Anatomie VAS

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DES VOIES AERIENNES
SUPERIEURES
Docteur Lopez Carlos anesthésiste SAR III
ANATOMIE DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES (VAS).
Il est important de connaître l’anatomie des différents défilés menant à l’arbre trachéobronchique pour le contrôle et le passage des VAS durant l’anesthésie.
On peut diviser les VAS en 3 segments contigus.
- Un segment proximal rigide (os et cartilage) : fosses nasales et rhinopharynx (ou cavum).
- Un segment moyen déformable composé de tissus mous : oropharynx se prolongeant par
hypopharynx.
- Un segment distal rigide (cartilage) : larynx.
Anatomie des fosses nasales.
La structure osseuse du nez comporte les 2 os propres du nez.
Le vestibule narinaire (narine) débute à la pointe du nez de structure cartilagineuse et se
prolonge par la fosse nasale proprement dite.
La paroi interne est constituée d’une armature ostéo-cartilagineuse fixe, avec le cartilage de la
cloison (septum) qui sépare les cavités nasales.
La paroi externe est constituée d’une structure osseuse, les cornets, appartenant aux différents
os du massif facial. Les cornets sont au nombre de 3, avec de bas en haut, le cornet inférieur,
le moyen et le supérieur. Chacun des cornets limite, avec la partie correspondante de la paroi
externe, une cavité appelée méat (inférieur, moyen et supérieur).
Les choanes constituent les orifices postérieurs de chaque fosse nasale.
Causes d’échecs d’intubation nasale : déviation septale, polypes, hypertrophie des cornets.
Complications possibles de l’intubation nasale : fausse route pharyngée (par un trajet sousmuqueux) avec risque d’abcès rétro-pharyngé, traumatisme avec épistaxis par fractures des
cornets ou lésion de la tâche vasculaire (zone très richement vascularisée en regard de la
partie inférieure du cartilage de la cloison, un peu au-dessus et en arrière de la narine).
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Le rhino-pharynx est limité en haut par le sphénoïde, en dehors par les éléments musculocartilagineux de la trompe d’Eustache et en arrière par le corps vertébral de l’axis. Il peut être
obstrué par des amygdales pharyngées (végétations adénoïdes) et tubaires (à l’orifice de la
trompe d’Eustache), notamment dans l’enfance.
Anatomie de la cavité buccale.
La langue et l’ensemble hyo-lingual forment une masse musculaire et osseuse amarrée à la
base du crâne et à la mandibule (de volume très variable).
Le palais est composé d’une partie osseuse non déformable (palais dur) et d’une partie
musculo-cartilagineuse souple (palais mou) dont le bord postérieur est libre et mobile (luette).
De nombreux muscles composent le palais permettant la fermeture de l’orifice intrapharyngien et le passage d’une respiration nasale à une respiration buccale.
Anatomie de l’oropharynx.
Il s’étend de l’isthme du gosier au repli glosso-épiglottique, en regard des 3 premières
vertèbres cervicales. Il comprend :
- en haut, le bord libre du voile et de la luette.
- latéralement, le pilier antérieur du voile se terminant sur la base de langue en formant le
repli amygdalo-glosse et la loge amygdalienne avec l’amygdale palatine.
- en bas, la base de langue recouverte par les amygdales linguales.
La vallécule ou repli glosso-épiglottique est la jonction entre la base de langue et l’épiglotte.
La lame courbe du laryngoscope va se loger dans ce repli pour exposer le larynx. S’il s’agit
d’une lame droite, il faut charger l’épiglotte.
Anatomie de l’hypopharynx.
En regard des 4ème, 5ème et 6ème vertèbres cervicales, il s'étend du repli glosso-épiglottique à la
bouche de l’œsophage et forme un conduit musculo-membraneux en forme d’entonnoir dans
lequel vient s’invaginer le larynx en avant.
Le larynx forme la paroi antérieure. La paroi postérieure est lisse et les parois latérales
comprennent 2 gouttières pharyngo-laryngées appelées sinus (ou recessus) piriformes.
Anatomie du larynx.
Il forme un conduit cylindrique musculo-cartilagineux situé à la partie antérieure et médiane
du cou et placé dans la partie antérieure du pharynx.
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Le larynx peut être divisé en 3 compartiments : l’étage sus-glottique poursuivant
l’oropharynx, l’étage glottique avec les bandes ventriculaires (ou fausses CV), les ventricules
laryngés, les CV, la glotte et l’étage sous-glottique, début de la trachée cervicale.
L’épiglotte (avec une double courbure) se situe à la partie antérieure et isole par son bord libre
le larynx de la cavité buccale.
Les aryténoïdes forment une saillie sur le rebord postérieur du larynx et reposent sur le
cricoïde, maintenue par l’articulation crico-aryténoïdienne (mouvements de translation et
rotation entraînant l’adduction et l’abduction des cordes vocales).
L’épiglotte, les replis ary-épiglottiques et les aryténoïdes constituent la margelle laryngée.
Les cordes vocales (CV) forment 2 replis muqueux et musculo-ligamentaires tendus
transversalement d’avant en arrière au milieu du larynx. Elles sont fixées en avant dans
l’angle interne du cartilage thyroïde, délimitant la commissure antérieure (structure
ligamento-musculaire) et en arrière sur l’aryténoïde, délimitant la commissure postérieure
(structure ligamento-vasculaire).
Le cartilage thyroïde : médian, bouclier protégeant les cordes vocales, avec un angle antérieur
saillant chez l’homme (pomme d’Adam).
Le cartilage cricoïde : médian, totalement circulaire, en forme de bague à chaton postérieur,
sous le cartilage thyroïde.
La sonde d’intubation repose sur la commissure postérieure (patient en décubitus dorsal).
L’anneau du cricoïde est indéformable et détermine le calibre du conduit laryngé et donc la
taille des sondes d’intubation avec l’âge.
La manœuvre de Sellick correspond à la pression du cricoïde au cours de l’induction
anesthésique de patient à l’estomac plein (urgences, obstétrique, …). Elle est utilisée pour
empêcher les régurgitations passives du contenu gastrique d’inonder l’arbre bronchique et
pour prévenir la distension gastrique lors d’une ventilation au masque.
La ponction transtrachéale s’effectue au niveau de la membrane crico-thyroïdienne entre ces 2
cartilages.
PHYSIOLOGIE DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES.
Nombreux rôles des VAS : respiration, déglutition, phonation, réactivité (protection des
VAS), humidification, rôle anti-infectieux, goût et olfaction.
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L’innervation du larynx.
L’innervation motrice du larynx est assurée par 2 branches du nerf pneumogastrique.
Le nerf récurent : tous les muscles (sauf le cricothyroïdien) et notamment muscles cricoaryténoïdiens.
Le nerf laryngé supérieur : cricothyroïdien (tenseur CV).
La paralysie du nerf laryngé supérieur a peu de conséquence.
La paralysie du nerf récurrent unilatérale donne une voix soufflée, rauque de faible intensité
avec un essoufflement lors des efforts de phonation. Si la paralysie est bilatérale, les CV sont
en position paramédiane, voire médiane avec une dyspnée inspiratoire parfois dramatique.
L’innervation sensitive du larynx est assurée à la fois par le nerf laryngé supérieur et par le
récurrent.
L’appareil pharyngo-bucco-labial possède une motricité et une sensibilité complexe.
La vascularisation du larynx.
La vascularisation artérielle est assurée par 3 pédicules :
- l’artère laryngée supérieure pour la muqueuse et les muscles de l’étage supérieur du larynx.
- l’artère crico-thyroïdienne pour la muqueuse de l’étage inférieur du larynx.
- l’artère laryngée inférieure pour la muqueuse et les muscles postérieurs du larynx.
La vascularisation des CV est effectuée par l’arcade anastomotique de ces 3 systèmes
(vulnérabilité de la commissure postérieure par contact entre la sonde d’intubation et
l’apophyse vocale de l’aryténoïde).
La vascularisation veineuse est satellite des artères.
VAS et respiration.
En phase d’éveil, la ventilation de repos s’effectue surtout par voie nasale. Maintien du
calibre des voies aériennes, avec un certain équilibre entre les muscles dilatateurs et
constricteurs. A l’inspiration, il y a une activation des abducteurs des CV, du génio-glosse,
des dilatateurs du pharynx précédant de quelques millisecondes celle du diaphragme et
permettant de rigidifier les VAS avant la survenue de la dépression tendant à les collaber. A
l’expiration, on a le phénomène inverse avec une augmentation de la résistance à
l’écoulement gazeux, facilitant ainsi les échanges gazeux.
Ne pas ventiler avec des pressions d’insufflation supérieures à 20cm d’eau (risque
d’insufflation de l’estomac).
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VAS et déglutition.
La déglutition est un phénomène très complexe, initialement volontaire avec une phase
préparatoire labio-buccale aboutissant à la formation d’un bol alimentaire puis une phase
orale propulsant le bol vers le pharynx.
Le phénomène est suivi par une phase involontaire avec une phase pharyngo-laryngoœsophagienne permettant l’arrivée des aliments jusqu’à la bouche œsophagienne. La trachée
est protégée par la fermeture de la glotte, l’ascension du larynx et la bascule de l’épiglotte
recouvrant le larynx.
Au niveau des VAS, la fonction digestive est prioritaire sur la fonction respiratoire.
Réactivité des VAS.
Triple protection des VAS : l’épiglotte qui ferme le larynx en haut, les fausses cordes vocales
(P jusqu’à – 30mmHg), les cordes vocales (P jusqu’à – 140mmHg).
Pharynx, larynx et trachée possèdent de nombreux récepteurs sensitifs jouant un rôle
fondamental dans la protection des VAS. Leurs stimulations déclenchent des réflexes de
défense : apnée, expiration forcée, toux et laryngospasme.
Réponses à l’intubation.
Laryngoscopie et intubation constituent une stimulation nociceptive majeure, pouvant
déclencher une réponse somatique (en général motrice) ou neurovégétative :
- hémodynamique : bradycardie chez l’enfant, tachycardie et poussée hypertensive chez
l’adulte, avec parfois des TDR et/ou une ischémie myocardique.
- respiratoire : toux, laryngospasme, bronchospasme.
- neurologique : augmentation du débit sanguin et de la consommation d’O2 du cerveau.
L’intubation représente le stimulus le plus important, la laryngoscopie ayant une intensité plus
faible comparable à l’incision chirurgicale.
Suppression ou atténuation de la réactivité des VAS pour l’intubation.
- Le réflexe d’apnée est faible à point de départ nasal par stimulation mécanique ou chimique
(fumée, eau, …).
- Le réflexe de toux et d’expiration forcée à l’intubation est difficilement bloqué par
l’augmentation des doses d’agents anesthésiques, contrairement à la réaction motrice.
L’administration de lidocaïne locale ou IV peut bloquer cette toux.
Le bloc laryngé bilatéral permet la suppression des réponses hémodynamiques et respiratoires
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lors de l’intubation.
- La réponse hémodynamique au moment de l’intubation peut être contrôlée par l’association
morphinique et hypnotique.
- La réponse motrice peut être bloquée par les curares.
Tous les agents hypnotiques peuvent déprimer les réflexes des VAS et entraîner des troubles
de la déglutition et une augmentation des résistances des VAS.
Ils permettent d’atténuer la réponse à la stimulation des VAS.
ML ou Proseal sont mieux toléré au niveau laryngo-trachéal.
Fumeur : augmentation du seuil de réactivité des VAS.
Autres rôles physiologiques.
VAS et phonation. L’air exhalé (chassé vers l’extérieur) est modulé par l’effet vibratoire du
larynx permettant la phonation. Rôle majeur des CV par des mouvements d’abduction
adduction et de mise en tension. Cavités de résonance : cavum et cavité oropharyngée.
Articulation de la voix par la langue et le voile.
VAS et humidification. Rôle très important de la filière nasale participant à l’humidification
et au réchauffement de l’air inspiré.
VAS et rôle anti-infectieux. Nombreux organes lymphoïdes au niveau du pharynx, regroupés
en amas : amygdales palatines, linguales, pharyngées et tubaires. Tissus directement en
contact avec les germes entrant par la bouche et le nez permettant l’activation précoce des
défenses immunitaires.
VAS et goût. Distinction entre caractères sucré, salé, acide et amer par les papilles linguales
VAS et odorat. Filets du nerf olfactif à la partie supérieure des fosses nasales.
BIBLIOGRAPHIE.
- Verhulst J. Aspect endoscopique des VAS. Anesthésie-Réanimation en chirurgie de la tête et
du cou tome 1. Editions Arnette 2003, 43-53.
- Bourgain JL, Guéret G. Réactivité des VAS. Anesthésie-Réanimation en chirurgie de la tête
et du cou tome 1. Editions Arnette 2003, 77-87.
- Cros AM, Bourgain JL, Ravussin P. Les voies aériennes : leur contrôle en anesthésieréanimation. Editions Pradel 1999.
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Sinus piriformes
Paroi du larynx
Paroi de
l’hypopharynx
Oesophage
Trachée
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