La détersion des plaies

La détersion des plaies :
quelles pratiques pour quels enjeux ?
Andrée-Alice Allain
IDE, expert en cicatrisation
M.P.R.Saint-Hélier, Rennes
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Définition de la plaie
• Rupture de la continuité et de l’intégrité de la peau due
à une agression physique, thermique ou mécanique
• Deux types de plaies :
- les plaies aigues
- les plaies chroniques
Andrée-Alice Allain, IDE,expert en plaies
Physiologie de la cicatrisation
• Le processus complexe de cicatrisation est découpé
en 3 phases
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Phases de cicatrisation normale
•
Phase inflammatoire et vasculaire dont le but est de
stopper l'hémorragie et de "nettoyer" le foyer de blessures
(élimination des bactéries et tissus morts), 5 à 7 jours.
• Phase de prolifération / réparation tissulaire dont le but est
de combler la brèche en produisant un tissu cicatriciel et des
vaisseaux sanguins, 15 jours à 1 mois.
• Phase de contraction et de remodelage qui va permettre
d'augmenter la résistance du tissu cicatriciel. Plusieurs mois.
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
La cicatrisation est un phénomène spontané chez tous les
mammifères : elle ne dépend d’aucun « produit ou pansement »;
c’est la réponse naturelle de l’organisme à l’agression cutanée
Elle se fait en 3 temps :
détersion, contraction centripète et épithélialisation
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Plaie aigue
« Les causes de plaie aiguë incluent notamment les brûlures,
les gelures, les morsures, les greffes et les prises de greffe,
les dermabrasions profondes, les plaies à cicatrisation dirigée
postchirurgicale et les sinus pilonidaux opérés. (HAS 2011) »
La cicatrisation est rapide mais dépend de la profondeur et
du contexte (vascularisation), de la survenue d’une infection
La plaie aigue peut se chroniciser ( retard de cicatrisation )
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Physio-pathologie de la cicatrisation
•
Si la plaie ne suit pas le processus normal, elle risque de
demeurer dans une des phases; c’est à ce moment qu’elle
devient chronique
•
La plaie reste « bloquée » en phase de détersion et freine le
processus de cicatrisation qui est ralenti voire stoppé
(inactivation des cellules de cicatrisation)
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Facteurs psycho-sociaux
Absence de détersion
Rupture de soins
Méconnaissance
Causes locales :
Bourgeons +++
Nécrose, fibrine
Plaie sèche ou
aquatique
Taille et profondeur
Appui
Frottement
Œdème
Histoire , ancienneté de la plaie
Tabac
Causes
Vasculaires
80% des ulcères
Pathologies :
Diabète
Maladies hémato
IRC
VIH
Retards de
cicatrisation
Traitement :
Corticoïdes
AINS
Chimio
Irradiations
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Dénutrition
Infection
Stress,douleur
Dépression
Phases de cicatrisation des plaies chroniques
 Phase de détersion : présence de nécrose
et/ou fibrine (tissu inerte qui empêche la
cicatrisation)
 Phase de bourgeonnement : présence de
bourgeons rouges et charnus (cicatrisation
dermique)
 Phase
d’épithélialisation
ou
d’épidermisation : c’est la cicatrisation
épidermique
 Le temps de cicatrisation est allongé +++
(plusieurs mois ou années!!!! )
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Plaies chroniques
« Une plaie chronique est une plaie dont le délai de cicatrisation
est allongé. Une plaie est considérée comme chronique après 4
à 6 semaines d’évolution, selon son étiologie. Les causes de
plaie chronique incluent notamment les ulcères de jambe, les
escarres, les plaies du diabétique et les moignons d’amputation
(déf HAS) »
Ulcère mixte
Ulcère artériel
Ulcère veineux
Amputation
Mal perforant plantaire
Escarres
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Amputation transméta
Détersion mécanique et législation
Les IDE peuvent réaliser une détersion mécanique
• Le décret 2002-194, précise « que les soins et la
surveillance des plaies font partis des actes professionnels
infirmiers»
• Le code de la santé publique indique que les IDE sont
tenus de soigner « selon l'état de leur connaissance et
l'évolution des sciences et techniques »
• L'article 16-3 du code civil dit "qu'il est interdit de porter
atteinte à l'intégrité d'autrui sauf nécessité thérapeutique"
• La décision de procéder à une détersion mécanique est
prise dans l'intérêt du patient, en fonction de la douleur ,
de sa compréhension , du contexte et de l’objectif du soin.
•
NB : le remboursement par l’HAS des sets de pansements pour la
détersion mécanique avec curette confirme la légitimité du geste et
l’utilisation du matériel de détersion
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Principes de base de la détersion
• Primum non nocere» Hippocrate ("d'abord ne pas nuire")
Si doute : avis d’expert
geste par expert ou chirurgien
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Rappel
Étymologie (dictionnaire Acadpharm) :
- en latin, la détersion se dit detergere = nettoyer en
enlevant, en essuyant
- en anglais la détersion se traduit par cleaning
• Dans
le domaine médical, c’est le nettoyage d'une plaie par
différents moyens
• L'objectif est de permettre la cicatrisation en facilitant le
bourgeonnement de la plaie puis la migration cellulaire à partir
des berges
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Définition de la détersion
Élimination des débris et des tissus inertes, fibrineux et /ou
nécrotiques pour obtenir un milieu favorable à la cicatrisation
Etape obligatoire dans la prise en charge d’une plaie chronique
( c’est l’étape de référence …)
Détersion autolytique et mécanique
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Phase de détersion : nécrose, fibrine
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Objectifs de la détersion
• Eliminer les obstacles à la cicatrisation que sont la nécrose,
la fibrine, les débris tissulaires et les tissus infectés
• Diminuer la charge bactérienne
• Agir sur l’inflammation
• Passer au stade de bourgeonnement
• Changer une plaie chronique en une plaie aigue
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Bénéfice de la détersion
• Relance la cicatrisation « bloquée » par les tissus inertes
dans le lit de la plaie ( relance la cicatrisation naturelle )
• A condition de la faire au quotidien (action sur le biofilm), avec
le bon geste , les bons instruments , sous AL
Nécrosectomie
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Détersion mécanique en cs plaies
Permet d’évaluer la profondeur des plaies (contact osseux ),
de confirmer la présence de pertuis ou de cavité
27 mai
Mi-juillet
11/03
25/02
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Faire une détersion ….. pourquoi ?
Avant
Avant
Avan
t
Avant
Après
Après
Aprés
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Savoir s’abstenir…..pourquoi ?
• Dépend de l’objectif du soin : cicatrisation, confort
(contexte +++)
• Palliatifs, plaies tumorales
• Patients fragiles, douloureux
• Angiodermite nécrosante, AOMI, nécroses distales (assécher
+++)
 soins de confort
antalgiques +++
amputation ?
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Différentes techniques de détersion
Détersion
mécanique
Détersion
chirurgicale
Détersion
enzymatique
Détersion
naturelle
Bio détersion
Asticothérapie
Détersion
autolytique
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Comment choisir le type de détersion ?
• En fonction de l’objectif de soin et du projet
thérapeutique
• En fonction de l’aspect de la plaie , de l’exsudat
• En fonction de la douleur
• En fonction de l’acceptabilité du patient
• En fonction du niveau d’expertise du soignant
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Détersion naturelle
•
•
•
La vasodilatation des artérioles provoque une augmentation du
métabolisme local, l'exsudation de plasma sanguin et la migration des
neutrophiles vers la plaie
Les neutrophiles activent les monocytes, sécrètent des médiateurs
provoquant une inflammation (cytokines) et nettoient la plaie
Les monocytes migrent vers la plaie, où ils se transforment en
macrophages. Ils assurent alors le nettoyage de la plaie. Ils y
sécrètent des facteurs de croissance tissulaire. Après 3 jours, la plaie
est nettoyée. L'inflammation s'arrête
• Si la détersion n'est pas complète, l'inflammation
persiste, ainsi que tous les processus de détersion.
• Type de détersion insuffisante dans les plaies
chroniques
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Détersion enzymatique
• C’est la décomposition et la liquéfaction des tissus nécrotiques
d’une plaie grâce à une solution d’enzymes protéolytiques
•
Produit douloureux, agressif en peau périphérique, pas de
sélection des tissus, pas d’efficacité prouvée
•
A priori abandonné mais…. pas en pratique, encore utilisé !
(Elase)
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Détersion biologique : Asticothérapie
C’est l’utilisation de larves (stérilisées) à des fins
thérapeutiques
 Type utilisé : Lucilia seritica et Phormis regina car restent à la
surface des plaies
 Actions : protéolytique, bactéricide,stimule la cicatrisation,
élimination rapide des tissus morts ( enzymes protéolytiques)
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Détersion osmotique
• Détersion assurée par l’application, au niveau de la plaie, de
produits hyperosmolaires destinés à éliminer les tissus morts
• Le miel par un effet osmotique dû à sa concentration en
sucres simples (80%) aide à éliminer les débris nécrotiques
du lit de la plaie
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Détersion auto lytique
• Détersion physiologique (naturelle) réalisée à partir des
cellules à activité détersive présentes au sein d’une plaie, par
exemple, polynucléaire neutrophiles, macrophages et lymphocytes
•
Cette détersion se fait en maintenant un milieu chaud et
humide (doux mais lent) grâce à l’ application de pansement ,
( dissocient les tissus nécrotiques ) :
- Hydrocolloides
- Hydrogels
- Irrigo-absorbant : Hydroclean
- Alginates
- Fibres HPA
- Super absorbant
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
PANSEMENTS
Plaies peu
exsudatives
ou sèches
Plaies
Plaies
moyennement très
exsudatives exsudatives
Nécrose
Hydrogel
Irrigo--absorbant
Irrigo
Fibrine
Hydrogel
Irrigo--absorbant
Irrigo
Alginate
Fibre HPA*
Irrigo--absorbant
Irrigo
Fibre HPA*
Alginate
Superabsorbant
Bourgeons
Hydrocellulaire
Alginate
Fibre HPA*
Hydrocellulaire
Fibre HPA*
Alginate
Superabsorbant
Epidermisation
Tulles, Interface
Hydrocellulaire
Hydrocellulaire
Plaie
malodorante
Charbon
Charbon
Charbon
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
* Fibre HPA : fibre à haut pouvoir d’absorption (Hydrofibre, Durafiber, Urgoclean)
Limites de la détersion autolytique
Moins rapide que la détersion mécanique mais plus
rapide que la détersion spontanée naturelle
• Exige un minimum de connaissance de la plaie et des
pansements : certains DM sont plus adaptés à la détersion
donc plus efficaces sur le stade et les exsudats , moins
risqués ( ex : hydrate trop ou pas assez)
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Détersion mécanique
• Détersion réalisée manuellement au lit du patient, sous
anesthésie locale ou prémédication analgésique consistant à
retirer le maximum de tissu mort d’une plaie à l’aide d’un bistouri,
d’une paire de ciseaux,d’une curette ou d’une pince à disséquer
• Aucun pansement ni pommade ne remplace la détersion
mécanique !
• Mais un DM adapté facilite le geste en préparant le lit de la
plaie (humidifie la nécrose ou la fibrine )
 Si douleur = analgésie +++ ( locale, per os …)
Systématique, indispensable et quotidienne
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Anesthésie locale (1)
• Indispensable, les antalgiques PO ne la remplace pas
- xylocaine 2% gel urétral ou visqueuse
- xylocaine 5 % spray ( non remboursé en ville
Hors
AMM
• Possibilité d’associer gel + spray sur compresses de gaze
posée sur la plaie
• Agit à partir de 12 mn et pendant 45 mn ( efficace+++)
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Anesthésie locale (2)
• Emla crème (AMM) en couche épaisse + film transparent
( milieu chaud et humide )
• Efficace à partir de 45 mn
• Possibilité de pose en périphérie de la plaie pour diminuer
la sensibilisation accrue des nerfs sur zone péri ulcéreuse
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Entonox/Kalinox
Mélange équimolaire d’Oxygène ( 50 %) et de Protoxyde
d’azote (50 %) = MEOPA
 cf protocole et recommandations
Analgésie par pose de cathéter
périnerveux : ( KT poplité, crural…)
Penser à l’auto-hypnose, la mésothérapie, psychologue …..
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Matériel
- pinces métalliques à griffes, permettant de saisir fermement
les tissus mous
- bistouris à manche long, faciles à tenir et permettant de rester
à distance de la lésion, donc de contrôler le geste
- ciseaux à bouts ronds, droits ou courbes
- curettes
- compresses de gaze sèches tissées
- douchettes, hydrojets (type Jetox)
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Procédure
• Connaitre le contexte médical, l’histoire de la plaie, l’objectif ,
le projet thérapeutique …
• Analyser la lésion : stade, exsudats, type de plaie ,
profondeur
•
Procéder à la détersion mécanique sur le lit de la plaie
préparé , sous anesthésie locale +++, antalgiques …
• Stopper dès l’apparition d’un saignement ou d’une douleur
 si saignements : utiliser un alginate humidifié au NaCl pour
faire l’hémostase (12 à 15 mn)
• Si difficultés = orienter vers un expert
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Technique
• Choisir le matériel adapté au stade ( bistouri pour nécrose,
curette pour fibrine …)
• Etre à l’aise avec l’instrument choisit (apprendre !)
•
Stabiliser le geste avec la tranche de la main ou sur le 5e
doigt
• Changer de matériel si besoin en cours de détersion
• Ne pas appuyer avec l’instrument dans le lit de la plaie
( douloureux sans augmenter l’efficacité ! )
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Nécrose
• Les matières mortes et le sang issu des capillaires sanguins
endommagés produisent une masse nécrotique au fond de
la plaie. Cette masse est dure , sèche ou humide
• Elle bloque le processus de reconstruction cellulaire. Sa
détersion est donc un préalable à la cicatrisation
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Nécrose sèche
• Détersion mécanique difficile sur une nécrose sèche
• Pour favoriser le geste , il faut hydrater la nécrose avec un
hydrogel ou un irrigo-absorbant (protéger la peau avec
vaseline en couche épaisse )
•Tous les jours ou tous les 2 jours en fonction du contexte
 Savoir attendre et laisser agir le pansement !
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Détersion de la nécrose humide
- soit à partir du centre en laissant une collerette pour éviter
douleur et saignement
- soit en périphérie si décollement ou sillon de délimitation ,
lame de bistouri contre la nécrose
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
• Maintenir le bord du tissu à éliminer avec une pince,
procéder à des coupes minces (lame du bistouri n°23 ,
n°21,parallèle à la surface de la nécrose) pour détecter
les tissus sains et éviter un traumatisme par un geste
large ou trop profond . Prudence avec les bistouris
pointus !
• Changer le bistouri dès qu’il est émoussé. Attention à ne
pas "déraper" sur les berges et les zones saines
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Fibrine
• Des fibroblastes migrent vers la plaie "nettoyée", où ils
sécrètent de la fibrine formant un réseau dense .Cette
fibrine d'aspect souvent jaunâtre tapisse le fond de la
plaie et empêche la cicatrisation
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Détersion de la fibrine humide
• Utiliser une curette , l’extrémité d’une pince à disséquer
fermée et/ou compresse de gaze sèche (effet abrasif
doux et stimulant) et/ou Jetox (HAD , hospitalisation)
• Le saignement est un signe d’alerte : atteinte de tissus
sains ( stopper le geste)
Détersion efficace avec
curette
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Si fibrine adhérente ou cartonnée , hydrater la fibrine . Détersion mécanique difficile
Détersion chirurgicale
• C’est le retrait sous anesthésie générale ou locorégionale
de tous les tissus nécrosés d’une plaie, d’une exposition
tendineuse ou osseuse ( ostéite) qui empêche la cicatrisation
- ablation osseuse à la pince ou à la gouge pour atteindre
le spongieux ( tissu sain)
- ablation ou épluchage des tendons
• Proposé dans un contexte douloureux +++ ou infectieux
(parage-nettoyage)
 Geste possible en consultation plaies par IDE expert et
formé aux gestes (protocole de coopération)
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Exposition tendineuse
Exposition osseuse
Exposition tendineuse et osseuse
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Epluchage d’un tendon
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Conclusion ( 1)
• Toutes les techniques peuvent s’associer : détersion
mécanique + détersion autolytique (ex : curette, bistouri et
pansement) .
• Détersion cs ou/ou bloc
+
+
Irrigo-absorbant ou Hydrogel
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Conclusion (2)
• Le pansement doit rester une technique complémentaire de
la détersion mécanique (il ne remplace pas la main du
chirurgien ou de l’IDE )
•
La détersion autolytique (DM) est largement utilisée pour la
détersion mais reste trop soignant-dépendant et subjectif
• La coexistence des différents moyens de détersion est sans
doute la solution pour optimiser une étape qui est loin d’être
acquise
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Conclusion (3)
• Le traitement d’une plaie est avant tout étiologique
( recommandations HAS)
• La détersion reste l’étape indispensable pour faciliter la
cicatrisation d’une plaie
•• Il reste à convaincre les soignants ( et les patients) de
l’utilité de la détersion ( formations et congrès ) et
surtout de donner des moyens et du temps pour faciliter
cette approche de la plaie
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies
Bibliographies et référence s
Doi : SOINS-01-02-2011-56-752-0038-0814-101019-201100760
Mise au point - Les moyens non chirurgicaux de détersion des plaies en 2011.
Sylvie Meaume.
La détersion en pratique. Isabelle Fromantin, Hélène Charitansky.
Doi : SOINS-03-2007-00-713-0038-0814-101019-200701859
Téot L. Quand et quels patients déterger ?
Soins, janvier 2011 ; 752 : 30-1.
Article « Détersion, dictionnaire Acadpharm » , 13 –o6- 2014 . Académie
nationale de pharmacie
http://www.santelog.com/news/infection-plaies-cicatrisation/detersionautolytique .Article publié le 10/02/2014
therashare.tv : visio en direct sur la détersion, communications
www.has-sante.fr
Andrée-Alice Allain, IDE, expert en plaies