La greffe de membrane amniotique en ophtalmologie Dr. Marc MURAINE Service d'ophtalmologie Hôpital Charles Nicolle, Rouen La greffe amniotique est une technique chirurgicale prometteuse dans un certain nombre de pathologies oculaires de la surface cornéenne. Initiée aux Etats-Unis à la fin des années 90, elle est dorénavant disponible dans un certain nombre de centres français. Comme toute greffe d'organe ou de tissu, la greffe amniotique doit respecter le cadre légal des règles nationales de bonnes pratiques en matière de prélèvement. La mise en place de cette activité nécessite une étroite collaboration entre les services d'ophtalmologie, de gynécologie-obstétrique et l'unité de coordination et de greffes. ◗ Généralités L'utilisation de la membrane amniotique humaine en pathologie n'est pas une notion récente. On retrouve son utilisation dans le traitement des brûlures cutanées, des ulcères chroniques et comme traitement préventif de l'adhésion tissulaire dans un nombre varié de chirurgies. En revanche, ce n'est que très récemment que cette technique a connu un regain d'intérêt en ophtalmologie. Les premiers travaux rapportés ont en effet montré que la greffe d'amnios améliorait considérablement la cicatrisation superficielle de la cornée, notamment lors des pathologies de la surface oculaire induites par les brûlures chimiques et thermiques. Depuis, le champ des indications de la greffe amniotique s'est étendu aux ulcères cornéens épithéliaux persistants, aux séquelles des pemphigoïdes oculaires cicatricielles (pathologie conjonctivo-cornéenne extrêmement cécitante), à la chirurgie du ptérygion (prolifération d'un voile conjonctival sur la cornée), voire même à la cicatrisation cornéenne post laser excimer (laser utilisé pour la chirurgie de la myopie). En cas de destruction cornéenne plus importante, la greffe amniotique a montré qu'elle pouvait être un complément efficace des autres techniques de greffes classiques (greffes de cornée et greffe de limbe). Bulletin N° 99 de la Banque Française des Yeux : 5 ◗ La membrane amniotique, qu'est-ce que c'est ? Chez la femme enceinte, la poche des eaux est recouverte de 2 membranes : la membrane amniotique et le chorion. La membrane amniotique recouvre le placenta, le cordon ombilical et tapisse toute la cavité amniotique. Véritable membrane basale, elle facilite la migration des cellules épithéliales, renforce l'adhésion des cellules épithéliales basales et favorise la différentiation épithéliale. Elle est de plus très riche en facteurs de croissance capables de stimuler l'épithélialisation par les cellules cornéennes après son implantation. Prélèvement de la membrane amniotique : séparation progressive de l’amnios du reste du placenta. ▲ ◗ Le prélèvement de la membrane amniotique Pour des raisons de stérilité évidentes, le prélèvement d'amnios ne peut être réalisé lors d'un accouchement par voie basse. La 6 quai des Célestins - 75 004 Paris - Tél. 01 42 77 19 21 La greffe de membrane amniotique en ophtalmologie (suite) Fragment de membrane amniotique ▲ étalé sur ume membrane de nitrocellulose. membrane amniotique est donc prélevée à l'occasion d’un accouchement prévu par césarienne à la suite d'une grossesse non pathologique. La sélection des donneuses est effectuée par l’obstétricien lors des consultations précédant l'accouchement. Celui-ci va rechercher d'éventuelles contre-indications à l’utilisation thérapeutique de l’amnios et remettre un formulaire d'information à la patiente. Il attire l’attention sur l’utilité du don d’amnios et sur son innocuité vis à vis de la mère et de son enfant. La patiente est prévenue qu’en cas d’accord, des Flacon contenant la membrane amniotique dans son milieu de conservation. ▲ examens sérologiques seront réalisés le jour de l’accouchement et qu’un deuxième contrôle sera nécessaire 4 à 6 mois plus tard. Le consentement écrit des donneuses est recueilli par l'infirmière coordinatrice des prélèvements, celle-ci va également assurer la continuité du prélèvement depuis le service de gynécologie-obstétrique jusqu'à la Banque de conservation de tissus. Le prélèvement de l'amnios est réalisé par l’obstétricien au bloc opératoire dans des conditions de stérilité chirurgicale. Une fois l'enfant extrait et le cordon ombilical coupé, le placenta est déposé dans un plateau puis abondamment rincé. L'amnios est ensuite séparé des autres couches du placenta puis étalé sur une membrane stérile de nitrocellulose. L'amnios est enfin découpé autour de son support en une trentaine de petits fragments de 4 cm de côté permettant de ce fait le traitement d'un nombre équivalent de patients. Les échantillons sont enroulés puis introduits délicatement dans un flacon à congélation contenant un mélange à volume égal de glycérol et de milieu de culture. Ils sont alors étiquetés selon les normes en vigueur pour les prélèvements de tissus et acheminés dans les 10 minutes vers le laboratoire de la banque de tissus. La membrane amniotique peut y être conservée pendant une durée de 1 an à une température de –80°C. Elle est ensuite greffée après vérification de la négativité des différentes sérologies réalisée chez la donneuse. Bulletin N° 99 de la Banque Française des Yeux : 6 ◗ La greffe amniotique : L'intervention est réalisée le plus souvent sous anesthésie locale. La membrane amniotique est découpée suivant les dimensions de l'ulcération cornéenne puis suturée en regard. Les sutures peuvent être retirées au bout de 3 semaines. Greffe amniotique chez un patient ▲ présentant un ulcère chronique de la cornée. ◗ Conclusion : La greffe amniotique est une technique chirurgicale prometteuse dans un certain nombre de pathologies cornéennes de surface. La facilité du prélèvement et du stockage de la membrane amniotique, l'abondance potentielle d'amnios et les premiers résultats publiés rendent cette technique très attractive. Ces différentes conditions ne doivent cependant pas faire oublier les mesures de sécurité sérologiques et de stérilité qui doivent accompagner ce type de prélèvement. 6 quai des Célestins - 75 004 Paris - Tél. 01 42 77 19 21