Évaluer de manière pluri pluriprofessionnelle la violence (Fiche 2)

pluri
Évaluer de manière
pluriprofessionnelle
la violence (Fiche 2)
Dr Patrick LE BIHAN
Chef du pôle de psychiatrie médico-légale,
UMD, UHSA, USIP
Centre hospitalier, 33410 Cadillac
31/03/17
EPSM Lille
1
Évaluer de manière pluriprofessionnelle le
patient à l’accueil et en cours d’hospitalisation
¢ 
Finalité :
l 
Connaître le patient et sa maladie
l 
Assurer la continuité des soins et éviter des ruptures de
prise en charge en repérant les séquences thérapeutiques
antérieures
l 
Prévenir la stigmatisation
•  Évaluation clinique globale pour bien connaître le patient et son
parcours
Objectifs opérationnels
-  Évaluation clinique dans une approche pluriprofessionnelle, en prenant en
compte les différents points de vue (patient, famille et proches, soignants)
-  Reconstituer l’histoire clinique et des prises en charge successives
-  Évaluer l’état actuel
-  Repérer les facteurs de risque individuels, notamment de violence et si
cela est pertinent, mettre en œuvre une démarche d’évaluation clinique de
ce risque en y associant le patient : signes précurseurs, circonstances
déclenchantes, facteurs de protection…
Objectifs opérationnels
-  Rechercher une pathologie organique par un examen clinique complet
-  Prendre en compte des antécédents et risques somatiques, notamment
dans l’éventualité d’un traitement psychotrope, d’une contention, d’un
isolement
-  Actualiser l’évaluation du patient en cours de séjour
-  Cibler les informations pour les synthétiser et permettre une traçabilité et
une transmission efficaces
Outils, méthodes, organisation
-  Outil 1 : Projet thérapeutique individualisé
-  Outil 2 : Recueil de données sur le parcours du patient
-  Outil 4 : L’information au service du parcours du patient : contenu, circuits,
supports
-  Check lists pour collecter les informations
-  Référents identifiés dans l’équipe hospitalière
-  Réévaluations programmées et tracées
-  Audits de dossiers
¢ 
Connaître le patient dans son parcours :
l 
Qui est-il ?
l 
D’où vient-il ?
l 
Où va-t-il ?
I. Le patient : qui est-il ?
¢ 
Obtenir ces informations à partir de plusieurs sources :
l 
l 
l 
¢ 
le patient lui-même
avec son accord : entourage, médecin traitant,
généraliste ou psychiatre, professionnels de santé et
médico-sociaux
dossier du patient (comptes rendus d’hospitalisation)
Rassurer sur le respect du secret professionnel et la
confidentialité des informations recueillies et
partagées avec l’équipe
A. Ses troubles
¢ 
Diagnostic actuel ;
¢ 
Symptômes
l 
l 
l 
¢ 
angoisse, idées délirantes, hallucinations et notamment
injonctions hallucinatoires, persécution, syndrome
d'influence,
participation émotionnelle intense, excitation, dépression,
idées suicidaires,
retrait social, désorganisation, méfiance, réticence... ;
Histoire de la maladie
l 
date de début, évolution des épisodes et symptômes,
relation avec les événements de vie, conflits, facteurs de
stress, longue durée de psychose non traitée... ;
Troubles psychiatriques
¢ 
ATCD (importance de la maladie, traitements, évolution,
hospitalisations, médecins...) ;
¢ 
Limites intellectuelles ;
¢ 
Conscience des troubles ;
Prise du traitement et réponse thérapeutique ;
¢ 
¢ 
Consommation, abus ou dépendance (drogues,
médicaments et/ou alcool)
¢ 
Attitude envers les soins, le psychiatre, l’équipe
soignante, les traitements, l’hospitalisation.
Troubles de la personnalité
¢ 
Personnalité antisociale, limite ou psychopathique
¢ 
Personnalité paranoïaque
¢ 
Dimensions :
l 
l 
l 
l 
l 
Impulsivité
Hostilité,
manque de contrôle des émotions,
Intolérance à la frustration,
Passé éventuel de violences...
Troubles somatiques
¢ 
Interrogatoire patient et entourage
affections médicales, neurologiques (trauma crânien, épilepsie...) ;
l  antécédents somatiques, tout problème médical actuel ou récent,
traitements en cours ou récents.
++ si confusion
mentale
¢  Examen somatique complet
l 
l 
traumatisme, intoxication, pathologie vasculaire,
déshydratation…
¢ 
Prise en compte de la douleur
¢ 
Facteurs de risque pour certains traitements
l 
↑ QT, intolérance médicamenteuse, antécédent de
syndrome malin...
Troubles somatiques
¢ 
Examens complémentaires :
l 
l 
¢ 
Repérage des risques liés à l'isolement ou la contention
l 
l 
l 
¢ 
bilan biologique d’admission renouvelé si besoin, ECG
scanner cérébral, IRM…
Programme de surveillance
Risque suicidaire, automutilation,
et prévention
Confusion
Risque métabolique ou lié au traitement, T° < 19 ou > 25 °C...
Suivi des psychotropes
l 
l 
dosage sanguin
bilan lipidique, glycémie, fonction hépatique, rénale,
thyroïdienne, poids, taille…
B. Sa personne
¢ 
Histoire :
l 
¢ 
Mode de vie :
l 
¢ 
Traumatismes de l’enfance, carences affectives ou éducatives,
milieu familial violent, inadaptation dans la jeunesse, antécédents
judiciaires, cursus et projets scolaires ou professionnels, ambitions
passées, attentes, représentations...
Seul, en couple ou en famille, logement, profession, ressources,
protection juridique, autonomie, activités, loisirs, fréquentations,
habitudes de vie (prise de toxiques...)
Comportement social :
l 
Relations avec entourage, facteurs de stress, conflits
interpersonnels ou problème (affectif, social, financier)
Rapport à la violence
¢ 
Aborder avec psychologie le thème de la violence lors
d’un premier contact clinique (HAS, 2011),
l  Lui demander s’il a été lui-même victime d’actes
violents, ce qui permet d’aborder plus facilement :
•  « Est-ce qu’il vous arrive de vous emporter, dans
quelles circonstances, avec qui ?
•  « Par la suite, vous le regrettez ? »
•  « Comment gérez-vous les frustrations ? »
•  « Qu’est-ce qui vous rend agressif ? »
l 
Déroulé simple en reformulation et résumé selon les
réponses du patient.
Point d’appel pour une évaluation
plus approfondie
Association de ces 3
de risque
¢  facteurs
A
l 
Antécédents de violence et de comportements
impulsifs
•  violences lors d'hospitalisations antérieures, crimes contre les
personnes, agressions sexuelles, destruction de biens,
tentatives de suicide, conduite automobile dangereuse, faible
maîtrise de soi, faible capacité à respecter ses
engagements…;
l 
Trouble mental sévère (troubles psychotiques, de
l'humeur) ;
l 
Antécédents ou usage d'alcool et/ou drogues
Dubreucq, 2005
Rapport à la violence
¢ 
Types de violence :
l 
l 
l 
l 
¢ 
Evaluer degré de gravité et
intensité
Anticiper et repérer le risque de violence :
l 
¢ 
verbale,
contre les objets,
contre soi-même,
contre autrui
patient, entourage, médecin traitant, dossier…
Préciser le contexte situationnel et émotionnel
des violences
l 
Avoir plusieurs
sources !
« Signaux
symptômes «
Si un risque particulier est repéré, faire une évaluation
approfondie
II. Le patient : d’où vient-il ?
Quelles sont les personnes ressources (aidants de
première ligne) ?
o 
Les intervenants extérieurs (médecin traitant,
psychiatre, professionnels des établissements médicosociaux ou sociaux, curateur ou tuteur...) et personnes
ressources (famille, proches, personne de confiance...)
doivent être identifiés dans le dossier et associés à
l’évaluation et à la prise en charge.
¢ 
Les coordonnées des intervenants auprès du patient
tout au long du parcours doivent lui être remises
l 
Avec l’accord du patient, son entourage, le médecin traitant
et les autres professionnels de santé ou sociaux concernés
peuvent être informés
A. Professionnels de santé et structures de
soins impliqués
o 
Le médecin qui adresse le patient doit faire une lettre de
liaison
o 
o 
Motif d’hospitalisation
Informations nécessaires à la
prise en charge
A. Professionnels de santé et structures
de soins impliqués
o 
Un psychiatre doit être désigné pour la prise en charge
du patient durant son hospitalisation
o 
Une référence soignante, parfois exercée par 2 ou 3
membres de l’équipe, peut permettre de réunir les
informations sur le patient et d'assurer le lien avec les
autres structures
o 
Un assistant social référent du patient est utile,
participant à la continuité de la prise en charge
B. Entourage
o 
Famille (parents, fratrie, conjoint...)
l 
Établir un lien de confiance, pour un partenariat :
informations, partage sur le parcours du patient
l 
Mieux accueillir la famille dans «l’univers» de
l’hôpital
•  Information sur la façon dont l’hôpital soigne
•  Journée type de patient et de soignant (vidéo, plaquette, livret
d’accueil version famille...)
•  Modalités de fonctionnement de l’unité de soins (visites,
téléphone pour nouvelles ou RDV…)
B. Entourage
¢ 
Recevoir la famille :
l  Pour un meilleur recueil de l’information, un temps
d'entretien en l’absence du patient est parfois
préférable
l  En dehors de situations d’urgence, l’accord du patient
est nécessaire pour les entretiens avec la famille.
•  Veiller à ce que le patient ne se sente pas exclu.
•  Si la famille est reçue seule, restituer l’entretien au patient.
l 
Entretiens informels, attitude ouverte, bienveillante.
l 
Se présenter et proposer de répondre aux questions,
dans les limites déontologiques, en se référant au
médecin si nécessaire.
B. Entourage
¢ 
¢ 
Maintenir ou restaurer la relation du patient avec son
entourage ++
Savoir :
l 
l 
l 
Importance de
l’alliance
thérapeutique
Ce que la famille connaît du patient
Comment elle vit avec lui
Vécu des circonstances de l’hospitalisation, de la maladie du
patient
l 
Représentations et attentes
•  Envers l’hospitalisation vs ce qu’on peut en attendre
¢ 
« Cueillette » progressive des données
B. Entourage
¢ 
Professionnels des établissements médicosociaux ou
sociaux d’origine du patient, curateurs/délégués à la
tutelle…
Équipe
l 
Professionnels impliqués
Établir une liaison dans les deux sens, comme avec la
famille, dans le respect des droits du patient et de la
réglementation.
III. Le patient : où va-t-il ?
A. Quel est le lieu de vie/travail probable à la sortie ?
¢ 
Le lieu de vie probable à la sortie est défini et
éventuellement révisé en cours de séjour
l 
l 
¢ 
Par le patient et l’équipe,
En accord avec les responsables du lieu de vie proposé
(famille ou professionnels de la structure médicosociale ou
sociale)
Le plus tôt possible
l 
pour donner au patient et à son entourage le temps, un
sentiment de continuité de la prise en charge, et la sécurité
nécessaire à une prise en charge de qualité
Projet
thérapeutique
individualisé
B. Quel suivi sanitaire à la sortie ?
¢ 
Compte rendu d’hospitalisation au psychiatre traitant et
au médecin généraliste
• 
• 
• 
• 
Motif d’hospitalisation
Synthèse médicale du séjour
Résultats d’examens
Traitement, suites à donner, conseils et surveillance
particulière
•  Rendez-vous et examens prévus et à programmer (médicaux,
paramédicaux, sociaux)
Dans les meilleurs
délais ++
¢ 
¢ 
Informer l’équipe de secteur
Informer les autres professionnels de santé amenés à
prendre en charge le patient (infirmiers libéraux...)
B. Quel suivi sanitaire à la sortie ?
¢ 
En cas d’inobservance du suivi (absence à un RDV avec
le psychiatre ou l’équipe de soins, à une séance d’hôpital
de jour ou de CATTP...)
l 
l 
l 
S’assurer qu’un contact a bien été repris avec le
patient
Connaître les raisons de cette interruption
Adapter si besoin la prise en charge
Suivi rapproché dans les 20
semaines suivant une hospitalisation
pour prévenir la récidive violente
(HAS, 2011)
Éviter les ruptures dans la continuité des
soins
¢ 
Dossier informatisé du patient
l 
Bien tenu à jour, avec les informations relatives au suivi
ambulatoire et à l’hospitalisation ;
l 
Accessible à tout moment par les professionnels de
l’établissement de santé impliqués dans la prise en
charge ;
Possible onglet spécifique pour les
risques en général (somatique,
suicide, violence…)
l 
l 
l 
Qualité des transmissions entre équipes soignantes ;
Echanges avec les autres professionnels concernés ;
Information du médecin traitant (lettre de liaison et comptes rendus
d’hospitalisation dans un délai court) ;
¢ 
Démarche d’évaluation clinique du
risque de comportements violents
Démarche d’évaluation clinique du risque
de comportements violents
¢ 
¢ 
Évaluation approfondie à réaliser si le premier contact fait
penser à un risque de violence ;
En institution, anticiper autant que possible les risques de
passage à l’acte violent
l 
l 
Analyser les circonstances des violences
En conserver trace dans le dossier pour identifier et
prévenir les circonstances favorisantes
¢ 
Démarche clinique rigoureuse, renouvelée régulièrement
¢ 
Dimension éthique, avec questionnement et distanciation
l 
Tenir compte de l’importance des émotions et contreattitudes désorganisantes pour l’équipe soignante
Démarche d’évaluation clinique du risque
de comportements violents
¢ 
Le sens clinique, la rigueur sémiologique et la prise en
compte de la complexité systémique peuvent être aidés
par des outils d’évaluation :
l 
l 
l 
¢ 
S’inscrire dans une perspective longitudinale
l 
l 
¢ 
Dynamic Appraisal of Situational Aggression (DASA)
Staff Observation Aggression Scale-Revised (SOAS-R)
Historical, Clinical, Risk-20 (HCR-20)
Passé, présent et futur envisagé par le patient,
Projets réalistes ou voués à l’échec
Répéter l’évaluation devant toute modification importante
de l’état clinique ou du contexte
Démarche d’évaluation clinique du risque
de comportements violents
¢ 
Connaître :
l 
Les facteurs associés au risque de violence ;
l 
Les éléments déclencheurs ;
l 
Les signes précurseurs et signes d’alerte ;
l 
Les stratégies de retour au calme ;
l 
Les facteurs de protection.
1. Facteurs associés au risque de violence
¢ 
Aucun n’est absolu
¢ 
La violence s’inscrit dans l’histoire évolutive des troubles
cliniques de la personne entre des périodes critiques et
de stabilisation
- 
- 
- 
Dangerosité psychiatrique, Audition publique (Haute
Autorité de Santé, 2011)
Recommandations internationales (National Institute for
Health and Care Excellence 2015)
Instruments d’évaluation du risque de violence : Historical
Clinical Risk Management (HCR-20)...
1. Facteurs associés au risque de violence
A. 
Facteurs socio-démographiques
- 
- 
- 
- 
B. 
Âge < 40 ans
Genre masculin, célibat
Statut économique précaire
Faible niveau d’éducation
Facteurs liés à l’histoire du patient
-  Stress sévère récent, en particulier perte ou menace de perte ;
-  Limites intellectuelles ;
-  Défaut d’accès aux soins ;
-  Longue durée de psychose non traitée ;
-  Rupture ou absence de suivi,
-  Inobservance du suivi ou des traitements
1. Facteurs associés au risque de violence
B. 
Facteurs liés à l’histoire du patient
-  Antécédents personnels et familiaux judiciaires, de violence envers autrui
ou d’incarcération ;
-  Usage, abus ou dépendance (alcool ou autres substances psychoactives) ;
-  Troubles des conduites dans l’enfance ou l’adolescence ;
-  Mauvais traitements dans l’enfance et/ou antécédents de victimation, de
violences subies, notamment dans l'année
-  Colère ou pensées de violence ;
-  Intention exprimée de blesser autrui ;
-  Instabilité ;
-  Antécédent d’usage d’arme ;
-  Gravité des actes violents antérieurs ;
Étude des moments de violence aigue
l 
l 
l 
l 
l 
l 
l 
l 
l 
l 
l 
période (âge de début),
nature (violences verbales, contre les objets ou les
personnes),
caractère impulsif, organisé ou imprévisible,
fréquence,
circonstances,
type de victimes,
escalade,
lien avec la prise de toxiques,
problèmes avec la police ou la justice
détention d’armes, fascination pour les armes
idées de violence, menaces, scénario de passage à l'acte
en cours de constitution, rêveries diurnes d'agresser autrui,
idéation et pratiques perverses ;
1. Facteurs associés au risque de violence
C. 
Facteurs cliniques
-  Usage, abus ou dépendance envers l’alcool ou d’autres substances
psychoactives ;
-  Symptômes actifs de schizophrénie ou de manie : délire ou hallucinations
(persécuteur désigné), injonctions hallucinatoires, idées délirantes de
contrôle ou d’influence, agitation, excitation
-  Autisme, trouble envahissant du développement (TED) ou psychose
déficitaire dont certains troubles neuropsychologiques exposent à des
violences dans des moments de trop grande proximité en institution ;
-  Hostilité, colère ;
-  Angoisse, peur
1. Facteurs associés au risque de violence
C. 
Facteurs cliniques
-  Méfiance, suspicion, réticence, incapacité à demander de l’aide,
introspection difficile, déni des troubles, faible insight, mauvaises relations
avec l’entourage personnel et soignant ;
-  Personnalité antisociale ou limite ;
-  Dépression, idées suicidaires ;
-  Absence, refus ou inefficacité du traitement,
-  Effets secondaires (akathisie, désinhibition…) ;
-  Impulsivité, manque de contrôle des émotions, intolérance frustration ;
-  Comportement imprévisible, irrationnel ;
-  Intensité des symptômes ;
-  Trouble mental organique
1. Facteurs associés au risque de violence
D. 
Facteurs situationnels
-  Début d’hospitalisation ;
-  Mutation ou transfert dans une autre unité de soins ;
-  Absence ou insuffisance du recueil des données, de l’accès aux
dossiers antérieurs et/ou des transmissions entre professionnels et/ou
aidants de première ligne ;
-  Accès à un objet ou matériel dangereux ;
-  Cadre thérapeutique insuffisant ou inadapté (règles trop rigides, limites
floues ou appliquées de façon inconstante, activités insuffisantes…) ;
1. Facteurs associés au risque de violence
D. 
Facteurs situationnels
-  Manque de disponibilité, d’écoute et de surveillance du personnel (faible
ratio soignant/patient, médecin/patient, manque d’expérience et
d’encadrement des soignants) ;
-  « Pseudo-alliance thérapeutique » ;
-  Pas d’évaluation clinique d’un patient hospitalisé au long cours, « trop
bien connu » ;
-  Absence ou dysfonctionnement du système d’alerte et de renforts ;
-  Architecture ou locaux inadaptés
2. Éléments déclencheurs
− 
Angoisse, peur, colère
− 
Vécu d’injustice, humiliation, perte de dignité
− 
Sentiment d’abandon, de rejet
− 
Délire, hallucinations
− 
Facteurs de stress
− 
Refus, frustration, mauvaise nouvelle,
− 
Modification de l’environnement,
− 
Conflit interpersonnel
− 
Problème financier…
2. Éléments déclencheurs
− 
Proximité excessive
− 
Sur-stimulation
− 
Absence d’intimité, concentration de patients désorganisés dans une
unité
− 
Affluence de patients dans un espace commun lors de la distribution
des médicaments, des repas… ;
− 
Relation à la victime potentielle (conflit, persécuteur désigné)
− 
Attitude de la victime potentielle (victime vulnérable, imprudente ou
provocatrice…)
3. Signes précurseurs, signaux d’alerte
− 
Tension, agitation psychomotrice croissante, colère
− 
Modifications de l’aspect physique (pâleur, sueurs, regard noir,
contraction mâchoires, tension musculaire...) ;
− 
Actes récents de violence physique contre les personnes ou les biens
− 
Menaces verbales ou physiques ;
− 
Mécontentement, refus de communiquer, retrait, irritabilité ;
− 
Comportement proche de celui précédant un passage à l’acte antérieur
− 
Usage ou port d’objet pouvant servir d’arme
− 
Intensité des symptômes (agitation, angoisse, hallucinations, manie,
délire, dépression) ;
− 
Délire ou hallucination à contenu violent ;
− 
Troubles cognitifs, incapacité à se concentrer.
4. Stratégies de retour au calme
¢ 
Techniques de désamorçage de crise à déployer en
veillant à la qualité d’écoute, la bienveillance, la mise en
place de solutions d’apaisement.
¢ 
La recherche avec le patient de comportements
alternatifs à la violence en cas de stress ou de tension
doit être favorisée.
¢ 
Avec l’aide de l’équipe soignante, le patient peut identifier
des moyens d'apaisement et des stratégies de retour au
calme. Un plan de prévention partagé peut ainsi être
élaboré.
5. Importance d’une approche
d’ensemble prenant en compte les
facteurs de protection
¢ 
L’évaluation du risque de violence doit porter à la fois sur
les éléments :
l  relationnels ;
l  situationnels ;
l  l’ensemble des facteurs associés au risque de
violence ;
l  les moyens d’apaisement et personnes ressources ;
l  mais aussi les facteurs de protection :
•  éducation, empathie, bon contrôle émotionnel, stabilité
affective et professionnelle, encadrement familial et
social de bonne qualité, prise en charge et traitements
adaptés, alliance thérapeutique même partielle, critique
par le patient de ses moments de violence.
Facteurs du HCR-20 (Webster et al, 1997)
Historiques
(passé)
Cliniques
(présent)
H1. Violence antérieure
H2. Premier acte de violence
commis durant la jeunesse
H3. Instabilité des relations
intimes
H4. Problèmes d’emploi
C1. Introspection difficile
C2. Attitudes négatives
H5. Toxicomanie
H6. Maladie mentale grave
H7. Psychopathie
H8. Inadaptation durant la
jeunesse
H9. Troubles de la personnalité
H10. Échec antérieur de la
surveillance
C5. Résistance au traitement
C3. Symptômes actifs de
maladie mentale grave
C4. Impulsivité
Gestion du risque
(futur)
R1. Plans irréalisables
R2. Exposition facteurs
déstabilisants
R3. Manque de soutien
personnel
R4. Inobservance des
mesures curatives
R5. Stress
48