pour diabète et autres maladies métaboliques ont
progressé de près de 30% entre 2000-2002 et 2005-2007. Elles représentent le 3ème motif d’admission en
ALD après les maladies cardiovasculaires et les cancers. Le taux d’admission en ALD dépasse de 27% la
moyenne métropolitaine.
Cette situation est d’autant plus préoccupante que l’augmentation de la prévalence du diabète, liée au
vieillissement de la population, à l’allongement de la vie des malades et à l’augmentation de l’obésité, devrait
naturellement se poursuivre. De plus, il s’agit d’une des rares causes de décès dont la mortalité
standardisée augmente.
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Etat des lieux - L’état de santé de la population en région
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D’autres caractéristiques régionales en termes de prévalence de pathologies et de mortalité peuvent
être mentionnées
Concernant les maladies respiratoires, les broncho-pneumopathies chroniques obstructives restent une
cause importante de morbi-mortalité en Alsace malgré une légère diminution (1%) de leur nombre
d’admissions en ALD. Une attention particulière est à accorder aux légionelloses dont l’incidence en Alsace
était en 2008 le double de l’incidence nationale (4,2 pour 100 000 habitants contre 2 pour 100 000). Malgré
des données régionales peu nombreuses, la prévalence de l’asthme ne serait pas différente en Alsace du
reste de la France (prévalence estimée à 6,7% de la population, 9% chez les enfants) ; mais l’Alsace est une
des régions enregistrant le plus fort taux comparatif d’admissions en ALD pour asthme (5ème rang).
Concernant les infections par le VIH, le taux de découverte de séropositivité reste élevé en Alsace
(environ 115 cas par an depuis 2003, jusqu’à 135 cas en 2008), ce qui pourrait s’expliquer par un recours
fréquent au dépistage (4ème région où l’activité de dépistage est la plus élevée), mais aussi à des facteurs
comportementaux (moindre protection chez les moins de 30 ans qui représentent plus du quart des cas) ou
au manque d’information de certaines populations (part importante de la population étrangère touchée, qui
représente 27% des cas, parmi lesquels 88% originaire d’Afrique sub-saharienne). En Alsace le centre
d’information et de soins de l’immunodéficience humaine estime que 2 000 à 2 500 personnes seraient
infectées par le VIH. Depuis le début de l’épidémie, en Alsace, 749 personnes ont développé un sida, dont
417 sont décédées. On estime ainsi à 332 le nombre de malades du sida en région.
Concernant les hépatites virales, il n’existe pas de données régionales fiables sur la prévalence. Une
enquête transversale de prévalence a été conduite en 2004 chez les résidents de France métropolitaine de
18 à 80 ans permettant d’obtenir des estimations de prévalence. En ce qui concerne l’hépatite B, l’Alsace
appartient à l’inter-région du nord-est pour laquelle l’estimation de la prévalence est la plus forte en France :
elle se situe à 1,12% dans cette inter-région contre 0,65% en France métropolitaine. La population
potentiellement malade s’élèverait ainsi en région à 15 000 en appliquant cette prévalence inter-régionale.
D’après les données des hôpitaux universitaires de Strasbourg (HUS), la file actuelle serait actuellement de
900 malades de l’hépatite B au sein du service d’hépatogastroentérologie, siège du pôle de référence. La
prévalence de l’hépatite C est en revanche plus faible dans l’inter-région nord-est (0,78% contre 0,84% en
France métropolitaine, 1,09% en Ile de France) ; la population potentiellement malade serait donc de 10 000
patients en application de ce taux de prévalence. D’après les données des HUS, la file active de malades
avoisinerait 3 000 patients.
Par ailleurs, l’Alsace est touchée par deux zoonoses, la maladie de Lyme dont le taux d’incidence alsacien
est le plus élevé de France et la méningo-encéphalite à tiques (MET) circonscrite à l’Est de la France,
certainement sous-diagnostiquée et très localisée à l’heure actuelle.
Enfin, l’Alsace connaît un taux de suicide parmi les plus faibles de France métropolitaine (trois décès par
suicide sur quatre sont masculins). Des données anciennes (2000) indiquent que l’Alsace est la région
présentant la plus faible consommation de psychotropes. Elle connaît également une situation
globalement favorable et en amélioration des indicateurs de la sécurité routière et une des mortalités les
plus faibles à ce titre.
Enfin, l’analyse des facteurs de mortalité évitable montre une situation préoccupante en termes de
surpoids et d’obésité en Alsace
Le tabac est le premier facteur de mortalité évitable et est désigné comme responsable de la majorité des
cancers pulmonaires et, avec l’alcool, des voies aérodigestives supérieures (VADS). Son action est
également déterminante dans la survenue et l’évolution des affections cardiovasculaires et respiratoires
infectieuses ou chroniques.
En Alsace, si l’expérimentation du tabac s’observe dès 11 ans, le tabagisme quotidien est un phénomène
non négligeable à 15 ans (15%) et à 17 ans (27% en 2008). Pour autant, la tendance du tabagisme chez les
jeunes est à la baisse depuis 2000 et se confirme entre 2005 et 2008 chez les jeunes de 17 ans. Cette
tendance se retrouve également au niveau de la consommation de cannabis qui reste la drogue illicite la
plus consommée par les jeunes alsaciens de 17 ans (44% de garçons et 36% de filles en 2008). En matière
d’alcool, leur comportement les oriente vers les Prémix et les épisodes répétés d’usage d’alcool ponctuel
sévère concernent 28% des garçons de 17 ans et 9% des filles.
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La croissance rapide du taux d’obésité est un fait marquant et préoccupant de l’Alsace : +96% de 1997 à
2009. Le taux de prévalence de l’obésité est de 17,8% en Alsace contre 14,5% en France en 2009
(2ème position des régions après le Nord-Pas-de-Calais).
Le taux d’obésité est particulièrement inquiétant chez les jeunes enfants avec une prévalence du surpoids et
de l’obésité chez les enfants de 5 à 6 ans supérieure à celle de toutes les autres régions (cf. graphique cidessous). L’émergence du diabète de type 2 chez les enfants et adolescents directement en lien avec ce
déterminant de santé constitue une nouvelle pathologie pédiatrique dont il convient d’organiser la prévention
et la prise en charge dans le système de santé.
S’agissant de l’air, l’évolution des concentrations d’ozone issu des polluants des industries et des transports
er
routiers par fort ensoleillement est marquée par une augmentation des moyennes estivales (du 1 avril au
30 septembre) entre 2000 et 2009, très importante à Mulhouse, dans les zones rurales et dans les Vosges
et de façon plus modérée à Colmar et Strasbourg. Ce phénomène touche directement les personnes
souffrant de maladies respiratoires chroniques et allergiques.
A.3/ Les inégalités territoriales et sociales sont fortes
A.3.a/ Les disparités infra-régionales de santé restent importantes
La surmortalité par rapport à la France métropolitaine s’observe sur une grande partie du territoire régional.
La situation alsacienne plus favorable en termes de mortalité prématurée s’observe également de façon
homogène.
Cependant les trois grandes agglomérations (Strasbourg, Colmar, Mulhouse) enregistrent des taux de
mortalité prématurée élevée et cinq cantons connaissent une situation particulièrement mauvaise tant pour
la mortalité générale que prématurée : Schiltigheim, Schirmeck, Saales, Sainte-Marie-aux-Mines, Mulhouse.
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Des disparités territoriales sont également à souligner au regard de pathologies présentant globalement un
écart régional important par rapport à la moyenne nationale. Ainsi, les villes de Strasbourg et de Colmar, de
même que la plupart des cantons les entourant et les cantons d’Altkirch et Dannemarie au sud-ouest de
Mulhouse forment des territoires de plus faible mortalité cardio-vasculaire. Il semblerait que la mortalité par
maladies cardio-vasculaires soit plus élevée dans des cantons à faible densité de population, éloignés des
zones urbaines.
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A.3.b/ Des inégalités sociales d’accès aux soins et de santé qui risquent d’augmenter sous
l’effet de la dégradation économique
L’Alsace reste une région riche mais particulièrement touchée par la dégradation économique
L’Alsace a connu jusqu’à la fin des années 90 une conjoncture très favorable qui a commencé à s’affaiblir à
compter de 2001. Son caractère industriel, son économie imbriquée à celle de ses voisins ont été frappés
par les mutations économiques, ce qui s’est traduit par une fragilisation de l’emploi et du tissu social. Entre
le 31 décembre 2001 et le 31 décembre 2006, le nombre d’allocataires du RMI a augmenté de plus de 50%
passant de 17 500 à 26 500 allocataires, l’une des plus fortes hausses des régions françaises loin devant la
moyenne nationale de 20%.
L’Alsace fait aujourd’hui partie des régions les plus touchées par la récente crise. Depuis la forte dégradation
de la conjoncture économique internationale survenue dès le 2ème semestre 2008, l’Alsace a connu une
baisse continue de l’emploi se traduisant par une forte progression du taux de chômage qui s’établit au
premier trimestre 2010 à 8,6% (9,5% moyenne nationale). C’est le 5ème taux de chômage le plus faible en
France, mais l’Alsace se situait en position la plus favorable en 2002.
Les bénéficiaires de minima sociaux sont également en forte progression en Alsace qui comptait fin 2009
45 000 bénéficiaires du revenu de solidarité active (soit 3,5 bénéficiaires pour 100 habitants de 20 à 59 ans
contre 4 pour 100 habitants en France).
3
Des difficultés financières d’accès à la santé
Les problèmes d’accès à la santé liés à l’absence de couverture sociale sont devenus marginaux depuis la
mise en place de la couverture maladie universelle (CMU). On compte aujourd’hui un taux de bénéficiaires
de la CMU en Alsace de 29 pour 1000 habitants de 18 à 59 ans (contre une moyenne nationale de 35,7).
Ils sont de plus en plus liés à l’augmentation de la part qui reste à la charge de l’assuré malgré la couverture
sociale obligatoire, les complémentaires et en Alsace l’existence du régime local. Les dépassements
d’honoraires constituent une part importante de ce qui reste à la charge des patients après intervention des
organismes complémentaires.
En Alsace, la majorité des médecins généralistes sont conventionnés en secteur 1 ; la part des médecins
généralistes en secteur 2, autorisés à procéder à des dépassements d’honoraires (7%) est sensiblement
inférieure à celle observée en France hexagonale (12%), ce taux atteignant 28% en Ile de France. Moins
d’1% des praticiens n’étaient pas conventionnés du tout en décembre 2008. La région bénéficie donc de la
conjonction plutôt favorable d’une densité de médecins généralistes élevée et d’une faible proportion de
médecins en secteur 2 autorisés à des dépassements d’honoraires. On constate que la majorité des
consultations (95%) sont facturées au tarif opposable de l’assurance maladie.
En revanche, la situation pour les spécialistes (hors médecins généralistes) est très différente puisque
l’Alsace est l’une des régions qui compte la part de spécialistes libéraux en secteur 2 la plus importante
4
(45%) après l’Ile de France (62%) et Rhône-Alpes (49%) pour une moyenne hexagonale de 40% . Et
contrairement encore aux généralistes, le nombre de médecins spécialistes libéraux en secteur 2 augmente,
et ce plus rapidement qu’au niveau national. Seulement 47% des consultations de spécialistes sont
facturées au tarif opposable.
Le montant moyen des dépassements toutes spécialités confondues et tous secteurs confondus est de 20€
pour les consultations et 58€ pour les actes techniques.
3
Les difficultés d’accès aux soins rencontrées par la population ainsi que par certaines populations confrontées à des difficultés
spécifiques font l’objet d’un développement particulier en IIème partie.
4
Toutefois, la densité de spécialistes libéraux restant plus élevée en Alsace qu’ailleurs, la densité de professionnels exerçant en secteur
1 est pratiquement équivalente à la moyenne nationale
Projet Régional de Santé d’Alsace
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Etat des lieux - L’état de santé de la population en région
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Des inégalités sociales de
santé
Dans
un
contexte
d’amélioration globale de
l’état de santé de la
population, les inégalités
sociales de santé semblent
au contraire s’accroître.
Les taux de mortalité
régionaux masquent des
disparités
sociales
très
importantes. En effet, à titre
d’exemple, le taux de
mortalité
pour
100 000
Source : ORSAL
hommes de 25-54 ans
(1991-2005) varie de 95,6
pour les cadres à 320,3 pour
les ouvriers. Le rapport de
mortalité entre hommes ouvriers et cadres est de 3,35 en Alsace (contre 3,07 en France). Ce rapport est
même plus important pour la mortalité par tumeur (3,55) et surtout celle par pathologies liées à la
consommation d’alcool (10,13) du fait pour cette dernière d’un taux de mortalité très faible observé chez les
cadres par rapport à un taux de mortalité des ouvriers proche de la moyenne nationale. Pour les maladies
cardio-vasculaires, l’Alsace présente en revanche un rapport cadres / ouvriers plus favorable (2,67).
Les inégalités sociales se constatent dès l’enfance : les indicateurs de santé bucco-dentaire, de statut
pondéral et de développement psychomoteur font déjà apparaître des différences importantes en fonction du
niveau socio-économique des parents. A titre d’exemple, la proportion d’enfants atteints d’obésité variait de
3% chez les cadres à 8% chez les ouvriers en Alsace en 2000 :
Les travaux réalisés par l’ORSAL pour la
communauté urbaine de Strasbourg à
partir des données recueillies par les
services de santé scolaire de la ville
montrent des disparités de surpoids et
d’obésité entre quartiers importantes. On
observe un taux légèrement supérieur à
celui mesuré dans le Bas-Rhin : 7,4% des
enfants de 5-6 ans seraient obèses à
Strasbourg contre 6,7% hors ville ; un
pourcentage d’enfants concernés par
l’obésité plus élevé dans les écoles
situées en zones urbaines sensibles ou
zones d’éducation prioritaire (9,7% versus
5,8% dans les autres établissements) ;
une répartition inégale par quartier :
16,4% au Neuhof, 11,5% à la Meinau
mais seulement 3,4% à la Robertsau.
Source : ORSAL
A l’âge adulte, les indicateurs montrent pour les populations en situation de précarité un taux nettement plus
élevé de problèmes de santé (hyperglycémie, obésité), des comportements défavorables à la santé plus
fréquents (tabac, sédentarité, consommation de psychotropes) et un moindre recours aux soins préventifs et
curatifs (dépistage des cancers du sein et du col de l’utérus, traitement de l’hyperglycémie, consultations
dentaires et de médecine générale). A titre d’exemple, le taux de femmes n’ayant pas réalisé de frottis
depuis trois ans est trois fois plus élevé dans la population précaire.
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Etat des lieux - L’état de santé de la population en région
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A.3.c/ La corrélation entre situation sanitaire et situation sociale se confirme dans les
cantons alsaciens
Dans les portraits sanitaires et sociaux sur les zones de proximité de la région élaborés en 2008 par
l’ORSAL5 , une analyse synthétique des disparités sanitaires et sociales a pu être réalisée par canton. Le
regroupement de cantons ayant des caractéristiques communes fait apparaître une classification en 6
groupes :
L’analyse de cette carte confirme la forte corrélation qui existe entre indicateurs de santé et situation sociale
de la population.
Les trois grandes villes du territoire (Strasbourg, Mulhouse et dans une moindre mesure Colmar, groupe 5)
se caractérisent par des indicateurs socio-économiques défavorables et sont marquées par une nette
surmortalité prématurée par rapport à l’ensemble de la région. C’est aussi le cas de deux cantons ruraux,
Saales et Sainte-Marie-aux-Mines, qui cumulent des indicateurs socio-économiques défavorables et des
taux de mortalité parmi les plus élevés de la région.
Pour ce qui concerne le reste de la région, les différences constatées portent essentiellement sur le taux de
recours à l’offre libérale de soins, plus importante dans le Bas-Rhin que dans le Haut-Rhin, mais avec des
performances sanitaires globalement équivalentes.
5
http://www.orsal.eu/activites/etudes/
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B/
Le système de santé régional
B.1/ L’offre de santé régionale comprend les actions de prévention, de promotion et
d’éducation à la santé, l’offre de soins libérale et hospitalière et les établissements et
services médico-sociaux
La présentation ici faite du système de santé régional cherche à identifier l’ensemble des acteurs intervenant
dans l’offre de santé entendue dans son acception large, qui est celle des compétences élargies confiées
aux agences régionales de santé par la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires (HPST). Elle se fonde sur la
définition de l’Organisation mondiale de la santé comme « un état complet de bien-être physique mental et
social, et ne consiste pas en une absence de maladie ou d’infirmité ». Il s’agit bien d’une acception de la
santé qui ne se réduit pas au soin et replace le patient au cœur de la prise en charge en coordonnant les
acteurs de la prévention, du soin ambulatoire et hospitalier et de l’accompagnement médico-social.
B.1.a/ L’offre en prévention et promotion de la santé est multiple mais éparse
De façon consensuelle, la prévention renvoie à l’ensemble des mesures prises pour éviter la survenue
d’accidents ou de maladie (définition OMS). Les conceptions de prévention / éducation à la santé / éducation
thérapeutique, ou encore de prévention primaire / secondaire / tertiaire, qui ont longtemps été la référence,
paraissent actuellement de moins en moins adaptées puisqu’elles ne permettent pas d’intégrer prévention et
soins, et paraissent difficilement applicables dans de nombreux champs (obésité, suicide, dépendance …).
C’est pourquoi, la classification de Gordon (1982) est dorénavant bien souvent privilégiée. Elle retient les
notions de prévention universelle (destinée à tous), de prévention orientée (vers des sous-groupes :
adolescents, personnes âgées… avec ou sans facteurs de risques) et de prévention ciblée (vers des
malades). La promotion de la santé vise quant à elle à améliorer la santé dans l’environnement du sujet et
dans son comportement. C’est sous cette double acception prévention-promotion de la santé que sont ici
approchées les actions menées en région.
B.1.a/i Les actions de prévention et de promotion de la santé en région6
En raison de la multitude des acteurs et des financeurs dans ce domaine, il est délicat de consolider au
niveau régional l’ensemble des données pour établir un état des lieux exhaustif des actions de prévention et
de promotion de la santé menées en Alsace. Ce manque de visibilité régionale est renforcé du fait de
l’absence à ce jour d’un système d’information mutualisé entre les différents partenaires investis sur ce
champ.
La synthèse proposée ci-après croise l’état des lieux des ressources en prévention et promotion de la santé,
recensées pour les années 2009 et 2010 par l’enquête IREPS (CRES) d’octobre 2010, avec le résultat des
sollicitations et/ou rencontres par l’agence régionale de santé (ARS) de plusieurs partenaires au cours de
l’été 2010, ainsi que le recensement des actions financées ou co-financées en région au cours des deux
dernières années par l’ex-GRSP (groupement régional de santé publique).
Cette synthèse mériterait d’être largement complétée, notamment par les autres principaux financeurs que
sont les communes ou communautés de communes, les conseils généraux, les régimes d’assurance
maladie, les mutuelles, les administrations d’Etat, les fondations… afin de mieux approcher la réalité
régionale en la matière.
6
Relevant des actions décidées par le groupement régional de santé publique GRSP et hors GRSP
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Les problématiques de santé investies
•
Les priorités d’action du PRSP ont clairement été prises en compte
Globalement, toutes les priorités d’action du plan régional de santé publique (PRSP) 2006-2008 prorogé
sont prises en compte en région.
Pour ce qui relève de l’observation de l’état de santé de la population et des démarches de promotion de la
santé, le recensement met en évidence un quasi monopole de l’ex-GRSP, en actions et en ressources
mobilisées.
En recoupant les actions identifiées dans les deux départements avec les actions à dimension régionale, les
domaines d’intervention prioritairement développés en région Alsace sont majoritairement les suivants :
1° Améliorer l’écoute et la prise en compte des bes oins des populations en difficultés socio-économiques et
culturelles
2° Promouvoir une alimentation équilibrée et une ac tivité physique régulière
3° Prévenir et réduire les conduites à risques
•
Toutefois, certaines actions mériteraient d’être développées ou confortées
Les actions qui concernent la prévention et le repérage de la souffrance psychique chez les enfants et
adolescents (avec une focale sur les jeunes dans certains territoires de santé, T1 et T4), la prévention des
maladies cardio-vasculaires et la qualité des soins, la prévention, le dépistage et la prise en charge des
cancers, la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, somatiques et psychiques, et
enfin la qualité de vie des personnes âgées et des personnes handicapées, sont certes développées en
région, mais elles méritent d’être davantage investies par les promoteurs et par les financeurs.
Par ailleurs, il apparaît plus qu’opportun de susciter, au-delà des actions de prévention, l’émergence
d’actions visant à conforter une démarche de santé publique (promotion de la santé et éducation pour la
santé) sur l’ensemble de la région, celles-ci étant très inégalement réparties et mobilisées.
Enfin, les actions visant une « meilleure connaissance et la réduction de l’exposition aux risques
environnementaux ainsi qu’aux risques en milieu de travail » mériteraient probablement d’être confortées.
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Répartition des actions selon le thème de l’action et l’année (réponses multiples
possibles)
Thème de l'action
Prévenir et réduire les conduites à risques
Conforter la démarche de santé publique
(démarche promotion de la santé éducation pour
la santé)
Promouvoir une alimentation équilibrée et une
activité physique régulière
Améliorer l'observation de l'état de santé
Améliorer l'écoute et la prise en compte des
besoins des populations en difficultés socioéconomiques et culturelles
2009 (n = 383)
Effectif
%
180
47,0%
Améliorer la qualité de vie des personnes atteintes
de maladies chroniques, somatiques et psychiques
Améliorer la qualité de vie et des personnes âgées
et des personnes handicapées
Améliorer la prévention, le dépistage et la prise en
charge des cancers
Améliorer la prévention des maladies cardiovasculaires et la qualité des soins
Améliorer la prévention et le repérage de la
souffrance psychique chez les enfants et les
adolescents
Mieux connaître et réduire l'exposition aux risques
environnementaux ainsi qu'aux risques en milieu
du travail
Autre
2010 (n = 311)
Effectif
%
160
51,4%
118
30,8%
88
28,3%
101
26,4%
79
25,4%
80
20,9%
64
20,6%
77
20,1%
53
17,0%
69
18,0%
56
18,0%
64
16,7%
56
18,0%
54
14,1%
43
13,8%
47
12,3%
53
17,0%
42
11,0%
43
13,8%
36
9,4%
25
8,0%
62
16,2%
37
11,9%
Source : enquête IREPS Alsace 2010
Les modalités d’actions les plus caractéristiques
Une prédominance des actions d’information collectives ou de prévention auprès de groupes
L’approche globale (enquête IREPS (CRES) 2010 confortée par les résultats des sollicitations des
partenaires) fait ressortir que les actions d’information, de sensibilisation, de communication et de
plaidoyer sont les plus nombreuses, avec plus de la moitié des actions menées relevant de cette modalité,
alors que seulement une sur cinq cherche à agir sur l’environnement des publics (milieux et conditions de
vie). Viennent ensuite les actions de prévention auprès de groupes du type groupes de paroles, ateliers
pédagogiques, ateliers santé.
Par ailleurs, les actions à portée individuelle (accompagnement ou de prévention) sont également très
présentes (environ 30%). Cela peut s’expliquer au regard du constat de la paupérisation croissante de
certains publics (volet social : femmes enceintes, SDF, gens du voyage) et des problématiques sanitaires
relevées (addictions et souffrance psychique des jeunes et adolescents particulièrement). Pour ce qui relève
plus spécifiquement des actions de prévention individuelle à caractère sanitaire (vaccination), elles
apparaissent également assez bien développées dans les deux départements.
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Une insuffisante mobilisation des actions de soutien et de professionnalisation des acteurs
Le travail en réseau et l’accompagnement méthodologique sont certes promus, mais ils méritent également
d’être mieux connus et confortés, notamment dans le souci d’une plus grande équité territoriale.
Les populations ciblées
Une majorité des actions menées concernent les intervenants
La grande majorité des actions menées en région, recensées par l’enquête IREPS (CRES) et par les
financeurs interrogés, sont destinées à des intervenants (aidants, bénévoles, professionnels des secteurs
sanitaire, social et médico-social, enseignants). Ces actions se déclinent notamment par des séquences
d’information, de formation, de sensibilisation.
En second lieu, par ordre de fréquence ont été identifiées les actions en faveur de populations
ciblées et déjà repérées
Elles s’adressent notamment aux personnes identifiées dans des dispositifs de prise en charge sanitaire
spécifique, par exemple SDF, personnes en insertion avec une focale particulière sur les jeunes, gens du
voyage, habitants de certains quartiers, population carcérale et personnes sous main de justice.
Les actions menées en population générale sont plus rares
Elles représentent un peu moins de 20% du total des actions.
Il convient d’observer que cette « catégorisation » connaît certaines limites : en effet, certaines populations
ainsi identifiées peuvent relever de plusieurs catégories en fonction de leur état de santé et leur situation
socio-économique.
7
La répartition territoriale des structures et des actions réalisées et financées par l’ex-GRSP
7
Une concentration des structures et des actions essentiellement autour des pôles urbains de
Strasbourg, Mulhouse et Colmar
base de données Briques de l’ex-GRSP uniquement
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Répartition des
structures déclarant
réaliser en 2009 des
actions de prévention ou
de promotion de la santé
selon la commune
(n = 199)
Répartition des actions
réalisées en 2009 par zone
de proximité
(tous thèmes confondus)
(n = 687)
WISSEMBOURG
(20)
SAVERNE(22)
´
10 5
0
HAGUENAU
(38)
Zone de proximité
10
STRASBOURG(100)
Km
MOLSHEIM-SCHIRME(32)
OBERNAI-SELESTAT(52)
Localisation des structures
Nombre d'actions en 2009
101 - 162
53 - 100
23 - 52
20 - 22
COLMAR(84)
GUEBWILLER(44)
THANN(44)
MULHOUSE(162)
SAINT-LOUIS(41)
ALTKIRCH(48)
Sources : Briques (ARS Alsace), Enquête IREPS Alsace, 2009
Exploitation ORS Alsace
Au regard de la liste des structures ayant déposé des projets de prévention / promotion de la santé lors de
l’appel à projets régional de l’ex-GRSP en 2009 et des données recueillies dans le cadre de l’évaluation du
PRSP 2066-2008 prorogé, complétées lors des entretiens avec les collectivités territoriales et les institutions
partenaires au courant de l’été 2010, il a été mis en évidence un tissu dynamique d’acteurs associatifs
notamment, mais qui est inégalement réparti sur le territoire. En effet, les structures œuvrant dans le champ
de la prévention-promotion de la santé sont essentiellement concentrées sur les trois grandes villes :
Strasbourg, Mulhouse et Colmar. Malgré l’importance en nombre des structures strasbourgeoises, le nombre
d’actions financées est toutefois nettement plus important à Mulhouse.
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•
Une plus faible représentation des structures et des actions au sein du territoire de santé 1
Toujours à partir de ces mêmes éléments, on constate que peu d’actions sont financées et réalisées dans
les zones de proximité de Wissembourg et Saverne/Sarre-Union.
Les financements consacrés
•
Une approche parcellaire des financements consacrés en région au champ de la préventionpromotion de la santé
Cette approche financière a été établie à partir des deux sources ARS suivantes :
a) le coût des actions de prévention et de promotion de la santé financées par le GRSP au titre de
l’exercice 2009
b) le financement par le budget opérationnel de programme (BOP) 204 prévention et sécurité sanitaire
(PSS) hors GRSP en 2009
Afin d’approcher plus globalement l’ensemble des financements qui sont consacrés en région à ce champ
spécifique, a été ajouté également à ces données, à titre informatif, le coût de la prévention pour l’Assurance
Maladie en Alsace qui n’est toutefois à ce jour connu que pour l’année 2008.
En revanche, il n’a pas été possible de chiffrer très précisément la mobilisation financière des autres
partenaires hors GRSP rencontrés dans le cadre du recensement ni de valoriser les charges de
fonctionnement et de personnel de certains d’entre eux (ex : la CRAMAM, les CPAM, les deux conseils
généraux qui n’ont pu répondre précisément sur ce point faute de comptabilité analytique). N’ont pas été non
plus inclus les financements des établissements hospitaliers consacrés au titre des missions d’intérêt
général (MIG) aux « actions de prévention et d’éducation thérapeutique relatives aux maladies chroniques et
notamment aux pathologies respiratoires, aux pathologies cardiovasculaires, à l’insuffisance rénale, au
diabète et à l'infection par le VIH».
Ainsi, le chiffrage présenté ne saurait être exhaustif mais il permet toutefois de disposer d’une première
approche à minima des financements mobilisés en région pour les actions de prévention et de promotion de
la santé, dont l’ARS a connaissance.
a) le coût des actions de prévention et de promotion de la santé financées par le GRSP au titre de
8
l’exercice 2009
L’analyse des ressources mobilisées en 2009 pour la politique régionale de prévention et de promotion de la
santé fait apparaître les sources de financement suivantes :
8
Source : Rapport Prévention et Promotion de la Santé – Préfiguration ARS Alsace – novembre 2009
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Financement du GRSP en 2009
2009
%
Ex-DRASS
1 912 977 €
61,20%
Assurance Maladie
(FNPEIS)
1 144 440 €
36,60%
Assurance Maladie – RSI
24 481 €
0,78%
Assurance Maladie – MSA
23 700 €
0,76%
DISP
Total des recettes du
GRSP
17 800 €
0,57%
3 123 398 €
2009
Co-financeurs
Régime Local d’AlsaceMoselle
257 150 €
Mutualité Française
d’Alsace
Ex-ARH
Total cofinancements
15 000 €
50 157 €
322 307 €
b) le financement par le budget opérationnel de programme (BOP) 204 PSS hors GRSP en 20099
Ces crédits du budget de l’Etat ont financé quelques actions de prévention en santé-environnement
(mesures radon, habitat insalubre, analyses complémentaires eaux, légionnelles…), la semaine de la
vaccination et la mise en œuvre de mesures de gestion des alertes et des crises sanitaires (ex. : vaccins
méningite), à hauteur de 230 000 euros en 2009.
A ces montants s’ajoutent, toujours pour 2009, les crédits de la mission inter-ministérielle de lutte contre les
drogues et la toxicomanie (MILDT) dédiés à la prévention et aux actions santé/justice soit 280 000 €, et la
part des crédits du FIQCS consacrés au financement des réseaux de santé (4,45 millions d’euros) même
si par nature les réseaux peuvent financer des actions de prévention et de soins.
c) Comme indiqué supra, les partenaires rencontrés cet été ont proposé de valoriser leurs actions,
en dehors de celles déjà cofinancées avec le GRSP (tableau ci-dessus), comme suit :
•
Régime Local : 374 128 € ;
•
autres partenaires : 353 804 € ;
•
Assurance maladie (FNPEIS et risque – tous régimes confondus) : 48 M€.
9
Source : Rapport Prévention et Promotion de la Santé – Préfiguration ARS Alsace – novembre 2009
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Pour information, la répartition par type d’actions de ces crédits Assurance maladie en 2008 était la
10
suivante :
Actions
Vaccination
Dépistage des
cancers
Examens
biologiques
Examens de santé
Santé buccodentaire
Part /
engagement
financier total
Montant
Part imputable FNPEIS ou autre
financement
30,70%
15 005 010 €
dont
1 778 329€
financés par
FNPEIS
Grippe et ROR (jusqu’à 13 ans) :
35% du tarif de responsabilité.
Autres vaccins sur risque
28,60%
14 006 931 €
Sur risque assurance maladie
14,50%
7 108 741 €
Sur risque assurance maladie
11,80%
5 700 000 €
Sur FNPEIS à 100%
7,60%
3 732 729 €
Sur FNPEIS à 100%
Actions nationales
diverses
2,50%
1 225 751 €
dont
735 645€
financés par le
FNPEIS
GRSP*
Actions locales
2,30%
2,00%
971 258 €
1 109 890 €
Test de dépistage rapide : FNPEIS
à 100%
Dépistage du saturnisme : ticket
modérateur des actes sur FNPEIS
Contraception d’urgence : FNPEIS
à 100%
Ostéodensométrie : sur risque
assurance maladie
Substituts nicotiniques : FNPEIS à
100%
Sur FNPEIS
A partir de ces données connues, sans prétention toutefois d’exhaustivité comme déjà indiqué supra, le
montant recomposé des ressources affectées en 2009 à la prévention et à la promotion de la santé serait au
minimum de 57 millions d’euros.
Les pistes de progrès et perspectives
Au regard des éléments de l’état des lieux détaillés supra, de l’évaluation du PRSP en 2009, et du recueil
des attentes des partenaires interrogés, une stratégie régionale de prévention pourrait se fixer les objectifs
suivants :
•
•
Fonder les stratégies d’actions sur des données probantes et des référentiels partagés :
- en développant avec les acteurs à l’échelon régional, un dispositif permanent de recensement des
actions menées et financées, qui précise la nature des actions et les territoires concernés. L’outil
permettrait d’avoir une vision, en permanence mise à jour, des actions réalisées dans la région et
favoriserait la coordination interinstitutionnelle et le pilotage du futur projet régional de santé ;
Coordonner de façon effective les politiques de prévention
- en partageant l’information et en construisant un consensus sur les priorités de la prévention et les
conditions de son financement ;
- en construisant effectivement une relation de long terme avec les opérateurs en prévention et avec
les collectivités territoriales.
10
Le coût de la prévention pour l’Assurance Maladie en Alsace en 2008 est ici repris à partir du rapport URCAM Alsace de septembre
2009
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•
•
•
•
Viser la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé :
- en développant une dynamique partenariale permettant une couverture territoriale plus équitable des
actions et/ou programmes de prévention : contractualisation (contrat local de santé), contrat
d’objectifs et de moyens (COM) avec les structures promotrices ;
- en investissant la fonction d’animation territoriale pour une meilleure connaissance de proximité des
acteurs, des problématiques et des leviers.
Associer de façon plus systématique les professionnels et acteurs de la santé et en premier lieu
les médecins généralistes et professionnels de premier recours ;
Développer une stratégie globale d’évaluation, interne et externe, et professionnaliser tant les
financeurs que les promoteurs ;
Réaffirmer le recours à la plate-forme ressources en éducation et promotion de la santé comme
lieu d’expertise.
B.1.a/ii L’éducation thérapeutique du patient (ETP)
« L’éducation thérapeutique a pour objectif de former le malade pour qu’il puisse acquérir un savoir-faire
adéquat, afin d’arriver à un équilibre entre sa vie et le contrôle optimal de sa maladie. L’éducation
thérapeutique du patient est un processus continu qui fait partie intégrante des soins médicaux. L’éducation
thérapeutique du patient comprend la sensibilisation, l’information, l’apprentissage, le support psychosocial,
tous liés à la maladie et au traitement. La formation doit aussi permettre au malade et à sa famille de mieux
collaborer avec les soignants. » (OMS, janvier 1999).
« L’éducation thérapeutique s’adresse aux personnes malades et à leur entourage. C’est l’apprentissage
d’un ensemble de pratiques visant à permettre l’acquisition de compétences, afin que le patient puisse
prendre en charge de manière active sa maladie, ses soins, sa surveillance, en partenariat avec les
soignants ». (DGS, janvier 2002).
Pour les personnes atteintes de maladies chroniques, l’enjeu est d’acquérir et de préserver un équilibre qui
sera d’autant plus stable qu’elles participeront activement à la gestion de leur état.
Une majorité relative des structures alsaciennes réalisant de l’ETP sont hospitalières
Au total, 56 structures ont été contactées dans le cadre de l’enquête menée par l’ARS au cours de l’été
2010. Elles correspondent à 22 établissements de santé, 12 associations, 11 réseaux de santé, 8 CSAPA
(centre de soins, d’accompagnements et de prévention en addictologie) rattachés à un établissement de
santé ou associatifs, 2 centres d’examen de santé et une maison de santé. Elles représentent 115 services
différents, 87 ont répondu au questionnaire
(75,7%).
Répartition des actions selon la pathologie
La répartition quantitative des programmes
d’ETP en région Alsace semble équilibrée
sur les quatre territoires de santé
Addictions
Diabete
Maladies cardiovasculaires
A ce stade, les données recensées ne
permettent pas d’approche plus fine : de 35 à
41 programmes seraient mis en place dans
chaque territoire de santé, sachant que ceux
organisés par les HUS par exemple sont
proposés à l’ensemble de la population de la
région. L’analyse de l’origine géographique
des patients dans la file active pourrait
permettre de compléter cette approche.
Autres
Obésité
Hepatite B et/ou C
Cancer
Infection par le VIH
Rhumatologie
Affections respiratoires
Insuffisance renale chronique
Sources ARS
Addictions, diabète, maladies cardiovasculaires et obésité constituent les principales pathologies
concernées par l’ETP
Cette prépondérance est liée d’une part à des aspects épidémiologiques de la région et d’autre part à
l’antériorité des programmes d’ETP pour ces pathologies. Des actions (9 au total) combinent une éducation
sur le thème du diabète, des addictions et des maladies cardiovasculaires.
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C a rd io
D ia b et e
H e p atite
IRC
7
2
0
0
0
9
13
1
4
0
0
18
17
1
6
0
2
26
1
2
1
5
0
9
1
0
1
0
0
2
to ire s
R h um a t
olo g ie
V IH
Cancer
15
1
2
0
0
18
Re s p ira
A u tre s
15
3
2
8
0
28
O b é s ité
A d d ic tio
Etablissements de santé
Associations
Réseaux
CSAPA
Autres
Total
s
ns
Les établissements de santé et les réseaux de santé jouent un rôle important sur l’ensemble des
thématiques.
Répartition des actions par statut et pathologie11
12
1
3
1
0
17
1
0
2
0
0
3
6
1
0
0
0
7
2
1
2
3
0
8
Parmi les 8 CSAPA, 5 sont rattachés à un établissement de santé et 3 sont associatifs.
Les structures « autres » sont des centres d’examen de santé mutualistes.
L’investissement des professionnels de santé libéraux se fait au travers des réseaux de santé et des associations. La présence des
usagers ou des associations de patients est clairement identifiée dans les associations proposant des programmes d’ETP.
NB : les réseaux de santé de cancérologie n’ont pas été interrogés.
Les programmes recensés ont bénéficié à environ 24 000 patients dont plus de la moitié (54,5%) en
établissement de santé.
Effectif total de patients ayant bénéficié d'ETP par statut de la structure
Statut de la structure
Etablissements de santé
CSAPA
Réseaux
Associations
Autres
Total
Total
12742
5162
4436
1020
31
23391
%
54,5%
22,1%
19,0%
4,4%
0,1%
100,0%
Les équipes sont pluri-professionnelles avec une forte représentation du personnel infirmier et des
diététiciens
Pour les 63 structures ou services ayant répondu sur la quotité de travail de chaque profession dispensant
de l’ETP, les infirmiers représentent 38,4 équivalent temps plein, les diététiciens 17 équivalent temps plein
sur un total de 110,5 équivalent temps plein. Sur les 73 actions recensées, 60 (82,2%) font l’objet d’au moins
un partenariat. 30 actions font l’objet d’au moins trois partenariats (41,1%).
Les niveaux de formation sont hétérogènes et l’appropriation des recommandations apparaît
insuffisante
Parmi les 73 actions, 14 bénéficient d’un personnel diplômé en ETP. Par ailleurs des formations non
diplômantes ont été recensées dans 56 programmes. Les guides formalisés par la Haute Autorité de Santé
(HAS) sont utilisés dans 28 programmes. Les quatre phases structurant un programme d’ETP (Diagnostic
éducatif, Programme personnalisé, Séances individuelles et collectives, Evaluation des compétences
acquises) et recommandées par la HAS sont réalisées par 30 programmes. L’auto-évaluation des
programmes mis en œuvre est prévue par 71,2% d’entre eux.
L’identification des moyens financiers dévolus à l’ETP est difficile
Les répondants ont souvent eu du mal à identifier le coût et les sources de financements. Plus du tiers des
répondants déclarent ne pas avoir de subvention spécifique dédiée à cette activité.
11
IRC = insuffisance rénale chronique
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
page 36/303
Seule la moitié des structures a renseigné la donnée sur les montants des budgets en éducation
thérapeutique pour un total estimé à 2 774 209 euros, dont un certain nombre au titre de la MIG consacrée
aux «actions de prévention et d’éducation thérapeutique relatives aux maladies chroniques et notamment
aux pathologies respiratoires, aux pathologies cardiovasculaires, à l’insuffisance rénale, au diabète et à
l'infection par le VIH».
La difficulté majeure rencontrée par les répondants est le manque de financements ciblés pour ce type de
prise en charge, en particulier pour les associations.
Pistes de réflexion
L’enjeu pour la région est de développer ces nouvelles modalités de prise en charge pour les patients
atteints de maladies chroniques12 et de garantir la qualité des pratiques professionnelles, l’ARS étant, en
application de la loi HPST, en charge de la labellisation des programmes d’ETP.
En France, cinq régions peuvent être considérées comme pilotes dans ce domaine, en raison de l’antériorité
de leur programme d’ETP et pour la structuration ville-hôpital ; il s’agit de l’Aquitaine, la Franche-Comté, le
Nord-Pas-de-Calais, la Picardie et Rhône-Alpes.
Le partage des expériences doit être encouragé. Un répertoire des programmes pourrait être créé
permettant d’identifier les acteurs, les thématiques, le territoire concerné.
Les offres de formation en ETP doivent pouvoir être clairement identifiées dans la région et dans les
zones de proximité. Les recommandations de la HAS et les textes réglementaires du 2 août 2010 rendent
indispensables l’acquisition de compétences spécifiques. La région possède une offre de premier niveau qui
peut être estimée comme suffisante mais qui nécessite une meilleure visibilité (création d’un catalogue). En
revanche elle ne possède pas de formation de second niveau mais une réflexion sur la création d’un diplôme
universitaire en ETP est en cours à la Faculté de Médecine de Strasbourg. Ces formations sont des
formations continues ; à ce jour seule la formation initiale des infirmiers intègre dans son programme
l’éducation thérapeutique.
Les missions de la plate forme régionale ETP pourraient être renforcées et développées sur les axes
suivants :
•
•
•
•
Sensibiliser les professionnels de santé et les associations de patients à l’ETP et à l’offre de service de
la plate forme ;
Développer et favoriser les échanges d’expérience entre les acteurs régionaux en assurant des
rencontres et en mettant à disposition un annuaire des programmes ;
Assurer des formations et diffuser un catalogue de l’offre de formations dans la région et au-delà ;
Assurer un appui méthodologique des projets régionaux.
L’ETP est par définition un travail d’équipe qui sollicite de multiples approches de la personne malade
(physique, psychique mais aussi sociale) et au moins autant de compétences professionnelles à réunir et à
mutualiser. Cette mise en commun vaut aussi pour les outils pédagogiques ayant montré leur efficacité.
L’hôpital continue à jouer un rôle majeur dans l’ETP, alors que la majorité des patients atteints d’une maladie
chronique est suivie « en ville » par leur médecin traitant. Les programmes d’ETP en ville devront être
encouragés à travers les réseaux de santé, mais également dans les maisons de santé récemment créées
(cf. infra, dans la partie portant sur l’offre de santé libérale et les maisons de santé pluridisciplinaires).
12
Cf. données épidémiologiques développées dans la partie sur l’état de santé de la population, supra.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
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B.1.b/ L’Alsace présente une situation plutôt favorable de son offre de professionnels de
santé libéraux en comparaison d’autres régions mais des situations de fragilité pour
certains territoires et certaines spécialités sont à craindre
B.1.b/i La situation de la démographie des médecins est plus favorable que dans d’autres
régions mais elle est inégale selon les spécialités et les territoires
a) La situation des médecins généralistes libéraux en Alsace reste plutôt favorable
Au 1er janvier 2010, l’Alsace comptait 2 072 médecins généralistes libéraux. Si l’offre régionale est
satisfaisante elle est inégalement répartie sur le territoire.
a1) L’offre régionale est satisfaisante mais inégalement répartie sur le territoire
En Alsace, la densité est proche de la moyenne nationale
er
Effectif
Densité
France
métropolitaine
Alsace
Alsace
France
métropolitaine
Tous modes
d'exercice
2 976
100%
100 815
100%
162
162
dont libéraux
2 072
70%
68 237
68%
113
110
dont salariés
hospitaliers
529
18%
17 778
17%
29
29
dont autres
salariés
375
12%
14 800
15%
20
24
Source : DREES, Adeli 01/01/2010
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
Au 1
janvier 2010, l’Alsace
comptait près de 3 000 médecins
généralistes
tous
modes
d’exercice confondus soit une
densité moyenne de 162 pour
100 000 habitants, identique à la
moyenne nationale. 2/3 des
médecins exercent en libéral et
1/3 ont un exercice salarié
hospitalier ou un exercice salarié
autre.
Cette répartition est similaire en
France métropolitaine.
page 38/303
La répartition des médecins généralistes libéraux sur le territoire présente une offre plus importante
dans le nord que dans le sud de la région
Densité de médecins généralistes libéraux
par zone de proximité au 1/1/2010
Densité de médecins généralistes libéraux
par canton au 1/1/2010
21
2
WISSEMBOURG
12
12
19
10
27
HAGUENAU
5
13
26
60
SAVERNE
46
14
32
57
10
20
STRASBOURG
42
62 41
453
26
MOLSHEIM SCHIRMECK
66
46
30
densité pour 100 000 hab
OBERNAI SELESTAT
18
16
27
[ 119.0 ; 148.7 ]
19
12
39
[ 101.4 ; 119.0 [
12
18
17
12
[ 79.1 ; 83.8 [
Densité pour 100 000 hab
[ 118.5 ; 166.5 ]
[ 93.4 ; 118.5 [
12
[ 83.8 ; 101.4 [
COLMAR
24
27
2
[ 67.3 ; 93.4 [
82
24
[ 37.9 ; 67.3 [
20
17
2
9
14
GUEBWILLER
15
10
THANN
14
19
18
MULHOUSE
28
10
38
146
29
30
19
SAINT LOUIS
9
18
21
ALTKIRCH
50
14
10
Sources : Adeli 1/1/2010 – Insee RP 2008
Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données
La densité de médecins généralistes libéraux Alsaciens est, en 2010, de 113 médecins pour 100 000
habitants.
De façon générale un gradient Nord/Sud est observé, la densité des professionnels étant plus faible dans le
sud de la région.
Dans la zone de proximité de Strasbourg, la densité est de 149 médecins pour 100 000 habitants. La totalité
des zones de proximité du Bas-Rhin ont au moins 99 médecins pour 100 000 habitants contrairement au
Haut-Rhin qui compte la moitié de ses zones de proximité avec moins de 84 médecins pour 100 000
habitants. Les plus faibles densités de médecins généralistes apparaissent au Sud de l’Alsace dans les
zones de proximité de Guebwiller, Altkirch et Thann qui présentent une densité respective de 79, 80 et
84 médecins pour 100 000 habitants.
La cartographie par canton montre des densités qui varient de un à quatre pour les médecins généralistes
libéraux, allant ainsi de 38 médecins pour 100 000 habitants (canton de Lauterbourg) à 166 médecins pour
100 000 habitants pour le canton de Strasbourg.
Des zones de proximité qui apparaissaient comme moyennement denses contiennent des cantons sous
denses, comme le canton de Saales dans la ZP de Molsheim-Schirmeck, le canton de la Petite-Pierre dans
la ZP de Saverne ou encore le canton de Neuf-Brisach dans la ZP de Colmar.
Les cantons répartis autour des grandes aires urbaines de Strasbourg, Sélestat, Colmar et Mulhouse
rassemblent quant à eux les effectifs les plus importants.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
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Néanmoins, l’accessibilité géographique à un médecin généraliste reste bonne en Alsace
Le temps d’accès moyen est estimé à partir du centre des communes. Ainsi, tous les habitants d’une
commune équipée sont considérés comme à proximité immédiate. A l’inverse, tous les habitants d’une
commune non équipée sont considérés comme éloignés. Un critère de bon accès aux soins se caractérise
notamment par le temps nécessaire pour se rendre du domicile au cabinet médical le plus proche. On estime
aujourd’hui que 87% de la population alsacienne est à moins de 5 minutes d’un médecin généraliste par la
route, que ce médecin exerce en Alsace ou dans un département limitrophe. A contrario, 230 000 habitants et
433 communes en sont éloignés de plus de 5 minutes.
a2) Les caractéristiques de l’offre en médecine générale, de son évolution et de ses modes
d’exercice, sont plutôt favorables
On constate une augmentation plus importante
du nombre de généralistes en Alsace qu’en
France Métropolitaine même si la tendance
s’est infléchie récemment.
Evolution du nombre d'omnipraticiens libéraux
base 100 en 2002
104
103
Avec 70 praticiens de plus, le nombre de
médecins généralistes libéraux augmente
légèrement sur la période 2002-2007, plus
rapidement
qu’en
moyenne
nationale
(+3% contre +1%). Depuis 2007, le nombre de
praticiens n’augmente plus.
102
101
100
99
98
2002
2003
2004
2005
Alsace
2006
2007
2008
2009
2010
France métropolitaine
Evolution de la densité des omnipraticiens libéraux
(pour 100 000 habitants)
117
116
115
La densité de médecins généralistes diminue moins
rapidement et depuis moins longtemps que pour le
reste du territoire métropolitain.
114
113
112
111
110
109
2002
2003
2004
2005
Alsace
2006
2007
2008
2009
2010
France métropolitaine
La profession se féminise
En 2010, la proportion de femmes généralistes
en Alsace, salariées ou libérales, est
comparable au reste de la France.
Les femmes représentent un tiers des effectifs
dans le secteur libéral et deux tiers dans le
secteur salarié.
Féminisation selon le mode d'exercice
France métropolitaine
Alsace
Salariés exclusifs
Libéraux et mixtes
Haut-Rhin
Bas-Rhin
0
10
20
30
40
50
60
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
70
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En Alsace comme ailleurs, les modes d’exercice des médecins généralistes évoluent vers le salariat
L’entrée dans la vie active se fait de plus en plus tardivement : en 2009, l’âge moyen d’inscription à l’Ordre
est de 34,7 ans ; 33,5 ans pour les femmes et 36 ans pour les hommes. L’âge d’inscription varie cependant
en fonction des spécialités médicales et chirurgicales ainsi que des zones géographiques.
On note pour les jeunes générations un mode d’exercice de la médecine quasi identique quel que soit le
sexe. Désormais, les hommes sont attirés de la même manière que les femmes par la médecine salariée.
Parmi les nouveaux inscrits, seuls 9% ont choisi un mode d’exercice libéral exclusif, 66% le salariat, plus
particulièrement dans le domaine hospitalier, et 25% l’activité de remplacement. En vingt ans, en France, les
effectifs des médecins remplaçants nouvellement inscrits ont été multipliés par plus de six.
Différentes études13 montrent de façon générale une aspiration, des hommes comme des femmes, à une
meilleure conciliation entre vie familiale et professionnelle et une moindre amplitude du temps de travail. Les
médecins déploient des stratégies de régulation de leur temps de travail, qui les conduisent notamment à
privilégier des journées de travail longues pour "libérer" du temps pour leurs loisirs et leur famille. Ils aspirent
à une meilleure organisation de leurs conditions d'exercice. Ils souhaitent souvent plus de coopération : la
médecine de groupe, les modes de régulation des gardes sont des moyens d'agir en ce sens. Les conjoints
des jeunes médecins sont plus souvent actifs qu'auparavant : ce contexte est aussi à prendre en
considération et a une incidence certaine sur leurs choix de carrière.
Des modes d’organisation regroupés sous forme de maison de santé pluridisciplinaire ou pôle de santé se
développent, même si, pour le moment, la situation démographique plutôt favorable de l’Alsace n’a pas
engendré un développement aussi important de ces structures que dans d’autres régions.
Ainsi, seules deux maisons de santé pluri-disciplinaires (MSP) fonctionnent en Alsace. Définies par l’article L
6323-3 du Code de la Santé Publique, les maisons de santé « assurent des activités de soins sans
hébergement et peuvent participer à des actions de santé publique ainsi qu’à des actions de prévention et
d’éducation pour la santé et à des actions sociales (…) ». Les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP)
visent ainsi à offrir à la population, sur un même lieu, un ensemble de services de santé principalement de
premier recours (soins primaires). Regroupant des activités médicales et paramédicales, elles favorisent les
prises en charge coordonnées et constituent une réponse à l’évolution des modes d’exercice souhaitée par
de nombreux professionnels.
La première MSP fonctionne depuis 2006 à Woerth, dans le Bas-Rhin. Elle compte quatre médecins, un
dentiste, un kinésithérapeute, un infirmier, deux psychologues et une diététicienne et a développé un
partenariat avec l’EHPAD de Woerth.
Une seconde MSP impulsée dans le cadre de la dynamique « espoir banlieue », s’est ouverte en mars 2010
dans le quartier du Neuhof à Strasbourg, classé zone urbaine sensible. Ce projet est né de la volonté de
professionnels installés dans le quartier du Neuhof d’améliorer la qualité du service rendu à la population du
quartier en matière de santé. La MSP regroupe cinq médecins généralistes, un kinésithérapeute, un
orthophoniste, deux infirmières, et un laboratoire d’analyses médicales.
Le lancement en mai 2010 d’un programme national visant à financer 250 maisons de santé pluriprofessionnelles sur la période 2010-2013 en milieu rural pourrait contribuer à favoriser leur développement
en Alsace, de même que les expérimentations à venir de nouveaux modes de rémunération.
13
BVA. Ordre National des Médecins. CNOM. Attentes, projets et motivations des médecins face à leur exercice professionnel. Mars
2007.
Note de synthèse pour le CNOM. Les pratiques professionnelles des jeunes générations de médecins. Genre, carrière et gestion des
temps sociaux. Le cas des médecins âgés de 30 à 35 ans. janvier 2006.
LEGMANN (Dr) Michel. Définition d’un nouveau modèle de la médecine libérale. Avril 2010.
DREES. L’exercice de la médecine générale libérale. Etudes et résultats n°610 novembre 2007.
DREES. La démographie médicale à l’horizon 2030 : de nouvelles projections nationales et régionales. Etudes et résultats n°679,
février 2009.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
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La profession des médecins généralistes vieillit
France
métropolitaine
Part des 55 ans et plus selon le mode d'exercice
Libéraux et mixtes
Alsace
Salariés exclusifs
0
10
20
30
40
50
En 2010, 40% des médecins généralistes
libéraux ont 55 ans et plus au niveau
national contre 37% au niveau régional.
L'âge moyen des omnipraticiens alsaciens
en 2009 est de 51,6 ans, âge quasiidentique au niveau national (51,8 ans).
Depuis 2002, la profession vieillit : l'âge
moyen a augmenté de 4,2 ans.
Les omnipraticiens haut-rhinois ont en
moyenne 6 mois de plus que leurs
homologues bas-rhinois.
Les zones géographiques fragiles concernent plutôt le sud où les praticiens sont plus âgés
En 2010, 16% des médecins généralistes libéraux ont 60 ans et plus. La situation au sein des deux
départements et des différentes zones de proximité est contrastée.
Les zones de proximité de Wissembourg, de Molsheim-Schirmeck et Guebwiller présentent les plus fortes
proportions de médecins généralistes âgés de 60 ans et plus (entre 21 et 23%). A l’inverse, les zones de
proximité de Strasbourg, de Thann et d’Obernai-Sélestat sont celles où cette proportion est la plus faible
(entre 11 et 14%).
Cinq cantons se distinguent par une proportion particulièrement importante de praticiens âgés de plus de
60 ans : Saales (50%), Sainte-Marie-aux-Mines (42%), Drulingen (39%), Ribeauvillé et Neuf-Brisach (33,3%).
Le rapprochement de la proportion de médecins généralistes libéraux de plus de 60 ans et de la densité des
médecins qui se sont installés récemment (ces cinq dernières années) fournit des éléments prospectifs
Projet Régional de Santé d’Alsace
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intéressants.
En effet, la proportion de médecins de plus de 60 ans permet d’anticiper les départs à la retraite à cinq ans et
les installations récentes permettent de distinguer les cantons attractifs de ceux qui ne le sont pas.
A la lecture de la carte de densité des
médecins généralistes libéraux récemment
installés, il ressort que les cantons du nord
(Seltz, Lauterbourg, Wissembourg, SoultzSous-Forêts et La Petite Pierre), de Saales,
de Ribeauvillé et Kaysersberg, de NeufBrisach, Ensisheim, Colmar-sud, de SoultzHaut-Rhin et Guebwiller, de Masevaux,
Dannemarie et Ferrette ont des densités de
généralistes plus faibles et n’ont pas été
attractifs ces 5 dernières années. On peut
donc estimer que les difficultés d’accès à un
médecin généraliste risquent de se renforcer
dans ces cantons dans les 5 années à venir.
En Alsace, l’activité annuelle moyenne par médecin
généraliste est de 5 030 actes en 2009
Sept cantons présentent une activité moyenne supérieure de plus de 25% (plus de 6 400 actes) à la
moyenne régionale. Il s’agit des cantons Seltz (7 600), Colmar-sud (7 400), Sarre-Union (7 100), Benfeld
(6 800), Dannemarie, Marckolsheim et Soultz-Sous-Forêts (6 500).
A l’inverse, les cantons de Lapoutroie (3 900), Truchtersheim, Ferrette, Huningue, Saverne (4 200), Altkirch,
Strasbourg et Sierentz (4 400) présentent une activité moyenne parmi les plus faibles.
Parmi ces cantons, seuls ceux de Saverne (125 pour 100 000 habitants) et Strasbourg (140) ont une densité
de médecins généralistes nettement au-dessus de la moyenne régionale (102).
On ne constate donc pas vraiment de corrélation directe entre densité de généralistes et niveau d’activité
moyen des praticiens.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
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b) Les médecins spécialistes (hors médecine générale) sont globalement en situation encore
favorable en Alsace mais les perspectives d’évolution sont préoccupantes pour certaines spécialités
b1) L’offre régionale est plutôt satisfaisante au regard de la moyenne nationale
er
Au 1 janvier 2010, l’Alsace compte
3 268 médecins spécialistes tous
modes d’exercice confondus soit une
densité moyenne de 178 pour
100 000 habitants contre 172 en
moyenne nationale.
Effectif
Densité
France
métropolitaine
Alsace
Tous modes
d'exercice
3 268 100%
dont libéraux
1 510
dont salariés
hospitaliers
dont autres
salariés
Alsace
France
métropolitaine
10 6642
100%
178
172
46%
54 541
51%
82
88
1 490
46%
42 919
40%
81
69
268
8%
9 182
9%
16
15
Source : DREES, Adeli 01/01/2010
La répartition selon le mode d’exercice montre une densité de spécialistes libéraux exclusifs inférieure à la
moyenne nationale. Ainsi la région ne compte que 46% de libéraux exclusifs contre 51% en moyenne
nationale, ce qui s’explique par le développement important de l’offre hospitalière dans la région.
La répartition des spécialités se présente comme suit :
Les médecins spécialistes libéraux et salariés en Alsace
(Source : Adeli au 01.01.2009)
Nombre
Densité
Bas-Rhin Haut-Rhin Bas-Rhin Haut-Rhin Alsace
Anatomie et cytologie pathologiques
Cardiologie
Dermatologie-Vénéréologie
Endocrinologie
Gastro-entérologie et Hépatologie
Génétique Médicale
Hématologie
Médecine interne
Médecine Nucléaire
Néphrologie
Neurologie
Oncologie médicale
Radiothérapie
Pneumologie
Rhumatologie
Radiodiagnostic
Gynécologie médicale
Réanimation Médicale
29
133
85
23
72
7
7
82
8
21
40
18
11
62
47
182
16
0
15
81
46
13
35
2
1
28
4
12
29
4
9
34
23
87
1
6
Anesthésie-Réanimation
Médecine du travail
Psychiatrie
Gynécologie Obstétrique
Biologie Médicale
Santé publique
Pédiatrie
255
50
257
147
65
25
145
93
89
127
83
22
12
59
Ophtalmologie
Stomatologie
Neurochirurgie
ORL
Chirurgie Générale
103
13
10
59
125
51
6
7
26
31
Spécialités généralistes
2,7
2
2,4
12,3
10,9
11,7
7,8
6,2
7,2
2,1
1,8
2
6,6
4,7
5,9
0,6
0,3
0,5
0,6
0,1
0,4
7,6
3,8
6
0,7
0,5
0,7
1,9
1,6
1,8
3,7
3,9
3,8
1,7
0,5
1,2
1
1,2
1,1
5,7
4,6
5,3
4,3
3,1
3,8
16,8
11,7
14,7
3,5
0,3
2,2
0
0,8
0,3
Spécialités médicales
23,5
12,6
19,1
4,6
12
7,6
23,7
17,2
21
32,1
26,9
30
6
3
4,8
2,3
1,6
2
69,4
40,2
57,3
Autres spécialités
9,5
6,9
8,4
1,2
0,8
1
0,9
0,9
0,9
5,4
3,5
4,7
11,5
4,2
8,5
% 55 ans et plus
% femmes
France
Bas-Rhin Haut-Rhin Bas-Rhin Haut-Rhin
métropolitaine
2,5
10,1
6,6
2,5
5,6
0,3
0,6
3,8
0,9
2,1
3,2
1
1,1
4,4
4,2
12,7
7,8
0,1
38
34
36
22
26
14
29
41
13
10
18
50
27
27
32
43
44
0
40
32
43
31
26
0
0
36
25
17
17
75
44
32
30
37
100
0
45
21
55
48
21
71
71
26
13
48
45
11
45
42
34
31
63
0
60
21
41
46
29
50
0
32
25
33
48
0
33
32
35
29
100
50
16,9
8,1
22
20,5
4,9
2,1
61,4
42
64
43,6
35,4
29
24
38
39
47
37
37,3
14
42
29
40
66
41,6
42,2
21
48
56
32
61
41
30,1
41
50
49
9
2
0,7
4,7
6,3
42,7
46
30
52,5
40
37,3
67
28,6
27
42
30
15
0
22
13
45
0
14,3
15
6
Lecture : densité pour 100 000 habitants ; pour les gynécologues, densité rapportée aux femmes de plus de 15 ans ; pour les pédiatres,
densité rapportée au nombre d’enfants de moins de 15 ans.
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Janvier 2012
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Les spécialistes sont principalement regroupés autour des grandes aires urbaines
Densité de médecins spécialistes libéraux et
mixtes par zone de proximité au 1er janvier 2010
Densité et effectif de médecins spécialistes
libéraux et mixtes par canton au 1er janvier 2010
13
WISSEMBOURG
2
7
7
HAGUENAU
7
97
SAVERNE
STRASBOURG
17
36
9 10
625
52
6
MOLSHEIM SCHIRMECK
14
1
33
24
densité pour 100 000 hab
3
23
14
3
OBERNAI-SELESTAT
3
[ 92.57 ; 156.60 ]
[ 57.2 ; 113.4 [
36
[ 55.73 ; 92.57 [
1
[ 4.1 ; 57.2 [
2
[ 22.19 ; 55.73 [
COLMAR
2
[ 113.4 ; 229.7 ]
[ 4.1 ; 4.1 [
106
1
[ 22.19 ; 22.19 [
2
7
GUEBWILLER
THANN
18
14
MULHOUSE
14
SAINT-LOUIS
2
8
227
10
3
3
15
33
ALTKIRCH
Sources : Adeli 1/1/2010
Réalisation : DSQP/OADS/JM - cartes&Données
En Alsace, la densité de médecins spécialistes libéraux est en 2010 de 82 pour 100 000 habitants. Leur
répartition est inégale sur le territoire avec les effectifs les plus importants au sein des cantons situés autour
des pôles urbains d’Haguenau, de Strasbourg, de Sélestat, de Colmar et de Mulhouse.
On constate ainsi une différence nette entre zones urbaines et rurales, davantage qu’entre nord et sud de la
région. Seules deux zones de proximité présentent des densités supérieures à la moyenne régionale, il s’agit
des zones de proximité de Strasbourg (157 spécialistes pour 100 000 habitants) et de Mulhouse
(94/100 000 habitants). Les plus faibles densités de spécialistes apparaissent en large périphérie des pôles
urbains, dans la zone de proximité d’Altkirch qui présente la densité la plus faible de la région
(22/100 000 habitants) ou encore les zones de proximité de Wissembourg, de Molsheim-Schirmeck et de
Guebwiller avec respectivement 25, 24 et 28 spécialistes pour 100 000 habitants.
Le nombre de spécialistes augmente en Alsace
Evolution du nombre de spécialistes libéraux et salariés pour 100 000 habitants
190
185
180
175
170
Entre 2002 et 2009, l’évolution du nombre de spécialistes
en Alsace a été de 10 points contre 4 en France
métropolitaine.
L’évolution n’a pas été linéaire pendant cette période.
En effet, entre 2002 et 2006, le nombre de spécialistes a
peu augmenté et on dénombrait de 10 à 30 praticiens de
plus par an. En 2007 (comme en 2008), on a observé une
très forte hausse du nombre des spécialistes. Le gain a été
de 50 à 100 médecins par an.
165
2002
2003
2004
2005
2006
2007
France métropolitaine
2008
2009
Alsace
Source : DREES, Adeli 01/01/2010
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Les médecins spécialistes alsaciens sont plus jeunes
En 2010, 46% des médecins spécialistes libéraux ont 55 ans et plus au niveau national contre 43% au niveau
régional.
France
métropolitaine
Part des 55 ans et plus selon le mode d'exercice
Libéraux et mixtes
Alsace
Salariés exclusifs
0
10
20
30
40
L'âge moyen des médecins spécialistes alsaciens
est de 53 ans en 2009. Ils sont un peu moins âgés
qu'au niveau national, mais plus âgés que leurs
homologues omnipraticiens (16 mois de plus en
moyenne). Depuis 2002, l’âge moyen a augmenté
de 3,8 ans. Les spécialistes haut-rhinois sont
légèrement plus âgés que leurs homologues basrhinois.
50
L’accroissement du nombre de spécialistes s’est fait pour l’essentiel dans le secteur salarié
La hausse des effectifs a été dans le secteur salarié de 10%, contre 2,5% pour les libéraux. En conséquence,
la part des salariés dans l’ensemble des spécialités a crû récemment alors qu’elle avait tendance à diminuer
depuis 2002. En France, pour mémoire, la part de libéraux oscille entre 50 et 51% depuis 7 ans.
Globalement, la densité des médecins spécialistes libéraux s’est légèrement accrue de 2002 à 2009
(+1 point) et celle des salariés a nettement augmenté (+7 points).
b2) Un focus sur cinq spécialités : cardiologie, gynécologie, ophtalmologie, psychiatrie et radiologie
Le choix de ces cinq spécialités a été motivé par le fait quelles sont fréquemment sollicitées dans l’exercice
médical de premier recours et/ou par les patients eux-mêmes. La gynécologie, l’ophtalmologie et la
psychiatrie sont des spécialités pour lesquelles le parcours de soins autorise un accès direct.
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Densité des cardiologues libéraux par zone de proximité
Densité de cardiologues libéraux par zone de
proximité au 1er janvier 2010
Proportion de cardiologues libéraux âgés de 60 ans
et plus par zone de proximité au 1er janvier 2010
WISSEMBOURG
WISSEMBOURG
HAGUENAU
HAGUENAU
SAVERNE
SAVERNE
STRASBOURG
STRASBOURG
MOLSHEIM SCHIRMECK
MOLSHEIM SCHIRMECK
densité pour 100 000 hab
OBERNAI SELESTAT
[ 7.9 ; 10.2 ]
OBERNAI SELESTAT
[ 5.3 ; 7.9 [
[ 0.19 ; 0.34 [
[ 2.8 ; 5.3 [
COLMAR
[ 0.34 ; 0.50 ]
[ 0.03 ; 0.19 [
[ 2.6 ; 2.8 [
COLMAR
GUEBWILLER
[ 0.00 ; 0.03 [
GUEBWILLER
THANN
THANN
MULHOUSE
MULHOUSE
SAINT LOUIS
SAINT LOUIS
ALTKIRCH
ALTKIRCH
Sources : Adeli 1/1/2010
Réalisation : DSQP/OADS/JM - Cartes&Données
La répartition par zone de proximité des cardiologues libéraux est plutôt homogène sur l’ensemble du
territoire. La densité de cardiologues libéraux varie cependant de 3 praticiens pour 100 000 habitants dans
les zones de proximité de Wissembourg, Molsheim-Schirmeck, Guebwiller et Altkirch à 10 praticiens pour
100 000 habitants à Mulhouse et Strasbourg. Les zones de proximité qui cumulent aujourd’hui faiblesse de
l’offre et proportion élevée de praticiens de 60 ans et plus risquent dans les 5 ans à venir d’être en situation
de grande fragilité.
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Densité des gynécologues libéraux par zone de proximité
Densité de gynécologues libéraux par zone de
proximité au 1er janvier 2010
Proportion de gynécologues libéraux âgés de 60 ans
et plus par zone de proximité au 1er janvier 2010
WISSEMBOURG
WISSEMBOURG
HAGUENAU
HAGUENAU
SAVERNE
SAVERNE
STRASBOURG
STRASBOURG
MOLSHEIM SCHIRMECK
MOLSHEIM SCHIRMECK
densité pour 100 000 hab
OBERNAI SELESTAT
[ 9.7 ; 16.0 ]
OBERNAI SELESTAT
[ 5.8 ; 9.7 [
[ 0.18 ; 0.40 [
[ 2.0 ; 5.8 [
COLMAR
[ 0.40 ; 0.67 ]
[ 0.00 ; 0.18 [
[ 1.4 ; 2.0 [
COLMAR
GUEBWILLER
[ 0.00 ; 0.00 [
GUEBWILLER
THANN
THANN
MULHOUSE
MULHOUSE
SAINT LOUIS
SAINT LOUIS
ALTKIRCH
ALTKIRCH
Sources : Adeli 1/1/2010
Réalisation : DSQP/OADS/JM - Cartes&Données
La densité de gynécologues libéraux varie de un à deux praticiens pour 100 000 habitants dans les zones de
proximité de Molsheim-Schirmeck, Guebwiller et Altkirch à 16 praticiens pour 100 000 habitants à
Strasbourg. On notera que 50% des gynécologues libéraux alsaciens exercent à Strasbourg.
Plus d’un praticien sur deux a 60 ans ou plus dans les zones de proximité de Saint-Louis et de Saverne
alors que la moyenne régionale s’établit à 21%.
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Densité des ophtalmologues libéraux par zone de proximité
Densité d’ophtalmologues libéraux par zone de
proximité au 1er janvier 2010
Proportion d’ophtalmologues libéraux âgés de 60 ans
et plus par zone de proximité au 1er janvier 2010
WISSEMBOURG
WISSEMBOURG
HAGUENAU
HAGUENAU
SAVERNE
SAVERNE
STRASBOURG
STRASBOURG
MOLSHEIM SCHIRMECK
MOLSHEIM SCHIRMECK
densité pour 100 000 hab
OBERNAI SELESTAT
[ 7.9 ; 11.9 ]
OBERNAI SELESTAT
[ 5.2 ; 7.9 [
[ 0.17 ; 0.44 [
[ 2.5 ; 5.2 [
COLMAR
[ 0.44 ; 1.00 ]
[ 0.00 ; 0.17 [
[ 1.5 ; 2.5 [
COLMAR
GUEBWILLER
[ 0.00 ; 0.00 [
GUEBWILLER
THANN
THANN
MULHOUSE
MULHOUSE
SAINT LOUIS
SAINT LOUIS
ALTKIRCH
ALTKIRCH
Sources : Adeli 1/1/2010
Réalisation : DSQP/OADS/JM - Cartes&Données
La répartition par zone de proximité des ophtalmologues libéraux est plutôt homogène sur l’ensemble du
territoire. Nénanmoins, la densité d’ophtalmologues libéraux est inférieure à trois praticiens pour
100 000 habitants dans les zones de proximité d’Altkirch, Molsheim-Schirmeck et Saint-Louis et culmine à
12 praticiens pour 100 000 habitants à Strasbourg.
Les zones de proximité qui cumulent aujourd’hui faiblesse de l’offre et proportion élevée de praticiens de
60 ans et plus risquent dans les 5 ans à venir d’être en situation de grande fragilité.
Néanmoins, la proportion d’ophtalmologues âgés de 60 ans et plus est de 16% en Alsace, ce qui fait de
l’ophtalmologie la spécialité la moins âgée parmi les 5 spécialités étudiées.
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Densité des psychiatres libéraux par zone de proximité
Densité de psychiatres libéraux par zone de
er
proximité au 1 janvier 2010
Proportion de psychiatres libéraux âgés de 60 ans et
plus par zone de proximité au 1er janvier 2010
WISSEMBOURG
WISSEMBOURG
HAGUENAU
HAGUENAU
SAVERNE
SAVERNE
STRASBOURG
STRASBOURG
MOLSHEIM SCHIRMECK
MOLSHEIM SCHIRMECK
densité pour 100 000 hab
OBERNAI SELESTAT
[ 11.3 ; 23.5 ]
OBERNAI SELESTAT
[ 5.6 ; 11.3 [
[ 0.21 ; 0.41 [
[ 1.5 ; 5.6 [
COLMAR
[ 0.41 ; 0.50 ]
[ 0.02 ; 0.21 [
[ 1.5 ; 1.5 [
COLMAR
GUEBWILLER
[ 0.00 ; 0.02 [
GUEBWILLER
THANN
THANN
MULHOUSE
MULHOUSE
SAINT LOUIS
SAINT LOUIS
ALTKIRCH
ALTKIRCH
Sources : Adeli 1/1/2010
Réalisation : DSQP/OADS/JM - Cartes&Données
En comparaison avec les autres spécialités étudiées la répartition par zone de proximité des psychiatres
libéraux est moins dispersée sur le territoire alsacien. Toutefois, on observe une forte concentration de cette
spécialité dans les grands centres urbains, 60% des psychiatres libéraux exercent dans la zone de proximité
de Strasbourg alors qu’ils ne sont qu’un ou deux dans les zones de proximité de Wissembourg, Thann,
Altkirch ou Saint-Louis.
Un psychiatre sur quatre a 60 ans ou plus dans la région, cette proportion étant d’un sur deux dans les
zones de proximité d’Altkirch et de Saint-Louis.
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Densité des radiologues libéraux par zone de proximité
Densité de radiologues libéraux par zone de
proximité au 1er janvier 2010
Proportion de radiologues libéraux âgés de 60 ans et
plus par zone de proximité au 1er janvier 2010
WISSEMBOURG
WISSEMBOURG
HAGUENAU
HAGUENAU
SAVERNE
SAVERNE
STRASBOURG
STRASBOURG
MOLSHEIM SCHIRMECK
MOLSHEIM SCHIRMECK
densité pour 100 000 hab
OBERNAI SELESTAT
[ 10.6 ; 14.5 ]
OBERNAI SELESTAT
[ 7.3 ; 10.6 [
[ 0.16 ; 0.31 [
[ 4.0 ; 7.3 [
COLMAR
[ 0.31 ; 0.50 ]
[ 0.02 ; 0.16 [
[ 3.0 ; 4.0 [
COLMAR
[ 0.00 ; 0.02 [
GUEBWILLER
GUEBWILLER
THANN
MULHOUSE
THANN
MULHOUSE
SAINT LOUIS
SAINT LOUIS
ALTKIRCH
ALTKIRCH
Sources : Adeli 1/1/2010
Réalisation : DSQP/OADS/JM - Cartes&Données
La densité de radiologues libéraux varie de trois praticiens pour 100 000 habitants dans les zones de
proximité de Wissembourg et Altkirch à 15 praticiens pour 100 000 habitants à Strasbourg. On notera que
40% des professionnels exercent à Strasbourg.
Un praticien sur deux a 60 ans ou plus dans la zone de proximité de Saint-Louis alors que la moyenne
régionale s’établit à 20%.
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Implantation des cabinets de radiologie
Situation en juin 2011
Wissembourg
1
1
4
2
6 4 Haguenau
3
5
Saverne
3
1
1
Strasbourg
2 14
161 4 1 1 7
6
14 2 2 2
2
3
1
2
1
Sélestat
3 2
Cabinets de radiologie avec 1
ou 2 radiologues
4
Cabinets de radiologie avec
plus de 2 radiologues
1
Colmar 1
3
27
2
Cabinets de radiologie multi
sites
3
Thann
3
4
1
2
Altkirch
1
2
2 1 Mulhouse
61 2
2
Saint-Louis
4
Source : liste fournie par Dr Hoelt – juin 2011
Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données
Compte tenu de la diminution des effectifs de radiologues dans les années à venir et des contraintes
économiques imposées à la profession, un regroupement des professionnels semble inévitable. Par ailleurs,
les missions des radiologues ne cessent d’évoluer et la permanence des soins doit également être assurée ;
la situation démographique induit la nécessité de faire évoluer l’organisation de la permanence en région.
Projet Régional de Santé d’Alsace
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Janvier 2012
page 52/303
c) Le conventionnement des médecins en Alsace : près d’un spécialiste sur deux est en secteur 2
En 2009, l’Alsace est la région où la proportion de médecins spécialistes libéraux en secteur 2 est la plus
forte derrière l’Ile-de-France et Rhône-Alpes (source CNAMTS) : ils représentent 45% de l’ensemble, soit 5
points de plus que la moyenne nationale.
La situation varie considérablement selon les spécialités ; en effet, pour certaines spécialités chirurgicales,
tous les médecins sont en secteur 2 alors que moins de 10% le sont pour les spécialités AnatomieCytologie-Pathologique ou Radiodiagnostic et imagerie médicale par exemple.
Selon une étude de la CNAMTS, la région Alsace fait partie après l’Ile de France, les Alpes Maritimes et le
Rhône des zones géographiques ayant une forte proportion de médecins à honoraires libres et des niveaux
de dépassements très élevés.
Cette étude prévoit également le renforcement à venir du secteur 2 au regard des données récentes sur
l’installation des jeunes médecins spécialistes. Plus de 6 médecins spécialistes sur 10 se sont installés dans
er
ce secteur en 2010 alors qu’au 1 janvier 2010, seul 40% des spécialistes en activité sont en honoraires
libres. Les gynécologues font partie des professions où le secteur 2 est très prisé (82% des gynécologues
qui se sont installés en 2010 ont opté pour ce secteur conventionnel).
Pour certaines des spécialités étudiées, la proportion de praticiens en honoraires libres est en deçà de la
moyenne nationale : la médecine générale, la cardiologie et la radiologie.
Pour l’ophtalmologie, la psychiatrie et la gynécologie, la proportion de praticiens en honoraires libres est au
dessus de la moyenne nationale. L’écart étant de 25 points pour la gynécologie.
La proportion de médecins en honoraires libres est généralement plus importante dans le Bas Rhin que
dans le Haut Rhin sauf en radiologie et en psychiatrie.
Pour les spécialités étudiées, les écarts entre les 2 départements sont souvent faibles (1 à 2 points) sauf
pour l’ophtalmologie où la proportion de médecins en secteur 2 atteint 71% dans le Bas Rhin contre
seulement 32% dans le Haut Rhin. L’écart entre les deux départements est de 12 points en gynécologie.
Analyse de la situation par zone de proximité
Proportion de médecins généralistes
en honoraires libres par canton au 1/1/2010
Dans 70% des cantons alsaciens, tous les médecins
généralistes installés exercent en secteur 1.
Dans les cantons comptant des médecins en secteur 2,
leur nombre reste faible et représente moins de 10% de
l’effectif de la profession sauf dans les cantons de
Colmar, Strasbourg et Bischheim où la proportion est
légèrement supérieure à 10%.
Part médecins en honoraires libres
de 0.06 à 0.13
de 0.02 à 0.06
de 0.00 à 0.02
de 0.00 à 0.00
Source : Erasme
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Dans plus de la moitié des zones de proximité,
l’ensemble des cardiologues exercent en secteur 1.
Avec un quart de cardiologues en secteur 2, les
zones de proximité de Strasbourg et Thann
comptent la proportion des médecins en secteur 2 la
plus importante. Ces deux zones de proximité ont
toutefois une densité de cardiologues libéraux
supérieure à la moyenne régionale.
Quatre zones de proximité (Wissembourg, Saverne,
Guebwiller et Saint Louis) ne comptent que des
praticiens en secteur 1.
Dans la zone de proximité d’Altkirch, on dénombre
davantage de médecins en secteur 2 qu’en secteur 1.
Cette zone de proximité présente par ailleurs la densité
la plus faible de la région.
La zone de proximité de Thann présente
également un taux de médecins en secteur 2
relativement élevé (40%).
Les autres zones de proximité se situent en deçà
de 15% de médecins en secteur 2.
Chacune des zones de proximité compte au
moins un gynécologue en secteur 2.
La situation est cependant très contrastée.
Dans les zones de proximité de Saint-Louis,
Altkirch et Molsheim-Schirmeck, l’ensemble des
gynécologues sont en secteur 2.
Les zones de proximité de Strasbourg, Haguenau,
Colmar et Mulhouse présentent une offre en
secteur 2 supérieure à celle en secteur 1 pouvant
atteindre 84% de l’offre totale dans la zone de
proximité de Strasbourg.
Dans les zones de proximité restantes, un quart à
un tiers des médecins exercent en secteur 2.
Projet Régional de Santé d’Alsace
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Seules trois zones de proximité (Wissembourg,
Thann, et Altkirch) ne comptent que des
praticiens en secteur 1.
Toutes les zones de proximité du Bas Rhin (sauf
celle de Wissembourg) comptent davantage de
médecins en secteur 2 qu’en secteur 1. Les
proportions les plus élevées sont observées
dans les zones de proximité d’Obernai-Sélestat
(86%), de Saverne et de Strasbourg (75% dans
chacune d’elles).
Dans le Haut Rhin, la part des médecins en
secteur 1 est toujours majoritaire par rapport à
celle en secteur 2, la proportion la plus
importante étant observée dans la zone de
proximité de Mulhouse (40%).
L’ensemble des psychiatres installés dans les
zones
de
proximité
de
Wissembourg,
Haguenau, Saverne et Altkirch exercent en
secteur 1.
Les zones de proximité de Molsheim- Schirmeck
et de Mulhouse comptent davantage de
médecins en secteur 2 qu’en secteur 1.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
page 55/303
c) L’analyse prospective de l’évolution de la démographie médicale laisse entrevoir un déficit de
spécialistes et des disparités territoriales dans la région
c1) Les caractéristiques de mobilité et de choix des étudiants sont à prendre en compte
Les étudiants formés en Alsace restent plutôt dans la région pour leur exercice professionnel mais
les diplômés spécialistes alsaciens sont plus mobiles que leurs confrères généralistes
er
Au 1 janvier 2010, selon le répertoire ADELI, sur 100 médecins ayant eu leur diplôme en Alsace
68 exercent en Alsace. Seules 6 régions affichent un taux plus élevé : Provence-Alpes-Côte d’Azur, RhôneAlpes, Bretagne, Nord-Pas-de-Calais, Midi-Pyrénées et Pays-de-la-Loire.
Les médecins qui ont choisi de s’installer ailleurs sont partis principalement en Lorraine (7%), en Ile-deFrance (4,2%), en Provence-Alpes-Côte d’Azur (3,3%), en Rhône-Alpes (3,1%) et en Franche-Comté
(2,5%). Il apparaît donc que l’Alsace, comparativement aux autres régions, conserve plutôt mieux ses
diplômés. Ce constat reste valable pour les jeunes diplômés : 70% des diplômés 2006 et 2007 de
Strasbourg inscrits à ADELI exercent en Alsace.
La proportion des généralistes ayant eu leur diplôme en Alsace et qui exercent en Alsace est de 72%. Les
généralistes diplômés en Alsace qui partent s’installent principalement en Lorraine (7,8%).
En France, en moyenne entre 3 et 4 médecins sur 10 n’exercent pas dans la région de leur diplôme.
La proportion de spécialistes ayant eu leur diplôme en Alsace qui exercent en Alsace est de 63%. Les
spécialistes sont attirés par la Lorraine (6,2%), l’Ile-de-France (5,8%) et Provence-Alpes-Côte d’Azur (4%).
A l’inverse, sur 100 médecins exerçant en Alsace, 77 ont obtenu leur diplôme en Alsace. Seules 2 régions
affichent un taux plus élevé : Nord-Pas-de-Calais (82%) et Ile-de-France (81%). Les médecins qui ont
obtenu leur diplôme ailleurs l’ont obtenu à l’étranger (6%), en Ile-de-France (5,4%), en Lorraine (3,1%) ou en
Franche-Comté principalement (2,6%). On peut noter qu’après la Champagne-Ardenne (6,2%) et devant la
Lorraine (5,4%), l’Alsace est la région où les diplômés étrangers sont les plus fréquents (6%).
La proportion des généralistes exerçant en Alsace qui ont obtenu leur diplôme en Alsace est forte et s’élève
à 84%. Les généralistes installés en Alsace et ayant été diplômés dans une autre région viennent
principalement d’Ile-de-France (4,1%) et de l’étranger (3,6%).
S’agissant des spécialistes, 71% ont obtenu leur diplôme en Alsace. Pour ceux non diplômés en Alsace
mais exerçant dans la région, ils viennent pour 8,1% d’entre eux de l’étranger, pour 6,6% d’Ile-de-France et
4,3% de Lorraine.
Les médecins étrangers représentent une part plus importante en Alsace que dans le reste de la
France
er
En Alsace, 412 médecins étrangers sont répertoriés dans ADELI au 1 janvier 2010, soit 6,6% des effectifs
alors qu’ils ne représentent que 4% des praticiens en France métropolitaine. Avec 121 praticiens, soit les
deux tiers, les Allemands sont les plus nombreux devant les Roumains, au nombre de 96. Les médecins
étrangers sont plus souvent salariés hospitaliers : ils représentent 13,4% des effectifs de salariés
hospitaliers et seulement 3,1% des médecins libéraux et mixtes.
Les médecins étrangers en Alsace sont plus jeunes : ils ont 44 ans en moyenne alors que l’âge moyen des
médecins français est de 50 ans. C’est le cas en particulier des Roumains (36 ans en moyenne) ; les
Allemands ayant une moyenne d’âge supérieure à 45 ans. Alors que les femmes ne représentent que
37% des médecins français, elles comptent pour la moitié des médecins étrangers, 42% des médecins
allemands et jusqu’à 77% des médecins roumains.
Près de trois médecins étrangers sur dix exerçant en Alsace ont obtenu leur diplôme en France. C’est le cas
de 88% des étrangers hors Union européenne alors que la quasi-totalité des médecins roumains ont obtenu
leur diplôme dans leur pays. Seulement 17% des médecins allemands et 26% des médecins provenant
d’autres pays de l’union européenne ont été diplômés en France.
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Les affectations géographiques des étudiants évoluent peu
A l’issue des épreuves classantes nationales (ECN) de 2009, sur 201 étudiants inscrits dans la subdivision
de Strasbourg, 163 sont entrés en troisième cycle des études médicales. Pour la plupart des étudiants, la
palette des choix au sein de la subdivision d’origine est assez large. Pourtant, plus d’un étudiant alsacien sur
trois a changé de subdivision pour effectuer son internat. La mobilité reste stable en 2009 mais elle est plus
souvent choisie : on sait que les étudiants privilégient plus la mobilité géographique pour obtenir une
discipline lorsque celle-ci n’est plus disponible dans leur subdivision d’origine. Ainsi, parmi les étudiants
strasbourgeois, 62 ont changé de subdivision : 11 pour Nancy, 8 pour Paris et 8 pour Lyon. A l’inverse, 113
étudiants provenant d’une autre subdivision sont arrivés à Strasbourg, principalement de Paris (17
étudiants), l’Union européenne (14), Lyon (12) et Nancy (8). Parmi ces arrivées, 70 d’entre elles ont choisi la
seule discipline « Médecine générale ».
c2) Les projections des médecins généralistes et spécialistes à l’horizon 2020 en Alsace
Selon les projections régionales de médecins à l’horizon 2020 effectuées par la DREES, la baisse du
nombre des médecins serait surtout due aux spécialistes
L’Alsace comme le reste du territoire français va connaître au cours des prochaines années une diminution
du nombre des médecins en exercice sur le territoire régional. Compte tenu d’une population qui continuera
à croître, la densité de médecins rapportée au nombre d’habitants diminuera plus rapidement encore. Selon
les projections réalisées par la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques
(DREES) et sous réserve des hypothèses retenues, l’Alsace connaîtrait une diminution de la densité de
médecins de l’ordre de 17% d’ici 2020. Ce constat combine deux phénomènes : une baisse du nombre de
médecins, toutes spécialités confondues, de 10% et une augmentation concomitante de la population de
8%. Dans le même temps, les personnes âgées, qui nécessitent davantage de soins, seront nettement plus
nombreuses : selon les projections de l’Institut national de la statistique et des études économiques
(INSEE), un alsacien sur quatre aura plus de 60 ans en 2020 (un sur cinq aujourd’hui). D’ici à 2020, le
nombre des personnes âgés de plus de 85 ans aura augmenté de 50%.
L’effectif de généralistes resterait stable à 3 000 praticiens. Toutefois, cette stabilité apparente des effectifs
disponibles masque le risque d’une diminution importante du nombre des médecins généralistes installés en
libéral.
L’Alsace comme le reste du territoire français va connaître au cours des prochaines années une diminution
du nombre des médecins en exercice sur le territoire régional. Compte tenu d’une population qui continuera
à croître, la densité de médecins rapportée au nombre d’habitants diminuera plus rapidement encore. Selon
les projections réalisées par la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques
(DREES) et sous réserve des hypothèses retenues, l’Alsace connaîtrait entre 2006 et 2020 une diminution
de la densité de médecins de l’ordre de 17%.
Il est également nécessaire de prendre en compte la sur-spécialisation croissante des praticiens
nouvellement formés, qui influe sur l’organisation de la permanence de soins et se traduit par un attrait accru
pour les établissements offrant une masse critique de professionnels importante.
Au-delà des projections quantitatives, il convient de prendre en compte, pour l’évaluation de la couverture
médicale de la population, l’évolution des modes d’exercice et du temps de travail des jeunes médecins.
L’effectif de diplômés potentiels en médecine générale paraît favorable
Afin de compléter l’analyse prospective, il est intéressant de comparer le nombre de départs potentiels à la
retraite au nombre de sorties potentielles de formation par spécialité. Comme pour les projections réalisées
par la DREES, les hypothèses prises en compte sont fortes :
• On sait qu’aujourd’hui l’âge de départ moyen à la retraite des médecins est de 65 ans : on suppose donc
que le nombre de départs potentiels pour les dix années à venir est estimé par la population de
praticiens de plus de 55 ans ;
• Les flux interrégionaux sont nuls : il n’y a aucune arrivée de médecins ou d’étudiants en formation, ni de
départ de la région ;
• Le nombre d’arrivées potentielles par spécialité est estimé par les effectifs d’internes en formation à la
fin de l’année 2009 complété pour les années restantes par le nombre d’internes à former ;
• Le nombre d’internes à former reste le même sur toute la période : il est calé sur l’arrêté du 12 juillet
2010 fixant le nombre d’internes à former par spécialité pour la période 2010-2014.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
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La comparaison du nombre de départs potentiels de médecins d’ici 2020 (% de médecins de 55 ans et plus)
et du nombre de diplômés potentiels (tableau ci-dessous) permet d’établir une hypothèse plus favorable que
celle de la DREES. Elle conduirait ainsi à un excédent sur la période de 30% de généralistes, soit 300
praticiens. Cette analyse ne prend cependant pas en compte les évolutions de mode et de conditions
d’exercice, la féminisation de la profession… autant de caractéristiques qui auront un impact sur l’évolution
des effectifs de la profession.
Comparaison des départs et des arrivées potentiels de médecins par spécialité à l'horizon 2020
"Départs"
"Arrivées"
Médecins âgés
de 55 ans et
plus
Diplômés
potentiels en
10 ans *
1002
Radiodiagnostic et Imagerie Médicale
Solde =
arrivées départs
%
1302
300
30
110
46
-64
-58
Médecine Physique et Réadaptation
47
16
-31
-65
Dermatologie et Vénéréologie
50
21
-29
-58
Cardiologie et maladies vasculaires
71
44
-27
-38
Médecine Interne
43
22
-21
-50
Gastro-entérologie et Hépatologie
29
20
-9
-31
Anatomie et Cytologie pathologiques
18
12
-6
-33
Pneumologie
27
22
-5
-20
Rhumatologie
23
23
0
-1
Génétique Médicale
1
8
7
700
Hématologie
2
10
8
417
Endocrinologie et Métabolismes
9
20
11
118
Médecine Nucléaire
2
20
18
900
Oncologie Médicale + radiothérapie
19
42
23
119
Neurologie
13
37
24
186
Néphrologie
5
31
26
524
469
394
-75
-16
Médecine du travail
93
27
-66
-71
Psychiatrie
159
111
-48
-30
Anesthésie-Réanimation CH
144
104
-40
-28
Gynécologie Obstétrique
90
75
-15
-17
Biologie Médicale
22
21
-1
-5
Santé publique
11
20
9
82
Pédiatrie
72
91
19
26
591
449
-142
-24
Ophtalmologie
63
33
-30
-47
Stomatologie
10
2
-8
-80
ORL
38
30
-8
-21
Neurochirurgie
6
8
2
39
Autres spécialités chirurgicales
107
153
46
43
TOTAL CHIRURGIE
224
227
3
1
TOTAL D.E.S, hors D.E.S de MED GEN
1284
1070
-214
-17
TOTAL
2286
2372
86
4
Spécialités
Généralistes
TOTAL SPECIALITES MEDICALES
TOTAL AUTRES SPECIALITES
* correspond aux nombre d'étudiants en DES fin 2009 + nombre d'internes à former. Le nombre d'internes à former correspond au nombre d'internes à
former 2010-2014 (arrêté du 12/07/2010) complété par le nombre moyen annuel d'internes pour les années restantes.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
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La comparaison du nombre de départs potentiels de médecins d’ici 2020 (% de médecins de 55 ans et plus)
et du nombre de diplômés potentiels (tableau ci-dessus) conduirait à un déficit dans les spécialités
médicales et les autres spécialités de respectivement 16% et 24%.
Les spécialités les plus déficitaires en effectifs seraient : Médecine du travail (-66), Radiodiagnostic et
Imagerie médicale (-64), Psychiatrie (-48) et Anesthésie-Réanimation (-40). Hors Médecine générale, les
spécialités les plus excédentaires sont les autres spécialités chirurgicales hors Ophtalmologie, stomatologie,
ORL et Neurochirurgie avec 46 praticiens en plus. Compte tenu des petits effectifs, d’autres spécialités
connaissent des évolutions relatives très fortes : Médecine nucléaire (+900% mais +18 en effectifs),
Génétique médicale (+700% mais +7), Néphrologie (+524% mais +26), Hématologie (+417% mais
+8 praticiens).
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
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B.2/ Les autres professions médicales présentent des situations contrastées
B.2.a/ La démographie des chirurgiens dentistes est très favorable :
Les chirurgiens dentistes alsaciens offrent une densité supérieure à la moyenne nationale
Effectif
Densité
France
métropolitaine
Alsace
Au 1er janvier 2010,
l’Alsace compte 1 417
chirurgiens
dentistes
soit une densité de 77
pour 100 000 habitants
contre 66 en moyenne
nationale.
France
Alsace métropolitaine
Tous modes
d'exercice
1 417
100%
40 930
100%
77
66
dont libéraux
1 271
90%
37 078
91%
69
60
dont salariés
hospitaliers
30
2%
465
1%
2
1
dont autres
salariés
116
8%
3 387
8%
6
5
Source : DREES, Adeli 01/01/2010
On notera que 90% des chirurgiens dentistes exercent en secteur libéral.
Alors que la densité est stable en Alsace, on observe à l’inverse une baisse de 1 point au niveau
national par rapport à 2009
La répartition des chirurgiens dentistes libéraux est très concentrée dans les villes et le nord de la
région
Densité de chirurgiens dentistes libéraux
par zone de proximité au 1/1/2010
Densité de chirurgiens dentistes libéraux
par canton au 1/1/2010
11
3
WISSEMBOURG
5
7
9
7
20
1
6
HAGUENAU
15
43
31
SAVERNE
8
21
35
5
14
9
41
16
STRASBOURG
24
MOLSHEIM SCHIRMECK
7
9
19
18
16
OBERNAI SELESTAT
13
4
densité pour 100 000 hab
30
6
7
8
[ 74.7 ; 93.9 ]
[ 86.5 ; 105.5 ]
[ 48.6 ; 68.6 [
64
10
[ 9.7 ; 48.6 [
7
[ 50.4 ; 62.5 [
Densité pour 100 000 hab
[ 68.6 ; 86.5 [
10
3
[ 62.5 ; 74.7 [
COLMAR
30
287
42
33
10
1
6
9
[ 46.3 ; 50.4 [
16
GUEBWILLER
6
THANN
14
MULHOUSE
8
9
4
11
15
24
71
20
7
5
SAINT LOUIS
10
18
ALTKIRCH
41
7
5
Source : Adeli 1/1/2010 – Insee RP 2008
Sources : Adeli 1/1/2010 – Insee RP 2008
Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données
Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
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En Alsace, la densité de chirurgiens dentistes libéraux est de 69 pour 100 000 habitants.
Seule une zone de proximité présente une densité très nettement supérieure ou égale à la moyenne
régionale, il s’agit de la zone de proximité de Strasbourg qui tire la moyenne régionale vers le haut avec
94 chirurgiens dentistes pour 100 000 habitants. Les zones de proximité d’Obernai-Sélestat, d’Haguenau et
de Saint Louis ont un ratio de chirurgiens dentistes libéraux proche ou supérieur à la moyenne régionale.
Enfin, les plus faibles densités de chirurgiens dentistes apparaissent au Sud de l’Alsace dans les zones de
proximité de Thann, d’Altkirch et de Guebwiller avec respectivement 46, 51 et 53 chirurgiens dentistes pour
100 000 habitants. On constate que la totalité des zones de proximité du Bas-Rhin ont au moins
57 chirurgiens dentistes pour 100 000 habitants, à l’inverse du Haut-Rhin où seules les zones de proximité
de Saint Louis et Colmar présentent des densités au moins équivalentes.
L’approche par canton permet d’affiner ce constat : on trouve davantage de cantons à faible densité dans le
Haut Rhin que dans le Bas Rhin. Dans le Haut Rhin, ils sont localisés dans les cantons du sud et de la
façade Est. A noter que le canton de Mulhouse se situe également en deçà de la moyenne régionale.
Dans le Bas Rhin, le canton de Saales est caractérisé par l’absence de chirurgiens dentistes, celui de La
Petite Pierre par la densité la plus faible de la région (10 professionnels pour 100 000 habitants). D’autres
cantons tels que ceux de Marckolsheim, Sarre Union et Villé présentent des ratios inférieurs à 40 chirurgiens
dentistes pour 100 000 habitants.
Le numerus clausus varie en fonction des années
Le numerus clausus national était de 1 047 en 2007-2008, a été porté à 1 097 en 2008-2009 puis à
1 154 pour 2009-2010 et est resté stable pour l’année 2011.
En Alsace, le nombre de places d’étudiants de première année du premier cycle des études médicales
autorisés à poursuivre leurs études en odontologie est passé de 57 en 2006-2007 à 64 en 2008-2009 puis à
68 pour les deux dernières années universitaires.
Les chirurgiens dentistes sont beaucoup plus jeunes que dans le reste de la France, cependant la
profession vieillit
En 2010, 11% des chirurgiens dentistes ont 60 ans et plus au niveau régional contre 17% en France
métropolitaine.
En 2008, l’âge moyen d’un chirurgien dentiste libéral est de 46,9 ans en Alsace contre 43,5 en 1999. L’âge
moyen est plus élevé dans le Haut Rhin (47,5 en 2008) que dans le Bas Rhin (46,5 en 2008). En constante
augmentation depuis 10 ans, il reste, au niveau régional, inférieur à la moyenne nationale (48,1 en 2008).
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
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Proportion de chirurgiens dentistes libéraux de 60 ans
et plus par zone de proximité au 1/1/2010
Proportion de chirurgiens dentistes libéraux de 60 ans
et plus par canton au 1/1/2010
1/
WISSEMBOURG
7
2/ 5
11
2/ 9
1/ 7 3
2/
20
1/ 6
HAGUENAU
1/
1
6 / 43
15
SAVERNE
4 / 31
8
2 / 21
3 / 35
5
9
1 // 14
3
1 / 41
31 30
/
1 / 16
STRASBOURG
6/
1 / 33
MOLSHEIM SCHIRMECK
1/
9
Densité pour 100 000 hab
7 3 / 19
18
13
2 / 16
OBERNAI SELESTAT
[ 0.14 ; 0.17 ]
1/ 4
Part des 60 ans et plus
2/
[ 0.11 ; 0.14 [
7
30
6
10
[ 0.04 ; 0.09 [
[1.00 ; 1.00 ]
1/
[ 0.09 ; 0.11 [
COLMAR
287
42
24
1/
8
11 /
[ 0.20 ; 1.00 [
64
3
[ 0.09 ; 0.20 [
10
2/
7
10
GUEBWILLER
1/
1/
161 /
6
8
9
3/
MULHOUSE
14 1 /
1/
6
9
2/
THANN
[ 0.00 ; 0.09 [
1/
1
1/
11
4
4/
11
24/
1/
1/
2/
71
15
20
7
ALTKIRCHSAINT LOUIS
5
1/
4/
10
6/
18
1/
7
41
1/
5
Source : Adeli 1/1/2010
Sources : Adeli 1/1/2010
Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données
Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données
Le territoire alsacien présente de fortes disparités : les zones de proximité du Haut Rhin ont globalement des
effectifs plus âgés que le Bas Rhin.
La zone de proximité de Molsheim Schirmeck est la plus jeune, avec seulement 4% de chirurgiens dentistes
âgés de 60 ans et plus comme la zone de proximité limitrophe d’Obernai-Sélestat qui en compte 7%.
A l’inverse, dans les zones de proximité d’Altkirch et Thann, plus de 15% de l’effectif des chirurgiensdentistes a 60 ans et plus tout en sachant que la zone de proximité de Thann présente par ailleurs la densité
la plus faible de la région.
L’approche par canton permet d’affirmer la fragilité de ces deux zones de proximité au regard de l’âge des
professionnels de santé. En effet, parmi l’ensemble des cantons qui composent ces deux zones de
proximité, seuls les cantons de Dannemarie et de Saint-Amarin ne comptent aucun chirurgien dentiste de
60 ans et plus.
S’agissant du Bas Rhin, ce sont les cantons de Sarre-Union, Villé et Soultz-Sous-Forêts qui présentent les
ratios les plus élevés.
La féminisation de la profession est comparable au niveau national
Féminisation selon le mode d'exercice
France métropolitaine
Alsace
Tous modes d'exercice
dont libéraux
Haut Rhin
En 2010, 35% des chirurgiens dentistes
libéraux sont des femmes, pourcentage quasiidentique à la répartition observée au niveau
national.
Bas Rhin
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
100
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On compte un pourcentage très faible de diplômés étrangers
Dans la région, les chirurgiens dentistes libéraux qui ont obtenu leur diplôme à l’étranger représentent 2% de
l’effectif de la profession. Les pays d’obtention des diplômes sont la Belgique, l’Allemagne et la Roumanie.
L’activité des chirurgiens dentistes libéraux
En Alsace, l’activité annuelle moyenne par chirurgien dentiste
est égale à 48 600 coefficients en 2009.
Dans le Bas Rhin, 8 cantons présentent une activité moyenne
par chirurgien dentiste largement supérieure (plus de 59 158
coefficients) à la moyenne régionale. Il s’agit des cantons de
Villé, Rosheim, Marmoutier, Schirmeck, Woerth, Bouxwiller,
Drulingen et Lauterbourg.
Dans le Haut Rhin, 10 cantons présentent une activité
moyenne par chirurgien dentiste largement supérieure à la
moyenne régionale. Il s’agit des cantons de Neuf-Brisach,
Dannemarie, Wintzenheim, Masevaux, Wittenheim, Colmar
Sud, Hirsingue, Soultz-Haut-Rhin, Kaysersberg et Ensisheim.
Les cantons présentant une activité moyenne par chirurgien
dentiste parmi les plus faibles (< 46 345 coefficients) sont pour
la plupart des cantons dont la densité pour 100 000 habitants
est supérieure à la densité critique (30% en deçà de la densité
régionale) sauf Bischheim, Mulhouse-Sud, Lapoutroie, Ferrette,
Sierentz.
Consommation d’actes dentaires
En Alsace, la part de la population ayant eu des soins
dentaires en 2009 s’élève à 33,8%.
Hormis les cantons de Strasbourg, Sarre-Union,
Schiltigheim, Saales et Bischheim, les cantons du Bas Rhin
présentent une part de population ayant eu des soins
dentaires plus importante que dans les cantons du Haut
Rhin.
La proportion de personnes ayant eu des soins dentaires
est significativement plus faible dans les cantons situés au
sud de Colmar.
Ces cantons présentent également une densité de
chirurgiens dentistes plus faible qu’ailleurs excepté dans le
canton de Saint Louis.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
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Consommation intra région d’actes dentaires
En Alsace, près de 99% des soins dentaires de la
population sont réalisés par des praticiens installés dans
la région.
La consommation intra zone est fortement corrélée à la
densité de chirurgiens dentistes : plus la densité est
élevée, plus la consommation intra zone est élevée.
La corrélation est moindre dans les cantons situés à
proximité
des
grandes
agglomérations
comme
Strasbourg, Colmar et Haguenau. Ainsi même si la
densité de chirurgiens dentistes est importante dans ces
cantons limitrophes, on observe des flux de patients vers
les grandes agglomérations.
Source : ARS Alsace, Cartos@nté 2009
B.2.b/ L’Alsace est une région très bien dotée en sages-femmes
Les sages-femmes salariées sont beaucoup plus nombreuses en Alsace
En 2009, l’Alsace comptait
667 sages femmes soit une
France
France
densité moyenne de 150
Alsace
métropolitaine
Alsace métropolitaine
pour 100 000 habitants
667
100%
18 847
100%
150
130
Tous modes d'exercice
contre 130 en France
83
12%
3 232
17%
19
22
dont libéraux
métropolitaine. Près de
90% des sages femmes sont
557
84%
14 263
76%
125
98
dont salariés hospitaliers
salariées dans la région ce
27
4%
1 352
7%
6
9
dont autres salariés
qui est supérieur à la
répartition nationale. Ceci
Source : DREES, Adeli 01/01/2009
est lié à l’infrastructure
hospitalière plus développée
(*) Nombre de sages-femmes pour 100 000 femmes de 15 à 49 ans.
dans la région.
En revanche, la densité des sages-femmes libérales est très inférieure à la moyenne nationale.
Effectif
Densité (*)
Les effectifs des promotions des sages-femmes sont constants
L’Alsace compte un centre de formation de sages-femmes avec 30 élèves en 1ère année pour un nombre
total d’inscrits s’élevant à 118 et 28 diplômés dont 96% de femmes. Les flux d’entrée en première année
sont relativement constants (27 en 2000, 28 en 2003, 31 en 2006, 30 en 2009).
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
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La profession est jeune
En 2009, au niveau régional, les sages femmes âgées de 55 ans et plus sont peu nombreuses puisqu’elles
ne représentent que 12% de l’effectif (17% au niveau national). Néanmoins, leur part a augmenté depuis
l’année 2000 où elle n’était que de 3,2% de l’effectif. La part des 55 ans et plus est légèrement plus
importante dans le secteur libéral (19%).
B.2.c/ La densité des pharmaciens est naturellement inférieure à la moyenne nationale
La densité de pharmaciens est inférieure à la moyenne nationale liée en partie à la règlementation
La législation prévoit l’autorisation d’implantation d’une pharmacie d’officine en fonction de la population
couverte. En principe, une pharmacie est autorisée pour une couverture entre 2 500 et 3 000 habitants selon
la taille des communes. En Alsace-Moselle, ces quotas sont fixés à 3 500 habitants.
er
On compte au 1 janvier 2011 en Alsace 460 pharmacies d’officine dont 273 dans le Bas-Rhin et 187 dans
le Haut-Rhin. Elles représentent 2% du total des officines françaises alors que la population alsacienne
représente 3% de la population nationale.
En 2010, l’Alsace compte 2 018
pharmaciens
pour une densité
Effectif
Densité
moyenne de 110 pour 100 000
habitants contre 119 en France
France
France
métropolitaine.
métropolitaine
Alsace
Alsace métropolitaine
La densité des pharmaciens
Tous modes
libéraux présente de réelles
d'exercice
2 018
100%
74 059
100%
110
119
disparités avec la France
dont libéraux
734
36%
34 294
46%
40
55
métropolitaine : on ne compte
dont salariés
que 40 pharmaciens libéraux
hospitaliers
185
9%
7 426
10%
10
12
pour 100 000 habitants en
dont
autres
Alsace contre 55 en France
1 099
55%
32 339
44%
60
52
salariés
métropolitaine.
Parmi
les
Source : DREES, Adeli 01/01/2010
pharmaciens libéraux, 82% sont
titulaires d’une officine.
Chaque année est formée un nombre croissant de pharmaciens. L’évolution des effectifs formés est
favorable puisque le nombre de postes est passé de 98 pour l’année 2003-2004 à 121 pour l’année
universitaire 2009-2010.
Projet Régional de Santé d’Alsace
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Janvier 2012
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L’accessibilité géographique à une pharmacie est bonne
On peut estimer que 80% de la population alsacienne est à
moins de 5 minutes d’une pharmacie par la route, que cette
pharmacie soit située en Alsace ou dans un département
limitrophe. A contrario, 400 000 habitants et 600 communes
sur les 904 que compte l’Alsace en sont éloignés de plus de
5 minutes.
Les pharmaciens libéraux sont plus âgés que leurs
confrères métropolitains
En 2010, au niveau régional 15% des pharmaciens sont âgés
de 60 ans et plus contre 13,5% au niveau national.
La féminisation de la profession est moins marquée en
Alsace qu’au niveau national
Féminisation selon le mode d'exercice
France métropolitaine
Alsace
Tous modes d'exercice
dont libéraux
Haut Rhin
Bas Rhin
0
10
20
30
40
50
60
70
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
80
90
En 2010, la féminisation de la
profession de pharmaciens
d’officines est moins marquée
au niveau régional (45%) qu’au
niveau national (53%).
Sur les 10 dernières années,
elle a cependant davantage
évolué au niveau régional
(+5 points) qu’au niveau
national (+1 point).
100
Janvier 2012
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B.2.d/ La situation des infirmiers, fortement salariés en Alsace, est plutôt favorable
Les infirmiers alsaciens connaissent une densité supérieure à la moyenne nationale et une forte
tendance au salariat
Effectif
France
métropolitaine
Alsace
Tous
modes
d'exercice
Densité
16 779 100%
Alsace
France
métropolitaine
515 754
100%
913
830
10%
75 733
15%
93
124
dont
salariés
12 863
hospitalier
77%
362 831
70%
700
584
dont
autres
salariés
13%
77 190
15%
120
122
dont
libéraux
1 704
2 212
Source : DREES, Adeli 01/01/2010
En 2010, l’Alsace compte 16 779
infirmiers, majoritairement salariés,
soit une densité moyenne de
913 pour 100 000 habitants contre
830 en France métropolitaine.
Cette forte densité cache des
disparités de situation entre
salariés (densité supérieure de
114 points à la densité nationale)
et libéraux (densité inférieure de
31 points à la densité nationale).
La présence en Alsace d’une offre
hospitalière importante permet
d’expliquer la densité d’infirmiers
salariés supérieure à la moyenne
nationale.
Au cours des 10 dernières années, la densité des infirmiers libéraux a évolué sensiblement plus en Alsace
(+30 points) qu’en France métropolitaine (+27 points).
Part des libéraux en %
Evolution de la part de l'activité libérale dans la profession des
infirmiers
16
15
14,9
14
12
10,2
10
La proportion d’infirmiers libéraux a crû
légèrement au cours de la dernière
décennie en Alsace, passant à 10,2 alors
que la moyenne nationale est demeurée
entre
14
et
15%
en
France
métropolitaine.
8,9
8
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Années
France métropolitaine
Alsace
La région présente cependant de fortes disparités territoriales dans l’offre d’infirmiers libéraux
En Alsace, la densité d’infirmiers libéraux est en 2010 de 93 pour 100 000 habitants. Leur répartition est très
inégale sur le territoire avec une très forte densité au Nord qui diminue en allant vers le Sud de la région.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
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Densité d’infirmiers libéraux par zone de proximité
Proportion d’infirmiers libéraux de 60 ans et
plus par canton au 1/1/2010
au 1/1/2010
1 / 11
12
WISSEMBOURG
11 1 / 24
1 / 12
19
2 / 49
13
5
1 / 31
HAGUENAU
SAVERNE
6 / 77
54
1 / 12
2 / 30
49
13
1 / 31
3 / 29
STRASBOURG
1 / 55
3 / 41
42
MOLSHEIM SCHIRMECK
21 // 24
34
4 / 50
13 /252
17
1 / 17
17
OBERNAI SELESTAT
10
19
4
24
1 / 13
Densité pour 100 000 hab
Part des 60 ans et plus
4 / 21
1 / 12
1 / 22
[ 114.0 ; 124.1 ]
11
16
6
[ 91.2 ; 114.0 [
COLMAR
[ 0.06 ; 0.14 [
3 / 49
1 / 20
[ 0.03 ; 0.06 [
5
[ 0.00 ; 0.03 [
1 / 23
[ 68.4 ; 91.2 [
[ 0.14 ; 0.19 ]
10
1 / 14
12
[ 49.8 ; 68.4 [
GUEBWILL ER
1 / 22
8
2 / 19
THANN
7
MULHOUSE
15
1 / 22
27 2 / 31
5 / 88
4 / 28
11
2 / 11
23
9
20
SAINT LOUIS
ALTKIRCH
1 / 28
5
8
Source : Adeli 1/1/2010 - Insee RP 2008
Sources : Adeli 1/1/2010
Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données
Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données
Les cinq zones de proximité les plus au Nord de la région présentent les densités les plus importantes : il
s’agit des zones de proximité de Wissembourg, d’Haguenau, de Molsheim-Schirmeck, de Saverne et de
Strasbourg. Avec 97 à 124 infirmiers pour 100 000 habitants, ces zones de proximité offrent des taux
supérieurs à la moyenne régionale. Dans les autres zones de proximité, la densité est au maximum de
87 infirmiers libéraux pour 100 000 habitants, les plus faibles densités d’infirmiers apparaissant dans les
zones
d’Altkirch
et
de
Saint-Louis
Densité de l’offre en soins infirmiers (infirmiers libéraux,
(respectivement 50 et 65 infirmiers pour
SSIAD, CSI) au 1/1/2010 par zone de proximité
100 000 habitants).
W ISSEMBOURG
HAGUENAU
SAVERNE
STRASBOURG
MOLSHEIM SCHIRMECK
densité pour 100 000 hab
[ 154.0 ; 177.4 ]
La cartographie par canton conforte les
importantes disparités entre les deux
départements, la faible densité des cantons
sud et des façades est et ouest du département
du Haut Rhin et des densités plus importantes
dans des cantons situés à la périphérie des
zones urbaines, voire en zone rurale dans le
Bas Rhin.
[ 117.5 ; 154.0 [
OBERNAI SELESTAT
[ 99.3 ; 117.5 [
[ 67.0 ; 99.3 [
COLMAR
répartition de l'offre infirmiere
offre infirmière SSIAD
offre infirmière CSI
GUEBWILLER
Le constat d’une offre libérale régionale faible
est à moduler en partie en considérant la
présence de 53 Centres de soins infirmiers
(CSI) et 56 Services de soins infirmiers à
domicile (SSIAD) pour personnes âgées ou
personnes handicapées.
offre infirmière libérale
THANN
L’intégration de l’offre des centres de soins
infirmiers et de l’offre en SSIAD à l’offre
d’infirmiers libéraux modifie la densité de
certaines zones de proximité.
MULHOUSE
ALTKIRCH
SAINT LOUIS
Sources : Adeli 1/1/2010- INSEE, RP 2008, Listes CSI et
SSIAD DOSOMS, Activité CSI Sniiram
Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
La zone de proximité de Wissembourg avec
177 infirmiers pour 100 000 habitants reste
bien dotée.
Janvier 2012
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La zone de proximité de Saverne est celle dont la densité progresse le plus (166 infirmiers pour 100 000
habitants), l’offre en SSIAD et surtout en CSI y étant importante.
La zone de proximité de Molsheim-Schirmeck est peu impactée, l’offre en CSI (1 centre) tout comme en
SSIAD y étant plus faible (86 places).
Les progressions de densité observées dans les zones de proximité du Haut-Rhin après intégration de l’offre
en SSIAD et CSI sont moins dispersées que dans le Bas Rhin.
La densité de la zone de proximité de Thann est celle qui progresse le plus, passant d’une densité de
78 à 107 infirmiers pour 100 000 habitants.
La densité des zones de proximité de Mulhouse et Altkirch est également réévaluée mais reste néanmoins
plus faible que celle des zones de proximité situées au nord du département.
La zone de proximité de Saint-Louis est celle dont la densité reste la plus faible (67 infirmiers pour 100 000
habitants) malgré l’intégration des CSI et SSIAD.
Hypothèses de travail pour la conversion de l’offre SSIAD et CSI en équivalent IDEL :
Pour les SSIAD : 1 place de SSIAD = 0,09 IDEL
Pour les CSI en rapportant l’activité en AMI et AIS des CSI à l’activité moyenne des IDEL de la région
Les infirmiers récemment installés : progression des effectifs sur les 4 dernières années
20%
10%
Bas-Rhin
En région, l’effectif des infirmiers libéraux a
progressé de 36% au cours des 5 dernières
années : il est passé de 1 358 au 31/12/2006 à
1 852 au 31/12/2010.
Alsace
0%
2006
2007
2008
2009
2010
-10%
France
Haut-Rhin
Entre 2009 et 2010, l’augmentation a été de 9% au
niveau régional.
-20%
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
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Densité d’infirmiers libéraux récemment installés
(après le 1/1/2007) par canton
Depuis 2007 et jusqu’à 2010, l’évolution régionale des
effectifs de la profession est supérieure à celle
observée au niveau national.
Depuis 2008, le nombre d’infirmiers installés dans le
Haut-Rhin évolue davantage que celui installé dans le
Bas Rhin.
L’augmentation la plus importante est constatée entre
2007 et 2008 (+12% au niveau régional).
Densité pour 100 000 hab.
La carte de densité des infirmiers récemment installés
se superpose pour partie avec la carte des densités
d’infirmiers libéraux : les infirmiers se sont installés
dans des cantons déjà relativement denses.
de 93 à 115
de 61 à 93
de 40 à 61
de 16 à 40
Dans le Bas Rhin, le seul canton à densité faible ayant
bénéficié d’installations récentes est celui d’Erstein.
Dans le Haut Rhin, les cantons à faible densité ayant
bénéficié d’installations récentes sont ceux de SaintAmarin, Masevaux, Hirsingue et Ferrette.
Sources : Adeli 1/1/2010 – Insee RP 2008
Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données
Les effectifs des promotions d’infirmiers sont en augmentation régulière
En Alsace, il existe 10 instituts de formation en soins infirmiers diplômés d’Etat qui, en 2009, ont accueilli
920 élèves en première année avec un nombre total d’inscrits s’élevant à 2 602 sur les trois années de
formation.
Les flux d’entrée en première année croissent chaque année : ils sont passés de 712 en 2000, à 804 en
2003, 864 en 2006 et 920 en 2009.
Le nombre annuel de diplômés bien qu’inférieur est également croissant chaque année : 470 en 2000,
546 en 2003, 655 en 2006, 716 en 2009 (dont 88% de femmes).
Après la formation de base, certains se spécialisent par des formations complémentaires. Ont été ainsi
diplômés en Alsace en 2009, 23 infirmiers anesthésistes, 14 infirmiers du bloc opératoire et 45 infirmiers en
puériculture.
Les infirmiers alsaciens sont jeunes
En 2010, en Alsace comme sur le territoire national, les infirmiers sont plutôt jeunes. En effet, seulement
4% des infirmiers ont 60 ans et plus en Alsace (6% en France métropolitaine).
A titre de comparaison, il y a 10 ans, la proportion d’infirmiers âgés de 55 ans et plus était de 6%.
En 10 ans, l’âge moyen des infirmiers libéraux est passé de 42,3 à 44,2 ans en Alsace avec une moyenne
régionale qui reste toutefois inférieure à la moyenne nationale (44,9 ans).
La profession reste très féminisée. En Alsace, 90% des infirmiers sont des femmes et ce, quel que soit le
mode d’exercice. C’est dans le secteur libéral que la proportion d’hommes est la plus importante
(13,4% en 2010 soit 3 points de plus que l’année précédente).
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
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En Alsace, la profession compte moins de 2% d‘infirmiers ayant obtenu leur diplôme à l’étranger dont les ¾
en Allemagne ou en Belgique.
La densité des infirmiers alsaciens à l’horizon 2030
14
D’après les projections réalisées par la DREES à l’horizon 2030, le nombre d’infirmiers tous secteurs
d’activité confondus devrait augmenter fortement en Alsace comme dans l’ensemble des régions.
La densité en 2030 est estimée à 1 056 infirmiers pour 100 000 habitants en Alsace contre 929 au niveau
national soit une progression de la densité entre 2006 et 2030 de 29% au niveau régional sous l’effet
concomitant d’une progression de l’effectif infirmier de 41% et de la population de 9%.
Concernant les infirmiers libéraux, les écarts de densité régionales, variant de 1 à 5 en 2006, devraient se
réduire pour n’être que de 1 à 2 en 2030.
Ainsi, en 2006, l’Alsace fait partie des régions dont la densité en infirmiers libéraux est inférieure de plus de
20% à la densité nationale. Elle devrait, en 2030, se rapprocher de la moyenne nationale.
De manière plus générale, les écarts observés en 2006 entre les régions du Nord et du Sud devraient
diminuer en 2030.
L’activité des infirmiers
En Alsace, l’activité annuelle moyenne réalisée par un infirmier
libéral était égale à 21 740 coefficients (AMI et AIS) en 2009.
Dans la région, 8 cantons présentent une activité moyenne par
infirmier largement supérieure (plus de 25 000 coefficients) à la
moyenne régionale. Il s’agit des cantons de Woerth, Soultz-SousForêts, Brumath, Sélestat, Geispolsheim, Bouxwiller, Niederbronnles-Bains et Marckolsheim.
Ces cantons, tous situés dans le département du Bas Rhin sont
des zones où la densité d’infirmiers pour 100 000 habitants est par
ailleurs supérieure à la moyenne régionale sauf dans le canton de
Sélestat.
Les cantons présentant une activité moyenne par infirmier parmi
les plus faibles (< 15 000 coefficients) sont situés majoritairement
dans le Haut Rhin : il s’agit des cantons d’Andolsheim, Lapoutroie,
Ferrette,
Saint-Amarin,
Sainte-Marie-aux-Mines,
Sierentz,
Mulhouse-Sud et Kaysersberg.
14
DREES La démographies des infirmiers à l’horizon 2030 Etudes et résultats n°760 - Mai 2011
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
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La consommation d’actes infirmiers
En Alsace, 97% des soins infirmiers de la population sont
réalisés par des professionnels installés dans la région.
La consommation infra-canton est élevée.
La consommation intra zone n’est pas forcément corrélée
à la densité d’infirmiers. En effet, les zones à forte
densité situées dans le nord de la région ne sont pas
celles où la consommation intra zone est la plus
importante.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
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B.2.e/ La situation de l’offre des masseurs-kinésithérapeutes est problématique en Alsace
Les masseurs kinésithérapeutes alsaciens présentent une densité nettement plus faible qu’au niveau
national
Effectif
Alsace
Densité
France
métropolitaine
Alsace
France
métropolitaine
Tous modes
d'exercice
1 715
100%
68 923
100%
93
111
dont libéraux
1 242
72%
54 274
79%
68
87
dont salariés
hospitalier
379
22%
11 976
17%
21
19
94
6%
2 673
4%
5
4
dont autres salariés
En 2010, l’Alsace compte 1 715
masseurs
kinésithérapeutes
tous
modes
d’exercice
confondus soit une densité
moyenne de 93 pour 100 000
habitants contre 111 en France
métropolitaine.
Source : DREES, Adeli 01/01/2010
Près des trois quart des masseurs kinésithérapeutes (72%) exercent en libéral et la densité de masseurskinésithérapeutes libéraux est inférieure de 19 points à la moyenne nationale. On observe en revanche une
densité légèrement supérieure à la densité nationale concernant l’exercice salarié.
Part des libéraux en %
Evolution de la part de l'activité libérale dans la profession des
masseurs kinésithérapeutes
80,0
75,0
78,7
77,5
72,4
70,0
65,0
Sur les 10 dernières années, la densité
des masseurs kinésithérapeutes libéraux
a évolué plus rapidement en Alsace (+22
points) que dans le reste de la France
(+18 points). La croissance régionale est
plus forte depuis 2006 (+13 points entre
2010 et 2006 contre seulement +7 points
au niveau national sur la même période).
68,0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Année
France métropolitaine
Alsace
Sur les 10 dernières années, la part de
l’activité libérale a davantage évolué en
Alsace (+4 points) qu’au niveau national
(+2 points).
La répartition géographique est assez inégale
En Alsace, la densité de masseurs kinésithérapeutes libéraux est en 2010 de 68 pour 100 000 habitants, en
hausse de quatre points par rapport à 2009.
Cette densité est répartie de manière inégale sur le territoire, le sud de la région comme la façade Est du
Haut Rhin étant faiblement dotés.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
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Densité de masseurs kinésithérapeutes
libéraux par zone de proximité au 1/1/2010
Densité de masseurs kinésithérapeutes
libéraux par canton au 1/1/2010
10
7
WISSEMBOURG
3
6
17
5
20
6
7
HAGUENAU
25
35
25
SAVERNE
10
14
33
5
13
STRASBOURG
18
50 20
284
18
46
37
20
MOLSHEIM SCHIRMECK
19
12
17
12
11
OBERNAI SELESTAT
16
2
Densité pour 100 000 hab
Densité pour 100 000 hab
[ 104.4 ; 132.5 ]
24
7
6
[ 70.0 ; 104.4 [
9
[ 77.0 ; 93.9 ]
10
5
[ 60.5 ; 77.0 [
[ 47.7 ; 70.0 [
45
11
COLMAR
[ 18.7 ; 47.7 [
13
[ 43.9 ; 60.5 [
8
3
7
5
[ 30.4 ; 43.9 [
7
GUEBWILLER
8
5
15
10
THANN
25
6
MULHOUSE
12
27
61
25
9
5
10
14
SAINT LOUIS
ALTKIRCH
13
8
6
Source : Adeli 1/1/2010 – Insee RP 2008
Sources : Adeli 1/1/2010 – Insee RP 2008
Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données
Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données
Trois zones de proximité présentent des densités importantes : il s’agit des zones de proximité de
Strasbourg, de Molsheim-Schirmeck et de Wissembourg. Avec 71 à 94 masseurs kinésithérapeutes pour
100 000 habitants, ces zones de proximité ont une densité plus élevée que la moyenne régionale.
Les autres zones de proximité présentent des densités inférieures à 63 masseurs kinésithérapeutes pour
100 000 habitants. Deux zones de proximité ont pour leur part des densités inférieures à 40 : il s’agit des
zones de proximité de Guebwiller et Saint-Louis.
L’approche par canton permet de conforter la fragilité des cantons appartenant aux zones de proximité de
Guebwiller et de Saint-Louis mais aussi des cantons Est des zones de proximité de Colmar et Mulhouse
comme les cantons du Sud de la zone de proximité d’Obernai-Sélestat.
Le canton de Saales est pour sa part dépourvu de masseurs kinésithérapeutes.
Certains cantons du nord de la région tels que ceux de Woerth, Seltz, Sarre-Union et Marmoutier présentent
également des densités faibles (inférieures ou égales à 42).
Les effectifs des promotions des masseurs kinésithérapeutes vont progresser
L’Alsace compte un institut de formation de masseurs kinésithérapeutes avec 59 élèves en 1ère année, 190
étudiants au total et 64 diplômés dont 59% de femmes. Les flux d’entrée en première année ont varié autour
de 60 chaque année jusqu’à présent. L’ouverture en octobre 2010 d’une antenne de l’institut à Mulhouse
permet la formation de 20 étudiants supplémentaires.
La profession est plutôt jeune et tend à le rester
En 2010, un peu plus de 10% des masseurs kinésithérapeutes ont 60 ans et plus au niveau régional contre
12,4% au niveau national.
Pour les libéraux, l’âge moyen est plus faible en Alsace : 41,7 ans en 2009 contre 42,3 au niveau national.
On constate par ailleurs une baisse de l’âge moyen des masseurs kinésithérapeutes libéraux alsaciens
depuis 2005 alors qu’il reste stable au niveau national.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
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Proportion de masseurs kinésithérapeutes libéraux
de 60 ans et plus par zone de proximité au 1/1/2010
Proportion de masseurs kinésithérapeutes libéraux
de 60 ans et plus par canton au 1/1/2010
1 / 10
WISSEMBOURG
1/ 7
3
6
17
5
1 / 20
SAVERNE
6
1/ 7
HAGUENAU
2 / 25
6 / 35
2 / 25
10
2 / 14
2 / 33
5
13
STRASBOURG
2 / 18
3 / 18
2 / 501 / 20
32 284
/
6 / 37
3 / 46
1 / 20
MOLSHEIM SCHIRMECK
2 / 19
3 / 12
2 / 17
OBERNAI SELESTAT
[ 0.13 ; 0.15 ]
1 / 16
2
Part des 60 ans et plus
2 / 24
[ 0.10 ; 0.13 [
7
[ 0.25 ; 0.36 ]
6
1/ 9
[ 0.08 ; 0.10 [
COLMAR
1 / 12
4 / 11
2 / 10
5
[ 0.05 ; 0.08 [
[ 0.13 ; 0.25 [
6 / 45
1 / 11
[ 0.05 ; 0.13 [
2 / 13
2/ 8
[ 0.00 ; 0.05 [
3
7
5
GUEBWILLER
7
1/ 8
THANN
1/ 5
1 / 15
2 / 10
MULHOUSE
3 / 12
2 / 25
6
27
11 /61
2 / 25
1/ 9
5
SAINT LOUIS
3 / 14
ALTKIRCH
1 / 10
2 / 13
1/ 8
1/ 6
Source : Adeli 1/1/2010
Sources : Adeli 1/1/2010
Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données
Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données
Les zones de proximité présentant une proportion de masseurs kinésithérapeutes de 60 ans et plus
supérieure à la moyenne régionale sont celles d’Altkirch (15%) et de Saint Louis (14%)
L’analyse par canton montre une situation plutôt défavorable pour les cantons de Barr (avec un ratio de
36%) et Schirmeck (avec un ratio de 25%), limitrophes au canton de Saales lui-même dépourvu de
masseurs kinésithérapeutes.
La profession est relativement
équilibrée entre hommes et
femmes
En 2010, 45% de l’effectif des
masseurs kinésithérapeutes libéraux
est composé de femmes au niveau
régional contre 42% au niveau
national.
Féminisation selon le mode d'exercice
France métropolitaine
Alsace
Tous modes d'exercice
dont libéraux
Haut Rhin
Bas Rhin
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Les diplômés étrangers sont peu
nombreux
Parmi les masseurs kinésithérapeutes libéraux exerçant en Alsace, moins de 2% ont obtenu leur diplôme
dans un pays étranger dont 2/3 en Belgique et 1/3 en Allemagne.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
page 75/303
L’activité des masseurs kinésithérapeutes
En Alsace, l’activité annuelle moyenne réalisée par masseur
kinésithérapeute libéral est égale à 37 490 coefficients (AMC,
AMS, AMK) en 2009.
Dans la région, 8 cantons présentent une activité moyenne par
masseur kinésithérapeute largement supérieure (plus de 45 000
coefficients) à la moyenne régionale. Il s’agit des cantons de
Drulingen, Hochfelden, Marckolsheim, Schirmeck, Villé, Woerth
dans le Bas Rhin et de Guebwiller et Saint-Amarin dans le Haut
Rhin.
Tous ces cantons sont des zones où la densité de masseurs
kinésithérapeutes pour 100 000 habitants est inférieure à la
moyenne régionale sauf le canton de Schirmeck.
A l’inverse, cinq cantons présentent une activité moyenne par
masseur kinésithérapeute parmi les plus faibles (< 30 000
coefficients) : il s’agit des cantons de Wissembourg, Habsheim,
Hirsingue, Kaysersberg et Sierentz.
La consommation intra régionale des actes de masso
kinésithérapie
En Alsace, plus de 98% des soins de masso kinésithérapie sont
réalisés par des praticiens installés dans la région.
La consommation intra zone n’est pas forcément corrélée à la
densité de masseurs kinésithérapeutes. Elle est cependant plus
importante dans les cantons urbains.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
page 76/303
B.2.f/ L’offre de soins hospitalière est importante en Alsace
L’analyse de l’offre hospitalière s’est modifiée avec la suppression de la carte sanitaire par l’ordonnance du
4 octobre 2003, la construction d’un système de tarification à l’activité sur la base du programme médicalisé
des systèmes d’information (PMSI) et la mise en place des objectifs quantifiés de l’offre de soins (OQOS).
Elle s’apprécie donc désormais essentiellement, au moins dans le secteur MCO (médecine-chirurgieobstétrique), en fonction de l’activité produite.
Pour autant, les changements attendus, notamment en termes d’adaptation aux changements des modes de
prise en charge dans différents domaines d’activité, peuvent aussi s’objectiver par l’évolution de l’offre
subséquente et le niveau d’équipement comparé à la moyenne nationale ou aux régions limitrophes.
L’évolution des taux de lits et places, de plateaux techniques ou d’équipements matériels lourds, peuvent
ainsi constituer des indicateurs de suivi révélateurs de nouvelles organisations ou de pratiques médicales et
sont utilisés ci-dessous pour décrire l’offre hospitalière régionale.
L’offre de soins hospitalière est structurée selon trois niveaux de soins :
(1) le niveau de proximité, ou de premier recours, permettant la prise en charge et le suivi de proximité
en secteur ambulatoire mais également hospitalier, par la mise à disposition de certains services de
proximité (médecine polyvalente notamment, mais aussi soins de suite, accueil et orientation des
urgences notamment).
(2) le niveau de référence représenté par les établissements de santé en médecine, chirurgie,
obstétrique, qui comporte la quasi-totalité des spécialités médicales et chirurgicales, un service d’accueil
des urgences et un plateau technique d’explorations fonctionnelles et de techniques interventionnelles
fonctionnant 24h/24.
(3) le niveau de recours, très spécialisé, qui réunit les compétences qui font autorité, d’une spécialité
maîtrisée de très haut niveau où se concentrent les techniques les plus sophistiquées et les pratiques
les plus avancées.
Cette gradation des soins s’est inscrite dans deux périmètres géographiques, le territoire de santé, dont la
nouvelle définition portant sur 4 territoires de santé en Alsace a été arrêtée par l’ARS le 7 octobre 2010, et la
zone de proximité.
En proximité, la population dispose effectivement d’une offre de services répondant au niveau de soins de
proximité permettant l’accueil et le traitement des urgences, la prise en charge de la mère et de l’enfant dans
le cadre d’une maternité ou d’un centre périnatal de proximité, la réponse aux besoins de médecine
polyvalente, et de consultations spécialisées. Ce niveau inclut également les lits de soins de suite,
l’hospitalisation à domicile, les lits de soins palliatifs et les unités de soins de longue durée. En termes
d’équipement et de plateau technique, la population d’une zone de proximité peut avoir accès à un plateau
technique de diagnostic, d’explorations fonctionnelles et d’imagerie.
A l’échelle du territoire de santé, l’offre comporte la quasi-totalité des spécialités médicales et
chirurgicales, un service d’accueil des urgences et un plateau technique d’explorations fonctionnelles et de
techniques interventionnelles fonctionnant 24h/24. Les modalités de traitement du cancer ainsi que toutes
les modalités de prise en charge pour les activités spécialisées de soins de suite et de réadaptation
s’organisent à l’échelon du territoire de santé. De même la filière de soins relative aux patients cérébrolésés, permet l’accès des patients atteints d’accident vasculaire cérébral (AVC) à une unité neurovasculaire
(UNV) et celui des patients en état végétatif chronique ou pauci-relationnel à une unité ad hoc dans chaque
territoire de santé.
Les dépenses de santé à l’hôpital représentaient en Alsace environ 2,1 milliards d’euros en 2009.
L’offre médicale urgente pré-hospitalière
Le service d'aide médicale urgente (SAMU) est le centre de régulation médicale des urgences (Centre 15) ;
il répond à la demande d'aide médicale urgente c'est-à-dire l'assistance pré-hospitalière. Les Centres 15 ont
pour mission de mettre en œuvre une écoute médicale 24h/24h, tous les jours de l’année, afin de répondre
aux demandes formulées par la population et déterminer la réponse adaptée à la nature de l’appel.
Projet Régional de Santé d’Alsace
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Janvier 2012
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Sur son territoire, l’Alsace comporte deux
SAMU, un localisé aux Hôpitaux Universitaires
de Strasbourg (HUS) dans le Bas-Rhin, et
l’autre au Centre Hospitalier de Mulhouse
dans le Haut-Rhin.
Pour prendre en charge les urgences, la
région dispose de 7 services mobiles
d’urgence et de réanimation (SMUR)
terrestres et 1 SMUR héliporté.
Un SMUR néonatal et pédiatrique à vocation
régionale est stationné aux HUS.
Les zones d’intervention des SMUR reposent
sur les principes suivants :
•
•
•
Toute commune est rattachée à un
SMUR ;
Toute commune doit être rattachée à la
base autorisée la plus proche même hors
région sauf situation particulière ;
Il est souhaitable que l’intervention
médicale auprès de la victime s’effectue
dans un délai inférieur à 20 min (délai
retenu par la plupart des régions pour la
prise en charge médicalisée des urgences
graves).
L’ensemble de cette offre assure une
couverture territoriale satisfaisante. Pour 32% des communes d’Alsace toutefois, le temps d’accès par un
SMUR ou un VL para médicalisé reste supérieur à 20 min. Ce délai qui définit les zones blanches concerne
15
environ 13% de la population de la région .
15
ème
Cf. 2
partie sur la prise en charge des urgences et la permanence des soins
Projet Régional de Santé d’Alsace
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Janvier 2012
page 78/303
L’offre hospitalière de médecine
L’offre de médecine s’entend comme « service de médecine » ou « activité de médecine » à l’exclusion de la
néonatologie, de la pédiatrie, de la réanimation médicale et polyvalente, et de l’hospitalisation à domicile
(HAD).
En termes de capacités, 3 644 lits et 444 places de
médecine étaient recensés dans la base STATISS
au 1er janvier 2010 contre 3507 lits et 373 places fin
2003.
Cette évolution se traduit par une légère diminution
du taux d’équipement (lits et places pour 100 000
habitants) pour l’Alsace (2,41 en 2003 versus 2,35
en 2008) alors que le niveau national reste stable
(2,13 en 2003 versus 2,12 en 2008).
En termes d’implantations, l’évolution est marquée
par le passage de 33 établissements autorisés à
pratiquer des activités de médecine sur 44 sites
géographiques à 27 établissements sur 36 sites. Il
convient de souligner que cette offre est répartie
harmonieusement dans la région. En effet, avec
l’ouverture d’un hôpital de jour à Schirmeck en 2009,
chacune des 12 zones de proximité dispose à
présent d’une alternative à l’hospitalisation complète,
qui se doit de garantir une prise en charge
multidisciplinaire en matière de bilan diagnostique ou
d’évaluation.
S’agissant de l’activité médicale de recours, l’Alsace
a bénéficié de 2004 à 2006, de la labellisation de 4
centres de référence pour maladies rares : le centre
alsacien de référence de génétique ophtalmologique
(CARGO), le centre de référence des maladies
systémiques rares auto-immunes, le centre de
référence des maladies neuromusculaires rares et le
centre
de
référence
des
manifestations
odontologiques des maladies rares.
Le réseau national organisant la prise en charge des maladies rares en aval des centres de référence,
s’appuie sur 26 centres de compétences en Alsace, dont 23 aux hôpitaux universitaires de Strasbourg
(HUS), un au centre hospitalier de Mulhouse (CHM), un aux Hôpitaux civils de Colmar (HCC) et un au
SIHCUS-CMCO à Schiltigheim.
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L’Hospitalisation à domicile
L’Alsace compte six structures d’Hospitalisation à domicile (cinq polyvalentes et une spécialisée en
Obstétrique). Chaque territoire de santé dispose d’au moins une HAD polyvalente. L’HAD spécialisée est
rattachée au CMCO-SIHCUS.
Zone d’intervention des HAD polyvalentes
Zone d’intervention de l’HAD
spécialisée
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L’offre hospitalière en chirurgie
En 2010, l’Alsace compte 31 sites autorisés à pratiquer des activités de chirurgie et/ou de chirurgie
ambulatoire, auxquels s’ajoutent deux centres autonomes d’anesthésie ambulatoire à activité d’endoscopie
digestive exclusive situés à Strasbourg et à Saverne.
En termes de capacités, l’offre de soins
chirurgicale totalise 2570 lits et 261 places
installées fin 2010 contre 3603 lits de
chirurgie et 177 places d’anesthésie ou
chirurgie ambulatoires autorisés au 31
décembre 2004. Cette évolution traduit la
poursuite d’une diminution des capacités de
chirurgie
en
hospitalisation
complète
(diminution déjà observée entre 1999 et
2003) mais surtout le développement de
l’alternative à l’hospitalisation complète qui
passe de 4,7% du total des lits et places en
2004 à 9,6% en 2009.
Le taux d'équipement relatif à l'ensemble de
lits et places de chirurgie publics et privés
installés au 0/01/2008 était de 1,62 en Alsace
contre 1,58 en France.
La répartition des capacités et de l’activité en
chirurgie
se
caractérise
par
la
prépondérance strasbourgeoise de l’offre
(44% des lits installés) et de la production
(45% des séjours 2009) qui concentre le
niveau de recours. Les pôles de Mulhouse
(21% des lits et 19% des séjours), Colmar
(13% des lits et des séjours) et Haguenau
(8% des lits et 11% des séjours) abritent les
établissements de référence des territoires
correspondants.
Ces dernières années ont été marquées par
l’évolution significative de la chirurgie
16
ambulatoire en Alsace .
16
ème
Cf. 2
partie sur la prise en charge de la chirurgie
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L’offre de soins périnatale
L’Alsace compte 16 maternités en 2011 contre 18 en 2005. Avec un taux d’équipement de 1,67 lits et places
pour 1000 habitants au 01/01/2008 contre 1,57 en France métropolitaine, l’Alsace est plutôt bien dotée dans
le champ hospitalier de gynécologie et obstétrique. Ce taux d’équipement correspond à
731 lits d’hospitalisation complète, dont 193 relèvent du secteur privé, et à 14 places (données STATISS),
pour 1000 femmes de 15 à 49 ans.
La répartition de cette offre répond aux
objectifs de planification par niveau de
soins17. Chaque zone de proximité est
équipée d’une maternité et/ou d’un centre
périnatal de proximité (CPP).
Les maternités sont réparties par niveau de
soins avec deux maternités de niveau 3 qui
concentrent toutes les activités de
réanimation néonatale et de néonatologie,
deux maternités de niveau 2b avec des
soins intensifs de néonatologie et des soins
de néonatologie simple et quatre
maternités de niveau 2a avec des soins de
néonatologie. Les huit maternités de
niveau 1 ne disposent pas de soins
spécifiques de néonatologie, mais prennent
en charge les grossesses et les
accouchements à bas risque.
Les CPP offrent une prise en charge
globale des femmes enceintes en pré et
post natal avec possibilité d'avoir accès à
des consultations pédiatriques,
des
consultations gynécologiques et des
consultations psychiatriques.
17
ème
Cf. 2
partie sur la prise en charge de la naissance
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L’offre de soins psychiatrique
L’offre de soins psychiatrique s’organise dans des
espaces géographiques différents des territoires de
santé qui fondent la régulation hospitalière18.
Sa particularité tient en effet à son organisation
sectorielle dont le centre médico-psychologique
(CMP) est considéré comme le pivot du système de
soins. Elle distingue la psychiatrie générale, la
psychiatrie infanto-juvénile et le service médicopsychiatrique régional (SMPR) implanté dans des
établissements pénitentiaires, dont il constitue, en
tant que service hospitalier, l’unité fonctionnelle du
secteur.
Jusqu’en 2004, l’organisation du dispositif de soins
hospitaliers psychiatriques était définie dans les
schémas
départementaux
d'organisation
des
équipements et services de lutte contre les maladies
mentales C’est ensuite le schéma régional
d’organisation sanitaire (SROS) de troisième
génération qui a intégré la psychiatrie à part entière et
de façon obligatoire au même titre que d'autres
spécialités.
Pour autant, le périmètre du secteur ne se superpose
pas à celui du territoire de santé qui définit l’espace de
régulation de l’offre de soins y compris pour les
activités de psychiatrie. Enfin, les secteurs de
psychiatrie générale diffèrent de ceux de la psychiatrie
infanto-juvénile.
Les données STATISS relatives au nombre de lits et
places font apparaître une tendance régionale et
nationale orientée à la baisse des lits d’hospitalisation
complète en psychiatrie générale et en psychiatrie
infanto-juvénile et un développement en Alsace de
l’hospitalisation partielle en psychiatrie infanto-juvénile.
Au 1/01/2008, les taux d’équipement pour la
psychiatrie générale sont de 0,93 lits d’hospitalisation
complète et 1,31 lit et place pour 1 000 habitants
contre 1,13 et 1,54 en France.
Pour la psychiatrie infanto-juvénile, ces taux sont quasi
identiques à savoir 0,15 lit d’hospitalisation complète et
1,04 lit et place pour 1000 habitants versus 0,16 et
0,92 France entière. A noter cependant la différence
marquée de taux d’équipement de psychiatrie infantojuvénile entre Haut-Rhin et Bas-Rhin : respectivement
0,08 et 0,20 pour l’hospitalisation complète, 0,80 et
1,21 pour l’hospitalisation complète et partielle.
18
ème
Cf. 2
partie sur la prise en charge de la santé mentale
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L’offre de soins de suite et de réadaptation
L’Alsace compte 64 implantations géographiques disposant d’une autorisation de soins de suite et de
réadaptation (moyen séjour) pour une capacité totale de 2 747 lits et 316 places soit un taux
d’équipement de 1,66 lits et places pour 1000 habitants. Depuis 199919, si le nombre de lits a diminué de
2,3% (-64 lits), le nombre de places a été multiplié par 3 (+208 places).
De fortes disparités sont toutefois constatées entre les territoires de santé : le territoire 3 se caractérise par
le taux d’équipement le plus élevé de la région.
A l’exception de six d’entre elles délivrées à titre provisoire en attente du regroupement de certains sites,
les autorisations délivrées sont en adéquation avec les objectifs du SROS.
Bilan des autorisations accordées par rapport aux objectifs du SROS
Conformément aux besoins de proximité, chaque zone de proximité dispose d’au moins une offre de SSR
non spécialisés.
Conformément à une gradation de la prise en charge, les établissements spécialisés sont organisés au
niveau des territoires de santé. Toutefois, si chaque territoire de santé compte au moins une offre de SSR
spécialisés pour les affections de l’appareil locomoteur, du système nerveux, pour la prise en charge de la
personne âgée poly pathologique dépendante ou à risque de dépendance, la région présente certaines
inégalités territoriales de répartition pour les orientations suivantes : absence de SSR spécialisé respiratoire,
digestif, métabolique et endocrinien sur le territoire de santé 1, cardio-vasculaire et respiratoire sur le
territoire 3.
L’offre est départementale pour les SSR ayant une mention pour enfants et adolescents et pour les
affections liées aux conduites addictives de l’adulte. Deux établissements disposent d’une mention de SSR
pour enfants et adolescents : le CRF Clémenceau à Strasbourg et le CH de Mulhouse, tous deux pour les
affections du système nerveux et de l’appareil locomoteur. Trois établissements proposent une offre de prise
en charge des conduites addictives (deux dans le territoire 1 et une dans le territoire 4).
19
Source : SAE – SROS 1999 - 2004
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B.2.g/ L’offre médico-sociale est supérieure en Alsace à la moyenne nationale mais cache
des disparités territoriales et de prise en charge
B.2.g/i L’offre médico-sociale aux personnes âgées s’organise en proximité
1. L’Alsace a une population âgée moins importante que dans le reste de la France mais plus
fortement dépendante
L’Alsace présente une situation de paradoxe apparent. Bien que la population soit, sur le plan statistique,
plus jeune que dans le reste de la France (la part des personnes âgées de plus de 75 ans y est moins
importante et l’Alsace est la troisième région la plus jeune, cf. données sur l’état de santé de la population,
supra), l’offre d’hébergement en établissement médicalisé est relativement élevée, se traduisant par un taux
d‘équipement (nombre de places rapporté aux personnes de 75 ans et plus) situé au dessus de la moyenne
nationale (107,4‰ contre 102,6‰ en 2011).
20
L’activité dans les structures est soutenue, les taux d’occupation sont élevés, estimés à 98% en juin 2010 ,
et la demande est toujours pressante.
L’analyse doit être menée des causes de cette importante demande de prise en charge en hébergement
alors que ce contexte alsacien plus jeune que la moyenne nationale pourrait laisser supposer une demande
moins soutenue, du caractère justifié et souhaité ou non par les personnes elles-mêmes, et des alternatives
à proposer.
Pour autant ces entrées en établissement semblent justifiées si l’on s’en tient à l’état sanitaire global de la
population âgée, ainsi qu’à l’observation du degré de dépendance des personnes accueillies.
En effet, l’état de santé de la population alsacienne âgée semble plus dégradé. L’espérance de vie après 75
ans est plus faible que la moyenne nationale. Les taux de dépendance y sont plus importants : la part des
personnes dont le niveau de dépendance est évalué du GIR 1 à 4 était estimée par l’enquête HID à 16,7%
contre 14,3% en France21. Le taux de bénéficiaires de l’APA (GIR 1 à 4, à domicile et en établissement),
chez les 75 ans et plus, est supérieur au taux national dans le Bas-Rhin (22,5% contre 20,7% en France au
31 décembre 2009) et inférieur dans le Haut-Rhin (18,9%). Avec 25,3% et 27,5% de bénéficiaires de l’APA à
domicile de GIR 1 et 2 contre 20,2% en France, le Bas-Rhin et le Haut-Rhin occupent respectivement les
82ème et 89ème rangs des départements22.
C’est également la région qui compte le plus fort taux d’affections de longue durée (supérieur de 25% à la
moyenne nationale), un taux d’admission en ALD pour maladie d’Alzheimer et autres démences des 75 ans
et plus, de 9,8% contre 9,5% en France et qui a le plus fort taux de recours à l’hospitalisation pour cette
catégorie de population concernant les séjours hospitaliers en MCO (supérieur de 32% à la moyenne
23
nationale) . Il n’y a cependant pas de lien de causalité direct entre les données concernant les bénéficiaires
de l’APA et les patients en ALD et l’état de santé de la population, dans la mesure où elles peuvent provenir
tout autant des pratiques professionnelles de prescription ou d’orientation dans les dispositifs de solidarité
nationale. Elles doivent donc être envisagées comme des éléments d’une analyse plus globale sur la
situation de santé et de dépendance des personnes âgées de la région.
Les placements en établissements médicalisés semblent par ailleurs adéquats, si l’on se réfère au niveau de
dépendance des personnes accueillies. Selon l’enquête nationale EHPA de la DREES, le taux alsacien de
personnes en GIR 1, niveau de dépendance le plus important, en EHPAD, était plus élevé qu’en France
(19.8% pour 16% en France) en 2003. Ces taux ont encore augmenté depuis puisque l’enquête EHPA 2007
montre qu’en Alsace 23.4% de la population en EHPAD est en GIR 1 contre 18.8% en France. La situation
est la même pour le taux de GIR 1 et 2 :
Taux de GIR 1 et 2 en Alsace et en France en 2003 et 2007
Sources DREES
Années
Alsace (%)
France (%)
2003
49
42.8
2007
55
50
20
Dans le cadre de l’enquête effectuée par l’ARS auprès des établissements médico-sociaux en juin-juillet 2010.
Enquête HID 1999
22
Enquête DREES 2009, Bénéficiaires de l'aide sociale départementale au 31/12; Insee, estimations de population au 01/01/2009
23
ORSAL, étude sur l’entrée en institution des personnes âgées, 2009
21
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2. Les capacités médico-sociales pour les personnes âgées sont en constante augmentation
On compte 226 établissements médicalisés (établissements d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes EHPAD, unités de soins de longue durée USLD, accueils de jour AJ). 51% des EHPAD dont le
financement est autorisé ont moins de 80 places.
Fin 2011, on compte 16 561 places financées (ou ayant obtenu la garantie d’un financement) en
établissements d’hébergement permanent médicalisés dont 15 557 sont déjà installées.
En janvier 2011, le taux d'équipement alsacien de la population âgée de 75 ans et plus en lits permanents
médicalisés était de 107,4‰ soit près de 5 points supérieur à la moyenne de la France métropolitaine.
Compte tenu de l’évolution de la population, ce taux ne s’établit plus qu’à 105 ‰ en décembre 2011 mais
devrait toutefois progresser légèrement et atteindre 105,7‰ lorsque l’ensemble des places financées auront
24
été installées .
Taux d'équipement en places installées au 01/01/2011
Lits médicalisés EHPAD USLD
Lits d’hébergement Temporaire
Places d’accueil de jour
Places de SSIAD
Alsace
France
107,4
1,74
2,47
17,1
102,6
1,69
1,88
19,8
Sources : STATISS (Taux d'équipement pour 1000 pers. de 75 ans et plus)
Les Conseils Généraux participent à la politique de prise en charge des personnes âgées en établissement
qu’ils financent en partie. Ils autorisent également un certain nombre d'établissements non médicalisés,
accueillant des personnes âgées considérées comme peu ou pas dépendantes. Ainsi, les capacités
d'accueil évoquées précédemment doivent être complétées par d’autres établissements pour personnes
âgées, tels que :
•
Les Logements Foyers: 54 établissements représentant 3 306 logements (estimations 01/2011) ;
•
Les Maisons d'Accueil Rurales pour Personnes Agées (MARPA): trois établissements pour
65 places, ou les Appartements Protégés pour 24 places, exclusivement dans le Haut-Rhin
(estimations 01/2011) ;
•
Les Petites Unités de Vie de moins de 25 places (PUV).
Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) apportent à domicile, aux personnes âgées et aux
personnes adultes handicapées, des prestations de soins infirmiers et corporels.
Fin 2011, 54 SSIAD prennent en charge des personnes âgées, soit 2 428 places installées. Il existe 27
SSIAD dans chaque département avec 1 226 places dans le Bas-Rhin et 1 202 places dans le Haut-Rhin.
Ces 2 428 places installées représentent un taux d’équipement régional de 16,4 places pour 1 000
personnes de 75 ans et plus. 64 places de SSIAD financées doivent encore être installées. A l’issue de ces
installations et compte-tenu de l’évolution de la population, le taux d’équipement sera de 15,9 places pour
1 000 personnes de 75 ans et plus.
24
La comparaison des taux d’une année sur l’autre doit être faite avec précaution, d’une part pour des raisons de modalités de calcul
qui peuvent parfois différer (les taux du STATISS s’appuient sur une population de référence plus ancienne que les taux calculés au
niveau régional) et d’autre part car les fermetures temporaires de places pour travaux peuvent induire artificiellement une baisse de
taux d’équipement. En revanche, la comparaison des taux régionaux et nationaux d’une même année peut être exploitée.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
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25
Les derniers chiffres comparatifs montrent que le taux d’équipement alsacien de 17,1 places installées au
er
1 janvier 2011 pour 1 000 personnes de 75 ans et plus reste inférieur à la moyenne française de 19,8.
Les capacités d’accueil se développent particulièrement dans les services
L'évolution des capacités installées depuis 2007 est la suivante :
Accueil des Personnes Agées
Statut Places
et Lits
01/2007¹
Lits médicalisés
d’Hébergement complet
Lits Hébergement
Temporaire
Places d’Accueil de Jour
Places de SSIAD
Total
Sources : ¹ STATISS- ² ARS
2010
Financées
01/2007
01/2Installées
01/2008¹
01/2009¹
01/2010¹
01/2011¹
2
12/2011
Evolution
20072011
2011²
Evolution
20072010
14 634
14 967
15 091
15 618
15 295
15 557
6,3%
16 561
193
197
225
251
247
263
36,3%
379
96,4%
193
261
312
346
358
362
87,6%
513
165,8%
2 054
2 141
2 181
2 286
2 428
2 428
18,2%
2 492
21,3%
17 074
17 566
17 809
18 507
18 328
18 610
9%
19 945
16,8%
13%
N.B : les places financées 2011 tiennent compte des enveloppes anticipées 2012 et 2013.
En décembre 2011, la croissance globale des places installées par rapport à janvier 2007 est de 9%. Elle est
de 16,8% en se fondant sur la totalité des places financées. Cette croissance bénéficie particulièrement au
développement des alternatives à l’hébergement complet favorisant le maintien à domicile (hébergement
temporaire, accueil de jour, SSIAD).
Le programme régional et inter-départemental d’accompagnement de la perte d’autonomie (PRIAC) donne
une prévision du nombre de places qui seront créées dans les années à venir. L’ensemble des places
nouvelles financées, y compris les appels à projet, sont inscrites au PRIAC. Le différentiel entre les places
financées et installées s’expliquent de plusieurs manières :
•
Les places dont le financement a été acté sur des années antérieures mais qui ne sont pas encore
ouvertes (ne figurent plus dans le PRIAC) ;
• Les places dont le financement a été acté sur la base des enveloppes anticipées 2012 et 2013
notifiées par la CNSA et qui ouvriront d’ici à la fin de l’année 2013 ;
• Les places qui sont momentanément fermées pour des travaux de restructuration mais dont le
financement reste acté (ne figurent pas dans le PRIAC).
Dans la continuité des dernières années, ce sont les alternatives à l’hébergement complet qui vont
bénéficier le plus de la croissance des capacités d’accueil.
Au 31 décembre 2011, 379 places d’hébergement temporaire sont financées (ou ont obtenu la garantie d’un
financement), 116 restent à installer. Au moins 74 sont ou seront dédiées à la prise en charge des
personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et apparentées. Les taux d’équipement entre l’Alsace et le
reste de la France26 mettent en évidence un taux plus favorable en Alsace: 1,74 places d’hébergement
temporaire installées pour 1 000 personnes de 75 ans et plus en janvier 2011, contre 1,69 pour la France. A
l’issue de l’installation de l’ensemble des places actuellement financées, le taux d’équipement alsacien
s’élèvera à 2,4 places d’hébergement temporaire pour 1 000 personnes de 75 ans et plus. On compte 186
places supplémentaires financées par rapport à 2007, soit une progression de plus de 96%.
Au 31 décembre 2011, 513 places d’accueil de jour médicalisées sont financées (ou ont obtenu la garantie
d’un financement), à l’intérieur d’un EHPAD ou dans le cadre d’accueils de jour autonomes.
25
STATISS 2011
26
STATISS 2011
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
page 88/303
151 places restent à installer. Le taux d’équipement alsacien en janvier 2011 s’élevait à 2,47 places
d’accueil de jour pour 1 000 personnes de 75 ans et plus, contre 1,88 au niveau national. Depuis 2007, 320
places supplémentaires ont été financées, soit une progression de presque 166%. Lorsque l’ensemble des
places actuellement financées auront été installées, le taux d’équipement régional sera de 3,3 places
d’accueil de jour médicalisées pour 1 000 personnes de 75 ans et plus.
L’offre
territoriale
en
hébergement temporaire
ou accueil de jour doit être
analysée
de
manière
différente
en
termes
d’accès,
donc
de
répartition territoriale. Alors
que
l’hébergement
temporaire
se
trouve
disséminé sur le territoire,
avec souvent 1 ou 2
places, toujours situées au
sein d’un EHPAD, l’accueil
de jour qui peut être
autonome est concentré à
hauteur d’environ 6 à 12
places
pour
certains
établissements ou sous
forme d’accueils de jour
autonomes.
WISSEMBOURG
HAGUENAU
SAVERNE
STRASBOURG
MOLSHEIM SCHIRMECK
Places en accueil de jour médicalisé
OBERNAI-SELESTAT
Places en hébergement temporaire
73
50
12
COLMAR
GUEBWILLER
THANN
MULHOUSE
Répartition des places
en accueil de jour et hébergement temporaire
Places financées
Source : ARS Alsace
ALTKIRCHSAINT-LOUIS
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
page 89/303
3. La répartition territoriale est relativement satisfaisante mais montre encore quelques lacunes.
Places Financées en
hébergement médicalisé
Places Installées en
hébergement médicalisé
Taux d'équipement
Zones de
Proximité
Total
Dont
EHPAD
Dont
USLD
Total
Dont
EHPAD
Dont
USLD
Pop de 75
ans et
plus en
2011
places
installées
2011
places au terme des
installations prévues
BAS-RHIN
9 502
8 876
626
9 087
8 461
626
85 468
106
105,1
HAUT-RHIN
7 059
6 630
429
6 470
6 041
429
62 757
103
106,5
Alsace
16 561
15 506
1 055
15 557
14 502
1 055
148 225
105
105,7
Taux d’équipement pour 1 000 personnes de 75 ans et plus– Source : ARS Alsace – INSEE
WISSEMBOURG
L’hébergement permanent médicalisé (EHPAD et USLD)
Places financées
HAGUENAU
Source : ARS Alsace
SAVERNE
STRASBOURG
MOLSHEIM SCHIRMECK
Places en USLD
OBERNAI-SELESTAT
Places en EHPAD
2 327
1 163
582
COLMAR
GUEBWILLER
THANN
MULHOUSE
ALTKIRCH
SAINT-LOUIS
La réforme des USLD a entraîné de nombreuses transformations de lits en EHPAD, les zones de proximité
de Wissembourg et de Saint-Louis ne proposent plus de lits d’USLD. Haguenau est la zone la mieux dotée
de la région avec 237 lits USLD.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
page 90/303
4. La prise en charge des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer se développe
Aujourd’hui, 1 383 places en hébergement permanent dédiées aux personnes atteintes de la maladie
d’Alzheimer et apparentées sont financées dans la région, soit plus de 8% de la totalité de l’hébergement
permanent (EHPAD et USLD). Un tiers doit encore être installé.
Pour autant, la répartition des places dédiées à la prise en charge de la maladie d’Alzheimer et maladies
apparentées n'est pas homogène sur le territoire alsacien. La zone de proximité de Guebwiller et l’ouest de
la zone de Molsheim-Schirmeck en sont totalement dépourvues.
Places financées
Hébergement
permanent
Bas-Rhin
Total
9 502
Dont places
Alzheimer
Nb
%
751
8%
Places installées
Dont places
Alzheimer
Taux d'équipement
places
installées
places au terme des
installations prévues
Nb
%
Pop 75 ans
et plus en
2011
9 087
573
6,3%
85 468
106
105,1
Total
2011
Haut-Rhin
7 059
632
9%
6 470
370
5,7%
62 757
103
106,5
Alsace
16 561
1 383
8,4%
15 557
943
6%
148 225
105
105,7
Taux d’équipement pour 1 000 personnes de 75 ans et plus– Source : ARS Alsace – INSEE
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Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
page 91/303
L’hébergement permanent classique et réservé aux personnes atteintes de
la maladie d'Alzheimer et apparentées en places financées
Source : ARS Alsace
W ISSEMBOURG
HAGUENAU
SAVERNE
STRASBOURG
MOLSHEIM SCHIRMECK
Places pour personnes âgées dépendantes
OBERNAI-SELESTAT
Places Alzheimer et troubles apparentés
2 327
1 163
582
COLMAR
GUEBW ILLER
THANN
MULHOUSE
ALTKIRCH
SAINT-LOUIS
Le taux d’équipement en places installées dédiées à la maladie d’Alzheimer est aujourd’hui de 6,4 places
pour 1 000 personnes de 75 ans et plus. Il sera de 8,8 places pour 1 000, lorsque l’ensemble des places
financées auront été installées. Les difficultés de recensement de ces places d’une région à l’autre et
l’évolution très rapide de l’offre ne permettent pas, à l’heure actuelle, de positionner l’Alsace par rapport à la
France.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
page 92/303
B.2.g/ii L’offre d’établissements et services médico-sociaux pour enfants et adultes
handicapés est inégale
1. La prise en charge des enfants handicapés est quantitativement plutôt satisfaisante par rapport à
la moyenne nationale mais cache des disparités territoriales et de types de prise en charge
L’offre de prise en charge est en augmentation, au bénéfice particulièrement des services
d’accompagnement
En 2011, l’Alsace compte 103 établissements et services médico-sociaux pour l’accompagnement des
jeunes handicapés (ESMS) qui offrent une capacité d’accueil de 4 603 places installées correspondant à
un taux d’installation des places financées de 98,5%
L’offre se répartit comme suit :
-
-
-
-
Places financées/ installées au 31/12/2011 (Source :
FINESS)
36 instituts médico-éducatifs (IME),
représentant près de la moitié des
capacités d’accueil (2179), 80% des
places
étant
agréées
pour
accompagner des jeunes déficients
intellectuels ;
7 instituts thérapeutiques éducatifs et
pédagogiques
(ITEP)
pouvant
accueillir 384 enfants ayant des
troubles du comportement (TCC) ;
4 instituts d’éducation sensorielle
disposant de 130 places (95 places
pour la déficience auditive, 20 places
pour la déficience visuelle et 15
places
pour
la
déficience
sensorielle) ;
3 établissements pour déficients moteurs (IEM) de 264 places ;
5 établissements pour enfants et adolescents polyhandicapés de 98 places ;
1 établissement expérimental de 6 places ;
10 centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) pour 283 places ;
33 services d'éducation spécialisée et de soins à domicile (SESSAD) pour 1259 places ;
4 centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) autorisés pour une file active et non un nombre de
places.
Les enfants et les adolescents ne sont majoritairement pas accueillis de façon permanente dans les
structures : 3 places sur 5 sont proposées en externat ou accueil de jour.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
page 93/303
Si le nombre d’établissements a diminué entre 2005 et 2011 (-12), le nombre de places a augmenté
(+451, soit +10,9% d’évolution) au profit :
Nombre et taux d’évolution des places installées entre
- D’un développement accru des
2005 et 2011 (Source : FINESS)
services (+372 places, soit +41,9%
d’évolution) et des CAMSP (+110
places soit +63,6%) ;
- D’une diminution modérée des
places en établissements spécialisés
(-31 places, soit -1% d’évolution) et
surtout d’une requalification des
agréments
des
établissements
spécialisés en faveur de l’autisme,
des troubles de la conduite et du
comportement.
Plus d’1 place sur 4 est un service d’accompagnement médico-social
L’offre en services représente 27,5% des capacités d’accueil. La part des services en région a progressé
de 6,1 points depuis 2005 traduisant ainsi un renforcement de la politique visant à favoriser la prise en
charge des enfants handicapés dans leur milieu de vie.
L’offre régionale en SESSAD est principalement agréée pour 4 types de déficience : intellectuelle (30,3%
des places), sensorielle (35,3%), motrice (15,7%) et les troubles de la conduite et du comportement (9,8%).
Le nombre de places de SESSAD installées a progressé de 41,9% entre 2005 et 2011. Les plus fortes
progressions régionales (en pourcentage) sont observées pour l’autisme, la déficience auditive, la déficience
intellectuelle et les TCC.
Des disparités de types de prise en charge et territoriales perdurent
En Alsace, le taux d’équipement en établissements et services médico-sociaux est légèrement
inférieur à la moyenne nationale : il est de 9,39 places pour 1000 jeunes âgés de moins de 20 ans au
1er janvier 2010 contre 9,53‰ en France.
La région se caractérise notamment par une forte disparité entre les deux départements : le taux
d’équipement en établissements et services médico-sociaux est de 8,65‰ dans le Bas Rhin contre 10,48‰
dans le Haut-Rhin
Des écarts importants existent selon le type d’équipement et de déficiences. En effet, si l’Alsace est
bien dotée en établissements pour accompagner la déficience intellectuelle et le poly-handicap, elle se situe
en deçà de la moyenne nationale pour les établissements accompagnant les troubles de la conduite et du
comportement (TCC) et les déficiences sensorielles. S’agissant des services, si la région se caractérise par
un taux d’équipement supérieur à la moyenne nationale pour l’accueil d’enfants polyhandicapés et déficients
sensoriels, elle se situe en deçà pour la déficience intellectuelle et les TCC.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
page 94/303
(1) : IME, IEM, Centres spécialisés, Instituts, ITEP; (2) : SESSAD ; (3) : ITEP (et autres institutions)
Source : CNSA, requête FINESS au 01.01.2010 et population au 01.01.2008
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
page 95/303
2. L’offre de prise en charge pour adultes handicapés est inégalement répartie et insuffisante pour
répondre aux besoins notamment en termes de service d’accompagnement
L’offre d’équipements médico-sociaux pour adultes est inférieure à la moyenne nationale, surtout
pour les services
En Alsace,
le taux d’équipement
en
établissements et services médico-sociaux
médicalisés pour adultes est légèrement
inférieur à la moyenne nationale : il est de 1,66
place pour 1000 adultes de plus de 20 ans au
1er janvier 2010 contre 1,77‰ en moyenne
nationale.
Capacités financées / installées par catégorie d’ESMS
En 2011, l’Alsace compte 104 établissements et
services médico-sociaux (ESMS) qui offrent une
capacité d’accueil de 5 545 places installées
correspondant à 96,8% des places financées.
Source : FINESS au 31/12/2011
L’offre se répartit comme suit :
-
42 établissements et services d’aide par le travail (ESAT) pour 3 371 places. L’ESAT accompagne
le travail des adultes en fonction de leurs capacités tout en dispensant des prestations socioéducatives.1 place 2 est agréée pour la déficience intellectuelle. 5% des places sont dédiées à
l’accompagnement des troubles psychiques.
-
L’insertion professionnelle est un segment privilégié d’intervention puisqu’à ces places d’ESAT
s’ajoutent 436 places dédiées à l’orientation et à la réadaptation professionnelle :
396 places en centre de réadaptation professionnelle (CRP) qui ont pour vocation d’assurer une
formation qualifiante par le biais d’acquisition de nouvelles compétences professionnelles, en
alliant un suivi médical, psychologique et social de la personne ;
40 places en Unité d'Evaluation, de Réentrainement et d'Orientation socio-professionnelle
(UEROS) destinées à favoriser la réinsertion sociale et/ ou professionnelle de personnes
cérébro-lésées.
-
18 maisons d’accueil spécialisées (MAS) pour une capacité d’accueil de 732 places et 22 foyers
d’accueil médicalisé (FAM) qui offrent 714 places d’hébergement médicalisé. Les MAS comme les
FAM reçoivent des personnes handicapées adultes dont l’état de dépendance totale ou partielle
nécessite l’assistance d’une tierce personne pour effectuer la plupart des actes essentiels de la vie
courante ainsi qu’une surveillance médicale et des soins constants :
En MAS : 88,7% des places installées sont des places d’internat. Parmi ces places d’internat,
3,5% sont dédiées à des places d’accueil temporaire. 11,3% des places installées sont
consacrées à de l’accueil de jour. 40,7% des places d’hébergement sont dédiées à la déficience
intellectuelle et 32,5% à toutes déficiences.
En FAM : 94,3% des places installées sont des places d’internat. Parmi ces places d’internat,
2,5% sont dédiées à des places d’accueil temporaire. 5,7% des places installées sont
consacrées à de l’accueil de jour. 1 place sur 5 est agréée pour les personnes handicapées
vieillissantes et 18,1% à la déficience intellectuelle.
Les deux départements n’ont toutefois pas la même stratégie en matière d’agrément médico-social : Le
Bas-Rhin a privilégié des agréments spécialisés par type de handicap alors que le Haut-Rhin a
privilégié l’attribution d’un agrément généraliste « toutes déficiences ».
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
page 96/303
-
8 services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH) pour
139 places installées qui ont pour vocation, dans le cadre d’un accompagnement médico-social
adapté comportant des prestations de soins, d’assurer des missions contribuant à la réalisation du
projet de vie de personnes adultes handicapées par un accompagnement adapté favorisant le maintien
ou la restauration de leurs liens familiaux, sociaux, scolaires, universitaires ou professionnels et
facilitant leur accès à l’ensemble des services offerts par la collectivité.
-
153 places de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) sont exclusivement dédiées à
l’aide au maintien à domicile des personnes en situation de handicap.
L’offre en services représente moins de 5,3%27 des places en équipement pour adultes.
Le nombre d’établissements et de places a augmenté entre 2005 et 2011 (+29 établissements et
+1234 places, soit 28,6% d’augmentation) notamment au profit d’un développement accru des dispositifs
d’insertion professionnelle (ESAT +405 places soit +13,6% d’augmentation), des places d’hébergement en
FAM et en MAS (+559 places, soit +63% d’augmentation) et de l’offre en services (+139 places de SAMSAH
installées ex nihilo et +91 places de SSIAD PH).
Cette offre médicalisée complète des équipements sociaux destinés à la prise en charge non médicalisée
des adultes handicapés relevant de la compétence des conseils généraux28. En juin 2010, on recense près
de 150 établissements et services sous la compétence des conseils généraux en Alsace.
Ils ont une capacité d’accueil de 4 165 places
autorisées pour 3 930 places installées. 52%
des établissements sont implantés dans le BasRhin pour 48% dans le Haut-Rhin. L’offre
comprend :
-
114 établissements d’hébergement (les
trois quarts de l’offre) : 54 foyers de vie
(47,4%) ;
53
foyers
d’hébergement
(46,5%) ; 5 foyers polyvalents (4,4%) ;
2 établissements d’accueil temporaire
(1,7%). Plus de 3 places sur 5 sont
installées en foyers de vie (52%) ou en
foyers d’hébergement (48%).
-
35 services d’accompagnement à la vie
sociale (SAVS) qui concentrent 32,4%
des places.
Nombre de places installées en juin 2010 selon la catégorie
d’établissement par zones de proximité
(source ARS – extraction FINESS juin 2010 – réalisation CREAI)
27
Part des places en services = total des places installées en SAMSAH et SSIAD PH / total des places installées en ESMS adultes
Néanmoins par exception, un établissement sous la compétence du Conseil Général du Bas-Rhin accueille un public de jeunes
enfants. Cet établissement représente 40 places installées et fonctionne exclusivement en externat.
28
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
page 97/303
Des services moins développés, des disparités territoriales fortes
Si le taux d’équipement global de la région est inférieur à la moyenne nationale, des écarts importants
existent selon le type d’équipement (établissements versus services). En effet, si la région est légèrement
mieux dotée en établissements pour adultes, le taux d’équipement en services y est en revanche
inférieur à la moyenne nationale (0,23‰ contre 0,37‰).
Par ailleurs, il existe des disparités selon le type de prise en charge : si la région se situe au delà de la
moyenne nationale pour les établissements accueillant des adultes pour déficiences intellectuelles, autisme
et toutes déficiences, celle-ci présente des taux d’équipement inférieurs lorsqu’il s’agit du handicap
psychique, polyhandicap, des traumatisés crâniens et cérébro-lésés, et des déficiences sensorielles.
Taux d'équipement en places autorisées pour 1 000 habitants de 20 à 59 ans
(1) : MAS, FAM ; (2) : SAMSAH, SSIAD
(Source : CNSA, requête FINESS au 01.01.2010 et population au 01.01.2008)
Comme pour la prise en charge des enfants, la région se caractérise par une forte disparité entre les deux
départements. Le taux d’équipement du Haut-Rhin (1,78‰) est supérieur à celui du Bas-Rhin (1,57‰) et
même à la moyenne nationale (1,77‰) en raison d’un taux d’équipement plus élevé en établissements. En
revanche, les taux d’équipement en services des deux départements sont proches (0,22‰ dans le Bas-Rhin
et 0,24‰ dans le Haut-Rhin).
B.3/ Différents outils de coopération entre acteurs de santé se développent
L’un des enjeux majeurs de l’amélioration de la performance de notre système de santé réside dans la
capacité des acteurs à travailler ensemble au bénéfice d’un parcours fluide et coordonné du patient. Le
décloisonnement des secteurs de prise en charge, de prévention, hospitalière, ambulatoire et médicosociale repose sur des initiatives favorisant des coopérations entre acteurs. Plusieurs outils sont déjà
mobilisés pour ce faire tels que les réseaux de santé ou le développement de systèmes d’information
partagés de santé.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
page 98/303
B.3.a/ Les réseaux de santé coordonnent les acteurs de la prise en charge du patient
Les 27 réseaux alsaciens, financés en 2010 au titre du FIQCS29 (à hauteur d’environ 5 M€) et parfois cofinancés (conseils généraux, communes, établissements hospitaliers, établissements médico-sociaux,
URML, INCa, industries pharmaceutiques…) sont constitués de professionnels de santé libéraux, de
représentants du secteur hospitalier et parfois également du secteur médico-social. Leurs promoteurs sont
des associations qui témoignent de la volonté de coopération des professionnels et des usagers pour une
meilleure approche de l’organisation et de la qualité des soins.
Les réseaux contribuent de ce fait à la mise en place d’une politique régionale globale de santé autour
d’enjeux de proximité comme l’orientation du patient, la coordination des soins et la coopération entre
acteurs sanitaires, médico-sociaux, voire sociaux. Ils contribuent à l’accès aux soins, à la continuité et la
sécurité des soins et au service rendu au patient.
29
Le Fonds d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins, instauré par l’article 94 de la LFSS 2007, a pour vocation
d’accroître l’efficacité du système de santé par l’expérimentation de projets dont les objectifs concourent à la qualité et à la coordination
des soins, ainsi qu’au décloisonnement des acteurs de santé.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
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Implantation de réseaux de santé en Alsace en Août 2011
Nom du réseau
Type de réseau
Ville
Réseau Maternité et
Addictions
Périnatalité/addictions
Erstein
Handident
Handicap
Haguenau
RCPO
maladies cardiovasculaires
Obernai
RCPO/Jeunes
obésité
Obernai
RMS
addictions
Strasbourg
RESEDAA
asthme
Strasbourg
RBA
Affections respiratoires
Strasbourg
RONA
cancérologie
Strasbourg
CAROL
cancérologie
Strasbourg
diabétologie
Strasbourg
PLATEFORME ETP
ETP
Strasbourg
RESOMAIS
Maladies autoimmunes
Strasbourg
Obernai
Réseau DIAB
' 67
Strasbourg
Strasbourg
ASPAN
Soins palliatifs
Strasbourg
RSHA
diabétologie
Altkirch
ROCA
Cancérologie
Colmar
Réseau diabète
Colmar
Diabétologie
Colmar
Alsace gérontologie
Gérontologie
Colmar
Colmar
ALSACEP
Neurologie
Colmar
ASPER
Soins palliatifs
Colmar
ROSA
cancérologie
Mulhouse
ASPREMA
Maladies cardiovasculaires
Mulhouse
ADNA-ALS
Neurologie
Mulhouse
REPPOP/ODE
Obésité
Mulhouse
REVIH
VIH
Riedisheim
Réseau périnatalité
du pays de Thur
Périnatalité
Thann
Source : Liste fournie par AG
Réalisation : DSQP/OADS/CL - Cartes&Données
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
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Ils peuvent être schématiquement distingués en deux catégories, en fonction de leurs missions : réseaux
régionaux et réseaux territoriaux :
► Les réseaux régionaux :
•
•
•
•
Coordonnent l’action des réseaux locaux ou territoriaux dans le domaine qui leur est propre ;
Ont une dimension régionale incluant les centres référents ou de recours qui garantissent un niveau
d’expertise par la formation et la mise à disposition de référentiels, à l’élaboration desquels ils participent
(ex. CAROL en lien avec les réseaux régionaux de cancérologie voisins) ;
Diffusent des outils de recueil des données épidémiologiques participant ainsi à la politique générale de
santé publique (ex. ALSACEP avec le suivi de l’évolution régionale de la sclérose en plaque ou encore
RMA pour le suivi des femmes enceintes à conduites addictives) ;
Assurent le suivi d’indicateurs permettant une évaluation et une amélioration des pratiques (ex. Réseau
régional de périnatalité avec le suivi et l’analyse du taux de césariennes).
Un réseau régional est toutefois atypique en termes d’organisation : c’est le réseau des microstructures (RMS)
qui a développé en réseau une pratique de soins originale auprès des consommateurs de substances
psychoactives selon un nouveau savoir-faire, celui des microstructures de proximité. Son objet est de favoriser
une approche pluridisciplinaire (trinôme médecin, psychologue et travailleur social) dans un lieu unique, le
cabinet de médecine générale.
► Les réseaux territoriaux :
Leurs missions consistent à coordonner l’ensemble des acteurs médicaux et paramédicaux des milieux
hospitaliers, libéraux et médico-sociaux participant à une prise en charge pluridisciplinaire, à assurer cette
offre de soins dans un périmètre de proximité pour le patient et à en garantir la continuité dans le cadre du
réseau développant ainsi la liaison ville hôpital.
Dans de nombreux domaines le réseau territorial facilite l’accès à une prise en charge médico-sociale au
domicile, mais il peut également faciliter l’accès à une filière spécifique de prise en charge à partir d’une zone
de proximité en répertoriant tous les acteurs et services qui y concourent.
Historiquement, la planification au travers du SROS et du PRSP, mais aussi au travers des grands plans
nationaux de santé publique, a joué un rôle évident de levier pour constituer ce maillage régional et territorial
constaté en 2010 (cf. tableau récapitulatif ci-après).
Le tableau ci-dessous présente les réseaux d’Alsace et recense par thématique et territoire les actions
30
menées .
Actions
Territoire concerné
Cancérologie
Les actions engagées par les réseaux ou structures traitant de la cancérologie
s’inscrivent principalement dans un objectif général d’amélioration de la prévention, du
dépistage (ADECA pour le cancer colorectal) et de la prise en charge coordonnée des
cancers entre l’hôpital et la ville (RONA, ROCA, ROSA)
Le réseau régional CAROL travaille sur la promotion des outils susceptibles
d’améliorer les pratiques médicales et la coordination des acteurs (référentiels
régionaux, dossier communicant en cancérologie, aide à la formation continue,
évaluation des pratiques).
Maladies cardio-vasculaires
Les réseaux traitant des maladies cardio-vasculaires (RCPO et ASPREMA) mettent
l’accent, en matière de prévention, sur des actions de promotion de comportements
ADECA : région
CAROL : région
RONA : TS1 et TS2
ROCA : TS3
ROSA : TS4
RCPO :
TS231
et
30
Recensement effectué à partir des rapports d’activité des réseaux et de l’enquête ARS menée au cours de l’été 2010 (75% des réseaux
ont répondu)
31
32
Zones de proximité Molsheim, Schirmeck, Obernai
Zone de proximité Sélestat
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
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vertueux et d’amélioration de la qualité de vie des malades (diététique, activité
physique, réduction des conduites à risque, ateliers thérapeutiques).
Diabète
Les réseaux centrés sur la thématique du diabète (Résodiab 67, Réseau diabète de
Colmar, Réseau Santé de Haute Alsace) mettent également en place des actions de
promotion de comportements (alimentation, activité physique pour l’équilibre de la
glycémie, réduction des conduites à risque), et enfin d’amélioration de la qualité de vie
des personnes atteintes (accompagnement, prise en charge sanitaire : ateliers
pédagogiques, empowerment). Ils nouent des collaborations avec les réseaux axés
sur les maladies cardio-vasculaires.
Affections neurologiques
Les réseaux portant sur la thématique des affections neurologiques (troubles cognitifs
et sclérose en plaques) mènent des actions visant à améliorer le dépistage précoce
des pathologies, la prise en charge des patients (ex : ateliers pédagogiques de
remédiation cognitive (réseau ADNA-Als), l’amélioration des conditions de vie
(promotion de l’activité physique, recensement des problèmes rencontrés sur le lieu
de travail et accompagnement médico-social dans le cadre du réseau ALSACEP)
Périnatalité
Les réseaux traitant de la périnatalité (notamment réseau de l’association Santé
Thur Doller) agissent à la fois sur la prévention des risques (soutien du lien mèreenfant, prévention des pathologies mère-enfant, de la dépression du post partum) mais
également réalisent un accompagnement en matière de sevrage tabagique, de
consultations nutritionnelles. Le réseau maternité et addictions répond
spécifiquement aux besoins des femmes enceintes à conduites addictives avec une
prise en charge médicale, psychologique et sociale. Enfin, le réseau « Naître en
Alsace », réseau régional poursuit des objectifs plus transversaux concernant
l’observation de l’état de santé général de la population des nouveaux nés et des
femmes enceintes
Soins palliatifs
Les actions qui ont été engagées par le réseau ASPAN concernent notamment
l’amélioration de l’accès aux soins palliatifs pour les patients cancéreux, la prévention
et le repérage de la souffrance psychique chez les enfants et les adolescents
(accompagnement, suivi du deuil, prévention du deuil compliqué), l’écoute et la prise
en compte des besoins des populations en difficultés socio-économiques et
culturelles, la qualité de vie des personnes âgées et handicapées et plus globalement
des personnes atteintes de maladies chroniques, somatiques et psychiques
(recherche d’amélioration des conditions de la fin de vie à domicile et en institution).
Le réseau ASPER accompagne sur leur lieu de vie les patients requérant des soins
palliatifs avec une équipe plurisdisiplinaire sans rupture de la continuité des soins
Gérontologie
Pour ce qui concerne le réseau gérontologique, les actions menées au titre de la
prévention poursuivent des objectifs à la fois ciblés (améliorer la qualité de vie des
personnes âgées : mise en place d’un plan d’intervention personnalisé (PIP), la
repérage précoce de la fragilité, l’accompagnement à l’institutionnalisation…) et
transversaux (actions d’information et de sensibilisation : animation dans le cadre de la
semaine Alzheimer, Train Alzheimer, iatrogénie médicamenteuse de la personne âgée).
Handicap
Pour le réseau Handident, les actions de prévention sont des actions de dépistage et
de prise en charge des problèmes dentaires chez les personnes handicapées.
VIH
33
34
TS332
ASPREMA : TS4
Résodiab 67 : BasRhin + Alsace
(ateliers santé)
Réseau diabète de
33
Colmar : TS3
RSHA : TS4
ADNA –Als : région
ALSACEP : région
Naître en
Région
Alsace :
Réseau périnatalité
du pays Thur Doller :
TS434
Réseau maternité et
addictions : Bas-Rhin
ASPAN : TS1 et TS2
ASPER : TS3
Réseau
Alsace
Gérontologie
région + TS4 (quelques
actions plus ciblées)
Handident : TS1
Zones de proximité Colmar et Guebwiller
Zone de proximité Thann
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Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
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Pour le réseau REVIH, les actions engagées visent à améliorer la qualité de vie des
personnes vivant avec le VIH / sida et éviter la transmission de l’infection. Par ailleurs, Réseau Revih : TS4
un objectif plus transversal de prévention primaire est également poursuivi et se traduit
par des interventions en milieu scolaire et dans les centres sociaux culturels (notamment
sur la sexualité).
Affections respiratoires
Les actions menées dans le cadre du réseau RESEDAA ont une triple finalité :
améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladie chronique (asthme et
RESEDAA : Bas-Rhin
allergie notamment par des séances d’éducation thérapeutique), prévenir et réduire les
conduites à risque (dépistage des polluants domestiques, ateliers alimentaires sur le
régime d’éviction) promouvoir le réseau et conforter une démarche de santé publique
(colloques, expositions).
Le réseau bronchiolite Alsace (RBA) en associant les masseurs-kinésithérapeutes
prend en charge de façon saisonnière les soins d’urgence weekend et jours fériés des
nourrissons atteints de bronchiolite ou d’asthme).
Addictions
RBA : TS1 et TS2
Deux réseaux s’occupent des addictions : le réseau maternité et addictions déjà décrit RMS : région
plus haut et le réseau des microstructures médicales qui organise une prise en
charge cordonnée des patients grâce à un trinôme composé d’un médecin généraliste,
d’un psychologue et d’un travailleur social.
Doivent être également mentionnés les réseaux RESOMAIS (maladies auto-immunes), RARE (réhabilitation à
l’effort) et la plate-forme régionale d’éducation thérapeutique, chargée de la formation des professionnels de
santé à l’ETP.
Focus sur deux réseaux anciens et opérants
Cette première approche descriptive des actions menées par les réseaux ne rend que partiellement compte du
fonctionnement et de la plus-value apportée par ces dispositifs. Aussi, il paraît intéressant de présenter de
façon plus approfondie deux expériences déjà anciennes financées au titre du FIQCS. Elles concernent un
réseau territorial de prise en charge des patients (RCPO) et un réseau régional (CAROL), support au
développement d’outils et de méthodes.
► Le Réseau cardio prévention d’Obernai (RCPO)
Le RCPO, depuis sa création il y a dix ans, s’est engagé dans la prise en charge des patients présentant des
facteurs de risques cardio-vasculaires tant en prévention primaire qu'en prévention secondaire. Il a élaboré un
dispositif d’accompagnement et de prise en charge des patients à haut risque vasculaire sur une partie des
territoires de santé 2 et 3, reposant sur :
• L’optimisation
des
facteurs
de
risque
cardiovasculaires
par
un
accompagnement
multidisciplinaire personnalisé ;
• La coordination médicale par le médecin traitant et paramédical au sein du RCPO par l’infirmière
coordinatrice, ayant pour support des outils de communication : carnets de suivi, courriers du pôle de
coordination, site internet ;
• La formation médicale continue des professionnels de santé ;
• L’évaluation des pratiques professionnelles au travers des pôles de coordination ;
• Les actions de prévention grand public co-animées avec des partenaires de terrain (professionnels de
santé, clubs cœur et santé, Villes d’Obernai et Sélestat, Centre de Réadaptation Fonctionnelle de
Schirmeck, Centre socioculturel,…).
Dans une logique de territoire, le réseau répond à la demande des patients de bénéficier d’une prise en
charge de proximité. C’est pourquoi après l’implantation du Centre de Consultations d’Obernai (2000), le
RCPO a ouvert un Centre de Consultations à Sélestat (2006), puis à Sainte Marie aux Mines (2008) et à
Schirmeck (centre de réadaptation cardiaque) en 2009.
Ces structures sont adossées à chaque fois aux structures hospitalières dans le but de créer une lisibilité et
une logique de soins. Ce partenariat permet en effet de renforcer la continuité des soins pour le patient,
l’interactivité entre les différentes équipes médicales et paramédicales, et la mutualisation de moyens.
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Janvier 2012
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La proximité de la structure au sein du territoire renforce les liens au sein et avec la médecine de Ville. La
répartition de ces quatre Centres de Consultations crée un maillage territorial de proximité qui offre une
réponse de services publics à la population.
Il développe également au sein du territoire des partenariats avec les structures de prévention
complémentaire (Clubs Cœur et Santé d’Obernai et de Sélestat, CCAA à Sélestat, Association «Route de la
Santé » à Sélestat…) et avec des acteurs sociaux (Centre Arthur Rimbaud d’Obernai).
Depuis 2000, date de la création du RCPO, 145 membres ont adhéré (115 médecins généralistes, sept
médecins spécialistes, neuf infirmiers, quatre masseurs-kinésithérapeutes, un psychologue, un pharmacien,
podologues) et plus de 1 000 patients (1034 dont 182 inclus en 2009) bénéficient d’une prise en charge
multidisciplinaire gratuite (diététiciennes, psychologues, infirmières d’éducation, tabacologue), sous la forme
de consultations individuelles ou d’ateliers thérapeutiques en groupe. Cet accompagnement est orienté vers
l’optimisation thérapeutique des facteurs de risque cardiovasculaire comme le diabète, l’hypertension
artérielle, les dyslipémies, le tabagisme, l’obésité, les facteurs psychosociaux et la sédentarité. La prise en
charge au sein du réseau est donc personnalisée, multidisciplinaire et régulièrement réajustée aux besoins
des patients (réévaluations annuelles).
En outre, depuis 2009, le RCPO a développé une réflexion spécifique autour de la problématique de l’obésité
des enfants et des adolescents. Le réseau RCPO travaille également étroitement avec les réseaux traitant de
la thématique du diabète.
► Le Réseau régional de cancérologie d’Alsace (CAROL)
35
36
Constitué depuis 2004, CAROL poursuit les objectifs définis dans le cadre des circulaires de 2005 et 2007
relatives respectivement à l’organisation des soins en cancérologie et aux réseaux régionaux de cancérologie.
Contrairement au précédent réseau (RCPO), il ne constitue pas un réseau de prise en charge et d’inclusion
directe de patients.
Les missions de CAROL concernent ainsi :
• La promotion et l’amélioration de la qualité en cancérologie avec les référentiels régionaux et leur diffusion
régionale ;
• La coordination opérationnelle des activités de cancérologie en région ;
• La promotion d’outils de communication communs au sein de la région : DCC, site internet et outils de
visioconférence ;
• La formation, information et évaluation des professionnels de santé dans le (les) réseau(x) ;
• Le recueil et l’analyse régionale des données d’activité de cancérologie en liens avec les 3C.
CAROL, dont l’association gestionnaire regroupe 26 représentants d’établissements et 12 de structures de
santé (neuf associations et trois réseaux de santé territoriaux) a d’ores et déjà réalisé et diffusé largement
un certain nombre de référentiels. Les référentiels régionaux disponibles en Alsace en septembre 2010
concernent l’appareil digestif (diffusion début 2009), le sein (début 2010), la neuro-oncologie (actualisation
prévue en septembre 2010), la gynécologie (séminaire interrégional du grand Est prévu en novembre 2010).
Le dossier communiquant en cancérologie (DCC) alsacien permet la planification des réunions de
concertation pluri-disciplinaire (RCP) et intègre un annuaire des praticiens, des modèles de fiches
standardisées. Depuis mars 2010, le DCC est mis en production. Des évolutions ont également été apportées
(avec notamment la mise en place d’un module de suivi du parcours du patient permettant aux acteurs de la
prise en charge de compléter le dossier du patient au-delà de la RCP, ceci à la demande des réseaux
territoriaux). Le DCC se déploie lentement dans la région à travers les 3C.
Fin octobre, le nombre de dossiers enregistrés dans le DCC est évalué à plus de 3300 ; il est accessible aux
praticiens participant à la prise en charge des patients.
Une cartographie des RCP a été réalisée en Alsace en 2009.
35
36
Circulaire DHOS/SDO/2005/101 du 22 février 2005
Circulaire DHOS/CNAMTS/INCA/2007/357 du 25 septembre 2007
Projet Régional de Santé d’Alsace
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Janvier 2012
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Un programme d’évaluation sur la prise en charge du cancer du sein a débuté en 2009 et une étude sur les
délais de prise en charge (à la suite d’un appel à candidature de l’INCa) est conduite depuis le mois de
septembre. La population ciblée est constituée des patients atteints du cancer du sein et du cancer du poumon
et enregistrés en RCP entre le 1er et le 31 janvier 2010.
Pour faciliter l’accès à l’information des professionnels de santé, des patients et de leurs proches, le réseau a
mis en place un site internet qui, après avoir été certifié HONCODE en 2009 est de nouveau en cours de
certification après refonte et un outil régional de référencement des essais cliniques visant à faire
connaître aux professionnels et aux patients les essais cliniques ouverts au recrutement dans les
établissements de santé d’Alsace.
Enfin, il est important de noter que le réseau CAROL a été reconnu par l’INCa au mois de mai 2010. Cette
reconnaissance s’inscrit dans le cadre d’une procédure de labellisation des réseaux régionaux de cancérologie
(RCC) conduite par l’INCa sur la base d’une adéquation au référentiel prévu dans la circulaire de 2007.
Pistes de progrès et perspectives
Au vu de ce premier bilan, quatre éléments semblent devoir être pris en compte dans la poursuite du maillage
de la région par les réseaux :
• la réaffirmation du rôle et de la place du médecin traitant au sein des réseaux :
Les réseaux de santé ont pour objectif de mobiliser les ressources sanitaires, sociales et autres, sur un
territoire donné, autour des besoins des personnes. Ils visent à assurer une meilleure orientation du patient, à
favoriser la coordination et la continuité des soins qui lui sont dispensés et à promouvoir la délivrance de soins
de proximité de qualité. Ils organisent un accès plus rationnel au système de soins ainsi qu’une meilleure
coordination dans cette prise en charge, qu’il s’agisse de soins ou de prévention.
La mise en réseaux de professionnels de la santé entre eux et avec des professionnels du secteur social
impose que soient clarifiées les positions des uns et des autres dans trois domaines :
- La(les) pathologie(s) que l’on veut prendre en charge ;
- Les patients que l’on veut aider ;
- Les acteurs que l’on veut motiver.
Ils doivent donc associer des médecins libéraux ainsi que d’autres professionnels de santé et des organismes
à vocation sanitaire ou sociale et les usagers.
Le rôle du médecin traitant apparaît dès lors primordial pour l’amélioration et la qualité des soins de
er
1 recours autour du patient. Ainsi, dans la continuité des actions déjà engagées il conviendra de poursuivre
la promotion de l’éducation thérapeutique en application de la loi HPST et selon la nouvelle réglementation en
vigueur. Le principe de territorialité doit permettre de développer une offre d’éducation thérapeutique de
proximité centrée sur le patient, organisée de manière pluridisciplinaire autour du médecin traitant et
dans une dimension de mutualisation entre les structures existantes.
•
La mise en œuvre des plans de santé publique dans leur déclinaison au sein de l’offre de soins ;
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
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• Le soutien aux mutualisations et au rapprochement des réseaux
Il importe d’optimiser l’action des réseaux par la possibilité de développer et de mutualiser des outils, mais
aussi par le développement de plateformes multithématiques, dans le cadre notamment des réseaux
territoriaux de proximité. Dans cette perspective, on peut imaginer, en termes de meilleure cohérence, le
rapprochement des réseaux de diabétologie avec ceux consacrés aux maladies cardiovasculaires : un travail
en ce sens est d’ailleurs en cours par les acteurs eux-mêmes entre le réseau de diabétologie « RSHA » et
celui de cardiologie « ASPREMA » tous deux implantés sur le territoire de santé 4.
•
le développement d’une stratégie globale d’évaluation, interne et externe
Il convient de diffuser une culture commune en la matière : formation, accompagnement, proposition d’outils et
réflexions autour de l’évolution des pratiques professionnelles, de l’efficacité des prises en charge et de la
plus-value médico-économique de ce modèle organisationnel en réseau par rapport aux autres modes de
prise en charge. C’est également l’idée de faire en sorte que les réseaux se confrontent entre eux et analysent
les résultats de leur évaluation donnant la garantie d’une même qualité de prise en charge sur l’ensemble de
la région.
B.3.b/ Les systèmes d’information (SI) en région doivent améliorer le partage d’informations
et donc la coordination du parcours de prise en charge
Les systèmes d’information partagés sont un levier majeur d’amélioration de la coordination des soins et de la
prise en charge des patients. En Alsace, plusieurs initiatives ont déjà permis de montrer leur efficacité.
B.3.b/i Etat des lieux
L’évolution des technologies de traitement de l’information et l’importance des réformes au sein du monde de
la santé ont accru le rôle des systèmes d’information dans l’adaptation du système de soins et ont conduit les
décideurs à en promouvoir l’essor. En Alsace a été mise en œuvre une politique volontariste de
développement et d’accompagnement des systèmes d’information hospitaliers, dont le cadrage s’est
matérialisé en mars 2006 par la publication d’un volet spécifique du SROS 3 consacré aux systèmes
d’information. Ce document mettait alors l’accent sur l’optimisation du partage d’informations entre les
différents acteurs de santé, en prônant :
•
•
Le développement des systèmes d’information de production de soins ;
Le recensement et la fiabilisation de l’identification des professionnels de santé ;
•
•
•
•
•
L’amélioration de l’identification des patients (intra et inter-établissements) ;
Le développement de la télémédecine (transfert d’images, visioconférence, …) ;
Le développement et la sécurisation des échanges entre professionnels de santé ;
Le développement des outils de veille et d’alerte sanitaire ;
La contribution à la mise en œuvre du Dossier Médical Personnel (DMP).
Depuis, les efforts se sont prioritairement portés sur l’accompagnement du développement et de la
modernisation des systèmes d’information hospitaliers. Cela s’est traduit par des actions de soutien à
l’investissement (20 M€ sur la période 2007-2009) et par la formalisation d’un Contrat Pluriannuel d’Objectifs
et de Moyens (CPOM) spécifique aux systèmes d’information, conclu avec chacun des établissements de
santé de la région, dont les principaux engagements sont rappelés ci-dessous :
•
L’extension, la sécurisation, la cohérence et la transversalité du système d’information hospitalier autour
d’un dossier commun partagé, sur la base d’une infrastructure et d’un taux d’équipement adaptés ;
•
La généralisation d’outils de pilotage adaptés ;
•
•
Le développement des échanges avec les acteurs extrahospitaliers ;
La production et la diffusion automatisées d’indicateurs dans le cadre de la veille et de l’alerte sanitaire ;
•
La mise en œuvre de la télétransmission sécurisée des données de facturation.
Projet Régional de Santé d’Alsace
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Janvier 2012
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Afin de consolider cette politique, qui a contribué à la mise à niveau du système d’information de la plupart des
hôpitaux de la région ou à défaut, à engager les chantiers nécessaires pour y parvenir, parti a été pris début
2009, de développer une approche plus globale du système d’information de santé et de faire émerger dans
ce cadre, une offre de services favorisant la coopération des acteurs de santé, hospitaliers et libéraux, et
ultérieurement avec le secteur médico-social.
Pour accompagner cette dynamique et coordonner les actions à mettre en œuvre, a été mis en place fin 2009
un Schéma Directeur du Système d’Information de Santé (SDSIS), outil de coordination, de prospective et de
planification du développement des systèmes d’information de santé partagés pour la période 2010-2013.
Ce document définit la cible d’évolution du système d’information de santé régional et identifie les grandes
lignes des actions à mener et des moyens afférents pour converger progressivement vers celle-ci, dans le
respect des prescriptions formulées par l’Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé (ASIP
Santé). Il identifie les services et les infrastructures régionales mises à la disposition des professionnels de
santé dans le cadre de l’Espace Numérique Régional de Santé (ENRS) d’Alsace, organise et planifie leur mise
en œuvre en considération des projets menés jusqu’alors en région, et consolide le modèle de gouvernance
régional des systèmes d’information de santé autour de maîtrises d’ouvrage confirmées.
B.3.b/ii Les instances et structures régionales
Le Conseil d’Orientation des Système d’Information (COSI)
Le Conseil d’Orientation des Systèmes d’Information (COSI) est une instance régionale créée en mars 2007
qui réunit l’ensemble des établissements de santé de la région, soit au travers de leurs fédérations
respectives, soit en participation directe, ainsi que les réseaux de santé, la médecine de ville et le Groupement
de Coopération Sanitaire eSanté Alsace.
Lieu de partage d’idées et de retours d’expériences, le COSI constitue un espace de concertation privilégié
pour discuter des orientations stratégiques et des projets du système d’information de santé alsacien. C’est
par ce vecteur que les acteurs régionaux sont invités à exprimer leurs attentes et à confronter leurs points de
vue sur le devenir des systèmes d’information de santé en Alsace.
Le COSI participe directement à l’élaboration, au suivi et à la coordination de la politique régionale des
systèmes d’information. C’est d’ailleurs cette instance qui a conduit les travaux d’élaboration du schéma
directeur.
Le Groupement de Coopération Sanitaire eSanté Alsace
La création du Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) e-Santé Alsace entre les établissements de santé
de la région et l’Union Régionale des Médecins Libéraux d’Alsace (URMLA) trouve son origine dans le projet
RVH (Réseau Ville-Hôpital), qui a permis de mettre en place un dispositif de communication sécurisée entre la
Ville et l’Hôpital.
Afin de donner une assise juridique aux travaux menés dans ce cadre, les partenaires du projet ont décidé en
2007 de se constituer en GCS, en élargissant le champ de leurs missions à tous types de projets de systèmes
d’information de santé de dimension régionale ou infrarégionale.
En relais du COSI, le GCS e-Santé Alsace décline la politique régionale en s’appuyant soit sur des
compétences propres, soit sur celles de ses membres. Il agit en qualité de maître d’ouvrage, ou de maître
d’ouvrage délégué, des projets de systèmes d’information de santé partagés ; il peut également proposer des
services d’assistance à maîtrise d’ouvrage à destination des acteurs régionaux (appui méthodologique,
mutualisation d’expertises, veille…). Il s’appuie sur des opérateurs externes pour la mise en œuvre et
l’exploitation technique des projets.
Le GCS e-Santé Alsace compte un effectif de 11 personnes en plus de son Directeur, et est organisé en trois
pôles :
•
Un pôle « Infrastructure ENRS & Interopérabilité » : deux chefs de projets techniques et un
gestionnaire/administrateur des applications de l’ENRS ;
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
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•
Un pôle « Services & Usages » : trois chefs de projets fonctionnels ;
•
Un pôle « Animation & Promotion » : un webmaster et trois personnes en charge de l’animation du réseau
des membres et de la promotion des services de l’ENRS ;
En 2010, le GCS comporte 32 membres, dont l’URMLA, 21 établissements de santé publics, 8 établissements
de santé privés (ESPIC ou non lucratifs) et 2 établissements médico-sociaux.
B.3.b/iii Les perspectives
La mise en œuvre des projets du schéma directeur
Le schéma directeur des SI de santé a identifié et planifié la mise en œuvre de plusieurs services qui seront
progressivement déployés par le GCS e-Santé Alsace sur une période de 3 à 5 ans :
•
Le Dossier Médical Personnel : poursuite des expérimentations menées en Alsace depuis 2006,
convergence vers le DMP national et assistance au déploiement auprès de l’ensemble des acteurs de
santé de la région ;
•
Une plate-forme d’aide à l’orientation des patients dans le cadre de leurs parcours de soins :
référencement des compétences humaines et techniques disponibles dans les structures d’accueil,
identification des structures de soins les mieux adaptées à la prise en charge, gestion des rendez-vous et
des réservations de ressources pour la préparation des admissions, analyse des flux de patients entre les
structures de prise en charge ;
•
Un site Web unique d’accès aux informations de santé pour la population : organisation régionale de
l’offre, coordonnées des professionnels de santé, listes de gardes, informations sur la prévention, les
évènements et l’actualité sanitaire, outils d’éducation thérapeutique, etc. ;
•
Un portail Extranet pour les professionnels de santé : gestion d’espaces sécurisés structurés par
communautés d’intérêts ou de pratiques, outils collaboratifs, gestion documentaire, visioconférence,
agendas partagés, outil d’aide à la contractualisation ARS/établissements, outil d’aide à la gestion des
achats, etc. ;
•
Un répertoire unifié des structures, des ressources et des professionnels de santé : accès aux
coordonnées, activités pratiquées, spécialités, horaires d’ouverture, ressources disponibles et mobilisables
en situation d’urgence, etc. ;
•
Un observatoire régional épidémiologique : collecte et exploitation des données d’activité d’urgences,
de périnatalité ou de toute autre discipline ou pathologie (ex : Alzheimer), à des fins d’observation, de
veille et d’alerte sanitaire, d’analyse et de recherche épidémiologique.
L’extension du schéma directeur aux acteurs médico-sociaux et le développement de l’usage de la
télémédecine
Avec la mise en place de l’Agence régionale de santé, le champ à couvrir en matière de systèmes
d’information de santé doit s’étendre à l’ensemble des acteurs du secteur médico-social. La connaissance de
l’activité au sein des établissements médico-sociaux requiert l’accès et le partage de l’information avec
d’autres acteurs, qu’ils soient issus du monde sanitaire ou du monde médico-social. Les stratégies déployées,
tant au niveau national que régional, doivent intégrer progressivement les besoins de ces acteurs. En effet, la
gouvernance des projets de « e-santé » (portée au niveau national par l’ASIP-Santé et relayée en région par
les maîtrises d’ouvrage régionales), ainsi que les ENRS qui identifient et structurent pour chaque région l’offre
de services dématérialisés, doivent être en capacité de s’adapter et de répondre aux besoins des acteurs du
secteur médico-social.
Les travaux à mener consistent à dresser un état des lieux de l’existant en matière de SI pour ces acteurs,
puis de recenser leurs besoins en matière d’échange et de partage d’information médicale et médico-sociale.
La synthèse de ces besoins permettra d’identifier de nouveaux projets d’applications et de services d’échange
et de partage d’information qui seront présentés aux instances de gouvernance régionale des SI de santé
(COSI élargi aux acteurs médico-sociaux, ARS, assemblée générale du GCS e-santé Alsace) dans l’objectif
d’étendre le périmètre du SDSIS régional. Pour ce faire, l’ARS s’appuiera sur les compétences et les
ressources du GCS eSanté, qui bénéficie par ailleurs d’un accompagnement financier de la part de l’ASIP
Santé (dans le cadre de l’appel à projet EMERGENCE) pour s’attacher les services d’un prestataire externe
sur cette étude.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
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Par ailleurs, le schéma directeur réalisé en 2009 n’avait que partiellement pris en compte la problématique de
l’usage de la télémédecine en région, renvoyant à la réalisation courant 2011 d’une étude de cadrage des
besoins en la matière. Celle-ci sera pilotée par l’ARS, avec l’appui du GCS eSanté, dans le cadre de
l’élaboration du programme spécifique du projet régional de santé consacré à la télémédecine. L’appel à projet
lancé par l’ASIP santé sur cette thématique permettra, le cas échéant, de bénéficier d’un soutien financier pour
sa mise en œuvre.
B.3.c/ La coopération transfrontalière est une réalité encore peu présente dans
l’organisation régionale de la santé
La particularité géographique de l’Alsace, frontalière de l’Allemagne et de la Suisse justifie d’analyser le cadre
institutionnel mis en place de manière à soutenir les flux de patients d’un pays à l’autre ainsi que les
coopérations entre établissements et acteurs de santé. Cette coopération transfrontalière reste aujourd’hui
marginale.
B.3.c/i Un contexte propice à la coopération.
La position géographique de l'Alsace partageant ses frontières avec la Suisse et l'Allemagne favorise un fort taux
de travailleurs frontaliers de l'ordre de 7% de sa population active.
er
37
Au 1 janvier 2007, l'INSEE estimait le nombre de travailleurs frontaliers
à 59 900 Alsaciens travaillant en
Suisse du Nord Ouest, en Bade Wurtemberg et en Rhénanie Palatinat. Dans les cantons du Nord (Lauterbourg,
Seltz) et du Sud de l'Alsace (Sierentz, Huningue et Férette), la part des frontaliers dépasse les 40% de la
population active. La migration en sens inverse ne concerne que 500 travailleurs frontaliers se rendant en Alsace.
L'Alsace est également une région touristique qui a attiré, en 2009, plus de 11 millions de touristes dont près de
30% d’allemands et 10% de suisses.
L'Alsace fait partie de la Conférence du Rhin supérieur créée par l'Accord de Bonn du 22 octobre 1975. Cette
structure est devenue le lieu privilégié de la concertation transfrontalière franco-germano-suisse sur les questions
de la vie quotidienne, qu'il s'agisse de l'économie, de l'aménagement du territoire, de l'environnement, de
l'entraide en cas de catastrophe ou de la santé.
L'espace géographique du Rhin supérieur correspond à la vallée du Rhin supérieur, de Bâle à Germersheim. Il
recouvre le pays de Bade (2 438 500 habitants), le Palatinat du Sud (302 500 habitants), les 5 cantons suisses de
Bâle-Ville, Bâle-Campagne, Argovie, Soleure et Jura (1 538 000 habitants) et l'Alsace (1 847 000 habitants), soit
un bassin de 6 126 000 habitants.
De surcroît existe un cadre juridique favorable depuis la signature le 22 juillet 2005 d'un accord-cadre entre le
Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la République fédérale d'Allemagne sur la
coopération sanitaire transfrontalière, accord ratifié par la loi n° 2006-1255 du 13 octobre 2006.
Cet accord cadre n'a toutefois pour l'instant engendré que trois conventions locales :
• La convention du 10 février 2009 sur la prise en charge des grands brûlés par le centre spécialisé de
l'Unfallklinik de Ludwigshafen ;
• Deux autres conventions datées du même jour concernent l'aide médicale urgente permettant au centre
d'appel d'urgence territorialement compétent de solliciter les moyens de secours de la région voisine pour
raccourcir les délais d'intervention ou suppléer à l'indisponibilité momentanée de moyens.
Cinq conventions d'établissement à établissement sanitaire existent par ailleurs :
• La convention du centre hospitalier de Wissembourg avec la Croix rouge allemande entrée en vigueur le 1
juin 2002 permettant au SMUR de Wissembourg d'intervenir de nuit sur l'arrondissement voisin ;
37
Le terme "travailleur frontalier" désigne toute personne qui exerce son activité professionnelle dans un pays différent du pays de
résidence et qui retourne quotidiennement, ou au moins une fois par semaine à son domicile.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
page 109/303
•
•
•
•
La convention de coopération du 18 février 2002 du groupe hospitalier Centre Alsace avec le Herz Zentrum
de Bad Grotzingen sur la formation ;
La convention du 28 novembre 2008 entre la clinique des 3 Frontières de Saint Louis et l'UniversitätsKinderspital beider Basel (UKBB) au bénéfice des nouveaux nés de la maternité de la clinique des
3 Frontières ;
La convention entre les hôpitaux universitaires de Strasbourg et l'Ortenau Klinikum de Kehl dans le domaine
de la néonatologie et de la cardiopédiatrie ;
La convention SEEK entre les HUS et l'Epilepsiezentrum de Kork sur la réalisation d'une plate-forme
transfrontalière en épileptologie clinique.
Au-delà de ces conventions, les visites et contacts avec les structures ou organisations allemandes ou suisses
sont nombreux. Ils portent particulièrement sur :
• Le recrutement de personnel médical ou paramédical ;
• La participation à des groupes transfrontaliers dans des domaines particuliers tels la psychiatrie et la santé
mentale ;
• Des échanges portant sur la formation professionnelle, l'ouverture des stages ;
• Des échanges sur le recours à des fournisseurs ou des prestataires de service du pays voisin.
Ces initiatives s’exercent également dans le cadre de coopérations bilatérales entre les communes de Strasbourg
ou Mulhouse et leurs voisins dans le cadre par exemple de l’euro-district Strasbourg-Ortenau ou de la coopération
Mulhouse-Bâle-Fribourg.
B.3.c/ii Une offre de soins équivalente.
Au sein du territoire de la Conférence du Rhin supérieur, l'offre de soins est globalement équilibrée.
Offre transfrontalière Alsace
Hôpitaux généraux
- moins de 50 lits
- de 50 à 250 lits
- plus de 250 lits
Capacité d'accueil
Densité de lits
d'hôpital
Médecins
généralistes
Médecins spécialistes
Médecins
établissements
Dentistes
Pharmacies
Suisse
N-O
Palatinat
Rhin
Pays Bade
Observations
Sud
Supérieur
33
27%
58%
15%
6 947
37
41%
41%
19%
5 368
4
25%
75%
1 308
75*
27%
52%
21%
13 881*
149 Etablissements
30%
50%
21%
27 504 Lits
Pour 100 000
449
habitants
377
393
432
569*
112
45
62
63
74
80
146
96
106
107
192
191
158
169
181
76
25
50
20
49
30
65
64
28
25
* y compris les hôpitaux de psychiatrie
Les enjeux des restructurations y sont identiques. La tarification à l'activité est mise en place dans les trois pays.
Les quatre hôpitaux universitaires sont géographiquement proches : HUS, hôpital universitaire de Bâle, clinique
universitaire de Freiburg, centre hospitalier universitaire de Karlsruhe.
L'absence de disparités importantes dans l'offre de soins de chaque côté du Rhin ou au Nord de l'Alsace ne
favorise pas, a priori, la mobilité des patients. La question des délais d'attente à l'accès de certains soins a pu se
poser. Elle n'est plus déterminante, l'offre ayant alors été ajustée au fur et à mesure (dialyse, IRM, Pet-Scan).
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
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B.3.c/iii Une apparente attractivité de la France et de l’Alsace en matière de consommation de
soins mais probablement due au nombre de ses travailleurs transfrontaliers
A l’échelon national et s'agissant des pays membres de l'Espace économique européen (EEE) et de la Suisse, la
balance entre remboursements demandés aux organismes étrangers par le Centre des liaisons européennes et
internationales de sécurité sociale (CLEISS) et les dettes qui lui sont notifiées par les institutions étrangères est
excédentaire depuis de nombreuses années.
Il faut souligner que, au titre des dépenses prises en charge par les caisses étrangères, figurent celles exposées
par les travailleurs frontaliers assurés auprès de ces caisses allemandes ou suisses. Les frais d'hospitalisation
constituent le premier poste de dépenses : 48% des dépenses pour l'Allemagne, 73% pour la Suisse. Ci-après, le
tableau des soldes 2004 à 2009 en euros :
2004
199 003 509
2005
211 864 128
2006
280 431 762
2007
242 865 339
2008
593 824 514
2009
625 667 270
Vis à vis de l'Allemagne, le solde 2009 est créditeur de 71 350 319 €. Il est équilibré vis-à-vis de la Suisse (+23 927).
L'Alsace en 1ère ligne pour les flux financiers et les flux des patients
Le tableau ci-dessous décrit, pour quelques régions, le nombre de ressortissants relevant d’une caisse étrangère
ayant bénéficié de soins en France et le montant des dépenses.
Nombre de ressortissants ayant bénéficié de
soins en France
Montants des dépenses
(en millions)
Région
2007
2008
2009
07-09
2007
2008
2009
07-09
Alsace
130 487
133 915
135 698
3,99%
142,46
165,99
184,13
29,25%
Lorraine
39 370
41 866
42 420
7,75%
43,31
50,15
43,41
0,23%
Nord Pas
de Calais
36 938
40 274
42 341
14,63%
36,12
40,52
41,72
15,50%
Provence
Alpes Cote
d'Azur
Aquitaine
24 451
24 972
25 347
3,66%
58,42
67,49
71,83
22,95%
17 694
18 981
18 989
7,32%
33,34
36,63
42,28
26,81%
Source : CLEISS
L’Alsace est en première place, probablement du fait de l’importance de sa population de travailleurs
transfrontaliers. Ces statistiques sont corroborées par l’observation, dans les budgets des principaux
établissements sanitaires alsaciens, de recettes pouvant atteindre 3% de l'ensemble des produits, voire 9% pour
l'établissement le plus proche de la frontière.
B.3.c/iv Des flux de patients faibles
Peu de demandes d'accord préalable de l'assurance maladie
Un accord préalable est nécessaire pour bénéficier de soins requérant une hospitalisation ou l’utilisation d’un
équipement lourd. 346 demandes ont été présentées, en 2009, à la Direction régionale du service médical
Alsace-Moselle (DRSM) de la part d’assurés des CPAM d'Alsace, contre 326 en 2007 et 334 en 2008, dont :
•
•
•
•
241 demandes de séjours hospitaliers ;
8 demandes de dialyse rénale en Allemagne (3 Haguenau, 4 Sélestat et 1 Mulhouse) contre 15 en 2008 et 22
en 2007 ;
34 demandes pour hospitalisation à la clinique Berus pour des affections psychiatriques ;
63 demandes de Pet-Scan, essentiellement sur la région de Mulhouse.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
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Un écart important entre montants dépensés et montants remboursés lorsque des frais sont exposés à
l’étranger
Le Centre national des soins à l'étranger (CNSE, Vannes) a pour mission de rembourser, dans la limite du cadre
légal et en appliquant les tarifs français, l'avance de frais de santé effectuée par les Français à l'étranger.
Pour les CPAM d'Alsace, en 2009, il n'a créé et tarifé que 3 546 dossiers dont 78% pour des soins reçus en
Allemagne et 22% pour des soins reçus en Suisse. L'écart entre les montants dépensés par les assurés (828 641
€) et les montants remboursés (269 887 €) est important, ce qui constitue un frein au parcours de soins
transfrontalier.
B.4/ L’amélioration constante de la performance et de la qualité du système de santé alsacien
constitue une priorité
B.4.a/ L’Alsace doit poursuivre son engagement dans la maîtrise et l’efficience des
dépenses de santé
B.4.a/i Les dépenses de santé38 continuent d’augmenter à un rythme soutenu par rapport aux
objectifs de maîtrise
L’évolution des dépenses de santé est limitée chaque année par le vote de l’objectif national des dépenses
d’assurance maladie (ONDAM) par le Parlement dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale
(LFSS).
En 2009, le Parlement a fixé l’ONDAM à 157,6 milliards d’euros ; les dépenses se seraient élevées à 158,1
milliards, soit un dépassement d’environ 450 millions de l’objectif voté. La croissance des dépenses s’établit
ainsi dans la continuité des exercices antérieurs (+3,5% par rapport à 2008). L’année 2010 devrait être
marquée par une exécution de l’ONDAM conforme à l’objectif voté soit 162,4 milliards d’euros. Dans le cadre
du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 actuellement en débat, l’objectif national
proposé s’élève à 167,1 milliard d’euros soit un taux de progression de 2,9% (contre +3% en 2010).
En Alsace, les dépenses d’assurance maladie représentent environ 4,4 milliards d’euros et se
décomposent ainsi :
•
Les dépenses des établissements de santé s’élèvent à près de 2,1 milliard d’euros en 2009 (en
hausse de 3,09% par rapport à 2008). L’enveloppe nationale de l’ONDAM dédiée aux établissements de
39
santé en 2009 (69,9 milliards d’euros) a en comparaison augmenté de 3,5% par rapport à 2008 .
•
Les dépenses des établissements médico-sociaux s’élèvent à un peu plus de 400 millions d’euros
40
en 2009 :
o 187,6 millions d’euros pour le secteur des personnes âgées (en hausse de 17,61% par rapport à
2008). L’enveloppe nationale de l’ONDAM dédiée aux établissements et services pour personnes
âgées en 2009 a représenté 6,3 milliards d’euros en 2009, soit une hausse de 5,6% par rapport à
2008.
o 214,5 millions d’euros pour le secteur des personnes handicapées (en hausse de 4,77% par
rapport à 2008). L’enveloppe nationale de l’ONDAM dédiée à la prise en charge des personnes
handicapées s’est pour sa part élevée en 2009 à 7,7 milliards d’euros, en augmentation de 4,6%
sur un an.
38
Ici entendues comme les dépenses d’assurance maladie de l’objectif national relatives à la prise en charge sanitaire en ville, à l’hôpital
et dans les établissements médico-sociaux, hors autres sources de financements dédiées aux crédits de prévention et de promotion de la
santé
39
Source ARS pour les données régionales, source rapport PLFSS 2011 pour les données nationales
40
Source ARS pour les données régionales, source rapport PLFSS 2011 pour les données nationales
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
page 112/303
•
Les dépenses de soins de ville des trois régimes de sécurité sociale (régime général, mutualité sociale
agricole, régime social des indépendants) se sont élevées à 1,906 milliards d’euros en 2009, en
évolution de 3,6% par rapport à 2008.
En comparaison, les dépenses de soins de ville ont atteint 73,2 milliards d’euros en France, en
progression de 3,2% en 200841.
La situation en Alsace se caractérise par une prépondérance des dépenses hospitalières, premier poste de
dépenses régional, par rapport à la situation nationale dans laquelle les dépenses de soins de ville constituent
le premier poste de dépenses. Mais les dépenses hospitalières augmentent à un rythme moins soutenu que la
moyenne nationale. A l’inverse, les dépenses de soins de ville et médico-sociales ont des taux d’évolution plus
importants en Alsace.
L’Alsace fait partie des régions médianes pour la consommation de soins par habitants42.
43
Les données de la DREES pour 2007 indiquent que l’Alsace a une consommation de soins de ville
d’environ 5% inférieure à la moyenne nationale mais une consommation de soins hospitaliers
d’environ 5% supérieure.
En Alsace, le régime général couvre près de 90% de la population (80% sont affiliés au régime général
stricto sensu, 7,7% aux sections locales mutualistes et 1,3% aux mutuelles étudiantes). Les bénéficiaires de la
MSA représentent 3,2% et ceux du RSI 3,3%. Au niveau national, la part relevant du régime général s’élève à
85% (74% régime général stricto sensu, 10,9% SLM et mutuelles étudiantes).
B.4.a/ii L’Alsace doit poursuivre les actions de gestion du risque d’assurance maladie et
d’amélioration de la performance des opérateurs de santé
La gestion du risque d’assurance maladie consiste à favoriser la maîtrise des dépenses de santé tout en
améliorant la qualité de la prise en charge. Les actions dites de « maîtrise médicalisée » des dépenses de
santé portent sur l’ensemble des postes de dépenses.
En ce qui concerne les soins de ville, ce poste de dépenses dont la croissance est plus élevée en Alsace
qu’en moyenne nationale se décompose comme suit :
Montants
remboursés 2009
Alsace
(en millions d’euros)
Taux d’évolution
Alsace 2008/2009
Honoraires
569,9
+1,6%
Dont consultations
209,0
-0,2%
Dont actes
techniques
187,0
+3,7%
Prescriptions
993,1
+2,9%
Dont médicaments
584 ,0
+1,5%
Dont auxiliaires
médicaux
184,4
+7,3%
Dont articles LPP
126,2
+3,5%
+0,3%
7%
Indemnités
journalières
262,7
+6,5%
+4,5%
14%
67,9
+7,3%
+6,4%
4%
1 905,7
+3,6%
+2,8%
100%
ALSACE
Transport de malades
Soins de ville
Taux d’évolution
France 2008/2009
Structure des
dépenses régionales
+1,3%
30%
-0,5%
+0,7%
+1,8%
+1,2%
+5,3%
11%
10%
52%
31%
10%
Sources : CNAMTS – MSA - RSI
41
Source CNAMTS/RSI/MSA pour les données régionales, source PLFSS pour les données nationales
Comptes nationaux de la santé 2008, DREES, n°137, septembre 2009 : EXPERT Aude (CNAMTS), LE François (DREES), TALLET
Frédéric (DREES), les disparités départementales des dépenses de santé
43
DREES, LE François, TALLET Frédéric, Disparités territoriales des dépenses de santé : le rôle des facteurs de demande et d’offre de
soins, septembre 2010.
42
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
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Les médicaments sont le premier poste de dépenses à hauteur de 31% du total. Les dépenses les plus
dynamiques restent les arrêts de travail, dont la progression reste supérieure à la moyenne nationale, les
transports et les prescriptions d’auxiliaires médicaux.
A titre d’exemple, les actions de gestion du risque ont cherché à promouvoir la consommation de
médicaments génériques. Même si la situation évolue favorablement, la part des génériques dans la
consommation de médicaments est passée de 40% en 2002 à près de 81% en 2008, l’Alsace se situe encore
dans la queue du classement des régions de France métropolitaine (19è/22).
Un autre exemple porte sur la signature par des médecins généralistes volontaires de contrats d’amélioration
des pratiques individuelles (CAPI), par lesquels ils sont incités financièrement à la maîtrise de leurs
prescriptions et à la promotion de la santé auprès de leurs patients (incitation au dépistage par exemple). En
Alsace, près de 500 contrats ont été signés avec l’assurance maladie et les deux tiers ont donné lieu à la
perception par les médecins signataires d’une rémunération liée à l’atteinte des objectifs fixés.
Les actions de gestion du risque concernent également l’hôpital, engagé dans des actions visant à développer
son efficience, c’est-à-dire une amélioration de la performance et de la qualité de la prise en charge des
patients dans le respect d’une maîtrise des dépenses. Ces actions ont par exemple conduit à promouvoir le
développement de la chirurgie ambulatoire, c’est-à-dire permettre la réalisation de certains actes chirurgicaux
dans une journée sans avoir à faire séjourner le patient une ou plusieurs nuits de façon inutile. L’Alsace
accusait un retard important en la matière au début des années 2000. Aujourd’hui, à l’issue d’une campagne
de mise sous accord préalable (MSAP) conditionnant la réalisation des actes en hospitalisation complète à
l’accord de l’assurance maladie, sur une sélection de gestes (chirurgie des varices, extractions dentaires,
chirurgie de la cataracte…), l’Alsace se situe à un taux de 75% de réalisation de ces actes en ambulatoire.
B.4.b/ La région est engagée dans l’amélioration de la qualité de son système de prise en
charge
B.4.b/i En établissements de santé, la culture de la qualité se diffuse et produit des résultats
satisfaisants
Différents dispositifs nationaux concourent à la mise en place et à l’évolution de la qualité dans le système
hospitalier : la certification, le contrat de bon usage des médicaments et des dispositifs implantables, les
accords de bonne pratique, le programme de gestion des risques, la généralisation de certains indicateurs
qualité (tableau de bord des infections nosocomiales, indicateurs relatifs au dossier patient…).
Par ailleurs, la prise en compte des droits des usagers du système de santé s’est progressivement imposée à
partir des années 90. Les exigences juridiques ont, depuis 2002, sans cesse augmenté en matière de
participation des usagers.
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a initié le
mouvement, consolidé par des réformes successives dont celle relative à la mise en place des commissions
des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge au sein des établissements de santé
(décret n°2005-213 du 2 mai 2005).
Au niveau régional, des contrats « Qualité et sécurité des soins » ont été signés avec l’ensemble des
établissements de santé permettant de dresser un constat (bilan de la certification, résultats des indicateurs
qualité…) et d’établir un plan d’actions en regard.
Un bon niveau de certification
Conduite par la Haute Autorité de santé (HAS), la certification des établissements de santé permet d’évaluer
l’organisation et les pratiques mises en place pour améliorer la qualité et la sécurité des soins. Dans cette
procédure, l’accent est mis sur l’appréciation du service médical rendu et la satisfaction des patients, sur
l’évaluation des pratiques professionnelles, la politique de management et la gestion des risques. Au
er
1 octobre 2010, 14,7% des établissements de santé de la région sont certifiés avec réserves, ce qui place
l’Alsace au 4e rang des régions françaises pour lesquelles le pourcentage d’établissements certifiés
avec réserves est le plus faible. Le circuit du médicament, l’imagerie et la prise en charge pour une urgence
constituent les thématiques les plus souvent soulignés dans les réserves et les recommandations. Les
réserves sont, dans la majorité des cas, levées dans les 12 mois qui suivent la procédure de certification. Les
rapports de certification sont consultables sur le site de la Haute Autorité de santé.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
page 114/303
De nets progrès en matière de lutte contre les infections nosocomiales
Chaque année, le Ministère publie les résultats du tableau de bord de lutte contre les infections nosocomiales.
Il permet un suivi dans le temps et des comparaisons entre les établissements de santé, facteurs
d’amélioration de la qualité. Avant tout, il répond à une demande légitime d’information et de transparence de
la part des usagers. Il comprend quatre indicateurs :
•
L’indice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales (ICALIN) : cet indicateur
permet d’apprécier l’organisation, les moyens mobilisés et les actions entreprises par l’établissement pour
lutter contre les infections nosocomiales. Pour chaque catégorie d’établissement, six classes de
performance ICALIN allant de A à F, du score le plus élevé au score le plus faible – ont été définies. Ce
score reflète le niveau d’engagement de l’établissement pour limiter les risques d’infection. En 2008,
76,4% des établissements de santé de la région étaient en classe A (74,1% au niveau national), en
nette progression par rapport à 2004 puisque, à cette date, moins de 20% des établissements étaient en
classe A.
•
L’indice de consommation en volume de produits hydro-alcooliques (ICSHA) : cet indicateur permet
d’apprécier la mise en œuvre de l’hygiène des mains. Il est exprimé par le rapport entre le volume de
produits hydro-alcooliques consommé réellement par l’établissement et son objectif personnalisé de
consommation vers lequel l’établissement doit tendre. Celui-ci est déterminé à partir d’un référentiel
national prenant en compte les différentes catégories d’activité. Les établissements sont classés de A à F
selon leurs performances. En 2008, 44% des établissements de la région étaient en classe A ou B
(43,5% au niveau national), 50% des établissements étaient en classe C. Il est observé une évolution
nette par rapport à 2006 où plus de 80% des établissements de la région étaient en classe C ou D.
•
La surveillance des infections du site opératoire (SURVISO) : l’indicateur de réalisation d’une surveillance
des infections du site opératoire rend visible l’engagement de l’établissement dans une démarche
d’évaluation et d’amélioration des pratiques et de maîtrise du risque infectieux en chirurgie. Il informe sur
la mise en place par l’établissement d’une surveillance épidémiologique des patients après leur opération
chirurgicale.
Cette surveillance permet de mesurer la fréquence des infections du site opératoire. Ainsi, SURVISO
indique la proportion des services de chirurgie de l’établissement qui se sont impliqués au cours de
l’année dans une enquête épidémiologique.
En 2008, 95,7% des établissements de santé de la région concernés réalisaient une surveillance du
site opératoire (96,4% au niveau national). Pour autant, des progrès restent à faire pour étendre la
pratique à l’ensemble des services de chirurgie d’un même établissement.
•
L’indice composite du bon usage des antibiotiques (ICATB) : cet indicateur permet d’objectiver
l’organisation mise en place dans l’établissement pour promouvoir le bon usage des antibiotiques, les
moyens qu’il a mobilisés et les actions qu’il a mises en œuvre. Ce bon usage associe des objectifs de
bénéfice individuel pour le patient (meilleur traitement possible) et de bénéfice collectif (limitation de
l’émergence de bactéries résistantes). Les établissements sont classés de A à F selon leurs
performances. En 2008, 79% des établissements de santé de la région étaient en classe A ou B
(70,2% au niveau national). Une nette amélioration est observée par rapport à 2006 où moins de 35%
des établissements de santé étaient en classe A ou B.
Le dossier patient à la loupe
Le Ministère de la santé a mis en œuvre, en lien avec la Haute Autorité de Santé, un dispositif de
généralisation d’indicateurs de qualité et de sécurité des soins dans tous les établissements de santé.
Ce dispositif de généralisation vise quatre objectifs :
•
•
•
•
fournir aux établissements de santé de nouveaux outils et méthodes de pilotage et de gestion de la
qualité ;
répondre à l’exigence de transparence portée par les usagers ;
éclairer les décisions des pouvoirs publics ;
améliorer l’efficacité de la procédure de certification et la simplifier.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
page 115/303
La loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires du 21 juillet 2009 (HPST),
rend obligatoire la mise à disposition du public par les établissements de santé, des résultats des indicateurs
de qualité et de sécurité des soins, publiés chaque année, dans des conditions définies par arrêté du Ministre
chargé de la santé. Ainsi, l’arrêté du 30 décembre 2009 fixe les conditions dans lesquelles les établissements
de santé exerçant une activité de médecine, de chirurgie et d’obstétrique mettent à la disposition du public
leurs résultats, et précise la liste des indicateurs concernés pour 2010 :
•
Indicateur de tenue du dossier patient : la qualité de tenue du dossier patient est évaluée par un score
multi-critères permettant d’apprécier le partage de l’information entre les différents intervenants à chaque
étape de la prise en charge. Pour chaque dossier tiré au sort, un score de qualité, compris entre 0% et
100%, est calculé à partir de 10 critères. La qualité de tenue du dossier patient est d’autant plus grande
que le score est proche de 100%.
En 2009, la région Alsace se situe au dessus de la moyenne nationale avec un score moyen
er
régional de 75% versus 70% et se trouve au 1 rang des régions quant à la qualité de la tenue du
dossier patient, à égalité avec la Corse.
•
Indicateur de délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation : Le courrier de fin d’hospitalisation constitue
un élément important de la continuité des soins entre l’hôpital et la ville. L’indicateur évaluant le délai
d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation se présente sous forme d’un pourcentage correspondant à la
proportion de séjours pour lesquels le courrier de fin d’hospitalisation est envoyé dans un délai inférieur ou
égal à huit jours et dont le contenu comprend les éléments qualitatifs indispensables à la continuité des
soins.
En 2009, la région Alsace se situe au dessus de la moyenne nationale avec un pourcentage moyen
ème
rang des régions quant au délai d’envoi du courrier
régional de 41% versus 34% et se trouve au 3
de fin d’hospitalisation, derrière la Haute-Normandie et Midi-Pyrénées, à égalité avec 4 autres régions
(Limousin, Lorraine, Nord-Pas-de-Calais et Picardie).
•
Indicateur de traçabilité de l’évaluation de la douleur : L’évaluation systématique de la douleur (avec une
échelle de mesure spécifique) est un préalable à une prise en charge de qualité et à un suivi adapté de la
douleur. L’indicateur de traçabilité de l’évaluation de la douleur dans le dossier du patient se présente
sous forme d’un pourcentage, correspondant à la proportion de séjours pour lesquels il existe :
au moins un résultat de mesure de la douleur, mentionné dans le dossier du patient n’exprimant
pas de douleur
ou
au moins deux résultats de mesure de la douleur, mentionnés dans le dossier du patient
exprimant une douleur.
En 2009, la région Alsace se situe au dessus de la moyenne nationale avec un pourcentage moyen
ème
rang des régions quant à la traçabilité de l’évaluation
régional de 62% versus 52% et se trouve au 3
de la douleur, à égalité avec le Nord-Pas-de Calais.
•
Indicateur de dépistage des troubles nutritionnels : La mesure du poids est un préalable au dépistage des
troubles nutritionnels. L’indicateur appréciant l’existence d’une évaluation du dépistage de ces troubles
nutritionnels se présente sous forme d’un pourcentage, correspondant à la proportion de dossiers de
patients adultes pour lesquels, au cours des 48 premières heures du séjour, une mesure du poids a été
effectuée et notée dans le dossier patient.
En 2009, la région Alsace se situe au dessus de la moyenne nationale avec un pourcentage moyen
er
régional de 86% versus 75% et se trouve au 1 rang des régions quant à l’évaluation du dépistage
des troubles nutritionnels, devant l’Ile de France et la Franche-Comté (80%).
•
Indicateur de tenue du dossier anesthésique : La qualité de tenue du dossier d’anesthésie est évaluée par
un score multi-critères identifiant toutes les étapes pour la réalisation d’une anesthésie et le partage de
l’information entre les différents médecins intervenant à chacune de ces étapes. Pour chaque dossier tiré
au sort, un score de qualité, compris entre 0% et 100%, est calculé à partir de 13 critères.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
Janvier 2012
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En 2009, la région Alsace se situe au dessus de la moyenne nationale avec un score moyen
régional de 77% versus 75% et se trouve au 7ème rang des régions quant à la qualité de la tenue du
dossier d’anesthésie, à égalité avec les Pays de la Loire.
De réelles avancées en matière de gestion des risques liés au médicament
La prise en charge médicamenteuse des patients constitue un processus particulièrement complexe. Elle
s’organise de façon transversale et mobilise de nombreux professionnels de santé : médecins, infirmiers,
préparateurs en pharmacie, pharmaciens et biologistes.
Les risques liés à la prise en charge médicamenteuse des patients ont pour expression la survenue
d’évènements indésirables. Ceux-ci sont considérés comme évitables lorsqu’ils sont liés à des erreurs
médicamenteuses ou à des dysfonctionnements dans l’organisation du circuit du médicament.
En France, l’iatrogénie44 évitable dans les établissements est estimée à environ 120 000 à 190 000
évènements indésirables graves par an dont près d’1/3 dus au médicament. Ces données statistiques ainsi
que des erreurs médicamenteuses ayant conduit ces dernières années aux décès de plusieurs patients
rendent nécessaire le renforcement de la sécurité du circuit du médicament intra-hospitalier.
C’est pourquoi a été créé en 2005 l’Observatoire du médicament, des dispositifs médicaux et des innovations
45
thérapeutiques (OMEDIT) qui a conduit à formaliser dans des contrats de bon usage (CBU ) les
engagements des établissements pour enclencher une véritable dynamique régionale de maîtrise du risque
médicamenteux.
Aujourd’hui 34 établissements de santé sont concernés par les CBU. Tous signés en janvier 2006, ils font
l’objet d’une procédure d’évaluation annuelle au terme de laquelle le directeur général de l’Agence arrête, pour
l’année suivante, le taux de remboursement des médicaments et des dispositifs médicaux coûteux inscrits sur
la liste mentionnée à l’article L.162-22-7 du code de la sécurité sociale (liste T2A).
Le suivi de ces engagements a permis de réelles avancées depuis 2005 ; à titre d’exemples :
•
Le développement de l’informatisation du circuit du médicament intégrée dans un système général
d’informatisation administrative, économique et médicale du dossier du patient. En octobre 2010, 33% des
lits MCO des établissements étaient ainsi informatisés contre seulement 10% en 2006 ;
•
La réorganisation de secteurs à risque majoré tels que la préparation des médicaments anticancéreux ou
cytotoxiques. Ainsi, 100% des établissements ayant une activité de cancérologie disposent d’un logiciel
expert en 2010 contre 38% en 2005 et 89% des préparations pharmaceutiques se font dans un
environnement normé en 2010 contre 43% en 2005 ;
•
Le développement d’une culture qualité-sécurité au sein des équipes soignantes par une gestion du
signalement de l’erreur, de son analyse et de son exploitation. 100% des établissements MCO disposent
d’un système de recueil et d’exploitation des signalements d’erreurs et de dysfonctionnements en 2010
contre 38% en 2005.
B.4.b/ii Dans les établissements médico-sociaux, la construction d’une politique de la
bientraitance progresse mais des améliorations sont possibles
Les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) doivent procéder tous les 5
ans à une auto-évaluation de leurs pratiques en matière de lutte contre la maltraitance et mettre en œuvre les
mesures correctrices qui s’imposent.
L’analyse des résultats de la première autoévaluation, réalisée en 2009 par l’Agence nationale d’évaluation
des établissements sociaux et médico-sociaux, porte sur 127 questionnaires complétés par les EHPAD de la
région. Les éléments qui suivent sont tirés de cette étude.
Des progrès à faire en matière de formation, d’évaluation des risques et de projet personnalisé
44
Iatrogénie : état pathologique engendré ou déterminé par l’activité médicale et plus généralement par toute activité de soins.
Décrets n°2005-1023 du 24 août 2005 et n° 2008-112 1 du 31 octobre 2008 relatifs au contrat de bon usage des médicaments et des
produits et prestations mentionné à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale
45
Projet Régional de Santé d’Alsace
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La région Alsace est en dessous de la situation moyenne nationale en ce qui concerne :
• l’équilibre entre autonomie, indépendance et sécurité : évaluation des risques, liberté d’aller et venir,
gestion des événements indésirables…
• les ressources humaines : formations à la bientraitance, formations à la maladie d’Alzheimer, temps
d’écoute…
• l’ouverture vers l’extérieur : partenariats pour l’intégration de compétences externes, pour la réalisation
d’activités ;
• la mise en place du projet personnalisé.
De bons résultats quant au partage d’information et à l’évaluation des besoins et attentes des usagers
La situation de la région Alsace est équivalente à la situation moyenne nationale en ce qui concerne :
•
•
L’organisation de l’établissement : partage, formalisation et transmission de l’information ; identification et
mise à profit des ressources des professionnels ; continuité de la fonction soins… ;
La participation collective : animation du conseil de vie sociale ; recueils des plaintes, suggestions ; place
de l’entourage ; analyse en équipe de l’expression des résidents…
Elle est significativement au dessus de la situation moyenne nationale en ce qui concerne :
•
L’évaluation initiale : visite préalable de l’établissement pour les nouveaux résidents ; évaluation des
attentes des résidents et de leur entourage, évaluation des risques et des fragilités…
Un programme régional de contrôle annuel
Dans le cadre de la mise en œuvre du plan de lutte contre la maltraitance 2007 – 2011, des contrôles ont été
effectués dans les EHPAD et établissements pour personnes handicapées. L’analyse des recommandations
formulées dans les rapports réalisés de 2006 à 2009 conduit aux résultats suivants :
• Une moyenne de 5 recommandations par établissement dans le secteur du handicap et de 4,5 dans celui
des personnes âgées ;
• Ces recommandations portaient majoritairement sur les conditions d’organisation (principalement effectifs
et organisation du travail), sur les conditions de fonctionnement (essentiellement organisation des soins et
surveillance médicale dans les EHPAD), et sur la qualité de l’accompagnement dans le secteur du
handicap.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Le système de santé régional
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II- Bilan des prises en charge
I- Par population
II- Par pathologie
III- Par modalité de prise en charge
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I- Approche par population
A/
B/
C/
D/
E/
Prise en charge de la naissance
Enfants et adolescents
Personnes âgées
Personnes handicapées
Accès aux soins des personnes
vulnérables et en situation de précarité
F/ Soins aux détenus
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A/
Prise en charge de la naissance
La périnatalité couvre la période de la grossesse et de son suivi, l’accouchement et la période postnatale
jusqu’à 28 jours environ avec les soins à apporter à la mère et au nouveau-né. Cependant l’activité des
professionnels qui interviennent auprès des femmes enceintes et des nouveau-nés ne se limite pas aux
périodes pré- et post-natales. Ils dispensent également des activités d’assistance médicale à la procréation et
de diagnostic pré-natal, de gynécologie médicale et chirurgicale, de cancérologie, de suivi de la contraception,
d’interruption de la grossesse et le suivi pédiatrique des enfants.
A.1/ Analyse des besoins
A.1.a/ Une stabilité du nombre de naissances
En 2010, 22 539 naissances vivantes de mères domiciliées en Alsace ont été comptabilisées. Sur une période
de 20 ans, le nombre de naissances reste globalement stable contrairement aux autres régions du nord et de
l’est de la France où la natalité baisse ; les maternités alsaciennes sont attractives pour les régions limitrophes
avec un nombre de naissances enregistrées systématiquement supérieur au nombre de naissances
domiciliées.
L’âge moyen à la maternité continue d’augmenter pour l’ensemble des régions françaises. En Alsace, entre
1980 et 2008, il est passé de 26,9 ans à 29,4 ans soit un âge moyen comparable à la France métropolitaine
(29,6 ans). Les naissances de mères âgées de moins de vingt ans représentent en 2008 2,5% des naissances
vivantes domiciliées en Alsace (soit 552 naissances), proportion équivalente à la France métropolitaine. La
proportion de naissances de mères âgées de 35 ans ou plus est de 18% en Alsace en 2008 (soit 4 005
naissances), contre 14% en 2000.
L’Alsace enregistre un indice conjoncturel de fécondité (ICF) parmi le plus bas de la France métropolitaine
avec 1,82 enfant par femme en 2008 contre 1,96 pour la France métropolitaine. Cependant le taux de
fécondité des femmes alsaciennes pour 2006-2007-2008 a augmenté par rapport au taux observé en 19961998 et ceci quel que soit l’âge à l’exception des plus jeunes (moins de 25 ans). C’est cette augmentation du
taux de fécondité qui explique la stabilité des naissances en Alsace, bien que le nombre de femmes en âge de
procréer diminue.
S’agissant de la mortalité infantile et néonatale en Alsace, entre 2006 et 2008, 104 enfants de moins d’un an
sont, en moyenne, décédés chaque année (mortalité infantile) dont 63 durant la période néonatale précoce
(décès de moins de 7 jours) et 13 durant la période néonatale tardive (décès compris entre 7 jours et moins de
28 jours). Même si la mortalité infantile a diminué en Alsace ces vingt dernières années comme en France, on
constate que le taux de mortalité infantile est plus élevé en Alsace qu’en France métropolitaine avec un écart
de 1,1 point. Cette surmortalité s’explique notamment par un taux de mortalité néonatale précoce nettement
plus élevé en Alsace qu’en France (2,9% en Alsace versus 1,6 en France métropolitaine en 2006-2008, soit un
écart de 1,3 points). Toutefois, le taux de mortinatalité (taux d’enfants mort-nés) est nettement plus faible en
Alsace qu’en France métropolitaine l’écart étant de 2,1 points. Ainsi, on peut donc supposer que le faible
nombre de mort-nés peut expliquer un nombre plus élevé de décès d’enfants de 0 à 7 jours.
Projet Régional de Santé d’Alsace
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Taux de mortalité néonatale, post-néonatale et infantile en 2007* en Alsace et en
France métropolitaine
Alsace
Taux de mortinatalité
Taux de mortalité néonatale précoce
Taux de mortalité périnatale
Taux de mortalité néonatale
Taux de mortalité post-néonatale
Taux de mortalité infantile
2006-2008 Evolution entre
moyenne
1996-1998 et
annuelle
2006-2008
(en ‰)
(en point)
7,4
+3,5
2,9
+1,0
10,3
+4,4
3,5
+0,9
1,2
-0,4
4,7
+0,5
France hexagonale
2006-2008 Evolution entre
Ecart
moyenne
1996-1998 et Alsace / France
annuelle
2006-2008 hex. 2006-2008
(en ‰)
(en point)
(en point)
9,6
+4,6
-2,1
1,6
-0,5
1,3
11,2
+4,1
-0,9
2,4
-0,6
1,1
1,2
-0,5
0,0
3,6
-1,1
1,1
* : moyenne sur trois ans (2006, 2007, 2008)
Sources : Insee, état civile – Exploitation ORS Alsace
Les indicateurs périnataux sont bons en Alsace si on les compare aux indicateurs nationaux.
A.1.b/ Les indices d’une prise en charge sanitaire satisfaisante
La prématurité et le petit poids de naissance sont des caractéristiques ayant un impact sur la mortalité et la
santé dans les années suivant la naissance.
Les données issues du PMSI 2009 montrent que 7,3% des enfants qui naissent en Alsace ont un poids
inférieur à 2 500g. Le taux de prématurité, c'est-à-dire le pourcentage d’enfants de moins de 37 semaines
d’âge gestationnel est de 7% en Alsace. En 2008, le taux d’accouchements gémellaires et multiples est de
1,56 pour 100 accouchements en France métropolitaine contre 1,73% en Alsace.
La répartition des naissances selon l’âge gestationnel est comparable à celle existant au niveau
national
•
0,7% des naissances ont lieu avant 28 SA46 et 0,6% des naissances ont lieu entre 28 et 31 SA ;
•
•
•
2% des naissances ont lieu entre 32 et 34 SA ;
3,9% des naissances ont lieu entre 35 et 36 SA ;
92.9% des naissances ont lieu à 37SA et plus.
Les données fournies par le PMSI montrent que, dans l’ensemble, les nouveau-nés naissent « au bon
47
endroit » :
• Pour les maternités de type 1: 97,6% des naissances concernent des nouveau-nés à terme (37 SA ou
plus) ;
• Pour les maternités de type 2a : 95% des naissances concernent des nouveau-nés à terme et 3,6%
(269) des naissances concernant des nouveau-nés ayant un AG compris entre 35 et 36 semaines ;
• Pour les maternités de type 2b : 92% des naissances concernent des enfants nés à terme ; 7% des
naissances concernent des nouveau-nés ayant un âge gestationnel compris entre 32 et 36 semaines ;
• Pour les maternités de type 3, 89% et 82% des naissances sont des naissances de nouveau-nés à
terme respectivement au CH de Mulhouse et aux HUS.
46
Semaine d’aménorrhée
En l’absence de critères nationaux ou locaux, il est admis qu’un nouveau-né ayant un terme < à 32 SA doit naître dans une maternité de
type 3, un nouveau-né ayant un terme entre 32 et 33 SA doit naître dans maternité de type 2b, un nouveau-né ayant un terme entre 34 et
35 SA doit naître dans maternité de type 2a ; les nouveau-nés de 36 SA ou plus relèvent du niveau maternité. Ces critères s’appliquent en
l’absence de facteur de risque et/ou de pathologie surajoutée
47
Projet Régional de Santé d’Alsace
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Janvier 2012
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A.2/ Les besoins sont pris en charge de façon plutôt satisfaisante dans la région
A.2.a/ Actions de prévention et de promotion de la santé
Le dispositif de prévention de l’IVG est bien implanté en Alsace, la couverture concernant cette activité est
bonne.
Les professionnels de santé qu’ils soient à l’hôpital ou hors de l’hôpital et qui prennent en charge des
adolescentes, des femmes, des femmes enceintes et des nouveau-nés ont un rôle important en prévention et
en éducation pour la santé. Ainsi, des actions d’information et d’éducation pour la santé sont menées :
• En milieu scolaire : en assurant à tous les élèves de 4ème et 3ème et en secondaire une information
sur les questions de sexualité : 90 à 100% des collèges des zones de proximité ont bénéficié d’au
moins une action d’éducation à la sexualité en 2007-2008; il en est de même dans les lycées ;
• Lors des consultations de suivi de la grossesse, de préparation à la naissance ;
•
•
En soutien à des actions de promotion de l’allaitement ;
En pré et post natal dans le cadre d’actions de préparation et de soutien à la parentalité.
Concernant les grossesses non désirées, la prévention repose actuellement surtout sur l’accès à la
contraception et aux actions d’information à la sexualité.
Des structures sont dédiées à la prise en charge de la prévention et l’éducation à la santé sexuelle et à la
planification familiale. Ce sont les centres de planification et d’éducation familiale (CPEF) gérés par les
conseils généraux. On en compte neuf dans le Bas-Rhin et neuf dans le Haut-Rhin. Chaque zone de proximité
a un CPEF à l’exception de celle de Molsheim-Schirmeck.
A.2.b/ Une démographie médicale encore favorable
Gynéco-obstétriciens, Pédiatres et Sages-femmes en Alsace au 1er
janvier 2009 (source Adeli)
Zone proximité
Wissembourg
Haguenau
Saverne
Strasbourg
MolsheimSchirmeck
Gynécoobstétriciens
> 55
ans
Pédiatres
> 55
ans
Sagesfemmes
> 55
ans
6
17%
3
67%
18
11%
16
25%
15
33%
48
19%
7
28%
5
60%
39
13%
99
38%
103
39%
297
16%
1
0%
1
0%
3
33%
Obernai-Sélestat
Colmar
12
50%
9
33%
48
15%
27
30%
24
29%
84
24%
Guebwiller
3
67%
2
50%
6
17%
Thann
Mulhouse
Altkirch
St Louis
Total
7
29%
1
0%
15
7%
34
38%
22
32%
89
9%
5
40%
1
0%
11
18%
3
67%
3
33%
8
38%
37%
661
16%
221
36%
48
189
En Alsace, au 1er janvier 2009, la démographie des gynécologues-obstétriciens et des sages femmes est
favorable avec une densité de gynécologues-obstétriciens de 30 pour 100 000 femmes de plus de 15 ans
contre 20,5 en France métropolitaine. Pour les sages-femmes, le constat est semblable avec une densité de
150 sages-femmes pour 100 000 femmes de 15 à 49 ans contre 130 en France métropolitaine ; seulement
12% sont installées en libéral.
48
Chiffre à confirmer
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Concernant les pédiatres, la densité pour 100 000 enfants de moins de 15 ans est faible en Alsace : 57,3
contre 61,4 en France métropolitaine. A noter que la zone de proximité de Strasbourg concentre à elle seule
plus de 50% des pédiatres et que la zone de proximité de Mulhouse compte seulement sept pédiatres
libéraux. Il existe au sein de ces trois professions de fortes disparités au sein des deux départements avec des
densités nettement supérieures dans le Bas-Rhin par rapport au Haut-Rhin. De plus, leur répartition régionale
est très inhomogène avec une concentration des professionnels au niveau des grandes aires urbaines
(Strasbourg, Colmar et Mulhouse).
Si en 2010 la densité pour ces spécialités est satisfaisante, la situation est toutefois préoccupante en raison de
la pyramide des âges. En effet, les gynéco-obstétriciens et les pédiatres âgés de 55 ans et plus représentent
environ 37% de l’effectif alsacien. Les zones de proximité d’Obernai-Sélestat, Guebwiller et Saint Louis sont
très impactées avec plus de 50% des gynécologues âgés de 55 ans et plus.
Concernant les pédiatres, les zones de proximité concernées sont Wissembourg, Saverne et Guebwiller. En
revanche, les sages-femmes âgées de 55 ans et plus ne représentent que 12% de l’effectif total.
Concernant l’activité du secteur libéral, on note une diminution continue du nombre de consultations
(459 000 actes en 2005 contre 412 000 en 2009 soit une diminution de 10,2%) vraisemblablement compensée
par une augmentation des actes techniques compte tenu de l’évolution positive observée du montant global
des remboursements.
A.2.c/ Une offre de soins en établissement bien répartie sur le territoire et qui permet une
activité soutenue
Une bonne couverture régionale des maternités
L’organisation par niveau de soins permet d’avoir au moins une structure par zone de proximité.
Les décrets périnatalité de 1998 optimisent la prise en charge des naissances en introduisant la notion de
niveau de soins : l’évaluation du risque de chaque grossesse doit permettre de planifier la prise en charge des
accouchements dans un environnement adapté. Chaque zone de proximité dispose au moins d’une maternité,
à l’exception de celles de Schirmeck et de Guebwiller, sièges d’un Centre Perinatal de Proximité (CPP).
Compte tenu de la densité de la région et de la bonne répartition des établissements, la quasi-totalité des
patientes ont accès à une maternité en moins d’une heure.
L’Alsace compte 15 maternités ; deux maternités ont fermé en 2008 (maternité de l’Hôpital Civil et la maternité
d’Obernai). Les maternités de la clinique St sauveur et de la Maison du Diaconat ont fusionné depuis début
2011. Elle compte également quatre centres périnataux de proximité à Ingwiller, Schirmeck, Obernai et
Guebwiller.
Les capacités sont les suivantes :
• Lits d’obstétrique : 731 installés ;
• Lits de néonatologie sans soins intensifs : 73 installés et autorisés ;
•
•
Lits de néonatologie avec soins intensifs : 40 installés et autorisés ;
Lits de réanimation néonatale : 20 installés mais 23 autorisés.
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Répartition des unités autorisées d’obstétrique, des unités de
néonatologie et de réanimation néonatale, des établissements pratiquant
l’IVG par type de maternités et par territoire de santé
Unités autorisées
d’obstétrique
Unités de néonatologie
Type 2a,
2b
Sans soins Avec soins
Intensifs
intensifs
Type 1
Type 3
Unités
réanimation
néonatale
IVG
Territoire 1
CH Wissembourg
oui
oui
CH Saverne
oui (2a)
4 lits
CH Haguenau
oui (2b)
6 lits
oui
oui
4 lits
Territoire 2
Clinique Adassa
oui
oui
GHSV
oui (2a)
6 lits
CMCO-SIHCUS
oui (2a)
6 lits
CH Hautepierre
oui
16 lits
oui
21 lits
17 lits
Clinique Orangerie
oui
oui
Territoire 3
GHCA
oui
CH de Sélestat
oui (2a)
4 lits
CH Colmar
oui (2b)
12 lits
oui
6 lits
oui
Territoire 4
CH de Thann
oui
oui
CH Altkirch
oui
oui
Clinique St
Sauveur
oui
Maison du
Diaconat
oui
Clinique 3
Frontières
oui
CH Mulhouse
oui
16 lits
9 lits
6 lits
oui
CPP : suivi pré et post partum_
Type 1 : accueil des grossesses sans facteur de risque, sans soins spécifiques de néonatologie, des soins intensifs (2a) aux soins simples
(2b)
Type 2 : accueil des grossesses, avec soins de néonatologie
Type 3 : accueil des grossesses à très haut risque materno-fœtal, avec toutes les activités de réanimation néonatale et de néonatologie
Une activité stable
Depuis 2003, on constate une stabilité dans le nombre d’accouchements. Près de 43% des
accouchements sont réalisés dans le territoire 2 ; le nombre d’accouchements du territoire 1 est décroissant
sur la période.
26,4% des accouchements se font dans une maternité de niveau 1, 49% dans une maternité de niveau 2a ou
2b, 24,4% des accouchements dans une maternité de niveau 3.
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L’évolution de la répartition des accouchements par catégorie de maternité montre une augmentation des
accouchements en maternité de niveau 2 et 3, évolution que l’on retrouve aussi au niveau national.
Une augmentation, préoccupante, de 25% des césariennes
D’après les données SAE, entre 2001 et 2010, le taux de césarienne a augmenté de 30% en Alsace. Dans les
maternités de niveau 1, censées accueillir majoritairement des grossesses à bas risque, ce taux a augmenté
de près de 42% dépassant le taux de césarienne des maternités de niveau 2 et 3. Dans deux maternités de
type 1, près d’une femme sur trois est césarisée.
Par ailleurs, 62% des accouchements par voie basse ont bénéficié d’une péridurale ; la fréquence de ce type
de prise en charge est très variable entre les maternités (de 36% à 83%).
Un taux de recours à l’hospitalisation durant la grossesse comparable au taux national
Les séjours de courte durée sont les plus nombreux. Pour les 22 214 femmes qui ont accouché en 2009, le
taux de recours à l’hospitalisation pendant la grossesse est de 17,7% taux proche de celui de l’enquête
périnatale 2003. Par ailleurs, trois diagnostics principaux mobilisent plus de 50% des séjours : le faux travail
avant 37 semaines entières de gestation, la surveillance d'autres grossesses à haut risque et le diabète sucré
survenant au cours de la grossesse.
Activité des unités de néonatologie avec et sans soins intensifs et de réanimation néonatale
Les taux d’occupation dans les deux réanimations néonatales sont élevés (81,2% au HUS ; 90,5% au centre
hospitalier de Mulhouse). Ces taux d’occupation sont également élevés en niveau 2b au centre hospitalier de
Mulhouse (avec une DMS élevée). En niveau 2a, les taux d’occupation de la néonatologie sont très importants
au CMCO (ce qui s’explique par une forte augmentation des naissances dans cet établissement).
Des transports néonatals optimisés
Les transports de nouveau-nés, de nourrissons et d’enfants ont été optimisés par la création d’un SMUR
spécialisé néonatal basé à Hautepierre et rattaché au service de réanimation néonatale (cf. SROS Urgences).
Approximativement 470 sorties annuelles sont recensées.
Il intervient sur les territoires de santé 1, 2, 3 et doit étendre progressivement sa prise en charge aux enfants
de deux à trois ans. Pour le territoire de santé 4, le SMUR généraliste du CH de Mulhouse peut être renforcé
en cas de besoin par un pédiatre.
La prise en charge des hémorragies de la délivrance
L’embolisation artérielle en cas d’hémorragies de la délivrance, peut être effectuée 24h sur 24 dans le cadre
d’au moins une astreinte opérationnelle de radiologie interventionnelle par territoire de santé, à savoir :
• T1 au CH de Haguenau ;
• T2 aux HUS sur le site de Hautepierre ;
• T3 aux HCC, sur le site de l’hôpital Pasteur (et non pas à la clinique du Parc) ;
• T4 au CH de Mulhouse sur le site du Moensberg, et à la clinique du Diaconat.
Une offre d’hospitalisation à domicile exclusivement concentrée sur la CUS
L’HAD obstétricale du SIHCUS-CMCO dispose de 18 places mais a des difficultés à asseoir cette offre de
soins. La réflexion sur l’adaptation de cette offre est à poursuivre (cf. SROS HAD).
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux
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A.2.d/ Une offre d’information et de planning familial présente sur tout le territoire
L’Alsace compte neuf centres de planification et d’éducation familiale (CPEF) dans le Haut-Rhin et neuf dans
le Bas-Rhin ; chaque zone de proximité a au moins un CPEF sauf la zone de proximité de MolsheimSchirmeck ; ces centres assurent au sein de leur établissement une information individuelle sur la
contraception, les IST, l’IVG, la grossesse, assurent les consultations contraception, délivrent gratuitement des
contraceptifs, pour les mineures et les non assurés sociaux, font des consultation de dépistage IST et HIV,
accompagnent les femmes ou les couples qui sollicitent une IVG ; les professionnels des centres interviennent
à l’extérieur par des séances d’information collective auprès des élèves des collèges et lycées et autres
publics si besoin.
Dans le Haut-Rhin, en raison des difficultés pour certaines adolescentes, surtout en zone rurale, pour accéder
aux CEPF, des médecins « réseaux » (généralistes surtout), assurent cette activité à leur cabinet, en lien avec
les trois les centres de planification de PMI (24 médecins).
Dans le Bas-Rhin, Info ado assure des interventions collectives en milieu scolaire, un accueil individuel en
milieu hospitalier, gère un site internet où les jeunes peuvent poser des questions sur la sexualité et reçoivent
des réponses adaptées ; Info ado s’est aussi implanté en zone rurale (vallée de Schirmeck) là où le CPEF est
absent ; un réseau formé par quelques médecins généralistes, des biologistes et des pharmaciens reçoit de
manière anonyme et gratuite des jeunes mineures pour répondre à leurs questions et leur permettre un accès
à la contraception.
Le Mouvement français pour le planning familial dans le 67 et le 68 intervient en milieu scolaire et auprès de
jeunes en difficultés (jeunes handicapés, mission locale etc.) ; il gère la permanence téléphonique concernant
les IVG.
A.2.e/ Les interruptions volontaires de grossesse (IVG) sont correctement prises en charge
dans la région
L’IVG, un taux régional inférieur au taux national
Territoires
Année 2009
Territoire 1
560
Territoire 2
2063
Territoire 3
784
Territoire 4
1295
TOTAL
4702
Le nombre des IVG (4702 en 2009) reste assez stable depuis de nombreuses
années. 44% des IVG sont réalisées au sein du territoire 2, 28% au sein du
territoire de santé 4, 16% au sein du territoire 3 et enfin seulement 12% des
IVG sont pratiquées dans les structures du territoire 1.
(Données PMSI 2009)
Le taux de recours à l’IVG en Alsace pour l’ensemble des femmes en âge de procréer (15 à 49 ans) est en
2006 de 11,3 pour 1000, pour une moyenne nationale de 14,9 pour 1000. L’Alsace fait partie, en 2006, des
régions où le recours à l’IVG par femme est le plus bas. Les taux de recours à l’IVG en Alsace pour toutes les
tranches d’âge sont inférieurs aux taux nationaux : c’est dans la tranche d’âge des 20-24 ans que le recours à
l’IVG est le plus fréquent, 20 à 22 femmes sur 1000 ayant recours à l’IVG contre 27 pour 1000 en France
métropolitaine. Concernant les mineures (15 à 17 ans), 9 à 10 mineures sur 1000 en Alsace ont recours à
l’IVG (soit environ 6,2% des IVG) contre 11 à 12 pour 1000 en France métropolitaine.
En Alsace 78% des grossesses survenant chez une mineure se terminent par une IVG contre 82% en France
métropolitaine.
En Alsace, la méthode la plus utilisée est l’IVG médicamenteuse à hauteur de 80% ; ce taux est le plus élevé
de France et est très supérieur au taux moyen de 48,6% pour la métropole.
Les IVG dites « tardives », c'est-à-dire intervenant aux 11èmes ou 12èmes semaines de grossesse sont
pratiquées en Alsace par tous les centres pratiquant des IVG.
L’IVG : deux zones de proximité atypiques, Strasbourg et Mulhouse
Il existe des différences marquées des taux de recours à l’IVG standardisés sur l’âge entre les différentes
zones de proximité (de 6,6 à 14 pour 1000 en 2006 ; de 7,3 à 13,9 pour 1000 en 2009). Ce taux reste stable
ou diminue dans l’ensemble des zones de proximité à l’exception de celles d’Obernai-Sélestat et de MolsheimSchirmeck.
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Janvier 2012
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En 2009, seuls les taux de recours dans la zone de proximité de Strasbourg (10,9 pour 1000) et surtout dans
celle de Mulhouse (13,9) sont supérieurs au taux de recours régional (10,7 pour 1000). Au vu de ces constats,
qui mériteraient d’être approfondis, il est probablement nécessaire de renforcer et de diversifier les actions de
prévention sur ces deux zones.
95% des IVG pratiquées en ambulatoire
Pour tous les établissements hospitaliers, la prise en charge des IVG se fait au sein d’une unité fonctionnelle
rattachée au service de gynécologie-obstétrique, sauf à la clinique de l’Orangerie, où il n’y a pas de service de
gynécologie-obstétrique et au CH de Guebwiller, où les IVG se font au CPP (au 1er juillet 2011 les IVG faites
au Centre Périnatal de Proximité de Guebwiller sont uniquement médicamenteuses - pas de plateau technique
pour des IVG instrumentales). Selon les établissements, l’hospitalisation des patientes est possible en
hospitalisation de jour, en chirurgie ambulatoire ou en service de chirurgie. Plus de 95% des séjours pour IVG
durent moins de 24 heures.
Les données, issues du PMSI, n’incluent pas par définition les IVG pratiquées par les médecins libéraux en
ville, estimées annuellement à 200 mais dont seulement une centaine est déclarée. Il convient donc de rester
prudent dans l’interprétation des résultats.
Dans le cadre de la médecine de ville les femmes peuvent en effet recourir à une IVG médicamenteuse. En
Alsace cinq établissements ont passé des conventions avec des médecins généralistes libéraux pour la prise
en charge de ces IVG: le CH de Haguenau (conventions avec 8 médecins), la clinique Adassa (conventions
avec 14 médecins), le SIHCUS-CMCO – HUS (conventions avec 20 médecins), le CH de Colmar (conventions
avec trois médecins) et le CH de Mulhouse (conventions avec 9 médecins).
En ville, les IVG peuvent aussi se faire dans des centres de planification et d’éducation familiale (CPEF) et
dans des centres de santé. Les CPEF situés dans les centres hospitaliers participent à la prise en charge des
IVG ; pour les autres, seul le CPEF du SUMPS (service universitaire de médecine préventive et sociale)
propose ces interruptions. Le centre de santé de la MGEN de Strasbourg prend en charge quelques IVG
médicamenteuses.
A.2.f/ L’activité d’assistance médicale à la procréation (AMP)
Les centres autorisés pour l’activité d’AMP
L'assistance médicale à la procréation s'entend « des pratiques cliniques et biologiques permettant la
conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert
d'embryons et l'insémination artificielle ». (Article L2141-1 du CSP).
L’Alsace compte deux centres d’AMP. Le centre d’AMP des HUS (situé au CMCO) est un centre public avec
une forte activité (près de 1200 ponctions folliculaires par an) qui offre toute la palette des activités cliniques et
biologiques. Avec le centre d’AMP privé situé à la Maison du Diaconat, les deux centres répondent aux
besoins des femmes de la région : pour les années 2008, 2009, 2010 ce sont seulement de 16 à 26 femmes
domiciliées en Alsace qui ont eu une ponction folliculaire dans un centre d’AMP situé hors Alsace. Ces deux
centres sont attractifs pour des patientes domiciliées et non domiciliés en Alsace : ainsi 21 à 22% de l’activité
d’AMP du CMCO-HUS provient de patientes domiciliées en Lorraine ou dans d’autres départements, la
clinique du Diaconat attirant des patientes de Franche Comté. Une partie de l’attractivité du centre d’AMP du
CMCO-HUS s’explique par l’autorisation dont dispose cet établissement pour le diagnostic pré-implantatoire
qui recrute les couples au niveau national.
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L’activité d’AMP
Alsace
France
Tentatives
Enfants
nés
vivants
Tentatives
Enfants
nés vivants
1 830
242
(13,2%)
48 898
5 308 (10,9%)
FIV hors ICSI
536
110 (20,5)
19 327
4 160 (21,5%)
ICSI
977
261(26,7)
31 161
7 423 (23,8%)
TEC
475
63 (13,3%)
15 460
2 029 (13%)
Insémination intra-utérine
190
23 (12,1%)
3 775
623 (16,5%)
.
.
692
90
FIV hors ICSI
20
5 (25%)
462
116 (25,1%)
ICSI
55
17 (30,9%)
584
170 (29,1%)
TEC
10
3 (30%)
322
56 (17,4%)
.
.
199
51
ICSI
36
9 (25%)
312
66 (21,2%)
TEC
9
.
231
28
Accueil d’embryons TEC
13
.
92
16
Origine des
gamètes
Intraconjugal
Don de sperme
Technique
Insémination intra-utérine
Insémination intra-cervicale
Don d’ovocytes
FIV hors ICSI
Les inséminations intra-utérines (IIU) occupent une large place (48,7%) au sein des techniques disponibles qui
visent à traiter l’infertilité des couples ; en 2008 2020 IIU ont été réalisées en Alsace. L’activité des laboratoires
qui préparent le sperme en vue d’une IIU est très disparate (entre 510 et 42).
Les fécondations in vitro représentent 1624 cycles en 2008 dont 1068 réalisées en ICSI soit 65,8% des cas
(taux un peu supérieur au taux national de 62,5%). A ces tentatives il faut rajouter le nombre de transferts
d’embryons congelés soit 507.
275 tentatives ont été réalisées (IIU ou ICSI surtout) à partir de spermatozoïdes d’un donneur.
A.2.g/ L’activité de diagnostic prénatal (DPN)
Les activités de diagnostic prénatal s’entendent des « pratiques médicales ayant pour but de détecter in utero
chez l’embryon ou le fœtus une affection d’une particulière gravité » (Article L 2131-1 du code de la santé
publique.
L’activité actuelle du diagnostic pré-implantatoire est de 100 – 110 couples par an ; cette activité devrait être
doublée d’ici 2013.
Un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) fonctionne pour l’Alsace à Strasbourg.
Les analyses de cytogénétique, y compris les analyses de cytogénétique moléculaire sont faites au laboratoire
du Hôpitaux universitaire de Strasbourg à Hautepierre et le laboratoire de génétique au Moenschberg, à
Mulhouse
Les analyses de génétique moléculaire sont réalisées par le laboratoire de diagnostic génétique (Hôpitaux
universitaire de Strasbourg)
Les activités de diagnostique prénatal (DPN) sont évaluées à partir des rapports annuels que les laboratoires
sont tenus réglementairement d’adresser à l'Agence de la biomédecine concernant les activités de DPN pour
lesquelles ils sont autorisés. Il est important de noter que les chiffres par laboratoire ne reflètent pas l’accès
aux soins dans une région, de nombreuses analyses étant effectuées par des laboratoires situés hors région.
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B/
Enfants et adolescents
Les soins pédiatriques nécessitent une attention particulière en ce qu’ils ont un impact déterminant sur la
santé et l’insertion sociale future de l’adulte. La pédiatrie est une spécialité complexe et transversale,
englobant enfants et adolescents de 0 à 18 ans. L’analyse de la situation de l’offre et du besoin en pédiatrie
implique nécessairement d’intégrer des éléments relevant d’autres spécialités médicales comme la périnatalité
et d’autres champs d’activité tels que la prévention, les addictions, ou encore le domaine du médico-social.
B.1/ Les besoins se concentrent sur la prévention et la prise en charge des problèmes
principaux de santé que sont le surpoids et le diabète
L’Alsace compte 453 134 enfants et jeunes de 0 à 18 ans inclus en 2007.
B.1.a/ L’Alsace connaît un taux de mortalité des enfants et adolescents faible comparable à
la moyenne nationale
Les taux de mortalité dans la tranche d’âge de 1 à 18 ans en Alsace sont faibles et comparables aux
moyennes nationales, avec 19,6 pour 100 000 enfants de 1 à 4 ans, 9,7 pour les 5 à 14 ans et 42,3 pour les
15 à 24 ans en 2007. Les accidents représentent près de la moitié des décès, et notamment les accidents de
la vie courante (2,5 pour 100 000), même s’ils ont beaucoup diminué depuis les années 80.
B.1.b/ L’obésité et les risques de diabète constituent des préoccupations concernant la
santé des enfants en Alsace
Pour la majorité des indicateurs disponibles, il n’y a pas de différence marquée quant à l’état de santé des
enfants de la région par rapport à la population nationale du même âge. Mais deux points sensibles ressortent
d’une analyse fine de l’état de santé de la tranche d’âge 0-18 ans en Alsace : une tendance au surpoids et à
l’obésité précoce, problème de santé pour lequel la relation directe avec l’alimentation a été clairement établie
et qui conduit à suggérer que les actions de santé publique en pédiatrie se concentrent sur la prévention dans
ce domaine ; un risque de diabète, le diabète de type 2 étant également lié à une situation d’obésité et à des
comportements alimentaires, associés à une prédisposition génétique.
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Le surpoids
Une prévalence plus importante du surpoids et de l’obésité chez les 5 à 6 ans ; en 2006 la prévalence du
surpoids était de 15,3% [intervalle de confiance 13,2 -17,4] en recul de 2,3 points par rapport à 2000. La
prévalence de l’obésité classe l’Alsace au premier rang des régions avec un taux de 4,7% [IC 3,5 – 5,9]
en 2006 (contre 3,1 au niveau national), en évolution depuis 2000 où il se situait à 5,3%. Si les dernières
études montrent une apparente stabilité de la prévalence globale de l’obésité et du surpoids entre 2002 et
2005 en classe de CM2, cette stabilité masque des inégalités sociales qui se creusent (cf. Première partie /
état de santé de la population).
Le diabète
Compte tenu de la prévalence du diabète en Alsace et l’apparition de plus en plus précoce de diabètes de type
2 sous l’effet de l’obésité, une attention particulière devrait être apportée à la situation des enfants au regard
de l’évolution de cette pathologie. L’incidence du diabète de type 1 était de 9,5 pour 100 000 en Europe en
1997 et augmente régulièrement. Une projection réalisée à partir des registres EURODIAB prévoit une
augmentation de 30% du nombre d’enfants de moins de 14 ans atteints par cette maladie entre 2010 et 2020,
cette augmentation touchant proportionnellement surtout les enfants les plus jeunes (+46% avant 4 ans,
+29% de 5 à 9 ans et +21% de 10 à 14 ans). Ce décalage vers un début plus précoce de la maladie aura
des conséquences sur l’organisation des soins qui nécessitent d’être anticipées, la prise en charge des très
jeunes enfants diabétiques étant particulièrement complexe et consommatrice en temps de personnel
soignant.
Par ailleurs, une attention particulière pourrait être portée sur la situation bucco-dentaire des enfants en
fonction de leur contexte socio-économique. L’indice CAO (moyenne du nombre total des dents Cariées,
Absentes pour cause de carie et Obturées définitivement) était de 1,6 en Alsace en 2005 à 12 ans, soit très
similaire à l’indice national (1,49) la même année. Mais une enquête menée par l’Union Française pour la
Santé Bucco-Dentaire Alsace entre 2004 et 2006 révèle que les enfants scolarisés dans des Zones
d’Education Prioritaire (ZEP), considérées comme zones particulièrement à risque pour la santé buccodentaire, présentent un indice CAO à 12 ans de 2,79, soit presque le double de l’indice moyen. Cette étude
montre l’importance des inégalités en termes de problèmes de santé bucco-dentaire touchant bien plus
fortement les jeunes scolarisés en ZEP. Pour ces enfants, les moyens mis en œuvre dans la prévention de la
carie ne sont pas suffisamment adaptés aux besoins réels. On note une forte prévalence de l’obésité dans
cette même population, et on sait qu’il existe une corrélation entre obésité et carie. Il semble donc que les
programmes de prévention devraient intégrer de façon systématique ces différentes dimensions extrêmement
liées et imbriquées.
B.1.c/ Les conduites addictives des adolescents en Alsace restent préoccupantes
Le tabac
A 17 ans, 27% des alsaciens déclarent fumer quotidiennement, même si entre 2005 et 2008, comme au
niveau national, la consommation régulière de tabac a diminué chez les jeunes de 17 ans (de 35% à 27%).
L’alcool
A 17 ans, 9% des jeunes alsaciens déclarent consommer de l’alcool régulièrement, avec une légère diminution
similaire à l’évolution en France métropolitaine.
Les drogues illicites
Le niveau d’expérimentation déclarée des produits illicites en Alsace est comparable à la moyenne
métropolitaine (à 17 ans, 40% des alsaciens ont expérimenté le cannabis). On observe cependant une
pratique d’injection très importante dans la région : l’Alsace est la troisième région de France métropolitaine où
les interpellations liées à l’héroïne, la cocaïne et l’ectasie sont les plus fréquentes.
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B.2/ La réponse aux besoins est plutôt satisfaisante
B.2.a/ Des actions de prévention et d’éducation à la santé peuvent être ciblées sur les
enfants et les jeunes
Outre les actions menées au premier titre par l’Education nationale et qui portent majoritairement sur la
nutrition, la prévention des conduites à risques, l’éducation à la sexualité, on peut citer certaines actions en
Alsace portant sur :
Le diabète
Les réseaux centrés sur le diabète (Résodiab 67, Réseau diabète de Colmar, Réseau Santé de Haute Alsace)
sont à l’origine d’actions visant à l’amélioration de la prévention, du dépistage et de la qualité des soins des
diabétiques, ainsi que des actions de promotion de comportements (en matière d’alimentation, d’activité
physique pour l’équilibre de la glycémie, de réduction des conduites à risque), et enfin d’amélioration de la
qualité de vie des personnes atteintes (accompagnement, prise en charge sanitaire : ateliers pédagogiques,
empowerment).
La prévention primaire des conduites addictives
L’enquête Relion, mise en place en 2007 par l’OFDT et le réseau des centres d’information et de ressources
documentaires sur les drogues (CIRDD) portait sur les actions de prévention primaire liées aux drogues
menées dans le Bas-Rhin et le Haut-Rhin au cours de l’année civile 2006. Elle montre que 241 types d’actions
ont été menés sur 1201 sites différents et ont touché 87 453 bénéficiaires, soit plus de 20% des jeunes
Alsaciens de 12 à 25 ans qui ont bénéficié d’actions de prévention pendant l’année. 51% de ces actions
se sont adressées à des 15-18 ans et 83% se sont déroulées en milieu scolaire. Le tabac est le thème
dominant pour 54% des actions recensées, l’alcool pour 33%, le cannabis pour 26%, les autres drogues
illicites et les médicaments pour moins de 10%. Enseignants et personnels de santé scolaire sont
respectivement impliqués dans un cinquième et un tiers des actions, policiers et gendarmes dans une action
sur cinq.
La pédiatrie communautaire
Les services de PMI réalisent des bilans préventifs auprès d’enfants en bas-âge, notamment centré sur le
dépistage des déficits sensoriels et du langage.
Nombre d’enfants de 4 ans ayant bénéficié d’un bilan préventif par les
services de PMI en 2007
adressés à un ORL
Adressés à un Ophtalmologue
en surcharge pondérale
présentaient des troubles du comportement
Haut-Rhin
Bas-Rhin
6 326
10 013
4,7%
12,4%
-
2%
14,9%
4%
11,1%
B.2.b/ La couverture pédiatrique en ville est globalement satisfaisante même si elle masque
des disparités infra-régionales
Une étude nationale de 2002 sur la prise en charge des enfants en médecine générale montre que les enfants
de moins de 16 ans représentent 13% de l’ensemble des consultations et visites, et que plus du tiers des
consultations durent moins de 10 mn.
Les motifs de recours les plus fréquents (près de 70%) concernent des affections aiguës et des actes de
prévention, les infections ORL et respiratoires pour 55% des séances, les vaccinations pour 8,3% et les
examens systématiques de prévention pour 5,3%. Au final, près d’un tiers des séances ne donnent lieu à
aucune prescription médicamenteuse.
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Janvier 2012
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Les antibiotiques concernent 14% des prescriptions, sachant que trois sous classes thérapeutiques
(expectorants, antalgiques et traitements rhinopharyngés locaux) représentent 48% de l’ensemble des
médicaments prescrits.
Les enfants sont majoritairement suivis par des pédiatres au début de leur vie : 61% dans le Bas-Rhin et 48%
dans le Haut-Rhin à 9 mois, mais cette prise en charge diminue ensuite (58% dans le Bas-Rhin et 44% dans le
Haut-Rhin à 2 ans) pour être assurée le plus
souvent par les médecins généralistes.
En Alsace, on recense 93 pédiatres libéraux et
mixtes
en
2009,
pour
111
pédiatres
exclusivement salariés, soit un total de
204 pédiatres dans la région. La densité de
pédiatres est légèrement inférieure en Alsace
avec 57,3 pour 100 000 habitants de moins de
15 ans contre 61,4 au niveau national, soit
4 points de moins. Mais les pédiatres sont plus
jeunes (35% ont plus de 55 ans contre 39% en
France entière) et cette profession est moins
féminisée (54% contre 62%).
La répartition des pédiatres sur le territoire est
très inégale avec une densité nettement plus
importante dans le Bas-Rhin (70) que dans le
Haut-Rhin (40). Strasbourg et sa zone de
proximité sont les mieux dotées de la région.
Les territoires les moins bien dotés sont le T1 et
le T4, avec respectivement 23 et 27 pédiatres en
2009. Ce sont également sur ces territoires
qu’apparaissent les inégalités les plus marquées,
avec une concentration des professionnels du T4
à Mulhouse pour 81% et à 65% à Haguenau pour
le T1.
La répartition est plus homogène au sein des
zones de proximité d’Haguenau, d’ObernaiSélestat, de Colmar et de Mulhouse. La
concentration n’est pas exclusivement réduite aux
pôles urbains ; la périphérie et les cantons
attenants ne sont pas délaissés.
!(
10
5
´
0
Zone de proximité
10 km
!(
!(
!(
!(
Nbre de pédiatres lib. et mixtes
pour 100 000 hab.
de moins de 15 ans
Distance de lissage = 20 km
Discrétisation selon la
méthode de Jenks
43,2 - 64,1
26,1 - 43,1
14,9 - 26,0
7,0 - 14,8
0,0 - 6,9
0
(!
!(
!(
!(
!(
Haguenau
Strasbourg
Sélestat
Colmar
Mulhouse
Sources : Adeli (ARS Alsace), Insee RP 2006, GéoFla (IGN),
Exploitation ORS Alsace, Juillet 2010
B.2.c/ La prise en charge hospitalière est concentrée
B.2.c/i Production de soins
Les établissements alsaciens ont produit en 2010 un total de 27 850 séjours à caractère médical au bénéfice
d’enfants (hors nouveau nés) et adolescents.
Parmi ces séjours, 57% sont réalisés en hospitalisation complète et 43% sans nuitée. La part des séjours de
type interventionnel est de 9,6%.
La part de ces séjours réalisée au sein d’établissements disposant d’une structure de pédiatrie est de
92% (96% si l’on considère les seuls séjours en hospitalisation complète).
En corollaire, il demeure 2 267 séjours réalisés dans des établissements sans structure de pédiatrie, dont
547 en hospitalisation complète. A noter toutefois que 62% des 2 267 séjours sont de type interventionnel.
Dans les établissements disposant à la fois d’une structure de pédiatrie et d’une structure des urgences, la
proportion d’entrées via les urgences varie entre 61% (HUS) et près de 95% (CH Saverne), pour les
hospitalisations complètes.
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B.2.c/ii Consommation de soins
Taux de recours standardisé 2009 et 2010 à l’hospitalisation de type médical, par territoire de santé, pour les
enfants et adolescents (patients de moins de 18 ans hors nouveau nés), en nombre de séjours pour 100 000
habitants de moins de 18 ans
2009
2010
Territoire
TOTAL
HC
sans nuitée
TOTAL
HC
sans nuitée
Territoire n° 1
7 393
4 377
3 016
7 525
4 518
3 007
Territoire n° 2
5 525
2 995
2 530
5 705
2 903
2 802
Territoire n° 3
8 893
4 868
4 025
8 579
4 762
3 817
Territoire n° 4
5 925
3 899
2 026
6 182
4 092
2 090
Alsace
6 686
3 884
2 802
6 772
3 906
2 865
(standardisation sur âge et sexe sur la population alsacienne de l’année considérée)
La différence entre le territoire au taux de recours le plus élevé (T3) et celui au taux de recours le plus bas (T2)
est de l’ordre de 50%. Le taux plus élevé des patients du T3 (27% supérieur à la moyenne régionale) se
retrouve tant pour les séjours en hospitalisation complète que pour les séjours sans nuitée (pas d’effet
substitutif des séjours sans nuitée), mais de façon plus accentuée pour ces derniers.
Les taux de recours ne sont pas plus élevés pour les patients résidant dans les zones de proximité pourvues
d’une structure de pédiatrie.
•
Médecine :
Dans la région sept établissements accueillent les
enfants dans des structures dédiées.
Globalement, en 2009, pour l’ensemble des séjours
classés en médecine, le mode d’entrée se faisait par
les services d’urgence à 45,8% si on exclut les
séjours néonatals.
Pour 96% des séjours le mode de sortie est le domicile
(l’HAD concerne 1,3% des enfants hospitalisés, il s’agit
SIHCUS-CMCO).
territoire
Etablissement accueillent des enfants
dans des structures dédiées
T1
T2
T3
T4
CH Haguenau, CH Saverne
HUS, clinique Ste Odile
CH Colmar, CH Sélestat
CH Mulhouse
très probablement de transferts de nouveau-nés du
Les motifs principaux de séjour, après exclusion des hospitalisations néonatales, sont pour :
• 9,3% douleurs abdominales ;
• 8,1% otites et infections des voies aériennes ;
• 7,4% bronchite et asthme.
Les infections cumulées de la sphère ORL et des voies respiratoires représentent donc le premier motif
de séjour, ce qui nous permet de nous interroger sur l’opportunité et sur le caractère évitable d’un certain
nombre d’hospitalisations. Une analyse plus fine de l’activité, notamment à partir des diagnostics principaux,
pourrait éclairer ce point.
Les données PMSI montrent que la majorité des établissements n’ayant pas de structure pédiatrique identifiée
prennent tout de même en charge des enfants, même si le nombre de séjours reste en général faible pour les
enfants les plus jeunes. On peut s’interroger sur l’opportunité d’hospitaliser des enfants dans ces structures au
vu des conditions d’hospitalisation et des modalités de prise en charge : l’évaluation du respect des
recommandations définies dans le SROS 3 nécessiterait une étude détaillée de ces établissements et des
séjours concernés.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux
Janvier 2012
page 136/303
Dans les quatre établissements hospitaliers de référence, des consultations conjointes pédiatre-spécialiste
d’adulte permettent d’organiser le relais progressif par les services adultes des adolescents/jeunes adultes
souffrant de maladies chroniques.
Les consultations spécialisées dans la prise en charge des consommations de cannabis chez les jeunes sont
devenues des consultations pour jeunes consommateurs, intégrant les autres produits. L’Alsace compte
actuellement 12 consultations jeunes consommateurs (8 dans le Bas-Rhin et 4 dans le Haut-Rhin). Celles qui
étaient rattachées à des CCAA (Centres de Cure Ambulatoire en Alcoologie) et des CSST (Centres de Soins
Spécialisés aux Toxicomanes) ont été intégrées dans les CSAPA (Centres de Soins, d’Accompagnement et
de Prévention en Addictologie) (8). Celles qui sont actuellement rattachées à des établissements hospitaliers
ont vocation à être regroupées dans les consultations hospitalières d’addictologie (4). Les établissements de
santé ont développé plus rarement des consultations pour addictions sans produits (troubles du comportement
alimentaire, jeux pathologiques).
•
Chirurgie :
Seuls les centres hospitaliers de Strasbourg et Colmar disposent d’un service de chirurgie pédiatrique.
Pour les patients domiciliés en Alsace, la répartition géographique des séjours en chirurgie pédiatrique est
donc naturellement très déséquilibrée entre les territoires de santé, au bénéfice surtout du territoire de
Strasbourg :
territoire
% de séjours
produits tout
âge confondu
T1
T2
13%
43,3%
T3
T4
19,2%
24,5%
Cette concentration s’observe essentiellement pour les 0-3 ans. Les
établissements du T2 produisent notamment plus de la moitié des séjours de
ces patients les plus jeunes (2009). Le T3 est également particulièrement
attractif pour les enfants en très bas-âge et produit 28,5% des séjours pour
les moins d’un an et 23,1% pour les nourrissons de 1 à 2 ans. La prise en
charge de la tranche d’âge 3-18 ans est plus homogène, avec notamment
une part plus importante du T4, ce qui permet de rééquilibrer partiellement la
part de chaque territoire dans la production globale de séjours pédiatriques.
L’autarcie est de 65% pour le T1, de 96,7% pour le T2, de 74,6% pour le T3 et de 86,2% pour le T4, taux qui
peuvent varier selon les tranches d’âge concernées.
Dans 18% des cas le mode d’entrée se fait par les services d’urgences, la durée moyenne de séjour est de
1,6 jours et dans 99,6% des cas le malade retourne au domicile.
On remarque que 60,1% de la totalité des séjours chirurgicaux correspond aux 20 principaux GHM, à savoir
les hospitalisations en lien avec une affection ORL (44% des séjours), les circoncisions (21,4%), les
pathologies ortho-traumatologiques (13,4%) et les commotions cérébrales (6,13%).
•
Prise en charge du cancer chez les enfants et adolescents :
Le service d’oncohématologie pédiatrique des hôpitaux universitaires de Strasbourg accueille tous les enfants
alsaciens ainsi que des enfants d’autres régions atteints de pathologies malignes. Il s’est organisé avec les
autres établissements de l’inter région pour créer le GE-HOPE (Grand Est – Hémato Onco Pédiatrique),
organisation hospitalière de recours en oncologie pédiatrique. Une maison des familles permet d’accueillir les
familles des enfants hospitalisés habitant loin, en attendant que la coopération entre pédiatres permette de
rapprocher l’enfant de son lieu d’habitation.
•
Prise en charge des situations de mal-être et de crise des adolescents :
Ce sujet est abordé dans la partie relative à la santé mentale.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux
Janvier 2012
page 137/303
B.2.d/ La prise en charge des enfants handicapés dans le champ médico-social
En 2010, l’Alsace dispose de 107 établissements et services médico-sociaux (60 pour le Bas-Rhin, 47 pour le
Haut-Rhin), offrant 4 635 places. La moitié de ces places se situent en institut médico-éducatif, dont 80% sont
dédiées aux enfants déficients intellectuels. Ce type de déficience correspond à 47,6% du total des places
agrées des services, et à plus d’une sur 2 en établissement. La région dispose de 8 centres d’action médicosociale précoce CAMSP (au moins 1 dans chaque territoire) assurant notamment le dépistage et la prise en
charge précoce du handicap chez l’enfant.
La politique menée tant par l’Education nationale depuis la loi de 2005 pour privilégier la scolarisation de droit
commun que par les départements pour favoriser le maintien à domicile de l’enfant handicapé se traduit par
une forte progression de la part des services en région (+3,6 points depuis 2005). Le nombre de places de
SESSAD installées a par exemple progressé de 34,7% sur cette période.
Le nombre de places en établissement a également progressé (+11,6% entre 2005 et 2010). Il convient de
noter que les enfants en situation de handicap n’y sont pas hébergés de façon permanente, mais que
62,5% des places offertes en établissement concernent de l’externat ou de l’accueil de jour.
Au final, la région Alsace dispose d’un taux d’équipement spécialisé pour les moins de 20 ans équivalent au
taux national, malgré des variations sensibles entre les deux départements et selon le type de déficience
considéré :
Population de 0 à 19 ans
En
Taux
d’équipement établissements
global
En services
Bas-Rhin
Haut-Rhin
Alsace
France
268 686
183 951
452 637
15 901 940
6,27
7,78
6,89
6,89
2,32
2,70
2,47
2,48
B.2.e/ Des initiatives de coordination entre acteurs
Un réseau interhospitalier de dépistage et diagnostic des troubles cognitifs et moteurs de l’enfant a été créé en
2008. Il regroupe le centre référent des troubles d’apprentissage et de suivi des prématurés des HUS et trois
antennes situées aux CH de Haguenau, Colmar et Mulhouse qui travaillent en coordination avec les autres
acteurs concernés par la prise en charge (structures médico-sociales, professionnels libéraux, médecins
scolaires …). Les délais d’attente se sont améliorés mais restent longs (deux à six mois).
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux
Janvier 2012
page 138/303
C/
Personnes âgées
C.1/ Une forte évolution à venir du nombre des personnes âgées, une population âgée
relativement dépendante
C.1.a/ Une région jeune, une forte progression au cours des prochaines années du nombre
des personnes âgées
L’Alsace reste une région jeune dans le paysage national. En 2009 la tranche d’âge des 75 ans ou plus
représentait 7,7% de la population alsacienne contre 8,6% pour la France. Dans cette tranche d’âge, on
compte 1,81 femmes pour 1 homme.
Projection à horizon 2015 et 2020 des populations de 75 ans et plus en Alsace
Population
75 à 84 ans
85 ans et plus
Alsace
2009
107 329
35029
1 846 865
P_2015
109 687
48 348
1 892 271
P_2020
111 822
56 021
1 926 291
Part 75 ans et plus
7,7%
8,4%
8,7%
Part 85 ans et plus
1,9%
2,6%
2,9%
Sources : Estimations de population INSEE et projection OMPHALE
Selon les projections INSEE de la population, le poids relatif de la population âgée de 75 ans ou plus en
Alsace devrait croître jusqu'à représenter 8.7% de la population régionale en 2020, avec un effectif de 167 843
personnes, soit 25 485 personnes de plus qu'en 2009. La part des plus de 85 ans – cette donnée est
importante pour prévoir les besoins de prise en charge en hébergement médicalisé – passerait quant à elle de
1,9% à 2.9% en 2020, soit une augmentation de 50% en 10 ans.
Au-delà de 2020, le nombre des personnes âgées de 75 ans progressera encore plus rapidement, jusqu’à
atteindre 231 000 personnes et 12,1% de la population en 2030.
C.1.b/ Une dépendance plus forte des personnes âgées
L’enquête Handicap Incapacité Dépendance 1999 conduite par l’INSEE estimait à 17% la proportion de
personnes en GIR 1 à 4 parmi l’ensemble de la population alsacienne de 75 ans ou plus. Ces travaux
indiquaient que le niveau de dépendance de la population âgée alsacienne était plus élevé qu’en moyenne
nationale, l'Alsace se situant en 6ème position.
Le nombre de personnes âgées de 75 ans et plus bénéficiant de l’APA (GIR 1 à 4) est, selon des données
récentes (au 31 décembre 2009), également plus élevé en Alsace qu’en France métropolitaine (22,5% dans le
Bas-Rhin et 18,9% dans le Haut-Rhin contre 20,7%). Par ailleurs ces bénéficiaires alsaciens vivent plus
souvent en établissement qu’à domicile (42% versus 39%).
Bas-Rhin
Haut-Rhin
Alsace
France
Métropolitaine
Part des bénéficiaires de l’APA à
domicile
60%
54%
58%
61%
Part des bénéficiaires de l’APA en
établissement
40%
46%
42%
39%
Taux de bénéficiaires de l’APA à
domicile et en établissement
24%
21%
23%
21%
Source : DREES – série statistique n°140 – décembre 2009
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux
Janvier 2012
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Il faut noter toutefois qu’existent en région des écarts marqués dans la situation sanitaire des générations
successives, selon notamment qu’elles sont nées avant ou après le dernier conflit mondial. Ainsi, la situation
relative de l’Alsace en termes de mortalité générale des plus de 75 ans, très détériorée en 2000 encore (taux
le plus élevé pour les hommes, second taux le plus élevé pour les femmes), s’est améliorée. L’espérance de
vie à 60 ans, si elle reste inférieure en Alsace à la moyenne nationale, s’en est rapprochée (21,8 ans contre 22
pour les hommes, 26,3 ans contre 26,7 pour les femmes en 2008). Il est donc certain que la situation au
regard de la dépendance des nouvelles générations de personnes âgées sera meilleure que celle des
générations actuelles.
A noter que l'Alsace se situe au 1er rang des 22 régions métropolitaines du taux de mortalité par chutes des
personnes âgées de plus de 75 ans.
C.1.c/ Une forte augmentation prévisible du nombre de personnes âgées dépendantes à
l’horizon 2020
2005
2020
Evolution (%)
Bas-Rhin
13 800
16 900
+22,5
Haut-Rhin
9 900
12 300
+24,2
Alsace
23 700
29 200
+23,2
En 2005, la population alsacienne potentiellement
dépendante représentait 23 700 personnes selon une
étude récente de l’INSEE. Ce nombre augmenterait de
23%, soit 5 500 personnes de plus, à l’horizon 2020.
Source : « Vieillissement et dépendance : évolution d’ici 2020 »,
Chiffres pour l’Alsace n°17, avril 2011.
Evolution de la population potentiellement dépendante en Alsace
Population potentiellement dépendante
(en%)
Taux de
dépendance en
2005 (en%)
4000
17,6
2,7
2
4200
-14,3
8,4
6,5
Evolution
2005
2020
60 à 74 ans
3400
75 à 84 ans
4900
Taux de
dépendance en
2020 (en%)
Bas-Rhin
85 ans ou plus
5500
8700
58,2
30,2
23,5
13800
16900
22,5
6,8
5,7
60 à 74 ans
2500
2900
16
2,7
2,1
75 à 84 ans
3600
3000
-16,7
8,4
6,5
85 ans ou plus
3800
6400
68,4
31,7
23,9
Ensemble
9900
12300
24,2
6,7
5,7
Ensemble
Haut-Rhin
Source : « Vieillissement et dépendance : évolution d’ici 2020 », Chiffres pour l’Alsace n°17, avril 2011.
Le nombre de dépendants augmente moins vite que le nombre total de personnes âgées. Alors qu’à l’horizon
2020 la hausse du nombre de personnes âgées de 60 ans et plus atteindrait 45%, la hausse du nombre de
personnes dépendantes se limiterait à 23%. Ce résultat est la conséquence de l’augmentation très forte des
60-74 ans, qui représentent trois quarts de la hausse globale des 60 ans et plus. Or, cette classe d’âge est
moins touchée par la dépendance que les personnes plus âgées. En outre, les maladies aux âges avancés
sont mieux prises en charge grâce notamment aux progrès de la médecine, ce qui se traduit par une altération
plus tardive de l’état de santé des personnes âgées.
Cependant, selon le rapport Charpin sur les perspectives démographiques et financières de la dépendance
(juin 2011), « les indicateurs statistiques d’évolution de l’espérance de vie sans incapacité semblent faire
apparaître une tendance moins favorable que par le passé ». En effet, jusqu’au début des années 2000, les
études indiquaient que les gains d’espérance de vie se faisaient sans incapacité, ce qui ne serait plus le cas
aujourd’hui d’après des études plus récentes. Ainsi, en faisant l’hypothèse de taux de dépendance par âge
identiques sur la période 2005-2020, le nombre de dépendants augmenterait en Alsace de 64% au lieu de
23%.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux
Janvier 2012
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Force est de constater qu’il règne encore beaucoup d’incertitude concernant l’évolution de la dépendance en
France en partie parce qu’il ne se dégage pas de tendance claire d’évolution des taux de dépendance.
C.1.d/ Une augmentation attendue des personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer et
troubles apparentés
Les repères statistiques concernant la maladie d’Alzheimer ou apparentées et leur prévalence dans la
population âgée sont relativement limités. Il s’agit principalement :
- de l’étude dite « PAQUID » (1988 – 1999) qui évalue à 17,8% le taux de prévalence de la maladie
d’Alzheimer et troubles apparentés parmi les personnes âgées de 75 ans et plus. Il s’agit d’une étude
de cohorte sur le vieillissement fonctionnel et cérébral menée en Gironde et en Dordogne. Les
objectifs de cette étude ont été d’estimer la prévalence (fréquence à un moment donné) et l’incidence
(apparition de nouveaux cas) de la démence, en particulier de la maladie d’Alzheimer, d’identifier des
facteurs de risque de la détérioration cognitive, de décrire les modalités d’évolution vers la
dépendance, et d’identifier les trajectoires évolutives associées avec diverses conditions médicales et
49
psychosociales . Cette étude a servi (notamment dans le rapport Gallez de 2004) et sert encore
actuellement de base pour l’évaluation du nombre de personnes âgées potentiellement atteintes par la
maladie d’Alzheimer et troubles apparentés.
- du nombre de personnes reconnues au titre d’une ALD relative à la maladie d’Alzheimer ou autres
démences. Ce chiffre présente l’avantage de pouvoir être régulièrement actualisé et d’être régional. Il
se base cependant sur le principe d’une reconnaissance de la maladie, or il est estimé qu’une majorité
des personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer et troubles apparentés ne seraient pas
diagnostiquées ou déclarées. Ce constat explique que le taux de prévalence issu des ALD soit
beaucoup plus faible (2,7% des plus de 60 ans d’après une étude menée par l’Assurance Maladie en
2008) que celui avancé par les épidémiologistes.
En appliquant l’étude PAQUID aux données de population de l’INSEE pour la région Alsace, il y aurait
actuellement près de 25 000 personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer et troubles apparentés dans la
région. Ce chiffre augmentera dans les années à venir, en fonction de l’évolution de la population, mais
également de la structure par âge et par sexe puisque le taux de prévalence varie considérablement selon ces
2 critères. Le nombre de personnes touchées par la maladie d’Alzheimer et apparentées devrait progresser de
près de 24% d’ici 2020 et approcher 31 000.
49
Vieillissement des populations et état de santé dans les régions de France, Collection « Les études du réseau des ORS », septembre
2008
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux
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2011
75-79 ans
80-84 ans
85 ans et +
Total
2020
75-79 ans
80-84 ans
85 ans et +
Total
Hommes
Prévalence
Alzheimer
Etude
PAQUID
Estimation du
nombre
d'hommes
atteints
d'Alzheimer
ou
apparentés
Femmes
Prévalence
Alzheimer
Etude
PAQUID
Estimation du
nombre de
femmes
atteintes
d'Alzheimer
ou
apparentés
Estimation du
nombre total
de personnes
atteintes de la
maladie
d'Alzheimer et
apparentés
25 571
17 170
10 598
53 339
7,7
12,5
23,9
1 969
2 146
2 533
6 648
35 244
30 515
29 127
94 886
5,7
16,6
38,4
2 009
5 065
11 185
18 259
3 978
7 212
13 718
24 907
Hommes
Prévalence
Alzheimer
Etude
PAQUID
Estimation du
nombre
d'hommes
atteints
d'Alzheimer
ou
apparentés
Femmes
Prévalence
Alzheimer
Etude
PAQUID
Estimation du
nombre de
femmes
atteintes
d'Alzheimer
ou
apparentés
Estimation du
nombre total
de personnes
atteintes de la
maladie
d'Alzheimer et
apparentés
27 253
20 231
17 590
65 074
7,7
12,5
23,9
2 098
2 529
4 204
8 831
32 897
29 869
39 606
102 372
5,7
16,6
38,4
1 875
4 958
15 209
22 042
3 974
7 487
19 413
30 873
Source : Etude PAQUID, projections INSEE
Les dernières données régionales connues sur les ALD datent de 200950 et reconnaissent 6 244 personnes au
titre de la maladie d’Alzheimer ou autres démences, dont 5 340 âgées de 75 ans et plus et 1 359 nouveaux
cas. Ces chiffres, s’ils ne permettent pas d’en déduire un taux de prévalence fiable, sont amenés à augmenter,
du fait d’une part de l’augmentation de la population âgée, et d’autre part du fait de l’amélioration des
méthodes de diagnostic et donc de reconnaissance d’une ALD. Cette dernière pour la maladie d’Alzheimer a
augmenté en moyenne de 11,3% par an entre 2005 et 2008.
En outre, l’analyse des chiffres de l’assurance maladie permet de connaître précisément la consommation de
soins de ces patients : à âge égal, ils consultent autant les médecins généralistes que la population générale,
mais 6 fois plus les neurologues et les psychiatres libéraux. Leur recours aux soins de kinésithérapie est de
40% supérieur à celui de la population générale. Ces malades sont aussi plus fréquemment hospitalisés que
la population générale, 5 fois plus souvent pour des affections du système nerveux (troubles mentaux,
affections dégénératives…) et 10 fois plus pour des raisons psychiatriques. Ils sont également plus souvent
51
hospitalisés pour des fractures et des infections respiratoires .
50
51
CNAM (régime général)
Etude sur la maladie d’Alzheimer – Assurance Maladie – 23 octobre 2008
Projet Régional de Santé d’Alsace
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Janvier 2012
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C.2/ La réponse aux besoins sanitaires et de prise en charge de la dépendance est graduelle
et structurée
C.2.a/ Les actions de prévention et de promotion de la santé sont certes nombreuses mais
doivent être développées
Parmi les nombreuses initiatives prises par différents partenaires pour préserver l'autonomie et la bonne santé
des seniors, on peut citer :
• La prévention des chutes et la lutte contre la perte d'autonomie physique financée par la Caisse Régionale
d’Assurance Maladie et d’Assurance Vieillesse, le programme SIEL BLEU, les ateliers équilibre, le
programme PEPC de réentrainement au Centre Alsacien pour le Mieux Etre des Seniors (CAMES) à
Strasbourg ;
• Les actions d’information et de prévention menées par la Mutualité Sociale Agricole ;
• Les actions d'éducation à la santé avec pour thèmes notamment le sommeil, les médicaments, financées
par l'assurance maladie et les mutuelles ;
• Les réseaux de coordination gérontologique mis en place par les Conseils Généraux, qui financent par
ailleurs de nombreuses actions locales ;
• Les actions de certaines mairies qui ont également mis en œuvre une politique de présence de proximité
dans leurs quartiers (maison des ainés, actions lors de la période estivale).
Il est toutefois nécessaire de renforcer la coordination territoriale de ces initiatives, ainsi que l’articulation avec
les dispositifs d'éducation à la santé, d'éducation thérapeutique et de dépistage (consultations mémoire,
hôpitaux de jour, accueil de jour…), dans les thématiques telles que le ralentissement de la perte de
l'autonomie mentale (atelier mémoire EUREKA de la MSA, réseau ADNA des neurologues libéraux), le
dépistage de la dénutrition, etc.
C.2.b/ Une offre de prise en charge à domicile renforcée, mais qui doit continuer à se structurer
89% de la population des +75 ans vit à domicile ; à 95 ans, cette proportion est encore de 49%. Le suivi et
la prise en charge de la santé des personnes âgées relèvent pour l’essentiel du système de soins de «droit
commun», que ce soit à un âge avancé ou en institution, prioritairement du médecin traitant.
Les situations de polypathologie et de dépendance physique ou psychique, la complexité des prises en charge
qu’elles induisent créent toutefois un besoin spécifique de prise en charge, qui doit également tenir compte du
contexte social et souvent même économique dans lequel la personne âgée évolue.
La réponse à ce besoin, qui fait appel à des compétences pluridisciplinaires et coordonnées, doit être
d’abord organisée pour permettre une prise en charge au domicile. Aux cotés des médecins libéraux, les
infirmières libérales, les centres de soins infirmiers et les SSIAD sont des acteurs essentiels de cette prise en
charge.
Les SSIAD dispensent des prestations de soins infirmiers et corporels. Le personnel du SSIAD est composé
d’aide-soignants travaillant sous la responsabilité d’un infirmier coordinateur. Ils doivent assurer la continuité
des soins, week-end compris ; les organisations effectivement mises en place à cet égard devraient être
évaluées.
Comme indiqué en première partie, le taux d’équipement alsacien (17,1 places pour 1000 personnes de
75 ans et plus en 2011) est inférieur au taux national (19,8 places).
Dans la mesure où la densité d’infirmiers libéraux est, elle, nettement inférieure au taux national (écart de
32 points), la capacité globale de soins de nursing et de soins infirmiers à domicile est, en Alsace, en deçà de
la moyenne nationale. Une analyse complète devrait prendre en compte l’offre offerte par les centres de soins
infirmiers, mais le constat global ne devrait pas en être altéré de façon substantielle.
La grande majorité des 54 SSIAD, 63%, compte entre 20 et 49 places, contre 56% au niveau national.
L’Alsace ne compte aucun SSIAD de moins de 20 places (7% au niveau national), et peu de SSIAD de plus de
52
100 places (7,4%) contre 8% au niveau national .
52
DREES, Etudes et Résultats n° 739, les SSIAD en 20 08, septembre 2010
Projet Régional de Santé d’Alsace
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Janvier 2012
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Distribution des 54 SSIAD en fonction du nombre de
places autorisées octobre 2010
Répartition des SSIAD
< 20 places
0
20-49 places
34
50-99 places
16
>=100 places
4
Total
54
Source: FINESS
La couverture régionale en SSIAD est bonne : seules 24 communes ne sont pas couvertes, essentiellement
dans la zone de proximité de Sélestat/Obernai.
L’activité des SSIAD est complémentaire de celle des infirmiers libéraux et des centres de soins infirmiers. En
Alsace, de nombreuses conventions ont ainsi été signées, pour l’essentiel avec des infirmiers libéraux.
Elle est aussi complémentaire de l’activité des services d’hospitalisation à domicile avec lesquels, notamment
dans le Haut Rhin, certains SSIAD ont conventionné.
C.2.c/ La prise en charge alternative au domicile se fait principalement en institution
Le taux de maintien à domicile est inférieur en Alsace à ce qu’il est sur l’ensemble du territoire
(respectivement 89% contre 91% pour les +75 ans et 56% contre 49% pour les +95 ans). Une part plus
importante de la population est donc prise en charge en institution.
C.2.c/i L’accueil en hébergement médicalisé est important
Comme indiqué en première partie, le taux d’équipement régional, quasiment équivalent dans chaque
département, est supérieur à la moyenne nationale.
Une enquête réalisée au mois de juin 2010 auprès des EHPAD a permis de confirmer que la prise en charge
médico-sociale se réalise essentiellement sur la zone de domicile. Les taux sont supérieurs à 75% pour
8 zones de proximité sur 12 et varient de 63% pour la zone de proximité d’Altkirch à 91% pour la zone de
proximité de Colmar. En parallèle, la proportion dans les EHPAD des personnes venant de la zone de
proximité où est situé l’établissement dépasse 75% dans 7 zones sur 12.
Au sein des établissements, les médecins coordonnateurs, fonction créée il y a dix ans, ont notamment pour
mission élaborer et de mettre en œuvre le projet de soins, d’organiser la tenue du dossier médical et la
permanence des soins. Ils ont également la charge d’assurer la coordination avec les autres prestataires de
soins externes à l’établissement, souvent nombreux, même si le nombre des médecins libéraux intervenant à
titre principal est plus réduit.
C.2.c/ii Des formules alternatives à une prise en charge institutionnelle complète et des
structures de répit se sont développées récemment
Les accueils de jour sont des structures, autonomes ou rattachées à un établissement, qui accueillent pour
un ou plusieurs jours par semaine des personnes âgées dépendantes. Certaines places disposent d’un
personnel spécifique et sont dédiées aux personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer ou de troubles
apparentés. L’objectif est de permettre au malade de renouer avec une vie sociale en participant à des
activités d'entretien de la motricité et des facultés cognitives et d’apporter une aide aux aidants. En 2011,
513 places d’accueil de jour médicalisé sont financées (ou ont obtenu la garantie d’un financement) et 151
places restent à installer. Le nombre de places a augmenté de près de 166% au cours des 5 dernières
années. La répartition territoriale est encore inégale, plus faible dans les zones de proximité d’Obernai, Thann
et Wissembourg.
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L'hébergement temporaire est pour sa part une formule d’hébergement limitée dans le temps, qui s’adresse
aux personnes âgées dont le maintien à domicile est momentanément compromis ou dont les aidants
familiaux ont ponctuellement besoin de répit. Cette forme d’hébergement peut également servir d'essai avant
l'entrée définitive en établissement.
En 2011, 379 places d’hébergement temporaire sont financées (ou ont obtenu la garantie d’un financement),
116 restent à installer et au moins 74 sont ou seront dédiées à la prise en charge des personnes atteintes de
la maladie d’Alzheimer et maladies apparentées. Le nombre de places d’hébergement temporaire a augmenté
de plus de 96% au cours des 5 dernières années. Les progrès à accomplir devraient porter sur une gestion en
temps réel des places disponibles et sur la structuration d’unités plus étoffées.
Si l’accueil de jour et l’hébergement temporaire participent au même objectif de maintien à domicile, leur
structuration spatiale est très différente. L’hébergement temporaire se trouve disséminé sur le territoire, avec
souvent 1 ou 2 places situées au sein d’un EHPAD (mais la structure la plus importante à Strasbourg
comporte 18 places) ; l'offre d’accueil de jour regroupe entre 6 et 12 places environ par établissement, plus
lorsqu’il s’agit d’accueils de jour autonomes. L’offre est de ce fait plus concentrée. De nombreuses zones ne
proposent des places que dans une ou deux communes. C’est le cas des zones de proximité de
Wissembourg, Saverne, Obernai Thann, Altkirch et Saint-Louis. Cette concentration pose le problème du
transport, qui reste en partie à la charge du résident.
C.2.d/ L’aide aux aidants est un enjeu important du maintien à domicile
C'est une préoccupation à la fois nouvelle et nécessaire dans la mesure où l'accueil, les soins et la prise en
charge des personnes présentant une maladie ou un handicap se fait de façon croissante en milieu ordinaire,
par une alternance entre période d'hébergement en institution ou d'hospitalisation, et prise en charge à
domicile ou en libéral.
Le maintien en milieu ordinaire de vie repose en grande partie sur le milieu familial et les aidants « naturels ».
Il y aurait en France 3,5 millions d'aidants familiaux. Les dispositifs de prise en charge doivent donc aussi
intégrer cette dimension et s'intéresser encore davantage à l'entourage.
Le soutien aux aidants passe notamment par le développement de structures de répit, ainsi que par des
dispositifs facilitant la coordination des interventions sanitaires et sociales au domicile.
Il faut également mentionner le rôle important des associations, dans le champ du handicap, de la
dépendance ou des soins palliatifs, qui au quotidien soutiennent les familles : accueil téléphonique, accueil,
rencontres mensuelles, groupes de parole (cf. également la partie relative aux soins palliatifs).
C.2.e/ L’accueil en unités de soins de longue durée (USLD) pour les personnes ayant les besoins
en soins les plus élevés
Les USLD accueillent les patients dont les besoins en soins sont les plus élevés. En application de la circulaire
du 10 mai 2007, la qualification des lits a été revue, conduisant à une réduction et une transformation en
EHPAD d’environ 2/3 du nombre de lits ainsi qualifiés.
C.2.f/ Les enjeux attachés à la prise en charge des personnes âgées en établissement de santé
sont essentiels
Les personnes âgées et très âgées sont les premiers usagers des établissements de santé. Elles présentent
des besoins spécifiques, du fait notamment d’un cumul de pathologies ; par ailleurs, les situations médicales
qui justifient l’hospitalisation, fréquemment dans une situation d’urgence, portent des risques de perte
d’autonomie et de rupture dans l’organisation de la vie sociale dont la prise en charge hospitalière doit tenir
compte.
C.2.f/i Des taux de recours aux soins hospitaliers des personnes âgées élevés
Les personnes de 75 ans et plus en Alsace représentent comme il a été indiqué 7,7% de la population en
2009 mais :
• 31% de l'ensemble des séjours médicaux en hospitalisation complète (44% des journées) ;
• 34% des séjours médicaux DS0 (séjours inférieurs à 1 journée) ;
Projet Régional de Santé d’Alsace
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•
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•
•
11% des passages aux urgences en Alsace 16,2% sur le territoire 1, 9.3% sur le territoire 2, 11.6% sur le
territoire 3 et 10.7% sur le territoire 4 ;
36% des patients traités pour insuffisance rénale chronique ;
33% des séjours d’hospitalisation à domicile (MCO) ;
14% des prises en charge psychiatriques de la région.
C.2.f/ii Des modes de prise en charge privilégiant les alternatives à l’hospitalisation complète
Les hôpitaux de jour gériatriques ne sont identifiés clairement que depuis que la circulaire
DHOS/O2/2007/117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques qui les inscrit au sein de la filière
gériatrique, a précisé leurs missions en distinguant les hôpitaux de jour MCO et les hôpitaux de jour SSR. Il
s’agit d’une forme alternative à l’hospitalisation complète, mieux adaptée à un suivi dans le temps des patients
pris en charge.
L’Alsace se distingue des autres régions de France par un nombre d’implantations relativement conséquent
(108 places en MCO, 74 places en SSR), qui lui permet d’ores et déjà d’atteindre l’objectif de 0.5 place
d’hôpital de jour gériatrique pour 1000 personnes de plus de 75 ans fixé par la mesure 12 du Plan Solidarité
Grand Age 2007-2012.
Depuis 1998, les SROS ont soutenu en Alsace un maillage territorial des hôpitaux de jour gériatriques qui
permet à présent de couvrir toutes les zones de proximité sauf celle de Saint-Louis et d’offrir une alternative de
proximité à l’hospitalisation que vient renforcer une offre en hospitalisation à domicile (HAD) sur tous les
territoires.
Les séjours en hospitalisation de jour représentent 25% de l'ensemble de la production des séjours 2009 pour
les personnes de 75 ans et plus en Alsace. 73% des séjours en hospitalisation de jour relèvent de la
médecine. Les trois principaux motifs médicaux sont la cardiologie, la neurologie et la pneumologie. A partir de
85 ans la rééducation et la psychiatrie composent les principaux motifs. Les séances représentent pour leur
part 33% des séjours produits pour les plus de 75 ans en Alsace. Les 3 premiers types de prise en charge
concernés cumulent 94% des séances : 46% relatives à la dialyse, 30% à la radiothérapie et 18% à la
chimiothérapie.
C.2.f/iii Un recours néanmoins conséquent à l’hospitalisation complète
L’hospitalisation complète représente 43% des séjours des 75 ans et plus, tous modes de prise en
charge confondus. 68% des séjours d’hospitalisation complète sont relatifs à la médecine. Les trois motifs
principaux d'hospitalisation sont la cardiologie, l'hépato-gastro-entérologie et la pneumologie et en chirurgie,
l'appareil locomoteur ainsi que la chirurgie ophtalmologique. Pour les plus de 85 ans la rééducation et la
psychiatrie sont prédominantes ainsi que la chirurgie de l'appareil locomoteur.
S’agissant des prises en charge en médecine, elles s’effectuent majoritairement dans la zone de proximité
de résidence. Le taux d’autarcie est même supérieur à 95% à Strasbourg, Mulhouse et Colmar. Il est en
revanche de 30% seulement dans la zone de Guebwiller et de 47% à Thann.
Pour 65% des patients, la sortie est le domicile ou le secteur médico-social, pour 18% un service de soins de
suite et dans 1,5% des cas (un peu plus de 1000 séjours en 2009) une unité de soins de longue durée. Selon
les résultats de l’enquête menée en juin 2010 auprès des EHPAD, 30% des admissions venaient d’un hôpital
(soins de suite pour 18% ou court séjour pour 12%), confirmant la nécessité de filières de prise en charge
constituées assurant la fluidité des parcours.
C.2.f/iv Les soins de suite et de réadaptation : une prise en charge de proximité en décours du
court séjour
La prise en charge en soins de suite est très largement une prise en charge gériatrique53. Le SROS 3
reconnaît toutefois un niveau spécialisé de soins de suite gériatrique pour la prise en charge de patients âgés
souffrant d’une ou plusieurs maladies chroniques invalidantes et présentant des risques particuliers et
fréquents de décompensation. Huit structures ont été reconnues.
53
Cf. partie sur la prise en charge en soins de suite et de réadaptation
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L’hospitalisation en soins de suite et de réadaptation se fait très majoritairement dans la zone de proximité de
la personne, sauf dans deux zones : Obernai-Sélestat (prise en charge majoritaire dans la zone de proximité
de Colmar) et Altkirch (40% des séjours sont réalisés dans la zone d’Altkirch, mais un nombre non négligeable
l’est dans les zones de Thann et Mulhouse).
Les entrées en soins de suite et de réadaptation s'effectuent à 66% à partir d'un court séjour et à 30% du
domicile. Les sorties se réalisent à 75% vers le domicile et à 9% vers un hôpital en court séjour.
C.2.f/v Les établissements de santé se sont adaptés à la prise en charge des patients
gériatriques
Les urgences restent une porte d’entrée fréquente à l’hôpital. Ainsi, les séjours donnant lieu à une
hospitalisation complète (c'est-à-dire hors séances et hospitalisations de jour) débutent pour 35% des patients
de 75 à 85 ans par les urgences et ce taux est de 49% pour les plus de 85 ans.
De façon notamment à prévenir une prise en charge inadaptée et prolongée par le service des urgences des
personnes âgées, les établissements hospitaliers sièges de services d’urgence ont tous mis en place des
unités de court séjour gériatrique.
La création d’équipes mobiles gériatriques intervenant en appui des services des urgences et des services
de court séjour, participe du même objectif d’adaptation des prises en charge à la situation spécifique des
personnes âgées. L’objectif du SROS 3 est atteint, avec au moins une unité par territoire, CH Haguenau (T1),
Hôpitaux universitaires de Strasbourg (Robertsau et Unité Verte), ABRAPA, GHSV (T2), Hôpital civil de
Colmar avec une antenne au Centre Hospitalier de Sélestat en octobre 2010 (T3) et Centre hospitalier de
Mulhouse (T4). Ces équipes mobiles sont adossées à un court séjour. Les équipes mobiles assurent une
présence quotidienne dans les services d'urgence mais interviennent également à domicile pour mettre en
54
place les moyens de pérenniser le retour .
C.2.f/vi Une bonne coordination des prises en charge, dans le temps et entre intervenants, est
essentielle
L’organisation explicite de filières gériatriques composées de différents services sanitaires doit faciliter l'accès
à une prise en charge globale médico-psycho-sociale graduée. Elle garantit au patient âgé son orientation
rapide en fonction de ses besoins.
Le Réseau Alsace Gérontologie (RAG) est en place depuis 2009. Son objectif est d'améliorer la qualité de la
prise en charge de la personne âgée par le développement de la coordination des différents acteurs de santé,
sociaux et médico-sociaux afin de favoriser le maintien à domicile de la personne âgée « fragile ». Les
territoires de santé sont couverts par 4 antennes territoriales complétées par des antennes de proximité.
L'activité du RAG est développée dans le T4, territoire d'origine du réseau. Au 30 juin 2010, la file active était
de 179 adhérents (âge moyen 81,4 ans). On note 105 adhésions de professionnels et 15 adhésions de
structures SSIAD, CSI, EHPAD, SSR, etc.
C.2.g/ La prise en charge géronto-psychiatrique se développe et se spécialise
La souffrance psychique et les troubles psychiatriques des personnes âgées sont des facteurs de santé
déterminants de leur autonomie et de leur adaptabilité à leur environnement.
Les principales pathologies prises en charge concernent les troubles de l'humeur (dépression-troubles
bipolaires), les psychoses, les troubles cognitifs et des troubles du comportement (démences, maladie
d'Alzheimer et maladies apparentées).
L’organisation hospitalière comprend le plus souvent, mais non systématiquement, l’identification de lits
d’hospitalisation complète et de places d’hôpitaux de jour.
54
Cf. partie sur la prise en charge en urgences et la permanence des soins
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Certaines équipes se sont organisées de façon intersectorielle, ainsi des équipes du département
intersectoriel de gérontopsychiatrie à Erstein qui disposent des compétences d'un gériatre prenant en charge
les co-morbidités associées.
Dans cette organisation, les missions de l'hôpital de jour sont orientées vers l'aide au maintien à domicile,
l'évaluation diagnostique et la prise en charge thérapeutique. La structure organise des réunions de synthèse
avec les différents partenaires institutionnels tels que les assistants sociaux, les tuteurs, les associations de
maintien à domicile, etc. mais aussi avec les familles et les aidants. Elle propose des prises en charge alliant
consultations, visites à domicile, CATTP (Centre d'Accueil Thérapeutique à Temps Partiel).
Les secteurs psychiatriques interviennent également en appui des établissements sociaux. L'intervention en
EHPAD prend la forme de consultations de résidents et d’un travail de soutien aux équipes qui peut porter sur
la prise en charge d'un résident ou plus particulièrement une pathologie (chorée de Huntington, démences et
pathologies neuropsychiatriques).
Une équipe mobile de psycho-gériatrie est en fonctionnement au Centre Hospitalier d’Erstein.
C.2.h/ La prise en charge sanitaire et médico-sociale des malades Alzheimer se structure et se
diversifie
L’ampleur de la prévalence de la maladie d’Alzheimer et des maladies associées, l’acuité des difficultés de
prise en charge qu’elles soulèvent ont conduit les pouvoirs publics à organiser des réponses spécifiques aux
patients qui en sont atteints. Ces actions sont parfois également précurseurs des évolutions nécessaires de la
prise en charge des personnes âgées ; ainsi en est-il des solutions de répit.
La prise en charge débute par le diagnostic des troubles cognitifs. Dix consultations mémoire labellisées sont
réparties sur les 4 territoires. Le Centre mémoire de ressource et de recherche est opérationnel sur deux sites
géographiques (Strasbourg et Colmar).
A ces consultations labellisées s’ajoutent 9 « consultations mémoire » non labellisées, le plus souvent au sein
d’un hôpital de jour, dont trois portées par le secteur psychiatrique.
Ces consultations assurent le diagnostic, l’instauration et le suivi du traitement des patients atteints de la
maladie d’Alzheimer et permettent une annonce professionnelle du diagnostic tout en y associant la famille.
Elles mettent en place un projet de soins personnalisé et participent au suivi du patient en partenariat avec les
autres professionnels médico-sociaux. Elles concourent aussi à la formation des professionnels.
L’expérimentation des Maisons pour l’Autonomie et l’Intégration des malades d’Alzheimer (MAIA) s’inscrit dans
une volonté de créer une meilleure articulation entre les structures de soins, d’information et
d’accompagnement afin de construire un parcours de prise en charge personnalisé pour chaque personne
atteinte de la maladie d’Alzheimer. En 2009, une MAIA a été créée dans le Haut-Rhin. Elle couvre Mulhouse et
le canton d’Illzach et doit voir son champ d’intervention prochainement élargi dans le territoire de santé n°4.
Depuis juillet 2009, cette structure expérimentale a pris en charge 89 personnes. Une autre MAIA est en cours
d’installation dans le Bas-Rhin couvrant les zones de proximité de Haguenau et Wissembourg.
L’accompagnement en milieu ordinaire peut également se faire par quatre équipes de SSIAD spécialisées
dans cette pathologie (les ESA, équipes spécialisées Alzheimer) : actuellement, chaque territoire de santé
bénéficie de l’intervention d’une équipe spécialisée..A échéance de 2012, ce sont 11 ESA qui devraient couvrir
l’ensemble du territoire régional.
A la suite du diagnostic, le patient peut être orienté vers les hôpitaux de jour pour des soins gériatriques
sanitaires permettant d’une part l’évaluation gérontologique et le diagnostic, et d’autre part la rééducation et la
réadaptation physique et/ou neuropsychologique.
Cette offre est renforcée depuis 2007 par une offre en hospitalisation à domicile sur tous les territoires. Il
convient d’y ajouter les hôpitaux de jour psycho gériatriques de l’EPSAN (avec 5 sites géographiques répartis
sur les territoires de santé 1 et 2), ainsi que ceux des Centres Hospitaliers d’Erstein et de Rouffach. Ils
permettent en outre d’informer le patient, de lui proposer des solutions facilitant le maintien à domicile, de
l’orienter vers d’autres structures de prise en charge plus pérennes telles que les accueils de jour, voire audelà, de l’hébergement complet, qu’il soit permanent ou temporaire.
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Les Unités cognitivo-comportementales (UCC), créées au sein des services de SSR, s’adressent à des
patients atteints de la maladie d’Alzheimer ou maladies apparentées, présentant des troubles du
comportement importants et permettent une prise en charge médicale temporaire spécialisée et renforcée.
Deux unités fonctionnent déjà à Strasbourg et Colmar, une troisième est en projet au CH de Mulhouse.
La prise en charge institutionnelle spécifique des patients atteints de la maladie d’Alzheimer se fait au sein
des EHPAD, lorsque le maintien à domicile n’est plus possible ou pas souhaité.
Pour ces personnes, les EHPAD adaptent leur offre et peuvent proposer des places en Unités de Vie Protégée
(UVP) ou prochainement dans les Unités d’Hébergement Renforcé (UHR). 53 établissements sont dotés d’une
UVP en Alsace ; 18 UVP supplémentaires sont d’ores et déjà programmées et ouvriront d’ici à 2013.
Si seuls les EHPAD proposent des UVP, les UHR, en EHPAD ou en USLD, regrouperont sur un même lieu
l’hébergement, les soins, les activités sociales et thérapeutiques pour des résidents ayant des troubles du
comportement sévères (soit 10% des patients porteurs de la maladie d’Alzheimer ou apparentées).
L’Alsace devrait compter 8 UHR à l’horizon 2012 dont 5 en USLD (deux appels à projet réalisés en 2010 et
2011). Une UHR existe à l’EHPAD du CDRS à Colmar, deux projets sont en cours, l'un à l’EHPAD du CHS
d’Erstein et une autre à l’USLD du CH de Mulhouse. 1 nouveau projet est en cours de labellisation fin 2011.
La circulaire du 06 juillet 2009 relative à la mise en œuvre du volet médico-social du plan national "Alzheimer
et maladies apparentées 2008-2012" prescrit d’étoffer l’offre de prise en charge des patients souffrant de
maladie d’Alzheimer ou apparentées hébergées en EHPAD « classique » avec la mise en place des futurs
Pôles d’Activités et de Soins Adaptés (PASA) au sein des EHPAD. Il s’agit de pôles proposant, pendant la
journée, aux résidents ayant des troubles du comportement modérés, des activités sociales et thérapeutiques
au sein d’un espace de vie spécialement aménagé et bénéficiant d’un environnement rassurant et adapté à la
déambulation. L'objectif est de créer 40 PASA à l'échéance 2012. 18 PASA ont eu un avis favorable dans la
région : 3 dans la zone de Haguenau, 3 dans la zone de Strasbourg, 2 dans la zone de Molsheim, 2 dans la
zone d’Obernai, 3 dans la zone de Colmar, 2 dans la zone de Mulhouse, 2 dans la zone de Saint-Louis et 1
dans la zone d’Altkirch. 4 nouveaux projets sont en cours de labellisation fin 2011.
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D/
Personnes handicapées
D.1/ La connaissance de la population handicapée en Alsace doit être améliorée
En application stricte des taux de prévalence issus des études nationales, l’Alsace compte entre
48 700 et 57 900 personnes en situation de handicap. 80% sont des adultes qui vivent à 90% à domicile.
Il y aurait entre 8 600 et 9 600 jeunes de 0 à 19 ans handicapés en Alsace
Près de 2% des enfants et adolescents seraient porteurs d'une déficience en application des taux de
prévalence définis par l’enquête INSERM de 1998, ce qui représenterait environ 8 600 enfants et adolescents
en Alsace.
Estimation du nombre d'enfants handicapés (0 à 19 ans)
Sources : INSERM 1998 (enquête réalisée à partir des données des CDES, des hôpitaux de jour et des centres de long
séjour de trois départements, en 1998) ; INSEE : estimation de la population 2008 ; Traitement : CREAI Alsace, 2010
Toutefois, un peu moins de la moitié de ces enfants serait atteinte de déficiences sévères, nécessitant un
accompagnement médical, éducatif et social conséquent.
55
En 2002, l'INSERM a également publié une expertise collective , qui recense les taux de prévalence des
troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent, à partir d'études internationales. Le taux de prévalence de
l'autisme et des troubles envahissants du développement (TED) qui en est issu a été repris dans la circulaire
du 8 mars 2005 relative à la politique de prise en charge des personnes atteintes d'autisme et de troubles
envahissants du développement. Il permet une estimation, pout les seuls troubles autistiques, du nombre de
personnes atteintes à 1 233 en Alsace (contre 226 dans l’enquête 1998).
Estimation du nombre d'enfants présentant un syndrome autistique
Sources : INSERM 2002 ; INSEE : estimation de la population 2008
55
"Troubles mentaux – Dépistage et prévention chez l'enfant et l'adolescent", INSERM, 2002
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Au total, le nombre d’enfants porteurs d’un handicap en Alsace peut être estimé entre 8 600 et 9 600.
Il y aurait entre 40 100 et 48 300 adultes âgés de 20 à 59 ans handicapés en Alsace
Le nombre de personnes adultes handicapées vivant à domicile en Alsace, estimé par les taux de prévalence
issus de trois enquêtes menées dans les années 1990, est compris entre 36 600 et 44 800. A ces adultes
vivant à domicile, il faut encore ajouter ceux vivant en établissements spécialisés, soit environ 3500
personnes.
La première cause de handicap concerne les déficiences physiques avec un taux de prévalence estimé à
35 pour mille. La déficience motrice seule, représente plus d'un tiers de cet ensemble
Aussi, le nombre d’adultes handicapés âgés de 20 à 59 ans en Alsace peut être estimé entre 40 100 et
48 300.
Estimation du nombre d'adultes handicapés (20 à 59 ans) vivant à domicile
Sources : INSEE : estimation de la population 2008 ; Traitement : CREAI Alsace, 2010
* Personnes de 20 à 59 ans, vivant à leur domicile, échantillon représentatif de la population française, questions
portant sur les déficiences, les gênes ou difficultés éprouvées dans la vie quotidienne.
** Personnes de 20 à 59 ans, vivant à leur domicile, bénéficiant d'une reconnaissance de leur handicap.
*** Personnes de 17 à 59 ans, vivant à domicile, s'étant vues reconnaître un taux d'invalidité ou d'incapacité, ayant
bénéficié d'une reconnaissance de leur handicap
On compte 25 895 bénéficiaires d’une prestation sociale de type AEEH ou AAH en Alsace
L'Allocation d'Education de l'Enfant Handicapé (AEEH) est une prestation familiale destinée à compenser les
frais d'éducation et de soins apportés à un enfant handicapé dont l’âge est inférieur à 20 ans. Au
30 septembre 2011, l’Alsace compte 4 829 familles bénéficiaires de l’AEEH. A une famille bénéficiaire peut
correspondre la charge d’un ou plusieurs enfants en situation de Handicap (au 31 décembre 2009, l’Alsace
comptait 4573 familles bénéficiaires pour 4816 allocataires).
L’Allocation pour adultes handicapés (AAH) a pour objet de garantir un revenu minimum aux personnes
adultes handicapées afin qu’elles puissent faire face aux dépenses de la vie courante. Elle est attribuée à
partir d'un certain taux d'incapacité, sous réserve de remplir des conditions de résidence, de nationalité, d'âge
et de ressource. Au 30 septembre 2011, l’Alsace compte 21 066 bénéficiaires de l’AAH.
La prestation de compensation du handicap (PCH) est une aide personnalisée destinée à financer les besoins
liés à la perte d'autonomie des personnes handicapées. Ces besoins doivent être inscrits dans un plan
personnalisé défini par l'équipe pluridisciplinaire de la Maison départementale des personnes handicapées
(MDPH) sur la base du projet de vie exprimé par la personne. Il est possible de bénéficier de la PCH à
domicile ou en établissement. Cette prestation couvre les aides humaines, aides matérielles (aménagement
du logement et du véhicule) aides animalières. Elle peut également être perçue depuis 2008 en sus de l’AEEH
pour certaines aides. Au 31 décembre 2009, l’Alsace dénombrait 2 210 bénéficiaires de la PCH.
La part des adultes handicapés de plus de 60 ans est difficile à connaître
Il est très difficile de connaître la part des personnes handicapées de plus de 60 ans pour des raisons
notamment liées à l’organisation du système de prestations sociales. En effet à compter de 60 ans, les
personnes handicapées sont considérées comme des personnes âgées, et ne perçoivent par exemple plus
l’allocation adultes handicapés mais le minimum vieillesse ou une pension de retraite.
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Pourtant le vieillissement de la population concerne également les personnes handicapées ce qui implique
une réflexion particulière sur la prise en charge nouvelle des personnes handicapées vieillissantes.
De manière générale, aucun système d’information ne permet l’identification des besoins en temps réel et des
possibilités de prise en charge. Il faut systématiquement mobiliser des sources d’information plurielles issues
de différents producteurs de données : les conseils généraux et maisons départementales du handicap, dont
le projet d’informatisation des données devrait néanmoins permettre d’améliorer la connaissance régionale de
cette population ; les organismes de protection sociale (CAF, CPAM, MSA, CRAM-CRAV, RSI…), des centres
d’études et de recherche (INSERM, CREAI, CTNERHI, ORS…).
D.2/ La prise en charge doit s’adapter à l’évolution qualitative des besoins
L’adaptation quantitative de l’offre capacitaire de prise en charge médico-sociale aux besoins est un enjeu
permanent. Tel que cela ressort de la première partie de cet état des lieux (cf. première partie, présentation de
l’offre médico-sociale), l’offre de prise en charge est dans une situation proche de la moyenne nationale au
regard de l’analyse des taux d’équipement mais est inégalement répartie dans la région ce qui permettra
d’orienter la politique de développement de nouvelles places.
Mais aujourd’hui, au-delà de l’enjeu capacitaire, sous l’effet de la loi de février 2005 qui consacre le principe
d’accès des personnes handicapées au droit commun et donne la priorité à leur maintien en milieu ordinaire,
l’offre est confrontée à un enjeu d’adaptation qualitative de la prise en charge : accroissement des besoins
d’accompagnement liés à la scolarisation en milieu ordinaire, développement de l’accessibilité des
équipements de droit commun (dont les hôpitaux), formation du personnel…
De plus, les évolutions telles que le vieillissement de la population, l’amélioration de l’état de santé et
l’allongement de l’espérance de vie modifient les besoins : les besoins de prise en charge des personnes
handicapées adultes augmentent et pèsent ainsi que sur les établissements pour enfants qui continuent à
héberger de jeunes adultes faute de places (sous l’effet du dispositif de l’amendement Creton) ; l’augmentation
des personnes handicapées vieillissantes impose également une adaptation qualitative de l’offre.
D.2.a/ L’accès à la scolarisation en milieu scolaire est en progression
La loi du 11 février 2005 a affirmé le
principe de la scolarisation des
enfants handicapés en milieu
ordinaire, qui s’est traduit en Alsace
par une croissance importante du
nombre
d’enfants
scolarisés
(+26% entre 2007 et 2010), qu’elle
soit individuelle en classe ordinaire
ou collective dans les dispositifs
adaptés de CLIS et d’ULIS.
Nombre d’enfants handicapés scolarisés en milieu
ordinaire selon le niveau d’enseignement (Source : enquête
DGESCO février 2008 et 2011)
A la rentrée 2010, 4 868 enfants
étaient scolarisés : 3 271 en classe
ordinaire (soit 67,2%) et 1597 en
classe adaptée.
La progression la plus significative
en Alsace concerne les élèves
nd
scolarisés dans le 2 degré puisque
leur nombre a progressé de +47,4%
entre 2007 et 2010.
On compte 2858 enfants dans le 1er degré et 2010 dans le second degré. Les élèves présentant des
déficiences intellectuelles et des déficiences physiques sont les plus représentés : ils représentent
respectivement 47% et 28,4% des enfants scolarisés.
En parallèle, la part des élèves handicapés dans la population scolaire en milieu ordinaire s’est accrue,
passant de 1,18% à la rentrée scolaire 2006/2007 à 1,5% pour l’année 2010/2011.Toutefois, elle reste
inférieure à la moyenne française (1, 7% France entière en 2010).
La poursuite de cette politique de scolarisation des enfants handicapés implique des besoins nouveaux
d’accompagnement en services par exemple et une évolution de l’offre des établissements spécialisés.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux
Janvier 2012
page 153/303
D.2.b/ L’Alsace connaît un besoin particulier de prise en charge des jeunes adultes handicapés
accueillis en établissements pour enfants
L'amendement Creton permet le maintien, dans l'attente d'une solution adaptée, de jeunes handicapés âgés
de plus de vingt ans dans les établissements médico-sociaux pour enfants handicapés qui les accueillent. La
part des jeunes adultes bénéficiant de cette disposition est un marqueur de non fluidité de la filière et d’une
réflexion à mener sur le développement de solutions d’aval.
En août 2010, date de l’enquête diligentée
par l’ARS auprès de l’ensemble des
établissements médico-sociaux
de la
région56, 333 jeunes bénéficiant de cette
mesure étaient ainsi accueillis dans les
établissements pour enfants de la région
Alsace, représentant environ 10,9% de la
population totale de ces structures.
Répartition des établissements selon la part de jeunes
adultes relevant de l’amendement Creton (source : enquête
PH aout 2010 / enquête DREES 2005)
Les comparaisons sont rendues toutefois
difficiles car les dernières études réalisées
sur le sujet remontent à 2005; la part des
bénéficiaires de l’amendement Creton au
57
niveau national s’élevait alors à 3% .
Au sein des structures, la part des jeunes
adultes relevant de l’amendement Creton
dans la population accueillie est elle-même
très variable : si 40,4% des établissements
n’accueillent aucun jeune au titre de
l’amendement Creton, ils sont 10,6% à en
accueillir plus de 30%.
Sur ce point précis, l’Alsace se distingue du
reste de la France. En effet, la part des
structures accueillant une proportion élevée
de jeunes sous amendement Creton est
supérieure au reste de la France.
Age des jeunes adultes relevant de l’amendement Creton
(Source : Enquêtes PH – ARS août 2010)
Pour ces établissements, la question de la
conversion d’une partie des places enfants
en places adultes pourrait être étudiée.
18,6% des jeunes adultes maintenus au titre
de l’amendement Creton ont 24 ans et plus.
Parmi les jeunes souffrant de poly-handicap,
cette proportion atteint 31% (21 personnes).
L’enquête DREES d’avril 2005 mettait déjà
en lumière la forte proportion de jeunes âgés
de 24 ans et plus dans les établissements
alsaciens (25% en 2005, contre 14,6% en
moyenne nationale).
56
57
55 établissements interrogés / 47 établissements répondants
Etudes et Résultats n° 390 – avril 2005 : « les je unes adultes relevant de l’amendement Creton » DREES
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux
Janvier 2012
page 154/303
Plus d’un tiers des jeunes adultes
relevant
de l’amendement
Creton
souffrent d’un handicap mental, 1/5 sont
polyhandicapés et presque 1/5 souffrent
d’autisme.
Déficience principale des jeunes relevant de
l’amendement Creton (Source : Enquêtes PH – ARS août
2010)
1/3 de ces jeunes adultes, soit 108
jeunes, ont le projet d’intégrer le milieu
protégé du travail (ESAT). Cette
orientation semble privilégiée pour les
jeunes
présentant
une
déficience
intellectuelle (68 jeunes).
44,1% des jeunes relèvent d’un
hébergement médicalisé : 103 jeunes en
MAS (64 sont polyhandicapés et 23
autistes) et 44 en FAM (19 ont un handicap
moteur et 11 sont autistes).
L’enquête a également permis de recenser
le nombre de jeunes adultes susceptibles
de relever d’un amendement Creton dans
les deux ans à venir. Les établissements
spécialisés d’Alsace accueillent à la date
de l’enquête 500 jeunes dont l’âge est
compris entre 18 et 20 ans pour lesquels
le projet de sortie n’a pas encore été
travaillé. Ce sont autant de jeunes relevant
potentiellement d’un amendement Creton
dans les années à venir.
Orientation souhaitée des jeunes relevant de
l’amendement Creton (Source : Enquêtes PH – ARS août
2010)
D.2.c/ Le dispositif d’accueil doit s’adapter au vieillissement de la population handicapée
L’espérance de vie des personnes handicapées s’accroît ce qui implique de rénover voire d’innover en matière
de dispositifs d’accompagnement et de politiques sanitaires et médico-sociales dans un contexte de
raréfaction des ressources. En Alsace, l’enquête réalisée auprès des établissements médico-sociaux permet
d’apprécier l’âge des personnes accueillis en hébergement médicalisés.
65,6% des résidents en MAS ou en FAM
ont 40 ans et plus (68,1% en FAM contre
63,4% en MAS).
Structure par des résidents en MAS et FAM (Source :
Enquêtes PH – ARS août 2010)
32,5% de ces personnes présentent un
handicap mental (36,3% en FAM et 28,8%
en MAS), 18,4% un poly-handicap (15,5%
en FAM et 21,2% en MAS), 15,8% un
handicap psychique (22,5% en FAM et
9,1% en MAS) et 14,9% souffrent d’autisme
(12,2% en FAM et 17,6% en MAS).
Les plus de 60 ans occupent 15,4% des
places (20,8% en FAM et 10,3% en MAS).
Dans la région, les deux départements ont opéré des choix différents pour l’accueil et l’accompagnement des
personnes handicapées vieillissantes (PHV) : le conseil général du Bas-Rhin leur réserve des places dans ses
foyers médicalisés (185 places autorisées « PHV » au 31/12/2011) ; le conseil général du Haut-Rhin privilégie
leur intégration au sein de maisons de retraite spécialisées ou encore le développement d’équipes mobiles de
soins intervenant en appui dans les institutions.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux
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Le vieillissement des personnes handicapées concerne également les établissements et services d’aide par le
travail (ESAT).
La structure par
âge des
travailleurs en ESAT58 suggère un
impact
du
vieillissement
légèrement plus prégnant en
Alsace que dans le reste de la
France. En effet en Alsace, 50%
des travailleurs en ESAT sont
âgés de 40 et plus contre 45% au
niveau national59.
Répartition des travailleurs d’ESAT par classe d’âge
(Source : Indicateur médico-sociaux économiques (IMSE) 2010)
L’adaptation des rythmes de travail
est une solution pour prévenir la
fatigabilité des travailleurs.
En 2010, 8,7% des travailleurs en
ESAT de la région exerçaient à
temps partiel.
Selon l’établissement, la part des travailleurs en temps partiel variait de 0 à 26,1%. Parmi les établissements
qui n’affichent aucun travailleur exerçant à temps partiel figurent paradoxalement des ESAT où la proportion
de travailleurs âgés est élevée. Cette contradiction traduit les difficultés pratiques de mise en œuvre du temps
partiel en ESAT.
D.3/ L’offre de prise en charge doit poursuivre son évolution
D.3.a/ Le dépistage du handicap doit continuer de se structurer dans la région
Au 31 décembre 2011, on compte 10 centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) en Alsace, dont
deux antennes : 8 d’entre eux sont polyvalents et deux d’entre eux sont spécialisés. Ils offrent une capacité
d’accueil de 283 places installées dont 32 sont spécialisées. Les 10 CAMPS sont tous gérés par une
association.
En relais du rôle central joué par le médecin généraliste ou le pédiatre dans le repérage de situations de
handicap chez l’enfant, les CAMSP permettent une information et un accompagnement aux familles d’enfants
qui présentent un retard ou un trouble psychomoteur, sensoriel, neuro-moteur ou intellectuel. Ils accueillent
des enfants de moins de 6 ans en situation de handicap ou présentant un risque de développer un handicap.
Structures pivots, ils se situent à l’interface du secteur sanitaire et du secteur médico-social, tout en orientant
leur action vers l’intégration de l’enfant dans les structures ordinaires (crèches, écoles maternelles). Les
familles bénéficient d’un accès direct aux CAMSP, c'est-à-dire sans orientation préalable de la CDAPH. Les
missions des CAMSP sont le dépistage et le diagnostic précoce des déficits ou handicaps, la prévention ou la
réduction de l’aggravation de ces handicaps, la cure ambulatoire et la rééducation précoce des enfants
présentant ces déficits ou handicaps, l’accompagnement des familles, soit au cours des consultations, soit à
domicile, dans les soins et l’éducation spécialisée requis par l’état de l’enfant, le soutien et l’aide à l’adaptation
sociale et éducative.
Au 31 décembre 2011, 4 centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), dont une antenne, viennent
compléter le dispositif (40 828 séances réalisées en 2010)
Les CMPP accueillent des enfants du plus jeune âge jusqu’à 20 ans (selon l’agrément). Ils peuvent assurer le
relais des prises en charge réalisées dans les CAMSP pour les enfants de plus de six ans. Les CMPP sont
des centres de consultation et de suivi qui s’adressent à des enfants et adolescents présentant des difficultés
scolaires (de type dyslexie, dysphasie ou retard scolaire) ou des troubles d’ordre psychologique ou
psychomoteur.
58
Source : IMSE 2010 _ taux d’exhaustivité 92,4%
Appui des services de l’Etat à la modernisation et au développement des établissements et services d’aide par le travail dans leurs
missions médico-sociale et économique – rapport final / OPUS 3 – novembre 2009
59
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux
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Le territoire régional est inégalement couvert. Si chaque territoire de santé dispose d’un CAMSP et d’un
CMPP, cinq zones de proximité sur 12 ne sont couvertes par un CAMSP (quatre au terme de la planification
engagé jusqu’en 2013) et 8 zones de proximité sur 12 ne sont pas couvertes par un CMPP. Par ailleurs
l’analyse des flux de population met en évidence des temps de trajet supérieurs à 30 minutes pour certains
territoires.
Les délais d’attente trop longs peuvent constituer une perte de chance pour l’enfant. Au 31 décembre
201060, 363 enfants sont en attente de suivi (89 enfants en CAMSP et 274 en CMPP). Le délai moyen entre le
1er contact et la 1ère consultation est de 1,7 mois pour les CAMSP et les CMPP. Le délai moyen d’attente entre
ère
la 1 consultation et le suivi est de 5 mois pour les CAMSP et de 6,7 mois pour les CMPP.
La file active des CAMSP au 31 décembre 2010 représente 0,7% (1 016 enfants) de la population
régionale des 0 à 6 ans. L’accueil des enfants dans les CAMSP alsaciens est par ailleurs plus tardif :
20,5% des enfants de la file active ont moins de 3 ans contre 35% dans le cadre de l’étude nationale CNSA
réalisé en septembre 2008. Les enfants de 3 à 5 ans sont les plus nombreux représentant pour chaque classe
d’âge 18,8%, 23,7% et 21,7% des effectifs. Enfin 15,4% ont atteint l’âge limite.
La file active au 31 décembre 2010 des CMPP est évaluée à 3 302 enfants et le nombre d’enfants venus
pour la première fois au cours de l’année 2010 est évalué à 1 607 soit un taux de renouvellement de la file
active de 48,7%. Parmi les enfants de la file active on compte 65,7% de garçons. La classe d’âge la plus
représentée est celle des 7 à 11 ans (58,8%).
Les enfants entrés dans les différents CAMSP ont été majoritairement orientés par le secteur libéral (29,5%),
puis le secteur hospitalier (26,7%), les écoles (16,8%), la PMI (9%) et la famille (5,5%). La socialisation et la
scolarisation des enfants sont des moments clés dans la mise en évidence de difficultés.
Les consultants du CMPP sont quant à eux majoritairement orientés par l’Éducation nationale (38% des
enfants), un membre de l’entourage de la famille comme un parent, un ami ou un voisin (28,5%) ou encore un
praticien libéral (20,3%).
A la sortie du CAMSP, 88,1% des enfants sont suivis en milieu ordinaire (CMPP, SESSAD, suivi libéral ou
autre CAMSP). Toutefois la région se caractérise par une proportion d’orientations vers le secteur médicosocial par la MDPH supérieure à la moyenne nationale (45,2% pour les CAMSP alsaciens versus 16,7%
enquête CNSA).
En complément du rôle joué par les CAMPS et les CMPP, la région bénéficie d’une offre pour des diagnostics
plus complexes à l’instar du Centre de ressources pour autisme en Alsace (CRA) dont le positionnement sera
à étudier. En effet, certains indicateurs d’activité sont significatifs d’un positionnement différencié du CRA par
rapport à sa mission première d’appui pour les diagnostics et évaluations complexes :
•
Un taux régional de bilans de diagnostic et d’évaluation réalisés par le CRAA en 2009 pour 1000 habitants
de 0 à 59 ans 2 fois supérieur à la moyenne française ;
•
74% des bilans réalisés en 2009 par le CRRA étaient des bilans de première intention ;
•
Le délai d’attente entre la réception de la demande et la première consultation est passé de 21 jours en
2008 à 40 jours en 2009.
Par ailleurs, une initiative a vu le jour en Alsace par la création d’un réseau inter hospitalier de dépistage et
diagnostic des troubles cognitifs et moteurs de l’enfant. Il regroupe le centre référent des troubles
d’apprentissage et de suivi des prématurés des HUS et trois antennes situées aux centres hospitaliers de
Haguenau, Colmar et Mulhouse qui travaillent en coordination avec les autres acteurs concernés par la prise
en charge (structures médico-sociales, professionnels libéraux, médecins scolaires…). Il intervient en relais
des professionnels de premier recours pour confirmer et préciser le diagnostic. Les délais d’attente se sont
améliorés mais restent longs (2 à 6 mois).
60
Source : enquête ES 2010 / 8 CAMSP pour 263 places installées au 31/12/2010
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux
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D.3.b/ Les actions de promotion de la santé spécifiques aux personnes handicapées sont
insuffisantes
Le bilan des actions de prévention et de promotion de la santé confirment que les personnes handicapées
bénéficient peu de ces actions. De nombreuses actions de prévention et de dépistage seraient pourtant
particulièrement utiles dans le domaine des troubles mentaux, des atteintes sensorielles, de la nutrition et de
la prévention de l’obésité, de l’hygiène bucco-dentaire, de l’éducation sexuelle et affective.
Plusieurs initiatives sont cependant notables, telles que la mise en place du réseau de prévention et de prise
en charge bucco-dentaire Handident qui assure une prise en charge bucco-dentaire spécifique et adaptée
aux personnes handicapées. Ce réseau regroupe notamment la clinique Saint-François et le centre hospitalier
de Haguenau, la fondation du Sonnenhof et l’association des chirurgiens dentistes participants.
Dans le champ médico-social, l’une des actions innovantes et significatives introduite par la loi du 11 février
2005 est la mise en place des groupes d’entraide mutuelle (GEM).
Instrument de prévention et de compensation du handicap psychique, le GEM est un outil d’insertion dans la
cité, de lutte contre l’isolement et de prévention de l’exclusion sociale des personnes en souffrance psychique.
L’Alsace compte cinq GEM au 30 juin 2010. L’un d’entre eux est spécifiquement dédié aux personnes
présentant un traumatisme crânien.
D.3.c/ L’accompagnement en milieu ordinaire de vie se renforce
L’Alsace a conduit une politique active en matière de développement de l’offre de maintien à domicile au cours
des cinq dernières années qui s’est notamment traduite par la création de places de services de soins
infirmiers à domicile, de services d’éducation spéciale et de soins à domicile et de services
d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés. Toutefois la région accuse toujours un certain
retard au regard du taux d’équipement national en services pour adultes (0,23‰ en Alsace versus 0,37‰
France entière).
153 places de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) pour les personnes handicapées ont ainsi
été installées. 61,4% de ces places sont installées dans le Haut-Rhin. Entre 2005 et 2011, le nombre de
places autorisées a progressé de 59,6%.
1259 places de services d’éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD) fonctionnent. Ces
services accompagnent les enfants en situation de handicap. Le nombre de places de SESSAD a fortement
augmenté entre 2005 et 2011 : il est passé de 887 à 1259 (+41,9%), sachant qu’il avait déjà doublé entre 2001
et 2005 en passant de 462 à 887 places. 35,3% des places sont destinées à l’accompagnement de jeunes
présentant une déficience sensorielle (auditive ou visuelle), 30,3% à des jeunes déficients intellectuels et
15,7% à des jeunes ayant une déficience motrice.
139 places de services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH) sont
installés (177 financés). Depuis le décret n° 2005-223 du 11 mars 2005 relat if aux conditions d’organisation et
de fonctionnement des services d’accompagnement à la vie sociale et des services d’accompagnement
médico-social pour adultes handicapés, l’Alsace a installé 154 places de SAMSAH. 65,5% de l’offre est
implantée dans le Bas-Rhin. 27,7% des places sont agréées pour le l’accompagnement des traumatisés
crâniens, 22% pour le handicap psychique et 24,3% pour toutes les déficiences.
D.3.d/ Les dispositifs et les acteurs de la formation à l’insertion professionnelle doivent se
coordonner pour favoriser l’emploi des personnes handicapées
Si l’insertion professionnelle des personnes handicapées a progressé notamment sous l’effet d’un cadre
législatif rénové (lois n°75-534 du 30 juin 1975, d u 10 juillet 1987 et du 11 février 2005), les données
statistiques relatives à l’emploi des personnes handicapées en Alsace61 restent contrastées.
Les personnes handicapées représentent 6,1% des demandeurs d’emploi en région. Le nombre de personnes
handicapées au chômage en Alsace (6 638 DETH, catégories A, B, C) est en augmentation de +7,8% par
rapport à l’année 2010. La hausse est nettement plus forte dans le département du Haut-Rhin (+15,5%).
61
Les chiffres de l'emploi et du chômage des personnes handicapées – N° 13 – 1
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux
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er
semestre 2011 - AGEFIPH
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Cette hausse du chômage s'accompagne d'une part élevée des demandeurs d'emploi de 50 ans et plus (38%)
et des chômeurs de longue durée (52%). Il est également important de noter une hausse significative du
nombre de chômeurs handicapés de plus de 2 ans. En moyenne, l'ancienneté d'inscription au chômage pour
une personne handicapée est de 20 mois contre 14 pour le tout public.
Toutefois, une baisse significative de la collecte et des établissements contribuant à l'AGEFIPH est observée.
En 1 an, est enregistrée une diminution de 9% de la collecte (12,9 M€ en 2011). Le nombre d'établissements
contribuant à l'AGEFIPH a également diminué (-11%).
Par ailleurs, le nombre de maintiens dans l’emploi a augmenté de 2%. 351 personnes ont ainsi été maintenues
en emploi grâce au réseau SAMETH. En revanche les embauches réalisées par Cap emploi ont diminué de
8% dans la région entre le 1er semestre 2010 et le 1er semestre 2011. Cette baisse concerne exclusivement le
département du Bas-Rhin.
Parmi les obstacles structurels auxquels se heurte l’emploi des personnes handicapées figurent la multiplicité
des dispositifs et des acteurs impliqués. Bien que cette diversité puisse être une source de richesse des
possibilités d'intervention et de contacts, elle occasionne également une difficulté de lisibilité tant pour les
entreprises que pour les travailleurs.
La loi du 11 février 2005 prévoyait notamment la définition et la mise en œuvre de politiques régionales
concertées d’accès à la formation et à la qualification professionnelles des personnes handicapées, associant
l’État, le service public de l’emploi (SPE), l’AGEFIPH, le FIPHFP, les conseils régionaux, les organismes de
protection sociale, les organisations syndicales et les associations représentatives des personnes
handicapées.
La circulaire du 26 mai 2009 réaffirme ce principe avec la définition d’un Plan Régional d’Insertion
Professionnelle des Travailleurs Handicapés (PRITH) devant être impulsé par la Direction Régionale de
l’Entreprise, de la Concurrence, de la Consommation, du Travail et de l’Emploi (DIRECCTE).
Ce plan a pour finalité d'améliorer l'accès à la formation et à l'emploi ainsi que le maintien dans l'emploi des
personnes handicapées. C'est un document écrit unique et partagé. Il comprend la totalité des actions mises
en œuvre par le SPE et ses partenaires qui contribuent à l’insertion des travailleurs handicapés : un seul
diagnostic, des objectifs partagés, un seul plan d’action, une évaluation concertée. Il est décliné au niveau
territorial. Ainsi conçu, le plan d’action doit s’assurer de la complémentarité des interventions des différents
acteurs. Au 31 décembre 2011, le PRITH n’a pas encore été élaboré en Alsace.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux
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Projet Régional de Santé d’Alsace
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E/
Accès aux soins des personnes vulnérables et en situation de
précarité
Cette thématique nécessite une attention particulière puisqu’elle porte non pas directement sur l’état de santé
mais sur l’un de ses déterminants majeurs, qui constitue un des facteurs d’inégalités de santé, notamment
pour les personnes les plus fragilisées socialement et les plus exposées à des pathologies graves.
L’accès aux soins s’entend ici dans son acception large comprenant les difficultés d’accès aux droits, à la
prévention et aux soins des personnes en situation de vulnérabilité, d’exclusion ou de précarité, et plus
largement les inégalités sociales de santé.
D’une façon générale, peu de données quantitatives sont disponibles en région pour appréhender sur cette
thématique la situation régionale, soit parce qu’elles sont inexistantes, soit parce que, dispersées, leur
agrégation présenterait de forts biais méthodologiques.
E.1/ Un dispositif généraliste en matière de santé-précarité qui s’est développé ces dernières
années, mais qui comporte encore des insuffisances dans certains territoires
Un certain nombre d’intervenants généralistes œuvrent au quotidien pour faciliter l’accès à la prévention et aux
soins (protection maternelle et infantile PMI, médecine scolaire, service universitaire de médecine préventive,
maison des adolescents, centre d’examen de santé, consultations de dépistage anonyme et gratuit CDAG,
centres de planification et d’éducation familiale CPEF, hôpitaux…).
Sont plus particulièrement présentés ci-après quatre dispositifs de prise en charge, structurés en région, dont
les missions sont principalement, voire exclusivement, tournées vers les personnes en situation de précarité et
d’exclusion.
Les Centres de lutte antituberculeuse (CLAT)
Les Conseils Généraux du Bas-Rhin et du Haut-Rhin, missionnés par l’Etat, assurent la prise en charge
gratuite de toute la population concernée par la tuberculose, à travers le dispositif constitué des CLAT. Ces
structures participent ainsi au dépistage et à la prise en charge précoce de cette maladie par des enquêtes
autour des cas princeps et le radio-dépistage itinérant.
Au vu des réalités épidémiologiques locales, des flux migratoires et des objectifs prioritaires du plan national,
ces 2 collectivités se sont certes fixées comme objectif de poursuivre l’optimisation de la prise en charge de
l’ensemble des personnes touchées par la tuberculose, mais également et surtout d’orienter leurs actions en
direction des populations en difficultés d’accès aux soins et au dépistage, en situation de difficultés socioéconomiques ou en précarité.
A ce dernier titre, leurs interventions (dépistages radiologiques) ont bénéficié en 2009 :
• en milieu pénitentiaire à 1 684 détenus dans le Bas-Rhin et 675 dans le Haut-Rhin,
• en centres d’hébergement pour personnes en situation précaire à 462 personnes dans le Bas-Rhin et
153 dans le Haut-Rhin,
• en structures d’hébergement et d’accueil des migrants à 1 771 personnes dans le Bas-Rhin et 446
dans le Haut-Rhin.
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Les Permanences d’accès aux soins de santé (PASS)
Installées dans les établissements de santé, les PASS ont pour objectif d'offrir aux personnes vulnérables
s'adressant aux hôpitaux des dispositifs visibles d'accueil, d'information, de prévention, d'orientation et de
soins. En Alsace, 3 PASS généralistes ont été créées entre 1999 et 2001. Les HUS disposent également
d’une PASS périnatalité et vont mettre en place, d’ici la fin de l’année 2010, une consultation dentaire. Une
PASS psychiatrie vient d’être mise en place par l’EPSAN. Un projet de PASS psychiatrie est actuellement
porté par le CH de Rouffach. Seul le territoire de santé n°1 ne dispose pas de PASS.
Activité 2008-2009
TERRITOIRE DE SANTE N°2
PASS des HUS
TERRITOIRE DE
SANTE N° 3
TERRITOIRE DE
SANTE N°4
PASS DES HC
COLMAR
PASS DU CH
MULHOUSE
PASS de
l’EPSAN
2008
2009
2008
2009
2008
2009
2 120
2 166
363
429
582
621
1 895
1 685
928
910
560
749
2 279 de
médecine
générale
2 209 de
médecine
générale
365 de
gynécoobstétrique
320 de
gynécoobstétrique
222
292
861115
dentaires
970144
dentaires
399 dentaires
246 dentaires
File active
nombre de consultations
sociales
nombre de consultations
médicales (y compris, le cas
échéant, consultations
dentaires et de périnatalité)
Les catégories de publics reçus ne sont pas renseignées par les PASS.
Les équipes mobiles de psychiatrie
Elles sont au nombre de 3 dans la région : l’une située dans le Bas-Rhin, inter-établissements et
intersectorielle, basée sur 3 CMP de la CUS, la deuxième située sur le territoire de santé n° 4 (sud d u HautRhin), inter-établissements et intersectorielle, et la troisième située sur Colmar et environs. Ces équipes ont
pour mission d’aller à la rencontre des publics en situation de précarité ou vulnérables pour favoriser la
prévention, l’écoute, le repérage et l’orientation vers les soins spécialisés si nécessaire, et d’améliorer la prise
en charge de ceux d’entre eux qui présentent des troubles psychiatriques. Le territoire de santé n°1 n e
dispose pas de ce type de dispositif.
Activité 2008-2009
TERRITOIRE DE SANTE N°2
EQUIPE MOBILE DE PSYCHIATRIE
INTERVENANT SUR LA CUS
(EPSAN/CH ERSTEIN)
TERRITOIRE DE SANTE
N° 3
EQUIPE MOBILE
INTERVENANT SUR
COLMAR (CH
ROUFFACH)
TERRITOIRE DE SANTE N°4
EQUIPE MOBILE INTERVENANT
SUR L’ENSEMBLE DU
TERRITOIRE 4 (CH
MULHOUSE/CH ROUFFACH)
2008
2009
2008
2009
2008
2009
File active
908
903
55
76
437
565
Nombre total de
consultations/actes
7161
5739
170
236
1723
1586
non répertorié
non répertorié
35
54
777
1104
Nombre d’interventions
auprès des équipes
Les lits halte soins santé (LHSS)
Ces structures assurent des prestations de soins, d’hébergement temporaire et d’accompagnement social au
bénéfice de personnes sans domicile fixe dont l’état de santé nécessite une prise en charge sanitaire.
En Alsace, deux structures existent, l’une à Strasbourg (8 lits) portée par le Groupe Hospitalier Saint-Vincent,
et l’autre à Colmar (11 lits) portée par l’association L’Echelle.
Un projet est en cours à Mulhouse (territoire de santé n°4). Le territoire de santé n°1 ne dispose pas de ce
type de dispositif.
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Activité 2009
Nombre de personnes accueillies 2009
Temps de prise en charge
63
moyen en LHSS
Principales pathologies
présentées par les personnes
prises en charge en 2009
TERRITOIRE DE SANTE N°2
TERRITOIRE DE SANTE N° 3
ESCALE SAINT-VINCENT - STRASBOURG
ASSOCIATION L’ECHELLE 62
COLMAR
39 hommes et 8 femmes
26 personnes
63 jours
Non précisé
Addictions (18)
Diabète (5)
Amputation des membres inférieurs (7)
Problèmes oncologiques (4)
Diabète (6)
Problèmes psychiatriques (4)
Fatigue généralisées (9)
Traumatologie (3)
Hépatite B (2)
Chirurgie (3)
Hépatite C (8)
Autres (7)
Pathologies cardiovasculaires (10)
E.2/ Des difficultés communes aux personnes en situation de vulnérabilité ou de précarité et
des situations spécifiques de cumul de difficultés
Des difficultés communes à l’ensemble des personnes en situation de vulnérabilité, de précarité et
d’exclusion (personne sans domicile fixe, jeune en rupture ou en errance, personne en démarche d’insertion,
personne âgée psychologiquement et socialement isolée, famille monoparentale, travailleur pauvre, personne
vivant dans un quartier dit « sensible », personne handicapée…)
Ces difficultés ressortent clairement des conclusions issues du Programme régional d’accès à la prévention et
aux soins (PRAPS 3) et du volet « accès aux soins » du SROS 3, confortées récemment par les entretiens et
les enquêtes menés au cours de l’été avec les acteurs régionaux du champ de la santé-précarité.
Elles peuvent être synthétisées comme suit :
• Des obstacles financiers à l’accès aux soins et à la prévention (dépassements d’honoraires et restes à
charges, absence de complémentaire santé …) ;
• Des obstacles administratifs et juridiques (lourdeur des démarches CMU-C ou AME, difficultés à obtenir
les pièces justificatives …) ;
• Des obstacles liés à l’organisation du système de santé (difficultés à s’orienter dans le dédale du système,
méconnaissance des droits …) ;
• Des obstacles culturels (préoccupation accordée au corps, instruction, éducation, représentations du
système de soins, notamment la psychiatrie, croyances …) ;
• Des obstacles liés aux conditions de vie des personnes (la santé n’est pas la première des
préoccupations, conditions de vie défavorables à la santé (logement, hébergement, etc. ...) ;
• Des obstacles liés au vécu et aux représentations des personnes (ne pas se penser malades,
dévalorisation de soi, rapport particulier au temps, représentations du corps, de la santé …) ;
• Des obstacles liés aux représentations et aux pratiques des professionnels (accueil pas toujours adapté,
refus de soins, dépassements d’honoraires / restes à charge des patients, représentation du corps
médical, réalité du travail sur le terrain qui fait que l’on n’est pas toujours attentif à l’amont et l’aval des
soins (milieu hospitalier notamment) ;
• Des barrières institutionnelles et structurelles (insuffisance des lieux de convalescence, la rémunération à
l’acte des médecins ne permet pas toujours la prise en charge de situations très complexes, des
dispositifs pas toujours adaptés comme le mode de sectorisation des SDF...).
Des difficultés cumulées pour certaines personnes du fait de leur situation spécifique
Outre les difficultés d’accès aux soins communes à toute personne en situation de vulnérabilité, il convient
d’insister plus particulièrement sur les problématiques spécifiques rencontrées par certaines personnes, qui
vont au-delà de celles présentées supra.
62
63
Données non transmises par l’association
Cela concerne les personnes prises en charge en 2009 y compris celles qui l’étaient déjà en 2008.
Projet Régional de Santé d’Alsace
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A titre d’exemple, pour les populations migrantes, doivent être particulièrement pris en compte la non maîtrise
de la langue, les obstacles culturels à l’accès à certains soins et actions de prévention et les habitudes
alimentaires.
Autre exemple, s’agissant des personnes en détention, qui présentent globalement un état de santé dégradé
ainsi que des comportements défavorables à la santé, de nombreuses difficultés persistent malgré les
avancées significatives induites par la mise en place des Unités de Consultations et de Soins en Ambulatoire
(UCSA). Parmi ces difficultés supplémentaires, on peut retenir notamment l’inadaptation du milieu carcéral aux
détenus vieillissants, handicapés ou souffrant de maladies chroniques ou encore aux détenus souffrant de
pathologies mentales, la difficulté d’accès à certains biens médicaux comme les lunettes, les prothèses
dentaires ou à certains soins paramédicaux (kinésithérapie, orthophonie…), la problématique de mise en place
d’un suivi médical à la sortie de détention, etc.
E.3/ De multiples dynamiques partenariales mises en place localement mais qui restent
inégalement réparties et peu coordonnées entre elles
Hormis les dispositifs généralistes présentés supra, plusieurs dispositifs spécifiques ont été développés en
Alsace : les ateliers santé villes de Strasbourg, Mulhouse et Colmar, la plate forme santé précarité du BasRhin, les PRAPS locaux de Colmar et de Mulhouse, le réseau santé mulhousien…
Au vu des données recueillies, il apparaît en effet qu’il existe une volonté extrêmement forte des acteurs des
différents champs de travailler en partenariat pour élaborer des réponses appropriées qui puissent répondre à
la complexité des situations auxquelles ils sont confrontés. Ces dynamiques ont permis localement
l’émergence d’outils, d’actions et de dispositifs conçus et mis en œuvre collectivement.
Ces réponses apportées localement sont de différents ordres :
• Certaines visent à contourner l’obstacle de la langue (interprétariat professionnel à l’hôpital et en ville,
interventions d’éducation à la santé en langue d’origine, plaquettes informatives traduites en différentes
langues….) ;
• D’autres visent à contourner les obstacles administratifs (facilitateur administratif CPAM 68 …) ;
• D’autres s’adressent à des populations ciblées telles que les personnes en démarche d’insertion, les gens
du voyage, ou encore dans les grandes villes, les personnes sans domicile fixe (accueil des Deux Rives
pour personnes sans domicile fixe vieillissantes, création de structures de prise en charge des personnes
en situation de précarité et d’exclusion ayant un handicap psychique, avec soins et accompagnement
éducatif , mise en place de lits halte soins santé….) ;
• Certaines s’attachent à la prise en compte de la précarité par les établissements de santé (via notamment
les volets accès aux soins des CPOM négociés et signés en 2009 avec les HUS, le Centre hospitalier de
Mulhouse et les Hôpitaux civils de Colmar …), etc.
Ces dynamiques sont toutefois globalement centrées sur les grandes villes et touchent assez peu les
territoires plus isolés, ainsi que, de nouveau, le territoire de santé n°1.
Focus sur un dispositif innovant : la plate-forme santé-précarité
La plate-forme santé-précarité mérite d’être citée puisqu’elle rassemble les acteurs bas-rhinois concernés par
l’accès aux droits, à la prévention et aux soins des personnes en situation de précarité sous la forme d’un
réseau et constitue un espace de réflexion et d’échanges, de recueil et de transmission d’informations, de
remontée d’observations et de difficultés génériques et individuelles, d’élaboration d’actions et de mise en
réseau des professionnels de santé et du social des secteurs associatifs et institutionnels.
Au-delà du cloisonnement des institutions, de la diversité des cultures professionnelles, des freins liés aux
représentations, la plateforme vise l’articulation entre la prise en charge sanitaire, médico-sociale et sociale
pour faciliter dans le droit commun : l’accès aux droits, l’accès aux soins, l’accès à la prévention et à la
promotion de la santé, des personnes les plus précaires.
Ses objectifs visent à :
• Coordonner les structures sanitaires hospitalières, médico-sociales, sociales, et les professionnels de
santé libéraux ;
Projet Régional de Santé d’Alsace
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•
•
•
•
•
Rechercher, expérimenter et promouvoir de nouvelles formes de coopération entre les structures
associatives, les organisations des professionnels et les institutions des champs du social, du sanitaire et
du médico-social en Alsace ;
Observer les besoins de santé, d’accès aux droits, d’accès aux soins, et en matière de prévention et de
promotion de la santé des publics précaires, et faire remonter des informations aux autorités publiques ;
Assurer la veille et l’alerte des autorités sanitaires sur des situations de blocage ;
Proposer un appui technique aux professionnels ;
Mettre en œuvre des actions communes décidées par les institutions concernées
A ce jour, 64 structures (associations, établissements de santé, administrations et collectivités territoriales)
adhérent à cette plate-forme et 128 référents-santé désignés en leur sein participent aux 7 groupes de travail
thématiques mis en place : pathologies mentales et précarité, garantir un accès aux droits pour tous, santélogement, médecine libérale et précarité, addictions, culture de la santé et des soins, périnatalitéhébergement.
Concrètement, ces groupes de travail ont permis, entre autres, depuis 2007 la création d’une équipe mobile en
psychiatrie pour les personnes en situations de précarité, d’une PASS psychiatrique, de structures
d’hébergement pour personnes vieillissantes à la rue et pour des personnes en situation de précarité et
d’exclusion ayant un handicap psychique, avec soins et accompagnement éducatif, l’élaboration d’un guide
d’informations « pathologies mentales et précarité », la simplification de la primo-demande d’admission à la
CMU …
Il est à noter qu’une nouvelle dynamique visant à mettre en réseau régional l’ensemble des acteurs de la lutte
contre les inégalités sociales de santé et de l’accès aux soins a été impulsée, en s’appuyant sur les dispositifs
et réseaux locaux existants (plate-forme bas-rhinoise santé-précarité et PRAPS locaux de Colmar et Mulhouse
qui assument déjà ce même rôle pour le Haut-Rhin), l’objectif visé étant de favoriser une équité de traitement
territoriale.
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F/
Soins aux détenus
F.1/ Diagnostic : chiffres clés
La loi du 18 Janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale organise la prise en charge
sanitaire des détenus dans l’objectif de garantir une prise en charge de qualité équivalente à celle qui est
proposé en milieu extérieur et de favoriser la continuité des soins.
Au sein de chaque prison, une Unité de Consultation et Soin Ambulatoire (UCSA) est rattachée à un service
de l’établissement hospitalier le plus proche, signataire d’un protocole avec l’administration pénitentiaire. Les
missions relevant des UCSA sont définies par la loi du 18 janvier 1994 ; ces unités sont chargées de prendre
en charge les affections somatiques et psychiatriques.
Le Service Médico-Psychologique Régional (SMPR), créé dès1985 auprès de la maison d’arrêt de Strasbourg
et dépendant de l’Epsan, prend en charge les atteintes psychiatriques.
A ce jour il existe en Alsace trois maisons d’arrêt (MA), un centre de détention (CD) et une maison centrale
(MC). Ces établissements sont rattachés pour leur organisation sanitaire à quatre établissements assurant les
soins somatiques (dont un situé en Lorraine) et trois établissements assurant des soins psychiatriques.
Capacités d’accueil et les effectifs recensés des différentes structures alsaciennes
EFFECTIF
au 1er FEVRIER 2011
CAPACITES
Nombre de
détenus
incarcérés
en 2010
ES de RATTACHEMENT
Hommes
Mineurs
Femmes
Hommes
Mineurs
Femmes
(estimation)
Somatique
Psychiatrique
MA
Strasbourg
426
38
19
670
23
37
2 520
HUS
EPSAN
MA Colmar
120
0
0
199
0
0
730
HC Colmar
CH Rouffach
MC
Ensisheim
MA
Mulhouse
200
0
0
200
0
0
250
265
20
18
358
11
42
1 200
CH Mulhouse
CH Mulhouse
CD
Oermingen
263
0
0
264
0
0
340
CH
Sarreguemines
EPSAN
TOTAL
1274
58
37
1691
34
79
5 040
Le tableau ci-dessous retrace l’activité de consultation des UCSA :
Activité : Consultations médicales 2010 UCSA
Médecine générale
Médecine spécialisée
Médecine psychiatrique
Médecine dentaire
16 046*
1 173
5 934
3 612
Total des consultations : 26 765*
* Hors activité de l'UCSA du CD d'Oermingen (car les soins somatiques sont assurés par le CH de
Sarreguemines, les données sont relevées dans la région Lorraine)
S’agissant des effectifs soignants, la situation des postes médicaux pourvus dans ce secteur d’activité est
globalement satisfaisante. Il peut subsister toutefois ponctuellement des difficultés de recrutement, plus
particulièrement s’agissant des dentistes et des psychiatres ainsi que des difficultés pour constituer les
équipes devant assurer la permanence des soins.
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Dans le cadre du programme national d'inspection sanitaire 2006/2008 les cinq établissements pénitentiaires
de la région ont été visités par une équipe pluridisciplinaire (composée de médecins, pharmaciens, conseiller
technique en soins, inspecteurs de l'action sanitaire et sociale, ingénieurs en santé-environnement,
inspecteurs des services vétérinaires…).
Une synthèse régionale des constats et des priorités a été finalisée et un suivi de leur mise en œuvre par les
établissements est assuré.
Sur le plan de la salubrité et de la sécurité, ce programme avait révélé :
• une maîtrise insuffisante de la sécurité alimentaire, en particulier sur le plan des locaux et de
l'application des bonnes pratiques d'hygiène ;
•
la nécessité de renforcer la prévention de la légionellose ;
•
la nécessité de solliciter le contrôle régulier de la commission départementale de sécurité incendie
applicable aux établissements existants en vertu de l'arrêté du 18 juillet 2006.
Les locaux des UCSA posent fréquemment un problème d'exigüité par rapport à l'activité exercée et au
nombre de patients suivis et d'accessibilité aux personnes âgées et handicapées. La qualité de l'entretien des
locaux de l'UCSA, initialement effectué par des détenus, s'est améliorée, avec le recours à des agents des
services hospitaliers ou à des professionnels d'entreprises extérieures.
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II-Approche par pathologie
A/ Médecine
B/ Insuffisance rénale chronique
C/ Prise en charge des accidents
vasculaires cérébraux
D/ Prise en charge des patients atteints
de cancer
E/ Soins palliatifs et lutte contre la douleur
F/ Santé mentale
G/ Addictions
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A/
Médecine
Le champ de la médecine couvre une diversité d’affections représentant pour certaines des enjeux importants
de santé publique au niveau de la région, parmi lesquelles les maladies cardio-vasculaires, de l’appareil
respiratoire, de l’appareil digestif, le diabète. C’est une discipline transversale au carrefour de la prévention
(les déterminants de ces pathologies relevant souvent du tabac, de la nutrition, de l’alcool…) et du soin (de
premier recours et de référence, ambulatoire et hospitalier, court et moyen séjour).
Les activités de médecine et chirurgie étaient distinguées dans les SROS 3 par les codes "ASo" (Activités de
Soins) attachés à chaque GHM. Cette approche a posé des difficultés lors des évolutions du PMSI, un même
séjour pouvant être rattaché à la médecine ou la chirurgie selon les versions. Certains séjours étaient classés
en chirurgie sans avoir nécessité de bloc opératoire.
Afin de lever cette difficulté, l’activité de chirurgie est désormais identifiée par l’ensemble des séjours
chirurgicaux nécessitant un bloc opératoire. Ils sont identifiés par les GHM dont le 3ème caractère est un C.
Quant à la pratique de techniques interventionnelles, elle est identifiée par les GHM dont le 3ème caractère est
un K (actes avec anesthésie ne nécessitant pas de bloc opératoire).
Sont donc concernées par le volet Médecine toutes les activités médicales pour lesquelles le classement du
séjour qui en découle verse celui-ci dans un GHM dont le troisième caractère est une des lettres M, K ou Z,
que ce séjour ait été réalisé en hospitalisation complète ou en hospitalisation sans nuitée.
Les séjours groupés dans un GHM dont le 3e caractère est la lettre K concernent par convention l’activité dite
« interventionnelle », qui relève du champ de la médecine.
A.1/ L’analyse des besoins
A.1.a/ Des enjeux majeurs de santé publique
Du fait d’indicateurs observés en Alsace (prévalence des affections, taux de mortalité évitable, surpoids et
obésité des enfants…), certaines affections représentent des enjeux forts de santé publique parmi lesquels
figurent en premier lieu la prévention, le dépistage et le suivi du diabète et des maladies cardio-vasculaires.
Le diabète et autres maladies métaboliques
En Alsace, la prévalence du diabète de type 2 traité (diabète non insulinodépendant de l’âge adulte) est
supérieure au niveau national (5% en 2009 contre 4,4%). En 2005-2007, on a dénombré annuellement 6 688
admissions en Affection de Longue Durée (ALD) pour diabète et autres maladies métaboliques, soit 17% du
total des admissions en ALD de la région.
Il s’agit du troisième motif d’admission après les affections cardiovasculaires et les cancers. Les admissions en
ALD pour diabète et autres maladies métaboliques ont connu une progression très rapide en Alsace, de près
de 30% entre 2000-2002 et 2005-2007. Ainsi, le taux comparatif d’admission alsacien est supérieur de 27% à
la moyenne nationale (hors DOM), ce qui place l’Alsace au premier rang des régions françaises. Le diabète
explique 21% de la « sur-incidence » des ALD tous motifs confondus.
Les maladies cardiovasculaires
Le taux standardisé de mortalité par cardiopathie ischémique (infarctus du myocarde) en Alsace est supérieur
de 18% au taux moyen national 2006 – 2008.
Les maladies cardio-vasculaires représentent le premier motif d’admission en ALD en région, soit un total de
15 561 admissions en moyenne annuelle entre 2005 et 2007 (quatre admissions sur dix), loin devant les
tumeurs (8 000 admissions et second motif d’admission) avec une sur représentation des hommes (54%) par
rapport aux femmes (46%) et un écart particulièrement marqué pour les maladies coronaires et les
artériopathies chroniques.
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Etat des lieux - Médecine
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L’examen de la fréquence des pathologies traitées en ALD permet de constater la prédominance de
l’hypertension artérielle grave (43%), viennent ensuite, l’insuffisance cardiaque grave, les troubles du rythme
graves, les cardiopathies valvulaires graves, les cardiopathies congénitales graves pour 20%, les maladies
coronaires (19%), les artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques (11%) et les accidents
vasculaires cérébraux invalidants (7%).
Les affections respiratoires chroniques
Au cours de la période 2005-2007, le motif principal d’admission en ALD pour maladies respiratoires concerne
l’asthme avec, pour l’Alsace, une proportion plus élevée que dans les autres régions métropolitaines (39%
contre 34%) et une incidence différente selon le sexe (51% pour les femmes et 30% pour les hommes). Par
ailleurs, selon les services de la médecine scolaire, l’asthme est de loin la pathologie chronique la plus
64
fréquente en région chez les enfants de 5-6 ans (2,7% des enfants âgés de 5 et 6 ans ).
Les maladies de l’appareil digestif
ème
motif d’admission en ALD en Alsace, les maladies de l’appareil digestif totalisent en moyenne 1 008
7
admissions par an entre 2005 et 2007 (une admission sur quarante).
Il s’agit, pour les deux tiers, des maladies chroniques actives du foie et des cirrhoses (66%) et pour un tiers,
des rectocolites hémorragiques et de la maladie de Crohn évolutives. La fréquence masculine de ces
affections (60%) est encore plus marquée pour les maladies chroniques actives du foie et les cirrhoses.
A.1.b/ Une adéquation optimisée entre l’offre et le demande de soins
A.1.b/i La consommation de soins
98% des séjours médicaux en hospitalisation complète consommés par des résidents alsaciens de 18 ans et
plus sont produits en Alsace, ce qui tend à démontrer régionalement une bonne adéquation entre les
demandes de la population et l’organisation quantitative de l’offre.
La région est également attractive et répond également à des prises en charge de patients domiciliés dans les
départements voisins, en particulier en provenance de Moselle.
Si l’on prend en considération la seule part des séjours auxquels est associé un diabète en diagnostic principal
ou associé, le poids relatif de cette activité concentre 16,3% de l’ensemble des séjours de médecine en
hospitalisation complète pour l’année 2009.
A.1.b/ii Taux de recours à l’hospitalisation de type médical, par territoire de santé et par zone
de proximité
Une consommation de séjours hospitaliers légèrement supérieure à la moyenne nationale, surtout
pour les séjours sans nuitée, avec des taux de recours hétérogènes entre les territoires.
Les données issues du site Internet SNATIH ne comprennent pas de distinction par classe d’âge, elles
concernent donc l’activité de type médical quel que soit l’âge hors nouveaux nés.
64
ORS Alsace, la santé des enfants de six ans en Alsace, analyse des bilans de santé scolaire 2000-2001, avril 2004
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Evolution 2007 – 2009 du taux de recours standardisé à l’activité de médecine hors activité
interventionnelle (GHM dont le 3e caractère est M ou Z), et comparaison avec le taux de recours
national
Années
Taux de recours standardisé
Alsace
Taux de recours national
Indice national (Taux standardisé
région / Taux standardisé
national)
2007
139,8
112,4
1,24
2008
138,9
111,7
1,24
2009
130,1
111,8
1,16
Le tableau ci-dessus objective le taux de recours standardisé à l’activité de type médical en Alsace (hors
interventionnel), en comparaison avec le niveau national.
Ce taux de recours est de 130,1 séjours pour 1 000 habitants en 2009, contre 111,8 au niveau national, soit
une différence de 16%.
Cet écart s’est toutefois réduit entre 2007 et 2009, passant de 24% à 16%.
Le tableau ci-dessous détaille les différents composants de cette activité, et montre :
• Un taux de recours standardisé proche de la moyenne nationale (+2%) pour la médecine en
hospitalisation complète ;
• Un taux de recours standardisé supérieur de 58% à la moyenne nationale pour les prises en charge
médicales sans nuitée ;
Le taux de recours standardisé est inférieur de 13% à la moyenne nationale pour les activités dites
interventionnelles.
Taux de recours standardisé 2009 médecine, avec le détail hospitalisation complète / sans nuitée (hors
activité interventionnelle), et activité interventionnelle (GHM en K)
Total Médecine (GHM en M et Z)
dont Médecine (GHM en M et Z) sans nuitée
dont Médecine (GHM en M et Z) au moins une
nuitée
Activités interventionnelles ou « peu invasif »
(GHM en K)
Indice
national
Taux de
recours brut
Alsace 2009
Taux de
recours
standardisé
Alsace 2009
Taux de
recours
national 2009
122,9
130,1
111,8
1,16
43,7
46,1
29,2
1,58
79,2
84,0
82,6
1,02
35,0
35,6
40,7
0,87
(Taux
standardisé
région / Taux
standardisé
national)
Le tableau suivant objective que, si la consommation en séjours médicaux sans nuitée est supérieure à la
moyenne nationale dans chaque territoire, l’écart est majeur dans le territoire 3 (avec 2,49 fois le niveau
national).
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page 173/303
Taux de recours standardisé 2009 à la médecine (GHM en M et Z) pour les séjours sans nuitée, par
territoire de santé, et comparaison à la moyenne régionale / à la moyenne nationale
Taux de recours
brut 2009
Taux de recours
standardisé 2009
Indice régional (Taux
standardisé TS / Taux
standardisé régional)
Indice national (Taux
standardisé TS / Taux
standardisé national)
T1
36,8
38 ,02
0,82
1,30
T2
35,0
36,93
0,80
1,26
T3
70,4
72,66
1,58
2,49
T4
39,2
42,20
0,91
1,44
A.1.b/iii La production de soins
Activité hospitalière
Même si les modalités de prise en charge en hospitalisation de jour se sont développées au cours de ces
dernières années dans toutes les disciplines médicales, les séjours sans hébergement ont régressé au profit
de séquences de prise en charge effectuées en consultations externes ou en soins de suite et de
réadaptation. De 2003 à 2009, les hospitalisations complètes ont enregistré une augmentation de 4.7% dans
les mêmes proportions que l’accroissement de la population régionale (+4.6%).
L’hépato-gastro-entérologie, la pneumologie, la cardiologie (dont cathétérismes vasculaires), la neurologie, la
rhumatologie et l’endocrinologie concentrent 59% des séjours médicaux en hospitalisation complète produits
dans la région et 64% des journées.
En hospitalisation complète, la durée moyenne des séjours (DMS) observée en médecine était de 6,80 jours
en 2009 (contre 7,32 en 2003). Elle est portée à 7,12 jours pour les patients âgés de plus de 18 ans. Quels
que soient les segments d’activité, la DMS demeure supérieure à celle constatée en moyenne sur le
territoire national.
Activité médicale quel que soit l’âge
Plus de 300 000 séjours médicaux (302 149) sont produits par des établissements de santé alsaciens en
2010, incluant près de 70 000 séjours de type interventionnel (23%).
La proportion des séjours sans nuitée est globalement de 44% (132 283 séjours contre 169 866 en
hospitalisation complète). Elle est plus importante pour la part des séjours interventionnels, de 73%
(51 138 séjours contre 18 585 en hospitalisation complète).
Les quatre établissements de référence produisent 54,8% de l’activité médicale régionale (61% de l’activité en
hospitalisation complète, et 47% de l’activité sans nuitée), les HUS à lui seul en réalisant 26,8%.
•
•
Hors activité interventionnelle, les quatre établissements référents produisent 64% de l’activité
régionale (31,9% par les seuls HUS);
Pour la part interventionnelle, ces quatre établissements ne représentent que 25% de l’activité
produite en région (les endoscopies digestives représentent 52% de cette activité interventionnelle).
Activité médicale au bénéfice d’adultes
Globalement, les établissements alsaciens ont produit 274 299 séjours au bénéfice d’adultes en 2010, dont
153 963 en hospitalisation complète, soit 56,1%.
Répartition des établissements par volume d’activité produite, hors activité interventionnelle
•
•
Les quatre établissements de référence produisent 61,3% de l’activité médicale régionale en faveur
d’adultes (127 095 séjours sur 207 264), les HUS à lui seul en réalisant 31% avec plus de 64 000
séjours, suivi du CH Colmar autour de 31 000 séjours, du CH Mulhouse autour de 21 000 séjours, et
du CH Haguenau autour de 11 500 séjours;
Six établissements produisent entre 5 000 et 10 000 séjours, avec par ordre décroissant le GHSV, CH
Saverne, les cliniques mulhousiennes (si on regroupe leur activité), CH Sélestat, le GHCA ;
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Médecine
Janvier 2012
page 174/303
•
•
Onze établissements produisent entre 2 000 et 5 000 séjours, avec par ordre décroissant CH Pfastatt
(dont 80% sans nuitée), CH Altkirch, CRLCC, CH Cernay (totalité sans nuitée), CH Wissembourg, CH
Guebwiller, CH Bischwiller, cliniques des Trois Frontières à St Louis et Ste Odile Strasbourg, CH
Thann, clinique Adassa ;
Huit établissements produisent moins de 2 000 séjours, avec par ordre décroissant les cliniques Ste
Odile Haguenau, St François Haguenau, des Diaconesses, de l’Orangerie, le CH Obernai, l’hôpital de
jour gériatrique UGECAM à Sélestat, le Neuenberg et le SIHCUS.
Pour mémoire, les deux structures autonomes d’endoscopie digestive (ENDOSAV à Saverne et CAEDA à
Strasbourg) produisent par définition une activité exclusivement à caractère interventionnel.
Activité en production des établissements, avec proportion d’entrées via les urgences, de séjours de
sévérité 3 et 4
L’étude des séjours médicaux en hospitalisation complète selon leur mode d’entrée via les urgences, et selon
la proportion de niveaux de sévérité élevé (3 et 4) montre la répartition suivante :
• Les HUS totalise 43,2% de séjours médicaux en hospitalisation complète en provenance des
urgences ;
• Les quatre établissements dits de référence ont une proportion de ces séjours entrés via les urgences
comprise entre 50,6 et 53,3% ;
• Les établissements publics de proximité, avec une proportion de leurs séjours médicaux entrés via les
urgences plus importante, entre 64,5 et 80,5% ;
• Les établissements privés, avec une proportion via les urgences inférieure à 35%, et une proportion
de séjours avec niveau de sévérité élevé qui est la plus basse.
Les séjours de niveau de sévérité 3 et 4 représentent globalement 15,9% des séjours médicaux d’adultes en
hospitalisation complète. Plus de 61% de ces séjours sont réalisés au sein des quatre établissements de
référence (et 32% par les seuls HUS). Attention toutefois à l’interprétation de cette donnée car selon les GHM,
l’algorithme de classification a pour effet que le seul âge supérieur à 65 ou à 75 ans peut faire basculer le
séjour dans le niveau de sévérité supérieur.
Données concernant l’activité dite "interventionnelle" en production par établissement : une activité de
nature hétérogène, avec une prédominance des endoscopies digestives
Les techniques interventionnelles recouvrent la pratique d’actes techniques de médecine à visée diagnostique
ou thérapeutique avec anesthésie générale ou locorégionale utilisant le cas échéant l’imagerie médicale.
Cette activité est identifiée par les GHM dont le 3ème caractère est un K (actes ne nécessitant pas de bloc
opératoire).
L’individualisation de champ d’activité étant nouvelle, il est utile d’en détailler le contenu et d’en étudier le
volume produit en 2010.
Cette activité peut être regroupée en catégories : endoscopies (digestives et autres), activité à caractère
chirurgical (vasculaire, bouche et dents, autre), activité à caractère médical (cathétérismes vasculaires,
autres), insuffisance rénale chronique, neuroradiologie interventionnelle (hors champ de ce SROS), activité de
type prise en charge du cancer, explorations nocturnes.
Au total, 69 723 séjours ont été produits en 2010, dont 67 035 au bénéfice d’adultes (96%) et 2 688 au
bénéfice d’enfants (4%). La grande majorité de ces séjours est sans nuitée (51 138, soit 73%).
La répartition des volumes produits montre la prédominance des endoscopies digestives :
•
•
Les endoscopies digestives ont représenté 36 103 séjours (dont 1 028 sans anesthésie) ;
Pour le reste :
o 7 721 séjours à caractère plutôt chirurgical, dont 2 172 mises en place d’accès vasculaires ou de
fistules artério-veineuses et 2 719 chirurgies de la bouche et des dents (dont extractions) ;
o 17 684 séjours à caractère plutôt médical dont 14 237 cathétérismes vasculaires diagnostiques ou
interventionnels.
o 500 séjours pour insuffisance rénale chronique avec dialyse, hors séances ;
o 3 746 séjours pour explorations nocturnes et apparentées.
Parmi les 29 établissements autorisés pour l’activité de soins de médecine en 2010, six ne réalisent aucune
activité de type interventionnel : Neuenberg, CH Bischwiller, CH Obernai, hôpital de jour UGECAM à Sélestat,
CH Cernay, CH Pfastatt (sauf 6 séjours sans nuitée pour ce dernier, à caractère médical).
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Médecine
Janvier 2012
page 175/303
Pour certains établissements, l’activité interventionnelle représente en revanche plus de 50% des séjours
médicaux :
•
•
•
•
Cliniques St François Haguenau, Adassa, Ste Odile Strasbourg avec une prédominance des endoscopies
digestives ;
Cliniques de l’Orangerie, du Diaconat, St Sauveur avec une prédominance des endoscopies digestives et
des cathétérismes vasculaires ;
Clinique des Diaconesses avec une prédominance des endoscopies digestives et des affections cutanées
avec acte d’anesthésie ;
Les 2 structures autonomes ENDOSAV et CAEDA ne réalisent que des endoscopies digestives.
Les 21 établissements ex DG ont produit 50,3% de cette activité en 2010, contre 49,7% pour les 10
établissements ex OQN.
Activité extra- hospitalière
Toutes activités confondues (généralistes et spécialistes), le nombre de consultations produites par la
médecine libérale est passée en Alsace de 10,8 millions d’actes à 10,4 millions entre 2005 et 2009
(moins 3,1%)65.
Avec 7,5 millions de consultations réalisées en 2009 par les omnipraticiens, soit 72% du total, le recul est
de -1.3% par rapport à 2005.
Cette tendance est également confirmée pour l’activité des autres spécialités (3 millions de consultations en
2009) :
Nombre de consultations 2009
Evolution 2009/2005
Dermatologue
304 000
-0.7%
Cardiologue
140 000
-4.1%
Gastro-entérologue
96 000
-1.0%
Rhumatologue
95 000
-31.2%
Pneumologue
27 000
-20.6%
A.2/ L’offre de prise en charge
A.2.a/ Une démographie médicale encore favorable
Rapporté à la population, le nombre de médecins est sensiblement supérieur en Alsace par rapport à la
moyenne nationale, mais présente une situation contrastée pour les médecins spécialistes66.
Si la densité apparait satisfaisante en regard de la moyenne nationale pour de nombreuses spécialités, la
cardiologie et la pneumologie par exemple, d’autres spécialités, et notamment la néphrologie, l’endocrinologie
et la rhumatologie, sont en-deçà des taux nationaux.
65
66
On ne dispose pas en revanche des données concernant le nombre d’actes techniques réalisés.
cf. Première partie
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Médecine
Janvier 2012
page 176/303
Densité en médecins généralistes et spécialistes
(Tous modes d’exercice confondus) pour 100 000 habitants
Effectif
Densité régionale
Densité nationale
Alsace
Cardiologue
214
11,7
10,1
Hépato-gastro-entérologue
107
5,9
5,6
Pneumologue
96
5.3
4,4
Spécialiste en endocrinologie et
métabolisme
36
2
2,5
Rhumatologue
70
3,8
4,2
3 088
169
165
Généraliste
A.2.b/ Des capacités hospitalières bien réparties dans les territoires de santé
Au 1er janvier 2010, l’Alsace comptait 3 644 lits et 444 places de médecine correspondant à un taux
d’équipement de 2,4 lits et places pour 100 000 habitants contre 2,2 lits et places en France métropolitaine.
Hors structures d’hospitalisation à domicile et d’anesthésie ambulatoire autonomes, la région dispose en 2012
de 36 implantations géographiques de médecine contre 44 implantations en 2006. Il persiste au moins une
implantation de médecine par zone de proximité. Toutefois, il n’y a plus en Alsace d’activité de médecine MCO
en hôpital local.
Evolution des implantations de Médecine entre 2006 et 2010, et état des lieux par rapport aux
évolutions prévues dans le SROS 3 (hors HAD et hors structures d’anesthésie ambulatoire autonomes,
mais sites de pédiatrie inclus)
Territoire 1
Le SROS 3 prévoyait 7 implantations à échéance 2011 (contre 6 en 2006). En 2010, 6 implantations dans 6
établissements étaient recensées (CH Wissembourg, CH Saverne, clinique Neuenberg à Ingwiller, CH
Haguenau, clinique Ste Odile Haguenau, CH Bischwiller). L’implantation supplémentaire prévue à Sarre-Union
n’a pas été mise en œuvre.
Territoire 2
Le SROS 3 prévoyait 16 implantations à échéance 2011(contre 19 en 2006), avec :
•
•
•
La fermeture d’un des 4 sites des HUS (Lyautey) ;
Le regroupement d’un site du GHSV (Bethesda) avec une autre implantation (Ste Anne) ;
Le déménagement du service de Médecine du SIHCUS vers les HUS.
En 2010, 13 implantations étaient dénombrées dans 8 établissements (clinique St Luc à Schirmeck (GHSV),
CH Obernai, HUS (NHC + Hautepierre + Robertsau), CRLCC Paul Strauss, Clinique Adassa, GHSV, Clinique
des Diaconesses, Clinique de l’Orangerie, Clinique Ste Odile Strasbourg).
Les évolutions prévues au SROS (diminution de 3 implantations) se sont réalisées :
•
•
•
Caducité de l’autorisation de Médecine à Bethesda : effet au 10 décembre 2008 ;
Caducité de l’autorisation de Médecine au SIHCUS : effet au 2 juin 2008 ;
Fermeture du site de Lyautey des HUS.
D’autres évolutions non inscrites au SROS se sont produites :
•
•
Arrêt de l’activité de Médecine au centre médical de Saales (effet au 1er janvier 2008) ;
Transformation de l’activité d’hôpital de jour de médecine de 2 sites de l’ABRAPA (Germaine Bord et
Michel Philibert) en SSR (effet au 11 mars 2008).
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Janvier 2012
page 177/303
Territoire 3
Le SROS 3 prévoyait 9 implantations en 2011 (soit un chiffre identique à 2006) avec :
•
•
Le regroupement de 2 implantations du GHCA sur un seul nouveau site (il n’y avait pas d’activité de
médecine à Ste Thérèse, il y a seulement eu déplacement de l’activité de St Joseph sur le site de
Schweitzer) ;
Une implantation supplémentaire prévue dans un hôpital local.
En 2010, huit implantations dans cinq établissements étaient comptées (CH Sélestat, HDJ gériatrique
UGECAM à Sélestat, CH Guebwiller, GHCA (sites Schweitzer + Diaconat), CH Colmar (site Pasteur + site Le
Parc pour la pédiatrie + site CPA).
Le déplacement de l’activité de Médecine de la clinique St Joseph sur le site Albert Schweitzer s’est réalisé en
mai 2007, sans entrainer de modification du nombre d’implantations.
L’implantation supplémentaire prévue en hôpital local (Ste Marie aux Mines) n’a pas été mise en œuvre.
Par ailleurs, l’hôpital local de Munster (sept lits de médecine) a cessé son activité de Médecine (effet au 1er
janvier 2009).
Territoire 4
Le SROS 3 prévoyait 10 implantations en 2011 (soit un chiffre identique à 2006).
En 2010, 9 implantations étaient recensées dans 8 établissements (CH Thann et CH Cernay (arrêt médecine
en hospitalisation complète au 1er janvier 2009, poursuite en HDJ), clinique des Trois Frontières à Saint Louis,
CH Altkirch, CH Mulhouse (Emile Muller, avec activité gériatrique au MMPA et Hasenrain pour la pédiatrie),
Clinique du Diaconat, Clinique St Sauveur, CH Pfastatt.
Le centre de Lalance à Lutterbach (ZP de Mulhouse) a cessé toute activité de Médecine au 1er janvier 2008
(poursuite de l’activité en SSR).
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B/
Insuffisance rénale chronique
L’insuffisance rénale chronique (IRC) est une atteinte du rein définie par une diminution permanente du débit
de filtration glomérulaire ; son caractère chronique est affirmé par la présence des signes biologiques depuis
plus de trois mois. Les principales causes de la maladie sont les néphropathies glomérulaires ou interstitielles
qui sont des atteintes primitives du rein ; le diabète ; les affections vasculaires en particulier l’hypertension.
L’insuffisance rénale chronique terminale prive les patients d’une fonction vitale. Celle-ci peut être suppléée
par divers traitements dits d’épuration extrarénale ou par la greffe rénale.
B.1/ Les besoins de prise en charge de l’IRC sont importants et croissants en Alsace compte
tenu des caractéristiques épidémiologiques de sa population (prévalence du diabète et des
maladies cardio-vasculaires)
B.1.a/ Le nombre de patients est croissant en Alsace
A partir des données du registre REIN, qui n’est renseigné en Alsace que depuis 2008, en 2009, on comptait
dans la région 1228 patients prévalents (patients traités au dernier jour de l’année), soit une augmentation de
9% par rapport à 2008 et 358 patients incidents (patients ayant démarré une technique d’épuration extra
rénale définitive au cours de cette année).
Nombre de
patients incidents
2008
T1
T2
T3
T4
Région
Nbre de patients
prévalents 2008
65
132
61
78
336
Nombre de patients
incidents 2009
147
509
195
275
1126
73
145
58
82
358
Nbre de
patients
prévalents
2009
% variation
incidence
187
518
210
313
1228
12%
10%
-5%
5%
7%
% variation
prévalence
27%
2%
8%
14%
9%
La prévalence de l’insuffisance rénale terminale continue d’augmenter en Alsace avec des inégalités
marquantes en fonction des territoires. Ainsi, on assiste à une évolution majeure dans le T1 puisque le nombre
de patients insuffisants rénaux traités a doublé entre 2006 et 2009. L’évolution est due aux résidents du
territoire, la part de patients venant de Lorraine restant stable.
L’origine géographique des patients traités en Alsace se
répartit comme suit avec 70 patients domiciliés hors région.
Département de résidence
Bas-Rhin
Haut-Rhin
Meurthe-et-Moselle
Moselle
Vosges
Autres
Total région
Effectif
682
476
2
53
8
7
1228
Concernant la pathologie initiale causant l’IRC, le diabète reste le principal pourvoyeur d’insuffisants rénaux
(environ 34% des nouveaux patients). Par ailleurs, indépendamment d’une relation à la cause initiale, près de
48% des patients incidents souffrent de diabète (type 2 principalement). L’hypertension et les
glomérulonéphrites sont également bien représentées, respectivement 12 et 16% environ.
Concernant les patients incidents, les hommes sont légèrement plus nombreux que les femmes et la tranche
d’âge de plus de 75 ans représente 36%. La tendance est nettement au vieillissement de la population
des patients dialysés.
Sur les 1228 patients prévalents traités en Alsace en 2009, on compte 543 femmes pour 685 hommes et
40.3% des ces patients sont également diabétiques.
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B.1.b/ La prise en charge de ces patients privilégie l’hémodialyse
Les modalités de traitement, lorsque la fonction rénale est totalement perdue, sont des modalités de
substitution :
• La greffe rénale, traitement de choix en matière de qualité de vie et de coût, qui ne peut pas être
proposée à tous les patients pour des raisons médicales et de rareté des greffons ; la greffe nécessite la
prise d’un traitement à vie ;
• La dialyse, traitement chronique, qui épure le sang ; elle est réalisée à partir de deux techniques :
l’hémodialyse qui consiste en une épuration régulière (3 fois par semaine pendant 4-5 heures) par
l’intermédiaire d’une machine extérieure ; ou la dialyse péritonéale, qui permet une épuration quotidienne
par échanges entre le sang du patient circulant dans les vaisseaux du péritoine et le dialysat infusé dans
la cavité abdominale par un cathéter laissé à demeure.
B.1.b/i L’hémodialyse en centre reste prépondérante par rapport aux autres techniques
d’hémodialyse en structures (dialyse médicalisée et auto-dialyse) et aux techniques de
domicile (dialyse péritonéale et hémodialyse à domicile)
Il y a 14 unités de dialyse identifiées au niveau géographique en Alsace :
Aural Colmar, Aural Haguenau, Aural Mulhouse, Aural Ste Anne Strasbourg, GHSV, Aural Saverne, Aural
Strasbourg CPH (centre porte de l’hôpital), Aural Strasbourg Hautepierre, CH Colmar, CH Haguenau, CH
Mulhouse, Hôpitaux universitaires de Strasbourg - Hôpital Civil, Centre de dialyse Diaverum, La Fonderie
Mulhouse et CHU Hautepierre pédiatrie.
Les promoteurs sont :
• Publics : les centres de référence de chaque territoire pour les autorisations de centre ;
• ESPIC : pour un centre du territoire 2 et l’Aural ;
•
Privé à but lucratif pour un centre du territoire 4.
Toutes les alternatives (DM – DP-AD- Hémodialyse à domicile) sont assurées par l’AURAL.
Le centre privé du territoire 4 assure en propre le « hors centre » en hémodialyse (unité médicalisée et
autodialyse) sur un même site.
L’Aural est la structure responsable de la dialyse péritonéale dans toute la région, en partenariat avec les
néphrologues des centres d’hémodialyse. Le partenariat entre l’AURAL et les structures publiques repose sur
une importante coopération médicale.
A partir des statistiques administratives des établissements on peut estimer le nombre de traitements
d’hémodialyse délivrés aux environs de 144 500 toutes modalités confondues dans la région en 2009.
56,4% de ces traitements ont été reçus en centre, 3.6% dans le cadre de l’autodialyse, les 40% restants étant
majoritairement de la dialyse médicalisée. Par ailleurs, hormis l’activité d’hémodialyse pour enfants qui compte
environ 1 millier de séances par an, le nombre de séances d’hémodialyse (toutes modalités confondues) a
augmenté entre 2008 et 2009 et 2009 et 2010 respectivement de 9.1 et 13.1% alors que le nombre de patients
prévalents (traités en hémodialyse ou dialyse péritonéale) évoluait de 9.1 et 7.1% aux mêmes périodes.
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Nombre de séances
Région
2008
Hémodialyse en centre
Hémodiafiltration
Sous total
Hémodialyse en unité médicalisée
Entraînement à l'Hemodialyse
Autodialyse
Hémodialyse à domicile
Total
80 095
80 095
43 315
384
6 516
1 983
132 293
2009
79 404
14 639
94 043
42 810
361
5 165
1 953
144 332
∆
-0,9%
17,4%
-1,2%
-6,0%
-20,7%
-1,5%
9,1%
2010
82 736
19 606
102 342
49 563
486
6 007
2 183
160 581
∆
4,2%
33,9%
8,8%
15,8%
34,6%
16,3%
11,8%
11,3%
L’hémodiafiltration en ligne progresse, toutefois elle concerne moins de 10% des patients.
L’augmentation du nombre de séances en unité médicalisée témoigne d’une meilleure orientation vers cette
modalité.
Quant à la dialyse péritonéale, elle concerne un peu plus de 18% des patients prévalents. Cependant, la
proportion des patients incidents orientés vers la dialyse péritonéale recule. Ce constat recouvre de surcroît
des réalités territoriales très différentes, puisque les patients incidents des territoires 1 à 4 bénéficient d’une
orientation en dialyse péritonéale respectivement à 37, 26, 18 et 9%.
Plus précisément, le tableau ci-dessous récapitule pour les années 2008 et 2009, la répartition des patients
par modalité et par territoire.
Nombre de patients
incidents 2008
T1
T2
T3
T4
Région
T1
T2
T3
T4
Région
T1
T2
T3
T4
Région
T1
T2
T3
T4
Région
T1
T2
T3
T4
Région
Total
Nbre de patients Nombre de patients
Nbre de patients
prévalents 2008
incidents 2009
prévalents 2009
Dialyse en centre ambulatoire
36
34
40
56
86
249
107
298
24
72
18
67
49
179
72
186
195
534
237
607
Autodialyse
1
8
0
10
1
11
0
18
2
9
3
10
0
9
0
9
4
37
3
47
Unité de dialyse médicalisée
10
75
0
66
9
156
0
104
8
65
14
74
15
62
2
98
42
358
16
342
Dialyse péritonéale
18
30
33
54
36
87
38
95
27
49
23
59
14
25
8
20
95
191
102
228
Hemodialyse à Domicile
1
0
0
0
0
6
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
0
4
336
1126
358
1228
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En 2008, 58% des nouveaux patients étaient orientés en centre ; en 2009, ils étaient 66%. La deuxième
modalité proposée aux patients incidents était la dialyse péritonéale à hauteur de 28% en 2008 et de 28.5% en
2009. L’incidence des autres modalités de prise en charge a chuté au niveau régional. Il n’y a pas de
nouveaux patients en hémodialyse à domicile depuis 3 ans en Alsace.
Les évolutions sont inhomogènes selon les territoires :
• L’orientation des nouveaux patients privilégie le centre avec une augmentation de 15% au niveau
régional. L’évolution est majeure sur le T4 (+30%), et le T2 (+20%) ;
• Dans ces 2 territoires, l’incidence de la dialyse péritonéale est en chute dans le T4 (-42%) ou en
stagnation dans le T2 (+5%) ;
• Les évolutions du T3 sont particulières : l’incidence a fortement augmenté en dialyse médicalisée
(+75%), et de façon moindre en dialyse péritonéale (+15%) ce qui illustre un inversement net de tendance
: historiquement les Hôpitaux civils de Colmar sont les promoteurs au niveau régional et national de la
technique de prise en charge à domicile ; une incidence faible en centre peut aussi être liée aux travaux
d’extension menés en 2009 dans le centre de dialyse des HCC ;
• Le nombre régional de nouveaux patients en autodialyse reste stable mais anecdotique.
B.1.b/ii L’information préalable sur les techniques de prise en charge est déterminante pour
permettre le libre choix du patient mais reste insuffisante
Le tableau ci-dessous présente le nombre de patients par territoire ayant bénéficié d’une information
pluridisciplinaire destinée à les informer sur les diverses possibilités de traitement de suppléance de leur
insuffisance rénale ainsi que sur les aspects sociaux (prise en charge, vacances…) et diététiques. On estime
qu’un peu plus de la moitié des patients incidents d’une année reçoivent cette information.
Territoire 2
Territoire 1
CH
HUS
HUS
Haguenau Transplantation Néphrologie GHSV
Nbre
de
patients
ayant
participé à des réunions
d’information
multidisciplinaire
en
prédialyse
30
50
40
15
Territoire 4
Territoire 3
Alsace
HCC et
CH
Total
Aural
Mulhouse Fonderie général
25
27
15
202
La mise en place de telles réunions a constitué indéniablement une avancée et une amélioration des pratiques
assurant ainsi à chaque patient un niveau minimal d’information générale.
Cependant, et en dépit des talents pédagogiques des équipes médicales et paramédicales prenant en charge
ces patients, cette réunion intervient souvent tard dans le parcours du patient, ne lui laissant pas forcément le
temps d’assimiler les différents aspects de sa pathologie et les caractéristiques propres à chaque traitement
afin de lui permettre d’être le réel acteur du choix de son traitement de suppléance.
B.1.c/ La prise en charge en néphrologie pédiatrique
Depuis quelques années, l’évolution annuelle est stable ; il semble que la prévalence de l’insuffisance rénale
chronique chez l’enfant ait tendance à baisser. Sont traités aux Hôpitaux universitaires de Strasbourg environ
une dizaine d’enfants en dialyse péritonéale ou en hémodialyse dont les âges s’étalent de 2 ans à 15 ans.
Deux greffes ont été réalisées en 2010. Actuellement trois patients sont en liste d’attente.
Le centre de néphrologie pédiatrique des Hôpitaux universitaires de Strasbourg propose toutes les techniques
de traitement : greffe, dialyse péritonéale, hémodialyse. Il propose des consultations, l’hospitalisation de jour et
l’hospitalisation complète en pédiatrie. Les pédiatres spécialisés en néphrologie assurent la prise en charge de
l’insuffisance rénale au stade aigu (dès le diagnostic en réanimation), au stade de la néphropathie évolutive et
au stade de l’insuffisance rénale chronique terminale, quel qu’en soit le traitement. Le service traite également
des patients par plasmaphérèse et LDL aphérèse.
Le repli des enfants se fait dans des lits spécialisés de surveillance continue en pédiatrie. Un
accompagnement personnalisé notable des patients dialysés et greffés a été développé.
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Etat des lieux - Insuffisance rénale chronique
Janvier 2012
page 182/303
B.1.d/ Le nombre de patients greffés doit croître
La greffe ou transplantation rénale peut être proposée à un patient en insuffisance rénale chronique en
l’absence de contre-indication avant la mise en dialyse ou une fois la dialyse débutée.
En 2009, 86 greffes rénales, dont 7 provenant de donneurs vivants, ont été réalisées aux HUS, où est
autorisée l’activité de greffe de la région. Au cours du 1er semestre 2010, 63 transplantations ont été
réalisées, 12 greffons provenant de donneurs vivants.
Le nombre de patients déclarés vivants ayant bénéficié d’une greffe rénale réalisée par l’équipe de Strasbourg
entre 1993 et 2008 est de 811. L’estimation du nombre de patients porteurs d’un greffon rénal fonctionnel au
31 décembre 2009 est le suivant :
Nombre de
greffes
suivies
Nombre de malades n’ayant pas
fait l’objet d’une déclaration de
décès ou d’arrêt de fonction du
greffon
Nombre de malades
suivis (dernières nouvelles
1733
1101
1006
datant de moins de 18 mois)
Nombre estimé de
malades vivants avec
un greffon fonctionnel
au 31/12/2009
1039
Près d’un patient incident sur quatre est inscrit sur la liste d’attente de greffe rénale en 2009, au-delà de
l’objectif minimal du SROS 3 qui était de 15%.
La durée médiane d’attente avant greffe des malades inscrits à compter du 1er janvier 2004 est de
13,7 mois, inférieure à la moyenne nationale, même si les comparaisons précises sont difficiles, ces données
déclaratives dépendant de la politique d’inscription propre à chaque équipe de greffe.
Les établissements de la région, à une exception près, utilisent le même logiciel de gestion des dossiers des
patients. Les néphrologues doivent exploiter la possibilité technique, facile à mettre en œuvre, d’accéder à
distance aux dossiers des patients concernés par la greffe rénale. Parallèlement, il est indispensable que les
professionnels harmonisent l’utilisation de ce dossier pour constituer une base unique.
En amont de la greffe, le prélèvement d’organes via les coordinations rencontre des difficultés. Elles sont
principalement liées, pour la part médicale, au changement de typologie des donneurs (l’âge augmente et
parallèlement les comorbidités). Pour la part organisationnelle, elles sont liées à l’absence d’inscription claire
dans les objectifs d’établissements importants de la région de la participation nécessaire à l’effort collectif de
greffe et enfin, pour la part sociétale, à un niveau de refus du prélèvement à plus de 30%.
B.2/ La prise en charge est bien organisée et répond aux besoins même si des marges de
progrès existent pour favoriser la prévention et l’éducation thérapeutique du patient, la
prise en charge à domicile et celle des personnes âgées
B.2.a/ La prévention de l’IRC doit être mieux prise en compte dans les programmes de
prévention du diabète et des maladies cardio-vasculaires
Dans la perspective de favoriser à la fois la prévention et le dépistage de l’insuffisance rénale chronique, le
recensement des réseaux de soins actifs en Alsace dans la prise en charge de pathologies pour lesquelles les
patients ont un risque accru d’évolution vers l’IRC est intéressant, parmi lesquelles le diabète et les maladies
cardiovasculaires. On compte à ce titre en Alsace l’intervention des réseaux suivants pour la première
pathologie : Diab67, réseau diabète de type 2 à Colmar, réseau de santé de Haute Alsace (RSHA) ; et pour
les secondes : réseau de cardio prévention d’Obernai (RCPO) et réseau mulhousien de prévention cardiovasculaire.
Entre le moment où l’IRC est diagnostiquée et le moment où intervient le traitement de suppléance, un
programme d’éducation thérapeutique axé sur la prévention du risque iatrogénique (utilisation des antiinflammatoires non stéroïdiens ou autre thérapeutique à risque) aurait un rôle majeur.
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Janvier 2012
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B.2.b/ L’organisation de la prise en charge est satisfaisante mais peut être améliorée pour
développer les prises en charge hors centre et des personnes âgées
B.2.b/i Les délais d’accès à un néphrologue sont très longs mais inégaux selon les territoires
La densité des néphrologues est légèrement inférieure à la densité nationale
Le tableau ci-dessous représente la répartition selon le mode d’exercice et le sexe des praticiens de la région.
Le Haut-Rhin connait une situation démographique plus difficile que le Bas-Rhin du fait de l’insuffisance de
praticiens observée au centre hospitalier de Mulhouse.
Densité de spécialistes en néphrologie
pour 100 000 habitants
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Bas-Rhin
Haut-Rhin
Alsace
Libéraux et mixtes
France métropolitaine
Salariés exclusifs
A noter que les praticiens sont plus jeunes que la moyenne nationale mais la profession est plus féminisée :
Libéraux et mixtes
Lieu d'exercice
Bas-Rhin
Haut-Rhin
Alsace
France métropolitaine
Nombre
% libéraux
et mixtes
Densité
4
2
6
325
19
17
18
26
0,4
0,3
0,3
0,5
Salariés exclusifs
% 55 ans
% femmes
et plus
25
0
17
35
75
0
50
25
Nombre
Densité
% 55 ans
et plus
17
10
26
947
1,6
1,4
1,4
1,5
6
20
12
27
Libéraux et salariés
%
femmes
Nombre
Densité
41
40
38
37
21
12
33
1272
1,9
1,6
1,8
2,1
%
% 55 ans
et plus femmes
10
17
12
29
48
33
42
34
Source : DREES - Répertoire Adeli au 01.01.2009, INSEE - estimations de population ; Densité : nombre de professionnels en activité pour 100 000
habitants
Les délais d’accès à un professionnel sont très longs surtout dans le territoire 4
L’enquête effectuée auprès des professionnels au cours de l’été 2010 montre un délai moyen en Alsace de
90 jours pour avoir accès à une consultation de néphrologie. La situation est très inégale : favorable dans le
territoire 1 (14 jours), très mauvaise dans le territoire 4 (150 jours).
B.2.b/ii L’organisation de l’offre sanitaire est plutôt satisfaisante, à l’exception du territoire 4
L’offre de soins est relativement bien organisée et l’équipement de la région suffisant.
On compte 14 unités de dialyse identifiées par site géographique en Alsace :
T1 : Aural Haguenau, CH Haguenau, Aural Saverne.
T2 : Aural Ste Anne Strasbourg, Clinique Ste Anne Strasbourg, Aural Strasbourg CPH (centre porte de
l’hôpital), Aural Strasbourg Hautepierre, Hôpitaux universitaire de Strasbourg - Hôpital Civil, Hôpitaux
universitaire de Strasbourg - Hautepierre pédiatrie.
T3 : Aural Colmar, CH Colmar.
T4 : Aural Mulhouse, CH Mulhouse, Centre de dialyse Diaverum (La Fonderie Mulhouse).
Les structures de prise en charge dépendent essentiellement d’établissements publics (les centres hospitaliers
de référence de chaque territoire pour les autorisations de centre. Un centre du T2 dépend d’un ESPIC, un
centre du T4 est privé à but lucratif. Toutes les alternatives (dialyse médicalisée, dialyse péritonéale, autodialyse, hémodialyse à domicile) sont assurées par une association, l’AURAL ; c’est la structure responsable
de la dialyse péritonéale dans toute la région, en partenariat avec les néphrologues des centres
d’hémodialyse.
On estime que le parc régional de générateurs d’hémodialyse compte aux alentours de 365 appareils.
58% des générateurs sont principalement dédiés à l’hémodialyse en centre, 28% à la dialyse médicalisée,
13% à l’autodialyse, le reste se partageant entre l’entraînement et la dialyse à domicile.
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Janvier 2012
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Au vu du décret n°2002-1198 du 23 septembre 2002 re latif aux conditions techniques de fonctionnement des
établissements de santé qui exercent l'activité de traitement de l'insuffisance rénale chronique par la pratique
de l'épuration extrarénale, on peut estimer que globalement l’équipement actuel par territoire est
suffisant, à l’exception du territoire 3 pour la modalité de centre lourd où l’équipement est utilisé de manière
très optimale. Ceci peut cependant être ressenti de manière variable en fonction des organisations propres à
chaque établissement, dont le nombre de séances par jour varie de 2 à 3.
L’offre de prise en charge est plutôt en adéquation avec les objectifs du SROS mais des disparités
infra-régionales existent
L’accessibilité aux soins est à analyser au regard des modalités de prise en charge par territoire. L’état des
lieux montre une relative adéquation régionale aux préconisations du SROS avec près de 50% des patients en
centre, et près de 20% des patients en dialyse péritonéale.
Les écarts par rapport au schéma régional d’organisation sanitaire pour ce qui concerne l’accès aux
différentes modalités de traitement sont infra régionaux et posent la question de l’accès au traitement à
domicile : les objectifs préconisés étaient de favoriser les traitements à domicile à hauteur de 20% des
patients, et de privilégier le centre pour 50 à 52% des patients. Or la situation du T4 avec moins de 10% de
patients en dialyse péritonéale objective une réelle insuffisance d’accès aux techniques de domicile et
notamment à la dialyse péritonéale.
Tableau des répartitions par territoire des patients prévalents en 2009 par modalités
de traitement
N
T1
%
56
66
10
54
1
187
N
T2
%
298
104
18
95
3
518
N
Centre
30%
58%
DM
35%
20%
AD
5%
3%
DP
29%
18%
Hd Dom
1%
1%
Total
100%
100%
Centre : centre lourd
DM : dialyse médicalisée
AD : auto dialyse
DP : dialyse péritonéale
HD Dom : hémodialyse à domicile
Les deux dernières techniques sont les modalités de domicile.
T3
%
67
74
10
59
0
210
N
32%
35%
5%
28%
0%
100%
T4
%
186
98
9
20
0
313
N
59%
31%
3%
6%
0%
100%
Région
%
607
342
47
228
4
1228
49%
28%
4%
19%
0%
100%
B.2.b/iii La prise en charge des personnes âgées doit faire l’objet d’une attention particulière
Alors que la part des patients âgés de plus de 75 ans ne cesse d’augmenter (36% en 2009 en Alsace pour
28% dans la base REIN nationale en 2007), on observe que la population âgée dialysée est particulièrement
concernée par les problèmes d’accès à une prise en charge adéquate en aval du court séjour et notamment
par défaut d’accès à la dialyse péritonéale en SSR et établissement d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes.
Une enquête spécifique a été menée avec les services sociaux des établissements des T2, T3, T4 disposant
de service de néphrologie. Au dernier trimestre 2009, pour la région de Colmar, 15 patients, à l’issue d’un
séjour hospitalier, ont fait l’objet de 33 demandes pour transfert en établissement d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes (EHPAD) ou en soins de suite et réadaptation (SSR), quatre ont pu être
finalement accueillis en EHPAD, sept en SSR.
La problématique de la mise en dialyse de la personne très âgée ou de la limitation de dialyse est de plus en
plus fréquente et nécessitera donc une réflexion éthique multidisciplinaire.
Afin de prendre en compte les spécificités de la personne âgée au moment de la mise en dialyse et pendant le
traitement, il est nécessaire d’associer les gériatres et de faciliter l’accès aux structures d’hébergement au
regard des problématiques financières (prise en charge du temps infirmier et des médicaments onéreux).
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Janvier 2012
page 185/303
Un des problèmes d’accès à la dialyse péritonéale pour les patients en EHPAD concerne en effet
l’organisation des soins infirmiers spécifiques et leur financement. Les EHPAD de petite taille voire de taille
moyenne ne disposent pas de personnel infirmier suffisant pour assurer les soins supplémentaires induits par
cette prise en charge et doivent faire appel à des infirmières libérales. Ces soins peuvent grever le budget des
structures.
Deux solutions ont été imaginées régionalement :
• Dérogation par l’Assurance maladie relativement au remboursement des IDE libérales en EHPAD, dans
certaines conditions ;
• Conventions service de néphrologie-EHPAD permettant d’intégrer dans la convention tripartite un temps
de 0.25 ETP IDE /patient pris en charge en dialyse péritonéale.
Un problème est émergent pour les médicaments utilisés au cours du suivi d’une insuffisance rénale qui ne
nécessite pas encore de traitement de suppléance ou lorsque le traitement est déjà en cours. En effet, la
correction de l’anémie lors de l’insuffisance rénale conduit à utiliser de l’érythropoïétine qui fait partie, dans le
champ sanitaire, des molécules onéreuses soumises au contrat de bon usage et remboursables en sus des
groupes homogènes de séjour. En dehors de ces injections, des traitements per os tels que des chélateurs de
phosphore sont également assez coûteux. Dans le contexte actuel de l’expérimentation de la réintégration des
médicaments dans le forfait de soins des EHPAD, le coût de ces médicaments pourrait constituer un obstacle
supplémentaire, s’ils ne pouvaient pas être inclus dans une liste en sus de produits pris en charge.
B.2.b/iv L’activité de greffe est satisfaisante mais des évolutions sont possibles en termes de
suivi des patients et de recensement des donneurs
Les patients sont greffés et suivis aux Hôpitaux universitaires de Strasbourg
L’inscription pour greffe est réalisée après bilan par l’équipe de néphrologie. Le patient greffé aux HUS y reste
suivi ; le centre hospitalier universitaire développe une activité de consultation très importante pour les 1006
patients répertoriés vivants avec une greffe rénale dans les 18 derniers mois. Le suivi du patient greffé est
effectué initialement par cette équipe : au-delà du troisième mois, un protocole prévoit l’organisation du suivi
partagé avec le néphrologue ayant adressé le patient.
Des marges d’amélioration existent pour faciliter le suivi des greffés à proximité de leur domicile : les
recommandations nationales préconisent de faciliter l’alternance entre les HUS et la périphérie lorsqu’il n’y a
pas pénurie de professionnels. Une réflexion est également en cours au sujet de la mise en place d’un
système d’information régional consacré pour le moment au dossier « greffé », accessible à l’équipe de
néphrologie - transplantation des HUS et aux néphrologues des établissements (3 centres hospitaliers de
référence, le groupe hospitalier St Vincent, et le centre de dialyse de la Fonderie).
Pour greffer, il faut prélever
Le pourcentage de prélèvements de sujets en état de mort encéphalique (SME) par rapport à leur
recensement est légèrement inférieur en 2009 par rapport à la moyenne nationale : 47,4% en Alsace contre
48,1%. Le nombre de prélèvements s’élève à 46 en 2009 (49 en 2004, 61 en 2006, 49 en 2008).
Les prélèvements ont lieu aux centres hospitaliers de Strasbourg, Colmar et Mulhouse. A noter que les
Hôpitaux civils de Colmar (20 prélèvements en 2009) parviennent à produire une activité équivalente à celle
des HUS (19 prélèvements en 2009) en raison de l’existence d’un service de neurochirurgie, d’un réseau de
prélèvement bien structuré et d’un recrutement auprès des petits établissements du Haut-Rhin. En revanche,
l’activité au CHM connaît une baisse (7 prélèvements en 2009, contre 15 en 2004).
La création récente du réseau régional PréAL, en juin 2010, a pour objectif un recensement exhaustif des
donneurs potentiels de la région pour proposer plus de greffons aux transplanteurs. La contractualisation est
un levier d’action de l’Agence pour organiser et mettre en œuvre le recensement et le suivi des comas graves
dans tous les établissements susceptibles d’en accueillir (Objectif opérationnel du schéma inter-régional
d’organisation des soins SIOS EST 2008-2013).
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Etat des lieux - Insuffisance rénale chronique
Janvier 2012
page 186/303
C/
Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux
L’accident vasculaire cérébral (AVC) touche 400 000 personnes en France. Il représente la troisième cause de
mortalité chez l’homme, la deuxième chez la femme et la première cause de handicap acquis de l’adulte. La
tendance est à l’augmentation en raison du vieillissement de la population.
Le problème sanitaire est encore méconnu et mésestimé alors qu’il représente une part importante du champ
d’activité cardio-vasculaire et fait déjà l’objet d’actions de prévention et de promotion de la santé. Son poids
financier est considérable : les dépenses sanitaires et médico-sociales annuelles à ce titre sont estimées
nationalement à 8,4 Md d’euros.
La prise est charge des AVC est nécessairement transversale : elle implique des actions de prévention et
d’éducation thérapeutique du patient nécessaire à la prévention des récidives, dont le risque est estimé de
30 à 43% à cinq ans ; survenant brutalement, elle implique des soins d’urgence permettant de limiter les
séquelles ; elle fait intervenir des spécialités médicales, para-médicales et médico-sociales à coordonner,
notamment pour faciliter l’adaptation de la prise en charge et l’organisation de la sortie du court séjour…
Les progrès des dernières années avec la mise en œuvre de la thrombolyse permettent une diminution de la
morbidité des AVC ischémiques lorsque la prise en charge est réalisée par un dispositif coordonné et dans
des délais inférieurs à 4h30.
L’organisation de la prise en charge en région s’inscrit dans le cadre du plan d’actions national AVC
2010-2014 publié récemment.
C.1/ Les besoins de prise en charge sont très importants et croissants
C.1.a/ La proportion d’AVC est croissante en Alsace
En 2009, on enregistre 4 505 séjours pour AVC en court séjour, soit une augmentation en 3 ans de 12%
(dont une augmentation de 24% d’AVC ischémiques). La nature des AVC en Alsace se répartit comme suit :
• 51% d’AVC ischémiques67 ;
• 26% d’AVC transitoires ;
• 17% d’AVC hémorragiques 68 ;
• 6% d’AVC indéterminés.
L’augmentation de plus de 24% du nombre d’accidents vasculaires ischémiques (AVC) en 3 ans témoigne de
la prévalence des facteurs de risque cardio-vasculaire en région.
La proportion d’AVC transitoires est plus importante en Alsace (26% en 2009 contre 23% France entière)
toujours en lien avec la prévalence des comorbidités cardiovasculaires en région.
67
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques résultent le plus souvent d’une occlusion artérielle en lien avec
l’athérosclérose, maladie artérielle de loin la plus fréquente. Ils font l’enjeu de techniques de désobstruction telles que la thrombolyse pour
les patients qui y sont éligibles.
68
Les accidents vasculaires hémorragiques sont liés à trois causes principales dont les deux premières sont évitables par des actions de
prévention ou d’éducation en santé: l’hypertension artérielle, la iatrogénie lors de traitement anticoagulant par anti vitamines K et les
malformations vasculaires pour lesquelles le traitement interventionnel par voie endovasculaire doit être accessible à tout moment.
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Etat des lieux - Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux
page 187/303
C.1.b/ Les AVC interviennent de façon plus précoce en Alsace qu’en France même si plus de
la moitié concernent des personnes de plus de 75 ans
La part des AVC concernant les moins de 65 ans est de 28% en Alsace contre 22.5% France entière. L’Alsace
connait ainsi la plus forte proportion d’AVC dans les tranches d’âge jeune.
En Alsace, plus de la moitié des séjours réalisés en MCO (52%) sont réalisés pour des patients de 75 ans et
plus. La part de cette tranche d’âge était de 56.4% en France en 2007.
La classe d’âge des 75-84 ans est numériquement la plus importante pour les séjours AVC en MCO, avec
33% des séjours réalisés et en SSR, avec 38% des séjours réalisés. Pour ces patients, les problématiques de
la filière AVC se superposent donc à celles de la filière gériatrique.
C.1.c/ Le besoin de prise en charge aiguë des traumatisés crâniens et blessés médullaires
est bien identifié
Deux établissements MCO avec autorisation de neurochirurgie sont identifiés pour la prise en charge des
blessés médullaires (BM) et des traumatisés crâniens (TC) :
• Les HUS sur le site de Hautepierre avec 60 lits de neurochirurgie ;
• Les Hôpitaux civils de Colmar avec 45 lits de neurochirurgie.
Des évolutions récentes permettent de mieux prendre en charge les patients ayant des troubles persistants et
graves de réveil avec la création sur chaque site d'une unité d'éveil leur offrant les prises en charge
spécifiques propres à faciliter une évolution satisfaisante de l’état de santé.
L’incidence annuelle des TC graves a été évaluée en 2004 à 29 patients pour un million d’habitants.
L’accidentologie ayant évolué à la baisse depuis cette date on peut estimer le nombre annuel de nouveaux
patients à une quarantaine en région, avec des variations annuelles importantes.
Les données d’activité des HUS issues des services de Hautepierre bien que parcellaires montrent une
activité irrégulière induite par les TC graves:
•
•
2008 : parmi les TC grave (GCS< 8) 18 décès pendant le séjour, et 11 patients sortant du court séjour
avec un niveau de dépendance requérant une MAS (GOS =4 ) ;
Sur 3 mois d’activité en 2011 : 22 entrées pour TC grave dont 6 patients à GOS = 4.
Les chiffres du SAMU 67 sur les dix dernières années montrent une diminution des traumatisés crâniens
graves (un peu plus de 120 en 2002 et un peu plus de 40 en 2010).
L’organisation de la prise en charge médico-sociale des patients cérébrolésés est insuffisamment lisible en
l’absence d’établissements spécialisés.
La filière est incomplète : il apparait qu’à l’exclusion des MAS du centre hospitalier de Mulhouse et de Béthel, il
n’existe pas d’établissement dont les acteurs et les moyens soient spécialisés pour ces patients.
Le retour d’information du terrain et des familles montre que le patient AVC et/ ou TC séjourne souvent dans
des établissements avec des patients dont les besoins en terme de projet de vie sont très différents, et la
cohabitation peut être plus ou moins pertinente.
En l’absence de système d’information médico-social, une photographie des files d’attente en juillet 2011 a été
réalisée dans le Bas Rhin.
Elle identifie 21 personnes résidant dans ce département en attente de place de MAS (19 identifiées par
l’UGECAM et 2 par Bethel), auxquelles il convient d’intégrer les patients en attente pour des établissements en
Lorraine (estimée à 4 personnes). On sait qu’environ 30% des patients en MAS dans l’établissement de
Lorquin (Lorraine) est d’origine alsacienne.
C.2/ La réponse aux besoins doit encore être améliorée
L’analyse de la réponse aux besoins de prise en charge des patients souffrant d’un accident vasculaire
cérébral implique de faire le bilan de toutes les étapes de parcours de soins de la prise en charge la plus
précoce possible jusqu’au retour à domicile.
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Etat des lieux - Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux
page 188/303
C.2.a/ La prise en charge rapide en urgence est déterminante
Le bon fonctionnement de la filière « urgences » (« Brain is time ») pour les AVC doit permettre d’éviter le
temps d’attente aux urgences et organiser l’admission directe dans le cadre d’un fast-track neurovasculaire.
En effet, le mode d’entrée est le service d’urgences pour 70% des séjours AVC.
L’information auprès des médecins généralistes et auprès du grand public à l’instar de la campagne
d’information sur les urgences cardiovasculaires, le rôle du réseau régional « urgences », sa coordination avec
les médecins référents des unités neuro-vasculaires et l’organisation interne de leurs établissements
permettant l’accès à un avis neurovasculaire et aux examens complémentaires, sont les rouages essentiels de
cette filière.
C.2.b/ L’accès des patients souffrant d’un AVC à une UNV se développe dans chaque
territoire
En Alsace, quatre unités neuro-vasculaires (UNV), créées en 2004, sont autorisées et en fonctionnement en
2010 à raison d’une UNV par territoire et par établissement de référence du territoire. A noter que le
regroupement des malades atteints d’AVC dans une unité géographique bien déterminée, encadrée par un
personnel infirmier et médical compétent, a permis de faire baisser la mortalité et le handicap de 20% en
France.
Les 4 505 séjours pour AVC ont été réalisés à 75% dans ces 4 établissements avec UNV. Il y a donc
régionalement une progression de la reconnaissance du positionnement de ces établissements pour les
patients souffrant d’AVC : en effet la proportion de séjours réalisés en établissement avec UNV n’était que de
72% en 2008, et de 65% en 2005.
Répartition de la prise en charge des patients en AVC par établissement
en fonction de leur lieu de domiciliation
Proportion des séjours consommés par les patients domiciliés dans chaque territoire
Territoire 1
2008
2009
CH Haguenau*
46%
49.5%
CH Saverne
20%
19%
16%
17%
Territoire2
Territoire 3
2008
2009
2008
2009
88%
84%
5%
5%
6%
5%
CH Colmar*
79%
58%
CH Sélestat
10%
24%
HUS*
GHSV
CH Mulhouse*
Trois Frontières
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Territoire 4
2008
2009
77%
7%
71%
7%
100%
100%
* Etablissement siège d’une UNV
En 2009, l’analyse du recours des patients à l’établissement avec UNV de leur territoire de domiciliation,
indique que les structures de chaque territoire répondent en moyenne à hauteur de 66% à la demande des
patients domiciliés dans le territoire.
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Etat des lieux - Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux
page 189/303
Néanmoins par territoire, le recours à l’établissement avec UNV du territoire est encore variable. Le
positionnement des HUS comme établissement de référence du territoire est illustré par le taux de 90% des
séjours AVC produits par l’établissement par rapport au total de séjours AVC réalisés dans les établissements
du territoire 2 : il s’est encore accentué par rapport à 2008, où l’établissement produisait 86% des séjours.
Dans deux territoires (T1 et T3), les proportions de séjours réalisés dans l’établissement avec UNV par rapport
à l’activité globale du territoire sont en retrait, respectivement à 57 et 65%.
Le tableau fait apparaître la situation particulière des patients du territoire 1 qui ont recours de façon
importante au territoire 2, principalement aux Hôpitaux universitaires de Strasbourg qui accueillent près d’un
patient sur 5 domicilié dans le territoire 1.
L’évolution 2008-2009 objective une diminution importante du taux d’autarcie du CH de Colmar, qui répond à
seulement 58% des besoins du territoire. Le protocole organisant la filière AVC avec le CH de Sélestat doit
être une priorité pour renforcer l’égalité des chances des patients du territoire : en effet cet établissement
accueille 24% des patients AVC du territoire.
S’agissant des patients admis dans un établissement avec UNV, leur accès à l’unité s’établit comme suit :
NOMBRE DE
PATIENTS EN UNV PAR RAPPORT AU
NOMBRE DE DMS
SEJOURS AVC
TOTAL DES SEJOURS DANS
LITS UNV
DANS
L’ETABLISSEMENT (%)
L’ETABLISSEMENT
2009
CH HAGUENAU
478
69
11+4 SI
11
HUS
CH COLMAR
1815
710
23
34
14+4SI
11+4 SI
13
16
CH MULHOUSE
744
45
11+4 SI
13
Cet accès est lié à l’activité de chaque UNV, elle-même proportionnelle au flux de patients adressés et pris en
charge dans l’établissement, au nombre de lits et à la durée moyenne de séjour (DMS) du service. Aussi
l’amélioration du nombre de patients pris en charge dans chaque UNV peut nécessiter selon le cas :
• Une augmentation de capacités avec passage à 32 lits dont huit de soins intensifs, aux HUS où la DMS
(13 jours) est proche de la DMS moyenne pour le même type de séjours
• Une amélioration de l’organisation interne aux CH de Colmar et de Mulhouse, où les DMS sont
systématiquement supérieures à la DMS nationale de référence.
Par ailleurs, la part de patients pris en charge hors UNV, qui diminue mais reste importante (un patient sur
quatre), impose d’identifier pour eux dans le cadre de l’élaboration d’une filière de prise en charge des
services plus spécifiques d’admission leur permettant ainsi d’avoir accès à un avis neuro-vasculaire.
C.2.c/ La démographie des professionnels de santé est plutôt favorable pour permettre une
prise en charge précoce satisfaisante mais est inégale
L’accès aux professionnels intervenant dans le champ de la prise en charge des AVC influe directement sur la
réponse à apporter en urgence et à la phase précoce au regard du dispositif d’organisation ad hoc, notamment
pour ce qui est du fonctionnement des UNV.
On compte en Alsace 62 neurologues dont 26 libéraux et 36 salariés, ces derniers représentants 58% de la
profession. La répartition est stable dans la région. L’exercice hospitalier est concentré à 80% dans les deux
territoires assurant historiquement une activité neuro-chirurgicale, le T2 et le T3. La densité médicale est de
3,1, supérieure à la densité nationale évaluée en 2009 à 2,48. La moyenne d’âge est inférieure à la moyenne
nationale dans le Bas-Rhin, à l’inverse du Haut-Rhin.
On observe des difficultés à étoffer les équipes hospitalières des T1 (deux neurologues jusqu’en juillet 2010)
et T4 (trois neurologues).
S’agissant des professionnels de santé paramédicaux (masseurs-kinésithérapeutes, ergothérapeutes,
orthophonistes), qui doivent notamment intervenir en UNV, leur accès dépend principalement de l’organisation
mise en place par l’établissement et du caractère dédié de ces équipes à ces unités.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Janvier 2012
Etat des lieux - Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux
page 190/303
C.2.d/ La coordination des soins entre professionnels est encore à améliorer
La prise en charge des patients requiert des moyens humains particulièrement importants et spécialisés et des
interventions coordonnées entre professionnels médicaux et paramédicaux.
La démographie des neurochirurgiens s’expose à des difficultés en région comme en France où depuis 2005
elle est identifiée par l'Ordre des médecins comme une spécialité en crise. Les équipes paramédicales
peuvent être insuffisantes en temps dédiés et de fait la coordination en prise en charge aiguë justifierait d'être
développée avec les intervenants du SSR.
La filière des traumatisés crâniens est bien identifiée avec un établissement sur le T2, sur le T3 et le T4. Elle
justifierait d'être mieux organisée pour les blessés médullaires et leurs problèmes médicaux spécifiques.
C.2.e/ Les délais d’accès à l’IRM restent trop longs
Une étude régionale réalisée en 2008 apporte des éléments d’appréciation sur la répartition des délais de
réalisation des IRM et scanners (TDM) prescrits en urgence pour des affections neurovasculaires aiguës :
Délai d'accès à l'imagerie (n=131)
Nombre
40
26
30
30
24
22
IRM
20
10
5
3
4
4
6 9
7
TDM
0
<1
h
de
de
de
de
Sa
ns
6h
3h
2h
1h
i nf
à2
à6
à3
à2
o
h
4h
h
h
Durée (heures)
•
Parmi les 131 patients pris en charge pour pathologie neurovasculaire aiguë, l’indication de l’IRM à
l’admission a été retenue par le neurologue pour 127 d’entre eux : 22 soit 17% des IRM demandées pour
le bilan d’admission sont effectivement réalisés dans un délai de 24h. Si l’on exclut les 9 cas de contreindications à l’IRM et autres motifs liés au patient, et non à l’organisation des soins, 19% des IRM (22/118)
ont pu être réalisées dans le délai de 24h ;
•
Pour deux sous populations de patients, l’imagerie a un impact direct sur la thérapeutique, d’une part les
patients dont le début des symptômes remonte à moins de 3h, d’autre part les patients dont le début des
symptômes remonte à moins de 6 heures. Or, l’accès à l’IRM de ces patients n’est pas organisé :
o Moins d’un patient sur deux présentant un AVC constitué et arrivé dans un délai inférieur à 3 heures, a
accès à l’IRM ;
o Moins d’un patient sur sept présentant un AVC constitué et arrivé dans un délai inférieur à 6 heures, a
accès à l’IRM.
Depuis 2008, le délai permettant la réalisation de la thrombolyse est passé de 3 heures à 4 heures 30.
C.2.f/ L’accès à la thrombolyse progresse mais reste insuffisant
La thrombolyse est une technique de désobstruction artérielle. Effectuée dans une fourchette thérapeutique
très brève, elle a largement démontré son efficacité en diminuant de 20% les séquelles déficitaires. Mais le
préalable à la thrombolyse repose sur des lits dédiés et disponibles nécessitant une filière intra-hospitalière
sans faille. En France, seulement 1% des patients atteints d’AVC a accès à la thrombolyse.
En deux ans, le nombre de thrombolyses réalisées en Alsace a pratiquement été multiplié par 3 (de 37 à
105 en 2009). Les filières extra ou intra hospitalières doivent encore être mieux identifiées et organisées, dans
la mesure où 63% des thrombolyses étaient réalisées par une seule UNV.
Dans le T1, la mise en œuvre en 2009 de l’accès à la thrombolyse par le centre hospitalier (CH) d’Haguenau
amorce son positionnement d’établissement de référence pour le neurovasculaire. L’activité de thrombolyses
réalisée sur site, uniquement aux horaires ouvrables, compte 22 patients en 14 mois (juin 2009 à aout 2010).
En dehors des horaires de présence sur site des 2 neurologues (8h-17H30/ 5j sur 7), l’organisation fonctionne
en collaboration avec les HUS.
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En 2009, 11% des séjours pour AVC réalisés aux HUS étaient réalisés pour des patients du T1, de même que
14% des séjours en UNV et 26% des thrombolyses [17/65]. En dehors des transferts vers les HUS, la fuite des
patients du T1 est tout à fait négligeable (moins de 10 patients).
Dans le T2, l’évolution est considérable et à la mesure de l’organisation mise en place, avec une augmentation
constante du nombre de thrombolyses : 13 en 2005, année de démarrage de l’UNV, 66 en 2009.
Dans le T3, l’évolution 2008-2009 ne met pas en évidence de tendance au développement de l’activité de
thrombolyse avec 22 thrombolyses en 2009 et 10, dont trois combinées en 2010 sur huit mois.
Dans le T4, le CH de Mulhouse conserve son positionnement comme établissement identifié pour la prise
charge des AVC avec un tassement de l’activité pour les patients du T4. De 2008 à 2009, l’équipe
neurologues est passé de six neurologues dont un neurovasculaire à quatre, dont un neurovasculaire.
chute de l’activité de thrombolyse illustre parallèlement les difficultés de fonctionnement : elle diminue de
thrombolyses en 2008 à 10 thrombolyses en 2009.
en
de
La
16
C.2.g/ Les durées moyennes de séjour pour les AVC
La durée moyenne de séjour (DMS) régionale pour AVC est de 11.9 jours en 2010 et de 12.9 jours pour les
seuls AVC ischémiques. Les 2 établissements de référence avec UNV du Haut-Rhin ont une DMS supérieure
à la moyenne régionale.
En région, en 2010, 281 séjours pour AVC dépassaient 30 jours : 101 séjours de plus de trente jours se
déroulent aux HUS dont 51 pour AVC ischémiques et 40 pour AVC hémorragiques, 63 se déroulent au CH
Mulhouse.
C.2.h/ L’organisation de la sortie d’hospitalisation de court séjour connaît des améliorations
mais des marges de progrès sont possibles
A la sortie des établissements de court séjour, 61% des malades retournent à domicile, 19% sont orientés vers
un établissement de soins de suite et de réadaptation, 9% décèdent et 9% sont transférés en court séjour y
compris en psychiatrie.
Les AVC transitoires permettent directement le retour à domicile dans 90% des cas. Ce sont les AVC
hémorragiques pour lesquels la durée moyenne de séjour est la plus longue, le mode de sortie au domicile le
moins fréquent et le taux de décès hospitalier le plus élevé. Les séjours chirurgicaux rallongent fortement la
durée de séjour des patients.
AVC hémorragiques
Nombre de
DMS en
séjours
jours
Séjours
Médicaux
Séjours
chirurgicaux
Nombre de
séjours
AVC ischémiques
Nombre de
DMS
séjours
AVC indéterminés
Nombre de
DMS
séjours
AVC transitoires
Nombre de
DMS
séjours
645
15
2214
13
267
10
1177
7
140
33
57
26
3
16
2
11
785
2271
270
1179
C.2.h/i Les services de soins de suite et de réadaptation (SSR) sont de plus en plus
accessibles aux patients souffrant d’AVC mais l’organisation en filière avec le MCO reste à
améliorer
Le recours au SSR en sortie de court séjour pour des patients AVC a considérablement augmenté : si le
nombre d’AVC pris en charge en court séjour a augmenté de 5% entre 2008 et 2009, le nombre de ces
patients pris en charge en SSR a augmenté de 24% sur la même période. L’amélioration de cette
accessibilité est particulièrement forte pour les AVC ischémiques (+31%) ; ce sont d’ailleurs ces patients qui
sont majoritairement orientés vers le SSR (26% contre 19% de patients d’AVC hémorragiques). 26% des
patients victimes d’AVC effectuent un séjour en SSR dans les 30 jours qui suivent leur sortie de MCO.
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page 192/303
A la sortie de l’hospitalisation en MCO, les SSR sont majoritairement sollicités pour les personnes âgées de
plus de 65 ans (18% des patients en SSR ont de 65-74 ans ; 38% de 75-84 ans ; 23% plus de 85 ans).
Au sein de cette filière d’aval existent par ailleurs deux types d’unités spécialisées :
• L’unité d’éveil, à la charnière entre les soins aigus de réanimation et le SSR, est organisée pour les deux
sites disposant de neurochirurgie et de neuroradiologie interventionnelle par voie endovasculaire. Une
unité de 6 lits est organisée aux HUS et une unité de 8 lits fonctionne au CHM depuis septembre 2009
avec une convention pour la prise en charge des patients des HCC ;
• L’unité pour état végétatif chronique (EVC), lorsque l’espoir d’une évolution vers un retour à la
conscience est devenu minime, a pour objectif de couvrir les besoins par territoire, avec une unité en
fonction sur T1, T3, T4 et 2 unités à venir sur T2. En 2010, les services de neurochirurgie restent saturés
par ces prises en charge.
L’analyse par territoire de l’accès à la prise en charge en SSR des patients hospitalisés pour AVC montre
qu’un seul territoire se situe en dessous de la moyenne régionale d’accès en SSR : le territoire 2.
Territoire de prise en charge des
patients hospitalisés pour AVC
Accès des AVC hospitalisés à un
SSR (%)
T1
T2
31,5%
18%
T3
T4
Moyenne régionale
28%
32%
26%
Les établissements MCO organisent la filière SSR très majoritairement au sein de leur territoire d’implantation.
Les établissements spécialisés à orientation neurologique apparaissent dans chaque territoire comme leurs
premiers interlocuteurs. L’intervention d’une équipe de coordination en médecine physique et réadaptation au
sein des UNV est correctement organisée, mais reste à formaliser par convention sur l’ensemble des UNV. La
filière vers le SSR polyvalent pour des patients à faible capacité de récupération reste très insuffisante dans le
T2 avec une proportion faible de personnes très âgées (85 ans et plus) transférées en SSR (19%).
La durée moyenne de séjour en SSR s’élève à 37 jours tout type d’AVC confondu. Cette durée moyenne varie
beaucoup en fonction du mode de sortie : l’organisation des transferts, vers le long séjour (4%) ou les
structures médico-sociales (2%), génère souvent un rallongement de séjour. Le premier mode de sortie du
SSR reste le retour à domicile dans 66% des cas.
Il convient de noter que les territoires 3 et 4 génèrent des durées de séjour significativement plus longues
(respectivement 41 et 39 jours) contre 34 jours dans les deux autres territoires, alors même que les
69
établissements des T3 et T4 reçoivent des patients moins fortement dépendants que dans les deux autres .
C.2.h/ii L’orientation vers le secteur médico-social ne pose pas de problème spécifique à la
prise en charge d’un patient souffrant d’un AVC
Les patients sont confrontés aux difficultés d’accès aux structures médico-sociales ; ils peuvent connaître des
délais d'attente de l'ordre de l'année pour trouver un lieu de vie de type MAS.
L’accès des patients AVC en EHPAD ne relève pas d’une problématique particulière par rapport aux autres
populations gériatriques. Comme pour les autres patients, les délais d’accès tiennent :
• Au nombre de places disponibles ;
69
45% des séjours réalisés dans le T3 comme dans le T4 concernent des patients les plus lourds (patients dont le score de dépendance
physique est supérieur à 12) contre 57,5% dans le T1 et 48% dans le T2.
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Etat des lieux - Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux
page 193/303
•
A l’équilibre souhaité au sein des EHPAD, entre la charge en soins et la réalisation d’un travail de qualité
vis-à-vis de la personne d’une part, et le nombre d’intervenants para-médicaux présents d’autre part. Le
niveau de dépendance des admissions est évalué par rapport à l’ensemble des résidents. L’accès aisé à
la kinésithérapie et à l’orthophonie libérales ne semble pas être un élément limitant pour la prise en charge
de ces patients.
La filière relative aux traumatisés crâniens (TC) comprend la totalité des structures d’aval du SSR dans le
Haut-Rhin à savoir : Centre d’accueil de jour, Equipe Mobile TC, MAS, SAMSAH, FAM, maisons familiales,
Unité d’évaluation et de réentrainement, service d’auxiliaire de vie Cérébrolésion Assistance. Cette
coordination entre acteurs est très efficace mais le dimensionnement de l’équipe mobile EMOI TC ne permet
cependant pas de couvrir l’ensemble du département.
Dans le Bas-Rhin, manquent : un centre d’accueil de jour, des domiciles adaptés, une UEROS. Le
dimensionnement du SAMSAH est insuffisant de même que l’offre en MAS. Des projets sont néanmoins en
cours de réflexion.
C.2.h/iii Le retour à domicile pourrait être mieux accompagné par l’HAD qui prend
insuffisamment en charge les patients victimes d’un AVC
61% des patients retournent à domicile en sortant du court séjour (et 66% en sortant du SSR).
L’hospitalisation à domicile (HAD) est un outil de nature à favoriser la bonne réadaptation à domicile et
permettrait d’éviter des ré-hospitalisations ou orientations tardives en SSR.
D’après les données du PMSI, en 2009 comme en 2008, le nombre de patients pris en charge par chacune
des 5 HAD polyvalentes de la région n’a pas dépassé une dizaine de patients par an et représente moins de
1% des séjours en HAD de la région.
Le profil des patients pris en charge en 2009 est le suivant :
• Tranche d’âge la plus représentée : de 65 à 74 ans avec 10 séjours ;
• Du point de vue de l’habillage et la locomotion, tous les patients avaient un score de dépendance élevé (4
ou 3) à l’entrée ;
• 11 patients ont été hospitalisés à l’issue du séjour et 7 sont décédés soit 30%.
Le recours régional à ce type de prise en charge est inférieur de 50% au recours observé au niveau national il
y a deux ans. La place de l’HAD dans la filière de traitement de l’AVC mérite clairement d’être définie et
organisée au sein de chaque territoire.
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Etat des lieux - Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux
page 194/303
D/
Prise en charge des patients atteints de cancer
D.1/ Analyse des besoins
D.1.a/ L’incidence est plus forte que dans le reste de la France, la mortalité régresse
Le nombre de nouveaux cas de cancers en Alsace a crû de 83% en 25 ans (1980/ 2005). Sur la période la
plus récente pour laquelle nous disposons de données des registres du cancer (2001- 2005), les plus fortes
augmentations ont notamment concerné :
•
•
•
•
•
Le cancer de la prostate : une augmentation de nouveaux cas de 40%
Les leucémies : +40%
Le mélanome cutané : +31%
Le cancer du pancréas : +18%
Le cancer des voies biliaires : +57%
En revanche, sur la même période, le nombre des cancers de l’estomac, de l’ovaire, du foie et des voies aérodigestives supérieures (VADS) a diminué.
Parmi les 10 828 nouveaux cas en 2005, les 5 cancers les plus fréquents sont les cancers de la prostate
(16%) et du sein (12,4%), les cancers colorectaux (10%), broncho-pulmonaires (8%) et des voies
aérodigestives supérieures (environ 4%). Ces 5 localisations représentent un peu plus de la moitié des cas de
cancers.
L’incidence des cancers demeure plus forte en Alsace que dans le reste du pays : l’incidence
standardisée est supérieure de 5,8% pour les hommes et de 1,7% pour les femmes. L’incidence standardisée
est particulièrement élevée pour les cancers suivants :
• Pour les hommes :
o cancer du colon, du rein, de l’œsophage, mélanome ;
• Pour les femmes :
o cancers de l’estomac, du corps de l’utérus, des ovaires, du rein.
L’incidence est en revanche moindre pour les cancers du sein et les tumeurs du larynx.
Le nombre des décès dus aux cancers a légèrement augmenté au cours des 10 dernières années (+3% entre
1995-1997 et 2005-2007) et le cancer est devenu la première cause de décès en région Alsace avec
30,2% des décès. Les décès concernent principalement les hommes, dans une proportion de 1 à 1,41 par
rapport aux femmes.
On peut toutefois également remarquer que la situation de l’Alsace n’a cessé de s’améliorer. Le taux de
mortalité standardisé (qui permet d’éliminer les effets induits par les caractéristiques d’âge et de sexe de la
population alsacienne par rapport à la population française) a diminué de 18% entre 1996 et 2006. Si le
nombre de décès continue à croître, c’est donc principalement sous l’effet de l’augmentation de la population
et de son vieillissement.
L’évolution du taux de mortalité standardisé a été plus favorable en Alsace que dans le reste du pays
(-18% contre -12%) et le taux de mortalité de la région s’est rapproché du taux national. Il lui est toujours
supérieur (+2% pour les hommes et +2 ,3% pour les femmes) mais l’écart s’est réduit de 4,4 points pour les
hommes et 5,6 points pour les femmes.
Par localisation, on peut noter la situation relativement favorable en Alsace du taux de mortalité par cancer du
sein, par cancer des VADS notamment.
En revanche, on observe une sur-mortalité très importante, notamment pour les hommes, pour les cancers
du colon (+21 points par rapport à la moyenne nationale), de même que pour les cancers du rein
(+17 points). Par ailleurs, alors que le taux de mortalité associé à la plupart des localisations a diminué, le
taux de mortalité par cancer du poumon a très fortement crû chez les femmes.
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Janvier 2012
Etat des lieux - Prise en charge des patients atteints de cancer
page 195/303
Le cancer influe de façon majeure sur la mortalité prématurée : 27% des décès par cancer surviennent avant
65 ans, contre 21% toutes causes de décès confondues. Mais la mortalité prématurée par cancer en
Alsace a diminué plus rapidement encore que la mortalité générale par cancer, notamment pour les hommes
(taux comparatif en baisse de 31% de 1996 à 206) et elle est une des plus faibles de France, inférieure de
15 points à la moyenne nationale pour les hommes et 6 points pour les femmes. Pour ces dernières,
l’évolution favorable est ralentie par une hausse très forte du taux de mortalité prématurée par cancer du
poumon.
D.1.b/ La région couvre complètement ses besoins
Territoire de santé
Files actives
TOTAL
Alsace
Evolution
2009/2010
2
3
4
12850
3924
4498
23243
-3,59%
File active chirurgie
1101
6256
1731
1983
11071
-1,89%
File active chimiothérapie
433
5247
1200
1635
8515
-0,78%
File active médecine hors chimio et RXth
1811
8112
3078
3085
16086
-3,32%
Total séjour cancer médecine HC
0
2287
784
1190
4261
1,38%
2826
17094
4841
5858
30619
-3,65%
9%
56%
16%
19%
100%
/
2467
12984
4415
4196
24062
-0,51%
Total séjour cancer médecine HJ
620
4746
1650
1174
8190
-18,21%
Total séjour médecine
3087
18258
6065
5370
32780
-5,18%
% séjour médecine région
9%
56%
19%
16%
100%
/
Total séjour cancer chirurgie HC
912
6151
1651
1932
10646
2,72%
Total séjour cancer chirurgie HJ
308
726
268
252
1554
-7,99%
Total séjour chirurgie
1220
6877
1919
2184
12200
-0,84%
% séjour chirurgie région
10%
56%
16%
18%
100%
/
Total séjour cancer HC
3379
18224
6066
6128
33797
-2,18%
-19,42%
Total séjour cancer HJ
928
5158
1918
1426
9430
Séances chimiothérapie
3050
44036
8290
12762
68138
5,88%
0
42242
17705
27436
87383
-2,10%
Séances RXth
Séances
TOTAL
TS 4
1
% file active région
Séjours
HC/HJ
TOTAL
TS 3
1971
File active RXth
Cancer
chirurgie
TOTAL
TS 2
File active médecine
File active patients de l'établissement
Cancer
médecine
TOTAL
TS 1
Séances autres
273
2751
999
1079
5102
-10,71%
Total séjour médecine séances hors RXth
3323
46800
9289
13841
73253
4,13%
5%
64%
13%
19%
100%
/
% séjour médecine séance région
Données Cancer PMSI 2010
* manque l’activité du Centre de radiothérapie libéral de la Robertsau
En 2010, l’Alsace présentait une file active de 30 619 patients pris en charge dans des établissements de
santé alsaciens contre 31 780 en 2009 soit une diminution de 3,65%. La région couvre complètement ses
besoins : le nombre de patients alsaciens pris en charge hors région est très faible (inférieur à 1,5%). En
revanche, le nombre de patients d’autres régions ayant bénéficié de soins en Alsace est élevé, de l’ordre de
11% dont 7% de patients venus de Moselle et 1% venu des Vosges.
La répartition des séjours par territoire de santé fait apparaître la part nettement dominante du territoire de
santé 2 avec 56% des patients, très supérieure à son poids dans la population régionale (34%). Le territoire
de santé 4 prend en charge 19% des patients, le territoire de santé 3, 16% et enfin le territoire de santé 1,
9% seulement des patients.
S’agissant des séances de chimiothérapie, la part du territoire 2 est encore plus forte (64%), contre
5% seulement pour le territoire 1. Concernant la radiothérapie, la part du territoire 2 représente 48% du total
régional contre 20% pour le territoire 2 et 31% pour le territoire 3.
Cette répartition traduit la concentration sur l’agglomération strasbourgeoise des sites de prise en charge des
cancers (dont les HUS et le centre Paul Strauss, mais également les cliniques Sainte Anne et de l’Orangerie)
et, s’agissant du territoire 1, l’absence de site de radiothérapie et depuis peu d’oncologue.
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Etat des lieux - Prise en charge des patients atteints de cancer
page 196/303
D.1.c/ La démographie des professionnels présente des faiblesses
Le plan cancer 2009-2013 inclut parmi ses objectifs le soutien aux spécialités d’anatomo-cytopathologie et de
radiothérapie. Les fragilités relevées à l’échelon national sont également constatées à l’échelon régional.
Au regard des standards rapportant le nombre des professionnels à l’activité, le nombre des radiothérapeutes
est ainsi insuffisant dans le T2 (centre Paul Strauss) et le T4 (centre hospitalier de Mulhouse).
Plusieurs départs de la région mettent également en lumière les difficultés de l’anatomocytopathologie
publique et le nombre de postes d’internes n’est probablement pas suffisant pour assurer le renouvellement
des postes au moment des départs en retraite.
D.2/ Analyse de la réponse aux besoins
D.2.a/ Des actions de prévention et de promotion de la santé structurées à l’échelle de la
région
La prévention secondaire, par le dépistage, fait l’objet d’une organisation spécifique. L’Alsace est la seule
région de France où les actions de dépistage sont organisées au niveau régional, grâce aux associations
ADEMAS, EVE et ADECA.
Dépistage organisé du cancer du sein (ADEMAS)
Le taux de participation au dépistage organisé du cancer dans le Bas Rhin est passé de 45% en 2003 à
57% en 2009 et de 26% en 2003 à 56% en 2009 dans le Haut Rhin. Ainsi, 1353 cancers ont été dépistés dans
le Bas-Rhin et 999 dans le Haut-Rhin.
La performance régionale est légèrement supérieure au taux national (57 contre 53%). Le plan cancer
2009-2013 fixe un objectif de 65% en 2013.
En 2009, le taux de participation dans tous les cantons sauf deux (Huningue et Ferette) avait dépassé 50%.
Mis à part ces cantons, les taux les plus faibles s’observent dans les cantons de Sarre-Union, Drulingen,
Saales, Sainte Marie aux Mines, ainsi qu’à Strasbourg et Mulhouse.
Dépistage organisé du cancer colorectal (ADECA)
Le taux de participation de la campagne en cours dans le Bas Rhin est de 42% (la campagne se termine en
novembre 2010) et de 49% dans le Haut Rhin (la campagne s’est terminée en septembre 2010), soit un taux
régional de 45%. Le taux de participation moyen en France est de 42% et varie de 31% à 54% selon les
départements. Le plan cancer 2009-2013 fixe un objectif de 60% en 2013.
Les écarts de participation sont importants entre cantons. Le taux constaté à Strasbourg en particulier est de
seulement 36%. Point positif, plus de 98% des médecins généralistes de la région participent à la campagne
de dépistage.
Dépistage organisé du cancer du col de l’utérus (EVE)
La région Alsace est pionnière dans l’expérimentation du dépistage organisé du cancer du col de l’utérus. La
couverture du dépistage dans la population cible est estimée par le nombre de femmes ayant eu au moins un
frottis dans les 3 ou 5 ans, rapporté à la population INSEE des femmes âgées de 25 à 65 ans en 2008.
Pour les femmes âgées de 25 à 65 ans en 2008 :
Haut-Rhin
Participation à 3 ans
Participation à 5 ans
Bas Rhin
Alsace
69.4%
70.9%
70.3%
80%
81,8%
81%
Bas Rhin
Alsace
Pour les femmes âgées de 50 à 65 ans en 2008 :
Haut-Rhin
Participation à 3 ans
59.9%
63.3%
61.9%
Participation à 5 ans
70.8%
74.2%
72.7%
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Etat des lieux - Prise en charge des patients atteints de cancer
page 197/303
Dans les deux départements, les zones où le taux de dépistage est moins important correspondent à des
cantons où l’offre de soins gynécologique est moindre. Toutefois, à Strasbourg et à Mulhouse la couverture
n’est que moyenne alors que l’offre en gynécologues est satisfaisante.
D.2.b/ Le développement de l’onco-génétique
La recherche de prédispositions génétiques dans la famille de patients cancéreux permet d’envisager un
dépistage permettant de ce fait un meilleur pronostic de la maladie diagnostiquée précocement.
Cette recherche concerne certains cancers du sein, de l’ovaire et colorectaux.
En 2009, 920 consultations d’oncogénétiques ont été réalisées à Strasbourg et à Colmar grâce à 4 médecins
(0,92 ETP). L’appui de conseillers en génétique est précieux pour réaliser les enquêtes familiales et faire
gagner du temps aux médecins. Ces postes sont en nombre insuffisant, de même pour les médecins ; il n’y a
pas de consultation à Mulhouse. Les délais de rendez vous varient entre 9 et 16 semaines.
Des réunions de concertation régionales d’oncogénétique bimestrielles réunissent les acteurs de
l’oncogénétique (cliniciens, conseillers en oncogénétique, biologistes moléculaires et anatomopathologistes)
pour discuter des cas difficiles.
Le plan cancer 2009-2013 prévoit de renforcer les consultations et les laboratoires d’oncogénétique.
D.2.c/ Une organisation structurée et pluridisciplinaire de l’accès aux traitements
D.2.c/i Le rôle prépondérant des Centres de Coordination en Cancérologie (3C) coordonnés
par le réseau CAROL
Les centres de coordination en cancérologie ont vocation à mettre à disposition des référentiels et protocoles
de soins validés, à organiser et évaluer les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP), à s’assurer de la
mise en place du dispositif d’annonce et de l’accès aux soins de support, à produire des informations sur
l’activité de cancérologie de l’établissement et un rapport d’activités. Leur action est coordonnée par le réseau
CAROL (coordination alsacienne des réseaux oncologiques locaux).
Quatre centres de coordination en cancérologie sont opérationnels :
Sur les territoires 1 et 2 :
• ONCOLIA, anciennement réseau, est devenu le 3C des cliniques privées de Strasbourg et d’Haguenau,
• Les HUS et le CPS ont un 3C commun auquel les CH d’Haguenau et de Saverne adhèrent pour la
participation aux RCP.
Le territoire 3 est couvert par le 3C basé au CH de Colmar et qui regroupe le CH Colmar, le GHCA et le CH de
Sélestat (qui doit rejoindre le 3C de Colmar pour les RCP).
Le territoire 4 est couvert par le 3C basé au CH de Mulhouse, qui regroupe le CH Mulhouse et les cliniques du
Diaconat, du St Sauveur et des 3 Frontières.
En 2008, 71% des nouveaux patients atteints de cancer ont été enregistrés dans une RCP, pour un objectif
qui doit tendre vers 100%. 11 établissements sur 18 enregistraient plus de 75% des nouveaux patients, mais
3 enregistraient moins de 30% de ces patients.
En 2008, 86% des RCP étaient réalisées avec le quorum de participants recommandé, mais une évaluation
régionale plus précise de la qualité des RCP reste à entreprendre.
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Etat des lieux - Prise en charge des patients atteints de cancer
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D.2.c/ii Un dispositif d’annonce qui se généralise
Les établissements autorisés à traiter des patients cancéreux doivent mettre en place un dispositif d’annonce.
En 2008, 47% des nouveaux patients atteints de cancer avaient bénéficié du dispositif d’annonce (29% en
2007). Les visites de conformité qui seront réalisées en novembre et décembre 2010 seront l’occasion de
vérifier les progrès dans la mise en place effective du dispositif.
D.2.c/iii Les délais d’accès doivent être mesurés
Le programme personnalisé de soins doit préciser les différents traitements et leur phasage en recherchant
l’adéquation avec les délais dont la détermination se fera selon les recommandations de l’Institut national du
cancer. Les objectifs de référence en termes de délais relatifs à la prise en charge du cancer du sein ont
d’ores et déjà été établis par l’INCa.
Les délais de prise en charge ne sont pas suivis systématiquement dans tous les services. Il n’existe pas par
ailleurs d’évaluation régionale de ces délais, sauf dans le domaine de la radiothérapie : les délais entre la
première consultation et la première séance sont, selon les localisations et selon les établissements, de l’ordre
de deux à quatre semaines.
Une étude pilote conduite par l’INCa en Alsace (par l’intermédiaire du réseau CAROL) et Poitou Charentes est
en cours de réalisation pour la mesure des délais de prise en charge dans le cancer du sein et du poumon, en
vue d’une généralisation de l’étude sur le territoire national en 2011.
D.2.c/iv L’accès aux soins de support a été conforté
Les établissements titulaires d’une autorisation de soins en cancérologie doivent organiser des soins de
support dans les services accueillant des patients cancéreux (ex : assistance sociale, aide psychologique,
diététique et nutrition…).
Des financements ont été attribués dans le cadre du plan cancer pour mettre en place ces soins.
Personnel attribué pour améliorer les soins de support (financement Plan cancer), en
ETP
psychologue
Territoire 1
1.25
Territoire 2
5.5
Territoire 3
2
Territoire 4
3
diététicienne
0
0.5
0
1
0.5
2.9
1.5
1.25
0
0
1
1
Assistante sociale
Socio-esthéticienne
D.2.c/v L’accès des personnes en situation de handicap mental ou psychique devrait faire
l’objet d’une réflexion
Malgré de grands progrès dans le domaine de l’accessibilité aux soins pour les personnes déficientes
mentales ces 10 dernières années, il persisterait, selon un constat empirique réalisé auprès d’associations,
des difficultés d’accès pour les personnes présentant des troubles du comportement, pour les personnes
polyhandicapées ainsi que pour les personnes en situation de précarité.
Une réflexion pourrait être conduite pour identifier les voies de progrès dans ce domaine et faciliter l’accès aux
examens complémentaires et aux traitements (réduire les délais d’attente, faciliter l’accès à la sédation
profonde pour réaliser certains examens impossible sans cela, chambre aménagée pour les hospitalisations,
possibilité d’avoir un lit pour un accompagnant, etc.).
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D.2.d/ Des filières de prise en charge formalisées
D.2.d/i Dans le champ hospitalier, une offre bien répartie
Une organisation des soins en chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie répondant à des critères de
qualité
L’organisation repose sur un dispositif réglementaire d’autorisation pour la prise en charge initiale des cancers
(décrets du 21 mars 2007), pour la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie et l’utilisation de radioéléments
en sources non scellés.
Ce dispositif, qui conditionne l’autorisation de prise en charge des cancers à la réalisation de minima d’actes et
à la qualification des intervenants, a conduit à concentrer l’activité de cancérologie.
Autorisations de chirurgie du cancer en Alsace
Nb d’établissements
demandeurs
Nb d’établissements
autorisés
Sein
15
12
Digestif
17
16
Uro
11
11
Gynéco
11
8
ORL
9
6
Thorax
5
4
Chirurgie du cancer
Le tableau ci-dessous détaille les autorisations accordées par établissement (19 établissements) pour les
activités de chirurgie et de chimiothérapie. Il fait apparaître une bonne répartition des sites en chirurgie et la
concentration plus importante des sites de chimiothérapie (11 sites).
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Prise en charge des établissements et autorisations
Territoire 1
CH Saverne
CH Haguenau
chirurgie des cancers du sein et digestifs, oncologie adulte,
chirurgie des cancers du sein, gynécologiques et digestifs, oncologie
adulte (limité à la chimiothérapie des cancers digestifs et
pneumologiques), hématologie
Clinique St François
(Haguenau)
Clinique Ste Odile (Haguenau)
chirurgie des cancers urologiques et digestifs
chirurgie des cancers urologiques
Territoire 2
HUS
chirurgie des cancers du sein, gynécologiques, digestifs, ORL,
urologiques et thoraciques oncologie adulte, oncologie - hématologie
pédiatrique, hématologie,
Centre Paul Strauss (CLCC)
la chirurgie des cancers du sein et gynécologiques, oncologie adulte,
hématologie,
Clinique Adassa
Clinique Ste Odile
Clinique de l’Orangerie
chirurgie des cancers du sein, gynécologiques et digestifs
chirurgie des cancers urologiques, digestifs, ORL et thoraciques
chirurgie des cancers du sein et digestifs, oncologie adulte
Clinique des Diaconesses
GHSV
chirurgie des cancers urologiques et digestifs
chirurgie des cancers digestifs, ORL et urologiques, oncologie
adulte, hématologie
SIHCUS /CMCO
chirurgie des cancers du sein et gynécologiques
Territoire 3
CH de Colmar
chirurgie des cancers du sein, gynécologiques, digestifs, ORL,
urologiques et thoraciques, oncologie adulte, hématologie,
CH de Sélestat
chirurgie des cancers digestifs, oncologie adulte (limité à la
chimiothérapie des cancers digestifs)
GHCA
chirurgie des cancers digestifs
Territoire 4
CH de Mulhouse
Clinique des Diaconesses
chirurgie des cancers du sein, gynécologiques, digestifs, ORL,
urologiques et thoraciques, oncologie adulte, hématologie,
chirurgie des cancers du sein, gynécologiques, ORL, urologiques et
digestifs,
Clinique St Sauveur
Clinique des 3 Frontières
chirurgie des cancers du sein, urologiques et digestifs
chirurgie des cancers du sein, urologiques et digestifs, oncologie
adulte, hématologie
L’organisation des soins en radiothérapie
La prise en charge radiothérapique repose sur quatre centres :
• Le centre Paul Strauss : cinq accélérateurs ;
• Les Hôpitaux civils de Colmar : deux accélérateurs ;
• Le Centre hospitalier de Mulhouse : trois accélérateurs ;
• Strasbourg oncologie libérale, sur le site de la clinique Sainte Anne : deux accélérateurs.
Comme noté précédemment, une des difficultés de la discipline tient à la capacité de recrutement des
médecins radiothérapeutes dans certains des centres.
Un accès au TEP- SCAN en voie d’amélioration
Un TEP est en fonctionnement dans le T2 : il fonctionne par convention entre les services de médecine
nucléaire des HUS et du CPS. Le SROS prévoit un deuxième TEP sur ce territoire.
Un TEP a par ailleurs été autorisé en 2007 sur le site du CH Mulhouse à un GCS regroupant les spécialistes
libéraux du Diaconat, les médecins du CH Mulhouse et du CH Colmar. Il est en cours d’installation. Les
patients du sud de la région sont majoritairement orientés vers le TEP de Bâle jusqu’à l’ouverture du TEP
Mulhousien (environ 70 malades par an).
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Etat des lieux - Prise en charge des patients atteints de cancer
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L’activité de la caméra TEP des HUS a augmenté de 50% en deux ans. Le délai d’attente moyen pour la
programmation d’un rendez-vous est de six semaines. Pour les patients en contrôle, les délais de prescription
sont respectés. Tous les comptes rendus sont réalisés dans les 24 heures suivant l’examen.
Un accès aux soins de suite et de réadaptation apparemment difficile
Une enquête un jour donné réalisée en janvier 2009 a fait apparaître une difficulté importante pour les services
d’hématologie et d’oncologie à trouver des lits d’aval. Dans beaucoup d’établissements, le taux de malades
accueillis dans ces services et relevant d’un SSR atteignait 30% de la capacité du service.
La difficulté d’accueil de patients atteints de cancer peut être liée au coût des médicaments ou des
transfusions dont ils peuvent avoir besoin pendant leur séjour, au coût des transports nécessaires pour
réaliser une chimiothérapie ou une radiothérapie, ainsi qu’à la lourdeur de la prise en charge en soins de ces
patients.
Les données issues du PMSI font état de 6919 séjours en SSR de patients précédemment pris en charge
dans un établissement de court séjour pour des soins en cancérologie. La prise en charge est relativement
disséminée sur l’ensemble des établissements de moyen séjour de la région. On peut noter toutefois
l’importance particulière sur le T2 de la clinique du Ried, de la clinique de la Toussaint et du centre médial de
Saales, sur le T3 du centre des Trois Epis et du centre Sainte Anne à Jungholtz, sur le T4 du centre Saint
Jean de Sentheim.
Le SROS 3 prévoit par ailleurs une implantation spécialisée pour la prise en charge des affections oncohématologiques. L’autorisation a été accordée à Amreso–Bethel (Oberhausbergen dans le T2), les 30 lits
devraient ouvrir courant 2012.
D.2.d/ii Dans le champ ambulatoire, le développement des réseaux est encore récent
Les médecins généralistes sont en première ligne pour le dépistage. Ils interviennent également lors du retour
à domicile pour la prise en charge post chirurgicale, les inter-cures et sont souvent sollicités pour les soins de
support. Le lien entre la ville et l’hôpital est alors essentiel pour une bonne prise en charge du malade.
Les réseaux de santé contribuent à assurer l’interface entre l’hôpital et l’ambulatoire. Il existe 1 réseau régional
(CAROL) et 3 réseaux territoriaux (ROSA, ROCA, RONA), qui couvrent l’ensemble de la région (cf. supra,
première partie sur la description détaillée des réseaux et de CAROL) :
• Le réseau régional CAROL a organisé la prise en compte des référentiels de pratique clinique, des
réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP), la promotion d’outils de communication communs au
sein de la région, l’information des professionnels ;
• Le réseau RONA (Réseau Oncologique du Nord Alsace) a été créé en 2008 et est présent sur les
territoires 1 et 2. Il n’inclut pas encore de patients, mais élabore un annuaire des prestations de ville
disponibles sur ses territoires ;
• Le réseau ROCA (Réseau Oncologique du Centre Alsace) a été créé en 2005. Il est bien intégré dans
l’organisation des soins cancéreux sur le territoire 3, et est un partenaire incontournable du 3C commun
aux établissements autorisés à traiter le cancer ;
• Le réseau ROSA (Réseau Oncologique du Sud Alsace), le plus ancien (2004), est actif dans l’organisation
de formations pour les professionnels de santé, et dans la formalisation de liens fonctionnels avec les
établissements prenant en charge les patients cancéreux.
Il faut noter que la Ligue contre le cancer œuvre pour une prise en charge globale du malade et accorde des
aides matériels, psychologiques et un suivi pour faciliter le retour à domicile. Par ailleurs, un service de
coordination du retour à domicile a été organisé en 2004. Un accompagnement à domicile par une des oncopsychologues est possible.
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Etat des lieux - Prise en charge des patients atteints de cancer
page 202/303
D.2.d/iii La prise en charge des personnes âgées
Une unité d’oncogériatrie est basée sur 2 établissements hospitalo-universitaires, les Hôpitaux Universitaires
de Strasbourg et le Centre Paul Strauss et associe des gériatres et des oncologues.
Cette unité réalise une évaluation gériatrique standardisée (EGS) à la demande des spécialistes, des RCP,
des médecins traitants classant les patients en statuts « non fragiles, vulnérables ou fragiles ». Conformément
aux recommandations, une chimiothérapie peut être appliquée selon les standards ou adaptée en cas de
patients vulnérables ou fragiles. En 2009, plus de 600 EGS ont été pratiquées, contre une centaine en 2006.
Cette unité a été labellisée par l’INCa et reconnue comme pôle d’excellence. Elle participe activement à la
formation et à la recherche en oncogériatrie.
D.2.d/iv Le dossier communicant en cancérologie est en cours de déploiement
Le projet de dossier communicant en cancérologie (DCC) s’inscrit dans le cadre de la mesure 34 du premier
Plan Cancer qui prévoit la mise en œuvre dans chaque région d’un système d’information dédié à la prise en
charge des patients atteints du cancer.
Porté par le réseau CAROL et financé par l’INCa, le système déployé en Alsace, baptisé « Pré-DCC », est un
outil collaboratif favorisant la coordination des professionnels de santé, libéraux et hospitaliers, impliqués dans
le processus des réunions de concertation pluridisciplinaires Le système permet aux professionnels de santé
de partager, selon des règles de confidentialité strictes, les informations médicales des patients dont le cas est
examiné en RCP, et d’établir en séance les programmes thérapeutiques et plans personnalisés de soins. Le
dispositif constitue une aide à l’organisation et au suivi des RCP, mais aussi à la prise de décision et au suivi
du parcours de soins. Il permet en outre de colliger et d’uniformiser l’ensemble des informations relatives aux
RCP de la région et aux patients pris en charge, et d’en centraliser le stockage.
Après deux ans consacrés à la mise au point du logiciel, la solution est techniquement opérationnelle depuis
fin 2009, et a commencé à être déployée dans les 3 C, avec l'appui des réseaux territoriaux de cancérologie,
depuis début 2010. Le nombre total de dossiers créés en 2010 est évalué, fin octobre, à 3311, dont 77% créés
par le 3C ONCOLIA et le réseau RONA.
Les HUS n’utilisent pas encore le DCC, une interface avec leur système d’information étant en cours de mise
en œuvre pour éviter les doubles saisies. 2630 praticiens sont référencés dans l’annuaire.
D.2.e/ Une organisation régionale pour améliorer la sécurité de la préparation et le bon
usage des molécules anticancéreuses
L’augmentation du nombre de patients atteints de cancer a entraîné de façon mécanique une croissance de la
consommation de soins en cancérologie et notamment en chimiothérapie : +24% de patients traités entre
2005 et 2010,
30 nouvelles molécules ont obtenu une première autorisation de mise sur le marché (AMM) en oncologie et
ont été rapidement disponibles en France entre 2004 et juillet 2010 :
•
•
Des innovations et extensions d’indications dans des cancers fréquents (poumon, sein, colon) ; il est
désormais possible de proposer aux patients plusieurs lignes thérapeutiques au gré des échecs et/ou des
résistances aux traitements (6 à 7 lignes thérapeutiques possibles pour une prise en charge d’un cancer
colorectal avec métastases…) ;
Des molécules dites de « biothérapie » constituent des thérapeutiques ciblées (par opposition aux
cytotoxiques) ; elles représentent désormais 57% des coûts des molécules anticancéreuses inscrites sur
la liste en sus.
En Alsace en 2009, les molécules anticancéreuses représentaient 61% des coûts des molécules inscrites sur
la liste en sus (44,04 millions € versus 71,94 M€ source ePMSI – uniquement ex DG) ; les biothérapies
anticancéreuses quant à elles représentent comme pour le niveau national 57,31% des coûts des molécules
anticancéreuses inscrites sur cette liste.
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Etat des lieux - Prise en charge des patients atteints de cancer
page 203/303
La prescription des anticancéreux et le respect des référentiels : promouvoir le bon usage des
médicaments
•
Une commission spécialisée de Cancérologie portée par l’OMEDIT
Lieu d’échanges, d’émulation et de régulation entre pairs au niveau régional, cette commission a produit et
réactualise des recommandations s’articulant avec les référentiels de l’INCa et permettant un accès optimisé à
l’innovation thérapeutique des patients alsaciens. 43 référentiels sont actuellement en vigueur pour une vision
partagée des pratiques.
Parallèlement à la création de cette commission, l’OMEDIT a mis en place un dispositif d'évaluation des
pratiques de prescriptions. Les prescripteurs font remonter à l'OMEDIT les situations en dehors du champ des
référentiels. Ces situations sont ensuite discutées en commission : les arguments développés par les
prescripteurs sont ainsi soumis à l’avis des pairs avec le cas échéant des demandes plus spécifiques de suivi
qui nécessitent de recontacter les prescripteurs.
Ce dispositif fonctionne depuis juillet 2006. Il participe à la sécurisation de l’acte de prescription et permet
d’enclencher une réflexion sur la balance bénéfices/risques de certaines stratégies thérapeutiques.
Pour l’année 2009, l’OMEDIT a recueilli et exploité 61 signalements hors référentiels en cancérologie.
•
La construction de démarches d’évaluation des pratiques de prescription et de contrôle.
Des études sur sites ont été lancées en 2008 et 2009 par l’OMEDIT ainsi que des contrôles Assurance
maladie en 2010.
Ces travaux ont mis en évidence respectivement 91% (2008 - 5 Ets - 6 médicaments traceurs), 86,3% (2009 9 Ets - 6 médicaments traceurs) et 94,4% (2010- 4 Ets - 6 médicaments traceurs) de prescriptions conformes
aux référentiels. Ceci témoigne de la connaissance et du respect par les praticiens des référentiels en vigueur
au moment des études.
Concernant les situations de prescription hors référentiels observées, la plupart de celles-ci s’expliquent par
des situations de récidive ou d’échappement de la maladie, par l’absence de référentiel dans certaines
pathologies cancéreuses rares, par un contexte particulier (avis d’experts de notoriété nationale par ex..), et
souvent par l’anticipation des indications conformes à des résultats d’essais cliniques récents non encore pris
en compte dans les recommandations nationales.
Dans le cadre de ces travaux menés sur trois ans et sur 1658 situations cliniques examinées, dix situations
non acceptables ont été détectées.
La préparation des traitements anticancéreux mise sous responsabilité pharmaceutique : assurer la
sécurité des patients et des personnels
Historiquement, la reconstitution des produits anticancéreux se faisait dans les services par le personnel
infirmier. Considérant la toxicité des anticancéreux autant pour le patient d’ailleurs que pour le personnel
amené à être en contact sans précaution environnementale avec ces médicaments, la centralisation avec
mise sous responsabilité pharmaceutique de la préparation, l’informatisation, les installations nécessaires
(hottes ou isolateurs) constituent autant d’étapes majeures de la sécurisation du circuit du médicament.
Le contrat de bon usage du médicament a permis d’impulser une évolution très favorable de la situation en
région. 89% des unités injectables d’anticancéreux sont aujourd’hui préparées en unité centralisée sous
responsabilité pharmaceutique, contre 43% seulement en 2006.
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Janvier 2012
Etat des lieux - Prise en charge des patients atteints de cancer
page 204/303
D.3/ Les thérapies de proximité se sont peu développées
Le SROS, dans le cadre du premier plan cancer, s’est fixé comme objectif de développer les thérapies de
proximité, afin notamment d’éviter aux patients des trajets parfois longs entre leur domicile et le lieu du
traitement et d’améliorer leur qualité de vie. Cet objectif n’a été jusqu’à présent que très partiellement pris
en compte.
Les établissements non autorisés peuvent devenir établissements associés pour la prise en charge des
patients atteints de cancer et participer à la prise en charge chimiothérapique (convention nécessaire avec un
établissement autorisé) ou des soins de support. C’est le cas depuis 2009 au centre hospitalier d’Altkirch.
En revanche, les formes alternatives à l’hospitalisation complète pour la délivrance de chimiothérapies n’ont
pas été développées, alors que cette activité fait l’objet de recommandations de bonne pratique de la Haute
Autorité de Santé (HAS).
L’activité de chimiothérapie par voie veineuse en HAD est quasi inexistante en Alsace (0,2% des prises en
charge, 25 patients et 74 séjours en 2009, essentiellement dans les T3 et T4 où deux structures HAD se sont
associées par voie de convention à des centres hospitaliers), en raison notamment de réticences fortes de la
part des oncologues prescripteurs.
L’activité de chimiothérapie réalisée par des infirmiers libéraux est également probablement marginale, même
si ce constat doit encore être documenté.
Les transfusions de proximité sont encore peu pratiquées
Certains patients souffrant d’hémopathie chronique nécessitent des transfusions répétées et régulières, qui
peuvent être organisées et programmées à proximité de leur lieu de vie, par exemple dans un établissement
associé au traitement du cancer.
Un protocole de prise en charge et de communication entre les différents médecins d’un même territoire a été
défini. Il précise le type de patients qui peut bénéficier d’une transfusion de proximité, ainsi que le rôle des
différents partenaires de cette prise en charge.
Cette organisation devrait faciliter les soins de proximité tout en garantissant une prise en charge de qualité,
mais elle reste largement à implanter sur le terrain.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Janvier 2012
Etat des lieux - Prise en charge des patients atteints de cancer
page 205/303
Projet Régional de Santé d’Alsace
Janvier 2012
Etat des lieux - Soins palliatifs et lutte contre la douleur
page 206/303
E/
Soins palliatifs et lutte contre la douleur
En France métropolitaine, 1% de la population décède chaque année. 75% des décès ont lieu à l’hôpital et
25% à domicile. Environ 10% des fins de vie nécessitent un recours à des équipes spécifiques de soins
palliatifs. Aujourd’hui, un médecin généraliste prend en charge en moyenne deux patients par an dans le cadre
des soins palliatifs. Enfin, près de 80% des personnes atteintes d’une maladie grave évoluée décèdent en
établissement.
L’accompagnement de la fin de vie, tout autant que la prise en charge de la douleur, restent des sujets de
préoccupation majeurs pour l’organisation des établissements, la formation du personnel, la prise en charge à
domicile.
E.1/ L’organisation des soins palliatifs s’est structurée au cours des dernières années
Selon le souhait du patient et la capacité de l’entourage, la prise en charge en soins palliatifs s’effectue en
institution ou au domicile et lieu de vie (maison de retraite, long séjour). Une coordination s’opère entre les
différents modes de prises en charge. En France, il existe trois types de structures spécifiques de soins
palliatifs pour accueillir les patients en institution : les unités de soins palliatifs, les équipes mobiles de soins
palliatifs et les lits identifiés en soins palliatifs.
E.1.a/ Le dispositif spécifique des soins palliatifs s’organise territorialement
Au 1er janvier 2011, la région Alsace est dotée de cinq unités de soins palliatifs dont quatre polyvalentes et
une intégrée au service d’onco-hématologie du CH de Colmar, de huit équipes mobiles de soins palliatifs et de
247 lits identifiés en soins palliatifs répartis dans 38 établissements de santé de la région.
La structuration de ce dispositif s’est faite pour l’essentiel entre 1996 et 2003 pour les unités de soins palliatifs
et les équipes mobiles, mais la création de lits identifiés de soins palliatifs, qui signe la diffusion de la prise en
charge et de la culture des soins palliatifs au sein des établissements de sante est plus récente, postérieure à
2004.
Les soins palliatifs sont organisés au niveau des territoires de santé, en vue de faciliter la coopération entre les
acteurs, les structures et organisations du champ sanitaire et médico-social, du domicile et des établissements
de santé et dans l’objectif d’assurer la continuité des soins et des prises en charge.
E.1.a/i Les unités de soins palliatifs (USP)
Les Unités de Soins Palliatifs (USP) sont des structures d’hospitalisation de petite capacité accueillant pour
une durée limitée les patients en soins palliatifs. Il en existe une par territoire. Les USP sont des lieux de
recours pour les situations complexes. Elles sont constituées de lits totalement dédiés à la pratique des soins
palliatifs et de l’accompagnement. Elles réservent leur capacité d’admission aux situations les plus complexes
et/ou les plus difficiles. Elles assurent ainsi une triple mission de soins, d’enseignement et de recherche.
Territoires
Etablissements concernés
Nombre de lits
Territoire 1
Centre hospitalier d’Haguenau
8
Territoire 2
Clinique de la Toussaint
HUS
8
10
Territoire 3
Territoire 4
Centre hospitalier de Colmar
Centre hospitalier de Mulhouse
Total Région
Projet Régional de Santé d’Alsace
Janvier 2012
Etat des lieux - Soins palliatifs et lutte contre la douleur
6
9
41 lits
page 207/303
Dans le T3, l’unité de soins palliatifs, créée dans le service d’hématologie, va être autonomisée afin de s’ouvrir
à l’accueil de patients non exclusivement atteints de cancer.
Il existe par ailleurs un service de soins de suites de 12 lits, créé récemment et situé à la clinique de la
Toussaint à Strasbourg.
E.1.a/ii Les équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP)
Les missions des EMSP concernent la prise en charge globale du patient et de son entourage familial, la prise
en charge de la douleur et des autres symptômes, l’accompagnement psychologique et psychosocial, le
rapprochement, le retour et le maintien à domicile, la sensibilisation aux soins palliatifs et à la réflexion
éthique.
L’Alsace compte 8 équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP) qui assurent des missions intrahospitalières (à
l’intérieur de l’établissement dont elle dépend), interhospitalières (dans des établissements de santé ayant
passé une convention avec elle, dont les HAD) et extrahospitalières (sur le lieu de vie des patients, que ce soit
le domicile ou un établissement médico-social). Elles ont pour mission d’apporter une aide, un soutien, une
écoute active, des conseils aux soignants qui prennent en charge des patients en fin de vie dans d’autres
services.
Sur le territoire de santé 1, l’offre de soins extrahospitalière relève principalement des équipes mobiles de
soins palliatifs des CH d’Haguenau et de Bischwiller.
Au sein du territoire de santé 2, le GHSV et les HUS ont des EMSP extra hospitalières contrairement à celle
du CPS qui est intra hospitalière.
Sur le territoire de santé 3, le réseau de santé ASPER assure le rôle d’une EMSP extrahospitalière et le centre
hospitalier de Colmar dispose d’une EMSP principalement intra et inter hospitalière, qui intervient à domicile à
la demande d’ASPER ou de l’HAD.
Enfin, sur le territoire de santé 4, les centres hospitaliers de Mulhouse et de Pfastatt ont des EMSP extra
hospitalières.
Par ailleurs, il existe une équipe mobile régionale de soins palliatifs pédiatrique basée aux HUS. Elle assure la
coordination de la prise en charge des soins palliatifs pédiatrique sur toute la région.
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Etat des lieux - Soins palliatifs et lutte contre la douleur
page 208/303
Territoires
Etablissements
concernés
Intervention de
l'EMSP intrahospitalier dans
l'établissement de
santé de l'EMSP
Nombre
d'établissements
(site physique)
couverts par
l'EMSP
Intervention de
l'EMSP dans
Intervention
les structures de l'EMSP au
domicile
médicosociales
Orientation
Gériatrique
CH de Bischwiller
OUI
22
OUI
OUI
CH de Haguenau
OUI
20
OUI
OUI
Intra, inter et
extra
hospitalière
Centre de lutte
contre le cancer
Strasbourg
OUI
-
NON
NON
Intra
hospitalière
GHSV (Clinique
de la Toussaint)
OUI
9
OUI
OUI
Intra, inter et
extra
hospitalière
HUS
OUI
9
OUI
OUI
Intra, inter et
extra
hospitalière
CH de Colmar
OUI
15
OUI
OUI
Intra, inter et
extra
hospitalière
CH de Mulhouse
OUI
3
NON
NON
Intra, inter et
extra
hospitalière
Territoire 1
Territoire 2
Territoire 3
Intra, inter et
extra
hospitalière
Territoire 4
Gériatrique
CH de Pfastatt
OUI
31
OUI
OUI
Total région
8
109
6
6
Intra, inter et
extra
hospitalière
Malgré le nombre suffisant d’équipes mobiles par rapport au critère populationnel, le territoire 1 est vaste et les
zones de Saverne, Sarre-Union, Wissembourg sont difficilement couvertes par les équipes d’Haguenau ou de
Bischwiller.
E.1.a/iii Les lits identifiés en soins palliatifs (LISP)
Inexistants en 2004, ils sont au nombre de 247 en janvier 2011 répartis dans 38 établissements dont 137 en
70
MCO, 96 en SSR et 14 en USLD .
Les lits identifiés en soins palliatifs (officiellement appelés prise en charge identifiée de malades en soins
palliatifs hors USP) sont des lits situés au sein d’un service d’hospitalisation. Ils permettent une ouverture et un
lien entre le domicile et les établissements, notamment dans le cadre d’un réseau de santé (soins palliatifs,
cancérologie). Ces lits permettent, par exemple, d’assurer un repli des patients du domicile.
LISP MCO
LISP SSR
LISP USLD
Total
2009
Territoire 1
16
16
9
41
Territoire 2
60
29
2
91
Territoire 3
Territoire 4
28
33
22
29
3
0
53
62
TOTAL Région
137
96
14
247
Nb de LISP au 01/09/09
70
Tous les lits d’USLD ont cependant vocation à accompagner des personnes en fin de vie.
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Etat des lieux - Soins palliatifs et lutte contre la douleur
page 209/303
E.1.a/iv Les réseaux de soins palliatifs
Les réseaux de soins palliatifs interviennent en complémentarité des équipes mobiles.
Le réseau de Soins Palliatifs d’Alsace Nord (ASPAN) couvre les territoires 1 et 2. Il a mis sur pied une
astreinte téléphonique de soins palliatifs pour répondre aux besoins des patients inclus dans le réseau
pendant les week-ends via un dossier informatisé. Le territoire 3 est couvert par le réseau de soins palliatifs
ASPER qui a le rôle d’une équipe mobile de soins palliatifs extrahospitalière. Seul le T4 n’est pas couvert par
un réseau.
E.1.b/ L’activité de soins palliatifs couvre un champ plus vaste que celui des structures
dédiées
Les données qui suivent correspondent à la seule activité réalisée en 2010 en soins palliatifs MCO et SSR ;
elles ne donnent donc pas une vision exhaustive de l’activité mais reflètent néanmoins la situation actuelle et
les évolutions en tendance.
E.1.b/i L’activité des unités de soins palliatifs (USP)
Le nombre des séjours en USP est de 126 pour le territoire de santé 1, de 383 pour le territoire de santé 2, de
96 pour le territoire de santé 3 et enfin de 108 pour le territoire de santé 4. La durée moyenne de séjour varie
de 16,03 jours pour le territoire de santé 2 à 21,44 jours pour le territoire de santé 4. Le décès est
respectivement l’issue de 81% des séjours en moyenne dans le territoire de santé 1, 56% dans le territoire de
santé 2, 48% dans le territoire de santé 3 et 75% dans le territoire de santé 4. A contrario, la part des sorties
domicile est de 9% dans le territoire de santé 1 et varie de 18 à 35% dans les autres territoires de santé.
E.1.b/ii L’activité en lits identifiés de soins palliatifs (LISP)
Le nombre de séjours en LISP est de 185 pour le territoire de santé 1, de 284 pour le territoire de santé 2, de
288 pour le territoire de santé 3 et enfin de 337 pour le territoire de santé 4. Les DMS sont inégales selon les
établissements variant de 11 à 58 jours pour le territoire de santé 1 15 à 44 jours pour le territoire de santé 2,
15 à 27 jours pour le territoire de santé 3 et 9 à 68 jours pour le territoire de santé 4.
Concernant les pourcentages de décès à l’issue d’un séjour en LISP, ils se situent dans une fourchette
comprise entre 55% pour le territoire de santé 1 à 62% pour les territoires de santé 2 et 4. S’agissant des
sorties avec un retour à domicile, elles sont plutôt homogènes au sein des établissements des différents
territoires de santé avec des pourcentages compris entre 22% (pour les territoires 2 et 4) à 24% (pour les
territoires 1 et 3).
E.1.b/iii L’activité hors USP et LISP
Le nombre de séjours comportant des soins palliatifs hors USP et LISP en MCO en 2010 est de 29 pour le
territoire de santé de santé 1, de 129 pour le territoire de santé 2, de 67 pour le territoire de santé 3 et enfin de
71 pour le territoire de santé 4. Les durées moyennes de séjour sont assez inégales selon les territoires de
santé : 15 jours pour le territoire de santé 1, 21 jours pour le territoire de santé 2, 15 jours pour le territoire de
santé 3 et enfin 15 pour le territoire de santé 4.
21% des patients décèdent en établissement au sein du territoire de santé 1 contre 53% pour le territoire de
santé 2, 68% pour le territoire de santé 3 et 62% pour le territoire de santé 4.
Pour les patients pris en charge dans le cadre de l’astreinte du réseau ASPAN, 66% de patients décèdent à
domicile.
E.1.b/iv L’activité en SSR
En 2010 ont été dénombrés 1016 séjours pour soins palliatifs (+7% par rapport à 2009). Le nombre de séjours
étaient de 199 pour le territoire de santé 1, 259 séjours pour le territoire de santé 2, 317 pour le territoire de
santé 3 et 241 pour le territoire de santé 4. 42 établissements sur les quatre territoires de santé sont
concernés par de l’activité palliative en SSR qu’ils aient ou non des LISP.
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Etat des lieux - Soins palliatifs et lutte contre la douleur
page 210/303
E.1.b/v L’activité en HAD
L’hospitalisation à domicile (HAD) est un maillon essentiel et en développement dans la prise en charge des
personnes en soins palliatifs. En Alsace, les soins palliatifs représentent en effet le premier motif de recours à
l’hospitalisation à domicile, avec 29% des journées en 2010 dans les cinq HAD polyvalentes.
Cette activité est en forte expansion : le nombre de journées assurées en HAD pour des soins palliatifs a crû
de 35% entre 2008 et 2010.
Le développement des soins palliatifs en HAD, en complémentarité des prises en charge hospitalières et de
celle des EMSP, doit être poursuivi afin d’assurer une meilleure qualité de la prise en charge de ces patients
dans leur lieu de vie habituel et permettre un accompagnement du patient et de sa famille jusqu’au décès.
E.2/ Le développement de la culture palliative et de la lutte contre la douleur repose sur les
pratiques professionnelles
Le programme national de développement des soins palliatifs 2008-2012 relève qu’au-delà des aspects
quantitatifs de la capacité d’accueil des personnes en fin de vie avec des structures dédiées, «le
développement des soins palliatifs relève moins des structures que d’une culture». La formation de l’ensemble
des personnels à cette culture palliative et de lutte contre la douleur est donc déterminante.
E.2.a/ La formation et l’implication des acteurs professionnels et bénévoles est déterminante
La formation des personnels est essentielle. En effet, la démarche palliative consiste à asseoir et développer
les soins palliatifs dans tous les établissements, services de même qu’à domicile, en facilitant la prise en
charge des patients en fin de vie et de leurs proches par la mise en place d’une dynamique participative
prenant en compte les difficultés des soignants.
Ainsi, les équipes mobiles et les unités de soins palliatifs sont très actives dans la formation des soignants :
elles interviennent soit dans le cadre de formations continues organisées par un établissement
(établissements de santé, mais aussi médico-sociaux ou SSIAD), soit dans le cadre de la formation initiale de
personnel de santé. Les formations menées par les équipes mobiles portent sur la prise en charge de la fin de
vie, l’évaluation et la prise en charge de la douleur, les soins palliatifs, etc.
La place des bénévoles est également particulièrement importante : les associations de bénévoles JALMALV
et Pierre Clément sont très présentes dans l’accompagnement des malades en fin de vie.
E.2.b/ La lutte contre la douleur relève d’une démarche d’amélioration de la qualité de la
prise en charge
Sur le plan de la lutte de la douleur chronique, il existe dans la région:
•
Un centre d’évaluation et de traitement de la douleur (HUS) ;
•
Trois unités d’évaluation et de traitement de la douleur (La Toussaint, Colmar et Mulhouse) ;
•
Des consultations douleurs (Haguenau, Clinique St Luc à Schirmeck, CMCO,…).
Par ailleurs, les établissements mettent en place des comités de lutte contre la douleur (CLUD). Instances
pluri-disciplinaires, ils sont chargés de proposer des actions d’amélioration de la prise en charge de la douleur
au sein de l’établissement, de coordonner les actions des différents services visant à mieux prendre en charge
la douleur, de contribuer au développement de la formation continue des personnels médicaux et paramédicaux, de susciter le développement de protocoles d’amélioration de la qualité pour l’évaluation et le
traitement de la douleur.
Les CLUD élaborent et diffusent des protocoles d’évaluation et de prise en charge de la douleur. A titre
d’exemple, au centre hospitalier de Bischwiller, en 2007-2008, le CLUD a élaboré un guide de prescription,
d’administration et de surveillance des antalgiques per os et un guide des modes de prise en charge non
médicamenteuse de la douleur.
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Janvier 2012
Etat des lieux - Soins palliatifs et lutte contre la douleur
page 211/303
Le Groupe Hospitalier Saint Vincent à Strasbourg organise tous les 18 mois un forum régional des CLUD, qui
est une occasion de formation et d’échanges pour les référents douleur. En octobre 2008, le forum régional
s’était réuni sur le thème des céphalées.
La notion de « référent » douleur ou soins palliatifs est encore imprécise malgré l’ébauche de définition de
la circulaire N°DHOS/O2/2008/99 du 25 mars 2008 rel ative à l'organisation des soins palliatifs. Il est donc
difficile de dire combien de référents ont été ainsi identifiés ou formés, quelle formation ils ont reçue, qui fait
appel à eux, comment ils sont suivis, quels sont leurs liens avec les équipes mobiles de soins palliatifs, etc.
Le développement de la culture palliative et de la prise en charge de la douleur doit impliquer l’ensemble des
acteurs dans des actions de sensibilisation et de coordination des acteurs référents et structures dédiées.
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Etat des lieux - Soins palliatifs et lutte contre la douleur
page 212/303
F/
Santé mentale
La psychiatrie, a connu ces dernières années des évolutions majeures : augmentation de la demande liée au
changement de paradigme « de la psychiatrie à la santé mentale », désinstitutionalisation, en corollaire de
l’accroissement des services ambulatoires, renforcement de l’implication des malades et de leur famille.
F.1/ Analyse des besoins
F.1.a/ Les indicateurs situent l’Alsace dans une position plutôt favorable
Une enquête de la DREES en 2004 estimait que 2,8% de la population adulte présenterait une
symptomatologie d’ordre psychotique et 5,6% des troubles dépressifs récurrents. L’enquête nationale 2005
« indicateurs en santé mentale » montrait que plus du quart de la population adulte des quatre régions
enquêtées nécessiterait des soins relevant des acteurs de proximité et 7,7% des soins relevant de la
psychiatrie.
La prévalence des troubles mentaux dans la région reste difficile à déterminer. Quelques indicateurs situent
l’Alsace par rapport au niveau national : une plus faible mortalité par suicide (0,12 pour 1000 contre 0,16 pour
1000), une moindre consommation de psychotropes. Le taux standardisé en ALD 23 (affections psychiatriques
de longue durée) est de 1,387% en Alsace au 1.1.2010 pour un taux national de 1,727, ce qui situe la région
au 26ème rang de l’ensemble des régions françaises.
Par ailleurs, les admissions annuelles en ALD pour troubles mentaux chez les moins de 15 ans représentent
34% de l’ensemble des admissions, soit le premier motif d’admission en ALD pour cette tranche d’âge.
Le vieillissement de la population entraîne inévitablement une augmentation des demandes en
gérontopsychiatrie (maladie d’Alzheimer et maladies apparentées). Une estimation de l’ordre de grandeur des
besoins peut s’appuyer sur les données de l’hôpital de jour Saint François aux HUS : 16% de la file active
(2931 patients) de ce site strasbourgeois du centre mémoire de ressources et de recherche (CMRR), ont
nécessité un avis psychiatrique dans l’année.
F.1.b/ Le développement des prises en charge alternatives et en ambulatoire se poursuit
On constate une activité croissante de tous les modes de prise en charge avec un recours privilégié au mode
ambulatoire, les hospitalisations à temps plein représentant 20 à 25% des modes de prise en charge.
Psychiatrie générale
71
En 2009, la région dispose de 1900 lits et places répartis dans l’ensemble des 8 structures autorisées pour
cette activité. 1294 lits d’hospitalisation complète sont installés, soit une réduction de 4,5% depuis 2005.On
note parallèlement une diminution du nombre d’entrées (-7,3%) et une relative stabilité du nombre de journées
(-2,1%).
Le taux d’équipement 2008 de 0,93 pour 1000 reste nettement inférieur à la moyenne nationale de 1,13 pour
1000, situation plus marquée dans le Bas-Rhin (0,83) que dans le Haut-Rhin (1,07).
604 places alternatives à l’hospitalisation complète sont recensées ; ces capacités ont progressé de 13% entre
2005 et 2009, de 38% depuis le début des années 2000. L’activité des hôpitaux de jour a progressé de près
de 12% entre 2005 et 2009.
L’évolution de l’offre se traduit par le développement des structures d’accueil à temps partiel et des structures
ambulatoires (+20% par rapport à 2006) entraînant une augmentation de leur activité de 50% : 35% en centre
médico-psychologique (CMP) et unités de consultation, 122% à domicile ou équivalent, 57% en établissement
social et médico-social, 143% en unité d’hospitalisation somatique (y compris services d’urgences).
71
EPSAN, HUS, Erstein, HCC, Rouffach, Solisana à Guebwiller, CHM, le Roggenberg à Altkirch
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Santé mentale
Janvier 2012
page 213/303
2045 patients ont été hospitalisés sous contrainte dans la région en 2009. Ce nombre semble se stabiliser
autour de 2000 par an pour la région.
Les taux d’occupation (TO) sont stables, autour de 90%, ainsi que la durée moyenne de séjour (DMS), autour
de 24 jours.
Population de plus de 16 ans par secteurs de psychiatrie générale
SECTEUR PSY
Population de
plus de 16 ans
67 G
67 G
67 G
67 G
67 G
67 G
67 G
67 G
67 G
67 G
67 G
67 G
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
79 574
70 224
76 675
74 471
72 782
69 550
67 281
74 643
44 521
72 977
79 632
80 676
68 G
68 G
68 G
68 G
68 G
68 G
68 G
68 G
68 G
68 G
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
57 310
55 115
73 440
61 773
63 762
60 683
55 272
59 492
46 735
52 152
Total
1 448 739
Source : ARS-estimation à partir du RP 2007
Psychiatrie infanto juvénile
72
La région comporte 390 lits et places installés au 31.12.2009 dans les structures pratiquant cette activité .
Avec 61 lits d’hospitalisation complète, en croissance de 30% par rapport à 2005, le taux régional
d’équipement (0,15 pour mille habitants de 0 à 16 ans) est comparable au taux national (0,16). 329 places
alternatives à l’hospitalisation complète sont recensées fin 2009.
Le taux global d’équipement (1,04 pour mille) est supérieur au taux moyen national (0,92 pour mille), l’écart
d’équipement reste très important entre les deux départements (1,21 pour mille dans le Bas-Rhin contre 0,80
pour le Haut-Rhin).
On note un développement des structures d’accueil à temps partiel et ambulatoires : le nombre de centres
73
d’activité thérapeutique à temps partiel (CATTP) est passé de 18 à 28 (+55%) entre 2006 et 2009 et le
nombre de CMP de 30 à 36 (+20%).
Ce développement a permis une augmentation de l’activité de 9,4%, marquée essentiellement par un
accroissement des interventions à domicile (+51,8%), dans les établissements sociaux et médico-sociaux
72
EPSAN, HUS, Erstein, HCC, Rouffach, CHM
73
Données SAE
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Santé mentale
Janvier 2012
page 214/303
(+24,5%) et dans les structures médico-éducatives, PMI ou milieu scolaire (+26%). L’activité des CMP ou dans
le cadre des unités de consultation de secteur a augmenté de 8,4%.
La file active totale est d’environ 12 000 patients en 2009 dont 9 746 en ambulatoire ; la file active totale a
augmenté de 4%, et la file active en ambulatoire de 6% de 2007 à 2010. (Source : SAE-site de diffusion)
La prise en charge ambulatoire compte pour environ 80% de l’ensemble des prises en charge.
La durée moyenne de séjour en 2009 est de 26 jours, et le taux d’occupation de 80%.
Ces tendances d’augmentation d’activité peuvent s’expliquer par :
• Un dépistage, plus précoce des troubles mentaux ;
• Un adressage plus facile et moins stigmatisant par les médecins généralistes, en lien avec les campagnes
de sensibilisation et de dé-stigmatisation qui ont lieu notamment lors de la semaine de santé mentale ;
• L’émergence de nouvelles demandes, notamment du secteur social et médico-social ;
• La multiplication des expressions pathologiques : dépressions, suicides, addictions, troubles des conduites
alimentaires ;
• L’impact du vieillissement de la population.
Population des 0-16 ans par secteurs de psychiatrie infanto-juvénile
SECTEUR PSY
Population des
0-16 ans
67 I 01
41 704
67 I 02
57 689
67 I 03
52 284
67 I 04
70 129
68 I 01
49 327
68 I 02
74 122
68 I 03
33 165
Total
378 420
Sources : ARS - estimation à partir du RP 2007
Psychiatrie libérale
En Alsace, en 2009, 473 000
consultations de psychiatres libéraux
ont été remboursées aux assurés du
régime général de sécurité sociale. Le
nombre de consultations a diminué de 4,4% depuis 2005, date de la mise en œuvre de la réforme du médecin
traitant.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Santé mentale
Janvier 2012
page 215/303
F.2/ Analyse de la réponse aux besoins
F.2.a/ Accessibilité de l’offre
F.2.a/i L’offre est organisée en secteurs de psychiatrie
La prise en charge institutionnelle relève d’une répartition sectorielle de la région, d’une part pour la psychiatrie
adulte, d’autre part pour la psychiatrie infanto-juvénile. L’Alsace est ainsi divisée en 22 secteurs de psychiatrie
générale et sept secteurs de psychiatrie infanto-juvénile auxquels on accède en fonction de son lieu de
domiciliation.
L’offre libérale n’est pas soumise au parcours de soins coordonné pour les patients de moins de 26 ans.
F.2.a/ii Les capacités d’accueil
Des écarts intra régionaux en termes de taux d’équipement
Les deux tableaux ci–dessous présentent le détail des capacités d’accueil en psychiatrie générale et en
pédopsychiatre.
Capacités d’accueil et taux d’équipement selon la nature de prise en charge – psychiatrie générale
Sources : SAE 2009, RP
2007
Prises en charge à
temps complet
Nombre de lits ou
places installés
Prises en charge à temps
partiel
Nombre de places
Nb de
structure
s
Hospitali
sation
Temps
plein (y
compris
hospitali
sation
de
semaine
)
Accueil
en
appart.
Thérap.
Hospitali
sation
Jour
Hospitali
sation
Nuit
Accueil
en
CATTP
et
ateliers
thérap.
Psychiatrie générale
1 294
14
575
17
Taux
d'équipement
pour 10 000
8,93
0,10
3,97
61
-
Taux
d'équipement
pour 10 000
1,61
Psychiatrie en milieu
pénitentiaire
Taux
d'équipement
pour 10 000
Psychiatrie
juvénile
infanto-
Total psychiatrie
Prises en charge
ambulatoire
Nombre de
structures
CMP ou unité de
consultation du
secteur
Structur
es
ouvertes
moins
de 5
jours par
semaine
Structur
es
ouvertes
plus de
5 jours
par
semaine
50
14
70
0,12
-
-
-
329
0
28
10
26
-
8,69
-
-
-
-
-
-
12
-
1
0
4
-
-
71,81
-
-
-
1 355
14
916
17
79
24
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Santé mentale
Janvier 2012
100
page 216/303
Capacités d’accueil et taux d’équipement selon la nature de prise en charge-pédopsychiatrie
Sources : SAE 2009,
RP 2007
Prises en charge à
temps complet
Lits, place installés
Taux d'équipement
Prises en charge à temps partiel
Lits, place installés
Taux d'équipement
Nb de
structures
Hosp.
Temps
plein (y
compris
hosp. de
semaine)
Accueil en
appart.
thérap.
Hosp. Jour
Hosp. Nuit
Accueil en
CATTP et
ateliers
thérap.
Psychiatrie générale
706
5
357
17
Taux
d'équipement
pour 10 000 habitants
8,18
0,06
4,14
44
-
Taux
d'équipement
pour 10 000 habitants
1,98
Psychiatrie en milieu
pénitentiaire
Taux
d'équipement
pour 10 000 habitants
Psychiatrie
juvénile
Nombre de structures
CMP ou unité de
consultation du secteur
Structures
ouvertes
moins de
5 jours par
semaine
Structures
ouvertes 5
jours ou
plus par
semaine
31
3
37
0,20
-
-
-
217
-
21
9
17
-
9,78
-
-
-
-
-
-
12
-
1
-
1
-
-
71,81
-
-
-
-
750
5
586
17
53
12
55
infanto-
Total psychiatrie
Prises en charge
ambulatoire
Le taux d’équipement du Haut-Rhin est plus important dans le secteur de Psychiatrie adulte (respectivement,
10,04 lits et places pour 10 000 habitants en hospitalisation à temps plein contre 8,18 pour 10 000 habitants
dans le Bas Rhin). Le Bas-Rhin est en revanche mieux doté dans le secteur de Psychiatrie infanto-juvénile
(9,78 pour 10 000 habitants en hospitalisation de jour dans le Bas-Rhin contre 7,15 pour 10 000 habitants
dans le Haut-Rhin).
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Santé mentale
Janvier 2012
page 217/303
F.2.a/iii Une densité régionale des professionnels inférieure à la moyenne nationale et une
répartition territoriale très contrastée
L’Alsace recense 345 psychiatres et pédopsychiatres : 175 salariés, 89 libéraux et 81 mixtes dont,
globalement, les densités sont inférieures à la moyenne de la France métropolitaine (à l’exception des mixtes).
La région se situe en-dessous de la moyenne nationale en termes de densité de psychiatres salariés
puisqu’elle recense 175 psychiatres et pédopsychiatres salariés, soit une densité de 9,58 psychiatres pour
100 000 habitants contre 11,53 en France métropolitaine (Sources : ADELI 2009, RP 2007).
Des écarts en taux d’encadrement des établissements de santé mentale parfois importants
Le personnel en ETP en Psychiatrie générale
Taux
d'encadrement
psychiatre en%
Taux
d'encadrement
infirmier en%
Taux
d'encadrement
autres en%
Taux
d'encadrement
perso.éduc. et
soc. en%
EPSAN
7,56
75,78
18,83
3,85
HUS *
11,85
54,21
49,62
-
CH Erstein
5,06
60,46
17,24
2,71
CH Colmar
11,97
72,55
15,46
4,34
CH Rouffach
6,23
82,64
17,19
4,57
Clinique
Solisana
4,58
30,00
15,33
-
CH Mulhouse
9,72
105,92
26,66
5,68
Le
Roggenberg
4,55
64,09
14,70
3,79
Etablissement
Source : SAE 2009
* rappel : PH-PH assurent parallèlement des missions d’enseignement
Les taux d’encadrement en psychiatres varient entre 4,6% (Clinique Solisana et Le Roggenberg) et 12% (CH
Colmar et HUS) ; ceux en infirmiers entre 30% (Clinique Solisana) et 106% (CH Mulhouse).
Le personnel en ETP en Psychiatrie infanto-juvénile
Etablissement
Taux
d'encadrement
psychiatre
en%
Taux
d'encadrement
infirmier en%
Taux
d'encadrement
autres en%
Taux
d'encadrement
perso. éduc. et
soc. en%
EPSAN
10,00
53,19
36,87
30,60
HUS
13,33
33,11
49,00
17,47
CH Erstein
7,61
40,23
54,57
21,07
CH Colmar
18,67
39,33
63,00
42,00
CH Rouffach
9,52
61,59
20,08
40,63
CH Mulhouse
9,86
48,06
35,69
26,39
Source : SAE 2009
Pour les psychiatres, les taux d’encadrement se situent entre 7,6% et 18,7%, et pour les infirmiers entre 33,1%
et 61,6%.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Santé mentale
Janvier 2012
page 218/303
F.2.a/iv Les délais d’accès sont à optimiser
En matière de troubles envahissants du développement (TED), la trajectoire de soins et de prise en charge
n’est pas optimale : les diagnostics ne sont pas toujours très précoces, les évaluations et le suivi des troubles
associés sont parfois incomplets. Début 2009, le délai entre la première consultation et l’évaluation pour un
enfant autiste est de 3 à 4 mois.
F.2.b/ Centres de ressources et d’expertise : le recours à des équipes spécialisées
Le Centre Expert Schizophrénie
Il s’agit d’une structure de consultation ambulatoire, non sectorisée, régionale, fonctionnant en partenariat
avec le service de Psychiatrie des HUS, l’unité Inserm 666, les associations Route Nouvelle Alsace et
UNAFAM, et certains secteurs de psychiatrie d’Alsace ; il existe une antenne à Rouffach.
Le Centre Ressource pour les Auteurs de Violences Sexuelles (CRAVS)
Le projet est porté par le Pôle psychiatrie des HUS, en collaboration avec le Centre Hospitalier de Rouffach. Il
va conduire des actions dans le domaine de la coordination des acteurs, d’impulsion de travail en réseau, de
soutien de formation et de conseil des professionnels. Il aura un rôle en matière de prise en charge adaptée
des patients, notamment des cas les plus complexes.
Le Centre Ressources Autisme (CRA)
Les pôles adultes sont localisés à Brumath pour le CRA 67 qui comprend des équipes mobiles sans appui
d’hôpital de jour ou d’hospitalisation plein temps et à Colmar pour le Haut-Rhin : Espace Autismes 68 géré par
le CH de Rouffach dispose d’un hôpital de jour et d’une équipe mobile. En 2009 ces deux centres ressources
ont réalisé, entre autres, 175 bilans et participé à 7 études et 15 actions de recherche.
Le Pôle Enfants du CRA comprend une unité d’évaluation des troubles du développement pour enfants et
adolescents située aux HUS et une antenne 68 basée à Rouffach. La file active a progressé de 47% entre
2007 et 2009, le nombre de consultations et d’évaluations de 6% mais les actions à destination des
professionnels du champ sanitaire et médico-social ont été multipliées par 9.
Les pathologies dépressives résistantes
L’expertise est développée par le centre hospitalier de Rouffach. Le pôle impliqué travaille sur l’élaboration des
stratégies thérapeutiques individualisées, basée sur les éléments cliniques et les résultats d’explorations
neurobiologiques.
L’électro-convulsivothérapie (ECT)
Les HUS et les HCC assurent l’activité d’ECT chacun pour son département. Une cure d’ECT correspond en
moyenne à 12 à 15 séances. Le traitement est réalisé sous anesthésie générale brève.
F.2.c/ La formalisation des filières de prise en charge
F.2.c/i Le regroupement des établissements pour participer efficacement au fonctionnement
des services d’urgence
Au niveau de la région les établissements se sont regroupés pour organiser la prise en charge des urgences.
Dans le Bas-Rhin, la fédération interhospitalière des Urgences Psychiatriques (FIDUPSY) organise la prise en
charge des urgences psychiatriques sur le territoire de la CUS. Dans le reste du département, les urgences
psychiatriques sont accueillies dans le cadre des urgences générales sous couvert d’une convention avec les
établissements psychiatriques du secteur pour assurer la présence d’un psychiatre, voire d’un IDE, pendant la
journée. En dehors des heures ouvrables, les urgences psychiatriques doivent être transférées à
l’établissement spécialisé du secteur.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Santé mentale
Janvier 2012
page 219/303
Dans le Haut-Rhin : la Fédération Médicale Inter Hospitalière des Urgences psychiatriques du Haut-Rhin (FUP
68) regroupe 9 établissements publics et privés du département. Les SU des CH de Colmar et de Mulhouse
sont habilités à recevoir les urgences psychiatriques et les urgences mixtes.
L’extension des horaires d’ouverture de certains CMP, la mise en place de plate forme d’accueil et
d’orientation, la création de permanence d’accueil participent également à l’amélioration de la prise en charge
des urgences en intervenant en amont et en aval des structures d’urgence.
F.2.c/ii Le renforcement de la coordination dans le cadre des troubles des conduites
alimentaires (TCA)
Les HUS ont renforcé et formalisé la coordination des prises en charge psychiatriques avec celles des autres
intervenants : services de médecine interne et de nutrition, médecins libéraux, réseau addiction, éducation
nationale (Rectorat, CAMUS), et l'Association Réseau des Thérapies des Troubles Alimentaires (ARTTA).
F.2.c/iii La gérontopsychiatrie : des conventions avec la majorité des EHPAD
Le vieillissement de la population entraine une augmentation des demandes en gérontopsychiatrie qui
nécessite de développer un travail intersectoriel et un partenariat avec les équipes gériatriques.
Une grande majorité des établissements prenant en charge des personnes âgées disposent d’une convention
avec le centre hospitalier spécialisé compétent sur leur territoire. Ces conventions permettent de préciser les
74
conditions d’intervention du personnel soignant du secteur et/ou du médecin psychiatre .
F.2.c/iv Périnatalité
Trois unités « mère-bébé » (UMB), permettent une hospitalisation complète. Elles répondent aux besoins de la
région. Elles sont localisées à l’EPSAN, aux HUS, et au CHM. Elles offrent aussi au CH d’Erstein de
l’hospitalisation de jour, des consultations externes ainsi que des visites à domicile à destination des parents
présentant des troubles psychiques.
Pour les HUS, l’hôpital de jour est situé en pédo-psychiatrie et son activité est en croissance. En 2009, il a
accueilli 24 mères avec 26 bébés transférés de l’unité d’hospitalisation mère-bébé ou adressés par des
professionnels de santé travaillant en périnatalité ou dans le cadre de la petite enfance.
74
Cf. également la partie relative à la prise en charge des personnes âgées.
Projet Régional de Santé d’Alsace
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Janvier 2012
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L’UMB du CH Mulhouse propose des temps d’accueil en groupe ou individualisés, des visites à domicile ;
l’hôpital de jour dispose de 3 places. Au cours du 1er semestre 2010, 338 actes d’accueil, 65 actes dans le
cadre des visites à domicile, 65 prises en charge en Hôpital de jour (3 dyades accueillies 2 fois par semaine)
ont été recensé. Dans le même temps, on comptabilise 313 consultations, dont 69 effectuées par une
psychologue, pour une file active de 87 patientes.
F.2.c/v Adolescents
Plus de 5000 patients de 11 à 18 ans ont été pris en charge en 2009, en ambulatoire pour 80% d’entre eux.
Deux établissements (HUS et CH de Rouffach) disposent chacun de 12 lits d’hospitalisation spécifiques pour
les adolescents ; ces patients sont également hospitalisés en service de pédiatrie voire en psychiatrie adulte.
Des consultations et des structures alternatives ont été identifiées : Coordination adolescents Alsace Nord
(T1), CAMPA (T2), unité « Ado » (T2), Ado’Sphère (T3).
La prévention et le dépistage de la souffrance psychique s’appuient sur les points Accueil Ecoute Jeunes (22
sites en Alsace) et sur l’équipe mobile de repérage de la crise suicidaire chez les 14-24 ans dans le Haut-Rhin
(Association SEPIA) mais également sur la maison des Adolescents de Mulhouse, ouverte en octobre 2009.
L’ouverture à Strasbourg de la maison des adolescents bas-rhinoise est prévue en janvier 2011.
L’ensemble des médecins scolaires de la région ont été formés au dépistage de la souffrance psychique. La
formation des infirmières scolaires, 225 personnes au total, a débuté en 2007 et se termine en 2011.
F.2.c/vi Détenus
Une présence psychiatrique régulière est assurée dans les établissements pénitentiaires au bénéfice des
détenus. L’établissement pénitentiaire de l’Elsau héberge un centre de soins géré par l’EPSAN.
Par ailleurs, la centrale d’Ensisheim où sont détenus les auteurs de violences sexuelles bénéficie du soutien
du CRAVS et de moyens spécifiques affectés au CH de Rouffach.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Santé mentale
Janvier 2012
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Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Addictions
Janvier 2012
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G/
Addictions
G.1/ Données épidémiologiques : les faits marquants
Le tabac
À 15 ans, plus d’un jeune alsacien sur cinq (22%), sans différence de sexe, déclare fumer, ne serait-ce
qu’occasionnellement, et près d’un sur sept (15%) quotidiennement. À cet âge, la consommation quotidienne
de tabac est aussi fréquente chez les filles que chez les garçons dans la région.
Chez les hommes, la mortalité et l’incidence des tumeurs des bronches et du poumon liées à la consommation
de tabac poursuivent leur baisse (respectivement -18% et -11% entre 1995-1997 et
2005-2007) ; ces deux indicateurs ne diffèrent pas de la moyenne nationale.
Chez les femmes, en revanche, la région enregistre une sur-incidence de 9% et une surmortalité de 6% pour
cette pathologie comparativement à la moyenne nationale ; l’incidence et la mortalité continuent de croître
rapidement (respectivement +69% et +34%) ; toutefois malgré cette forte augmentation, l’incidence et la
mortalité chez les femmes restent nettement inférieures à celles des hommes (respectivement 3,8 et 3,5 fois
plus faibles).
L’alcool
Les jeunes alsaciens de 15 ans sont légèrement moins nombreux à expérimenter ou à consommer
occasionnellement de l’alcool qu’en moyenne en France ; néanmoins, à cet âge les filles sont aussi
nombreuses que les garçons à déclarer avoir déjà consommé de l’alcool ; cette consommation se fait
principalement sous forme de prémix (bouteille ou canette contenant un mélange de soda et d’alcool).
75
On observe une diminution de l’usage régulier d’alcool chez les jeunes de 17 ans, tant en Alsace qu’en
France hexagonale, néanmoins les ivresses répétées sont aussi fréquentes qu’au niveau national avec une
nette différenciation entre les sexes : 30% pour les garçons, 17% pour les filles.
76
La mortalité régionale liée à la consommation excessive d’alcool diminue rapidement (-28% en dix ans). Elle
est inférieure de 9% à la moyenne nationale. En revanche, ces décès sont encore très précoces : 51% d’entre
eux concernent des personnes de moins de 65 ans contre 21%, des décès toutes causes confondues.
La consommation d’alcool est la cause de plus de 30% des décès par accidents de la route.
Les drogues illicites
Le niveau d’expérimentation des produits illicites en Alsace est comparable à la moyenne hexagonale.
Parmi les produits illicites, le cannabis est de loin le plus consommé par les jeunes alsaciens (à 17 ans,
4 jeunes sur 10 l’ont expérimenté), plus souvent par les garçons (44%) que par les filles (38%), bien que son
expérimentation et son usage régulier dans la région, comme sur l’ensemble du pays, tendent à diminuer : 7%
des jeunes alsaciens de 17 ans (3% des filles, 10% des garçons) ont déclaré un usage régulier en 2008,
contre 10% en 2005.
Concernant l’héroïne, le nombre de décès par surdose a fortement chuté depuis les années 90, au cours
desquelles ce nombre était nettement plus fréquent dans la région qu’en moyenne en France ; on comptait 40
décès par surdose en 1994 en Alsace, contre 7 à 15 par an sur la période 1997-2007 ; cette baisse est
attribuée à la mise en place des traitements de substitution par la méthadone et la buprénorphine haut dosage
(BHD), pour lesquels l’Alsace occupe le 1er rang des régions françaises pour le nombre de prescriptions.
75
Consommation d’alcool plus de 10 fois dans le mois
76
Cancers des voies aérodigestives supérieures, cirrhoses alcooliques et psychoses alcooliques
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Addictions
Janvier 2012
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La mortalité des personnes consommatrices d’héroïne, de cocaïne ou de crack est plus élevée que celles des
personnes du même âge non consommatrices : 5,2 fois de décès chez les hommes, 9,5 fois plus chez les
femmes ; l’expérimentation de drogues injectables multiplie le risque de contamination par le virus de l’hépatite
B par 20 et par celui de l’hépatite C par 94 ; en revanche, en Alsace comme sur l’ensemble du territoire
métropolitain, la transmission du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) par injection intraveineuse de
drogues est devenue très rare, grâce à la politique de réduction des risques et une diminution de l’usage à
risque par voie intraveineuse observée par les acteurs de terrain.
La vente de Stéribox® est très développée en Alsace ; la région détient le 3ème taux de vente le plus élevé en
France (126 000 Stéribox® vendus en pharmacie sans tenir compte des programmes d’échange de seringues
dans les structures spécialisées).
L’Alsace est la 3ème région française où les interpellations liées à l’héroïne, la cocaïne et l’ecstasie sont les
plus fréquentes. Le taux d’infraction à la législation des stupéfiants rapporté à la population est près de deux
fois plus important dans la région qu’au niveau national.
La poly-consommation
Elle augmente avec l’âge chez les jeunes : si à 11 ans 84% des élèves n’ont consommé aucun produit
psycho-actif, à 15 ans, 22% des élèves en ont déjà expérimenté trois (alcool, tabac, drogues illicites,
essentiellement le cannabis), 24% deux et 29% un. Ils ne sont plus que 26% à 15 ans à n’en avoir consommé
aucun.
Les phénomènes émergents
Les principaux phénomènes émergents en matière de conduites addictives chez les jeunes sont :
• L’élargissement de la palette des produits consommés et des modes de prise des produits ;
• Les rencontres festives (skins party) donnant lieu à des comportements extrêmes en termes de
consommations de substances psycho-actives et de pratiques sexuelles ;
• Les pratiques d’alcoolisation massive et rapide (binge drinking) ;
• Les utilisations « festives » d’héroïne ;
• L’augmentation des troubles du comportement alimentaire.
G.2/ Les dispositifs qui sont mis en place illustrent une prise en charge transversale des
patients et ont une activité soutenue
La prise en charge s’organise en proximité et la couverture territoriale de l’offre s’étend.
La prise en charge des addictions est caractéristique d’un accompagnement transversal du patient. Elle
repose sur l’intervention de plusieurs acteurs de la santé, de la prévention, aux soins et à l’accompagnement
médico-social Les addictions aux produits et les conduites à risques mobilisent plus de la moitié des actions
locales de prévention tel que cela ressort du bilan de la politique de prévention développé en première partie
(cf. supra).
G.2.a/ L’implication des professionnels de santé en ville
L’implication des médecins généralistes et des pharmaciens en matière de prise en charge de patients en
difficulté avec une ou plusieurs substances psycho-actives est réelle mais difficilement évaluable.
Les médecins généralistes
Les données de l’URCAM donnent toutefois quelques indications en matière de traitements de substitution aux
opiacés (TSO):
• La densité de prescripteurs de TSO (nombre de prescripteurs pour 10 000 habitants âgés de 20 à 59 ans)
est relativement homogène selon les territoires. En revanche, la densité par zone de proximité laisse
apparaître des zones de faible densité : Wissembourg, Saint-Louis et Altkirch ;
• Si plus de la moitié des médecins généralistes prescrivent des TSO, seuls 10% en prescrivent
régulièrement (au moins 5 patients suivis, chacun au moins 10 fois au cours de l’année) ;
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Addictions
Janvier 2012
page 224/303
•
•
La répartition des médecins généralistes qui prescrivent régulièrement des TSO est quant à elle
hétérogène : les zones de proximité de Saint-Louis, Guebwiller, Wissembourg et Thann sont les moins
pourvues. La proportion de médecins généralistes alsaciens ayant prescrit au moins une fois un traitement
de substitution dans l’année a augmenté entre 2004 (40%) et 2007 (59%) ; elle régresse depuis (56% en
2009, p = 0,02) au bénéfice des médecins prescripteurs de méthadone, dont le nombre a significativement
augmenté entre 2007 et 2009 (respectivement 23,6% et 29,0%), notamment dans le territoire 3 et les
zones de proximité de Haguenau, Colmar, Guebwiller et Mulhouse ;
Il persiste des différences importantes entre zones de proximité en termes de taux de patients traités par
traitements de substitution aux opiacés (TSO). Ce taux est faible dans les zones de Wissembourg et
Saint-Louis.
Les pharmaciens
87,1% d’officines pharmaceutiques en Alsace ont délivré au moins une fois un traitement de substitution aux
opiacés en 2007, dont 59,1% à plus de 10 patients.
La répartition géographique des officines délivrant des TSO est hétérogène sur la région. La proportion
d’officines délivrant des TSO apparaît plus importante dans les zones d’Obernai-Sélestat, Guebwiller et
Altkirch. Dans les zones de Saverne et d’Haguenau, la délivrance des TSO repose sur un petit nombre
d’officines, qui ont des files actives de patients importantes.
G.2.b/ Des réseaux de santé actifs dans l’accompagnement de la prise en charge des patients
Ils ont pour missions de favoriser l’accès aux soins addictologiques, la coordination des soins dans un
contexte d’interdisciplinarité des prises en charge et de former les professionnels. L’Alsace compte 2 réseaux
de santé d’addictologie :
•
Un réseau de 16 microstructures médicales (RMS) dont 3 sur le territoire 1, 8 sur le territoire 2, 3 sur le
territoire 3 et 2 sur le territoire 4 qui organise une prise en charge coordonnée des patients grâce à un
trinôme composé d’un médecin généraliste, d’un psychologue et d’un travailleur social. En 2010, le
réseau RMS a suivi 859 patients dépendants aux opiacés et la file active a augmenté de 15% depuis
2007 ;
•
Un réseau maternité addiction (RMA) prend en charge chaque année environ 90 à 100 femmes
enceintes consommatrices de substances psychoactives, dont la majorité est dépendante aux
opiacés. La file active a nettement augmenté depuis 2004 et elle est très concentrée sur la CUS (2/3).
G.2.c/ Le dispositif médico-social
Les CAARUD
Les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD)
ont pour principales missions :
•
•
•
L’accueil individuel ou collectif, l’information et le conseil personnalisé ;
•
•
La mise à disposition de matériel de prévention des contaminations (VIH, VHB, VHC) ;
L’accès aux soins ;
L’accès aux droits, au logement, aux démarches d’insertion ;
Des interventions de proximité dans les lieux où se trouvent les usagers de drogues tels que les
squats, les événements techno, dans le but d’établir un premier contact.
Le territoire 2 est doté d’un CAARUD et le territoire 4 de deux CAARUD.
En 2009, la file active des CAARUD était de 3 589 personnes. En 2010, ils ont distribué 112 842 seringues
ainsi que 5 284 kits d’injection.
Les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA)
Les CSAPA, structures médico-sociales, ont la spécificité d’assurer une offre de proximité pour permettre un
accès simple et proche du patient, la précocité et la continuité des interventions et un accompagnement
médico-psycho-social. Ils ont pour missions principales :
Projet Régional de Santé d’Alsace
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page 225/303
•
•
•
L’accueil, l’information, l’évaluation médico-psycho-sociale et addictologique et l’orientation des
patients vers les différents dispositifs spécialisés ;
La prise en charge médicale, psychologique, sociale et éducative ;
La réduction des risques.
Ils peuvent assurer des prestations ambulatoires et/ou en hébergement (appartements thérapeutiques relais,
centres thérapeutiques résidentiels).
En Alsace, les CSAPA sont au nombre de 12 et couvrent, en 2011, l’ensemble des zones de proximité. Le
territoire 2 est doté de 14 places en centre thérapeutique résidentiel (CTR) et sept appartements
thérapeutiques relais (ATR) sont répartis entre le territoire 3 et le territoire 4.
En 20098 859 patients ont été accueillis au sein des CSAPA de la région.
La file active de l’ensemble des ex-CCAA de la région est en constante augmentation. Pour l’année 2008,
l’Alsace se situait au 5ème rang des régions françaises en termes de nombre de consultants pour
10 000 habitants de 15 ans et plus (OFDT, Indicateurs locaux/ILIAD).
Evolution des buveurs d'alcool consultants les CCAA en Alsace
(Source : ILIAD, OFDT, exploitation ARS Alsace)
6
5
4
3
2
1
0
1999
2000
2001
2002
2003
Taux pour 1000 hab en Alsace
2004
2005
2006
2007
2008
Taux pour 1000 hab en France
En 2008, l’Alsace était au 21ème rang des régions françaises pour le taux de recours aux centres spécialisés
de soins aux toxicomanes (43,4 pour 10 000 habitants de 20 à 39 ans).
Les consultations jeunes consommateurs
Rattachées dans leur grande majorité à un CSAPA, à l’exception de 2 qui sont rattachées à un service
hospitalier, elles ont pour missions d’accueillir les jeunes consommateurs de substances psycho-actives, y
compris les mineurs, ainsi que leur entourage, de les informer, d’évaluer leurs consommations, de proposer
des prises en charge brèves et de les orienter, si nécessaire.
Au nombre de 16, elles couvrent toutes les zones de proximité à l’exception de Molsheim/Schirmeck (en
projet).
Les familles d’accueil pour toxicomanes
Rattachées à un CSAPA, les familles d’accueil pour toxicomanes offrent une prise en charge psychologique et
sociale et la possibilité d’accéder à une autonomie. L’Alsace en est dépourvue.
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Janvier 2012
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Les communautés thérapeutiques
Il s’agit de structures d’hébergement, de type expérimental, qui s’adressent à un public de consommateurs
dépendants, dans un objectif d’abstinence, avec la spécificité de placer le groupe au cœur du projet
thérapeutique et d’insertion sociale. Le séjour est d’une durée de 12 à 24 mois. L’Alsace en est dépourvue.
G.2.d/ Une filière hospitalière organisée
Une organisation de l’offre hospitalière graduée
La filière de soins addictologiques hospitaliers revêt une dimension fonctionnelle majeure qui doit se traduire
par une amélioration effective de la prise en charge des patients, une plus grande fluidité de leur parcours au
sein des différentes structures et une plus grande visibilité vis-à-vis des partenaires extérieurs (médecins
généralistes, CSAPA, autres établissements de santé, etc.). Elle s’organise en 3 niveaux de soins gradués.
La filière hospitalière addictologique de proximité (niveau 1)
La filière hospitalière de niveau 1 est le niveau de soins de proximité qui doit être disponible dans chaque
établissement disposant d’un service des urgences. La filière comprend une consultation hospitalière
d’addictologie, une équipe hospitalière de liaison et de soins en addictologie (ELSA) et des services
d’hospitalisation permettant de réaliser des sevrages simples.
La consultation hospitalière d’addictologie
La consultation hospitalière d’addictologie constitue l’interface entre le dispositif addictologique hospitalier, le
dispositif spécialisé ambulatoire et la médecine de ville. Porte d’entrée dans la filière hospitalière, elle est un
lieu d’accueil, d’écoute, d’évaluation et d’accompagnement des patients présentant des conduites addictives et
travaille en partenariat avec un service d’hospitalisation capable de réaliser des sevrages simples.
Parmi les 15 établissements disposant d’un service des urgences, l’Alsace compte actuellement
9 établissements disposant d’une consultation en addictologie (hospitalière ou CSAPA), soit un état
d’avancement de la mise œuvre des 2/3 par rapport à l’objectif.
Les consultations de tabacologie ont été développées isolément dans des établissements hospitaliers, dans
des structures médicosociales et dans des structures ambulatoires. L’Alsace comptait en 2009 une trentaine
de consultations de tabacologie. Les consultations hospitalières et médicosociales ont vocation désormais à
se regrouper respectivement avec les autres consultations hospitalières d’addictologie ou au sein des CSAPA.
La prise en charge ambulatoire hospitalière des personnes ayant des problèmes avec l’alcool principalement
était réalisée dans les Centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA) situés le plus souvent au sein des
établissements de santé.
Les établissements de santé ont développé plus rarement des consultations pour addictions sans produits
(troubles du comportement alimentaire, jeu pathologique).
Les territoires 1 et 3 sont couverts en consultations hospitalières d’addictologie, même si des renforcements
doivent être opérés ici et là. Dans le territoire 4, les consultations addictologiques ont lieu dans les antennes
CSAPA associatives en ville à Altkirch, Thann et Saint Louis. Aux centres hospitaliers d’Altkirch et de Thann,
seules des consultations de tabacologie sont assurées. Il n’y a pas de consultation hospitalière d’addictologie
à la clinique des Trois Frontières à Saint Louis.
Des difficultés existent dans la mise en place des filières hospitalières de niveau 1 :
• Le rattachement des consultations d’addictologie à une unité fonctionnelle, identifiée comme référente en
addictologie pour l’établissement, n’est pas encore admis par certains établissements ;
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Addictions
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page 227/303
•
En plus des centres hospitaliers gestionnaires d’un CSAPA généraliste, d’autres établissements ont
commencé à effectuer le regroupement des consultations d’addictologie en un même lieu (centres
hospitalier de Colmar et de Mulhouse). Le rapprochement de ces consultations, dont certaines sont
médicosociales (car dépendantes du CSAPA) et d’autres hospitalières (dépendantes d’un service de
médecine) pose le problème de l’hétérogénéité de leur tarification au sein d’un même établissement
(gratuites pour certaines, payantes pour d’autres) et entre établissements (disposant d’un CSAPA ou non).
Selon l’enquête DHOS 2010, 16 500 consultations hospitalières ont été réalisées pour 4 900 patients.
Etat d’avancement de la mise en place des filières de niveau 1 d’addictologie par
territoire
Etablissement disposant
d'un service des
urgences
T1
T2
Consultation
d'addictologie
ELSA
Lits "dédiés"
pour sevrage
simple
Unité de
référence pour
l'établissement
CH Wissembourg*
CH Saverne*
1
1
1
1
4 [2]
10 [6]
Médecine
Médecine
CH Haguenau*
1
1
6 [3]
HUS*
1
1
8 [8]
Médecine
Médecine,
psychiatrie
Clinique St Odile
T3
0 [1]
HCC**
1
1
? [10]
CH Sélestat-Obernai*
CH Guebwiller
1
1
1
(1)
3 [4]
[0]
CHM
1
1
6 [7]
Clinique 3F
T4
Médecine,
psychiatrie
Médecine
Médecine,
psychiatrie
0 [1]
CH Altkirch
1
CH Thann
0 [0]
0 [0]
Région
8
9
Déficit sur la région
-4
-3
37 [42]
* gestionnaire d'un CSAPA "généraliste"
** gestionnaire d'un CSAPA "toute addictions"
(1) extension ELSA HCC
[ ] lits théoriques calculés à partir du nombre de journées (DP – 2009-V11)
Les équipes hospitalières de liaison en addictologie (ELSA)
Dans la région, 9 des 15 structures hospitalières disposant d’un service des urgences ont une ELSA. Les
territoires T2 et T4 sont ceux sur lesquels les efforts doivent être portés. Il manque une ELSA à la Clinique
Saint Odile à Strasbourg et dans le territoire 4, 3 ELSA font encore défaut : clinique des 3 Frontières à Saint
Louis clinique Saint Sauveur à Mulhouse et centre hospitalier de Thann. Ces ELSA devraient être
développées par convention avec les centres hospitaliers de référence.
A noter que, dans plusieurs établissements, les équipes mises en place ne sont pas complètes. Des
ajustements doivent être encore réalisés en fonction de l’activité et des mutualisations possibles localement.
Selon l’enquête DHOS 2010, 4 700 patients ont été suivis dans ce cadre.
Les lits d’hospitalisation pour sevrage simple
Selon différentes enquêtes, une quarantaine de lits sont dédiés en Alsace à la prise en charge des addictions
dans les services de médecine et de psychiatrie des établissements disposant d’un service des urgences.
Toutefois, selon les données du Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI-MCO)
environ 26 000 journées ont été consommées en 2010 par les patients de la région ayant des conduites
addictives (diagnostic principal), correspondant à un besoin de 70 lits de médecine.
Projet Régional de Santé d’Alsace
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D’autres possibilités d’hospitalisation pour sevrage existent dans les services de psychiatrie des
établissements spécialisés (EPSAN, centres hospitaliers d’Erstein et de Rouffach). Près de 1300 séjours en
activité à temps complet pour syndrome de dépendance ont été réalisés dans ces services.
Deux autres établissements, le centre hospitalier de Pfastatt et la Clinique Saint Luc à Schirmeck disposent de
lits de sevrage. Le centre hospitalier de Pfastatt comprend un service spécialisé depuis de nombreuses
années dans l’hospitalisation pour sevrage des personnes dépendantes à l’alcool, bien qu’il ne soit pas doté
d’un service des urgences. Son expérience et sa proximité du centre hospitalier de Mulhouse, lui confère la
vocation de constituer une filière de niveau 2 avec les services spécialisés de ce dernier.
La filière hospitalière addictologique de référence (niveau 2)
Le court séjour de niveau 2 en addictologie pour soins complexes
Les structures de niveau 2 sont les structures de référence d’un territoire. Outre les missions du niveau 1, elles
offrent la possibilité de réaliser des soins complexes (en hospitalisation complète ou en hospitalisation de jour)
au sein d’un court séjour addictologique.
En Alsace, 3 établissements ont obtenu en 2008 une reconnaissance « temporaire » de niveau 2 sur la base
de leur activité en matière d’hospitalisation pour sevrage éthylique :
• Le centre hospitalier de Pfastatt dispose d’un pôle d’addictologie réunissant un service d’hospitalisation
complète de 22 lits, un hôpital de jour SSR de 6 places et une consultation de tabacologie. Ce pôle a
vocation à former avec les équipes spécialisées du centre hospitalier de Mulhouse (ELSA, consultations
d’addictologie, service de psychiatrie, service de gastro-entérologie), la filière de niveau 2 du territoire 4 ;
• Les Hôpitaux civils de Colmar ;
• Le centre hospitalier de Saverne.
Selon les données PMSI 2010, 755 séjours pour soins complexes ont été réalisés dans les établissements
ayant obtenu cette reconnaissance « temporaire ». Selon ces mêmes données, il y a eu plus de 2000 séjours
supérieurs à 11 jours en Alsace.
Les hôpitaux de jour d’addictologie
L’hôpital de jour en addictologie est une alternative à l’hospitalisation complète de niveau 2. Cette prise en
charge intensive de jour permet le maintien des patients dans leur environnement et préserve ainsi l’insertion
sociale et familiale des patients.
Quatre hôpitaux de jour (HJ) en addictologie ont été installés en Alsace depuis la publication du SROS 3 :
• Au centre hospitalier de Pfastatt (7 places ouvertes depuis le 1er janvier 2008, devenues places SSR
depuis le 1er janvier 2009) ;
• Aux Hôpitaux civils de Colmar (7 places, service de psychiatrie, depuis septembre 2008) ;
• Au centre hospitalier de Saverne (7 places autorisées, 4 places ouvertes depuis le 2 sept. 2009) ;
• Au centre hospitalier d’Haguenau (5 places ouvertes depuis le 1er janvier 2009).
Le territoire 2 est dépourvu d’hôpital de jour en addictologie.
Selon l’enquête DHOS 2010, près de 2000 séjours ont été réalisés pour 314 patients.
Les centres de soins de suite et de réadaptation en addictologie et alcoologie (CSSRA)
L’Alsace est dotée de deux centres de soins de suite et de réadaptation résidentiels en alcoologie,
Marienbronn et Château Walk, qui sont situés tous les deux dans le territoire de santé 1 et qui réunissent au
total 120 lits (respectivement 65 et 55 lits). Ils proposent à des personnes (hommes ou femmes) en difficulté
avec l’alcool, fragilisées sur le plan somatique et psychologique après un sevrage récent, un séjour de 6 ou 12
semaines avec un suivi personnalisé destiné à consolider l’abstinence et à préparer le retour à domicile sur les
plans social, familial et professionnel. Ces deux centres accueillent désormais des personnes sous traitement
de substitution aux opiacés et stabilisées.
Le nombre de journées réalisées en 2009 a été de 21 601 au CSSRA de Marienbronn et de 14 194 au CSSRA
de Château Walk.
Depuis le 1er janvier 2009, le centre hospitalier de Pfastatt a obtenu l’autorisation de convertir les 7 places
d’hospitalisation de jour MCO en places d’hospitalisation de jour SSR pour la prise en charge des personnes
dépendantes à l’alcool, devenant ainsi le troisième lieu de prise en charge SSR spécialisée de la région.
Projet Régional de Santé d’Alsace
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Ces structures SSR spécialisées en alcoologie de la région ont vocation à devenir des structures SSR
d’addictologie, dont le champ désormais « s’étend aux conduites addictives aux substances psychoactives
77
associées ou non à d’autres addictions comportementales .». Les nouvelles autorisations délivrées en 2010
devraient être l’occasion d’une évolution progressive du projet thérapeutique vers une prise en compte
exhaustive des conduites addictives.
Le centre régional de référence, interface entre la clinique et la recherche fondamentale (niveau 3)
Le centre d’addictologie universitaire aux Hôpitaux universitaires de Strasbourg, doté des mêmes moyens que
le niveau 2 ; constitue un niveau de référence régional addictologique en assurant la coordination de
l’enseignement, de la formation et de la recherche. Ce niveau n’est pas encore effectif en Alsace.
L’activité hospitalière concerne les situations les plus aiguës
La prise en charge en addictologie se réalise essentiellement en ambulatoire via les médecins de ville, les
structures médico-sociales et les consultations hospitalières. Les hospitalisations sont liées soit à des
situations aiguës soit à des sevrages En 2009, les Alsaciens ont consommé au total 5 107 séjours
d’hospitalisation MCO pour addictions, dont 1 648 (32%) en hospitalisation de jour et 3 459 (68%) en
hospitalisation complète.
En termes de production, en 2009, les établissements de santé de la région ont réalisé au total 5 249 séjours
pour addictions (diagnostic principal), dont 1 720 (33%) en hospitalisation de jour et 3 529 (67%) en
hospitalisation complète.
Ces chiffres sont sous-évalués dans la mesure où les séjours hospitaliers codés en diagnostic principal pour
une comorbidité somatique ou une complication ne sont pas pris en compte.
Production et consommation de séjours MCO pour addictions en hospitalisation
complète par territoire de santé en 2009
Production
sur le
territoire
Consommation des Production du
résidents du
territoire pour
territoire
ses résidents
Taux
d'autarcie
du TS
Fuites extrarégionales
%
Atractivité
extrarégionale
%
T1
632
485
427
88,0
20
4,2
74
11,7
T2
1 013
1 067
885
82,9
31
2,9
44
4,3
T3
853
907
787
86,8
25
2,8
24
2,8
T4
1 031
1 000
940
94,0
36
3,6
36
3,5
Région
3 529
3 459
3 351
108
3,1
170
4,8
Quasiment tous les séjours en hospitalisation complète consommés par des résidents alsaciens pour
addictions sont produits en Alsace (taux d’autarcie : 97%). Ceci tend à montrer que l’offre régionale répond
aux besoins de la population. De plus, la région est attractive et répond en partie à des besoins extrarégionaux, notamment de patients mosellans dans le territoire 1.
Le taux d’autarcie est différent d’un territoire de santé à l’autre. Il est plus élevé dans le territoire 4.
En matière d’hospitalisation complète des patients dépendants à l’alcool, seul le territoire 1 a une réelle
attractivité sur les territoires voisins : 41% des patients hospitalisés sont domiciliés hors de ce territoire ; 23%
viennent du territoire 2 et 16% de la Moselle. L’attractivité de ce territoire est le fait du CH de Saverne.
77
Référentiels d’organisation des soins de la circulaire du 26 septembre 2008
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III- Approche par modalité de prise en charge
A/ Médecine d’urgence
B/ Réanimation, soins intensifs,
surveillance continue
C/ Chirurgie
D/ Imagerie médicale
E/ Soins de suite et de réadaptation
F/ Hospitalisation à domicile
G/ Biologie médicale
H/ Examens des caractéristiques
génétiques d’une personne
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A/
Médecine d’urgence
A.1/ Les urgences pré hospitalières
A.1.a/ Les services d’aide médicale urgente (Centre 15)
Les missions
Les deux SAMU alsaciens sont localisés respectivement aux Hôpitaux Universitaires de Strasbourg pour le
Bas-Rhin et au Centre Hospitalier de Mulhouse pour le Haut-Rhin.
En réponse aux demandes formulées par la population, les Centres 15 ont pour mission d’assurer une écoute
médicale permanente et une approche diagnostique à distance, et de définir les interventions les mieux
adaptées et les plus rapides sur l’ensemble du territoire dont ils assurent la couverture. Les Centres 15
décident de l’engagement et de la coordination de moyens de secours appropriés : SMUR, SDIS, médecin
libéral, ambulancier privé.
En outre, les Centres 15 doivent être en mesure de fournir à l’appelant les indications concernant l’ensemble
des structures libérales médicales, pharmaceutiques, paramédicales et de transports sanitaires agréés
assurant la garde sur le secteur géographique.
L’activité
429 537 appels ont été décrochés en 2010 en Alsace (régulation de la permanence des soins incluse), dont
65% par le SAMU 67 et 35% par le SAMU 68, soit une progression régionale de 23% depuis 2005 ; depuis
2007 on note donc une stagnation du nombre des appels décrochés (-0,7%) avec une augmentation du
nombre des dossiers régulés (DR) de 20% (diminution des faux appels surtout dans le Bas-Rhin).
En moyenne journalière, le nombre de dossiers régulés en 2010 est de 975 au niveau régional dont 632 pour
le SAMU 67 et 343 pour le SAMU 68.
Pour 1000 habitants, le nombre de dossiers régulés est plus élevé dans le Bas-Rhin (210 dossiers) que dans
le Haut-Rhin (168 dossiers). Selon les chiffres nationaux 204,9 dossiers sont régulés en moyenne pour 1000
habitants en France.
A.1.b/ Les services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR)
Le dispositif
Au 1er septembre 2010, la région comporte sept SMUR autorisés et fonctionnels :
•
•
•
Territoire 1 : CH de Wissembourg, de Saverne et d’Haguenau ;
Territoire 2 : HUS ;
Territoire 3 : CH de Sélestat et de Colmar ;
• Territoire4 : CH Mulhouse.
ème
Chacun de ces SMUR comporte au moins un équipage pouvant sortir 24h/24 (un 2
équipage est disponible
24h/24 à Colmar et à Mulhouse, et trois à quatre équipages aux HUS selon le jour de la semaine et le moment
de la journée).
Un SMUR néonatal et pédiatrique à vocation régionale est stationné aux HUS.
Un véhicule léger (VL) paramédicalisé, stationné à la clinique des Trois Frontières à Saint-Louis (T4),
complète ce dispositif ; la mise en place par le C15 du Haut-Rhin d’un véhicule léger para médicalisé stationné
à la clinique des 3 Frontières de St Louis a pour but de créer un nouveau maillon dans la chaîne de la prise en
charge des urgences et d’offrir aux régulateurs du C15 un moyen de réponse complémentaire. Il s’agit d’un
dispositif qui reste expérimental.
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Les Zones d’intervention des SMUR :
Le SROS 2 puis le SROS 3 ont précisé les secteurs d’interventions des sept SMUR qui reposent sur les
principes suivants :
•
Toute commune est rattachée à un SMUR ;
•
Toute commune doit être rattachée à la base autorisée la plus proche même hors région sauf situation
particulière ;
•
Il est souhaitable que l’intervention médicale auprès de la victime s’effectue dans un délai inférieur à
20 min (délai retenu par la plupart des régions pour la prise en charge médicalisée des urgences
graves).
Les données déclaratives des établissements montrent que 32% des communes d’Alsace sont accessibles en
plus de 20 min par un SMUR ou un VL para médicalisé, ce qui représente environ 13% de la population de la
région.
Le SMUR de Wissembourg intervient également en Allemagne dans 18 communes de Rhénanie – Palatinat
pour une augmentation constantes du nombre de ses interventions 106 en 2008, 115 en 2009.
Les moyens héliportés :
L’hélicoptère biturbine de la sécurité civile, stationné à l’aéroport International de Strasbourg, intervient
essentiellement dans le Bas-Rhin et le nord du Haut-Rhin. Il est médicalisé entre le lever du soleil et le
coucher du soleil par le SAMU du Bas-Rhin et permet l’hélitreuillage. Il peut effectuer un vol sans ravitaillement
vers Paris ou Lyon, et place Mulhouse à 23 minutes de Strasbourg, Nancy à 27 minutes, Lyon à 1h35, Paris à
1h40.
er
Depuis le 1 septembre 2011 un hélicoptère blanc autorisé au CH de Mulhouse intervient sur la région.
Un hélicoptère de la gendarmerie nationale, implanté sur la base de Colmar – Meyenheim est médicalisé par
le SDIS68 et intervient essentiellement durant l’été (mi juillet à mi août) dans les Vosges ainsi qu’en hiver
durant la période de ski.
La couverture héliportée est complétée par l’intervention possible (dans le cadre de la coopération
transfrontalière) d’hélicoptères allemands (Ludwigshafen, Karlsruhe, Freiburg) et accessoirement la REGA,
(hélicoptère suisse stationné à Bâle Mulhouse).
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L’activité des SMUR
Le nombre annuel de sorties SMUR et leur évolution sont retracés dans le tableau suivant :
Nombre moyen
de sorties
SMUR par jour
en 2010
Total des sorties SMUR
Etablissement
Evolution 2007 –
2010 du nombre
de sorties SMUR
2007
2008
2009
2010
2010
651
721
789*
770*
2,1
+18,4%**
CH de Haguenau
1 493
1 702
1 692
1604
4,4
+10%
CH de Saverne
1 088
1 118
1 188
1153
3,2
+6%
10 629 (dt 673
11 074 (dt 789
12 033 (dt 872
10987 (dt 717
30 (dt 2
héliportées)
héliportées)
héliportées)
héliportées)
héliportées)
CH de Sélestat
1 172
1 300
1 477
1343
3,7
+14,5%
CH de Colmar
3 490
3 455
3 391
3294
9,0
- 5,6%
22,7
- 19%
75,3
11%
CH de
Wissembourg
HUS
CH de Mulhouse
5 936 (dt 320
6 066 (dt 350
5 949 (dt 320
4976 (dt 270
héliportées)
héliportées)
héliportées)
héliportées)
Total
24 459
25 436
26 519
24 127
+3,4%
Source : Données SAE 2007, 2008, 2009, 2010 *données établissement (dont 110 pour l’Allemagne) ** augmentation liée en partie
aux sorties sur le territoire allemand
Le nombre de sorties SMUR a diminué de 1,4% en moyenne entre 2007 et 2010.
Le SROS II a retenu une sortie par jour comme activité minimale. Aujourd’hui tous les SMUR font au moins
deux sorties par jour
Par territoire de santé, la répartition de l’activité est la suivante :
Part de l’activité régionale en 2010
Evolution de l’activité
2007/2010
T1
14,6%
+9%
T2
T3
45,5%
19,2%
+3%
-0,5%
T4
Région
20,6%
100%
-16%
territoires
L’activité du VL paramédicalisé de Saint-Louis est stable autour de 850 à 900 sorties par an, avec
médicalisation (déclenchement simultané du SMUR) dans 30% des cas.
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Part des sorties secondaires SMUR sur le total des sorties SMUR
Etablissement
% de sorties secondaires SMUR / sorties totales SMUR
2007
2008
2009
2010
CH de Wissembourg
10,1
12,2
9,5
10,6
CH d’Haguenau
12,7
14,4
13,3
12,9
CH de Saverne
15,2
15,4
12
12,7
HUS
21,6
20,3
16,9
16,6
CH de Sélestat
15,1
17,4
20,5
20,7
CH de Colmar
29,3
29,7
32,6
36,2
CH de Mulhouse
14,5
14,9
13,6
18,9
Total
16,9
17,8
16,9
18,4
Données SAE 2007, 2008, 2009, 2010 et données tableau de bord 2010
Le pourcentage de sorties secondaires SMUR varie beaucoup entre les différents SMUR. Jusqu’en 2008 le
SMUR des HUS et celui de Colmar avaient les pourcentages les plus élevés de transferts secondaires, liés
essentiellement à l’organisation pavillonnaire de ces deux établissements. L’ouverture du Nouvel Hôpital Civil
en 2008 a permis une diminution des transferts secondaires SMUR aux HUS; par contre ces transferts
secondaires augmentent régulièrement pour le SMUR du CH de Colmar et se stabilisent au CH de Sélestat.
En 2010, le pourcentage des sorties secondaires SMUR a beaucoup augmenté puisqu’il représente 18% des
sorties SMUR.
L’activité du SMUR néonatal et pédiatrique stationné aux HUS se situe autour de 500 à 600 sorties
annuelles, avec un équipage dédié. Les sorties sont des sorties primo-secondaires (en majorité transfert d’un
établissement de santé vers la réanimation néonatale des HUS) et des sorties secondaires (essentiellement
re-transfert des nouveau-nés vers une unité de néonatologie 2b ou 2a).
2009
2010
485
618 dont 5
héliportées +1 avion
Nombre total de sorties
SMUR
Sorties primo-sec.
232 (37,5%)
Sorties secondaires
386
Données tableau de bord 2010 : 1,7 sorties par jour
L’étude des sorties primo secondaires terrestres montre que :
•
•
•
•
67% des sorties sont effectuées entre 8h et 20h, 18% entre 20h et minuit et 15% entre minuit et 8h ;
une répartition des sorties assez identique quel que soit le mois de l’année ou le jour de la semaine
(légère diminution le samedi) ;
53% des transports concernent des nouveau-nés de 37 SA, 11% des nouveau-nés dits « grands
prématurés (=< 32SA), 11,9% des nouveau-nés entre 33 et 36 SA, 20% des nourrissons entre 1 mois et
un an ;
Le lieu de prise en charge est à 37% le territoire 1, 36% le territoire 2, 13% le territoire 3 et 14,6% le
territoire 4.
L’étude des sorties secondaires (386) montre que :
•
•
62% sont effectuées par une IDE seule ;
14,5% (56) des retours d’enfants se font vers Haguenau ; les autres retours sont répartis entre les autres
unités de néonatologie ou vers les services de pédiatrie.
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A.1.c/ Les entreprises de transport sanitaire
Le dispositif
Les entreprises de transport sanitaire sont au nombre de 79 dans le Bas-Rhin et 42 dans le Haut-Rhin.
Certaines participent aux urgences pré-hospitalières durant la période de garde ambulancière (la nuit de 20h à
8h, les samedis, dimanches et jours fériés) et durant la journée selon leurs disponibilités. Cette participation se
fait par l’intermédiaire du centre 15 (des véhicules de catégorie A sont dédiés au C15 dans le Bas-Rhin).
L’Alsace est composée de 19 secteurs de garde ambulancière : neuf secteurs de garde dans le Bas-Rhin et
dix secteurs de garde dans le Haut-Rhin. Chaque secteur dispose d’au moins une ambulance, parfois
davantage (communauté urbaine de Strasbourg avec cinq véhicules, Molsheim, Mulhouse).
L’activité
Selon les données de l’assurance maladie, on recense un total de 52 000 transports en 2008 durant les
périodes de garde. 40% de ces transports sont des urgences, prescrits par le Centre 15 et 60% sont dits
« commerciaux », effectués à la demande d’établissements (transferts ou sortie de la structure des urgences)
ou des médecins de garde (qui ne sont pas passés par le Centre 15 pour solliciter le transport).
La carence en ambulances est avérée lorsque la régulation médicale au Centre 15 constate que les
entreprises de transport sanitaire sont dans l’impossibilité de répondre à la demande faute de moyens
matériels et/ou humains mobilisables dans les délais requis par l’état de santé du patient. Le Centre 15
sollicite alors le SDIS, qui prend en charge un transport sanitaire en dehors de ses missions habituelles.
Dans le Bas-Rhin, les carences ambulancières, en forte hausse en 2009 (3 464), restent stables en 2010 ;
dans le Haut-Rhin, leur nombre est en hausse constante : 1390 en 2008, 1679 en 2009 et 2349 pour 2010. La
définition et le décompte de ces carences restent à harmoniser entre les deux départements.
A.1.d/ Les services départementaux d’incendie et de secours (SDIS)
Les Services Départementaux d’Incendie et de Secours complètent ce dispositif, avec une offre en VSAV
(Véhicules de Secours et d’Assistance aux Victimes) bien répartie sur toute la région.
Les SDIS ont depuis près de 10 ans mis en place des véhicules para médicalisés qui couvrent une zone
géographique (le plus souvent mal couverte par un SMUR) et qui fonctionne selon les lieux géographiques
24h sur 24h grâce à des infirmières volontaires. Ces véhicules para médicalisés sapeurs pompiers sont
reconnus dans le référentiel SAMU - SDIS du 25 juin 2008 et peuvent être un maillon complémentaire en cas
d’urgences graves pour le régulateur du SAMU.
Les cartes ci jointes du département du Bas-Rhin et du Haut-Rhin montrent les zones d’intervention des
SMUR (courbes isochromes) et les zones d’intervention des VL paramédicalisés des SDIS ; les véhicules para
médicalisés du SDIS ne sont pas tous fonctionnels 24h sur 24.
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Etat des lieux - Médecine d’urgence
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A.2/ Les urgences hospitalières
L’offre
15 structures des urgences sont autorisées en 2010 :
• Territoire 1 : Centre hospitalier d’Haguenau, de Wissembourg et de Saverne ;
• Territoire 2 : HUS, clinique Sainte-Odile et clinique Sainte-Anne à Strasbourg, Clinique des
Diaconèses (prise en charge exclusive des urgences mains) ;
• Territoire 3 : Centre hospitalier de Colmar, Sélestat et Guebwiller ;
• Territoire 4 : Centre hospitalier de Mulhouse, clinique Saint-Sauveur à Mulhouse, Centre hospitalier de
Thann et Altkirch, clinique des Trois Frontières à Saint Louis.
L’activité des structures des urgences se fait sur 18 implantations à savoir :
• Territoire 2 : les HUS ont deux implantations, l’une à Hautepierre et l’autre au Nouvel Hôpital Civil ;
• Territoire 3 : le CH de Colmar a deux implantations : l’une à Pasteur et l’autre au Parc ;
• Territoire 4 : le CH de Mulhouse a deux implantations : l’une au Moensberg et l’autre au Hasenrain.
Une structure des urgences pédiatriques est autorisée aux HUS et est implantée à Hautepierre
Toutes les zones de proximité disposent d’une structure des urgences sauf la zone de proximité de MolsheimSchirmeck où la polyclinique Saint-Luc à Schirmeck est en capacité d’accueillir inopinément des patients
24h/24.
La prise en charge des urgences de la main est organisée :
• A Strasbourg par une structure des urgences et un plateau technique spécialisé tous les deux agréés
par la FESUM (Fédération Européenne des Urgences Mains) ; ils couvrent les besoins des territoires
1 et 2 ;
• A Mulhouse par un plateau technique spécialisé agréé par la FESUM et qui couvre les besoins des
territoires 3 et 4.
L’activité
Les « premiers passages » constituent les passages inopinés aux urgences, ils ne comprennent pas les
reconvocations ; les données fournies sont à interpréter avec précaution car certains établissements ne
peuvent toujours pas fournir les données concernant les premiers passages mais par contre donnent le
nombre total de passages aux urgences, ce qui surestime pour certains établissements les PP.
Après une forte hausse du nombre de premiers passages jusqu’en 2009 on note une amorce de baisse du
nombre des premiers passages en 2010, sauf dans le territoire 3. Cette baisse du nombre des premiers
passages se retrouve aussi dans d’autres régions.
L’activité de la policlinique de la clinique St Luc à Schirmeck reste assez stable ; en 2010 le nombre annuel de
premiers passages est de 7233 et le nombre total de passages est de 9072.
Si on inclut les urgences mains (7910 passages à la clinique des Diaconesses et 6839 au centre chirurgical et
orthopédique de la main des HUS), le nombre total des passages est de 439 410 en 2010
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Établissement
PP 2004
PP 2005
PP 2007
PP 2008
PP 2009
PP 2010
CH
Wissembourg
11 160
10 926
12 409
12 623
13 067
12835
CH Haguenau
28 301
29 177
38 481
32 807
34 248
33666
CH Saverne
21 883
22 040
24 540
24 756
24 824
23690
Territoire 1
61344
62143
75430
70186
72139
70191
HUS
99 896
86 136
107 782
111 409
121 590
114 361
CTO Illkirch
Environ 28000
22174
Cl. Ste Odile
2045
11 687
21 179
22 197
25 369
25040
6946
7443
Clinique
diaconesses
7910
78
79
Territoire 2
129941
119997
128961
140552
154402
147 311
CH Colmar
51 838
60 589
62 351
62 316
60 852
62 775
CH Sélestat
20 790
22 899
26 381
26 718
28 458
28866
CH Guebwiller
14 204
14 639
14 533
14 404
14 618
14715
Territoire 3
86832
98127
103265
103438
103928
106 356
CH Thann
14 203
14 543
16 741
16 212
15 151
15224
CH Altkirch
12 013
11 738
15 113
14 366
14 645
14809
Cl. St Sauveur
18 132
19 188
19 623
18 850
16 124
18414
3F St Louis
12 042
11 211
12 516
13 469
14 431
14228
CH Mulhouse
56 724
60 761
58 599
60 872
58 832
52877
Territoire 4
113114
117441
122592
123769
119183
115 552
TOTAL
391 231
397708
430248
437945
449652
439 410
80
81
Source : données établissements tableaux de bord 2004 à 2010 et SAE
Le taux de recours aux urgences
En 2009 le taux de recours s'élevait en Alsace à 245 passages pour 1000 habitants avec une progression de
2.6% par rapport à 2008 ; en 2010 il est revenu à 239 passages pour 1000 habitants.
78
Donnée concernant les
urgences pédiatriques
79
Donnée concernant les
80
Donnée concernant les
81
Donnée concernant les
premiers passages non disponible; incluent toutes les urgences adultes y compris les urgences mains et les
premiers passages non disponible
premiers passages non disponible
premiers passages non disponible
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La répartition des passages par classe d’âge
Nombre et% de patients de < 15 ans ou > 75 ans en 2010 lors du passage (calculés sur la totalité des
passages aux urgences (les urgences mains des Diaconèses sont exclues)
total
passages
< 15 ans
%
> 75 ans
%
CH Wissembourg
12909
2806
21,8
1988
15,4
CH Haguenau
34641
11344
32,7
4747
13,7
CH Saverne
24764
8013
32,4
3360
13,6
Territoire 1
72 314
22163
30,6
10095
14,0
HUS
114 361
35856
31 ;4
12 893
11,3
Cl. Ste Odile
Strasbourg
25046
5463
21,8
1114
4,4
Territoire 2
139 401
41319
29 ;6
14007
10,0
26,6
7784
12,4
Etablissement
82
CH Colmar
62775
15913
CH Sélestat
28911
7067
24,4
3578
12,4
CH Guebwiller
14715
3118
21,2
1525
10,4
Territoire 3
106 401
26098
24,5
12887
12,1
CH Thann
15693
3128
19,9
2200
14,0
CH Altkirch
14715
2713
17,8
1921
13,0
Cl. St Sauveur
15237
4276
20,6
1505
9,9
3F St Louis
14767
2984
20,2
1406
9,5
CH Mulhouse
59960
18249
30,4
7238
12,1
Territoire 4
120372
31350
26,0
14270
11,9
TOTAL
438 488
120930
27,6
51259
11,7
Source : données établissements tableaux de 2010
- pour les moins de 15 ans : les Hôpitaux universitaires de Strasbourg disposent d’une autorisation pour les
urgences pédiatriques ; les centres hospitaliers de Saverne, de Haguenau et de Colmar et de Mulhouse ont un
lieu identifié pour l’accueil des urgences pédiatriques qui sont essentiellement médicales, les urgences
pédiatriques chirurgicales étant prises en charge au niveau des urgences adultes ; pour ces établissements,
les urgences pédiatriques des moins de 15 ans représentent de 28 à 32% des passages aux urgences. Pour
les autres établissements, la part des moins de 15 ans se situe entre 17 et 25% de l’activité.
- pour les plus de 75 ans : la proportion des passages des plus de 75 ans est en augmentation constante entre
2008 et 2010 : +11,4% (T1), +30,4% (T2), +4,5% (T3) et +9,7% (T4).
82
Le nombre de passages des enfants de moins de 15 ans sur le site de Pasteur n’est pas connu, le chiffre global des passages des
moins de 15 ans est donc sous évalué aux HCC
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Le temps de passage aux urgences
Les temps de passages, globalement et pour les plus de 75 ans (moyenne et médiane) ne sont disponibles
pour certains établissements. Les temps moyen et médian de passage aux urgences semblent avoir
augmenté à la fois pour l’ensemble des passages et pour les plus de 75 ans. Ces résultats sont toutefois à
interpréter avec prudence car ils peuvent être liés à une amélioration du recueil des données.
Temps passages aux urgences (en minutes) en 2010
temps moyen
de passage
médiane du
temps de
passage
temps moyen de
passage aux urgences
pour les plus de 75 ans
CH de Wissembourg
100
75
155
médiane du temps
de passage aux
urgences pour les
plus de 75 ans
141
CH Haguenau
CH Saverne
170
300
138
240
228
600
213
240
HUS
Clinique Ste Odile
87
HCC
CH Sélestat
nc
134
nc
111
Nc
204
nc
187
CH de Guebwiller
CH Thann
68
87
nc
57
87
160
nc
114
Clinique St Sauveur
3Clinique des 3 F
CH Altkirch
nc
104
86
nc
Nc
nc
CH Mulhouse
nc
nc
Etablissements
90
84
Nc
nc
Source : Tableau de bord 2010
Répartition des passages selon la classification GEMSA
Le GEMSA est une classification qui distingue 6 types de passages, dont la nature est déterminée a posteriori.
Les critères de classement sont : le mode d'entrée (et de sortie) du patient et la programmation (ou non) de la
prise en charge. GEMSA retrace l'organisation de la prise en charge et la trajectoire du patient.
Les résultats de la classification GEMSA sont présents pour pratiquement tous les passages exceptés les
urgences pédiatriques de Colmar.
Le Gemsa 2 correspond à la consultation médicale simple qui pourrait se faire au cabinet médical ; il
représente plus de 95,5% des passages à la clinique Ste Odile, environ 85% des passages aux urgences
pédiatriques des HUS et aux urgences des centres hospitaliers de Guebwiller, de Thann, de la clinique des 3F
et du centre hospitalier d’Altkirch.
S’agissant des HUS, le taux de GEMSA 6 est de 19% : ces passages correspondent à des patients
nécessitant une prise en charge thérapeutique immédiate (technique de réanimation) importante ou prolongée
(surveillance IDE au moins pendant une heure).
Etablissement
gemsa1
gemsa2
gemsa3
gemsa4
gemsa5
gemsa6
CH Wissembourg
0
74,1
0
23,9
0,6
1,4
CH Haguenau
0
70,0
1,4
25,8
0
1,4
CH Saverne
0,1
71,4
1,0
24,0
0,4
0,2
HUS
0,1
61,9
nc
19,3
Nc
18,8
HUS urgences
pédiatriques
0
87,7
nc
6,2
Nc
5,3
Cl. Ste Odile Strasbourg
0
95,5
0
4,5
0
0
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83
CH Colmar
0
61,4
4,5
33,6
0,1
0,4
CH Sélestat
0
76,4
0,1
22,6
0,1
0,8
CH Guebwiller
0
84,2
0,4
9,4
0
5,9
CH Thann
0
84,4
2,3
12,5
0
0,1
CH Altkirch
0
82,3
2,8
14,8
0
0
Cl. St Sauveur
0
78,2
8,7
10,5
0,1
0
3F St Louis
0,1
83,3
0,2
12,5
0,1
0,5
CH Mulhouse
0,1
62,2
2,7
25,5
0,1
0,4
Source : tableau de bord 2010
Répartition des passages selon la classification CCMU
La Classification Clinique des Malades des Urgences (CCMU), élaborée par l'Association pour la Recherche
aux Urgences (ARU) est stratifiée en 5 niveaux de gravité croissante et s'articule autour de la notion de
pronostic vital, déterminé a priori, et des actes réalisés. Cette classification répond à une logique médicale
Etablissement
CCMU1
CCMU2
CCMU3
CCMU4
CCMU5
CCMUD
CCMUP
Total
CH
Wissembourg
9,3%(1197)
81,5%(10465)
7,6%(971)
1%(128)
0,2%(21)
0%(2)
0,4%(51)
12 835
CH Haguenau
11,4%
(2839)
55,9%
977)
30,3% (7562)
1,8% (451)
0 (8)
0,5%
(131)
0 (1)
24 969
Urgences
pédiatriques
Haguenau
32,2%
(2659)
58,0%( 4795)
5,4%(446)
4,3% (353)
0,1%(8)
0% (0)
0% (0)
8261
CH Saverne
3,7%(660)
70,4%(12411)
24,9%(4386)
0,3%(57)
0,1%(24)
0%
0,5%(86)
17624
Urgences
pédiatriques
Saverne
35,6%(2157)
50,9%(3087)
13,1%(792)
0,3%(17)
0,2%(12)
0%
0%(1)
6066
HUS
nc
nc
nc
nc
nc
nc
nc
0
HUS urgences
pédiatriques
nc
nc
nc
nc
nc
nc
nc
0
5,1%(1269)
94,8% (23745)
0,1%
0%
0%
0%(2)
0%
25 044
CH Colmar
nc
nc
nc
nc
nc
nc
nc
0
CH Sélestat
11%( 3176)
64,3(18583)
21,4%(6173)
2,1%(613)
0,2(59)
0% (5)
1% (302)
28 906
CH Guebwiller
5% (750)
93,8(13799)
0,5%(68)
0,2%(25)
0(6)
0(0)
0,4%(56)
14 704
CH Thann
3%(490)
89,9 (13163)
5,7% (836)
1% (145)
0,1 (8)
0(1)
0 (5)
14 648
CH Altkirch
3%(430)
79,6 (11739)
17,5%(2576)
0% (4)
0%
0%
0%
114749
Cl. St Sauveur
0,1% (28)
85,1(16243)
14,4%(2755)
0,3%(59)
0(7)
0
0
19 092
Cl 3F St Louis
6,2%(886)
91,6(13 017)
1,9%(272)
0,2% (27)
0 (3)
0 (1)
0
14 206
CH Mulhouse
9,2% (3736)
68,0%(27766)
15,2%(6189)
2,4% (967)
1,0%(407)
0%
4,3%
(1762)
40 827
CH Mulhouse
urgences
pédiatriques
27,1%(3244)
72,8%(8715)
0,0%(5)
0%
0%
0%
0%
11 964
23 521
(9,3%)
191 505
(75,4%)
33 057
(13,0%)
2847
(1,1%)
564
(0,2%)
142
(0,1%)
2264
(0,9%)
253 900
Cl. Ste Odile
Total
(13
Source : tableau de bord 2010
83
La classification Gemsa n’est pas disponible pour les urgences pédiatriques
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La ventilation connue des passages aux urgences selon la CCMU représente 57,8% des passages totaux de
l’année 2010 ; elle montre que la proportion d’urgences CCMU 1 est en moyenne de 9,3% et que si on retire
les passages aux urgences pédiatriques la part des urgences CCMU1 est en moyenne de 6,9%.
La forte proportion de CCMU 1 aux urgences pédiatriques peut s’expliquer par un manque de pédiatres et/ou
l’assurance d’avoir un accès à une expertise professionnelle.
La proportion d’urgences dites « non graves » (classification CCMU 1 et 2) est de 85% et la part des urgences
graves (CCMU 4 et 5) est de 1,03%
En 2010, 20% des urgences sont suivies d’une hospitalisation dans un service d’hospitalisation ou dans une
unité d’hospitalisation de courte durée ; ces taux sont très variables selon les établissements :
• Moins de 15% pour les centres hospitaliers d’Altkirch, Thann, Guebwiller, et cliniques Sainte-Odile,
Saint-Sauveur et des Trois Frontières ;
• Plus de 20% pour les centres hospitaliers de Wissembourg, Saverne, Haguenau, les HUS, les centres
hospitaliers de Colmar, Sélestat, et Mulhouse.
A.3/ L’adaptation de l’offre
A.3.a/ Les filières d’accès direct (fast-tracks)
Pour les urgences coronariennes et neurovasculaires, le SROS 3 inscrivait l’objectif d’orienter directement le
patient vers une unité de soins intensifs coronariens, un plateau de cardiologie interventionnelle ou une Unité
Neuro Vasculaire (UNV), lorsqu’il y a prise en charge pré-hospitalière.
Quand le patient se présente spontanément aux urgences, il doit bénéficier d’une filière de prise en charge
prioritaire et rapide, dite « fast track ».
Prise en charge des urgences coronariennes
Pour les cinq établissements à la fois siège d’une activité de cardiologie interventionnelle et d’une structure
des urgences, la proportion de syndromes coronariens aigus admis directement sans passage par les
urgences est de 60,1% en 2009 (contre 57,9% en 2008). Cette proportion passe en-dessous de 50% au
centre hospitalier de Colmar (49,4% contre 56,9% en 2008). A noter que ce pourcentage dépend moins de
l’organisation interne des établissements et de l’organisation en amont (information de la population sur le
nécessaire appel au Centre 15 en particulier).
Prise en charge des urgences neurovasculaires84
Fin 2009, 10 des 13 établissements disposant d’une structure des urgences autorisée avaient formalisé et mis
en œuvre une procédure de prise en charge prioritaire des urgences neurovasculaires.
Pour les quatre établissements à la fois siège d’une UNV et d’une structure des urgences, la proportion de
patients avec accident vasculaire cérébral admis directement sans passage par les urgences est globalement
de 18,5% en 2009. Ce taux relativement faible est lié en partie à l’organisation choisie par les centres
hospitaliers de Colmar et Mulhouse où la prise en charge est considérée comme satisfaisante dans la mesure
où l’intervention du neurologue est organisée (aux urgences, ou auprès du patient sur le plateau d’imagerie) et
le circuit du patient optimisé.
Différents points peuvent encore être améliorés, comme l’information du grand public sur le nécessaire appel
au Centre 15 dès les premiers signes, l’accessibilité à l’IRM en urgence, et le temps de disponibilité des
neurologues hospitaliers.
A.3.b/ Prise en charge des urgences pédiatriques
La prise en charge des enfants aux urgences doit être protocolisée, qu’elle soit organisée sur un site distinct
des adultes, ou sur le même site.
84
Cf. partie sur la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux et des patients cérébrolésés.
Projet Régional de Santé d’Alsace
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Deux établissements ont finalisé cette procédure précocement, les centres hospitaliers de Sélestat et
Wissembourg. La contractualisation de cet objectif en 2008 a conduit sept autres établissements à se
conformer à ces préconisations.
A.3.c/ Prise en charge des urgences gériatriques
Différentes actions ont été mises en œuvre qui contribuent à l'amélioration de la filière gériatrique : des
équipes mobiles gériatriques et des services de court séjour gériatrique ont été créés, des unités hospitalières
de courte durée ont été mises en place dans tous les services d’urgence.
Par ailleurs, certains établissements ont mis à disposition de la médecine de ville un numéro de téléphone
pour contact direct avec un senior de médecine en vue d'une admission directe sans passage par les
urgences.
La contractualisation en 2008 de l'obligation de formaliser l'accès de la structure des urgences à des
compétences gériatriques a favorisé l’atteinte de cet objectif, qui est désormais effective dans les 14 structures
d’urgences autorisés en 2009 à exercer une activité d’urgence. Par ailleurs, l'admission d'un patient
directement en service de médecine sans passage par les urgences est possible dans 8 établissements sur
14.
L'augmentation récente des capacités de soins de suite et de réadaptation facilite les admissions directes en
SSR à partir des urgences.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Médecine d’urgence
Janvier 2012
page 246/303
B/
Réanimation, soins intensifs, surveillance continue
Au 31 décembre 2010, la région Alsace dispose de 14 unités de réanimation adultes réparties dans 6
établissements de santé pour un total de 203 lits et d’une unité de réanimation pédiatrique spécialisée, d’une
capacité de 12 lits, aux Hôpitaux Universitaires de Strasbourg. Il y a au moins une implantation de réanimation
adulte dans chacun des quatre territoires. Il s’agit exclusivement de services situés dans des établissements
publics de santé.
Des Unités de Surveillance Continue (USC) polyvalentes ont été créées dans plusieurs établissements sièges
de réanimation, comme le recommandait la circulaire de 2003, même si ce dispositif n’est pas généralisé dans
tous les établissements.
Le dispositif pédiatrique, centré autour de l’unité de réanimation pédiatrique spécialisée des Hôpitaux
Universitaires de Strasbourg, comporte une USC pédiatrique au moins dans chacun des quatre territoires de
santé.
Il existe, en 2011, sept Unités de Soins Intensifs cardiologiques (USIC) (au moins une par territoire) et un
rééquilibrage des importantes disparités territoriales qui caractérisaient cette activité est en cours.
En termes d’indicateurs pour évaluer la capacité des services de réanimation à satisfaire les besoins de santé
de la région, les données PMSI des établissements alsaciens ont été confrontées aux données suivantes :
•
•
Indicateurs proposés en tant que valeurs moyennes par la circulaire de 2003 ;
Indicateurs proposés dans un rapport de « benchmark » publié en 2011 (indicateurs de performance et
pratiques organisationnelles en réanimation) par l’ANAP en partenariat avec les sociétés savantes (SFAR
et SRLF).
B.1/ L’offre de soins sur le territoire alsacien
B.1.a/ Réanimation pour adultes
Lits installés au 31 décembre 2010
Réanimation
médicale
T1
Réanimation
chirurgicale
Réanimation post
chirurgie cardiaque
Réanimation post
neuro-chirurgie
TOTAL
CH
Haguenau
15
15
CH
Saverne
8
8
total T1
23
HUS
T2
Hautepierre
30
18
Hôpital Civil
25
17**
48
12
54
total T2
CH
Sélestat
T3
HC
Colmar
102
8
12
8
12
10
total T3
T4
CH
Mulhouse
16 *
16
42
4
total T4
34
36
36
* capacité portée à 20 lits en 2011 - ** 15 lits ouverts sur l’exercice 2010
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Etat des lieux - Réanimation, soins intensifs, surveillance continue
page 247/303
La densité de lits de réanimation est variable selon les territoires : respectivement de 6 et 8 lits pour 100 000
habitants dans les territoires 1 et 4, elle est de 11 pour le territoire 3. Le ratio de 16 lits/100 000 habitants du
territoire 2 est à mettre en lien avec les missions de recours des HUS. Avec un taux régional de 11 lits pour
100 000 habitants, l’Alsace dispose d’une offre nettement supérieure à la moyenne nationale (7 à 8 lits pour
100 000 habitants).
B.1.b/ Soins intensifs pour adultes
Lits installés au 31 décembre 2010
Cardiologie Néphrologie Neuro-chirurgie Neurovasculaire TOTAL
T1
CH Haguenau
total T1
8
8
4
4
12
HUS:
Hautepierre
T2
Hôpital Civil
Clinique de l'orangerie
total T2
HCC
T3 GHCA Colmar
total T3
T4
6
25
8
33
7
4*
6
4
6
4
12
18
4
CH Mulhouse
Clinique St Sauveur
15
8**
Clinique Diaconat
total T4
10**
33
total Alsace
7
92
50
22
4
7
6
4
37
16
121
* A compter de 2011, l’USI neurovasculaire des HUS est située à Hautepierre
* * A compter de 2011, les USIC des deux cliniques mulhousiennes sont regroupées sur un site avec réduction de la capacité totale à 13
lits.
B.1.c/ Surveillance continue pour adultes
Au 31.12.2010, à l’exception des centres hospitaliers de Guebwiller et de Thann, l’ensemble des
établissements de court séjour de la région disposent d’au moins une unité de surveillance continue (USC)
individualisée. Dans le T1, 38 lits sont installés, dont 16 accueillent des patients chirurgicaux (12 à la clinique
Ste Odile et 4 à St François). Les 8 lits du CH de Saverne sont dédiés à la médecine ; les CH de Haguenau et
de Wissembourg proposent 6 et 8 lits polyvalents.
Sur le territoire 2, les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg avec 92 lits sur trois sites géographiques
regroupent 68% des 135 lits recensés. Cet établissement ne dispose pas d’USC polyvalente ; la taille des
unités est très variable, allant de quatre lits pour l’unité de gynécologie-obstétrique du CMCO à 21 pour l’unité
de médecine interne du NHC. Les HUS disposent par ailleurs d’une deuxième USC de médecine interne à
Hautepierre (six lits) et de deux unités de six lits dédiées aux patients souffrants d’affections
gastroentérologiques, de plus, deux USC de huit lits chacune prennent en charge les patients des services
d’orthopédie et de traumatologie, enfin 33 lits au total sont destinés à la surveillance rapprochée post
opératoire, 20 lits situés sur le site de Hautepierre et 13 sur celui du NHC.
Chaque établissement de court séjour de l’agglomération strasbourgeoise a mis en place au moins une USC
chirurgicale de quatre à huit lits, la clinique de l’Orangerie comportant de plus quatre lits de surveillance
continue cardiologique.
Dans le territoire 3, le CH de Sélestat comme le GHCA ont une USC polyvalente (deux lits à Sélestat et dix au
GHCA).
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Etat des lieux - Réanimation, soins intensifs, surveillance continue
page 248/303
Par contre il n’existe aucune unité de surveillance continue sur le site de l’Hôpital Pasteur. Seul le site du Parc
propose huit lits de ce type dédiés à l’activité de gynécologie.
Le territoire 4 propose des USC polyvalentes à la Clinique St Sauveur, au CH .d’Altkirch et à la Clinique des 3
frontières, (respectivement de quatre, sept et huit lits), une USC chirurgicale de 12 lits à la clinique du
Diaconat.
Le CH de Mulhouse dispose d’USC de médecine interne (dix lits), de gastro-entérologie (dix lits) et de
cardiologie (six lits d’USIC requalifiés).
Enfin la région compte deux unités d’ « éveil » pour traumatisés crâniens :
•
Huit lits au CH de Mulhouse dans le service de rééducation fonctionnelle ;
•
Et, depuis 2011, six lits aux Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, sur le site de Hautepierre, à
proximité de l’USI neuro-chirurgicale.
B.1.d/ Pédiatrie
La région dispose d’un service de réanimation pédiatrique spécialisé, situé aux Hôpitaux Universitaires de
Strasbourg sur le site de Hautepierre. Ce dispositif est complété par trois unités de surveillance continue : une
USC de chirurgie, une de médecine, la troisième est à vocation médico-chirurgicale, destinée à prendre en
charge les enfants en aval du service de réanimation.
Dans les trois autres territoires de santé de la région, une USC polyvalente pédiatrique est localisée au niveau
de chaque CH de référence et comporte quatre lits sur le CH de Haguenau, huit lits au CH de Mulhouse et dix
lits sur le site du Parc des Hôpitaux civils de Colmar.
B.1.e/ Démographie des professionnels de santé
Les qualifications des personnels de l’équipe médicale chargée de la continuité des soins dans les services de
réanimation de même que celles des médecins assurant la permanence des soins (réanimateurs médicaux,
MAR, pédiatres ou médecins justifiant d’une expérience attestée) sont prévues par les décrets. Il en est de
même du nombre et de la qualification du personnel soignant dont les ratios par rapport au nombre de patients
pris en charge en réanimation et en USIC sont imposés par les textes.
L’Alsace bénéficie d’une densité médicale pour les différentes spécialités concernées supérieure ou égale aux
chiffres moyens nationaux :
•
Anesthésie-réanimation : 16,3 (15,1 en France Métropolitaine) ;
•
Réanimation médicale : 0,6 (0,3) ;
•
Pédiatrie : 10,2 (10,2).
En Alsace, la taille des unités de réanimation varie de 4 à 30 lits et la taille des équipes seniors de 3 à 9 ETP
médicaux (données déclaratives). L'état des lieux révèle d'importantes disparités dans les ratios du nombre de
seniors rapporté au nombre de lits.
Certains services à fortes capacités en lits présentent des situations très tendues au regard de ce ratio. La
garde, règlementaire, d’un senior n'est pas suffisante pour la charge de travail cumulée de permanence des
ème
soins et de continuité des soins. Une 2
ligne de senior est parfois nécessaire.
En revanche dans certaines petites unités (4 à 10 lits), les trois à quatre ETP seniors sont certes suffisants en
terme de continuité des soins mais insuffisants pour assurer dans de bonnes conditions la permanence des
soins sur place 365 jours par an. On constate dans plusieurs de ces services une mutualisation de la garde
entre le bloc opératoire et la réanimation, ce qui n'est pas conforme à la règlementation.
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Etat des lieux - Réanimation, soins intensifs, surveillance continue
page 249/303
B.2/ L’activité des établissements sur le territoire alsacien
B.2.a/ Services de réanimation adultes :
Pour mémoire, les valeurs cibles proposées par les professionnels de la circulaire de 2003 sont :
TO moyen : 80%, DMS : 7 jours, proportion de patients ventilés : 40 à 50% dont 20% ventilés plus de 48h. Par
ailleurs cette circulaire donne, à titre indicatif, les valeurs moyennes observées dans la base de données CUBREA (2000) : Indice de Gravité Simplifié ou IGS II moyen de 37, taux de mortalité en réanimation : 17,3%, âge
moyen : 56 ans.
Données PMSI 2010
Age
Séjours Séjour
Taux
Nombre Nombre
moyen Suppléments IGS II réa et
avec Décès
de lits d'occupation DMS des
journaliers
Etablissement
de
moyen USC* ventilation (%)
(%)
réa (%)
passages installés
patients
(%)
(%)
Centre
Hospitalier Haguenau
Centre
Hospitalier
Saverne
HU Strasbourg
Hôpital Civil
Hôpitaux Civils
Colmar
Centre
Hospitalier
Sélestat
Centre
Hospitalier
Mulhouse
607
15
90,5%
8,2
68
88,2%
46,1
16,4%
48%
24,5%
300
8
89,5%
8,7
70
90,2%
47,6
15,9%
48%
29,0%
4693
102
96,4%
7,6
62
92,4%
41,4
35,6%
72%
15,8%
1356
34
88,8%
8,1
63
88,7%
38,9
0,7%
60%
13,6%
286
8
91,7%
9,4
73
98,7%
46,2
54,1%
44%
21,3%
1661
36
94,5%
7,5
63
87,3%
40,1
15,2%
66%
14,6%
* nb séjours ayant comporté au moins 1 passage en réanimation et au moins 1 passage en USC / nombre total de séjours de réanimation
Les données issues du PMSI sont globalisées pour un établissement donné et ne permettent pas de décrire
l’activité de chaque service. Elles sont donc d’interprétation difficile pour les établissements disposant de
plusieurs services de réanimation adultes. Il est admis que certains indicateurs ont des valeurs numériques
variables selon qu’il s’agit d’un service de réanimation chirurgicale ou médical. L’IGS2 en particulier est plus
élevé chez des patients relevant de réanimation médicale et est donc en moyenne plus élevé dans les
établissements n’ayant pas de réanimation chirurgicale.
Le pourcentage de suppléments journaliers réanimation est un reflet de la lourdeur des cas : la possibilité de
facturer ce supplément est basé sur l’IGS II mesuré à l’admission et sur les actes réalisés. Les séjours ne
permettant pas la facturation du supplément réanimation donnent lieu automatiquement à la facturation du
supplément soins intensifs.
Le pourcentage de séjours comportant à la fois un passage en réanimation et en USC est un reflet de
l’effectivité de la filière d’aval des réanimations.
Taux de recours et permanence des soins
La continuité et la permanence des soins en réanimation est assurée sur la région par 14 lignes de garde et
d’astreinte, soit 0.68 lignes pour 10 lits. Si sur le territoire 1 et le territoire 3 ce ratio est pratiquement d’un
réanimateur pour 10 lits (0.87 et 0.95 respectivement), ce taux n’est plus que de 0.78 dans le territoire 4 et de
0.49 sur le territoire 2.
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Etat des lieux - Réanimation, soins intensifs, surveillance continue
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Le taux de recours standardisé sur l’âge et le sexe est de 410 pour 100 000 habitants en région. Il varie entre
336 (territoire 4) et 454 (territoire 3). Ces taux sont respectivement de 438 sur le territoire 2 et de 419 pour le
territoire 1. Il n’y a pas de corrélation entre ces taux de recours et le nombre de lignes de permanence ou la
densité en lits de réanimation.
La conformité de la permanence des soins n’est pas acquise par l’ensemble des services de la région (gardes
mutualisées avec les blocs opératoires, gardes incomplètes, gardes ou astreintes opérationnelles assurées
par des médecins ne répondant pas aux conditions règlementaires).
B.2.b/ Soins intensifs adultes
Soins intensifs néphrologiques, cardiologiques et neurochirurgicaux
Les données pour ces trois types d’unités, qui prennent en charge des patients souffrants d’affections très
différentes, sont globalisées au niveau du PMSI. Une comparaison inter-établissements n’est scientifiquement
pas pertinente.
En 2010 11 712 séjours ont été recensés dans les 105 lits disponibles dans la région. Dans les huit
établissements pour lesquels l’activité de soins intensifs a été reconnue, les DMS varient de 2,9 à 4,5 jours
pour une moyenne régionale de 3,9. Le forfait journalier SI étant facturable automatiquement en cas de séjour
d’un patient dans une USI, cette hétérogénéité est le reflet à la fois de la nature des unités, du type de patients
pris en charge et de la variation des pratiques médicales.
Pour l’ensemble de la région, 1,6% des séjours dans ce type d’unité se terminent par le décès du patient. Le
taux de mortalité varie de 1,1 à 2,3% selon les structures
La totalité des USI alsaciennes affichent un taux d’occupation (TO) supérieur à 100%, de 109,7% au CH de
Haguenau à 155,5 à la clinique St Sauveur de Mulhouse. Il n’y a pas de corrélation entre le taux d’occupation
et la durée moyenne de séjour.
Soins intensifs neuro-vasculaires
Chaque unité neuro-vasculaire de la région comprend quatre lits de soins intensifs. La mortalité régionale au
sein de ces unités de soins intensifs est inférieure à 1% ; ce chiffre varie de 0,2% dans le territoire 1 et le
territoire 2 à 0,9% sur le territoire 3 et atteint 2,9% au CH de Mulhouse. Aucune conclusion quant à la qualité
des soins ne peut être tirée de ces chiffres qui sont le reflet de modalités d’hospitalisation et de prise en
charges différentes.
La durée moyenne de séjour régionale est de 3,96 jours ; cette durée moyenne de séjour augmente du nord
au sud de la région : 3,4 dans le territoire un, 3,7 dans le territoire deux, 4,4 dans le territoire trois et 4,8 dans
le territoire quatre. Ces unités de quatre lits sont occupées à plus de 100%, atteignant 132,7% au niveau des
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, sauf sur le territoire 4 où ce taux est de 89,6%.
B.2.c/ Surveillance continue adultes
En surveillance continue, l’IGS II n’est pas un reflet fiable de la gravité clinique. Il détermine cependant,
associé à certains actes réalisés pendant le séjour, la facturation du supplément journalier surveillance
continue. Ce supplément est également facturable pour tout patient transféré d’un service de réanimation vers
une USC.
Dans 2/3 des établissements alsaciens disposant d’au moins une USC, plus de 50% des séjours bénéficient
de la facturation de ce supplément ; pour neuf établissements ce taux est supérieur à 60%.
Les IGS II moyens vont de 2 à 30 dans les USC de la région (avec une médiane à 20), témoignant ainsi de
l’hétérogénéité des prises en charge. Rappelons qu’en réanimation, cet indicateur est supérieur à 40 dans
cinq établissements sur six.
La durée moyenne de séjour est très variable d’un établissement à l’autre, avec des extrêmes de 2,4 à
8,2 jours : pour 2/3 des établissements, la DMS est comprise entre trois et cinq jours.
Les taux d’occupation de ce type d’unité sont également très hétérogènes avec des extrêmes de 38 à
194% : pour plus de 42% des établissements ce taux d’occupation est supérieur à 100% (103 à 194%).
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Etat des lieux - Réanimation, soins intensifs, surveillance continue
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B.2.d/ Activité pédiatrique :
Service
Réanimation pédiatrique
spécialisée Hôpitaux
Universitaires de Strasbourg
USC pédiatrique
CH Haguenau
USC pédiatrique
Hôpitaux Universitaires de
Strasbourg
USC pédiatrique
HC Colmar
USC pédiatrique
CH Mulhouse
Nombre
de lits
Taux
d'occupation
DMS
Décès
Séjour avec
(%)
ventilation (%)
Suppléments
journaliers (%)
12
62% 4,71
5,2%
38%
78%
4
67% 3,89
0,0%
0,0%
35%
26
81% 6,30
0,4%
4,0%
55%
10
87% 3,19
0,4%
0,3%
47%
8
92% 5,20
1,0%
1,0%
41%
L’indicateur IGS II n’est pas adapté à la pédiatrie.
Rappelons également que les données des HUS sont globalisées pour les trois USC pédiatriques de
l’établissement et donc non comparables avec celles des autres centres hospitaliers.
Enfin, seuls les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg disposent d’une réanimation pédiatrique autorisant la
facturation automatique du supplément SC en cas de transfert en USC.
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page 252/303
C/
Chirurgie
C.1/ Analyse des besoins
C.1.a/ Un taux de recours à la chirurgie élevé (Source SNATIH)
85
Le taux de recours régional (80/1000 habitants) s’inscrit dans la moyenne nationale en ce qui
concerne le taux brut, le taux standardisé, lui, est légèrement supérieur à cette moyenne (+1.5%). On
observe toutefois un recours nettement majoré pour le territoire de santé numéro 1 (Haguenau), supérieur de
10 points au taux national.
On observe également des atypies alsaciennes pour les extrêmes de la vie : un recours moindre jusqu’à trois
ans et très nettement supérieur (+16,5%) pour les 75 ans et plus.
2009
2010
Population
estimée
Nombre de
séjours
consommés
Taux de
recours brut
pour 1000
habitants
Taux de
recours
standardisé
pour 1000
habitants
Population
estimée
Nombre de
séjours
consommés
Taux de
recours brut
pour 1000
habitants
Taux de
recours
standardisé
pour 1000
habitants
Territoire 1
357 267
30 847
86,3
86,24
359 444
31 644
88,0
86,4
Territoire 2
634 846
48 663
76,7
76,76
637 994
49 632
77,8
80,3
Territoire 3
377 718
28 767
76,2
74,28
380 137
28 945
76,1
75,1
477 003
37 074
77,7
79,21
478 647
37 348
78,0
77 ,3
1 846 834
145 352
78,7
1 856 222
147 570
79,5
Territoire 4
Total général
Source : PMSI (GHM en C) +données INSEE de démographie _ Standardisation par rapport à la structure de la population régionale de
l’année considérée
Sur un panel plus restreint de 20 actes chirurgicaux « marqueurs », l’Alsace présente un taux de recours à la
86
chirurgie supérieur de 12.3% à la moyenne nationale .
Les taux les plus élevés portent, par ordre décroissant, sur la cataracte, la chirurgie des varices, le canal
carpien. Exception faite de la cataracte, la fréquence des autres gestes dépasse très largement celle de la
moyenne nationale (+44% pour le canal carpien, +31% pour la chirurgie des varices).
Si la fréquence de certains gestes est à mettre en parallèle avec des facteurs épidémiologiques et l’impact du
vieillissement sur la consommation de soins, il est aussi légitime de s’interroger sur l’organisation de l’offre et
les pratiques professionnelles.
85
86
Séjours en C réalisés, par population domiciliée, par tranche d’âges
Données CNAMTS
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Etat des lieux - Chirurgie
Janvier 2012
page 253/303
C.1.b/ Une activité concentrée dans les établissements de référence
C.1.b/i Production de soins
Entre 2008 et 2009, l’activité est stable (+0,4%), autour de 174 000 séjours ASO C tous modes de prise en
charge confondus. Cette activité est concentrée sur le territoire de santé 2 dont l’offre est prépondérante (45%
des séjours).
L’activité des établissements chirurgicaux d’Alsace dépasse le seuil de 1500 séjours annuels (séjours ASO C),
à l’exception du centre hospitalier de Guebwiller et de la clinique St Luc du Groupe Hospitalier Saint-Vincent à
Strasbourg. Si l’on retient le séjour classé en GHM en C (définition de la chirurgie), quatre établissements
réalisent moins de 1500 actes : le centre hospitalier de Guebwiller, la Clinique St Luc mais également les
centres hospitaliers de Thann et Altkirch. La production du centre hospitalier de Wissembourg est à peine
supérieure à 1500 séjours (1584 séjours GHM en C).
Activité produite par les établissements
Les 2/3 de l’activité chirurgicale est concentrée sur un nombre réduit d’établissements : les HUS, la clinique
Ste Odile de Strasbourg, la clinique du Diaconat-St Sauveur à Mulhouse, les Hôpitaux Civils de Colmar, la
clinique des Diaconesses, le GHSV, le centre hospitalier Mulhouse.
En 2010, comme en 2009, 4 établissements ont produit moins de 1500 séjours annuels (GHM en C) de
chirurgie : le Centre Paul Strauss, les centres hospitaliers de Guebwiller, Altkirch et Thann.
Nombre de séjours de chirurgie
GHM en C
Taux d’ambulatoire :
GHM en C sans nuité
SOURCE PMSI
Nombre de séjours sans
nuité/nombre total de
séjours
2009
2010
2009
2010
2009
2010
CH d’Haguenau
5 490
5 956
1 691
2 089
30,2%
35,1%
CH de Saverne
3 359
3 192
1 343
1 382
40,0%
43,3%
Clinique St-François Haguenau
6 888
6 983
3 802
4 116
55,2%
58,9%
Clinique Ste Odile Haguenau
5 625
5 778
2 608
2 848
46,4%
49,3%
CH de Wissembourg
1 641
1 584
726
718
44,2%
45,3%
23 003
23 493
10 170
11 153
Clinique ADASSA
Total Territoire 1
4 769
5 682
2 491
2 919
52,2%
51,4%
HUS (NHC, Hautepierre, SIHCUS)
29 370
30 067
6 966
7 205
23,8%
24,0%
Clinique DIACONESSES STRG
11 773
11 854
7 470
7 776
63,5%
65,6%
Clinique de l'Orangerie STRG.
7 386
7 139
1 957
1 917
26,5%
26,9%
GHSV (3 sites)
8 650
8 149
3 215
3 396
37,2%
41,7%
Clinique Ste Odile STRG
9 020
9 162
3 535
4 007
39,2%
43,7%
1,2%
0,5%
CPS
1 162
1 315
14
7
72 130
73 368
25 648
27 227
CH de Sélestat
2 998
2 681
696
664
23,2%
24,8%
HC de Colmar
14 741
14 772
3 553
3 534
24,1%
23,9%
427
445
424
444
99,3%
99,8%
4 799
5 372
2 339
2 728
48,7%
50 ,8%
22 965
23 270
7 012
7 370
Polyclinique 3 Frontières ST-LOUIS
2 819
3 247
929
1 238
33 ,0%
38,1%
CH D'Altkirch
1 295
1 454
220
303
17,0%
20,8%
CH de Thann
1 352
1 382
501
530
37,1%
38,4%
Total Territoire 2
CH de Guebwiller
GHCA – Hôpital A. Schweitzer
Total Territoire 3
CH Mulhouse
9 844
9 782
2 339
2 558
23,8%
26,2%
Clinique du Diaconat- Saint-Sauveur MLH
21 229
20 687
10 143
9 451
47,8%
45,7%
36 539
36 552
14 132
14 080
154 637
156 683
56 962
59 830
36,8%
38,2%
Total Territoire 4
TOTAL région
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Janvier 2012
page 254/303
Activité chirurgicale (GHM en C) par discipline, par établissement et par territoire
Dans chaque territoire, l’activité de chirurgie est produite, pour plus des ¾ des séjours, par un ou deux
établissements de santé seulement ; le territoire 2 fait exception (3 établissements le plus souvent).
Sur le territoire 1, les cliniques privées réalisent la plus grande part des spécialités suivantes :
- Ophtalmologie, ORL, stomatologie, urologie et vasculaire périphérique par la clinique Ste Odile ;
- Chirurgie digestive, orthopédie-traumatologie et chirurgie du système nerveux par la clinique
St François ;
er
Le centre hospitalier de Haguenau, établissement de référence, n’apparait comme 1 producteur de séjours
de chirurgie que pour la chirurgie gynécologique et du sein.
Sur le territoire de santé 2, les HUS produisent la majorité des séjours de chirurgie à l’exception des séjours
d’ophtalmologie concentrés sur la clinique Ste Odile, des séjours de chirurgie vasculaire réalisés à part égale
par deux établissements, la clinique Ste Odile et la clinique de l’Orangerie, et de la chirurgie ORL réalisée
principalement par le GHSV.
Sur le territoire de santé 3, les Hôpitaux civils de Colmar produisent la majorité des séjours de chirurgie, sauf
pour la chirurgie vasculaire périphérique.
Sur le territoire 4, la clinique du Diaconat-St-Sauveur produit les 2/3 des séjours de chirurgie dans toutes les
spécialités chirurgicales à l’exception des polytraumatismes, activité prise en charge en totalité par le centre
hospitalier de Mulhouse et de la chirurgie gynécologique et du sein.
Focus sur l’activité de chirurgie infantile
L’activité de chirurgie pédiatrique est stable avec 12 425 séjours produits en 2010 (GHM en C Source PMSI)
dont 64% pour des enfants de 4 ans et plus).
Les prises en charge des enfants de moins d’un an sont concentrées sur deux établissements, les HUS pour
près de 500 séjours (69%) et les Hôpitaux civils de Colmar pour 171 séjours (24%) ; ces deux établissements
prennent également en charge 55% des enfants de 1 à 3 ans.
47% des enfants de moins d’un an pris en charge aux HUS proviennent des autres territoires de santé (43%
du territoire 1, 27% du territoire 3 et 29% du territoire 4) ; 49% aux Hôpitaux civils de Colmar proviennent du
territoire 4.
Les séjours relèvent pour 40% de l’ORL, pour 27% d’urologie, pour 12% d’orthopédie-traumatologie et pour
9% de viscéral. Pour les moins de 1 an, 37% des séjours relèvent du viscéral, 17%d’urologie et 13% d’ORL.
Focus sur l’activité de chirurgie de l’obésité
La chirurgie bariatrique est identifiée dans la CCAM par 16 actes différents tenant compte de la technique
d’abord chirurgical (laparotomie/coelioscopie) : Bypass, gastrectomie, gastroplastie, implantation de
stimulateur, repositionnement ou changement d’anneau.
Tous actes confondus, le nombre de séjours et le nombre de patients ont augmenté respectivement de 17% et
18% entre 2009 et 2010.
Activité de chirurgie bariatrique
2009
2010
Evolution
Nb de séjours
677
794
17%
Nb de patients
642
759
18%
Source : PMSI
En 2010, le court circuit gastrique (Bypass) est la technique la plus utilisée (47% des actes hors
repositionnement, changement ou ablation), suivie de la gastroplastie verticale calibrée (22%), de la
gastrectomie avec court-circuit (18%) et de la gastroplastie par pose d’anneau ajustable (12%)
On note une nette augmentation des actes de Bypass (+51% en 2010/2009) et de gastrectomie avec courtcircuit et une tendance inverse pour la gastroplastie verticale calibrée et la pose d’anneau gastrique.
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page 255/303
ACTE
2009
2010
Evolution
Court-circuit [Bypass] gastrique
199
298
50%
Gastrectomie avec court-circuit biliopancréatique ou intestinal
51
115
25%
Pose d'un ballonnet intragastrique pour obésité morbide
5
8
Gastroplastie verticale calibrée pour obésité morbide
157
140
-11%
Gastroplastie par pose d'anneau ajustable périgastrique pour obésité morbide
128
76
-41%
Source : PMSI
L’activité (chirurgie hors repositionnement, changement ou ablation) se répartit entre 4 établissements de la
région : les HUS (42% actes), la clinique St Sauveur-Diaconat (27%), les Hôpitaux civils de Colmar (18%) et la
clinique de l’Orangerie (11%). L’attractivité du territoire de santé 2 pour la réalisation de ces actes est très forte
(42%).
87
Niveaux de complexité des prises en charge (GHM en C)
Les séjours chirurgicaux de sévérité 3 et 4 ont représenté 7354 séjours en 2009 et 7896 en 2010 (+7,4%).
Les domaines d’activité générant le plus de séjours de niveau de sévérité élevée sont les activités de
transplantations d’organes, les polytraumatismes, la cardiologie (chirurgie cardiaque, pontages et
stimulateurs/défibrillateurs) et la pneumologie (chirurgie thoracique).
La prise en charge des séjours de sévérité 3 et 4 est concentrée sur les établissements publics de référence
de chacun des territoires à l’exception du centre hospitalier de Haguenau, en dessous de la moyenne
régionale (4,8% en 2009 et 5% en 2010), et sur deux établissements ex OQN, la clinique de l’Orangerie à
Strasbourg et la Clinique Diaconat-St-Sauveur à Mulhouse. Les HUS réalisent à eux seuls près de 40% des
séjours complexes de la région.
30% séjours chirurgicaux de sévérité 3 et 4 (2393 séjours) ont été générés après un passage aux urgences ;
42% ont été pris en charge aux HUS, 39% dans les établissements de référence des autres territoires (20%
aux Hôpitaux civils de Colmar, 12% au centre hospitalier de Mulhouse et 7% au centre hospitalier de
Haguenau), 6% au centre hospitalier de Saverne et 6% au centre hospitalier de Sélestat.
Le territoire de santé 1 est le territoire qui prend proportionnellement le moins en charge de séjours complexes
(12,4% de séjours 3-4) alors que le taux de recours à la chirurgie y est le plus élevé.
Par discipline chirurgicale, le constat est sensiblement le même : la proportion de séjours complexes la plus
importante est détenue par les établissements de référence et pour quelques disciplines, par quelques
établissements exOQN ou PSPH :
•
•
•
•
En chirurgie urologique : Ste Odile Haguenau, GHSV, St-Sauveur-Diaconat ;
En chirurgie vasculaire : Orangerie et St-Sauveur-Diaconat ;
En chirurgie digestive : St-Sauveur-Diaconat ;
En gynécologie-sein : Orangerie.
C.1.b/ii Flux de patients par territoire de santé
Les besoins s’apprécient également au regard des lieux de consommation des patients par territoire de santé.
Dans la mesure où le patient est libre de choisir le lieu de son hospitalisation, il existe légitimement des flux
inter-territoriaux.
87
Les niveaux de sévérité, de 1 à 4, introduits dans la V11 du guide de codage servent à décrire la complexité des cas :
les niveaux 1et 2 correspondent aux prises en charge les plus courtes
les niveaux 3 et 4 correspondent aux séjours les plus complexes
Les niveaux 3 et 4 de sévérité sont destinés à mieux valoriser des morbidités associées, ils sont aussi destinés à la valorisation des
complications de la maladie
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page 256/303
A l’échelle du territoire et de son offre hospitalière, les « fuites » de patients peuvent se mesurer par un taux
d’autarcie du territoire correspondant à la demande effective des résidents satisfaite à l’intérieur de chaque
territoire. Lié aux habitudes de vie et souvent aux bassins d’emploi des usagers, ce taux indique la capacité
d’un territoire à répondre à la demande de sa population.
Le corollaire est le taux d’attraction ou attractivité du territoire, c’est-à-dire le taux de fréquentation de l’offre
hospitalière du territoire par des non-résidents.
7,6% des séjours produits par les établissements alsaciens, concentrés essentiellement sur le territoire 2
concernent des patients non alsaciens, provenant essentiellement de Moselle et pris en charge à Strasbourg
et Haguenau.
Le tableau ci-dessous illustre les données d’autarcie et d’attractivité par territoire (Source PMSI):
Territoire 1
Territoire 2
Territoire 3
Territoire 4
Consommation totale
33 729
54 499
33 006
40 481
Autarcie
64%
95%
69%
89%
Attractivité
3 678
27 501
3 434
4 727
2% seulement des séjours chirurgicaux sont réalisés pour des alsaciens à l’extérieur de la région (taux de
fuite) ; les prises en charge sont essentiellement réalisées en Moselle, pour des patients de la zone de
proximité de Saverne.
Les fuites extrarégionales concernent essentiellement des activités d’orthopédie (environ 700 séjours), de
chirurgie de cataracte (300 séjours), de chirurgie digestive (276 séjours) et de neurochirurgie (environ 100
séjours).
Par ailleurs, l’analyse par territoire appelle les observations suivantes :
Les territoires de santé 2 et 4 fonctionnent en quasi autarcie si l’on excepte certaines spécialités de recours
comme les greffes ou la neurochirurgie, dont ne dispose pas le territoire 4.
Le territoire de santé 1 présente un taux d’autarcie de 64% toutes classes d’âge confondues qui augmente à
76% pour les plus de 75 ans. Plusieurs explications peuvent être avancées : absence de certaines spécialités
chirurgicales de référence, proximité et densité de l’offre chirurgicale strasbourgeoise, adressage des
professionnels et choix des patients.
Le territoire 3, qui présente une offre chirurgicale très étoffée, connaît cependant un taux de fuites de 31%.
C.2/ Analyse de la réponse aux besoins
C.2.a/ Une offre qui se restructure
C.2.a/i Les établissements
En 2010, l’Alsace compte 31 sites autorisés à pratiquer des activités de chirurgie et/ou de chirurgie
ambulatoire, dont 4 pratiquant de façon exclusive la chirurgie ou l’anesthésie ambulatoire incluant les deux
sites d’endoscopie digestive ambulatoire, contre 34 sites en 2006.
Les opérations ayant conduit à cette évolution concernent les territoires de santé 2 (Strasbourg) et 3 (Colmar) :
Territoire de santé 2
Strasbourg : suppression d’une implantation, par regroupement de l’activité de la clinique Bethesda du Groupe
hospitalier Saint-Vincent (GHSV) sur le site de la clinique Sainte-Anne (GHSV),
Obernai : suppression d’une implantation par fermeture de la chirurgie du centre hospitalier d’Obernai en 2008
;
Territoire de santé 3
Colmar : suppression de deux implantations, par regroupement de l’activité des cliniques Sainte-Thérése et
Saint-Joseph du Groupe hospitalier privé du Centre Alsace, et création d’une nouvelle implantation sur le site
de l’hôpital Albert Schweitzer.
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page 257/303
L’offre de soins chirurgicale strasbourgeoise est prépondérante (44% des lits installés et 45% des séjours de
la base PMSI 2009). Les pôles urbains de Mulhouse (21% des lits et 19% des séjours), Colmar (13% des lits
et des séjours) et Haguenau (8% des lits et 11% des séjours) abritent les établissements de référence des
territoires correspondants.
Les autres zones de proximité sont le siège d’établissements chirurgicaux de proximité.
C.2.a/ii Les blocs opératoires (source Benchmarking des blocs opératoires recueil 2011)
Les activités de chirurgie des 21 structures alsaciennes sont réalisées sur 31 sites différents au sein de
35 blocs opératoires (BO) et 207 salles opératoires de chirurgie (les autres étant des salles d’endoscopie ou
de radiologie interventionnelle).
Territoire 1
4 établissements disposent de plus d’un bloc opératoire de chirurgie : HUS, Hôpitaux civils de Colmar, centre
hospitalier de Mulhouse et Diaconat-St-Sauveur (2) ; les 2/3 des blocs opératoires comptent de 4 à 7 salles de
chirurgie, et 20% moins de 4 (CH Wissembourg, St Luc à Schirmeck, CPS, CH Guebwiller, CH Thann et CH
Altkirch).
Nb
Salles
Nb de
sites
opératoire
Nb de
CH de Haguenau
1
1
7
CH de Saverne
1
1
4
Clinique St-François Haguenau
1
1
7
Clinique Ste Odile Haguenau
1
1
5
CH de Wissembourg
1
1
3
6
5
26
1
1
6
4
7
48
Clinique Diaconesses STRG
1
1
10
Clinique de l'Orangerie STRG.
1
1
7
1
1
1
5
1
6
8
Total Territoire 1
Clinique ADASSA
HUS :
BO
chirurgie
NHC
Hautepierre
CCOM
Territoire 2
Illkirch
GHSV
St Luc
Ste Barbe
3
Ste Anne
Clinique Ste Odile STRG
1
1
CPS
1
1
3
13
8
94
1
1
5
3
18
1
6
Total Territoire 2
Territoire 3
CH de Sélestat
CH de Colmar :
Pasteur
Le Parc
CH de Guebwiller
1
1
2
GHCA
1
1
10
5
7
41
1
1
4
Total Territoire 3
Polyclin. 3 Frontières St-Louis
Territoire 4
2
CH d'Altkirch
1
1
3
CH de Thann
1
1
3
CH Mulhouse:
Hasenrain
Moenschberg
Diaconat-Saint-Sauveur : Diaconat
Saint-Sauveur
2
2
7
1
4
2
16
1
10
1
7
8
47
Source : enquête Benchmarcking 2011
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page 258/303
Tous les établissements autorisés pour une activité de chirurgie et/ou de chirurgie et anesthésie ambulatoire
disposent d’au moins une salle d’endoscopie à l’exception du Centre Paul Strauss, du Centre hospitalier de
Guebwiller et du Centre hospitalier de Thann. 68% des ces établissements ont mis en place un bloc
d’endoscopie spécifique indépendant du bloc opératoire de chirurgie ; pour les autres la salle d’endoscopie se
situe au sein du bloc opératoire de chirurgie.
88
Le taux d’ouverture médian régional à 58% [20,4%-77,5%] et le taux d’occupation médian régional à 82%
[55,8% - 92%] sont proches des taux cibles Meah respectivement de 70% et 85%.
4 établissements ont un taux d’ouverture supérieur au taux cible ANAP, les cliniques St Sauveur-Diaconat de
Mulhouse, Ste Odile de Strasbourg, Orangerie et le centre hospitalier de Haguenau.
89
Le taux de programmation est important avec une médiane à 88%. L’ICR par heure de temps opératoire
(ICR/h tps OP) médian est de 147 [83,6 – 303,1]. Les établissements qui pratiquent la chirurgie ambulatoire
90
ont un taux plus important. Le taux de débordement médian se situe à 12% [0% - 35,9%].
Les établissements qui apparaissent les moins performants au regard des principaux indicateurs de
performance sont les établissements qui ont une activité chirurgicale inférieure à 1500 séjours de chirurgie
annuels : les centres hospitaliers de Guebwiller, Thann, Altkirch, le Centre Paul Strauss et le centre hospitalier
de Wissembourg.
C.2.a/iii Les blocs d’endoscopie (Source Benchmarking des blocs opératoires recueil 2011)
L’activité d’endoscopie est réalisée dans 13 blocs d’endoscopie identifiés indépendants des blocs opératoires
de chirurgie et 26 salles dédiées dont les deux salles des centres d’endoscopie autonomes.
Les salles d’endoscopie sont un peu moins ouvertes que les salles de chirurgie (taux d’ouverture médian
régional à 55%) et globalement moins occupées (taux d’occupation médian régional à 69%).
Le taux de programmation est important avec une médiane à 90%. L’ICR par heure de temps opératoire
(ICR/h tps OP) médian régional de 204 [96 – 481].
C.2.a/iv Capacités d’hospitalisation en chirurgie
Le taux d’équipement en Alsace est de 139 lits et 14 places pour 100 000 habitants.
Le territoire de santé 1 se caractérise par le plus faible niveau d’équipement en lits et place de chirurgie au
contraire du territoire de santé 2 qui apparait suréquipé : cette inégalité d’équipement pourrait être un facteur
explicatif du taux de fuite important du territoire de santé 1 vers le territoire de santé 2 mais n’explique en rien
la surconsommation de soins de chirurgie constatée pour ce territoire.
2009
Population
estimée
2009
Nombre de
lits installés
en chirurgie
Nb de lits
pour 100 000
habitants
Nombre de
places
installées en
chirurgie
Nombre de
places pour
100 000
habitants
Nombre
places
validées par
une visite de
conformité
Territoire de santé 1
357 267
299
84
31
9
32
Territoire de santé 2
634 846
1247
196
93
15
50
Territoire de santé 3
377 718
454
120
61
16
37
Territoire de santé 4
477 003
570
120
76
16
49
Source : SAE
88
Le taux d’ouverture permet d’évaluer l’ouverture des salles par rapport aux références d’ouverture ANAP de 54h hebdomadaire. Il est
calculé par rapport au nombre de salles déclarées.
Le taux d’occupation est le rapport entre le TROS (Temps Réel d’Occupation des Salles = Temps d’occupation des salles durant les
plages d’ouverture au programmé) et le TVO (Temps de Vacation Offert = Temps d’ouverture au programmé).
89
Le nombre d’ICR permet d’évaluer la productivité de l’activité de l’établissement. La somme des ICR produits par les interventions
(codes CCAM) sont ramenés au temps opératoire réalisé.
90
Le taux de débordement permet d’évaluer les débordements de l’activité au-delà des plages dédiées à l’activité programmée. Il est le
rapport entre le temps d’interventions en débordement et l’ouverture au programmé déclarée.
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page 259/303
C.2.a/v Démographie des professionnels de santé
Nombre de spécialistes en Alsace
Source : DREES - Répertoire Adeli au 01.01.2009, INSEE - estimations de
population
Densité : nombre de professionnels en activité pour 100 000 habitants
Spécialistes en chirurgie viscérale
Spécialistes en chirurgie
vasculaire
Spécialistes en chirurgie
urologique
Spécialistes en chirurgie
thoracique et cardio-vasculaire
Spécialistes en chirurgie plastique
et reconstructrice
Spécialistes en chirurgie maxillofaciale
Spécialistes en chirurgie infantile
Spécialistes en chirurgie
orthopédique et traumatologique
Spécialistes en chirurgie générale
0
20
40
60
Libéraux et mixtes
80
100
120
140
160
Salariés exclusifs
Densité de spécialistes en anesthésie-réanimation
pour 100 000 habitants
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
Bas-Rhin
Haut-Rhin
Libéraux et mixtes
Alsace
France métropolitaine
Salariés exclusifs
La densité des chirurgiens spécialistes de chirurgie générale et des anesthésistes est plus élevée en Alsace
que dans le reste de la France. Mais les disparités infra-régionales sont importantes.
C.2.b/ Une formalisation des filières de prise en charge insuffisamment structurée
L’organisation des urgences chirurgicales et la mise en place de la permanence des soins relative aux
urgences chirurgicales est une mission qui a été confiée par lettre de cadrage aux conférences sanitaires de
territoire.
Force est de constater qu’aucune organisation structurée par spécialité chirurgicale n’a pour le moment abouti
sur ce thème, même si les projets médicaux de territoire ont esquissé des pistes de réflexion sur le sujet.
Quelques accords inter établissements ont pu fonctionner ponctuellement dans chacun des territoires de
santé, concernant la chirurgie de la main par exemple.
La réflexion sur les plateaux techniques doit aussi inclure un débat sur la lisibilité de l’organisation de la prise
en charge des urgences chirurgicales au bloc opératoire.
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C.3/ Adaptation de l’offre
C.3.a/ Une activité exercée sous forme ambulatoire en forte augmentation
L’objectif porté par les contrats d’objectifs et de moyens a été de structurer un secteur de chirurgie ambulatoire
dans tout établissement disposant d’une autorisation de chirurgie avec une activité cible réalisable en
ambulatoire.
91
92
Aussi, en Alsace, le taux global
et le taux de recours brut de chirurgie ambulatoire s’inscrivent dans la
moyenne nationale ; le taux de recours standardisé est légèrement supérieur à la moyenne nationale (+1,6%).
On observe toutefois, un recours nettement majoré pour le territoire de santé 1 (Haguenau) : +6,4% par
rapport au recours national.
(GHM en
2009
C)
Taux global
Taux de
(2)
recours
(1)
(2)
France
Alsace
Territoire
Territoire
Territoire
Territoire
de santé 1 de santé 2 de santé 3 de santé 4
36,2
36,8
44,2
35,6
30,5
38,7
Taux brut
28,8
29,7
35,2
29,5
27,4
27,6
Taux standardisé
28,8
30,4
35,4
31,2
27,6
(1)
: Nb de séjours DS =0 / nb total de séjours
: Séjours DS=0 en C de la population domiciliée
28,1
Source : ATIH
Si l’on décline les recours par tranche d’âge de la population, on observe les mêmes atypies pour les extrêmes
de la vie : un recours moindre jusqu’à 3 ans et assez nettement supérieur (+6,5%) pour les 75 ans et plus.
Deux établissements ont une activité exclusive de chirurgie ambulatoire : le CH de Guebwiller et la clinique St
Luc (GHSV).
On observe des disparités importantes du taux global de chirurgie ambulatoire selon les établissements, le
retard de développement de cette modalité de prise en charge apparaissant nettement plus marqué pour les
établissements publics (HUS, centres hospitaliers de Colmar, Mulhouse, Altkirch et Thann).
93
Taux global de chirurgie ambulatoire par établissement
Territoire
Nom
CH de Haguenau
CH de Saverne
T1
Clinique St-François Haguenau
Clinique Ste Odile Haguenau
CH de Wissembourg
Clinique ADASSA STRG
SIHCUS
HUS
T2
Clinique Diaconesses STRG
Clinique de l'Orangerie STRG.
GHSV (3 sites)
Clinique Ste Odile STRG
CH de Sélestat
CH de Colmar
T3
CH de Guebwiller
GHCA – Hôpital A. Schweitzer
Polyclinique 3 Frontières ST-LOUIS
Diaconat St Sauveur Mulhouse_ Site St Sauveur
Diaconat St Sauveur Mulhouse_ Site Diaconat
T4
CH d'Altkirch
CH de Thann
CH Mulhouse
Secteur
ex DGF
ex DGF
ex OQN
ex OQN
ex DGF
ex DGF
ex DGF
ex DGF
ex OQN
ex OQN
ex DGF
ex OQN
ex DGF
ex DGF
ex DGF
ex DGF
ex OQN
ex OQN
ex OQN
ex DGF
ex DGF
ex DGF
2008
29,4%
37,4%
55,7%
45,8%
37,0%
44,3%
65,9%
19,1%
60,2%
21,7%
30,3%
30,1%
24,2%
20,8%
98,0%
46,1%
28,1%
42,4%
42,8%
16,5%
45,1%
22,0%
2009
30,8%
39,9%
55,2%
46,4%
44,3%
52,2%
64,3%
20,9%
63,5%
26,5%
37,2%
39,2%
23,2%
24,1%
99,3%
48,7%
32,9%
52,5%
44,2%
17,0%
37,1%
23,7%
Source :ATIH
Le taux de fuite extrarégional est de 2% ; en extraterritorial, les fuites concernent essentiellement le territoire 1
(vers le 2). L’attractivité est de 6%, concentrée sur le territoire 2.
91 Nombre de séjours en C réalisés en 0 jour, sur le total des séjours en C
92 Nombre de séjours rapportés à la population domiciliée
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Capacités d’hospitalisation en unité de chirurgie ambulatoire
Entre 2004 et 2009, on observe une augmentation des capacités ambulatoires de 145 places (113%) en lien
avec l’augmentation des capacités de 50% des sites chirurgicaux d’Alsace (7 établissements publics, 5 PSPH
et 2 ex OQN).
Cette augmentation des capacités et de l’activité en chirurgie ambulatoire est constatée sur chacun des
territoires.
Activité produite par les établissements (séjours GHM en C, Source PMSI)
En 2010, l’Alsace a produit 59 830 séjours de chirurgie ambulatoire soit 5% de plus qu’en 2009.
En 2010, comme en 2009, 5 établissements ont produit moins de 1000 séjours annuels de
chirurgie ambulatoire : le Centre Paul Strauss (7 séjours en 2010), le centre hospitalier de Guebwiller (444
séjours), le centre hospitalier d’Altkirch (303 séjours) et le centre hospitalier de Thann (530 séjours).
Suivi des actes marqueurs (MSAP)
Le taux régional global de prise en charge des actes ambulatoires a globalement progressé de 8% entre 2008
et 2009 pour atteindre 75,42%.
On observe une nette amélioration des prises en charge en ambulatoire en Alsace sur certains gestes
marqueurs, sans toutefois atteindre l’objectif national de 85% :
• +35% sur les arthroscopies du genou ;
• +32% sur la chirurgie de la cataracte ;
• +32% sur la chirurgie des varices ;
• +27% sur les extractions dentaires.
Les progressions les plus importantes entre 2008 et 2009 sont constatées pour le CH de Wissembourg
(+16%), la clinique de l’orangerie (+18%), la clinique Ste-Odile (+17%) et la clinique St-Sauveur (+18%).
Certains établissements d’Alsace conservent une importante marge de progression en ambulatoire : ce
sont les HUS (pour cinq actes), le GHSV (trois actes), la clinique Ste Odile de Strasbourg (deux actes) et les
Hôpitaux civils de Colmar (quatre actes).
C.3.b/ Une diminution des lits en hospitalisation complète corollaire au développement des
places de chirurgie ambulatoire
Parallèlement à la progression de la chirurgie ambulatoire, la répartition des lits et places par mode de prise en
charge a évolué entre 2004 et 2009. Ainsi, à titre indicatif, les lits d’hospitalisation complète ont diminué de
25% (-542 lits) alors que les places d’ambulatoire ont augmenté de 113% (+145 places), pour un total de 2712
lits et 273 places constaté en 2009.
C.3.c/ Une optimisation des plateaux techniques à renforcer
Les établissements privés ont déjà tous mis en place une programmation concertée de l’activité des blocs
opératoires. Dans les établissements publics, cette programmation est maintenant effective, par le biais d’une
optimisation du fonctionnement des conseils de bloc (objectif réglementaire).
Le regroupement fonctionnel des blocs opératoires au sein d’un même établissement s’effectue
progressivement à l’occasion des projets architecturaux de restructuration. Par exemple, les blocs spécifiques
de gynécologie ont vocation à rejoindre les plateaux techniques centraux à Colmar et à Mulhouse. L’ouverture
du Nouvel Hôpital Civil à Strasbourg en est également une illustration.
L’informatisation des établissements, a fortiori des blocs opératoires, est en cours, et évaluée dans le cadre
d’un volet spécifique du contrat d’objectifs et de moyens pour chaque établissement.
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D/
Imagerie médicale
D.1/ L’offre d’imagerie en région
D.1.a/ Typologie des plateaux d’imagerie
L’imagerie en coupes répond à des besoins différents selon le niveau d’activité de la structure où le plateau
technique est implanté ; l’activité d’imagerie en coupe permet d’identifier 3 types de plateaux techniques :
•
plateau à activité spécialisée : plateau technique d’imagerie complet avec une activité impactée par les
disciplines et spécialités de l’établissement assurant une mission de référence, consacrée au cancer, aux
affections neurologiques et cardio-vasculaires. L’activité neurologique et neurochirurgicale est la seule à
mobiliser l’IRM en urgence. Son fonctionnement est affecté par l’activité des services d’urgences de plus
de 40 000 à 50 000 passages par an : l’organisation est mobilisée en fonction de la proportion des
hospitalisés, des non valides, ainsi que de certains examens complexes et longs. L’activité non
programmée (urgences et réanimation) rend plus difficile l’organisation d’un plateau technique.
•
plateau à activité de diagnostic de premier recours pour des affections orthopédiques, des suivis de
traitement, des dépistages : plateau technique de radiologie libérale, pouvant être adossé à un site
d’urgence hospitalier. L’organisation concerne des patients très largement ambulatoires, valides, et
essentiellement programmés.
•
plateau à activité intermédiaire liée à la taille de l’établissement, aux spécialités qui y sont exercées, au
flux de patients en structure d’urgence. L’organisation concerne plutôt une population de patients
ambulatoires et dans certains centres hospitaliers, des établissements ESPIC. Ces plateaux fonctionnent
majoritairement avec des co-utilisations privées pour l’activité programmée.
L’organisation des plateaux d’imagerie a évolué dans le sens d’un plateau d’imagerie complet comprenant
l’imagerie en coupe et conventionnelle, très majoritairement en établissements hospitaliers mais aussi en
établissement privé. Seules 2 structures proposant exclusivement de l’imagerie en coupe (scanners -TDM- et
imagerie à résonance magnétique -IRM) ne répondent pas à cette définition. A noter une structure qui propose
une organisation de premier recours en dehors de tout établissement avec sur un même site l’imagerie
conventionnelle et le TDM.
D.1.b/ Les taux d’équipement sont en augmentation
D.1.b/i L’IRM et le TDM
Le nombre d’équipements d’imagerie en coupe dans la région augmente et a pratiquement atteint le nombre
autorisé par le SROS.
Le nombre d’IRM autorisés a
augmenté de 37,5% en 3 ans.
Nombre de machines Nombre/100 000 Nombre machines Nombre /100 000
installées mai 2011
habitants
autorisées 04/2011
habitants
T1
2
0.55
Le taux d’équipement autorisé
T2
8
1.24
2011 de la région est de 10.7 IRM /
T3
2
0.52
million
d’habitants.
L’objectif
national du plan cancer est de
T4
4
0.83
passer à 12 IRM par million
Alsace
16
0.85
d’habitants en 2013 en région. Il
faudrait donc 22 IRM pour atteindre ce taux de recours. Une autorisation prévue
encore été accordée et concerne le territoire 3.
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Janvier 2012
3
0.83
9
4
1.4
1.04
4
0.83
20
1.07
au SROS en cours n’a pas
page 263/303
Le nombre de scanners TDM autorisés a
augmenté de 21% en 2 ans. Figurent de plus
encore au SROS des équipements non encore
autorisés à ce jour, à savoir un TDM à Haguenau
(T1), un TDM dans le T3 et 2 TDM dans le T4.
territoires
2009
Nombre/100000
habitants
2011
Nombre/100000
habitants
T1
T2
4
11
1,13
1.75
5
13
1,38
2,02
T3
4
1
4
1,04
T4
5
1,29
7
1.51
Alsace
24
1,3135
29
1.55
En 2010, le parc alsacien est plutôt moderne avec 48% de TDM de 64 et 128 barrettes pour une moyenne
nationale de 37% pour les mêmes classes.
L’enquête Benchmarking 2010 avait relevé 295 scanners en période de PDS (samedi AM, nuits, dimanche)
dont 155 aux HUS, et 64 au Centre hospitalier de Mulhouse.
D.1.b/ii La médecine nucléaire
Tableau de répartition des Gamma caméras installées par territoire et activité 2010 avec taux de
recours / 100 000 habitants (données de production)
Nombre de
machines
installées
2010
Activité en
examens
2010
3
5 156
CH Haguenau
Territoire 1
3
HUS HTP
2
5 074
HUS NHC
1*
3 266
3
5 590
CPS
Territoire 2
CH Colmar
Territoire 3
Diaconat
CH Mulhouse
Territoire 4
TOTAL
6
2
1434 examens
3
2183 examens
7
1624 examens
3
4 836
2 497
2
13
Nombre de
machines
prévues
SROS 2011
6 177
2
1
1
Taux de
recours/
100 000
habitants
32 596
1532 examens
4
1756 examens
17
* une gamma caméra supplémentaire dédiée cardiologie a été mise en fonctionnement aux HUS en 2011.
L’objectif fixé dans le SROS 3 était de 17 gamma caméras et 3 TEP.
En 2011 une Gamma caméra dédiée à la cardiologie mise en service au NHC (T2) ne figure pas dans l'état
des lieux 2010.
L’activité de médecine nucléaire du T2 est réalisée en 2010 à hauteur de 20% pour des patients hors territoire.
Dans le territoire 3, l’autorisation supplémentaire prévue n’a pas été mise en œuvre. Dans le territoire 4 une
autorisation n’est plus utilisée depuis la mise œuvre du TEP (cette autorisation a été reconnue caduque en
août 2011) et une autorisation supplémentaire n’a pas été accordée.
La région accède à 2 TEP ; un TEP est installé dans chaque département :
•
Dans le Bas-Rhin, le fonctionnement du TEP aux HUS est réparti entre les HUS à raison de 3.5 Jours et le
CPS pour 1.5 Jours. L’activité mensuelle en 2010 est évaluée à 306 patients ;
•
Dans le Haut-Rhin, le TEP installé en octobre 2010 au Centre hospitalier de Mulhouse fonctionne sous
forme de GCS et regroupe tous les médecins de médecine nucléaire des 2 territoires, avec une activité en
montée en charge de 151 patients / mois au premier trimestre 2011.
Actuellement tous les professionnels accèdent à un TEP, sauf l’équipe du Centre hospitalier de Haguenau.
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D.1.b/iii La radiologie interventionnelle
La radiologie interventionnelle comprend l’ensemble des actes médicaux invasifs ayant pour but le diagnostic
et ou le traitement d’une pathologie, ces es actes étant réalisés sous guidage et sous contrôle d’un moyen
d’imagerie : RX, ultrasons, scanner, IRM.
Certains actes peuvent être réalisés par les radiologues et par d'autres spécialistes (internistes, chirurgiens,
gynécologues, rhumatologues, etc.)
On estime que l’activité de diagnostic représente les 2/3 de l’activité de radiologie interventionnelle.
Activité de radiologie interventionnelle non vasculaire
Il s’agit de l’activité thérapeutique et diagnostique interventionnelle réalisée sous imagerie qui ne nécessite pas
un cathétérisme vasculaire.
Le niveau de compétence nécessaire et la complexité sont très variables en fonction des actes réalisés.
Les actes de cancérologie à visée symptomatiques (néphrostomies, actes percutanée sur les voies biliaires,
gastrostomie percutanée, vertébroplastie d’un étage) peuvent être considérés comme des actes courants.
Certaines interventions sont plus spécialisées voire innovantes (vértébroplasties de plusieurs étages,
radiofréquence, thermocoagulation chimioembolisation).
Certains actes relèvent de la prise en charge en urgence en milieu hospitalier, comme les néphrostomies, ou
certains drainages profonds. Le degré d’urgence des drainages de collections est variable en fonction du
tableau clinique et de la localisation.
L’activité d’urgence est principalement assurée dans les établissements de référence de territoire mais
l’organisation de cette action repose sur des effectifs médicaux participant le plus souvent à la permanence de
soins d’imagerie.
Évaluation de l’activité de radiologie interventionnelle non vasculaire, par territoire de production
(source : PMSI 2010 liste d’actes validée par les professionnels)
Non urgences
urgences
T1
T2
T3
T4
total
412
61
3486
722
970
259
511
163
5379
1205
Les données PMSI 2010 identifient pour l’activité d’urgence (>30 actes/an) les établissements suivants dans
un ordre croissant : le centre hospitalier de Haguenau, la Clinique de l’Orangerie, le GHSV, le centre
hospitalier de Mulhouse, le centre hospitalier de Colmar et les HUS.
Une partie importante de l’activité est aussi réalisée dans les cabinets de radiologie (infiltrations – ponctions
entre autres). Une requête CCAM sur les remboursements Assurance Maladie des praticiens libéraux
(radiologues et non radiologues) a permis d’identifier un total de 9 563 actes, dont principalement des actes
diagnostiques type biopsies (2 233)et des infiltrations (5877), sur 12 mois de remboursement en 2009-2010.
Activité de radiologie interventionnelle vasculaire non cardiologique et non neuroradiologique.
Les actes thérapeutiques sont réalisés sous imagerie, au moyen d’un cathétérisme vasculaire.
Les chirurgiens ou les cardiologues peuvent réaliser une partie de l’activité programmée ou d’urgence,
(endoprothèses aortiques, prise en charge des maladies thromboliques) mais ce sont les radiologues qui
effectuent les embolisations artérielles.
L’embolisation d’hémostase est le geste le plus fréquent dans le cadre de la permanence des soins : ces
indications sont les hémorragies de la délivrance, les hémorragies internes des polytraumatisés et toute
hémorragie menaçante (digestive, pulmonaire, ORL).
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Évaluation de l’activité de radiologie interventionnelle vasculaire, par territoire de production (source :
PMSI 2010 à partir d’une liste d’actes validée par les professionnels)
T1
T2
T3
T4
total
Non urgences
538
3122
247
1036
4950
urgences
16
505
88
154
763
L’activité d’urgence concerne principalement les actes d’embolisation chez des polytraumatisés en grande
majorité, l’embolisation des artères utérines pour les hémorragies du post partum.
Elle nécessite une spécialisation accrue du radiologue qui participe avec les chirurgiens et les réanimateurs à
la mise en place de la stratégie diagnostique et thérapeutique de ces situations d'urgence.
L’enquête déclarative réalisée par la Société française d’imagerie cardiovasculaire sur l’activité 2010 recensait
en région, 55 embolisations pour hémorragie du post partum (code CCAM EDSF 011) pour un total de 254
embolisations artérielles en 2010. Les données régionales du PMSI 2010 recensent 74 actes, réalisés à 73%
aux HUS.
D.1.c/ L’évolution de la démographie des professionnels de radiologie est préoccupante,
notamment dans le secteur public
•
Les radiologues :
La densité régionale en 2011 (13,3 pour 100 000 habitants) est plutôt favorable puisqu’elle est supérieure à la
densité nationale connue en 2008 (12,7/100 000 habitants), mais elle masque d’importantes inégalités
territoriales.
Il apparaît clairement que c’est le territoire 2, siège des HUS qui tirent à
eux seuls, la moyenne régionale vers le haut. La répartition par
territoire montre d’importantes inégalités, avec des taux de couverture par
T1
10,7
les radiologues allant de 10,7 pour le territoire 1 à 17,4 pour le territoire 2.
T2
17,4
Tous les indicateurs précisant la disponibilité des radiologues objectivent
T3
13,1
une situation particulière dans le territoire 4 qui compte une densité de
radiologues inférieure à la densité régionale et nationale ainsi qu’un faible
T4
10
nombre de radiologues par équipement et par séjour MCO. Dans les
Région
13,3
autres territoires, les ratios ne doivent pas occulter les limites des
coopérations existantes entre les équipes du public et du privé. Les conventions de co-utilisation utilisées
actuellement dans la plupart des centres hospitaliers portent sur l’organisation de l’accès au plateau technique
sans associer les partenaires du point de vue des investissements, des organisations ni de la qualité des
procédures, et ne concernent pas la permanence de soins.
Radiologues pour
100 000 habitants en 2011
D’après le registre ADELI, on note une augmentation de 4% en 2 ans du nombre de radiologues salariés
et libéraux. Les données 2011 communiquées par le G4 (groupe des 4 fédérations ou associations
représentatives de la profession : FNMR-SRH-SFR-CERF) mettent en exergue le non renouvellement de la
profession au regard de l’âge : sur les 249 radiologues en Alsace en 2011, 45% sont âgés de 55 ans et plus.
En admettant un départ à la retraite à l’âge de 65 ans, il faudrait d’ici 10 ans former 113 radiologues pour
rester dans la configuration actuelle et remplacer les départs à la retraite. Or, les effectifs actuellement en
formation sur 2009-2013 (25 postes) permettraient de remplacer moins du quart des départs prévisibles à cinq
ans.
Le secteur public reste peu attractif. La répartition public / privé reste constante, avec 67% de professionnels
libéraux.
La permanence de soins de chaque territoire est assurée exclusivement par les radiologues hospitaliers
publics (à l’exclusion d’un radiologue privé à Saverne).
Il n’y a pas de recours à la télé radiologie à l’exclusion de l’organisation mise en place au Centre hospitalier de
Haguenau (transfert d’images au domicile pour les radiologues publics).
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•
Les radiologues interventionnels :
Il s’agit d’une sur spécialité rare basée sur un DIU (DIU de cancérologie, cardio vasculaire, ou ostéo
articulaire).
Les effectifs ne permettent pas aux établissements de référence, à l’exception des HUS, d’organiser une
astreinte dédiée sur le vasculaire et sur le non vasculaire. La plupart des radiologues ayant une compétence
pour l'interventionnel non vasculaire participent d'ailleurs à l’astreinte d’imagerie en coupes (centre hospitaliers
de Haguenau, de Mulhouse et de Colmar).
Les effectifs des équipes de radiologues interventionnels vasculaires hors HUS sont extrêmement faibles : aux
centres hospitaliers de Colmar et de Mulhouse, un seul praticien senior est déclaré.
•
Les spécialistes de médecine nucléaire :
La spécialité connait une croissance de ses effectifs ; deux internes sont formés par an dans la région.
Le ratio de la profession en Alsace (0.8 / 100 000 habitants) est comparable à la moyenne nationale. Il ne
semble pas y avoir de problème spécifique au renouvellement de la profession.
Dans le territoire 4, on note une difficulté persistante à étoffer l’établissement public qui ne dispose que d’un
spécialiste de médecine nucléaire en propre.
•
Les manipulateurs :
En dehors de situations ponctuelles, il ne semble pas y
avoir de problèmes aigus dans la profession. Les
disparités restent tout de même très importantes entre les
territoires, avec la prédominance du T2 (presque la moitié
des manipulateurs de la région) déjà observée chez les
radiologues, également explicable par la présence des
HUS.
Nombre manipulateurs
T1
T2
T3
T4
région
2007
113
2009
taux
d'évolution
124
9,7%
465
192
194
964
501
213
7,7%
10,9%
234
1072
20,6%
11,2%
D.2/ L’activité d’imagerie est forte
D.2.a/ Les équipements produisent une activité de soins soutenue
L’activité moyenne par IRM est de 7 064 actes en 2009, ce qui signifie que ces équipements sont plutôt
performants. L’activité est principalement réalisée pour des patients en ambulatoire (88%), avec des
différences notables selon les missions de l’établissement : il apparait que la part des patients hospitalisés
augmente dans les établissements à activité de référence et peut atteindre 41% par équipement. De même la
proportion de patients non valides varie selon le type de plateau technique : en moyenne de 10%, elle peut
atteindre 38%. Ces éléments caractérisant l’activité ne semblent pas exclusivement liés à l’activité d’urgence.
L’activité moyenne par scanner (TDM) est en hausse : 10 380 actes, soit +7% en 2 ans. L’activité
impactée par les activités propres de l’établissement, en particulier l’activité d’urgence qui
l’organisation du plateau technique : en moyenne régionale, 34% de patients hospitalisés, et jusqu’à
nouvel Hôpital Civil à Strasbourg. Pour autant aucun établissement n’a de scanner exclusivement
l’urgence. La part de patients non valides, 32%, est en lien avec la part de patients hospitalisés.
est très
modifie
68% au
dédié à
L’activité réalisée sur le seul TEP de la région a augmenté de 50% en 2 ans, avec 15 patients par jour.
L’évolution en médecine nucléaire est régulière, avec un différentiel persistant entre activité publique (environ
3 000 actes par gamma caméra) et privée (environ 5 000 actes).
Une étude de 2008 montre qu’à l’échelle régionale les examens IRM concernaient majoritairement le crâne
(33,6%), le membre inférieur (22,4%) et le rachis (17,9%). Cette hiérarchie régionale se retrouve sur les
territoires 1 et 2 alors que sur les territoires 3 et 4 les examens du rachis devancent ceux du membre inférieur.
Les IRM cérébraux restent majoritaires sur l’ensemble des territoires. Une différence significative entre les
territoires apparaît également en ce qui concerne les examens abdomino-pelviens, réalisés en grande majorité
sur les territoires 1 et 2.
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On remarque également une répartition significativement différente dans les secteurs privé ou libéral et
hospitalier, les examens cardio-vasculaires relevant presque exclusivement du secteur hospitalier tandis que
ceux du membre inférieur sont plutôt réalisés dans le secteur privé.
Les taux de recours sont légèrement supérieurs à la moyenne nationale.
Le taux de recours régional des examens IRM est en effet de 54 examens/1000 habitants en 2009 à comparer
au taux de recours national qui était de 49 /1000 en 2008. A titre de comparaison internationale, ce taux de
recours était en 2008 de 39 pour 1000 aux Pays Bas, 54 pour 1000 en Belgique, mais 91 pour 1000 aux Etats
Unis.
Pour le scanner, en 2009, le taux de recours régional est supérieur à celui observé au niveau national avec
135 examens pour 1000 habitants, pour 130 examens en moyenne française. A titre de comparaison, ce taux
de recours était en 2008 de 61 pour 1000 aux Pays-Bas, 182 pour 1000 en Belgique et 227 pour 1000 aux
Etats-Unis.
Piste technologique d'amélioration de l'efficience
Des évolutions technologiques devraient permettre de proposer des machines IRM plus efficientes permettant
exclusivement des explorations ostéo articulaires. Le regroupement des examens ostéo articulaires sur ces
équipements serait une piste d’optimisation des rendez vous, par libération de créneaux sur les IRM
polyvalents existantes parallèlement à un meilleur rapport cout efficacité.
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Évaluation de l’activité IRM pouvant être assurée sur un équipement dédié (source Benchmarking
2010)
Répartition en%
2010
Membre inf
Membre sup
Rachis
Total%
Activité
Pouvant
Etre requalifiée
CH Haguenau
21
4
21
46
HUS NHC
2
0
15
17
HUS HTP
5
2
12
19
CH Colmar
21
4
21
46
CH Mulhouse
28
4
17
49
CH Saverne
30
10
23
63
Orangerie
30
9
20
59
Wilson
31
7
22
60
Sainte -Odile
24
9
21
54
GHCA ESPIC
32
5
27
64
GRIM
DIACONAT
36
4
21
61
ND pour Benchmarking
ND
ND
ND
Les activités ostéo articulaires relevées dans les bases de données AM indiquaient :
• Nombre d’explorations IRM concernant le membre inférieur : 23 043 ;
• Nombre d’explorations IRM concernant le membre supérieur : 5 010 ;
• Nombre d’explorations concernant le rachis sans injection : 16 059.
Au total 44 112 examens pourraient être réalisés sur des IRM disposant de spécificités techniques dédiées à
l’ostéoarticulaire rachis et articulations proximales des membres comprises. En 2009, 80% de cette activité
était réalisée sur des IRM polyvalentes privées.
D.2.b/ Les délais d’accès à l’imagerie restent trop longs dans la région notamment pour les
patients hospitalisés
Le délai d’attente est un indicateur du besoin en imagerie médicale, besoin qui augmente avec la validation
des technologies dans de nouvelles affections (IRM prostate, sein, cardiologie ; TDM cardiologie ; TEP
neurologie, cardiologie).
D’après des données obtenues dans le cadre du benchmarking « imagerie » organisé en Alsace en 2010 avec
l’appui de l’agence nationale de l’appui à la performance (ANAP), le délai d’accès en ambulatoire à l’IRM serait
de 29 jours, variable selon les affections, et comparable aux délais observés France entière. Pour le TDM, les
délais d’accès sont satisfaisants en ambulatoire (8,3 jours) avec des délais plus courts qu’au niveau national.
Pour le TDM mais de façon plus marquée pour l’IRM (17,1 jours contre 11,6 en moyenne nationale), les
délais d’accès pour les patients hospitalisés sont plus longs en moyenne en Alsace que France
entière, ce qui impacte directement la durée moyenne de séjour en établissement. Les délais en pédiatrie
restent particulièrement trop longs, en partie du fait des contraintes d’organisation du recours à une
anesthésie. Aux HUS, le délai était ainsi de 43 jours en 2008. Par ailleurs, la priorisation médicale des accès à
l’imagerie n’est pas constatée.
A noter que dans la région, la distance moyenne parcourue pour avoir accès à un équipement d’imagerie est
inférieure à la moyenne nationale : 23 km pour l’accès à l’IRM (contre 28 km en France) ; 20 km pour le TDM
(contre 25 km en France).
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Pour le TEP le délai est de 6 semaines aux HUS. Un second TEP doit ouvrir dans le territoire 4. Il faut noter
qu’une vacation d’un médecin de médecine nucléaire libéral du T4 sur le TEP de Montbéliard permet de
prendre en charge environ 400 patients par an, en complément des patients adressés à Bâle.
En ce qui concerne les IRM et les TDM, les délais de remise des comptes-rendus en établissements
publics sont anormalement longs, supérieurs à la moyenne nationale et à la moyenne régionale intégrant
les établissements privés. Seuls 34% des comptes-rendus sont remis dans les 24h pour les IRM, et 55% pour
les TDM, contre 80% au niveau national.
L’enquête nationale menée par l’INCA sur l’activité 2010 relevait pour l'IRM :
•
Des délais d’accès plus longs en Alsace que la moyenne nationale pour les cancers de l’utérus et de la
prostate (respectivement 46.5j/28 jours et 41.6 jours pour 31 jours) mais plus courts pour les cancers du
sein (respectivement 16j/ 27 jours) ;
•
33% des examens réalisés dans un délai supérieur à 2 mois.
En ce qui concerne la gamma caméra, les délais sont variables selon les sites. Pour l’os et la thyroïde, les
délais sont en moyenne d’une semaine, sauf à Mulhouse où le choix du Diaconat de privilégier la cardiologie
et la restructuration du centre hospitalier de Mulhouse ont allongé ces délais. Le développement de
l’exploration cardiaque en médecine nucléaire a nécessité l’ouverture de deux machines dédiées dans le BasRhin afin de ramener les délais pour ces explorations à moins de 15 jours. Dans le territoire 3, l’organisation
ne permet pas encore de réduire les délais pour cette spécialité.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Imagerie médicale
Janvier 2012
page 270/303
E/
Soins de suite et de réadaptation
E.1/ Etat de l’offre de soins de suite et de réadaptation (SSR) en Alsace
E.1.a/ Une offre inégalement répartie sur l’ensemble du territoire
L’exercice de l’activité en soins de suite et de réadaptation nécessite l’obtention d’une autorisation qui lui
confère une compétence de nature polyvalente, en ce sens qu’elle ouvre droit à assurer la prise en charge des
patients dont l’état requiert des soins en phase post-aiguë, quelle que soit l’affection dont ils souffrent et le
stade auquel ils se trouvent.
La totalité des 64 implantations autorisées en Alsace pour exercer une activité de soins de suite et de
94
réadaptation sont en mesure de prodiguer, en propre ou avec le concours ponctuel d’un tiers établissement
plus spécialisé, tous les soins appropriés à l’état des malades qu’elles admettent.
Pour certaines de ces implantations en capacité de réaliser des soins plus complexes, il leur a été délivré une
autorisation complémentaire de spécialité, les habilitant, au regard de leur plateau technique et de leurs
effectifs médicaux et paramédicaux, à exercer dans les disciplines suivantes :
Prises en charge
spécialisées
Locomoteur
Système
nerveux
Cardiovasculaire
Respiratoire
Digestif
métabolique
Oncohématologique
Addictions
Personne Agée
Polypathologique
Enfants
Total
Territoire 1
Territoire 2
Territoire 3
Territoire 4
SROS
SROS
Autorisations
SROS
3
Autorisations
SROS
3
Autorisations
1
1
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
0
1
2
2
0
1
2
2
0
1
1
1
0
1
1
1
2
2
1
1
0
0
1
1
0
0
0
0
2
2
0
0
0
0
1
1
3
2
2
2
2
2
1
2
0
8
0
9
1
13
1
13
0
8
0
10
1
11
1
12
3
Autorisations
3
95
Avec un taux d’équipement en lits et places installées de 1.68 pour 1000 habitants contre 1.70 pour la
ème
France métropolitaine, l’Alsace figure à la 9
place des 22 régions de métropole.
L’offre est inégalement répartie sur le territoire régional, avec un taux d’équipement sensiblement plus élevé
dans le territoire 3 (qui compte 18 implantations).
94
95
cf. description de cette offre en première partie
er
er
STATISS 2010 : Lits et places au 1 janvier 2010 et recensement de la population au 1 janvier 2007
Projet Régional de Santé d’Alsace
Janvier 2012
Etat des lieux - Soins de suite et de réadaptation
page 271/303
E.1.b/ La démographie de professionnels de santé
Principaux professionnels pouvant intervenir en SSR
La densité des professionnels exerçant en Alsace tous secteurs d’activité confondus et le positionnement par
rapport à la France métropolitaine des effectifs des moins de 39 ans et des plus de 60 ans permet d’identifier
les forces ou faiblesses régionales en ressources humaines libérales ou salariées.
S’agissant de la spécialité de médecine physique et réadaptation, la densité alsacienne de professionnels est
supérieure à la densité métropolitaine mais la pyramide des âges laisse présager une dégradation de la
situation.
Pour la spécialité de cardiologie, la densité régionale est plus élevée et la pyramide des âges favorable au
regard des moyennes nationales.
Comme noté supra, la densité de personnel non médical (masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes et
psychomotriciens) se situe en dessous de la moyenne française. C’est particulièrement vrai pour les masseurs
kinésithérapeutes libéraux. Les établissements de santé ont des difficultés à recruter des masseurs
kinésithérapeutes salariés.
E.2/ Analyse des besoins
Des taux de recours très différents selon les territoires
96
Le taux de recours brut alsacien (PMSI 2010) de 5476 journées pour 100 000 habitants est légèrement audessus de celui constaté en France métropolitaine 5436.
Les taux de recours varient de 17,60 séjours pour 1000 habitants pour le territoire de santé 2 à 28 ,46 séjours
pour le territoire de santé 3. Ces taux de recours semblent être corrélés aux taux d’équipement des
territoires.).
Taux de recours à l’activité de SSR des patients domiciliés dans chaque territoire de santé exprimé en nombre de séjours pour
1000 habitants (données PMSI 2010)
2009
Taux de Recou rs stand ardisé
Nb d e s éjours pour 1 000 hab dom icili és
HC
HJ
2010
Séances
SSR
HC
HJ
Séances
SSR
Evoluti on
T1
19,96
3,29
0,27 23,52
17,85
5,37
0,24 23,46
-0,3%
T2
13,30
3,97
0,99 18,25
12,51
4,08
1,00 17,60
-3,6%
T3
17,56
8,36
0,13 26,06
17,73 10,66
0,07 28,46
9,2%
T4
18,55
5,73
0,03 24,30
16,79
6,20
0,00 23,00
-5,4%
To tal
16,86
5,22
0,43 22,51
15,78
6,29
0,44 22,52
0,1%
Source : P MS I 2009-2010 -INS EE 2007 OM PHA LE 2010
.
1 015 453 journées produites en 2010 dont presque 90% sont réalisées en hospitalisation complète
Les établissements ont produit 1 015 453 journées et venues en 2010. 90% de la production est réalisée en
hospitalisation complète. Par ailleurs, le nombre total de journées a progressé de 1,9% entre 2009 et 2010
(+de 5,5% pour les admissions). Outre l’amélioration du codage de l’activité par les établissements,
l’augmentation d’activité en SSR s’explique par une augmentation en places, par reclassement notamment de
certaines places d’hôpital de jour en provenance du secteur MCO.
96
PMSI 2010 source ATIH
Projet Régional de Santé d’Alsace
Janvier 2012
Etat des lieux - Soins de suite et de réadaptation
page 272/303
A ctivités PMSI
Total d'admissions (nouvelles entrées)
HC
HJ
% HJ /a dmissions
Séances
Total de journées
% HJ / journé es
T1
8 068
6 424
1 644
T2
10 592
7 3 45
2 6 20
T3
12 251
8 38 9
3 86 2
T4
10 158
7 029
3 129
20%
25%
32%
31%
0
206 256
6 27
261 230
0
290 938
Alsace
41 069
29 187
11 255
27%
0
257 029
627
1 015 453
7%
15%
7%
13%
8,6
7,6
8 ,7
8,4
8,3
Score moyen de dépend an ce Relati onnelle
Durée Moyenne de Séj our (en séjours en tiers HC)
A ge des patients (% journées)
Enfants moins de 18 ans
Adultes moin s de 7 5 ans
75 ans et +
3,4
30,0
3,3
28,9
3 ,4
32,3
3,0
31,8
3,3
30,8
0,1 %
47,8 %
52,1 %
2,5%
52,5%
45,0%
0,1%
4 4,2%
5 5,7%
0 ,3%
44 ,5%
55 ,3%
0 ,7%
47 ,1%
52 ,1%
Pourcentage d'entrée HC Domicile
% admissions en journéeshors territoire Etab.
HC
HJ
hors région
HC
HJ
PMJP (P oids Moyen de la Jou rnée de Prés ence) :
22,6%
26,9 %
27,9 %
12,4 %
12,1 %
12,7 %
4,2 %
26,1%
23,7%
24,6%
39,9%
5,7%
6,7%
2,6%
24,7%
2 7,7%
2 9,1%
9,7%
3,0%
3,1%
1,9%
19,1%
11 ,8%
11 ,7%
12 ,5%
5 ,4%
6 ,0%
1 ,9%
23,3%
22 ,5%
23 ,4%
30 ,3%
6 ,2%
6 ,7%
3 ,8%
1 511
1 591
1 441
1 478
1 503
Score moyen de dépend an ce Physi que
N b total IVA/ nb jo urnée s
10%
Source PMSI 2010
Déjà 86,6% de réalisation en 2009 de l’objectif quantifié de l’offre de soins (OQOS) pour 2011
Les OQOS pour 2011 inscrits dans le SROS volet « hospitalisation post aiguë » sont de 1 150 699 journées
(999 955 journées et 150 744 venues). En 2009, le taux de réalisation de l’OQOS régional est de 86,6%
(88,9% pour les journées et 71,8% pour les venues). L’atteinte des objectifs est inégale selon le territoire
considéré. Le territoire 2 présente le taux de réalisation en nombre de journées le plus faible (compte tenu
d’opérations de création ou d’extension en cours de réalisation : HUS, Amreso-Bethel, UGECAM, Obernai)
pour une activité en hôpital de jour la plus élevée (38,7% de la région).
Taux de réalisation des OQOS par territoires de santé (source PMSI 2009)
A noter qu’en 2010, le taux de réalisation de l’OQOS régional est de 88,2% (89,8% pour les journées et 70,6%
pour les venues).
93,8% des journées produites concernent des patients domiciliés en Alsace
93,8% des journées produites pour les établissements de SSR implantés en Alsace concernent des patients
domiciliés en Alsace. Toutefois, pour certaines affections spécialisées, notamment la prise en charge des
conduites addictives, 47% des journées produites par les 2 établissements spécialisés du territoire 1,
concernent des patients domiciliés hors région.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Janvier 2012
Etat des lieux - Soins de suite et de réadaptation
page 273/303
Une progression du recrutement de patients de
proximité depuis 2007
Le recrutement de patients issus du territoire
d’implantation de l’établissement a progressé depuis
2007, quel que soit le territoire de santé considéré.
Pourcentage d’admissions hors
territoire de santé par territoire
(source : ARS – PMSI 2009)
A noter qu’en 2010, cette progression est confirmée
sur le territoire 2 et le territoire 3.
Le territoire qui présente le plus fort pourcentage de
patient admis hors territoire de santé est le territoire 2.
Une concentration de l’activité sur cinq catégories
majeures cliniques (CMC)
Cinq CMC concentrent plus de 76% de la production
en journées. Il s’agit des CMC poursuite de soins
médicaux :
• neuromusculaires (18,4%) ;
• rhumato-orthopédiques (16,3%) ;
• cardio-vasculaires et respiratoires (16,2%) ;
• post traumatiques (14,2%) ;
• en santé mentale » (11%).
Pourcentage de journées par
Catégorie Majeure Clinique (source
PMSI SSR – 2009)
Un patient sur deux en SSR a 75 ans et plus
En 2009, les patients âgés de 75 ans et plus
représentent 48,2% des patients admis en SSR.
Cette proportion varie selon le territoire : elle est de
57,7% pour le territoire de santé 3 et de 40,4% pour
le territoire de santé 2.
En 2010, 49,8% des patients admis ont 75 et plus et
les territoires 2 et 3 confirment leur position.
Pyramide des âges des patients
admis en SSR en Alsace (source
PMSI SSR – 2009)
De la même façon, si les personnes de 75 ans et plus
totalisent 51,1% du total des journées produites en
Alsace, elles totalisent 55,6% du total des journées
produites du territoire 3, et concentrent 45,3% des
journées du territoire 2.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Janvier 2012
Etat des lieux - Soins de suite et de réadaptation
page 274/303
Une durée moyenne de séjour (DMS) de 30,5 jours
La durée moyenne de séjour (DMS) est de 30,5 jours,
elle varie selon le territoire d’hospitalisation : la DMS est
de 28 jours dans le territoire 2 et de 33 jours dans le
territoire 3.
Toutefois, on observe un score de dépendance
physique et cognitif plus élevé dans les 2 territoires (T3
et T4) où la DMS est supérieure à 30 jours.
DMS en SSR et score de dépendance physique et cognitif des
patients par territoire de santé (source PMSI SSR – 2009)
En 2009, 73,3% des patients admis en hospitalisation complète proviennent d’un établissement de
court séjour
73,3% des patients admis en hospitalisation complète proviennent d’un établissement MCO. 24,6% viennent
directement de leur domicile.
A la suite de leur séjour dans les établissements SSR, 79,5% des patients retournent vers leur domicile, 2,3%
sont transférés vers un service de MCO et 3,7% décèdent. Les autres modes de sortie sont essentiellement
les transferts vers une structure médico-sociale (2,3%) ou une unité de soins de longue durée (1,2%).
Projet Régional de Santé d’Alsace
Janvier 2012
Etat des lieux - Soins de suite et de réadaptation
page 275/303
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Hospitalisation à domicile
Janvier 2012
page 276/303
F/
Hospitalisation à domicile
L’hospitalisation à domicile (HAD) fait partie des alternatives à l’hospitalisation complète. Elle a pour vocation
de dispenser au domicile du malade des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés. Elle
concerne des malades atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques qui, en l’absence d’un tel service,
seraient hospitalisés en établissement de santé. Elle doit se substituer à l’hospitalisation complète en services
de soins aigus ou de soins de suite et de réadapation en permettant de l’éviter ou de la raccourcir.
F.1/ L’organisation de la réponse aux besoins de prise en charge en HAD
E.1.a/ Analyse des besoins
Une bonne couverture du territoire alsacien
97
En 2009, l’Alsace compte 6 structures d’HAD dont 5 polyvalentes et 1 spécialisée en obstétrique qui offrent,
au 31décembre 2010, une capacité de 220 places. Ces 6 structures sont fédérées au sein d’une structure
régionale de coordination, Alsace HAD créée en 2008. Chaque territoire dispose d’au moins une HAD
polyvalente et le taux d’équipement est de 12 places pour 100 000 habitants.
L’organisation des HAD polyvalentes repose sur une équipe de coordination composée au minimum d’un
médecin et d’un cadre IDE et d’un directeur et d’un secrétariat pour l’équipe administrative.
Le ratio ETP médecin/nb de patients-jour varie de 0,26 à 0,38 ETP pour 10 patients présents selon les
structures.
Au chevet du patient, l’équipe soignante des HAD polyvalentes est une équipe mixte, salariée de l’HAD et
libérale. Cette organisation permet de faire appel aux ressources de proximité, et positionne les HAD comme
des structures permettant d’établir un lien ville-hôpital dans le parcours de soin du patient.
La coordination de l’HAD spécialisée est assurée par un cadre sage-femme ; l’équipe soignante,
exclusivement salariée sans participation des professionnels libéraux, est composée essentiellement de
sages-femmes. La structure dispose d’un médecin référent ; la couverture pédiatrique est assurée par le site
de rattachement où se déplacent les patients en cas de nécessité d’avis pédiatrique.
Des statuts et organisations variées
Le rattachement à un établissement de santé, support d’une ou plusieurs autres activités médicales apparait
aujourd’hui comme un atout de gestion pour les HAD par la mutualisation des moyens, financiers, humains
et/ou logistiques, qu’il permet. En Alsace, quatre des six HAD sont rattachées à un établissement de santé.
Pour les deux HAD gérées par une association et indépendantes d’un établissement de santé, la mutualisation
des ressources peut se faire par le déploiement de plusieurs types d’activités complémentaires. Ainsi,
l’AHDCA gère-t-elle les activités suivantes : HAD, réseau (ASPER) et SSIAD (SSIAD de Neuf Brisach). Le
partenariat avec d’autres acteurs sur des secteurs d’activité ciblés permet également la mise en commun de
ressources : AHDCA et CDRS pour les DASRI, AHDCA et réseau diabète pour la comptabilité…
Une activité en constante augmentation
En 2010, les six structures d'Hospitalisation à domicile ont réalisé 80 259 journées correspondant à
2927 séjours, dont 8 753 journées et 1 436 séjours pour l'HAD spécialisée.
Depuis 2006, le nombre de patients pris en charge a été multiplié par 1,5 et le nombre de journées par 2,2.
Le nombre moyen de patients pris en charge par jour est très variable d’une structure à l’autre. Il est en
constante augmentation pour les HAD polyvalentes qui ont passé le seuil des 30 patients/jour à l’exception de
l’HAD Bruche, structure rurale de petite taille.
97
cf. présentation de l’offre en première partie
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Hospitalisation à domicile
Janvier 2012
page 277/303
Deux HAD, l’HAD AURAL et l’HAD Sud Alsace prennent en charge plus de 50 patients chaque jour.
Nb Journées
2010
Evol.
Nb moyen de
patients/j
Nb moyen de
patients/j
Evol.
Nb journées
2009
2010
Nb patients
Territoire
d'intervention
Etablissement de
rattachement
Territoire de santé 1
Clinique St François
Haguenau
10 645
-33,98%
22
29
32%
AURAL Strasbourg
24 880
-1,00%
67
68
1,50%
HAD AURAL
Territoire de santé 2 :
zone de proximité de
Strasbourg + canton
d’Erstein
4 698
-24,15%
10
13
30%
HAD Bruche
Territoire de santé 2 : zone
de proximité Molsheim
Schirmeck
Groupe Hospitalier St
zone de proximité Sélestat- Vincent
Obernai sans le canton
d’Erstein
2009/2010
HAD Nord Alsace
2009/2010
HAD Centre Alsace
/
Territoire de santé 3
11 969
-3,01%
32
33
3%
HAD Sud Alsace
/
Territoire de santé 4
19 918
-12,01%
49
55
12%
CUS + communes
du canton de
Wasselonne
8 149
5,19%
24
22
-8%
80 259
-7,93%
204
220
8%
HUS
HAD HUS
Alsace
Des HAD polyvalentes orientées vers la prise en charge de patients âgés et fortement dépendants
La population des HAD polyvalentes est plutôt âgée (âge moyen est de 63,5 ans). Les patients de plus de
75 ans représentent environ un quart des séjours réalisés par ces structures et la prise en charge des
enfants de moins de 18 ans représente 13%.
Les nourrissons de moins de 6 mois totalisent à eux seuls 10% des séjours, séjours réalisés par la seule HAD
spécialisée. On relève néanmoins une importante diminution du nombre de ces séjours en 2010 (292 contre
616 en 2009) du fait de l’évolution du guide méthodologique PMSI HAD applicable depuis mars 2010.
Les patients pris en charge dans les HAD polyvalentes sont lourds : 30% des journées sont réalisées
pour des patients avec un Indice de Karnowsky (IK) inférieur à 40 (handicap et soins médicaux fréquents) et
moins de 20% des journées pour des patients avec un Indice de Karnowsky supérieur ou égal à
70 (autonomie de la personne) ; au contraire de l’HAD spécialisée dont 98,5% des journées sont réalisées
pour des patients (hors nouveau-nés) avec un IK de 70 et plus.
En Alsace les prises en charge polyvalentes sont dominées par les soins palliatifs, les pathologies
cancéreuses et les pansements complexes
ers
Les soins délivrés sont essentiellement des pansements complexes et des soins palliatifs, 1 modes de prise
en charge principaux au regard du nombre de journées réalisées, respectivement 31% et 30% des journées
HAD.
L’activité de soins palliatifs en forte expansion (augmentation du nombre de journées de 54% et du nombre de
séjours de 47% entre 2008 et 2010) positionne l’hospitalisation à domicile comme un maillon essentiel dans la
prise en charge des personnes en soins palliatifs.
Evolution de l'activité MPCP = 04 (Soins palliatifs) par HAD
HAD Bruche
AURAL HAD
HAD NA
HAD CA
HAD SA
2009
2010
2009
2010
2009
2010
2009
2010
2009
2010
Nombre total de journées
réalisées
3 784
4 698
24 634
24 880
7 945
10 645
11 619
11 969
17 783
19 918
Nombre
MPCP 04
1 796
1 959
5 014
6 066
2 260
3 297
4 973
3 989
7 218
7 947
47,5%
41,7%
20,4%
24,4%
28,4%
31,0%
42,8%
33,3%
40,6%
39,9%
de
journées
%age de journées MPCP
04
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Hospitalisation à domicile
Janvier 2012
page 278/303
En 2009, les pansements complexes, en mode de prise en charge principal, couvrent 20 032 journées et
457 séjours, soit une augmentation de 38% du nombre de ces journées par rapport à 2008.
Les soins de nursing lourds sont en augmentation constante depuis 2006, aussi bien en mode de prise en
charge principal qu’en mode de prise en charge associé ; les patients sont âgés (moyenne de 72 ans) et
lourds avec un IK moyen de 30 et 40. Les soins de nursing lourds sont le plus fréquemment associés à une
nutrition entérale (22% des journées en mode de prise en charge associé et 46% en mode principal) et aux
pansements complexes (13% en mode de prise en charge associé et 36% en mode principal). Les autres
associations les plus fréquentes sont les prises en charge psychosociales (21% des journées en MPCA), la
surveillance post chimiothérapie (14%) et la prise en charge de la douleur (10%)
Les prises en charges pédiatriques sont essentiellement réalisées par l’HAD spécialisée du SICHUS-CMCO,
qui se situe en 5ème position au niveau national réalisant 5,2% de la totalité des journées de prise en charge
des enfants de moins de 1 an (Données PMSI, étude ATIH). 85% des journées « pédiatriques » concernent
des enfants de moins de 1 an, les ¾ étant réalisées par la seule HAD SIHCUS-CMCO. En HAD polyvalentes,
ces prises en charge sont peu nombreuses mais en augmentation (40 séjours en 2009 pour 18 séjours sur
l’année 2008). Les modes de prise en charge dominants sont la prise en charge du nouveau-né pour les
enfants de moins de 1 an, sans diagnostic pathologique pour la moitié d’entre eux, et la nutrition entérale pour
les enfants de plus de 1 an sur des pathologies neurologiques ou cancéreuses.
Les traitements de rééducation (neurologique et orthopédique) représentent moins de 2% des séjours et
journées réalisées en HAD.
35% des journées ont été réalisés pour une maladie ayant pour diagnostic principal une pathologie
cancéreuse. Toutefois, la faible activité de soins spécifiques du cancer ne positionne pas les HAD d’Alsace
comme acteurs du traitement du cancer : l’activité de chimiothérapie par voie veineuse en HAD est quasi
inexistante en Alsace, en raison notamment de vives résistances de la part des oncologues prescripteurs.
HAD Alsace - Activité de traitement du cancer
Mode de prise en charge (MPC)
Nb de journées
MPC Principal
Nb de journées
MPC Associé
Total
%age
Chimiothérapie
58
174
232
0,3%
Surveillance post-chimiothérapie
887
1665
2552
3,2%
Surveillance d’aplasie
31
12
43
/
Les raisons invoquées sont :
• La responsabilité du prescripteur (responsabilité engagée, alors que le prescripteur n’examine pas le
patient avant la séance de chimiothérapie) ;
• La crainte de la survenue d’effets secondaires qui pourtant sont prévisibles en fonction des drogues
administrées et pourraient faire l’objet d’une surveillance protocolisée, que ces effets secondaires soient
précoces, retardés et/ou spécifiques ;
• La sécurisation du circuit du médicament.
Dans ce domaine d’activité, il existe pourtant un réel potentiel de développement à exercer dans le cadre des
prises en charge alternatives. Ce développement d’activité pourrait participer également à une amélioration de
l’accès aux soins par un meilleur accueil des patients en hospitalisation de jour.
A l’inverse, la chimiothérapie per os est de plus en plus fréquente en HAD : si l’administration est plus simple,
les effets secondaires (non liés au mode d’administration) sont les mêmes.
Des flux essentiellement hospitaliers
Le mode d’admission en HAD polyvalente reste le transfert d’un service de court séjour pour plus de 80% des
séjours. (98% pour l’HAD spécialisée).
La ré hospitalisation intervient pour environ 50% des séjours (aucune pour l’HAD spécialisée).
20 à 25% des patients en HAD polyvalents décèdent à leur domicile (aucun en HAD spécialisée) et pour 20 à
35% des patients, la sortie définitive à domicile (sans hospitalisation) est prononcée (95% en HAD
spécialisée).
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Hospitalisation à domicile
Janvier 2012
page 279/303
F.1.a/ Une HAD spécialisée dont le rayon d’action doit être précisé
Les prises en charges obstétricales peuvent être réalisées par toutes les HAD. En pratique, elles ne sont
assurées que par la seule structure HAD spécialisée d’Alsace, l’HAD du SIHCUS-CMCO.
Le développement de l’activité d’obstétrique en HAD polyvalente se heurte à plusieurs difficultés :
•
•
•
•
L’insuffisance de sages femmes libérales et leur refus de travailler au sein des HAD ;
La nécessité d’avoir un niveau d’activité suffisant et important pour rentabiliser la mobilisation de cinq
à six sages–femmes ;
La raréfaction des pédiatres libéraux, nécessaires pour la prise en charge des nouveau-nés ;
Les réticences des professionnels hospitaliers à maintenir à domicile, en pré ou en post partum, des
pathologies sévères.
La prise en charge des nouveau-nés est fréquemment couplée avec celle de la mère dans le cadre de sorties
précoces en post partum physiologique et semble correspondre avant tout à l’organisation d’un retour à
domicile, ce que corrobore la superposition des durées des séjours.
Par ailleurs, plusieurs constats sont posés concernant le fonctionnement de l’HAD spécialisée en obstétrique:
• Cette HAD spécialisée ne couvre pas le bassin de naissance de la CUS : une convention de
partenariat existe entre l’HAD du SIHCUS-CMCO et le GHSV mais les prises en charge restent très
ponctuelles et il n’y a aucun partenariat avec le site de naissance de la clinique ADASSA ;
• Il n’y a aucun partenariat avec le secteur libéral ambulatoire dans le cadre des prises en charge HAD,
notamment sur la CUS et pas de couverture pédiatrique (pas de déplacement de pédiatre à domicile) ;
• Le positionnement de l’HAD spécialisée par rapport au champ de compétence des PMI sera à
préciser.
F.2/ La coordination des HAD avec les acteurs du maintien à domicile
F.2.a/ Avec les EHPAD
Depuis le décret du 22 février 2007, les HAD sont autorisées à prendre en charge des patients en EHPAD.
L’intervention des HAD en EHPAD est très encadrée par les textes réglementaires : les possibilités
d’intervention sont réservées à des patients qui répondent aux critères d’admission dans une HAD :
• L’HAD ne peut pas être sollicitée pour compenser les carences en personnels des EHPAD ;
• La possibilité de prise en charge en EHPAD ne peut se substituer aux interventions des IDE libérales
auprès des patients qui ne relèvent pas de l’HAD.
Cette activité est réalisée par quatre des cinq HAD polyvalentes. Elle s’est peu développée, que ce soit en
nombre de journées ou en séjours au contraire de la tendance nationale qui montre un quasi doublement de
cette activité pour la même période, alors même que des conventions ont été signées.
L’activité se répartit sur quatre modes de prises en charge principaux : les pansements complexes, les soins
palliatifs (tendance nationale) ainsi que les traitements par voie veineuse et les autres traitements
(antibiothérapies IM ou SC majoritairement de la réserve hospitalière, trithérapies, antalgiques IV de la réserve
hospitalière, sondages urinaires nocturnes de patients intransportables, remplissage pompe Liorésal…).
F.2.b/ Avec les SSIAD
Les SSIAD représentent la filière d’aval naturelle et adaptée de certains patients au décours d’un séjour en
HAD polyvalente. Cela concerne plus particulièrement les patients ayant des IK inférieurs ou égaux à 40,
c'est-à-dire présentant une certaine dépendance et nécessitant des soins de nursing (toilette complète, aide à
la toilette ou change, 1 à 2 fois par jour) ponctuellement associés à des actes techniques infirmiers légers
(surveillance de glycémie, petit pansement...).
Dans le Haut-Rhin, l’augmentation du nombre de places en SSIAD a facilité les sorties, ce qui ne semble pas
le cas pour le Bas-Rhin. Les refus d’amission sont le plus souvent justifiés par un taux d’occupation trop
important.
Les limites actuelles de la prise en charge en SSIAD seul se situent à plusieurs niveaux :
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Hospitalisation à domicile
Janvier 2012
page 280/303
•
•
•
La nécessité d’actes infirmiers plus lourds et/ou fréquents nécessitant plusieurs passages quotidiens,
ce que ne permet pas le budget SSIAD actuellement (par exemple, un patient nécessitant un nursing
et une alimentation entérale) ;
La nécessité d’interventions éventuelles la nuit, que ne peuvent assurer les SSIAD ;
La fragilité des aidants à domicile.
Dans le Haut-Rhin, un dispositif particulier a été mis en place depuis plusieurs années, permettant la prise en
charge conjointe de patients en HAD par les SSIAD. Ces prises en charge sont réalisées dans un cadre
conventionnel, avec projet thérapeutique discuté et réévalué. Elles concernent pour l’essentiel des patients
pour lesquels les soignants de l’HAD ne peuvent pas intervenir (éloignement du lieu de vie du patient par
rapport au siège de l’HAD) ou qui ne peuvent pas être pris en charge pour les soins d’hygiène par des
auxiliaires de vie sociale (patients porteurs de dispositifs incompatibles avec les référentiels métiers des AVS).
Lorsque la prise en charge du patient par un SSIAD est assurée durant l’HAD, celle-ci démarre dès
l’admission en HAD.
Les profils de patients dans ces situations sont les patients neurologiques (hémiplégies, AVC, SEP avancée...)
bénéficiant d’une alimentation entérale.
En termes de facturation, l’HAD rémunère le SSIAD, sur la base du temps passé (37 à 40 € selon les SSIAD)
et des frais de transport, sans qu’il y ait double facturation pour le SSIAD qui ne facture pas ces prestations à
l’assurance maladie.
L’intervention conjointe, survenant souvent dans un contexte de fin de vie, permet une continuité dans la prise
en charge au bénéfice du patient et de son entourage en évitant la rupture du lien famille-professionnels de
santé, qui serait inévitable en l’absence de ce partenariat.
Dans le Bas-Rhin, l’absence de ce dispositif est à l’origine de refus de prise en charge de patients par l’HAD.
F.2.c/ Avec les équipes mobiles
Les HAD polyvalentes font régulièrement appel aux équipes mobiles de leur territoire, en premier lieu les
équipes mobiles de soins palliatifs, mais également les équipes mobiles plaie et cicatrisation (T3), de gériatrie
(T3), de la douleur (T4) et les équipes EMOI TC (filière traumatisés crâniens) et AVC (T4).
F.2.d/ Avec les professionnels libéraux
En termes de fonctionnement, la prise en charge des patients en HAD polyvalentes repose sur le médecin
traitant et une mixité des équipes de soins infirmiers (IDE de l’HAD et IDE libérales). Elles font appel à tout
professionnel de santé libéral nécessaire à la prise en charge.. Ce n’est pas le cas pour l’HAD spécialisée
dans laquelle la prise en charge des patients relève de la participation exclusive de personnels hospitaliers.
En ce qui concerne les prestations de pharmacie, les HAD polyvalentes autonomes du Haut-Rhin (HAD
Centre Alsace et HAD Sud-Alsace) ont fait le choix de ne pas avoir de PUI et de travailler exclusivement avec
les officines de villes. Les autres HAD, adossées à un établissement de santé, ont accès à la PUI de leur
établissement de rattachement ; l’HAD Bruche a un fonctionnement mixte (PUI du GHSV et officines de ville).
Données relatives à la participation des libéraux au fonctionnement des HAD :
Nombre de professionnels libéraux ayant participé à au moins une prise en charge en HAD en 2009
Source : établissements
Médecins généralistes
145
HAD
AURAL
262
IDEL
kinésithérapeutes
148
81
196
128
26
26
168
55
154
64
0
Officines de ville
PUI
PUI
PUI + 29
90
100
PUI
HADNA
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Etat des lieux - Hospitalisation à domicile
HAD
Bruche
48
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HAD CA
HAD SA
129
162
HAD CMCO
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F.3/ Permanence des soins
La permanence des soins en HAD est organisée à partir d’une astreinte opérationnelle d’une IDE de l’HAD et
du médecin traitant et/ou la PDS ambulatoire. Les carences de la PDS dans certains secteurs, en particulier
en été, ont obligé certaines HAD à mettre en place une astreinte médicale ayant recours à leur(s) médecin(s)
coordonnateur(s) (HAD SA et HAD Bruche en partenariat avec les médecins de la clinique Saint-Luc). De fait,
la démographie des acteurs de santé libéraux apparait être un facteur important du bon fonctionnement des
HAD. La permanence des soins dans l’HAD spécialisée privilégie le déplacement de la patiente vers le site de
naissance de rattachement et s’appuie sur des personnels non HAD (Sage femme de la pouponnière ou de la
salle de naissance).
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Hospitalisation à domicile
Janvier 2012
page 282/303
G/
Biologie médicale
G.1/ L’offre de soins en biologie médicale est équilibrée sur l’ensemble du territoire
L’offre de soins en matière de biologie médicale est actuellement assurée en Alsace par 65 entités juridiques
qui exercent leurs activités sur 141 sites ouverts au public répartis de manière équilibrée sur l’ensemble de la
région.
L’implantation de ces 141 sites d’activités, qui sont autant de maillons de l’offre de soins de premier recours,
par l’accueil des malades et le prélèvement ou recueil des échantillons biologiques à analyser, le rendu
commenté des résultats des examens le cas échéant par un biologiste médical formé pour ce faire et
effectivement disponible, apparaît d’autant plus satisfaisante a priori, que :
• La répartition des sites d’activité proprement dits ;
• Le nombre de biologistes, techniciens et autres personnels ;
• Le nombre d’échantillons prélevés et d’examens réalisés en B ;
• Les complémentarités privé / public et ambulatoire / hospitalier ;
sont, sous réserve des spécificités liées aux laboratoires concernés, globalement superposables à la
population résidente dans chacun des 4 territoires de santé de la région,
G.1.a/ Répartition des sites d’activités de biologie médicale selon leur statut et par territoire
de santé
La répartition des entités et des sites par statut est la suivante :
•
•
125 sites d’activités de biologie médicale privés sont exploités par 52 entités ;
•
8 sites autres sont exploités par cinq structure : la Caisse primaire d’assurance maladie du Haut-Rhin,
le Centre régional de lutte contre le cancer Paul Strauss, l’Etablissement français du sang Alsace, la
Fondation de la Maison du Diaconat et la Mutuelle générale de l’éducation nationale.
8 sites d’activités de biologie médicale publics hospitaliers sont exploités chacun par un centre
hospitalier ;
Répartition des sites d'activités de biologie médicale selon leur statut (par TS)
57
60
Privés
Publics hospitaliers
50
Autres
40
30
26
23
20
19
10
3
4
1
3
1
1
3
0
TS1
TS2
TS3
TS4
Source: enquête auprès des laboratoires de biologie médicale, ARS Alsace - Pôle PHABIO, Mai 2011
Réalisation : Pôle OADS, Juillet 2011
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux - Biologie médicale
Janvier 2012
page 283/303
G.1.b/ Répartition des biologistes, des techniciens de laboratoire et autres personnels
employés par territoire de santé
La répartition des biologistes par territoire est la suivante :
Répartition des biologistes (médecins et pharmaciens) selon le statut des sites d'activités de biologie
médicale - par TS (en %)
35,00%
laboratoires privés
laboratoires publics hospitaliers
86
30,00%
laboratoires a utres
25,00%
55
20,00%
15,00%
37
32
10,00%
26
14
14
10
5,00%
9
5
0,00%
TS1
TS2
TS3
TS4
Lecture: En Alsace 30% des biologistes exercent sur des sites d'activités de biologie médicale privés implantés sur le territoire de santé 2 (soit 86 professionnels)
Source: enquête auprès des laboratoires de biologie médicale, ARS Alsace - Pôle PHABIO, Mai 2011
Réalisation : Pôle OADS, Juillet 2011.
La répartition des techniciens de laboratoire et des autres personnels employés par territoire également est la
suivante :
Répartition des techniciens selon le statut des sites d'activités de biologie médicale - par TS (en %)
25,00%
laboratoires privés
277
laboratoires publics hospitaliers
264
laboratoires autres
20,00%
15,00%
126
122
10,00%
103
101
80
71
78
5,00%
26
0,00%
TS1
TS2
TS3
TS4
Lecture: En Alsace, 6% des techniciens exercent sur des sites d'activités de biologie médicale publics hospitaliers implantés sur le territoire de santé 1 (soit 71 personnes)
Source: enquête auprès des laboratoires de biologie médicale, ARS Alsace - Pôle PHABIO, Mai 2011
Réalisation : Pôle OADS, Juillet 2011.
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Etat des lieux - Biologie médicale
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page 284/303
Répartition des autres personnels selon le statut des sites d'activités de biologie médicale - par TS (en %)
35,00%
laboratoires privés
262
laboratoires publics hospitaliers
30,00%
laboratoires autres
25,00%
20,00%
15,00%
123
112
112
98
10,00%
54
5,00%
38
22
14
13
0,00%
TS1
TS2
TS3
TS4
Lecture: En Alsace, près de 15% des autres personnels exercent sur des sites d'activités de biologie privés implantés sur le territoire de santé 3 (soit 123 personnes)
Source: enquête auprès des laboratoires de biologie médicale, ARS Alsace - Pôle PHABIO, Mai 2011
Réalisation : Pôle OADS, Juillet 2011.
G.1.c/ Activité des laboratoires par territoire de santé
Les histogrammes qui suivent illustrent l’activité des laboratoires et mettent globalement en évidence, par
comparaison entre les prélèvements réalisés, cotés et exprimés en « B prélevés », et les examens proprement
dits réalisés, cotés et exprimés en « B réalisés », que la situation actuelle en matière de biologie médicale
repose sur un équilibre relativement satisfaisant entre l’offre et la demande : sauf pour certaines analyses
hautement spécialisées, la demande est satisfaite par l’offre existante.
Répartition des B prélevés selon le statut des sites d'activités de biologie médicale - par TS
(en %)
25,00%
Laboratoires privés
Laboratoires publics hospitaliers
Laboratoires autres
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
TS1
TS2
TS3
TS4
Lecture: En Alsace, 11% des B prélevés le sont sur les sites d'activités de biologie médicale privés implantés sur le territoire de santé 1
Source: enquête auprès des laboratoires de biologie médicale, ARS Alsace - Pôle PHABIO, Mai 2011
Réalisation : Pôle OADS, Juillet 2011.
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Janvier 2012
page 285/303
Répartition des B réalisés selon le statut des sites d'activités de biologie médicale - par TS (en %)
25,00%
Laboratoires privés
Laboratoires publics hospitaliers
Laboratoires autres
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
TS1
TS2
TS3
TS4
Lecture: En Alsace, 23% des B réalisés le sont sur des sites d'activités de biologie médicale privés implantés sur le territoire de santé 2
Source: enquête auprès des laboratoires de biologie médicale, ARS Alsace - Pôle PHABIO, Mai 2011
Réalisation : Pôle OADS, Juillet 2011.
Les examens ainsi réalisés correspondent à près de 900 000 000 de B pour une population de 1 856 236
er
habitants recensés au 1 janvier 2010, soit une moyenne de 500 B par habitant, tous modes de prise en
charge et de financement confondus.
G.2/ Focus sur l’offre de soins extrahospitaliere
L’offre extrahospitalière de biologie est assurée par 125 sites d’activités de laboratoires privés répartis sur
l’ensemble de la région, et actuellement exploités par 52 entités juridiques, par le laboratoire du centre
d’examens de santé de la Caisse primaire d’assurance maladie du Haut-Rhin à Mulhouse et celui du centre de
santé de la Mutuelle générale de l’éducation nationale à Strasbourg, et par les quatre sites de biologie de
l’Etablissement français du sang Alsace localisés à Colmar, Mulhouse et Strasbourg, pour les activités les
concernant spécifiquement.
Cette offre est représentée sur la carte ci-après distinguant les sites d’activités des laboratoires privés, les
laboratoires publics hospitaliers, et les autres laboratoires, à savoir ceux des centres de santé, des
établissements de santé privés, et de l’établissement français du sang Alsace.
G.2.a/ Données d’activité
Ces laboratoires ont réalisé en 2010 près de 530 millions de B, dont environ 500 millions pour les laboratoires
privés correspondant à un chiffre d’affaires de148 millions d’euros environ.
G.2.b/ Données en personnel
Ces laboratoires emploient 195 biologistes, dont 154 titulaires d’un diplôme de pharmacien et 41 d’un diplôme
de médecin, plus de 700 techniciens de laboratoire diplômés, toute formation initiale confondue, et près de
650 autres personnes dont une majorité de secrétaires et d’autres personnels administratifs, chargés
notamment de l’accueil des patients à leur arrivée sur le site du laboratoire, de coursiers, de personnels
d’entretien, mais aussi d’infirmières, représentant près de 1500 emplois directs hautement qualifiés et de
salariés de droit privé pour la plupart.
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Etat des lieux - Biologie médicale
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G.3/ Focus sur l’offre de soins hospitalière principalement organisée autour des Hôpitaux
Universitaires de Strasbourg
L’offre hospitalière publique de biologie médicale est principalement assurée par les 4 centres hospitaliers de
référence de territoires, à savoir les Hôpitaux universitaires de Strasbourg et les centres hospitaliers de
Colmar, Haguenau et Mulhouse. Elle est également assurée par les centres hospitaliers de Saverne et de
Wissembourg, dans le territoire de santé n° 1, et p ar les centres hospitaliers de Sélestat et de Rouffach dans
le territoire de santé n° 3.
L’offre hospitalière privée, plus limité quantitativement, est assurée que par le Centre régional de lutte contre le
cancer Paul Strauss à Strasbourg et la Fondation de la Maison du Diaconat à Mulhouse, les autres
établissements de santé privés ne possédant pas de laboratoire en propre mais recourant aux services de
laboratoires extrahospitaliers privés.
G.3.a/ Données d’activité
Ces laboratoires ont réalisé en 2010 près de 370 millions de B, dont plus de 320 millions par les seuls centres
hospitaliers de référence de territoires, étant précisé que le centre hospitalier de référence régional, à savoir
les Hôpitaux universitaire de Strasbourg, en a assumé à lui seul plus de 175 millions, correspondant à 50% de
l’activité hospitalière publique, et à près de 20% de tous les examens de biologie réalisés au plan régional,
tous laboratoires confondus.
G.3.b/ Données en personnel
Les établissements de santé concernés emploient 93 biologistes, dont 59 pharmaciens et 34 médecins, près
de 530 techniciens de laboratoire diplômés, toute formation initiale confondue, et environ 220 autres
personnes, représentant près de 850 emplois directs hautement qualifiés et régis par les dispositions de la
fonction publique hospitalière pour la plupart, dont près de la moitié exercent au sein des Hôpitaux
universitaires de Strasbourg.
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G.4/ Carte des implantations des sites d’activité
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H/
Examens des caractéristiques génétiques d’une personne
La loi de bioéthique promulguée en 1994, et révisée successivement les 6 août 2004 et 7 juillet 2011, assure
un encadrement très strict des examens des caractéristiques génétiques d’une personne à des fins médicales
(articles L. 1131-1 à L. 1131-7 du Code de la Santé Publique CSP).
Les modifications intervenues récemment renforcent l’importance de la consultation médicale pour
l’information du patient et de sa parentèle, accroissent les sanctions pénales en cas de non respect de la loi, et
encadrent la réalisation elle-même de l’examen par un laboratoire de biologie médicale autorisé pour ce faire
(articles L. 1131-1 à L. 1131-7 du Code de la Santé Publique CSP).
98
La loi loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a pour sa part permis la
reconnaissance de la profession de conseiller en génétique médicale. Le conseiller en génétique accompagne
le médecin généticien dans la préparation de la consultation et les patients lors des annonces diagnostiques.
99
L'examen des caractéristiques génétiques d'une personne ou son identification par empreintes génétiques à
des fins médicales consiste à analyser ses caractéristiques génétiques héritées ou acquises à un stade
précoce du développement prénatal.
Ces analyses ont pour objet :
1° Soit de poser, de confirmer ou d'infirmer le dia gnostic d'une maladie à caractère génétique chez une
personne ;
2° Soit de rechercher les caractéristiques d'un ou plusieurs gènes susceptibles d'être à l'origine du
développement d'une maladie chez une personne ou les membres de sa famille potentiellement concernés ;
3° Soit d'adapter la prise en charge médicale d'une personne selon ses caractéristiques génétiques.
Constituent ces analyses :
1° Les analyses de cytogénétique, y compris les ana lyses de cytogénétique moléculaire ;
2° Les analyses de génétique moléculaire ;
3° Toute autre analyse de biologie médicale prescri te dans l'intention d'obtenir des informations pour la
détermination des caractéristiques génétiques d'une personne équivalentes à celles obtenues par les analyses
mentionnées aux 1° et 2° ci-dessus.
En 2011, environ 1 300 maladies génétiques peuvent être indentifiées en Europe, 1 060 diagnostics sont
disponibles en France et 30 sont réalisables en Alsace.
Le tableau ci après, met en évidence l’évolution de la discipline, dont le nombre d’examens a augmenté de
33% entre 2009 et 2010 (50% s’agissant du nombre de cas ayant bénéficié d’une étude par le biais d’une
technologie innovante, la CGH Array).
98
Depuis juin 2010, c’est la note de la DGS relatives aux orientations stratégiques de santé publique 2010-2014 qui est la référence actuelle
99
La loi de bioéthique promulguée en 1994, et révisée successivement les 6 août 2004 et 7 juillet 2011, assure un encadrement très strict
des examens des caractéristiques génétiques d’une personne à des fins médicales (articles L. 1131-1 à L. 1131-7 du Code de la Santé
Publique CSP).
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Etat des lieux - Examens des caractéristiques génétiques d’une personne
page 289/303
Nombre d’examens des caractéristiques génétiques réalisé en 2009 et en 2010, en France
EXAMENS REALISES
EN FRANCE
2009
2010
Génétique moléculaire
271 330
361 169
68 200
12 792
70 997
13 928
6 600
11 200
Cytogénétique
Caryotype
FISH
Innovation technologique
CGH array
En nombre de dossiers rendus
FISH : hybridation par fluorescence in situ
CGH array : Array Comparative Genomic Hybridization
Source : le rapport scientifique et médical de 2009 et celui de 2010 réalisé par l’agence de biomédecine
H.1/ Les analyses réalisées par les laboratoires de biologie médicale
En région Alsace, 6 sites sont autorisés à ce jour pour la réalisation des examens des caractéristiques
génétiques d’une personne à des fins médicales sur 4 établissements de santé (HUS, CRLCC Paul Strauss,
CH de Colmar, CH de Mulhouse) et trois villes de la région (Strasbourg, Colmar, Mulhouse).
Nom de
l’établissement
autorisé
Site d’activité
Nom du site
Ville
Cytogénétique
Service
autorisé
Génétique
moléculaire
autorisé
champ
de l’activité
Hôpitaux civils
de
Colmar
Centre
hospitalier
Louis
Pasteur
Colmar
Laboratoire de
microbiologie et
Biologie moléculaire
NON
OUI
Non
limitée
Centre
hospitalier de
Mulhouse
CH E. Muller
Mulhouse
Service de génétique
OUI
OUI
Limitée
Hôpital de
Hautepierre
Strasbourg
Laboratoire de
biochimie et biologie
moléculaire
NON
OUI
Limitée
Hôpital Civil
Strasbourg
Laboratoire de
diagnostic génétique
NON
OUI
Non
limitée
CRLCC
Paul Strauss
Centre Paul
Strauss
Strasbourg
Laboratoire de
biologie tumorale
NON
OUI
Non
limitée
Hôpitaux
Universitaires
Strasbourg
Hôpital de
Hautepierre
Strasbourg
Laboratoire de
cytogénétique
OUI
NON
Hôpitaux
Universitaires
Strasbourg
Hôpitaux
Universitaires
Strasbourg
Tableau issu de la synthèse réalisée par l’agence de biomédecine pour l’année 2010
Source : le rapport scientifique et médical de 2009 réalisé par l’agence de biomédecine
Aucun laboratoire de biologie médicale privé, ayant une activité ambulatoire, n’est autorisé à ce jour à réaliser
des examens des caractéristiques génétiques d’une personne à des fins médicales.
Cependant comme pour tous examens qualifiés d’examens spécialisés, de grands laboratoires privés dits
spécialisés, sont autorisés pour ce faire en France, et peuvent réaliser ce type d’examen.
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Etat des lieux - Examens des caractéristiques génétiques d’une personne
page 290/303
Il est à noter qu’un laboratoire de biologie médicale établi dans un autre État membre de l’Union européenne
ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen peut réaliser la phase analytique de cet examen s’il est
autorisé dans cet État à pratiquer cette activité, si les conditions d’autorisation dans cet État ont été
préalablement reconnues comme équivalentes à celles qui résultent de l’article L 1131-2-1 ou, à défaut, qu’il
ait obtenu une autorisation après vérification que ses normes de fonctionnement sont équivalentes à celles qui
résultent du premier alinéa de ce même article.
Les autorisations des laboratoires de biologie médicale sont spécifiques à la méthode diagnostique utilisée, la
cytogénétique ou la génétique moléculaire. Elles peuvent également être limitées à certains types d’examen.
La cytogénétique
L’étude des chromosomes (caryotype) est une méthode ancienne et longtemps considérée comme une
méthode de choix dans les laboratoires de génétique médicale. Elle a été complétée par une technique
moléculaire, hybridation par fluorescence in situ (FISH), qui en améliore la sensibilité.
Deux laboratoires sont autorisés à ce jour en Alsace, aux hôpitaux universitaires de Strasbourg et au CH de
Mulhouse. Ces deux sites réalisent les examens pour les patients de la région, tant dans le cadre du dépistage
prénatal que dans le cadre des examens réalisés en post natal.
Aux Hôpitaux Universitaires de Strasbourg – site de Hautepierre - service de cytogénétique, plus de
900 individus (soit environ 1 200 examens réalisés) ont été testés en 2010. Un peu moins de 50% de l’activité
de ce service en 2010 était dédiée au diagnostic post natal. En 2011, 1 MCU-PH, 1PH et un assistant
hospitalo-universitaire encadrent cette activité.
Au centre hospitalier de Mulhouse - unité de génétique chromosomique - service de génétique
médicale, un peu plus 700 individus ont été testés en 2009, soit environ 850 examens réalisés. Il est estimé
qu’environ 35% de l’activité de l’unité génétique chromosomique est consacrée au diagnostic post-natal. Un
praticien hospitalier est dédié à l’activité de biologie.
Outre le dépistage prénatal et les examens post-natals, cette unité prend en charge également des actes de
cytogénétique pour l’onco-hématologie, acte relevant de l’étude de la tumeur proprement dite et donc de la
génétique somatique.
Dans le cadre de la mise en place de la démarche d’accréditation des laboratoires de biologie médicale, l’unité
de cytogénétique du centre hospitalier de Mulhouse s’est rapprochée de l’unité de cytogénétique du
laboratoire d’hématologie des HUS de Strasbourg afin de mutualiser l’activité de cytogénétique en oncohématologie. Il s’agit d’une mise en en commun, sur le site de Hautepierre des HUS, d’équipements, de
personnel pour les établissements de Mulhouse et Strasbourg. Cette organisation a permis la mise en place
d’une navette quotidienne pour l’acheminement des prélèvements des patients des centres hospitaliers de
Mulhouse et de Colmar.
La génétique moléculaire
La génétique moléculaire est une discipline plus récente qui s’est progressivement structurée en réseau
national et international autour de laboratoires qualifiés de référence pour une pathologie ou un groupe de
pathologie.
Il s’agit là d’examens réalisés à l’échelle moléculaire, consistant en l’étude des séquences d’ADN afin
d’identifier la mutation recherchée.
Les examens de génétique moléculaire sont de deux types :
•
Les examens de niveau 1 recherchant uniquement les mutations les plus fréquentes par le biais d’une
technique simplifiée (par le biais de kits commerciaux) ;
•
Les examens de niveau 2 où l’analyse du gène est exhaustive, permettant également la recherche de
mutations inconnues.
Projet Régional de Santé d’Alsace
Janvier 2012
Etat des lieux - Examens des caractéristiques génétiques d’une personne
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Les examens concernant le facteur II et le facteur V, dont les mutations sont considérées comme des facteurs
de risque de maladie thromboembolique, ainsi que le diagnostic de l’hémochromatose, sont les examens les
plus réalisés. Cependant, le seul examen inscrit à la nomenclature est celui de l’hémochromatose.
Le tableau ci après-présente l’activité régionale en 2009 et celle réalisée en France à la même période.
Activité de génétique moléculaire postnatale en alsace en 2009
Alsace
France
Disponibles
30
1 060
Réalisés
29
951
Disponibles
44
1 143
Testés
40
1 042
Nombre de diagnostics
Nombre de gènes
Nombre d’analyses rendues
5 817
271 330
dont pharmacologie
12
6 442
dont hémochromatose, facteur II, facteur V
1 864
109 168
Source : Fiche de synthèse pour l’ARS Alsace selon le rapport scientifique et médical 2009 réalisé par l’agence de biomédecine
Le laboratoire de biologie médicale des hôpitaux civils de Colmar réalise les tests de niveau 1 par PCR
(Polymerase Chain Reaction), pour la recherche des mutations du gène HFE dans le cadre de
l’hémochromatose familiale et des facteurs II et V de la coagulation pour la consultation de thrombophilie. Les
examens de génétique humaine sont effectués au sein du laboratoire par le plateau technique de biologie
moléculaire regroupant également l’activité de microbiologie et de cancérologie. Cette dernière est
coordonnée par la plateforme régionale hospitalière pour la génétique moléculaire des tumeurs.
Le laboratoire de biologie médicale organise et sécurise également l’acheminement des prélèvements réalisés
à l’issus des consultations de génétique médicale vers les différents laboratoires référents en fonction de la ou
les mutations recherchées.
Le laboratoire de biologie médicale du Centre Hospitalier de Mulhouse – unité de génétique moléculaire réalise des examens de niveau 1 - recherche des mutations du facteur II, du facteur V. Les autres examens de
biologie moléculaire dans le cadre des caractéristiques génétiques sont acheminés vers les centres
d’expertise au niveau régional ou national en fonction du type de pathologie suspectée.
Le centre régional de lutte contre le cancer Paul Strauss dispose d’un laboratoire de biologie médicale
autorisé et réalise les examens des patients suivis dans les consultations d’oncogénétique de toute la région
pour les gènes de prédisposition aux cancers du sein et de l’ovaire (environ 400 individus testés en 2010),
majoritairement pour les gènes BRCA1 et BRCA2.
Le laboratoire de diagnostic génétique du Nouvel Hôpital Civil – HUS - a une activité concernant plus de
3 000 patients pour l’année 2010. Près d'un tiers des patients sont adressés dans le cadre du diagnostic du
retard mental et notamment du syndrome X Fragile. Plus de 10% des patients sont adressés dans le cadre du
diagnostic des ataxies, notamment de l’ataxie de Friedreich. Le nombre de patients adressés dans le cadre
des diagnostics du syndrome de Bardet-Biedl et des myopathies centronucléaires est en augmentation
constante. Le laboratoire est laboratoire de référence en France (et à l'étranger) pour les analyses de plus de
20 gènes, dans le cadre des diagnostics du syndrome X Fragile, de la myotonie de Steiner des ataxies
récessives, du syndrome de Bardet-Biedl, du syndrome de Coffin-Lowry et des myopathies centronucléaires.
Ce laboratoire réalise également les examens nécessaires à l’exploration des prédispositions aux cancers
associés au syndrome de Lynch (gènes MLH1, MSH2 ainsi que plus récemment le gène MSH6). De plus, il
réalise le séquençage du gène MUTYH (polypose) (tests de niveau 2). Ces tests sont disponibles pour
l’ensemble des patients pris en charge dans les consultations d’oncogénétiques alsaciennes.
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Etat des lieux - Examens des caractéristiques génétiques d’une personne
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Une interface entre les examens de pathologie moléculaire somatique réalisés par l’unité de génétique
moléculaire des cancers et l’activité d’oncogénétique constitutionnelle, fonctionne de façon optimum depuis
début 2011 et permet un meilleur ciblage des examens à réaliser.
La valence universitaire d’une grande partie des praticiens du laboratoire est réalisée à l’institut de génétique
et de biologie moléculaire et cellulaire (IGBMC).
Le laboratoire de biochimie – unité de génétique moléculaire des cancers - site de Hautepierre – HUS,
comporte plusieurs activités : une activité dédiée à la génétique somatique, sur le tissu cancéreux, une activité
de pharmacogénétique et enfin l’étude des facteurs II et V. La pharmacogénétique a pour objet non pas le
diagnostic de la maladie, mais l’étude du lien entre les caractéristiques génétiques d’un individu et la réponse
de l’organisme à l’égard des médicaments.
Ces analyses ont été développées dans le cadre des travaux du laboratoire dans le domaine de l’oncologie,
mais désormais ce type d’examen peut contribuer aux choix de stratégies thérapeutiques dans d’autres
spécialités médicales. Le nombre de médicament dont l’utilisation sera conditionné aux résultats des examens
de pharmacogénétique vont augmenter dans les cinq ans à venir.
De nouvelles technologies émergent
Les technologies permettant l’examen des caractéristiques génétiques sont en pleine mutation. Plusieurs
technologies ont commencé leur transfert du monde scientifique vers le monde médical, les techniques
d’analyse chromosomique sur puce à ADN et les séquenceurs haut débit.
L’analyse chromosomique sur puce à ADN (ACPA), dont la technique d’hybridation génomique comparative
ou Array Comparative Genomic Hybridization (CGH array) regroupe l’ensemble des techniques permettant
une analyse globale du génome sur des micro-réseaux (array).
L’organisation s’est structurée en interrégions dans le cadre d’appels à projet nationaux. PECaMoRE (Plateau
d’Etude du Caryotype moléculaire de la région Est) couvre ainsi l’inter-région Est avec une plateforme
technique installée au CHU de NANCY. Les HUS bénéficent d’un financement pour l’utilisation de 90 puces
dans le cadre de ce projet.
Cependant, en Alsace, le nombre de patient annuel a étudié par le biais de cette technique est supérieur à 90
(environ 180 cas). Aussi, pour répondre au mieux à la demande régionale actuelle, et en l’absence d’une
plateforme hospitalière, une partie de la technique est sous-traité à la plateforme Biopuces de l’IGBMC.
Pour une approche rationnelle de l’utilisation de ce type d’équipement et pour sélectionner les patients pour
lesquels cette approche diagnostique est nécessaire, une réunion mensuelle pluridisciplinaire (cliniciens de
Strasbourg et Mulhouse, ainsi que biologistes des différents services concernés) est organisée.
Des négociations nationales sont en cours afin d’inscrire cet examen à la nomenclature pour deux indications le retard mental et les anomalies du développement, en lieu est place du caryotype. Il est estimé que le
nombre d’analyses en CGH array triplera dans les années à venir.
Les séquenceurs haut-débits permettent pour leur part le séquençage du génome en quelques jours, mettant
ainsi en évidence davantage de mutations et ce dans un temps plus court.
Cet équipement est particulièrement intéressant en cas de pathologie présentant une hétérogénéité génétique,
permettant ainsi l’exploration de tableaux cliniques communs à des mutations de différents gènes (exemple du
retard mental où plus de 110 gènes différents sont impliqués).
L’utilisation du séquençage haut débit augmente considérablement les possibilités de détection de mutation en
un seul test. Cette avancée technologique peut permettre de limiter l’errance diagnostique, et de garantir une
prise en charge plus adaptée.
Dans le cadre du financement spécifique de la lutte contre le cancer, l’unité de génétique moléculaire des
cancers des HUS et le laboratoire de biologie médicale du Centre Paul Strauss vont acquérir au cours de
l’année 2011 de nouveaux équipements dont un séquenceur haut-débit permettant la prise en charge des
examens de génétiques somatiques, mais également des examens des caractéristiques génétiques postnatals.
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Aussi, sur un seul lieu, par une équipe mutualisée, seront prochainement réalisés tous les examens de
prédisposition pour le cancer du sein et pour le cancer du colon non polyposique ou syndrome de Lynch pour
l’ensemble des patients pris en charge dans les consultations de la région Alsace.
H.2/ Les consultations de génétique médicale
La consultation de génétique médicale s’adresse à des individus malades ou à leur parentèle, aux femmes
enceintes et leurs conjoints en cas de découverte d’une anomalie fœtale malformative, aux couples ayant eu
des échecs de la reproduction (infertilité, fausse-couches à répétition, mort in utéro).
Les équipes de consultation réunissent médecins généticiens, conseillers en génétique et psychologues. Les
actions de cette équipe pluridisciplinaire favorisent une prise en charge globale de patient tant pour la prise en
charge somatique que pour la prise en charge sociale ou médico-sociale (mise en relation avec la maison
départementale pour les personnes handicapées ou avec le milieu scolaire).
Lorsqu’elles prennent en charge d’individus asymptomatiques présentant des antécédents familiaux pour
lesquels une prescription des examens des caractéristiques génétiques peut s’avérer nécessaire, elles sont
déclarées auprès de l’agence de biomédecine pour la prise en charge. Cet examen pré-symptomatique
permet d’évaluer les risques de survenue de la maladie avant l’apparition des signes cliniques et ainsi de
proposer, lorsqu’elles existent, des mesures préventives (exemple : cardiomyopathie, maladie de Huntington
ou en l’oncogénétique : polypose colique adénomateuse familiale, syndrome de Lynch, cancer du sein, de
l’ovaire, …).
En Alsace, environ 5000 consultations de génétique médicale par an sont réalisées par 11 médecins
généticiens.
Au sein des HUS, le service de consultation de génétique médicale du pôle de biologie médicale, est situé sur
le site de Hautepierre. Les activités du centre de référence associé « anomalie du développement et
malformation » et du centre de compétence « maladies osseuses constitutionnelles » y sont organisées.
Ces consultations médicales sont réalisées par 3 médecins PH à temps partagés (pour environ 1,5 ETP au
total), un assistant chef de clinique ainsi que par les deux praticiens en cytogénétique à hauteur de quelques
vacations par semaine.
L’équipe dispose des compétences d’un conseiller en génétique et de psychologues et réalise annuellement 3
000 consultations.
Le délai pour obtenir une consultation (hors urgence) est de cinq mois environ actuellement.
Un des praticiens hospitalo-universitaires de l’équipe coordonne le registre des malformations congénitales
d’Alsace (REMACA) assisté actuellement par un praticien attaché à mi-temps et une secrétaire. Ce registre
est qualifié par le centre national des registres Invs/INSERM et participe au niveau national et européen. Les
données épidémiologiques sur les méthodes diagnostiques ou sur le type de malformation sont des
informations qui peuvent également être utiles au suivi de la population alsacienne.
Le centre de référence des affections rares en génétique ophtalmologique (CARGO) et celui de compétence
des surdités congénitales et génétiques fonctionnent sur le site du nouvel hôpital civil au sein du service
d’ophtalmologie.
Un praticien hospitalier est plus particulièrement en charge de l’activité de génétique médicale (0.75 ETP sur
l’activité clinique et 0,25 ETP sur l’activité de cytogénétique), avec l’appui d’un conseiller en génétique. Ce
praticien prend en charge les consultations de génétique constitutionnelle post-natale dont celles
d’oncogénétique, l’activité clinique en pré-natale, et en péri-conceptionnelle. Des consultations présymptomatiques dans le cadre d’affections neurologiques sont également mises en œuvre. Le volume
d’activité réalisé par le praticien sur le site de Mulhouse est pour 2010 de 720 consultations, soit une
augmentation de 25% par rapport à l’activité réalisé en 2008. Le délai pour obtenir une consultation est de
trois à six mois environ.
L’établissement dispose également du centre de compétence des surcharges en fer rare d’origine génétique
pour le grand Est de la France, au sein du service de gastro-entérologie.
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Etat des lieux - Examens des caractéristiques génétiques d’une personne
page 294/303
Le médecin généticien du CH de Mulhouse consulte également au sein du centre hospitalier de Colmar sur
le site du Parc (Pôle Femme, Mère et Enfant). Il est présent une journée par semaine afin de réaliser les
consultations externes, répondre aux demandes d’avis des services de soin, et si nécessaire se déplacer
auprès des patients hospitalisés. Environ, 200 consultations sont réalisées sur ce site.
H.3/ L’oncogénétique
Bien que faisant partie de la même discipline, l’oncogénétique se distingue par le public concerné, et la
méthodologie de l’approche familiale. Il ne s’agit pas ici de confirmer une pathologie génétique présentée par
un individu mais d’identifier les familles et les individus à risque élevé de cancer pour proposer à ces individus
une prise en charge adaptée à leur niveau de risque.
De ce fait, l’organisation des consultations d’oncogénétique est bien individualisée : les HUS, les Hôpitaux
Civils de Colmar et le CRLCC Paul Strauss ont des consultations (équipes et localisation) dédiées.
Les plans cancers successifs ont eu pour objectif de favoriser l’accès aux tests de prédisposition génétique
des individus à risque élevé de cancers.
Une réunion régionale bimestrielle d’oncogénétique est organisée entre médecins cliniciens et biologistes
(génétique constitutionnelle et somatique) afin d’étudier collégialement certains dossiers spécifiques.
Les oncogénéticiens participent également par le biais des réseaux CAROL et ONCOLOR à la mise en place
et la diffusion de référentiels à destination des praticiens permettant de mieux cibler les indications de
consultation d’oncogénétique et d’améliorer la prise en charge des patients ayant des prédispositions
génétiques.
L’équipe d’oncogénétique collabore également avec les structures régionales de dépistage organisé des
cancers (ADEMAS, ADECA et EVE) afin de diffuser les informations auprès des professionnels concernés.
Les consultations d’oncogénétique sur les HUS sont assurées par un praticien à raison de 0,25 ETP, par un
conseiller en génétique à temps partagé entre les HUS et le CRLCC Paul Strauss (un deuxième conseiller en
génétique étant en cours de recrutement) et un psychologue. En 2010, l’activité d’oncogénétique des HUS a
été d’environ 400 consultations.
Aux hôpitaux civils de Colmar (HCC), l’équipe des HUS, organise une consultation avancée à raison d’une
après midi par semaine, renforcée par l’intervention d’un autre praticien à raison d’une après-midi
supplémentaire par mois.
Sur ces deux sites, pris en charge par les HUS, l’activité en 2010 a été d’environ 550 consultations (dont 150
sur Colmar) et concerne dans 70% des cas le cancer du sein. En 2010, le délai moyen d’obtention d’un rendez
vous sur ces sites est d’environ six mois. Ce délai s’est réduit à quatre mois en 2011.
Le CRLCC Paul Strauss organise des consultations d’oncogénétique et dispose d’un médecin à 0,4 ETP ; un
deuxième médecin, à 0,17 ETP, vient de terminer sa formation. Le praticien réalise des consultations
avancées à la clinique de l’Orangerie. Le conseiller en génétique est commun aux HUS. Actuellement, le délai
pour obtenir une consultation est de quatre mois environ. En 2010, 660 consultations ont été réalisées par le
CRLCC Paul Strauss, soit une augmentation de 25% par rapport à l’activité 2009.
Les trois consultations (HUS, CRLCC, HCC) se sont fédérées pour répondre à un appel d’offre de l’Inca pour
la prise en charge multidisciplinaire des personnes prédisposées héréditairement au cancer. Pour mener à
bien ce projet, une cellule, composée d’un conseiller en génétique, de deux techniciennes (1.5 ETP) et de
deux psychologues (1,4 ETP) est mise à disposition des 3 structures. La coordination est assurée par le
médecin des HUS assisté par une secrétaire. Une des missions de cette cellule est de développer des
partenariats avec les différents acteurs de santé de la région. Des réunions régionales de concertation avec
les spécialistes d’organes vont être organisées pour assurer l’accès aux compétences multidisciplinaires
nécessaires. Ce projet doit être reconduit lors de l’appel d’offre 2012 et son élargissement à la région devra
alors être envisagé (réseau GENECA).
La file active a été estimée à plus de 1000 personnes porteuses de mutation et à plus de 2000 personnes
considérées à haut risque de cancers. Ces dossiers devront être réévalués dans le cadre du projet de suivi.
Les oncogénéticiens participent par le biais des réseaux CAROL et ONCOLOR à la mise en place et la
diffusion de référentiels à destination des cliniciens permettant de mieux cibler les indications de consultation
d’oncogénétique et d’améliorer la prise en charge des patients ayant des prédispositions génétiques.
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page 295/303
Ils collaborent également avec les structures régionales de dépistage organisé des cancers (ADEMAS et
ADECA) afin de diffuser les informations auprès des professionnels concernés.
Au centre hospitalier de Mulhouse, cette catégorie de consultation fait partie intégrante de l’activité de
génétique médicale réalisée par le praticien clinicien, et correspond pour 2010 à environ 100 consultations. Le
conseil en génétique de l’établissement participe aux réunions de gastro-entérologie et de gynécologie
coordonnés par les 3 C.
Les praticiens estiment qu’environ 30% de l’activité concernent des patients venant d’une autre région.
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Glossaire
1,2,3 ...
3C
A
AD
ADECA
ADELI
ADIRAL
ADNA
AETA
AFPRAL
AHDCA
AIDA
AJ
ALD
AME
AMIG
Anaem
APA
ARH
ARS
ARTTA
ASIP
ASPAN
ASPER
ASPREMA
ATIH
AVC
AVS
B
BHD
BM
C
C15
CAARUD
CAF
CAMSP
CAPI
CARGO
CAROL
CATTP
CBU
CCAA
CCAM
CCMU
CERF
CHM
CHRS
CHU
CIRDD
CLEISS
CLIC
Centre de coordination en cancérologie
Auto dialyse
Association pour le dépistage du cancer colorectal
Automatisation des listes
Association d'aide aux traitements à domicile
Association pour le développement des neurosciences appliquées
Association pour l’éducation thérapeutique en alsace
Association française pour la prévention des allergies
Association de l'hospitalisation à domicile du centre alsace
Centre d'accueil, information, documentation autisme
Accueil de jour
Affection longue durée
Aide médicale d'état
Association des médecins généralistes d'Illkich Graffenstaden
Agence nationale de l'accueil des étrangers et des migrations
Allocation personnalisée à l'autonomie
Agence régionale de l’hospitalisation
Agence régionale de santé
Association réseau des thérapies des troubles alimentaires
Agence des systèmes d’information partagés de santé
Association soins palliatifs Alsace nord
Accompagnement et soins palliatifs en réseau
Association de prévention mulhousienne de l’athérosclérose
Agence technique de l'information sur l'hospitalisation
Accident vasculaire cérébral
Auxiliaire de vie sociale
Buprénorphine haut dosage
Blessés médullaires
Centres 15
Centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction de risques pour usagers de drogues
Caisse d'allocations familiales
Centre d'action médico-sociale précoce
Programme d'évolution des pratiques
Centre alsacien de référence de génétique ophtalmologique
Réseau régional de cancérologie d’Alsace
Centre d'accueil thérapeutique à temps partiel
Contrat de bon usage du médicament
Centre de cure ambulatoire en alcoologie
Classification commune des actes médicaux
Classification clinique des malades aux urgences
Collège des enseignants en radiologie de France
Centre hospitalier de Mulhouse
Centre d'hébergement et de réinsertion sociale
Centre hospitalier universitaire
Centre d'information régional sur les drogues et les dépendances
Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale
Centre local d'information et de coordination
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CMC
CMCOSIHCUS
CMP
CMPP
CMU
CMU-C
CNAMTS
CNSA
CNSE
CODAMUPS
COSI
CPAM
CPOM
CPP
CPS
CRA
CRAVS
CRF
CRP
CSAPA
CSI
CSST
CSP
CTNERHI
CUS
D
DIRECCTE
DGS
DHOS
DM
DMP
DMS
DP
DRASS
DREAL
DREES
DRSM
E
ECN
ECT
EEE
EHPAD
ELSA
EMSP
ENRS
EPSAN
ESAT
ESMS
ETP
EVC/EPR
F
FAHT
FAM
FESUM
FIDUPSY
FINESS
Catégorie majeure clinique
Centre médical, chirurgique et obstétrique - syndicat inter-hospitalier de la communauté urbaine de
Strasbourg
Centre médico-psychologique
Centre médico-psycho-pédagogique
Couverture maladie universelle
Couverture maladie universelle complémentaire
Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés
Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie
Centre national des soins à l'étranger
Comité de l'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires
Conseil d’orientation des systèmes d’information
Caisse primaire d'assurance maladie
Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
Centre périnatal de proximité
Centre Paul Strauss
Centre de ressources autisme
Centre de ressources pour les auteurs de violences sexuelles
Centre de rééducation fonctionnelle
Centre de reclassement professionnel
Centre de soins, d’accompagnements et de prévention en addictologie
Centre de soins infirmiers
Centre de soins spécialisés pour toxicomanes
Catégorie socio-professionnelle
Centre technique national d’études et de recherches sur les handicaps et les inadaptations
Communauté urbaine de Strasbourg
Direction régional des entreprises, de la concurrence et de la consommation, du travail et de l’emploi
Direction générale de la santé
Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins
Dialyse médicalisée
Dossier médical partagé personnel
Durée moyenne de séjour
Dialyse péritonéale
Direction régionale des affaires sanitaires et sociales
Direction régionale de l’environnement de l’aménagement et du logement
Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques
Direction régionale du service médical
Epreuves classantes nationales
Electro-convulsivothérapie
Espace économique européen
Etablissement hébergeant des personnes âgées dépendantes
Equipe hospitalière de liaison en addictologie
Equipe mobile de soins palliatifs
Espace numérique régional de santé
Etablissement public de santé alsace nord
Etablissement et service d'aide par le travail
Etablissements et services médico-sociaux
L’éducation thérapeutique du patient
Etat végétatif chronique ou état pauci-relationnel
Foyer adultes handicapés travail
Foyer d'accueil médicalisé
Fédération européenne des urgences mains
Fédération inter-hospitalière des urgences psychiatriques
Fichier national des établissements sanitaires et sociaux
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FIQCS
FNMR
FNPEIS
G
GCS
GE-HOPE
GEM
GHCA
GHM
GHSV
GHT
GIR
GRSP
H
HAD
HAS
HC
HCC
HD DOM
HGE
HID
HJ
HL
HPST
HUS
I
ICALIN
ICATB
ICSHA
IDE
IME
INSEE
INSERM
InVS
IRC
IRCT
IRM
ITEP
IVG
K
KTC
L
LISP
LPP
M
MAIA
MAR
MAS
MCO
MDPH
MET
MG
MMG
MRP
MSA
MSP
Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins
Fédération nationale des médecins radiologues
Fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaire
Groupement de coopération sanitaire
Grand est – hémato onco pédiatrique
Groupe d'entraide mutuelle
Groupe hospitalier du centre Alsace
Groupes homogènes de malades
Groupe hospitalier Saint Vincent
Groupe homogène de tarif
Groupe iso-ressource (pour classer les personnes en fonction des différents stades de perte
d'autonomie)
Groupement régional de santé publique
Hospitalisation à domicile
Haute autorité de santé
Hospitalisation complète
Hôpitaux civils de Colmar
Hémodialyse à domicile
Hépato-gastro-entérologie
Handicap, incapacité, dépendance
Hôpital de jour
Hôpital local
Hôpital, patients, santé et territoires (loi)
Hôpitaux universitaires de Strasbourg
Indice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales
Indice composite du bon usage des antibiotiques
Indice de consommation en volume de produits hydro-alcooliques
Infirmier diplômé d'état
Institut médico-éducatif
Institut national de la statistique et des études économiques
Institut national de la santé et de la recherche médicale
Institut de veille sanitaire
Insuffisance rénale chronique
Insuffisance rénale chronique terminale
Imagerie par résonnance magnétique
Institut thérapeutique éducatif et pédagogique
Interruption volontaire de grossesse
Cathéter veineux central
Lits identifiés en soins palliatifs
Liste des produits et prestations
Maison pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer
Médecin anesthésiste-réanimateur
Maison d'accueil spécialisé
Médecine, chirurgie, obstétrique
Maison départementale des personnes handicapées
Méningo-encéphalite à tiques
Médecin généraliste
Maison médicale de garde
Médecine physique de réadaptation
Mutualité sociale agricole
Maison de santé pluridisciplinaire
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N
NN
O
OFDT
OMEDIT
ONDAM
ONDPS
OQOS
ORL
ORSAL
ORU-MIP
P
PASA
PASS
PDS
PHV
PMI
PMSI
PPS
PRAPS
Prémix
PRS
PSPH
PUI
R
RAG
RARE
RCP
RCPO
REIN
RESEDAA
RESOMAIS
RESOO
RESURAL
RMA
RMI
RMS
ROCA
ROR
ROSA
RPU
RSA
RVH
S
SAE
SAMSAH
SAMU
SDF
SDIS
SDSIS
SESSAD
SFR
SI
SIDA
SMUR
SRH
Nouveau nés
Observatoire français des drogues et des toxicomanies
Observatoire régional du médicament
Objectif national des dépenses d'assurance maladie
Observatoire national de la démographie des professions de santé
Objectifs quantifiés de l'offre de soins
Otho-rhino-laryngologie
Observatoire régional de la santé d'alsace
Observatoire régional des urgences de Midi-Pyrénées
Pôle d'activités et de soins adaptés
Permanence d’accès aux soins
Permanence des soins
Personne handicapée vieillissante
Protection maternelle et infantile
Programme de médicalisation des systèmes d'information
Programme personnalisé de soins
Programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins
Mélange de soda sucré et d'alcool fort
Projet régional de santé
Participant au service public hospitalier
Pharmacie à usage intérieur
Réseau alsace gérontologie
Réseau alsacien de réhabilitation à l’effort
Réunion de concertation pluridisciplinaire
Réseau de cardio prévention Obernai Sélestat
Réseau épidémiologie et information en néphrologie
Réseau d'éducation des asthmatiques et des allergiques
Réseau de prise en charge des maladies auto-immunes et systémiques
Réseau de soins optimisés de l'obésité
Réseau urgences alsace
Réseau maternité addiction
Revenu minimum d'insertion
Réseau des microstructures médicales
Réseau oncologie centre Alsace
Répertoire opérationnel des ressources
Réseau oncologique du sud alsace
Résumé des passages aux urgences
Revenu de solidarité active
Réseau ville-hôpital
Statistique annuelle des établissements de santé
Service d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés
Service d'aide médicale urgente
Sans domicile fixe
Service départemental d'incendie et de secours
Schéma directeur du système d’information de santé
Service d'éducation spécialisée et de soins à domicile
Société française de radiologie
Systèmes d’information
Syndrome de l'immunodéficience acquise
Service mobile d’urgence et de réanimation
Syndicat des radiologues hospitaliers
Projet Régional de Santé d’Alsace
Etat des lieux
Janvier 2012
page 300/303
SROS
SSIAD
SSR
STATISS
SU
SURVISO
T
T1
T2
T2A
T3
T4
TC
TCA
TCC
TCM
TDM
TED
TEP
TS
TSO
U
UCSA
UEROS
UHR
UKBB
UNV
URCAM
URMLA
USLD
USP
UTEP
UVP
V
VADS
VIH
VL
VSAV
Z
ZP
Schéma régional d'organisation sanitaire
Service de soins infirmiers à domicile
Soins de suite et de réadaptation
Statistiques et indicateurs de la santé et du social
Service d’urgences
Surveillance des infections du site opératoire
Territoire 1
Territoire 2
Tarification à l'activité
Territoire 3
Territoire 4
Traumatisés crâniens
Troubles des conduites alimentaires
Thérapies cognitivo-comportementales
Taux comparatif de mortalité
Tomodensitométrie
Troubles envahissants du comportement
Tomographie par émission de positrons
Territoire de santé
Traitement de substitution aux opiacées
Unité de consultations et de soins en ambulatoire
Unité d'évaluation, de reclassement et d'orientation sociale
Unité d’hébergement renforcé
Universitäts-kinderspital beider basel
Unité neurovasculaire
Union régionale des caisses d'assurance maladie
Union régionale des médecins libéraux d'alsace
Unité de soins de longue durée
Unité de soins palliatifs
Unité transversale d’etp
Unité de vie protégée
Voies aéro-digestives supérieures
Virus de l'immunodéficience humaine
Véhicule léger
Véhicules de secours et d’assistance aux victimes
Zone de proximité
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Janvier 2012
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Contacts
Agence régionale de santé d’Alsace
Cité administrative Gaujot
14, rue du Maréchal Juin
67 084 Strasbourg
Téléphone : 03 88 88 93 93
Courriel : [email protected]
www.ars.alsace.sante.fr
Contact Projet régional de santé :
[email protected]
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