Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire Recommandations organisationnelles Outils et guides Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire Mai 2013 Le document source est téléchargeable sur www.has-sante.fr et sur www.anap.fr Haute Autorité de Santé 2, avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax : +33 (0)1 55 93 74 00 Agence Nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux 23 avenue d’Italie – 75013 Paris Tél. : +33 (0)1 57 27 12 00 – Fax : +33 (0)1 57 27 12 12 © Haute Autorité de Santé – Mai 2013 Avant-propos Pourquoi un guide de projet chirurgie ambulatoire ? La chirurgie ambulatoire est une innovation organisationnelle qui créée une plus value en apportant un changement dans le domaine de la prise en charge chirurgicale avec des bienfaits pour les patients, pour la structure, pour les professionnels qui y travaillent et pour la collectivité. Mais cette innovation se heurte à une résistance au changement de la part de nombreux acteurs. Même la conviction du bien fondé de cette innovation ne garantit pas sa réalisation. Un projet consiste à transformer une idée en réalité. Au même titre que les flux, un projet se gère. Un projet mobilise des acteurs. Un projet s’inscrit dans un cadre temporel avec un début et une fin. Un projet doit disposer d’un budget et de moyens humains pour sa réalisation. Un projet doit être planifié. Un projet doit reposer sur des critères d’évaluation. Enfin, un projet débouche sur un résultat qu’il faut pérenniser. Quel est l’objectif ? Ce guide a pour objectif d’apporter une aide méthodologique à la conception d’un projet transversal complexe concernant de nombreux acteurs dans le but de dépasser les freins culturels en impliquant les acteurs et en les faisant adhérer tout au long de la démarche. Comment est-il construit ? Ce guide est construit comme une série ordonnée de supports d’analyse commentés permettant au promoteur du projet de structurer sa démarche de conduite de projet. Comment l’utiliser ? Ces supports peuvent être utilisés pour décrire le projet et le faire partager à des fins de communication et de pédagogie. Quelle est la finalité du guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire ? Ce guide a pour finalité de mettre à la disposition du promoteur d’un projet de développement de la chirurgie ambulatoire au sein d’un établissement de santé, des supports de formalisation lui permettant de fonder la conduite de son projet sur une préparation complète et une présentation synthétique de celui-ci. Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire 3 La mise en œuvre réussie d’un projet d’envergure consiste à trouver le meilleur compromis entre les bonnes pratiques et les spécificités du contexte interne et de l’environnement externe qui ont un impact sur leur mise en œuvre. Faute d’appliquer ce principe de réalité, le risque est de s’exposer à des difficultés voire à un échec. Afin de faciliter la recherche de ce compromis, l’ANAP et la HAS ont conçu des outils et des guides de diagnostic appropriés1. Pour apprécier le contexte interne, il est nécessaire d’identifier le degré de maturité des acteurs, de l’équipe et de l’établissement au regard du projet. Les outils Inter- diag chirurgie ambulatoire et les outils de gestion des risques ANAP HAS permettent d’évaluer le niveau de maturité organisationnelle de l’établissement au regard d’un développement de la chirurgie ambulatoire. Pour s’ancrer dans l’environnement externe, il est indispensable de recenser les besoins populationnels et l’offre de soins environnante. Le guide de diagnostic externe chirurgie ambulatoire ANAP HAS permet à l’établissement de santé d’évaluer, à partir d’indicateurs disponibles, sa situation actuelle en chirurgie ambulatoire en regard des établissements de son environnement sanitaire. 1. Pour mettre en œuvre la chirurgie ambulatoire, il est nécessaire de s’appuyer sur les bonnes pratiques professionnelles (recommandations SFAR, SFCD, etc.) et organisationnelles (recommandations ANAP HAS). 4 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire Lors de la conception du projet, il est indispensable de travailler sur quatre dimensions clés : expliciter le projet ; l’organiser ; le piloter ; le communiquer. Expliciter le projet consiste à décrire en premier lieu la problématique (description synthétique et percutante), les objectifs et les apports attendus. Cf. support n° 4. Organiser le projet consiste à identifier les membres de l’équipe projet, ainsi que les partenaires externes et internes, la responsabilité qui va leur être confiée et la contribution qui est attendue de leur part. Cf. supports n° 7 et 8. Piloter le projet consiste à conjuguer plusieurs plans : suivre sa réalisation (au travers de l’identification de résultats concrets attendus), apprécier l’impact des actions au regard des apports attendus et évaluer les résultats obtenus par rapport aux objectifs assignés. Cf. supports n° 6 et 9. Communiquer autour du projet est une étape fondamentale, souvent peu et mal pratiquée. Pour la réussir, il faut veiller dès le départ à comprendre les légitimes interrogations de tous ceux qui sont concernés directement ou indirectement par le projet, afin de résoudre de potentiels conflits d’intérêt qui rendraient sa réalisation difficile. Communiquer c’est ensuite s’assurer que tous les acteurs concernés ont une bonne compréhension du projet afin qu’ils y trouvent leur place. Pour ce faire, la communication doit être ciblée sur les différents acteurs en fonction de leur implication et de l’impact du projet sur leur fonctionnement au quotidien. Ces quatre dimensions (expliciter, organiser, piloter et communiquer) s’articulent dans le plan d’action du projet. Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire 5 La préparation et le pilotage du projet s’attachera à optimiser le triangle classique « coûts / délais / qualité ». C’est l’objet des supports « plan d’action » (Cf. support n° 5), « évaluation » (Cf. support n° 6), « programme détaillé » (Cf. support n° 9) et « coûts »2. La réussite du projet se mesurera donc aux résultats concrets obtenus, à la pertinence de ces résultats et à la viabilité économique de l’ensemble. 2. En ce qui concerne les coûts, il n’y a pas de support formalisé. Le promoteur doit l’établir en déclinant les coûts par action. 6 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire Expliciter le projet (Cf. support n° 2) nécessite une decription synthétique du projet, depuis la problématique jusqu’aux apports attendus, en passant par les objectifs. En ce qui concerne la problématique, chaque promoteur doit construire son message en fonction de l’analyse faite du contexte interne de l’établissement de santé et de son environnement externe au regard des bonnes pratiques professionnelles et organisationnelles et des perspectives en terme d’innovation. La problématique doit toujours pouvoir se résumer en quelques lignes et être suffisamment bien posée pour être à la fois percutante et raisonnable (exemple : interrogation sur l’avenir des pratiques chirurgicales dans l’établissement, de l’évolution de ses parts de marché, de l’évolution prévisible de ses capacités, de sa démographie chirurgicale et anesthésique, de l’adaptabilité / flexibilité / évolutivité de son plateau technique, etc.) Les objectifs doivent être clairs, compréhensibles pour tous et en nombre limité. Ils doivent traduire une vision court, moyen et long terme avec des objectifs spécifiques pour chacun des termes. Les apports attendus sont à définir pour chaque établissement de santé. Ils peuvent être regroupés selon quatre dimensions : apports pour les patients, apports pour la structure, apports pour les équipes et apports en terme de santé publique (collectivité). Il est capital de décrire le projet de manière synthétique pour pouvoir le communiquer (une à deux pages maximum). C’est un exercice difficile grace auquel tous les acteurs doivent comprendre la problématique à laquelle le projet répond, les objectifs qu’il compte atteindre et les avantages que les différentes parties prenantes peuvent en tirer. Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire 7 Le promoteur du projet est à l’origine du plan d’action qu’il doit construire progressivement : une première phase qui décline une approche globale du projet avec pour objectif de faire valider les grands lignes du projet par le mandataire/décideur et une deuxième phase qui bénéficie d’une approche plus détaillée et plus fine et qui se construit avec l’équipe projet en vue d’un consensus entre tous les membres. (Cf. support n°9) Chacune des cinq grandes actions retenues doit être explicitée, classée selon une priorité de mise en œuvre et assortie de résultats concrets : il faut à la fois fédérer, déployer les moyens, décrire et cartographier le processus, impliquer les équipes et, pour les rendre plus perceptibles, identifier les résultats concrets attendus. 8 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire Pour construire l’évaluation, il faut identifier pour chacune des cinq actions identifiées à l’étape précédente (Cf. support n° 5), les indicateurs quantitatifs ou qualitatifs qui seront employés pour mesurer l’efficacité du plan d’actions et ceux propres au bon déroulement du projet (pilotage et évaluation). Pour chaque action, il faut donc définir : les indicateurs qualitatifs et / ou quantitatifs qui seront employés pour suivre le déroulement de l’action et constituer les principaux jalons de suivi du projet. Exemple : nombre de chirurgiens engagés pour chacune des spécialités à mettre en place une prise en charge en ambulatoire sur un nombre ciblé d’actes innovants. les indicateurs qualitatifs et / ou quantitatifs qui seront employés pour mesurer l’efficacité de l’action (délais, durée, file d’attente, adaptation et qualité du service, etc.) et son efficience (meilleur emploi des moyens). Exemple d’indicateur : nombre d’interventions innovantes en ambulatoire pratiquées pendant une période considérée et pour une spécialité donnée / nombre total d’interventions chirurgicales de la spécialité pendant cette période. Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire 9 Il faut définir dès le début du projet les membres de l’équipe projet (Cf. support n° 7), leurs partenaires (Cf. support n° 8) et articuler leur fonctionnement. Le chef ou le promoteur du projet doit présenter un profil combinant une volonté d’action et une motivation avérée, doit être reconnu par les acteurs, doit disposer d’une lettre de mission et de moyens pour répondre à cette mission. Ce qui importe par-dessus tout, c’est sa disponibilité effective au regard du projet. ses membres doivent avoir une disponibilité effective au regard du projet. Pour ne pas la surcharger, certains profils moins concernés seront considérés comme des partenaires. Le promoteur doit particulièrement s’attacher à identifier le meilleur profil pour chacune des fonctions attendues. Pour chacun des membres retenus, il est nécessaire de définir sa responsabilité dans le projet et sa contribution : qui fait quoi et qu’attend on de chacun ? L’équipe projet doit réunir des acteurs de profils variés : chirurgien, anesthésiste, cadre de santé, représentant de la direction, brancardier, etc. Elle doit être concentrée et 10 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire La démarche est identique pour chacun des partenaires externes et internes. (Cf. support n° 7). Il faut identifier les partenaires internes et externes à l’établissement que l’équipe projet devra impliquer pour mener à bien le projet et caractériser ce que chaque partenaire peut apporter à la réalisation du projet (compétences, tâches, connaissances, méthode, etc.). Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire 11 Pour chacune des actions retenues (Cf. support n° 5), il est nécessaire de détailler les tâches à réaliser et de définir les jalons de prise de décision. Chaque action sera décomposée en plusieurs tâches et ordonnancée. Les étapes, dont le franchissement conduit à une irréversabilité, seront qualifiées de jalons. Les passages de jalons seront subordonnés à une prise de décision formelle permettant la poursuite du processus. 12 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire Deux processus sont à décrire, à formaliser et à synchroniser en permanence : le processus décisionnel et le processus opérationnel. Le processus opérationnel décrit les différentes grandes étapes de déroulement du projet, depuis la lettre de mission et le lancement du projet jusqu’à la mise en œuvre opérationnelle des prestations de service qu’il a pour objet de construire et à l’évaluation de leur performance (bilan) en vue d’un éventuel ajustement. Le processus décisionnel précise de quelle autorité l’équipe projet relève et identifie précisément les étapes du processus opérationnel qui ne peuvent être franchies sans un accord explicite et formel de cette autorité (jalons). C’est indispensable à la réussite d’un projet de cet envergure. La validation de chaque étape doit être de la responsabilité d’un décideur unique ou d’une instance collégiale investie de pouvoir de décision. Un comité opérationnel peut être institué pour aider le promoteur dans sa conduite de projet, mais il ne peut se substituer au décideur. Il faut en outre s’assurer de l’articulation entre la construction de ce plan d’action et la définition de la lettre de mission confiée au promoteur du projet. Lorsque le promoteur dispose d’une lettre de mission avec des directives explicites sur le projet, il doit concevoir son plan d’action en fonction de ces directives et le détailler avec son équipe (programme détaillée). C’est ce programme détaillé qu’il soumettra ensuite au signataire de la lettre de mission. Dans le cas inverse, il prépare son plan d’action dont les principaux éléments doivent être ensuite retranscrits dans sa lettre de mission. Dès approbation, il construit le plan détaillé qu’il re-soumettra au signataire de la lettre de mission. Quelqu’en soit le mode de construction, le processus de définition du plan d’actions doit être itératif. Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire 13 Ce support n° 11 constitue le mode d’emploi récapitulatif de l’articulation entre les différents supports. 14 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire Mai 2013 Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire Recommandations organisationnelles Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire Guide méthodologique Mai 2013 Le document source est téléchargeable sur www.has-sante.fr et sur www.anap.fr Haute Autorité de Santé 2, avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax : +33 (0)1 55 93 74 00 Agence Nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux 23 avenue d’Italie – 75013 Paris Tél. : +33 (0)1 57 27 12 00 – Fax : +33 (0)1 57 27 12 12 © Haute Autorité de Santé – Mai 2013 SOMMAIRE INTRODUCTION..............................................................................................................................................5 Partie 1. Contexte et problématique 1.1 Définition et remarques.....................................................................................................................................................................................................6 1.2 Des études montrant un retard français en ce domaine..............................................................................................................................................6 1.3 Un programme national destiné à développer l’activité de chirurgie ambulatoire....................................................................................................6 Partie 2. Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire................................................................................8 2.1 Bref rappel du contexte français sur la sécurité des patients en établissement de santé.....................................................................................8 2.2 La démarche mise en œuvre pour ce guide (objectif, matériel, méthode)..................................................................................................................12 2.3 Des analyses faisant apparaître plusieurs catégories de risques potentiels............................................................................................................13 2.4 Une production de recommandations et d’outils associés au service de tous..........................................................................................................14 Partie 3. Principes de management d’un système d’assurance qualité - sécurité des soins 3.1 Préambule ..........................................................................................................................................................................................................................15 3.2 Champ d’application...........................................................................................................................................................................................................15 3.3 Système de management de la qualité - sécurité des soins........................................................................................................................................15 3.4 Engagement de la direction dans le cadre du système de management de la qualité - sécurité des soins......................................................15 3.5 Dispositions organisationnelles.......................................................................................................................................................................................16 3.6 Système documentaire .....................................................................................................................................................................................................16 3.7 Responsabilité et formation du personnel......................................................................................................................................................................17 3.8 Démarche de gestion des risques....................................................................................................................................................................................17 3.9 Échéancier de mise en œuvre ..........................................................................................................................................................................................19 3.10 Glossaire .............................................................................................................................................................................................................................20 Partie 4. Méthodes et outils pour la sécurité des patients 4.1 Liste des fiches techniques proposées...........................................................................................................................................................................23 4.2 Fiches techniques .............................................................................................................................................................................................................24 Partie 5. Annexes 5.1 Méthodologie de recherche documentaire...........................................................................................................................................................................107 5.2 Sites Internet consultés.........................................................................................................................................................................................................107 5.3 Références ...............................................................................................................................................................................................................................108 5.4 Groupe projet HAS...................................................................................................................................................................................................................109 5.5 Remerciements .......................................................................................................................................................................................................................110 Liste des abréviations – Conventions...........................................................................................................111 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 3 4 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique INTRODUCTION La chirurgie ambulatoire est un geste chirurgical effectué dans la journée, sous une anesthésie de mode variable, ne nécessitant pas le maintien du patient en hébergement la nuit. Cette pratique, en développement depuis une vingtaine d’années, est rendue possible par des avancées notables, tant au niveau des techniques qu’en matière de prises en charge chirurgicales et anesthésiques des patients. Un programme national est mis en œuvre dans le but de développer cette activité. Piloté par le Ministère de la santé (DGOS), il comprend plusieurs axes de déploiement, mobilisant plusieurs institutions, Haute Autorité de santé (HAS) et Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) notamment. L’un des axes du programme de travail HAS / ANAP est consacré à des recommandations organisationnelles et prend en compte le thème de la sécurité des patients. Conçu notamment à partir d’analyses de risques effectuées sur le terrain, ce guide répond à plusieurs objectifs : il s’inscrit dans une orientation générale de la HAS consistant à renforcer par des moyens concrets les dispositifs d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins donnés aux patients, tant au sein des établissements de santé que par les professionnels exerçant à l’extérieur ; il apporte une contribution pratique aux exigences de la gestion des risques associés aux soins en réponse à plusieurs dispositifs (programme national pour la sécurité des patients 2013 - 2017 ; procédure de certification des établissements de santé ; démarche d’accréditation des médecins et des équipes médicales d’une même spécialité) ; il vient en appui de toutes les personnes en situation de responsabilité ou spécialistes concernés (professionnels du soin, qualiticiens, gestionnaires de risques) pour comprendre et faire partager autour d’eux les objectifs et les méthodes de la gestion des risques associés aux soins dans le cadre de l’activité de chirurgie ambulatoire. Ceci selon deux axes complémentaires : principes de management d’un système d’assurance de la qualité-sécurité des soins d’une part, méthodes et outils pour améliorer la sécurité des soins tout au long d’un dispositif complexe au moyen de fiches techniques illustrées d’autre part. Avertissement Une distinction doit être faite au sein des fiches techniques proposées dans ce guide entre la méthode de gestion des risques évoquée dans ses principes génériques, aspect essentiel de l’ouvrage, et des contenus « métier » (chirurgie, anesthésie, soins) issus du terrain, avec ici des choix pouvant relever des seuls professionnels et équipes concernés. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 5 Partie 1. Contexte et problématique 1.1 Définition et remarques Le terme de « chirurgie ambulatoire » est défini en France par « des actes chirurgicaux programmés et réalisés dans des conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc opératoire, sous une anesthésie de mode variable, suivie d’une surveillance postopératoire permettant, sans risque majoré, le retour à domicile du patient le jour même de son intervention »1. un taux par ailleurs variable selon les territoires de santé, les établissements publics ou privés, au sein d’un même type d’établissement (CHU par exemple) et selon les pathologies prises en charge2. À noter l’existence dans certains services d’alternative à l’hospitalisation avec prise en charge de patients programmée, une place prévue pour des interventions chirurgicales en situation d’urgence immédiate ou différée (ex. : traumatologie de la main). Ces interventions doivent répondre aux exigences en matière d’organisation (ex. : parcours de soins précisé, créneaux de programmation anticipés à cette fin, critères d’éligibilité définis et respectés) et de sécurité des patients. Cette variabilité serait explicable en termes : d’information, de formation (sélection des patients, acquisition de nouvelles techniques d’anesthésie ou de chirurgie) et d’adhésion des professionnels de santé ; de capacité d’adaptation des organisations (modalités organisationnelles, qualité du travail en équipe, pénurie de médecins) ; de modalités de financement des soins ; de sociologie des patients (respect strict des instructions et horaires indiqués, vieillissement de la population, isolement social) ; Une évolution à la hausse est cependant constatée (+ 3,9 points entre 2007 et 2009, +1,5 point entre 2009 et 2010), favorisée par une politique tarifaire incitative pour ce mode de prise en charge avec : •une augmentation du nombre des gestes faisant l’objet d’un tarif identique entre le mode ambulatoire et le premier niveau de sévérité en hospitalisation complète ; •la mise sous accord préalable d’un nombre croissant de procédures de prise en charge. 1.2 Des études montrant un retard français en ce domaine 1.3 Un programme national destiné à développer l’activité de chirurgie ambulatoire Plusieurs études montrent selon les pays occidentaux des taux variables de prise en charge chirurgicale en mode ambulatoire. Celles-ci objectivent pour la France : un retard dans le taux global d’interventions pratiquées selon ce mode (actuellement aux alentours de 40 % contre des taux évoqués de 70 % en Angleterre et en Europe du Nord) ; Face à ce retard, un objectif national supérieur à 50 % des actes chirurgicaux pratiqués en ambulatoire est fixé par les pouvoirs publics (DGOS) pour l’année 20163. Parallèlement, la chirurgie ambulatoire est inscrite parmi les axes prioritaires sur la gestion du risque par les agences régionales de santé (ARS)4. Les enjeux nationaux concernent donc l’efficacité (réponse aux objectifs Cette chirurgie, qui implique une hospitalisation de moins de 12 heures (admission, séjour, passage par un bloc opératoire), est différente d’un soin externe effectué en consultation. Elle ne constitue pas une nouvelle technique, l’acte opératoire étant le même que celui effectué en chirurgie classique. Mais elle est réalisée dans des conditions d’organisation particulières autorisant le patient à rejoindre son domicile le jour même. 1. HAS-ANAP. Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire. Socle de connaissances. Avril 2012. Sous la forme de 3 documents : un rapport (140 pages), une synthèse (20 pages), une synthèse pédagogique sous la forme de 12 questions (4 pages). www.has.sante.fr/portail/jcms/c_1242334/chirurgie-ambulatoire-socle-deconnaissances). 2. Instruction DGOS/R3/2010/457 du 27 décembre 2010 relative à la chirurgie ambulatoire : perspectives de développement et démarche de gestion des risques (dont le point 2 : Le programme GDR chirurgie ambulatoire en région). www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2011/11-01/ste_20110001_0100_0114.pdf. 3. Ministère des affaires sociales et de la santé : www.sante.gouv.fr/la-chirurgie-ambulatoire.html. 4. Directive du 19/07/10 aux agences régionales de santé relative aux priorités sur la gestion du risque en 2010. 6 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique de qualité et de sécurité des soins) mais aussi l’efficience (atteinte de l’objectif au meilleur coût en contexte économique et financier difficile). Le programme de travail pluriannuel mis en œuvre sur ce thème dans le cadre d’un partenariat entre la HAS et l’ANAP est structuré selon 6 axes (encadré 1)5. Encadré 1. Les axes du programme de travail pluriannuel HAS-ANAP 2012-2014 Axe 1 : édition d’un socle de connaissances (réglementation et somme de toutes les publications identifiées analysées selon les exigences de l’evidence-based medicine6). Axe 2 : définition de critères de sélection des patients (en distinguant le soin de l’hébergement). Axe 3 : production de recommandations organisationnelles et outils directement utilisables associés, accompagnement d’établissements de santé et d’agences régionales de santé (ARS)7. Axe 4 : bilan et perspectives en matière d’incitations tarifaires existant dans d’autres pays, élaboration d’outils économiques. Axe 5 : identification d’indicateurs de suivi et d’évaluation de cette activité. Axe 6 : prise en compte de ces travaux dans le référentiel de certification des établissements de santé et les démarches d’accréditation de la qualité de la pratique professionnelle des médecins et des équipes médicales. La production, évoquée ci-dessus en axe 3, de recommandations organisationnelles et d’outils directement utilisables associés repose sur plusieurs temps (encadré 2). Encadré 2. La démarche mise en œuvre dans le cadre de l’axe 3 du programme HAS-ANAP 2012-2014 Une recherche documentaire initiale et le constat fait alors d’une relative faiblesse de la littérature professionnelle en matière d’organisation, de risques spécifiques associés à cette activité et de principes managériaux dans le champ de la chirurgie ambulatoire, avec comme alternative l’intérêt d’enquêtes et d’analyses préalables à conduire auprès de professionnels de terrain en situation réelle. Une étude menée par l’ANAP selon la méthode dite de benchmarking (ou étalonnage comparatif ) auprès de 15 établissements de santé identifiés comme les plus performants et représentatifs pour cette pratique chirurgicale (repérage des facteurs clés de succès, humains, culturels, techniques et organisationnels). Des analyses de risques effectuées par la HAS au sein de 5 établissements, les données recueillies permettant la proposition de recommandations et d’outils destinés au renforcement des pratiques de sécurité des soins, objet du présent guide. La prise en compte de ces deux démarches pour l’élaboration conjointe par la HAS et l’ANAP de recommandations organisationnelles et d’outils opérationnels. 5. HAS-ANAP. Chirurgie ambulatoire. Outils d’aide au développement. Note d’orientation. Décembre 2011. 6. Ou identification des pratiques pertinentes hiérarchisées selon leur niveau de preuve. 7. HAS-ANAP. Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire. Dimension organisationnelle : modèles et outils. Note de cadrage. Octobre 2012. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 7 Partie 2. Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire 2.1 Bref rappel du contexte français sur la sécurité des patients en établissement de santé études montrant le caractère fréquent, parfois grave, souvent évitable, des événements indésirables associés aux soins survenant au sein des établissements de santé : pour la France, une enquête régionale (Aquitaine, 2003) et deux enquêtes nationales (ENEIS1 en 2004, ENEIS2 en 2009), montrant notamment la part prédominante des activités interventionnelles. Des Le constat d’un niveau de maturité institutionnel inégal, souvent faible, en matière de gestion des risques associés aux soins (enquête DGS 2009, résultats de la certification V2010 en termes de recommandations et de réserves en ce domaine adressés aux établissements visités) avec un niveau moyen estimé sur la base de l’échelle ci-dessous, en B et C pour beaucoup d’établissements de santé, en C pour un nombre plus réduit (encadré 3). Encadré 3. La maturité institutionnelle en gestion des risques d’un établissement abordée selon 5 niveaux E. « Générative » D. « Proactive » C. « Bureaucratique » B. « Réactive » A. « Pathologique » A. Pourquoi devons-nous perdre notre temps sur les problèmes de sécurité des soins ? L’information sur les événements indésirables graves (EIG) est cachée. Ceux qui signalent ne sont pas les bienvenus. Les responsabilités sont évacuées. Les erreurs sont couvertes. Les nouvelles idées sont évacuées. B. Nous prenons la sécurité des soins au sérieux et nous agissons face à un accident. C. Nous avons des systèmes en place pour gérer tous les risques identifiés. L’information sur les EIG reste peu utilisée, même si les messagers sont tolérés. La responsabilité est compartimentée. Les erreurs sont imputées à des personnes (sanctions). Les groupes de travail prolifèrent au détriment des actions. D. Nous sommes toujours en alerte, nous avons à l’esprit les problèmes de sécurité des soins qui pourraient survenir. E. La gestion de la sécurité des soins est intégrée à chacune de nos activités. L’information est activement recherchée. Les messagers sont encouragés, les responsabilités partagées. La généralisation est valorisée. Les erreurs donnent lieu à des analyses approfondies (allant au-delà des personnes). Les nouvelles idées sont immédiatement débattues. Source : d’après Université de Manchester. Manchester Patient Safety Framework (Westrum, Reason, 1993, 1997, 1999). 8 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique enjeux nombreux : humains (tant pour les patients que pour les professionnels de santé), mais aussi stratégiques (image de l’établissement) et financiers, techniques et organisationnels, juridiques et assurantiels. L’évolution d’une politique publique en conséquence (d’une approche thématique, cloisonnée et incomplète du risque vers une approche globale et coordonnée de la gestion des risques associés aux soins) avec ses leviers successifs et complémentaires : •des évolutions législatives (loi n° 2009-879 dite « HPST » du 21/07/09) et réglementaires parmi lesquelles : décret n° 2009-1762 du 30/12/09 relatif au président de la CME, vice-président du directoire des établissements publics de santé ; décret n° 2009-1761 (30/12/09) relatif à la formation des personnels de direction lors de leur prise de fonctions en qualité de directeur dans un établissement public de santé ; décret n° 2010-439 du 30/04/10 relatif aux commissions médicales d’établissement des établissements publics de santé et décret n° 2010-1325 du 05/11/10 relatif aux conférences médicales des établissements privés ; arrêté (11/06/10) fixant les modalités de la formation à l’exercice des fonctions de chef de pôle d’activité clinique ou médico-technique ; décret n° 2010-1408 du 12/11/10 et circulaire d’application DGOS/PF2/2011/416 du 18/11/11, tous deux relatifs à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé ; circulaires des 06/06/11 et 22/05/12 relatives aux axes et actions de formation nationales prioritaires à caractère pluriannuel au sein des établissements relevant de la fonction publique hospitalière, notamment en matière de gestion des risques associés aux soins et de chirurgie ambulatoire (fiche technique n° 1)8. Des Citons également à titre d’exemples deux réglementations structurées selon les principes de management en qualité-sécurité : arrêtés des 22/01/09 en radiothérapie et 06/04/11 en prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé (complété pour ce dernier par la circulaire DGOS/PF2/2012/72 du 14/02/12). Des dispositifs de mise en œuvre, certification des établissements de santé selon le référentiel V2010, version d’avril 2011 d’une part (tableau 1, page suivante), accréditation des médecins ou des équipes médicales d’une même spécialité d’autre part.10 Des guides de soutien méthodologique, destinés à expliciter auprès des professionnels de santé les modalités de mise en œuvre d’une démarche globale et coordonnée de gestion des risques associés aux soins : •revue de mortalité et de morbidité (RMM). 200911 ; •annonce d’un dommage associé aux soins. 201112 ; •outils de sécurisation de l’administration des médicaments. 201113 ; •mettre en œuvre la gestion des risques des risques associés aux soins en établissement de santé. Des concepts à la pratique. Mars 2012 (fonctions, axes de déploiement et fiches pratiques associées en tableau 2, page 11)14. Un programme national pluriannuel 2013-2017 pour la sécurité des patients15 (tableau 3, page 12). 8. Circulaires DGOS/RH4/2011/210 du 06/06/11 et DGOS/RH4/2012/206 du 22/05/12. 9. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1246165/preparer-et-conduire-votre-procedure-de-certification-v2010-revision-2011. 10. Article D 4135-1 du code de la santé publique. 11. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_434817/revue-de-mortalite-et-de-morbidite-rmm. 12. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_953138/annonce-d-un-dommage-associe-aux-soins. 13. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_946211/outils-de-securisation-et-d-autoevaluation-de-l-administration-des-medicaments. 14. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1239410/mettre-en-oeuvre-la-gestion-des-risques-associes-aux-soins-en-etablissement-de-sante. 15. www.sante.gouv.fr/pnsp. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 9 Tableau 1. Des critères du manuel de certification à prendre en compte dans le cadre de l’activité de chirurgie ambulatoire Pratiques exigibles prioritaires (PEP) N° Des critères du manuel de certification (extrait)* 1.e Politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins 1.f Politique et organisation de l’EPP** 1.g Développement d’une culture qualité et sécurité 2.e Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l’établissement 3.a Management des emplois et des compétences 3.b Intégration des nouveaux arrivants 3.d Qualité de vie au travail*** 5.a Système d’information 5.c Gestion documentaire 8.a Programme d’amélioration de la qualité-sécurité des soins 8.d Gestion des risques a priori 8.f Gestion des événements indésirables X 8.g Maîtrise du risque infectieux X 8.k Gestion des équipements biomédicaux 12.a Prise en charge de la douleur 14.a Gestion du dossier du patient 15.a Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge 18.a Continuité et coordination de la prise en charge des patients 20.a Management de la prise en charge médicamenteuse du patient 20.a bis Indicateurs X X X X X Prise en charge médicamenteuse du patient 26.a Organisation du bloc opératoire 28.a Mise en œuvre des démarches d’EPP 28.c Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique X X X Source : d’après HAS. Manuel de certification des établissements de santé. V2010, avril 2011. 110 pages. (*) Chaque critère est explicité puis décomposé selon 3 étapes systématiques (E1. Prévoir, E2. Mettre en œuvre, E3. Évaluer et améliorer). (**) Dont la gestion des risques a priori (démarche préventive) ou a posteriori (démarche corrective) constitue l’un des domaines d’intervention. (***) L’attention est attirée sur le lien identifié entre qualité de vie au travail et conditions de travail d’une part et qualité des soins et bientraitance d’autre part. 10 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Tableau 2. Déploiement de gestion des risques associés aux soins en établissement de santé 3 fonctions liées 12 axes de déploiement de la démarche (complétés de 34 fiches pratiques illustrées en méthodes et outils) Gouvernance de la gestion 1. Effectuer le bilan de l’existant. des risques 2. Sur la base du bilan, définir une politique qualité-sécurité des soins et la décliner en un programme d’actions. 3. Définir, adapter ou mettre en place les structures pour le pilotage, la coordination et le traitement des risques. 4. Développer la culture de sécurité des soins et les pratiques de management associées. 5. Suivre la mise en œuvre du programme d’actions et évaluer les résultats. Coordination de la gestion des risques 6. Obtenir un consensus pour le partage de méthodes et outils validés. 7. Définir le système d’information de la gestion des risques associés aux soins. 8. Rendre lisible le dispositif de la gestion des risques associés aux soins. 9. Organiser l’accompagnement des professionnels. 10. Tracer les éléments d’identification, d’analyse et de traitement des risques. 11. Alerter l’instance de pilotage des risques sur des niveaux de risque jugés inacceptables. Mise en œuvre opérationnelle 12. Conduire les démarches préventives et correctives d’analyse et de réduction de risques. 1. Concepts et points clés pour aborder la sécurité des soins. 2. Des exigences réglementaires récentes pour la sécurité des soins en établissement de santé. 3. Des exigences du manuel de certification V2010 en matière de sécurité des soins. 4. Accréditation des médecins. 5. État des lieux en gestion des risques (approche par domaines de risques). 6. État des lieux en gestion des risques associés aux soins (approche par référentiel d’audit). 7. Mesure de la culture de sécurité des soins en établissement de santé. 8. Des repères pour évaluer et améliorer le management de la sécurité. 9. Choisir les événements et situations à risque à traiter. 10. Principes de suivi d’un programme d’actions en qualité-sécurité des soins. 11. Des règles de fonctionnement en gestion des risques associés aux soins. 12. Qualité, sécurité et gestion des risques en unités de soins, services et pôles d’activité. 13. Définir et valider un dispositif de gestion de crise. 14. Tableau de bord en qualité-sécurité des soins. 15. Recherche d’événements déclencheurs d’analyse de risque (méthode dite des « trigger tools »). 16. Audit interne. 17. Visite de risque. 18. Indicateurs en qualité-sécurité des soins. 19. Conduite d’une démarche d’analyse et de traitement des risques. 20. Fiche projet. 21. Principes généraux d’analyse d’un événement indésirable associé aux soins. 22. Revue de morbidité-mortalité (RMM). 23. Analyse d’un événement indésirable par méthode ALARM. 24. Analyse d’un événement indésirable par arbre des causes. 25. Analyse d’un processus et de ses points critiques. 26. Analyse des modes de défaillance et de leurs effets (AMDE). 27. Des causes identifiées à la définition du plan d’action et des modalités de suivi des résultats. 28. Bonnes pratiques de sécurité appliquées aux soins. 29. Check-list. 30. Fiche de retour d’expérience après analyse et traitement d’un événement indésirable. 31. Des éléments constituants du système d’information sur les risques associés aux soins. 32. Programmes de formation type et modalités pédagogiques. 33. Exemples d’actions en réduction de risques conduites en agissant sur les barrières de sécurité. 34. Des pistes pour aller plus loin. Source : HAS. Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé. Des concepts à la pratique. Mars 2012. 217 pages. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 11 Tableau 3. Les 4 axes du programme national pour la sécurité des patients (2013-2017) Axe 1 Renforcement de l’information du patient et du partenariat dans la relation soignant-soigné afin de mieux permettre au patient d’être co-acteur de sa sécurité. Axe 2 Mise en place d’une déclaration et d’une prise en compte des événements indésirables associés aux soins dans une logique d’apprentissage et d’amélioration des pratiques, via l’analyse des causes systémiques et le retour d’expérience en équipe, avec valorisation aux niveaux régional et national. Axe 3 Pour améliorer la culture de sécurité : - introduction de la formation à la sécurité des soins dans le cursus d’études de tout professionnel de santé et son inscription à titre prioritaire dans les programmes de développement professionnel continu (DPC) ;- recours à des méthodes pédagogiques innovantes (simulation en santé) ; - mise en place, dans le cadre d’organisations définies par les ARS, de structures régionales d’appui à la qualité et la sécurité des soins pour accompagner les professionnels de santé. Axe 4 Développement de la recherche sur la sécurité des soins associant des champs disciplinaires interagissant avec celui de la santé (sciences sociales, économie) et amélioration de la sécurité des personnes participant à la recherche clinique. Source : d’après DGOS, DGS, HAS. Programme national pour la sécurité des patients 2013-2017. Février 2013 2.2 La démarche mise en œuvre pour ce guide (objectif, matériel, méthode) Le volet « Analyses de risques » de l’axe 3 (encadrés 1 et 2), conduit sous l’égide de la HAS, a été traité selon les temps suivants : temps 1 : au-delà de la recherche bibliographique et des constats déjà évoqués, le repérage de 5 établissements volontaires (2 centres hospitaliers, 2 cliniques, 1 CHU) aux activités de chirurgie ambulatoire et organisations associées diverses ; temps 2 : la réalisation d’analyses de risques effectuées par la méthode d’analyse des modes de défaillance et de leurs effets (AMDE)16,17 basée sur le circuit du patient au sein de 4 établissements, complétée de visites et d’entretiens ciblés au sein de 3 établissements de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris. Basée sur des entretiens semi-directifs conduits sur un mode inductif avec chacun des représentants des opérateurs concernés (chirurgien, anesthésiste, cadres de bloc et d’UCA, IDE, secrétaire, brancardier), la méthode AMDE prend en compte : •les concepts de « processus » (prise en charge du patient abordée selon 6 segments et les étapes associées au sein de chacun d’eux), de « barrière de sécurité » et de « défense en profondeur » (encadré 4 et fiche technique n° 2) ; •le repérage au sein de chacune des étapes des défaillances potentielles, de leurs conséquences puis de leurs causes ; •l’identification, pour une défaillance potentielle donnée, des barrières de sécurité adaptées, successivement à type de prévention, de récupération ou encore d’atténuation des effets ; 3 : la prise en compte des données recueillies pour la valorisation d’outils déjà utilisés ou la réalisation d’outils complémentaires utilisables par les professionnels de terrain destinés à sécuriser les organisations et les pratiques professionnelles tout au long d’un processus de prise en charge complexe et parfois instable ; temps 16. Méthode d’analyse de risque a priori retenue au sein du guide HAS : Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins. Des concepts à la pratique. Mars 2012 (fiche n° 26 : AMDE). http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-04/okbat_guide_gdr_03_04_12.pdf. 17. AFNOR. Norme NF EN 60812. Procédure d’analyse des modes de défaillance et de leurs effets (AMDE). Août 2006. 46 pages. 12 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Encadré 4. Le processus de prise en charge du patient abordé selon 6 segments liés18 Segment 1 Segment 2 Segment 3 Segment 4 Segment 5 Segment 6 Sélection du patient Programmation Organisation Patient en « J - 1 » Patient en J0 Patient en « J + 1 » Patient en « J + 90 » ? (CS/sec, chir, MAR, IDE) (Chir, MAR/bloc) (UCA/IDE) (UCA/IDE) (CS/chir, DIM) temps 4 : la rédaction de recommandations en matière d’assurance de qualité et de sécurité des soins pour cette activité appelée à une croissance rapide ; temps 5 : la revue des temps 3 et 4 effectuée par un groupe de travail externe composé de représentants des établissements concernés par les analyses de risques effectuées, d’organismes agréés pour l’accréditation des médecins, de gestionnaires d’établissement et d’experts en gestion des risques associés aux soins (4 réunions de septembre 2012 à février 2013). 2.3 Des analyses faisant apparaître plusieurs catégories de risques potentiels (UCA/IDE, bloc/MAR, chir) Car « une bonne organisation de la chirurgie de jour suppose que les soins soient strictement organisés, effectués selon des procédures préétablies, et dans des délais très contraints. La coordination de multiples professionnels de disciplines diverses doit être prévue et toutes les difficultés anticipées et résolues avant même que le malade soit arrivé. La chirurgie ambulatoire repose sur des règles strictes : ponctualité des blocs opératoires, coordination disciplinée des équipes multidisciplinaires, information du malade, application de bonnes pratiques, anticipation de la douleur du malade et traitement préventif de celle-ci, suivi téléphonique, autant de facteurs qui devraient s’appliquer à l’ensemble de la chirurgie, etc. »19. Trois grandes catégories de risques pouvant impacter la qualité et la sécurité des soins ont été identifiées au décours de ce travail (encadré 5). Encadré 5. Catégories de risques identifiées susceptibles d’impacter la qualité et la sécurité des soins Risques liés au processus de prise en charge du patient relevant de facteurs techniques, humains et organisationnels avec ici des réponses en matière de recommandations et de formation (formations universitaires, DPC, etc.) des différents professionnels concernés. Risques liés au défaut d’adhésion individuelle ou collective au changement organisationnel en cours pour les hospitalisations programmées (la chirurgie ambulatoire devenant l’offre de base, l’hospitalisation complète l’alternative). Risques liés à des pressions institutionnelles fortes (manque de lits, incitations financières, contrats État-ARS et ARS-Établissements de santé, contrats de pôle au sein des établissements publics, procédure de mise sous accord préalable) sur des acteurs éventuellement fragiles en termes d’expérience, de compétence organisationnelle ou de culture de sécurité. 18. Cf. liste des abréviations et conventions en début de guide. 19. Inspection générale des affaires sociales. Fusions et regroupements hospitaliers : quel bilan pour les 15 dernières années ? Rapport. Mars 2012. 263. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 13 2.4 Une production de recommandations et d’outils associés au service de tous L’intérêt de recommandations et d’outils, communs aux différents acteurs (ARS, HAS, établissements de santé), destinés à favoriser une culture partagée et fournir des repères communs, apparaît comme une réponse utile dans le contexte décrit, et ce indépendamment du modèle organisationnel (aucun d’entre eux ne pouvant s’exonérer d’une démarche intégrée de gestion des risques organisée)20 (tableau 4). Tableau 4. Chirurgie ambulatoire et modèles organisationnels identifiés Structure Locaux en ambulatoire Bloc opératoire Dite intégrée Locaux dédiés (au sein d’une unité d’hospitalisation classique) Bloc commun aux activités traditionnelles et ambulatoires (modèle prédominant en France) Dite autonome Locaux dédiés Bloc dédié à l’ambulatoire situé dans le bloc traditionnel (indépendance fonctionnelle) Dite satellite Locaux dédiés Bloc situé en dehors du bloc traditionnel (tout en restant dans le périmètre de l’établissement de santé avec hébergement) (indépendance fonctionnelle et géographique) Dite indépendante Locaux et bloc totalement détachés d’un établissement de santé (indépendance fonctionnelle, géographique et juridique) (des exemples en matière de chirurgie ophtalmologique et de la main). Source : d’après HAS & ANAP. Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire. Socle de connaissances. Avril 2012. Encadré 6. Éléments de synthèse pour la partie 2 Le constat d’un niveau de maturité variable des établissements de santé, tant en matière de chirurgie ambulatoire que de gestion des risques associés aux soins. Un besoin de recommandations structurées selon 3 niveaux intégrés, et ce indépendamment du modèle organisationnel pour l’activité de chirurgie ambulatoire (management, prise en charge sécurisée du patient, fonctions « support » ou de soutien nécessaires à cette prise en charge). L’intérêt d’outils de gestion des risques d’exigence graduée, communs aux différents acteurs. Le tout destiné à favoriser les actions d’harmonisation des pratiques via la contractualisation entre ARS et établissements de santé d’une part, les démarches d’évaluation d’autre part (suivi de la contractualisation, certification des établissements de santé, accréditation des médecins et des équipes médicales, développement professionnel continu), le retour d’expérience enfin. 20. Cf. note de bas de page n° 1. 14 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Partie 3. Principes de management d’un système d’assurance qualité - sécurité des soins 3.1 Préambule La chirurgie ambulatoire repose sur des règles strictes parmi lesquelles l’application de bonnes pratiques, l’information du patient, la coordination disciplinée des équipes multidisciplinaires, la ponctualité des blocs opératoires, l’anticipation, le traitement préventif de la douleur, des nausées et des vomissements. Une bonne prise en charge implique donc que les soins, effectués dans des délais très contraints, soient strictement organisés et effectués selon des procédures préétablies en amont de l’intervention, que toutes les difficultés soient anticipées et résolues avant même la venue du patient, qu’une coordination des multiples professionnels de disciplines diverses soit prévue et effective. Cette organisation repose sur un système d’assurance de la qualité*21 approprié, et ce indépendamment du modèle organisationnel local existant (tableau 4). Cette démarche qualité-sécurité des soins conduite dans le cadre de l’activité de chirurgie ambulatoire s’inscrit nécessairement dans le cadre général de celle mise en œuvre dans l’établissement. 3.2 Champ d’application Sont concernés les établissements de santé comportant des structures de chirurgie ambulatoire autorisées sous la forme d’alternatives à l’hospitalisation complète (article L. 6122-1 du Code de la santé publique). 3.3 Système de management de la qualité - sécurité des soins Les établissements de santé disposent d’un système de management de la qualité-sécurité des soins* visant à assurer la qualité et la sécurité de la prise en charge des patients dans le cadre de l’activité de chirurgie ambulatoire. Ce système s’inscrit dans la démarche générale de l’établissement en termes de politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins* et de système d’assurance de la qualité et de gestion des risques associés aux soins de l’établissement visant à prévenir et à traiter les événements indésirables associés aux soins* (article L. 6111-2 du Code de la santé publique). Dans ce cadre, les établissements de santé veillent à ce que le processus* de prise en charge des patients par chirurgie ambulatoire soit identifié et analysé en vue de garantir leur sécurité. L’informatisation de l’activité de chirurgie ambulatoire, maîtrisée et intégrée au système d’information hospitalier, est une des conditions de sa sécurisation. 3.4 Engagement de la direction* dans le cadre du système de management de la qualité - sécurité des soins* La direction de l’établissement, conjointement avec le président de la commission médicale d’établissement ou de la conférence médicale d’établissement, établit la politique de qualité et de sécurité des soins* de l’établissement. Celle-ci prend en compte l’activité de chirurgie ambulatoire, en lien avec le médecin coordonnateur de la structure. Elle en fixe les objectifs et le calendrier de mise en œuvre. Ces objectifs sont assortis d’indicateurs* de suivi. Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins traitant de l’activité de chirurgie ambulatoire doit permettre d’atteindre ces objectifs. Il tient compte des exigences de la réglementation, du programme national pluriannuel relatif à la sécurité des patients, des données issues de la procédure de certification, de celles issues des démarches d’accréditation des médecins et équipes médicales, des résultats issus des contrôles et inspections ainsi que des analyses approfondies effectuées après survenue d’événements indésirables, dans le cadre ou non de revues de morbidité-mortalité*. Ce programme est inséré au sein du programme d’actions institutionnel (articles L. 6144-1 et L. 6161-2 du Code de la santé publique). 21. La définition des termes marqués d’un astérisque figure dans le glossaire au point 3.10. Recommandations organisationnelles 15 3.5 Dispositions organisationnelles 3.6 Système documentaire Une charte de fonctionnement de la structure de soins ambulatoire précise22 : l’organisation de la structure, en ce qui concerne notamment le personnel, les horaires d’ouverture, l’organisation des soins et le fonctionnement médical (des indicateurs de suivi de l’activité et de la qualité des soins sont obligatoirement prévus) ; les conditions de désignation et la qualification du médecin coordonnateur de la structure ; l’organisation générale des présences et de la continuité des soins assurés par les personnels concernés ; les modalités de mise en œuvre de la continuité des soins ; les formations nécessaires liées à ce mode de prise en charge et au management associé. La direction de l’établissement veille à ce qu’un système documentaire* relatif à l’assurance qualité et à la sécurité de la prise en charge par chirurgie ambulatoire soit établi. Celui-ci contient les documents suivants, régulièrement tenus à jour : un manuel qualité* comprenant : •la liste des documents internes et documents de référence* relatifs à cette activité23, •la politique de qualité-sécurité des soins en matière de chirurgie ambulatoire, •la charte de fonctionnement de l’activité ambulatoire, définie localement et tenue à jour annuellement (article D. 6124-305 du code de la santé publique), dont la liste des actes chirurgicaux, types de patients pris en charge, critères de sortie et signature(s), etc., •la charte de fonctionnement du bloc opératoire associé, notamment en cas de bloc partagé avec le reste de l’activité chirurgicale, précisant les relations avec l’activité ambulatoire en assurant sa priorisation compte tenu des objectifs nationaux, •des indicateurs de suivi périodique (par exemple : 1. pour la journée d’ambulatoire : taux de déprogrammations, taux de retours en salle d’opération, taux de retards de sortie, taux d’admissions en hospitalisation conventionnelle ; 2. après la sortie : taux de consultations non programmées, taux de réadmissions non programmées), une description des processus de prise en charge et de leurs interactions, puis des procédures* et modes opératoires* nécessaires associés ; les outils relatifs à la sécurité de prise en charge : passeport(s) ambulatoire(s), listes d’actions à effectuer*, check-lists* et documents de liaison, parcours de soins* au moyen de chemins cliniques* établis sur la base de la liste tenue à jour des actes techniques interventionnels généralement pratiqués par la structure et des indicateurs associés, etc. ; les documents d’enregistrement* assurant la traçabilité* nécessaire : dossier du patient, check-lists, documents de liaison, prescriptions diverses et La direction de l’établissement, après concertation avec le président de la commission médicale d’établissement ou de la conférence médicale d’établissement, désigne un responsable du système de management de la qualité de la prise en charge par chirurgie ambulatoire, a priori le médecin coordonnateur de la structure ambulatoire. Ce dernier, formé pour ces fonctions : s’assure que le système de management de la qualité est défini, mis en œuvre et évalué ; rend compte à la direction et à la commission ou à la conférence médicale d’établissement du fonctionnement du système de management de la qualité-sécurité des soins ; propose à la direction et à la commission médicale ou conférence médicale d’établissement les actions d’amélioration qu’il estime nécessaires. Le responsable du système de management de la qualité de la prise en charge par chirurgie ambulatoire, lorsqu’il n’est pas le médecin coordonnateur de la structure ambulatoire ou le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins (article R. 6111-4 du Code de la santé publique), dispose de l’autorité nécessaire pour l’exercice de ses missions. 22. Décret n° 2012-969 du 20/08/12 modifiant certaines conditions techniques de fonctionnement des structures alternatives à l’hospitalisation. 23. Cf. illustration en fiche technique n° 5. 16 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique suivi de leur réalisation, comptes rendus médicaux, document pour déclaration interne des événements indésirables associés aux soins et dysfonctionnements liés à l’activité en vue de leur analyse et des actions d’amélioration associées, etc. ; une étude des risques* encourus par les patients au cours de la prise en charge par chirurgie ambulatoire, régulièrement tenue à jour au moyen des retours d’expérience issus de l’analyse approfondie des événements indésirables (cf. infra 3.8). ou lors de la mise en œuvre d’une nouvelle procédure ou d’un nouveau mode opératoire (article D. 6124-305 du Code de la santé publique). La direction de l’établissement s’assure que la gestion documentaire* est fonctionnelle et intégrée au système documentaire institutionnel. Elle veille à ce que la documentation soit : diffusée et accessible à tout moment au personnel impliqué dans la prise en charge par chirurgie ambulatoire ; revue à une périodicité définie pour vérifier son adéquation avec l’évolution des recommandations, de l’organisation et des pratiques. Gestion des risques dite a priori* La direction de l’établissement, après concertation avec le président de la commission médicale d’établissement ou de la conférence médicale d’établissement, fait procéder à une étude des risques encourus par les patients dans une optique de prévention des événements indésirables. Ceci selon une méthode validée (par comparaison à un référentiel d’évaluation, par repérage et hiérarchisation des situations à risque ou bien encore par analyse approfondie du processus de prise en charge ou parcours de soins, de ses étapes successives et des points critiques associés). La gestion du système documentaire peut être dématérialisée ou à défaut manuelle. 3.7 Responsabilité et formation du personnel Responsabilité En lien avec la charte de fonctionnement, la direction de l’établissement formalise les responsabilités, autorités et délégations de responsabilité de son personnel à toutes les étapes du processus de prise en charge par chirurgie ambulatoire dans le respect de la réglementation et des compétences en vigueur. La direction les communique à tout le personnel impliqué directement ou indirectement dans la prise en charge du patient. Formation des personnels La direction de l’établissement s’assure de la prise en compte des exigences relatives à la qualité et la sécurité de la prise en charge dans le cadre des obligations de formation (article D. 6124-301-1 du Code de la santé publique). Une formation spécifique, décrite dans la charte de fonctionnement, s’impose pour tous les membres participant à la prise en charge du patient en chirurgie ambulatoire, en particulier quant à la sécurité des soins, incluant les nouveaux arrivants et éventuels personnels intérimaires La formation spécifique à la mise en œuvre des procédures et modes opératoires est intégrée au développement professionnel continu*. 3.8 Démarche de gestion des risques Cette étude porte sur les risques pouvant aboutir à un événement indésirable à chaque étape de la prise en charge. Elle prend en compte les exigences réglementaires, les recommandations de bonnes pratiques professionnelles pour réduire les risques jugés évitables et les retours d’expérience issus de l’analyse approfondie des événements indésirables associés aux soins. La communication interprofessionnelle relative à la sécurité des patients au sein des segments et entre segments fera l’objet d’une attention particulière. Sur la base de l’étude de risques, la direction de l’établissement veille à l’élaboration de procédures, et le cas échéant de modes opératoires, intégrant les différentes responsabilités des personnels impliqués directement ou indirectement dans la prise en charge des patients. Ces documents permettent de préciser les points de sécurité essentiels (notamment pour chacun des risques identifiés en termes de barrières de sécurité appropriées à de type de prévention et de récupération d’erreurs ou encore d’atténuation des effets en cas d’incident débutant), cela selon 6 segments successifs (encadré 7). Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 17 Encadré 7. La prise en charge des patients en chirurgie ambulatoire abordée selon 6 segments Segment 1 : en matière d’éligibilité du patient en lien avec la charte de fonctionnement interne, d’information correctement réalisée, de son consentement et de sa participation au processus de soins, de la remise commentée des documents associés, de demande de programmation opératoire et de réservation du matériel chirurgical et/ou anesthésique spécifique nécessaire, de réservation de la place dans l’unité ambulatoire. Segment 2 : en matière d’organisation de la prise en charge du patient éligible quant aux modalités de la programmation anesthésique et chirurgicale puis de sa validation (notamment en cas plateau technique partagé avec d’autres activités), de la disponibilité de la salle d’intervention, du personnel et du matériel nécessaire à l’intervention et à l’anesthésie, le tout en lien avec les règles de la charte de fonctionnement du bloc opératoire. Segment 3 : en matière d’actions à mener dans les 24 à 48 heures précédant l’intervention prévue (programmation et gestion des admissions, appel téléphonique des patients, rappel des consignes et vérifications associées, dernières instructions, voire report ou annulation éventuelle de l’acte si nécessaire). Segment 4 : le jour de l’intervention, en matière de prise en charge du patient d’une part (dans le respect de la charte de fonctionnement et des délais prévus depuis l’accueil jusqu’à la sortie), de qualité des informations (survenue éventuelle d’événements bénins liés à l’intervention, numéros de téléphone pour la première nuit et les jours suivants) et actions nécessaires à la continuité des soins (ex. : pose de cathéters pour gestion de la douleur après la sortie, etc.) d’autre part. Segment 5 : en matière de suivi immédiat après la sortie (appel téléphonique de l’unité ambulatoire du lendemain voire des jours suivants, vérifications associées, éventuels suivis infirmiers en cas de cathéter posé pour gestion de la douleur, disponibilité de l’unité ambulatoire pour répondre à des appels). Segment 6 : au-delà en matière de suivi, d’évaluation des résultats et de gestion des complications éventuelles. 18 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Des méthodes et outils de prévention et de réduction des risques (bonnes pratiques de sécurité notamment) destinés à l’amélioration et à la sécurisation de la prise en charge des patients sont mis en œuvre (tableau 5). Tableau 5. Une démarche préventive en réduction des risques conduite par étapes successives Progresser par étapes Objectifs Méthodes et outils Étape 1 Procéder à un état des lieux général Référentiel d’audit interne (**) 6 Agir sur la base de règles communes nécessaires et accessibles aux patients Passeport(s) ambulatoire(s) 7 Sécuriser les points critiques et situations à risque associés à la prise en charge des patients Listes, check-lists et documents de liaison 8 à 14 Repérage et hiérarchisation de situations à risque pour les patients 16 Évaluer la satisfaction des usagers Évaluation de la satisfaction des usagers 17 Étape 3 Intégrer dans une représentation partagée les différents éléments du parcours de soins Chemins cliniques (et indicateurs associés) 18 Étape 4 Renforcer l’analyse de risques par une évaluation systématique du dispositif de sécurité Grille d’analyse de risques par méthode d’analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC) 19 Outils pour démarrer Étape 2 Outils de 1re intention Outils de 3e intention Fiches n° (*) (*) Cf. fiches techniques concernées en partie 4. (**) Référentiel d’activité venant compléter les critères du manuel de certification V2010 à prendre en compte (cf. partie 2, tableau 1). Gestion des risques dite a posteriori* La détection, la déclaration et le suivi des événements indésirables associés aux soins constituent l’un des leviers du management de la gestion des risques. Toute personne impliquée directement ou indirectement dans la prise en charge du patient est tenue dès lors de déclarer les événements indésirables et dysfonctionnements dont elle a connaissance. La direction de l’établissement, après concertation avec le président de la commission médicale d’établissement ou de la conférence médicale d’établissement, en lien avec le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, met en place une organisation pour l’analyse des événements indésirables et des dysfonctionnements. Cette organisation regroupe les compétences des différents professionnels impliqués directement ou indirectement dans la prise en charge du patient. Elle : priorise les déclarations internes à analyser ; procède, par la méthodologie appropriée, à l’analyse pluriprofessionnelle et interdisciplinaire des causes ; propose des actions d’amélioration pour chaque déclaration analysée ; fait valider l’analyse de causes et le plan d’actions par le niveau de responsabilité approprié ; assure la mise en œuvre, le suivi et l’évaluation des résultats des actions engagées. 3.9 Échéancier de mise en œuvre La démarche des pouvoirs publics s’inscrit dans un cycle stratégique (cycle d’une durée moyenne de 4 années mettant en œuvre une réglementation, un contrat pluriannuel entre État et ARS, des schémas régionaux Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 19 d’organisation sanitaire et sociale, des contrats pluriannuels entre ARS et établissements de santé, des projets d’établissement adaptés en conséquence). Les aspects relatifs à la sécurité des soins doivent, eux, être abordés et si besoin renforcés sans tarder. Plusieurs leviers sont identifiables à cette fin : la veille en matière de réglementation applicative et de ses évolutions (ex. : décret du 20/08/12 avec ses obligations, notamment en matière de charte de fonctionnement et de formation des personnels concernés) ; l’évaluation des organisations et des pratiques existantes, par exemple au moyen des méthodes et outils proposés par ce guide (ex. : référentiel d’audit interne, repérage de situations à risque) mais aussi d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) ; la mise en œuvre des recommandations en matière d’assurance qualité-sécurité des soins et des actions d’amélioration continue associées. Le programme, outil essentiel d’un management par la qualité et la sécurité, favorise la hiérarchisation, l’engagement et le suivi périodique des actions à mener, en interne, mais aussi dans le cadre de la contractualisation entre établissements et tutelles. Cette programmation sera attentive aux actions à conduire favorisant une bonne gestion des interfaces entre segments et acteurs concernés (tableau 6). 3.10 Glossaire d’amélioration : ensemble des actions permettant de corriger un dysfonctionnement ou une situation accidentelle, d’en éliminer la ou les causes, d’en réduire ou d’éliminer les effets, réels ou potentiels. Assurance de la qualité : partie du management de la qualité visant à donner confiance en ce que les exigences pour la qualité seront satisfaites. Check-list : liste permettant de s’assurer une dernière fois avant une action irréversible que les prérequis indispensables à la sécurité sont bien disponibles. À défaut, il convient d’arrêter l’action en cours et d’alerter (« no go » des Anglo-Saxons). Dans le cas d’une intervention chirurgicale, l’utilisation de Actions la check-list HAS « Sécurité du patient au bloc opératoire » vise à améliorer le partage des informations et à réaliser une vérification croisée de critères considérés comme essentiels avant, pendant et après toute intervention. La mise en œuvre de cet outil a démontré son efficacité pour diminuer de manière significative la morbi-mortalité postopératoire24. Chemin clinique : outil d’organisation et de planification d’une activité pluridisciplinaire, établi pour la prise en charge coordonnée des patients pour une pathologie donnée, favorisant le repérage des étapes et points essentiels à prendre en compte tout au long du parcours de soins. Démarche de gestion des risques a posteriori : démarche réactive ou corrective axée sur l’analyse rétrospective des événements indésirables et le traitement des causes identifiées. Démarche de gestion des risques a priori : demande préventive ? sur l’analyse et la mise en œuvre de mesures susceptibles d’empêcher ou de limiter la survenue d’événements indésirables. Développement professionnel continu : dispositif d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins qui comporte l’analyse, par les professionnels, de leurs pratiques ainsi que l’acquisition ou l’approfondissement des connaissances ou de compétences. Il constitue pour tous les professionnels de santé une obligation individuelle et annuelle qui s’inscrit dans une démarche permanente. Direction : le directeur ou président du directoire d’un établissement de santé public ou le représentant légal d’un établissement de santé privé ou privé d’intérêt collectif mentionné au 3.2. Documents de référence : réglementation concernée, recommandations de bonnes pratiques issues d’institutions, de sociétés savantes ou de collèges professionnels, conventions, chartes de fonctionnement. Enregistrement : document fournissant des preuves tangibles concernant des activités effectuées ou des résultats obtenus. Un enregistrement peut être écrit ou conservé sur un support de données sécurisées. Étude de risques : démarche utilisant l’information disponible pour l’identification de situations dangereuses, l’estimation du niveau de risque en termes de conséquences potentielles et l’évaluation de son niveau d’acceptabilité dans un contexte donné. 24. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1048545/securite-du-patient. 20 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Tableau 6. Exemple d’échéancier proposé sur une base trimestrielle Actions à mener Qui/ avec quoi 1. Charte de fonctionnement (décret 28/08/12) 2. Audit de démarrage Information, mise en œuvre Année 2013 Trim 1 Trim 2 Trim 3 Année 2014 Trim 4 Trim 5 Trim 6 Trim 7 2015 Trim 8 Etc. Rédact. / Valid. Envoi vers ARS * 3. Actions relatives au management et coordination de l’activité Définir le plan d’action post-audit Réaliser une étude de risques Structurer le système documentaire Mettre en œuvre des indicateurs, etc. 4. Actions relatives à la prise en charge des patients (segments et communication entre segments successifs et acteurs concernés) Actions en segment 1 (éligibilité) Ex.1 : passeport(s) ambulatoire(s) Ex.2 : documents de liaison Actions en segment 2 (programmation, organisation) Ex. : Actions en segment 3 (« J-1 ») Ex. : check-list Actions en segment 4 (« J0 ») Ex.1 : check-lists et documents de liaison Ex.2 : EPP relative à la douleur Ex.3 : évaluation satisfaction Actions en segment 5 (« J+1 ») Ex. : check-list Actions en segment 6 (au-delà) 5. Actions relatives aux fonctions « support » ou de soutien Ressources humaines Ex.1 : formation (décret 28/08/12) Locaux et circuits Matériels et équipements Système d’information Etc. (*) Cf. fiche technique n° 6. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 21 indésirable associé aux soins : tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’une investigation ou d’un traitement (décret n° 20101408 du 12/11/10). Gestion documentaire : ensemble de règles définissant les modalités d’élaboration, de codification, de validation, de classement, de sécurisation, de diffusion, de mise à jour, d’archivage et de destruction des documents ayant un impact sur la qualité et la sécurité des soins. Gestion des risques associés aux soins : démarche organisée visant à assurer la sécurité des patients, et en particulier à diminuer le risque de survenue d’événements indésirables associés aux soins. Indicateur : valeur d’un paramètre pertinent permettant d’évaluer et de suivre les caractéristiques d’une activité et de prendre au plus tôt les dispositions nécessaires. Liste d’actions à effectuer : liste d’actions élémentaires permettant à l’opérateur de s’assurer que les actions sont effectuées dans le bon ordre et que rien ne soit oublié (« to do list » des Anglo-Saxons). Management de la qualité : activités coordonnées pour orienter et contrôler une organisation visant à fournir régulièrement des prestations conformes aux attentes des usagers et aux exigences (réglementation, certification, décisions internes, etc.). Manuel qualité : document précisant le système de management de la qualité d’une structure ou d’un organisme, et notamment l’organisation en place. Mode opératoire : généralement mono-acteur, ce type de document décrit de façon détaillée comment doit être effectuée une tâche précise à un poste déterminé (ex. : lavage de mains, vérification d’identité du patient, gestion d’un logiciel de prescription, etc.). Objectifs de la qualité : ce qui est recherché ou visé en matière de qualité et de sécurité des soins. Parcours de soins : démarche visant à décrire l’organisation de la prise en charge globale et coordonnée de patients dans un contexte donné, en identifiant les étapes et points critiques du parcours en vue d’harmoniser les pratiques professionnelles en regard, en identifiant aussi les rôles clés et l’implication des patients, voire de leur entourage, notamment par l’éducation thérapeutique. Événement Politique d’amélioration continue de la qualité-sécurité des soins : orientations et intentions générales relatives à la qualité et à la sécurité telles que définies par la direction de l’établissement. Procédure : manière spécifiée d’accomplir une activité ou un processus. Pour ce faire, le document précise le but à atteindre, les dispositions à suivre, les responsabilités d’exécution et de surveillance, les interfaces concernées et les enregistrements. Une procédure concerne généralement plusieurs fonctions et/ou postes de travail. Elle fait référence à des documents complémentaires (le comment) tels que modes opératoires, instructions ou consignes. Processus : suite d’étapes et d’activités au service d’un objectif identifié et mesurable. Revue de mortalité et de morbidité : analyse collective, rétrospective et systématique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication ou d’un événement qui aurait pu causer un dommage à un patient, avec pour objectif la mise en œuvre et le suivi d’actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins. Système documentaire : ensemble écrit, ordonné et tenu à jour en tant que de besoin, constitué du manuel qualité, des procédures, modes opératoires, documents d’enregistrement et documents d’information validés remis aux patients. Système de management de la qualité-sécurité des soins : système permettant d’établir une politique et des objectifs pour orienter et contrôler un organisme en matière de qualité et de sécurité afin d’atteindre ces objectifs. Traçabilité : aptitude à retrouver l’historique, la mise en œuvre, les résultats ou l’emplacement de ce qui est examiné. 22 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Partie 4. Méthodes et outils pour la sécurité des patients 4.1 Liste des fiches techniques proposées Les fiches techniques illustrées proposées, relatives à des méthodes et outils pour la plupart, viennent en soutien des principes de management d’un système d’assurance qualité-sécurité des soins présentés en partie 3. Construites à partir de plusieurs sources complémentaires (documentation, unités de chirurgie ambulatoire visitées, analyses de risques effectuées, observations issues du groupe de travail externe réuni par la HAS), elles sont classées selon 4 champs (tableau 7). Tableau 7. Des fiches techniques illustrées pour aider dans les actions de renforcement de la sécurité N° Intitulé de la fiche technique Page Management de la démarche 1 Éléments de construction d’un projet de chirurgie ambulatoire 25 2 Des concepts à partager pour « penser et agir ensemble » sur la sécurité des patients 26 3 Des bonnes pratiques de sécurité appliquées aux soins 30 4 Renforcer la démarche de gestion des risques. Éléments de management 34 5 La maîtrise des documents en activité de chirurgie ambulatoire 37 Un référentiel d’évaluation interne pour effectuer un état des lieux 6 Référentiel d’évaluation relatif à la sécurité en chirurgie ambulatoire 40 Des méthodes et outils pour consolider la démarche préventive de gestion des risques 7 Passeport(s) ambulatoire(s) (segment 1) 54 8 Check-list « Critères de sélection pour la chirurgie ambulatoire » (segment 1) 56 9 Document de liaison pour la prescription et les renseignements à destination du bloc opératoire en vue de la préparation d’une intervention chirurgicale (segment 1) 58 10 Check-list « Fin de consultation anesthésie en vue d’intervention » (segment 1) 61 11 Listes pour la préparation du matériel en vue d’intervention chirurgicale ambulatoire (segment 2) 63 12 8 check-lists de « J-1 » à « J+1 » (segments 3, 4 et 5) 65 13 Document de liaison interne « Service /Bloc / Service » (segment 4) 77 14 Document de surveillance postinterventionnelle (segment 4) 81 15 Liste « Actions à effectuer en cas d’appel d’un patient ou d’un proche » (segments 3, 5, 6) 83 16 Principes de repérage, de hiérarchisation et de traitement de situations à risque pour les patients 84 17 Évaluation de la satisfaction des usagers (patients et correspondants) 87 18 Chemin clinique (et indicateurs associés) (1) * 88 19 Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC) 93 Des méthodes et outils pour consolider la démarche corrective de gestion des risques 20 Notification des événements indésirables associés aux soins 97 21 Principes d’analyse d’un événement indésirable associé aux soins 100 22 Événement porteur de risques et accréditation des médecins 104 (*) Le chemin clinique est alimenté par les fiches techniques n° 7 à 14. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 23 4.2 Fiches techniques Avertissement (rappel) Une distinction doit être faite au sein des fiches techniques proposées dans ce guide entre la méthode de gestion des risques évoquée dans ses principes génériques, aspect essentiel de l’ouvrage, et des contenus « métier » (chirurgie, anesthésie, soins) issus du terrain, avec ici des choix pouvant relever des professionnels et équipes concernés. 24 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Fiche technique n° 1 Éléments de construction d’un projet de chirurgie ambulatoire Un document émis par le ministère de la santé fournit des éléments d’un programme de formation (à enrichir au moyen de ce guide) à la construction d’un projet de chirurgie ambulatoire (extrait de l’annexe 11 présenté ci-dessous)25. Intitulé Construction d’un projet de chirurgie ambulatoire Contexte Avertissement : cette partie, non rapportée ici, de l’annexe 11 de la lettre-circulaire citée en référence est reprise, actualisée et développée dans les parties 1 (Contexte et problématique) et 2 (Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire) de ce guide. Objectifs de la formation yyAcquérir une culture (organisationnelle et de qualité des soins) de la chirurgie ambulatoire. yyS’approprier les outils existants permettant d’analyser et d’élaborer un parcours de soins (ou « chemin clinique »), d’élabo- rer et de mettre en œuvre un projet de chirurgie ambulatoire. Éléments du programme (*) yyFormation théorique sur les aspects réglementaires, les bonnes pratiques dans le domaine de la chirurgie ambula- toire, à l’appui des recommandations institutionnelles ou professionnelles existantes (HAS, ANAP, AFCA, SFAR, FCVD, CNCE, etc.). yyRéalisation d’un état des lieux de l’offre et de la demande de chirurgie ambulatoire dans son établissement ; définition d’objectifs de développement. yyAnalyse et définition pratique d’un parcours de soins (ou « chemin clinique ») et utilisation des outils disponibles : organisation des flux, gestion sécurisée des risques, harmonisation des procédures, gestion concertée de l’information, etc. yyGestion des risques au bloc opératoire et en chirurgie interventionnelle : typologie des événements indésirables, fréquence, causes, conséquences cliniques, médico-légales, etc. (sources : sociétés savantes, ENEIS, données des assureurs, ANAP, etc.) ; outils de management de la qualité et de la sécurité de l’opéré : moyens de prévention des erreurs de bloc opératoire et en chirurgie interventionnelle. yyMéthode d’élaboration d’un projet d’organisation au sein d’une unité de chirurgie, indicateurs d’évaluation, indicateurs qualité. Public yyCadres de santé, hygiénistes (biomédical, stérilisation) yyIDE (bloc, anesthésie, consultation, hospitalisation), aides-soignants yySecrétaires, personnel d’accueil, personnel administratif Observations complémentaires Il serait souhaitable d’organiser des formations associant des personnels d’une même unité, avec la participation de médecins de la structure (chirurgiens, anesthésistes). (*) Programme à compléter et actualiser sur la base du présent guide, en particulier quant au processus de prise en charge du patient abordé selon 6 segments liés entre eux. 25. Lettre-circulaire n° DGOS/RH4/2011/210 du 06/06/11 relative aux axes et actions de formation nationales prioritaires à caractère pluriannuel, concernant l’ensemble des agents des établissements mentionnés à l’article 2 de la loi n° 86-33 du 09/01/86 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière. www.circulaires.gouv.fr/pdf/2011/06/cir_33286.pdf ou www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2011/11-07/ste_20110007_0100_0064.pdf. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 25 Fiche technique n° 2 Des concepts à partager pour « penser et agir ensemble » sur la sécurité des patients Quelques concepts, présentés et expliqués pas à pas à l’occasion de situations concrètes, favorisent la capacité d’une équipe à penser et agir ensemble en gestion des risques associés aux soins. Ce qui suppose des temps de réunion et de réflexion périodiques, élément parmi d’autres de la qualité de vie au travail, paramètre corrélé avec l’amélioration de la culture de sécurité et une survenue moindre d’événements indésirables associés aux soins. Chacune des étapes est productrice d’une contribution précise qu’il convient d’identifier en termes d’enjeux et de résultat attendu, de contenu, de qualité et de sécurité des contributions. Un processus se pilote, en amont par la « norme » (réglementation, recommandations, conventions, décisions internes), en aval par les résultats (évaluations diverses dont le suivi régulier de la satisfaction, dysfonctionnements, événements indésirables éventuels). 1. Concept de processus Un processus est défini comme une suite d’étapes et d’activités au service d’un objectif identifié et mesurable. Pilotage par « la norme » Étape 1 Étape 2 Étape 3 La bonne volonté et le savoir-faire implicite des professionnels engagés dans une action commune ne sauraient garantir à eux seuls la qualité, la sécurité et l’efficacité d’un processus de soins. L’activité de chirurgie ambulatoire est une activité complexe et potentiellement instable. La maîtrise des risques passe par la description des processus essentiels selon 3 niveaux : pilotage et régulation, prise en charge du patient (sur la base des Étape 4 Etc. Pilotage par les résultats 6 segments successifs évoqués, des étapes et points clés associés), fonctions dites de soutien (ou « fonctions support ») sans lesquelles la prise en charge du patient ne pourrait se faire correctement. Une cartographie des processus constitue donc une première étape, la démarche de gestion des risques se faisant par champs successifs, pas à pas en fonction des enjeux et priorités immédiates. 26 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 2. Soutien Ressources humaines Matériels Locaux et circuits Hygiène hospitalière Logistique (transports, linge, stérilisation, approvisionnements, pharmacie, médicaments, dispositifs médicaux, etc.) S5 S6 Suivi du patient au-delà (J+30 à J+90) Sortie du patient Surveillance du patient en UCA Préparation de la sortie Transfert du patient en UCA Surveillance du patient en SSPI Transfert du patient en SSPI Intervention chirurgicale Installation du patient Transfert du patient en salle d’opération Préparation anesthésique Transfert du patient vers le bloc Préparation du patient Segment 4 (« J0 ») Accueil du patient en J0 Appel du patient en J-1 S3 Planification des ressources Programmation opératoire S2 Gestion des examens complémentaires Consultation anesthésique Consultation chirurgicale Accueil administratif 3. Prise en charge du patient Segment 1 Appel du patient en J+1, voire au-delà 1. Management (direction, instances, régulation) Système documentaire Système assurance qualité-sécurité Système d’information et d’aide à la décision (planification, réservation, dossier du patient, notification des événements indésirables, indicateurs et tableau de bord, etc.) Il convient de rappeler ici les 10 points de maîtrise d’un processus yy yy yy yy yy yy yy yy yy yy Le responsable, les limites, les « clients », les « fournisseurs » et les interfaces sont identifiés. Les besoins du « client » (patient et/ou professionnel destinataires de la prestation) sont connus. Des indicateurs permettent de mesurer la satisfaction des « clients ». Les risques de défaillance sont évalués. Les risques résiduels sont couverts par vérification ou contrôle le plus en amont possible. Le processus est décrit dans des documents de référence. Les éléments de preuve sont archivés et utilisables pour donner confiance. Les dispositions sont connues et appliquées par les acteurs. Les défaillances sont traitées en curatif et en préventif. L’efficacité du processus (ou atteinte des objectifs) est évaluée. L’évaluation d’un processus (quoi, qui, avec quoi, quand et comment à chacune des étapes) se fera selon le contexte par une ou des méthodes combinées entre elles : par comparaison à un référentiel (audit, audit cli- nique, visite de risque), par analyse de processus, par indicateurs, par analyse des causes dans le cadre d’un dysfonctionnement (événement indésirable associé aux soins par exemple). Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 27 2. Concepts de qualité et de sécurité La qualité traduit la satisfaction par rapport à des attentes qui se doivent d’être préalablement identifiées et traduites en éléments mesurables (les spécifications). Ces attentes relèvent de 8 dimensions étroitement liées entre elles, parmi lesquelles la sécurité (cf. illustration relative à la qualité de prise en charge de la douleur). Autrement dit, la sécurité ne constitue qu’un des aspects de la qualité des soins. Huit dimensions de la qualité Des attentes dans le champ des soins Application à la prise en charge de la douleur Caractère approprié Pertinence Respect des recommandations, du terrain, etc. Sécurité Innocuité Repérage et maîtrise de situations à risque : maîtrise de l’équipement (pompe), compétences validées, protocoles validés, tenus à jour et connus, etc. (avec les barrières associées en matière de prévention et de récupération d’erreurs) Acceptabilité Respect de la dignité et de l’intimité, confort, empathie yyPrévention et traitement systématique de la Éléments de mesure ? douleur liée aux soins. yyInformation du patient Accessibilité Délivrance au bon moment Accéder aux soins, de manière égale, sans perte de chance yyDisponibilité des compétences médicales et Temps et contexte appropriés yyÉcoute du patient paramédicales yyApprovisionnements assurés yyProtocoles disponibles yyDisponibilité du personnel, du matériel Continuité Entre professionnels en établissement, entre ville et hôpital yyAccès constant aux données du patient Efficacité Atteinte des objectifs Prévention réussie, douleur apaisée Efficience Efficacité au meilleur coût Maîtrise des coûts en situation d’apaisement 3. Concept de barrières de sécurité Le flux d’erreurs par être humain au travail peut être considérable. La sécurité ne consiste pas à vouloir supprimer les erreurs mais à les gérer de façon adaptée. Une barrière de sécurité est un dispositif de nature humaine, technique ou organisationnelle destiné à prévenir un type d’erreur ciblé, ou à défaut à pouvoir le repérer et le neutraliser à temps (récupération) avant un impact négatif sur la sécurité des soins (cf. 1er schéma ci-contre). Loin de tout prévenir (utopie), un bon système de gestion des risques « est un système qui se récupère bien ». Or il est fréquent en milieu de soins de considérer que chacun sait ce qui doit être fait (surestimation des barrières de prévention) sans se préoccuper suffisamment de façon anticipée, collective et méthodique, des systèmes de yyInstructions précises sur documents de liaison récupération, voire d’atténuation des effets en cas de survenue d’incident débutant. La mise en œuvre d’une telle démarche ne peut s’inscrire que dans le cadre d’un projet de service exigant en matière de développement de la culture de sécurité et d’un management adapté. Deux liens immédiats sont à faire ici : avec les « bonnes pratiques de sécurité » appliquées aux soins (objet de la fiche technique suivante), liste, check-lists et documents de liaison utilisés tout au long du parcours du patient par exemple ; avec les outils d’évaluation proposés dans ce guide (référentiel d’évaluation interne, repérage de situations à risque, chemin clinique, grille d’évaluation AMDEC) destinés à apprécier ou définir localement les diverses barrières de sécurité. 28 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Situation 1 : erreur prévenue (ex. : demande de précision relative à une prescription non comprise) Situation 2 : erreur récupérée (ex. : erreur de médicament dépistée avant administration) Situation 3 : accident constitué atténué (ex. : hémorragie peropératoire dépistée) Situation 4 : accident constitué (ex. : erreur de côté) 4. Concept de « défense en profondeur » Précisé dans les années 80 par J. Reason, ce concept vulgarisé en prenant l’image du « fromage suisse » propose un système explicatif de la genèse des accidents. Il repose sur l’existence au sein des organisations, ici les organisations de santé, de plusieurs catégories de « plaques » successives (depuis l’institution, le management, le milieu et les conditions de travail, l’équipe, l’individu et la tâche à accomplir jusqu’au patient). Chacune de ces plaques est susceptible pour un risque donné (ex. : erreur d’identité du patient) de générer une défaillance qui sera arrêtée (« récupérée ») ou non par la plaque suivante. Une succession de défaillances non récupérées peut aboutir à un accident (schéma ci-dessous). À moins qu’il ne soit arrêté au tout dernier moment : « échappée belle » des Québécois ou encore « événement porteur de risque » (EPR). Ce système explicatif a deux implications immédiates : en matière de méthodologie d’analyse d’un événement indésirable associé aux soins (identification et caractérisation des facteurs contributifs au moyen de la méthode ALARM) (fiches techniques n° 21 et 22) ; en matière de prévention des événements indésirables : celle d’une réflexion continue et collective quant à la combinaison judicieuse, au positionnement et à la nature des barrières de sécurité à mettre en œuvre tout au long du parcours du patient face à des risques préalablement identifiés (erreur d’identité, défaut d’information associée aux soins, erreur de côté, etc.). Pour aller plus loin HAS. Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé. Des concepts à la pratique. Mars 2012 (fiche n° 2) Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 29 Fiche technique n° 3 Des bonnes pratiques de sécurité appliquées aux soins Un plan d’actions en réduction de risques comporte pour chacun des risques identifiés une combinaison réfléchie de barrières de sécurité de trois sortes : prévention d’erreur, récupération d’erreur, atténuation des effets (cf. fiche technique n° 2). Ces barrières peuvent être de natures diverses, organisationnelles, techniques et humaines (comportementales par exemple). Ces dernières peuvent être codifiées sous la forme de bonnes pratiques de sécurité, déjà largement utilisées dans d’autres secteurs d’activité (aéronautique, nucléaire, transports, etc.) et transposables dans les organisations de santé sous réserve d’une compréhension réelle du sens et d’une pédagogie adaptée en conséquence. Bonnes pratiques Description Objectif de la pratique Mise en œuvre Des applications en chirurgie ambulatoire 1. Réunion avant action (« briefing ») Exposé précis, écrit ou oral, jetant les bases d’un problème ainsi que les objectifs à atteindre. Il peut éventuellement prendre la forme d’une réunion d’information en vue d’échanger des idées. yySe préparer individuelle- yyImmédiatement avant de yyRéunions entre pro- ment et collectivement à l’action yyAnticiper la gestion des problèmes possibles et leurs solutions. commencer une activité à risque (même si elle est routinière). yyÀ la suite d’une interruption significative ou d’un changement d’intervenant. fessionnels concernés (chirurgiens, anesthésistes, cadres de santé) avant démarrage de l’activité de bloc opératoire (revue et ordre des patients programmés, voire éventuelle récupération d’oubli ou d’erreur) yyRéunion brève (« time out ») juste avant l’intervention en vue des dernières vérifications (au moyen de la check-list). 2. Réunion après action (« debriefing ») Analyse collective a posteriori d’un événement permettant, via un échange d’impressions et de points de vue, d’interpréter, de comprendre et de tirer des conclusions des informations auxquelles les participants ont été exposés. Il doit ainsi permettre de déboucher sur un accord des participants quant aux résultats obtenus ou aux futures bases de travail communes. yyPour retenir et capitaliser yyImmédiatement après yyAnalyse collective et les éléments d’expérience (sur l’activité et sur les conditions de réalisation de celle-ci). yyPour identifier, traiter les écarts et difficultés rencontrées en situation opérationnelle (contexte et organisation). yyPour identifier les sources potentielles d’amélioration des situations de travail. l’intervention avec tous les acteurs concernés. organisée d’un événement indésirable associé aux soins, puis définition du plan d’actions associé (dans le cadre ou non d’une revue de mortalité et de morbidité). 30 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Bonnes pratiques Description Objectif de la pratique Mise en œuvre 3. Autocontrôle Contrôle par l’exécutant lui-même de l’action qu’il va accomplir. yyGarantir l’adéquation yyAvant toute tâche 4. Liste des actions à effectuer Liste d’actions élémentaires à réaliser de façon séquentielle lors d’un processus. yyS’assurer de ne rien 5. Check-list Liste permettant de vérifier que les actions essentielles prévues ont bien été effectuées. yyAvant action, il s’agit 6. Communication sécurisée Action de communication (par le geste, l’écrit ou par la parole) permettant de s’assurer qu’un message transmis a été bien compris. yyGarantir la transmission 7. Détrompeur Artifice mécanique ou organisationnel destiné à éviter l’erreur humaine. yyGarantir l’adéquation aux entre l’action prévue et le matériel sollicité avant de passer à l’action. oublier et de faire les actions dans le bon ordre dans le cas d’une tâche complexe. de s’assurer que les prérequis indispensables à la sécurité sont bien disponibles. orale (voire écrite) d’une information. yyS’assurer que le message transmis est reçu et compris. yyRenforcer la mémorisation de l’intervenant. interfaces. yyS’assurer de la bonne séquence d’une opération. yy Interdire mécaniquement une opération inadéquate. sensible où l’opérateur se trouve seul au poste de travail. yyLors d’un processus à actions multiples ou d’opérations complexes dont la logique n’est pas facilement mémorisable. yyAvant une action irréver- sible, il s’agit de s’assurer une dernière fois de la bonne configuration du système. yyPour tout transfert d’informations critiques. yyLors d’une difficulté récurrente (en sachant que toutes les situations ne permettent pas l’utilisation de détrompeur). Des applications en chirurgie ambulatoire Vérification du matériel avant tout soin yyListe des actions à effectuer avant ouverture matinale de l’UCA. Liste du matériel nécessaire pour une intervention. Liste pour vérification périodique et tracée du chariot d’urgence. yyCheck-lists utilisées en segments 1, 3, 4 (cf. fiches techniques concernées). yyCheck-list HAS « Sécurité du patient » utilisée au bloc opératoire. yyPrescriptions médicales écrites, nominatives et lisibles (évitant les sigles, abréviations et chiffres romains). yyFeuille de surveillance postopératoire du patient complétée de façon lisible et exhaustive. yyIncompatibilité des prises d’oxygène et de protoxyde d’azote utilisées pour l’anesthésie en bloc opératoire. yyDifférence de couleur et/ou de forme selon l’affectation (conteneurs, passeport ambulatoire ou documents associés aux soins, prenant en compte les problèmes de vision des couleurs). Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 31 Bonnes pratiques Description Objectif de la pratique Mise en œuvre Des applications en chirurgie ambulatoire 8. Délégation contrôlée Lors d’une délégation de tâche, c’est la démarche « réflexe » du compte rendu-contrôle par les deux acteurs (la responsabilité restant à l’acteur délégataire). yyPermettre en toute sécu- yyLors de situations parti- yyDélégation de tâches à rité une latitude pour certaines délégations de tâches. culièrement tendues. yyLorsque la délégation est réglementairement possible. yyLors de la formation initiale. 9. Travail en binôme (et la répartition organisée des tâches associées) Répartition réfléchie et formalisée des tâches pour tout poste où plusieurs opérateurs sont impliqués. yyTravailler en toute yyLors de toute activité sécurité pour éviter les doublons et oublis yyOptimiser la charge de travail de chacun. yyRendre synergique le travail en équipe. mobilisant plusieurs acteurs. yyEntre opérateur confirmé ou stagiaire. 10. Gestion de l’interruption de tâches Mise en place d’une organisation du travail qui permet au mieux de gérer les difficultés liées aux interruptions de tâches (par une identification préalable des tâches techniques). yyDonner aux opérateurs Cette démarche est mise en pratique sur des phases critiques identifiées. L’opérateur peut alors refuser de se laisser interrompre. Dans le cas contraire, il doit gérer l’interruption en utilisant la « minute d’arrêt » : yyrepérer le point précis de son interruption ; yyreprendre l’identification complète du matériel, du produit, du consommable, du médicament prescrit, de la voie d’administration ; yyrecommencer au point précis de l’interruption (si ce point n’est pas reconnu, reprendre la procédure entièrement). L’organisation doit protéger l’acteur lors des phases critiques et l’opérateur doit pouvoir refuser ou gérer l’interruption lors de cette même phase. des conditions de travail sereines. yyPrévenir les erreurs liées aux interruptions de tâches. une AS par l’IDE référent du patient (puis contrôle secondaire de l’exécution et/ou du résultat). yyRépartition des tâches dans le cadre d’une sectorisation de l’activité d’une UCA (par exemple entre patients d’ophtalmologie en flux courts et patients de chirurgie plus lourde en flux longs). yyMise en place via un poste aménagé d’une IDE dédiée aux appels téléphoniques (« J-1 », « J+1 »), libérant ainsi l’équipe occupée par les patients hospitalisés. 32 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Bonnes pratiques Description Objectif de la pratique Mise en œuvre Des applications en chirurgie ambulatoire 11. Arrêt de tâche en cas de doute et demande d’aide yyAutoriser l’arrêt sur yyDonner suffisamment yyTout acteur et pour toute yyArrêt et demande simple doute de l’opérateur. yyPermettre à chacun de pouvoir interrompre le processus en cours et de pouvoir se dire « j’ai un problème », « j’ai un doute », « je ne maîtrise plus ». confiance aux opérateurs pour pouvoir interrompre un processus en cas de doute. yyÉviter l’effet de « tunnelisation » qui pousse un opérateur à poursuivre malgré les alarmes. yyPouvoir effectuer un appel à l’aide auprès des compétences extérieures. 12. Contrôle croisé Contrôle des actions vitales effectué par un deuxième acteur avant la poursuite de l’action. yyGarantir un contrôle des actions élémentaires ou séquences d’actions à risque (pas de marche arrière possible en cas d’erreur) avant la poursuite de l’action. phase. yyBénéficier du regard et du contrôle de l’autre avant action ou saisie d’un paramètre critique (dernier regard d’un tiers avant validation). d’aide de l’IDE auprès du prescripteur ou du pharmacien en cas de prescription médicamenteuse écrite posant problème (lisibilité, pertinence, aspect jugé incomplet). yyCroisement des données issues du calcul de dose effectué séparément par deux IDE en vue de l’administration d’un médicament spécifique à un enfant. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 33 Fiche technique n° 4 Renforcer la démarche de gestion des risques. Éléments de management Deux témoignages issus de médecins coordonnateurs d’unités de chirurgie ambulatoire sont proposés ici, évoquant chacun à sa façon la dimension managériale nécessaire pour une maîtrise accrue de cette activité. À noter l’apparition au sein de certains groupes hospitaliers de cycles de formation au management destinés à des médecins en situation de responsabilité de secteurs d’activité. Témoignage d’un médecin anesthésiste coordonnateur d’une unité de chirurgie ambulatoire pour adultes Quoi Pourquoi Une démarche de management conduite en lien étroit et permanent entre coordonnateur et cadre soignant de l’unité de chirurgie ambulatoire (UCA). Anticiper, communiquer, être efficace. Une charte de fonctionnement, régulièrement tenue à jour, comprenant non seulement le fonctionnement de l’unité mais également la liste des interventions et des types de patients (terrains), la description des parcours patients. À diffuser à l’ensemble des corps de métier concernés par les différents parcours de patients. Disposer de processus de fonctionnement et de soins de référence, communs et partagés, base en cas d’oublis ou de dysfonctionnements. Des processus de soins et/ou des parcours (patients et dossiers) décrits à chaque étape, depuis la programmation chirurgicale jusqu’à la consultation chirurgicale postopératoire. Prévenir les difficultés prévisibles ou rencontrées à chaque étape. Des protocoles médicaux de prévention des dysfonctionnements fréquents, établis lorsque c’est possible selon les recommandations nationales et internationales, rédigés avec les principaux acteurs de l’UCA (anesthésiste, chirurgiens, IDE), par exemple (et au mieux sur la base d’algorithmes décisionnels) en matière d’antibioprophylaxie, de prévention et de gestion des nausées et vomissements postopératoires, de prévention de la rétention aiguë d’urine, de gestion des anticoagulants et antiagrégants plaquettaires, etc. Limiter ces risques identifiables, limiter les appels au médecin non justifiés, harmoniser les pratiques. Des réunions organisées avec un représentant de chacun des corps de métier avant l’inclusion d’une nouvelle spécialité chirurgicale ou lors de la survenue d’un dysfonctionnement majeur portant sur les parcours patients ou dossiers. Diminuer le risque d’événements indésirables sur le parcours, notamment aux interfaces. Rendre fluide et reproductible le parcours des patients et dossiers. La mise en œuvre d’une programmation quotidienne échelonnée, en fonction des impératifs chirurgicaux et anesthésique (prise en compte des temps de réalisation des anesthésies locorégionales), de la disponibilité du matériel, des mesures de durée moyenne de prise en charge à chaque étape, du personnel disponible, etc. (ne pas convoquer un nombre important de patients en même temps, 8 h et 13 h comme cela se voit parfois, pour éviter qu’il y ait plusieurs patients au même instant au même endroit). Assurer un flux constant et régulier de patients au cours de la journée en limitant les croisements de flux, les retards ou accumulations de patients à une étape du parcours, source de surcharge avec risque d’erreurs, ou au contraire l’attente d’un patient, source de désorganisation et de démotivation. 34 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Quoi Pourquoi Des outils de communication avec le patient d’une part, avec les intervenants à domicile en postopératoire d’autre part, via le passeport ambulatoire permettant d’inclure les différents documents au fur et à mesure du parcours notamment du parcours et des besoins : yydescription du parcours à suivre par le patient jusqu’au jour de l’intervention et consignes associées ; yyrecommandations postopératoires anesthésiques et chirurgicales ; yycompte rendu d’anesthésie et de chirurgie ; yyordonnance de sortie (antalgique, pansement, IDE) permettant la prise en charge au domicile ; yyarrêt de travail, etc. Fluidifier le parcours du patient, limiter les annulations à « J0 », permettre une bonne prise en charge à domicile (douleur, pansement, etc.). Un appel systématique du patient en « J-1 » pour vérifier l’absence de problème empêchant le patient de se faire opérer, rappeler les consignes de jeûne, donner l’heure de convocation et l’heure à laquelle l’accompagnant doit venir en vue de la sortie. Fluidifier le parcours patient. Limiter les annulations en « J0 » ainsi que les retards de prise en charge. Un appel systématique du patient en « J+1 », voire au-delà, à la recherche de la survenue d’événements indésirables (nausées, vomissements, douleur, trouble du sommeil) et pour évaluer la satisfaction globale. La mise en œuvre de check-lists, correctement utilisées, par exemple en appel « J-1 », accueil « J0 », en bloc opératoire, en vérification d’aptitude au retour à domicile avant sortie, en « J+1 », etc. Limiter les oublis et erreurs à chaque étape du parcours. La mise en œuvre d’un cahier des charge décrivant l’organisation avec les prestataires de soins à domicile pour la prise en charge du suivi (ex. : cathéters analgésiques avec recommandations de l’ANSM relatives au protocole d’utilisation à domicile des spécialités à base de ropivacaïne dans le cadre de l’analgésie postopératoire). Assurer la qualité et la sécurité du suivi pour certains types d’anesthésie innovante. Le recueil et le suivi régulier des événements indésirables associés à l’activité. Diminuer la fréquence et la gravité des événements. Repérer les situations à risque. Des réunions régulières, multidisciplinaires en fonction des sujets traités (AS, IDE, IADE, IBODE, cadre, chirurgien, anesthésiste, etc.) pour : yyanalyse de l’activité, de l’exhaustivité des appels « J-1 » et « J+1 », des causes d’annulation en « J-1 » et « J0 », de retards de sortie, de réadmission, et autres événements indésirables ; yyanalyse des événements indésirables graves (RMM) ; yysuivi du projet médical (nouvelles interventions, nouveaux patients, nouveaux chirurgiens, nouvelles techniques, nouvelles organisations). Tenir informé, réfléchir ensemble, partager les choix, savoir où l’on va, anticiper les besoins, redéfinir des parcours, etc. et maintenir la cohésion de l’équipe (la difficulté : le temps disponible, surtout dans les temps d’échange collectifs). Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 35 Témoignage d’une chirurgienne coordonnatrice d’une unité de chirurgie ambulatoire pédiatrique, par ailleurs responsable qualité - gestion des risques d’un pôle d’activité hospitalier « Femme-Mère-Enfant » et des blocs opératoires associés Un dispositif de management développé par étapes successives : La mise en œuvre de deux audits, l’un à visée organisationnelle, l’autre centré sur les pratiques cliniques, tous deux effectués sur la base de recommandations nationales émises en 2008 par le Collège national de chirurgie de l’enfant (CNCE) et l’Association des anesthésistes-réanimateurs pédiatriques d’expression française (ADARPEF). La réalisation d’un passeport ambulatoire de l’enfant. La mise en place d’outils informatisés comme le résumé standardisé de sortie avec champs préétablis et menus déroulants. L’évaluation des actions mises en œuvre entraînant une amélioration secondaire du passeport ambulatoire. Des actions de communication internes et externes. L’informatisation de la planification des rendez vous en vue de l’intervention chirurgicale. La mise en place d’un outil de gestion informatique sécurisé au sein de l’UCA pédiatrique, reposant sur plusieurs objectifs : yyune sécurisation améliorée de la prise en charge ambulatoire de l’enfant au moyen d’une information mieux partagée et plus fiable (prévention des erreurs de retranscription, traçabilité des diverses actions effectuées en matière de programmation, voire de déprogrammation, de suivi, d’événements indésirables ou de dysfonctionnements éventuels, etc.) pour chacun des segments du parcours de soins ; yyune harmonisation des pratiques au sein de l’équipe de soins ; yyun renforcement de la démarche collective déjà engagée en qualité et sécurité des soins et de la dynamique de groupe associée. La mise en place d’un débriefing hebdomadaire, basé sur le fichier de suivi des enfants, comportant : yyl’analyse des événements indésirables ou dysfonctionnements notifiés avec plan d’actions immédiat et suivi au cours des séances suivantes ; yyle suivi d’indicateurs d’activité tels que taux de remplissage, de déprogrammations avant ou après appel de la veille, de satisfaction au terme de la journée d’intervention, de passages en hospitalisation conventionnelle, de ré-hospitalisations précoces (dans les 48 heures). Des perspectives évoquées : La poursuite de la dynamique de groupe, les membres de l’UCA étant volontaires dans la perspective d’une démarche d’accréditation en équipe ; Un changement de paradigme, l’activité ambulatoire étant privilégiée par rapport à l’hospitalisation conventionnelle ; La recherche de pistes d’amélioration potentielle au moyen d’un outil permettant la mesure des temps de passage en UCA (heure d’entrée, heure de descente au bloc, heure de remontée du bloc, heure de sortie de l’UCA) avec comme objectifs, sans sacrifier à la qualité de l’accueil et à la sécurité de la prise en charge, ceux de diminuer le temps de séjour en UCA, d’augmenter les taux de remplissage et de rotation ; La mise en œuvre d’un comité de retour d’expérience (« CREX UCA ») mobilisant l’ensemble des praticiens intervenant en lien avec le bloc opératoire concerné. Pour aller plus loin Dufeu N, Beaussier M. Organisation d’un service d’ambulatoire et circuit du patient. In Société française d’anesthésie et de réanimation. Prise en charge ambulatoire. Journée du 23/05/12. Document pédagogique. 17-24. Colombat P (sous la direction de). Qualité de vie au travail et management participatif. Éditions Lamarre. 2012. 217 pages. 36 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Fiche technique n° 5 La maîtrise des documents en activité de chirurgie ambulatoire Loin d’une démarche bureaucratique, une gestion documentaire maîtrisée constitue l’un des piliers d’un système d’assurance de la qualité-sécurité des soins. La liste proposée ici est à adapter au contexte local (ex. : chirurgie pédiatrique, centre « SOS main », etc.). Un exemple de liste des documents spécifiques relatifs à l’activité de chirurgie ambulatoire (les autres documents applicables, en hygiène, vigilances, matériel biomédical, déclaration d’événements indésirables, etc. étant ceux de l’établissement). 1 Textes réglementaires applicables 2 Recommandations professionnelles Chirurgie et anesthésie ambulatoires, sécurité des patients, etc. 3 Relations ARS-établissement de santé Courriers, compte rendu de visite de conformité, décisions, etc. 4a Manuel qualité comprenant Liste des documents spécifiques de l’activité 4b Politique de la qualité-sécurité des soins en matière de chirurgie ambulatoire 4c Charte de fonctionnement de l’UCA 4d Liste des actes chirurgicaux, types de patients pris en charge, critères de sortie dont scores et signatures, etc. 4e Charte de fonctionnement du bloc opératoire associé, notamment en cas de bloc partagé avec le reste de l’activité chirurgicale 4f Indicateurs de suivi périodique 4g Éventuelles conventions avec d’autres structures internes ou externes à l’établissement 5a Management de la qualité-sécurité Étude de risques 5b Suivi interne des dysfonctionnements et événements indésirables associés aux soins (suivi des analyses effectuées avec la structure de gestion des risques de l’établissement) 5c Évaluation de la satisfaction (patients, correspondants) 5d Volet UCA du programme institutionnel d’amélioration continue de la qualité-sécurité des soins 5e Plan de communication externe (liaisons « ville-hôpital ») 6a Locaux et flux Plan global des locaux et flux associés 7a Ressources humaines Liste des intervenants permanents et ponctuels 7b Gestion des compétences Plannings de gardes et astreintes des chirurgiens et anesthésistes Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 37 7c 7d Ressources humaines Gestion des compétences (suite) Planning prévisionnel du personnel paramédical Fiches de postes 7e Accueil d’un personnel nouveau 7f Plan de formation interne (établi et suivi en lien avec le service de formation continue, les obligations du DPC, etc.) 8a Matériels Utilisation du système informatique (dont les modes de fonctionnement dégradés en cas de panne partielle ou complète) 8b Vérification des matériels en UCA (dont chariot d’urgence) 8c Modalités d’utilisation, de gestion et de maintenance des matériels 9 Médicaments Gestion des médicaments en UCA 10a Procédures de prise en charge (savoir-faire organisationnel) Procédures de prise en charge des patients 10b Liste des actions à effectuer avant ouverture matinale de l’UCA 10c Transport interne (brancardage, etc.) 11a 11b Relations avec les usagers yyInformation yyAutorisations d’opérer Une ou x versions de passeports ambulatoires selon le choix de l’UCA et les activités pratiquées Documents d’information génériques et spécifiques à destination des patients 11c Documents d’information génériques et spécifiques à destination des correspondants médicaux et paramédicaux 11d Consentement éclairé 11e Autorisation d’opérer en cas de patient mineur ou sous tutelle (parents ou représentant légal) 12a 12b Liste (L), check-lists (CL) et documents de liaison internes (sous format papier ou informatique) Prise de rendez-vous (L) Fin de consultation d’anesthésie en vue d’intervention (CL) 12c IDE en appel téléphonique « J-1/J-2 » (CL) 12d En accueil en « J0 » (CL) 12e IDE en zone de préparation (CL) 12f Fiche de liaison « Service/UCA - Bloc - Service/UCA » 12g IADE en zone d’induction (CL) 12h IBODE en salle d’intervention (CL) 38 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 12i IDE en SSPI (CL) 12j Prescription en SSPI 12k Sortie du patient (CL) 12l IDE en appel téléphonique « J+1/J+2 voire J+4 » (CL) 13a Documents en dossier d’anesthésie Fiche de recueil de données en consultation initiale 13b Fiche de compte rendu de visite préanesthésique 13c Grille recueil de données en phases d’induction et d’intervention 13d Grille recueil de données en surveillance postinterventionnelle 14a Protocoles ou modes opératoires relatifs Prévention et prise en charge de la douleur 14b Prévention et prise en charge des nausées et vomissements 14c Antibioprophylaxie 14d Etc. 15a Compte rendu d’intervention type et documents de liaison externes Compte rendu d’anesthésie (informatisé avec menu déroulant) 15b Compte rendu opératoire (informatisé avec menu déroulant) 15c Lettre(s) au(x) médecin(s) traitant(s) et/ou consultant(s) 16a Ordonnances types 16b Etc. Ordonnance(s) de consultation Ordonnance(s) de sortie Etc. Etc. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 39 Fiche technique n° 6 Référentiel d’évaluation relatif à la sécurité en chirurgie ambulatoire La chirurgie ambulatoire recouvre l’ensemble des actes chirurgicaux ou d’investigations programmés, réalisés sous anesthésie selon des modalités permettant la sortie du patient le jour de son admission. Elle repose sur un concept organisationnel permettant de prendre en charge un patient préalablement sélectionné et informé en consultation. Cette activité, organisée sans aucune concession à la sécurité des soins, repose sur un ensemble complexe (principes de sélection et de prise en charge du patient, organisation des soins et ressources dédiées, coordination des intervenants, méthodes et outils associés), potentiellement instable, dont la cohérence et le fonctionnement doivent être périodiquement questionnés. Cette démarche d’évaluation peut être effectuée selon plusieurs approches combinées entre elles : par analyse de processus, par suivi d’indicateurs, par analyse de dysfonctionnements, par comparaison à un référentiel. L’approche par comparaison à un référentiel peut être conduite selon deux axes : utilisation des critères génériques concernés du manuel de certification des établissements de santé V2010 d’une part (cf. partie 2, tableau 1), complétés des critères spécifiques proposés ici d’autre part. L’objectif du présent document, par nature évolutif en fonction des modifications de la réglementation et des recommandations professionnelles, est de fournir aux professionnels de l’activité de chirurgie ambulatoire un référentiel interne favorisant la conduite d’une évaluation collective, axée sur la sécurité du patient, dans ses divers aspects techniques, humains et organisationnels. Sources utilisées26 Société française d’anesthésie et de réanimation. Recommandations formalisées d’experts. Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire. 2009 (www.sfar.org) Conseil national de la chirurgie de l’enfant (CNCE) et Association des anesthésistes-réanimateurs pédiatriques d’expression française (ADARPEF). Chirurgie ambulatoire de l’enfant (de moins de 18 ans). Recommandations. Mai 2008 (www.chirpediatric.fr) Décret n° 2012-969 du 20/08/12 modifiant certaines conditions techniques de fonctionnement des structures alternatives à l’hospitalisation Analyses de risques effectuées auprès d’établissements de santé dans le cadre de ce guide (méthode AMDE et interviews ciblées complémentaires). 2012 Modalités de mise en œuvre, dans le cadre ou non d’une évaluation des pratiques professionnelles Professionnels concernés par l’activité de chirurgie ambulatoire, aidés d’un soutien méthodologique (auditeur ou gestionnaire de risques, au regard distancié)27. Système de cotation des réponses : celui, paire à 4 niveaux, déjà utilisé sur la base de données factuelles, dans le cadre de l’auto-évaluation de la procédure de certification des établissements de santé V2010 (avril 2011). Prise en compte des résultats dans le cadre d’un plan d’action interne avec ses modalités de hiérarchisation des actions à mener, de mise en œuvre effective, de suivi et de mesure des résultats. A Oui (la structure satisfait aux exigences) C Partiellement (la structure commence à mettre en place une démarche permettant de satisfaire aux exigences) B En grande partie (la structure finalise la démarche permettant de répondre aux exigences) D Non (la structure ne satisfait pas du tout aux exigences) 29. D’autres documents sont utilisables pour tout ou partie, par exemple via ECRI Institute. Healthcare Risk control. Ambulatory Surgery. Self-Assessment Questionnaires. 2009. 27. Cf. HAS. Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé. Des concepts à la pratique. Mars 2012 (fiche n° 16 : Audit interne). 40 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Champs Critères d’évaluation Éléments d’appréciation (à compléter) Cotation A B C D Actions d’amélioration à mettre en œuvre 1. Management de l’activité Organisation de l’activité O.1. Le développement de la chirurgie ambulatoire est un objectif prioritaire du projet d’établissement Projet d’établissement et documents associés O.2. L’unité de chirurgie ambulatoire fait l’objet d’une organisation spécifique (décret 20/08/12) O.3. L’unité de chirurgie ambulatoire est organisée en une ou plusieurs unités de soins individualisés (décret 20/08/12) O.4. L’unité de chirurgie ambulatoire dispose de moyens dédiés en locaux et en matériel (décret 20/08/12) O.5. L’organisation de l’hospitalisation ambulatoire a pour objectif d’optimiser le séjour du patient au strict temps utile et nécessaire dans la structure (SFAR 2009) O.6. Les acteurs de la structure ambulatoire définissent entre eux la liste des actes ambulatoires adaptés à leur expertise, à l’organisation mise en place et sans risque majoré pour le patient (SFAR 2009) Liste fondée sur le triptyque : yy1. acte (maîtrise des risques, de la durée et des suites) ; yy2. patient (de statut ASA I, II et III stable sous réserve d’une analyse au cas par cas) ; yy3. structure de prise en charge (en particulier quant à la permanence et la continuité des soins). O.7. La liste des actes ambulatoires est évolutive pour accompagner le développement de l’activité, de l’organisation et du savoir-faire (SFAR 2009) Liste revue et tenue à jour périodiquement Modalités d’introduction éventuelle de certains actes urgents O.8. L’unité de chirurgie ambulatoire est adossée à une unité d’hospitalisation conventionnelle, médicale ou chirurgicale, tant pour la prise en charge des adultes que celle des enfants (CNCE, ADARPEF 2008) Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 41 Champs Critères d’évaluation Éléments d’appréciation (à compléter) Organisation de l’activité O.10. L’unité de chirurgie ambulatoire dispose d’une charte de fonctionnement (décret 20/08/12) Charte précisant notamment (décret 28/08/12) : yyl’organisation de la structure (notamment quant aux fonctions et tâches de l’équipe médicale et paramédicale, horaires d’ouverture, organisation des soins, fonctionnement médical, indicateurs de suivi de l’activité et de la qualité des soins) yyles conditions de désignation et la qualification du médecin coordonnateur de la structurel yyl’organisation générale des présences et de la continuité des soins yyles formations nécessaires relatives au processus et à l’organisation spécifique de la structure O.11. La charte de fonctionnement est actualisée en fonction de l’évolution des prises en charge offertes par la structure de soins (décret 20/08/12) Charte prenant en compte l’évolution de la liste des actes ambulatoires et des implications sur la structure O.12. La charte de fonctionnement est transmise par le directeur de l’établissement de santé au directeur général de l’ARS (décret 20/08/12) NB : délai de 9 mois à compter de la publication du décret du 20/08/12 C.1. Un médecin coordonnateur de l’unité ambulatoire est désigné (décret 20/08/12) Décision validée par la ou les instances appropriées C.2. Le médecin coordonnateur est formé pour l’exercice de sa mission Temps de formation identifié pour l’exercice de la fonction C.3. Le médecin coordonnateur (ou son suppléant) est présent dans l’établissement pendant toute la durée d’ouverture de l’UCA) (CNCE, ADARPEF 2008) Gestion des emplois du temps Coordination entre les acteurs en vue de la continuité et de la qualité-sécurité des soins Cotation A B C D Actions d’amélioration à mettre en œuvre C.4. L’organisation mise en place permet le partage de l’information entre les acteurs de la structure en vue de la qualité-sécurité et de la continuité des soins 42 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Champs Critères d’évaluation Éléments d’appréciation (à compléter) Coordination entre les acteurs en vue de la continuité et de la qualité-sécurité des soins C.5. L’organisation mise en place permet le partage de l’information entre les acteurs de la structure et ceux de la prise en charge médicale et paramédicale de proximité après la sortie Documents remis au patient lors de sa sortie, destinés à favoriser la continuité des soins Information à destination des usagers I.1. Les modalités d’une information précoce puis réitérée à destination des patients et des accompagnants sont définies (SFAR 2009) « Le patient acteur de sa préparation et de sa réhabilitation postopératoire au lieu de résidence » comme principe d’organisation et de communication Cotation A B C D Actions d’amélioration à mettre en œuvre Information à destination des professionnels médicaux et paramédicaux de proximité (documents, EPU, etc.) Inventaire et contenu détaillé des informations orales et écrites à fournir, à chacune des étapes de la prise en charge (quoi, qui, quand, comment) en matière de documents à apporter, de préparation (hygiène, jeûne, traitement), d’acte chirurgical réalisé et d’anesthésie associée, de sortie, de traitement immédiat, de recours et de suivi Information élaborée et concertée entre les différents acteurs amenés à délivrer tout ou partie de cette information (structuration au moyen des check-lists) Définition des supports d’information : passeport ambulatoire et documents associés (dont la prise en charge de la douleur), documents spécifiques à la prise en charge de l’enfant, affiches I.2. Les patients bénéficient autant que faire se peut, sous une forme adaptée, de la documentation et des recommandations écrites nécessaires dans leur langue (SFAR 2009) I.3 Le dossier du patient ambulatoire pédiatrique (ou « passeport ambulatoire ») comporte des informations relatives aux modalités d’organisation de la prise en charge en unité ambulatoire (CNCE, ADARPEF 2008) Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 43 Champs Critères d’évaluation Information à destination des usagers I.4 Le dossier du patient ambulatoire (ou « passeport ambulatoire ») comporte des informations relatives à la prise en charge anesthésique (CNCE, ADARPEF 2008) Éléments d’appréciation (à compléter) Cotation A B C D Actions d’amélioration à mettre en œuvre I.5 Le dossier du patient ambulatoire (ou « passeport ambulatoire ») comporte des informations relatives à l’acte chirurgical réalisé (CNCE, ADARPEF 2008) I.6 Le dossier du patient ambulatoire (ou « passeport ambulatoire ») comporte des informations relatives aux règles d’hygiène à respecter (CNCE, ADARPEF 2008) I.7 Des documents spécifiques destinés à l’information de l’enfant sont disponibles (CNCE, ADARPEF 2008) I.8 Des documents destinés à l’information sur la prise en charge de la douleur sont disponibles (CNCE, ADARPEF 2008) I.9 La présence des parents est facilitée et organisée lors de la prise en charge d’un enfant (CNCE, ADARPEF 2008) Démarche qualité sécurité des soins I.10 Une organisation permettant les appels et rappels téléphoniques est en place (CNCE, ADARPEF 2008) Appels de « J-1 », rappels de « J+1 », voire au-delà QS.1. Une démarche qualité-sécurité des soins est mise en œuvre au sein de la structure ambulatoire, en lien étroit avec la démarche de l’établissement yyDescription du processus de prise en Organisation d’une astreinte téléphonique charge du patient yyIdentification et analyse des points critiques yyConception, mise en œuvre et suivi du plan d’actions associé 44 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Champs Critères d’évaluation Éléments d’appréciation (à compléter) Démarche qualité sécurité des soins QS.2. Une évaluation de la satisfaction des usagers est en place (CNCE, ADARPEF 2008) yyQuestionnaire de satisfaction à desti- QS.3 Le recensement et l’analyse des événements indésirables (ainsi que le suivi des plans d’actions jusqu’à leur terme) sont organisés (CNCE, ADARPEF 2008) yyOutil de notification et de suivi QS.4 Un suivi régulier d’indicateurs est mis en œuvre sous la forme de tableaux de bord yyExploitation périodique des résultats Cotation A B C D Actions d’amélioration à mettre en œuvre nation des patients (adapté à l’activité ambulatoire) yyQuestionnaire de satisfaction pour correspondants médicaux et paramédicaux de proximité yySuivi actif des résultats et mesures correctives éventuelles yySélection des événements selon des logiques de fréquence ou de gravité (échelle selon 5 niveaux) yyAnalyse systématique des événements indésirables de niveau de gravité 3 à 5 selon une méthode validée yyPlans d’actions associés issus des questionnaires de satisfaction yySuivi des événements indésirables yySuivi de la nature et de l’impact d’intro- duction éventuelle de certains actes urgents yySuivi d’indicateurs dans le temps (report ou annulation d’intervention, hospitalisations non programmées, réadmissions en urgence, etc.) QS.5 Des programmes d’évaluation des pratiques professionnelles existent pour les praticiens exerçant la chirurgie ou des actes interventionnels dans le secteur de chirurgie ambulatoire, adulte ou pédiatrique (CNCE, ADARPEF 2008) QS.6 Des programmes d’évaluation des pratiques professionnelles existent pour les médecins anesthésistes exerçant dans le secteur de chirurgie pédiatrique ambulatoire (CNCE, ADARPEF 2008) Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 45 Champs Critères d’évaluation Éléments d’appréciation (à compléter) Cotation A B C D Actions d’amélioration à mettre en œuvre QS.7 Des évaluations périodiques des pratiques professionnelles sont réalisées par le personnel soignant exerçant dans le secteur de chirurgie ambulatoire, adulte ou pédiatrique (CNCE, ADARPEF 2008) 2. Fonctions « support » ou de soutien Ressources humaines RH.1 La prise en charge en hospitalisation ambulatoire est réalisée par des praticiens (anesthésistes et opérateurs) maîtrisant cette pratique (SFAR 2009) RH.2 Tous les membres de l’équipe médicale et paramédicale sont formés à la prise en charge à temps partiel ou à celle d’anesthésie ou de chirurgie ambulatoire (décret 20/08/12) RH.3 Les médecins anesthésistes possèdent les compétences nécessaires pour la prise en charge des enfants (CNCE, ADARPEF 2008) Les médecins satisfont aux recommandations SFAR/ADARPEF/CFAR sur le maintien des compétences en anesthésie pédiatrique RH.4 Le nombre et la qualification des personnels médicaux et auxiliaires médicaux ainsi que le nombre d’aides soignantes sont adaptés aux besoins de santé des patients, à la nature et au volume des activités effectuées, et aux caractéristiques techniques des actes dispensés (décret 20/08/12) Respect du nombre et de la qualification des personnels nécessaires à l’anesthésie en salle d’intervention et en SSPI RH.5 Le personnel soignant d’une unité de chirurgie ambulatoire pédiatrique a bénéficié de formations initiale et continue relatives aux besoins spécifiques des enfants ou d’une expérience professionnelle en pédiatrie (CNCE, ADARPEF 2008) 46 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Champs Critères d’évaluation Ressources humaines RH.6 Les professionnels sont formés à l’évaluation et à la prise en charge de la douleur (chez l’adulte ou chez l’enfant selon l’activité de l’unité de chirurgie ambulatoire) (CNCE, ADARPEF 2008) RH.7 Un personnel soignant qualifié est présent tout au long de la durée d’ouverture de l’unité de prise en charge ambulatoire, adultes ou enfants (CNCE, ADARPEF 2008) Éléments d’appréciation (à compléter) Cotation A B C D Actions d’amélioration à mettre en œuvre Formation des soignants à répondre aux besoins psychologiques et émotionnels des enfants RH.8 Les praticiens pratiquant la chirurgie ou les actes interventionnels possèdent les compétences nécessaires pour la prise en charge des enfants (CNCE, ADARPEF 2008) Dossier médical DM.1 Le dossier du patient bénéficiant d’un acte de chirurgie ambulatoire doit permettre d’accéder en temps réel aux diverses informations (CNCE, ADARPEF 2008) Trace des informations données en préopératoire Coordonnées du médecin traitant Trace du courrier préopératoire adressé au médecin traitant le cas échéant Autorisation d’opérer signée (patients adultes ou détenteurs de l’autorité parentale) témoignant d’un consentement éclairé par l’information « bénéficesrisques » reçue Observation médicale Compte rendu opératoire Compte rendu d’anesthésie Dossier de soins infirmiers Traçabilité de l’évaluation de la douleur Trace de l’information concernant les consignes à respecter lors du retour à domicile Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 47 Champs Critères d’évaluation Locaux et circuits LC.1 L’unité de chirurgie ambulatoire est aisément identifiable par ses usagers (décret 20/08/12) Éléments d’appréciation (à compléter) Cotation A B C D Actions d’amélioration à mettre en œuvre LC.2 Les conditions d’accès de l’unité ambulatoire aux divers éléments du plateau technique sont organisées de manière à limiter le plus possible les déplacements des patients (décret 20/08/12) Matériels et équipements LC.3 Les enfants sont hospitalisés dans une unité dédiée à la prise en charge ambulatoire pédiatrique ou à défaut dans un espace réservé au sein d’une unité ambulatoire mixte adulte et pédiatrique (CNCE, ADARPEF 2008) Non-hospitalisation d’enfants dans des services d’adultes ME.1 Le matériel technique est adapté aux patients, en particulier quant à l’âge des enfants pris en charge (CNCE, ADARPEF 2008) Berceaux, lits et matériel technique permettant le respect des critères de la charte de l’enfant hospitalisé Regroupement par tranches d’âge Sauvegarde de l’intimité des enfants ME.2 L’environnement hôtelier est adapté à l’âge des enfants pris en charge (CNCE, ADARPEF 2008) 3. Prise en charge du patient Segment 1 Consultation de chirurgie Éligibilité de l’acte, de l’état de santé du patient, de son état psycho-sociologique S1.1 Les patients non francophones sont accompagnés d’un traducteur lors de la consultation préopératoire (SFAR 2009) S1.2 Les mineurs sont accompagnés d’un de leurs parents ou représentant légal (SFAR 2009) S1.3 Les patients atteints d’un trouble du jugement sont accompagnés d’un tiers pouvant garantir le bon respect des recommandations ( jeûne, gestion et observance des traitements, continuité des soins) (SFAR 2009) 48 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Champs Critères d’évaluation Segment 1 S1.4 La prise en charge en hospitalisation ambulatoire est une décision médicale prise en colloque singulier avec le patient (SFAR 2009) (ou ses accompagnants en cas de nécessité) Consultation de chirurgie Éligibilité de l’acte, de l’état de santé du patient, de son état psycho-sociologique S1.5 La démarche d’éligibilité prend en compte la liste des actes définie localement pour la prise en charge en hospitalisation ambulatoire (SFAR 2009) Éléments d’appréciation (à compléter) Cotation A B C D Actions d’amélioration à mettre en œuvre Liste locale définie collectivement, revue et tenue à jour périodiquement Revue des demandes de programmation d’actes en hospitalisation ambulatoire S1.6 Pour être susceptibles d’une prise en charge ambulatoire, les urgences doivent répondre aux mêmes critères que les activités réglées (CNCE, ADARPEF 2008) S1.7 Les critères d’inclusion chirurgicale ou interventionnelle sont respectés (CNCE, ADARPEF 2008) Formalisation des critères d’inclusion (dont le statut ASA, l’âge, les précautions liées à l’environnement, l’absence de contre-indications d’ordre chirurgical puis anesthésique) Évaluation des pratiques par analyse de dossiers S1.8 Le dossier comporte la trace des informations concernant l’acte chirurgical et celle relative à l’information éclairée des parents (CNCE, ADARPEF 2008) S1.9 La décision médicale prend en compte le lieu de résidence compatible avec la prise en charge ambulatoire (SFAR 2009) S1.10 Le praticien s’assure que le patient, ne devant pas conduire un véhicule, sera accompagné par un tiers lors de son retour vers son lieu de résidence postopératoire (SFAR 2009) Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 49 Champs Critères d’évaluation Segment 1 S1.11 Le praticien s’assure de la présence d’un tiers sur lieu de résidence postopératoire (évaluation du besoin sur la base du couple acte-patient) (SFAR 2009) Consultation de chirurgie Éligibilité de l’acte, de l’état de santé du patient, de son état psycho-sociologique Segment 1 Consultation préanesthésique S1.12 La consultation pré-anesthésique est réalisée par un anesthésisteréanimateur connaissant les modalités de fonctionnement de la structure ambulatoire (SFAR 2009) Éléments d’appréciation (à compléter) Cotation A B C D Actions d’amélioration à mettre en œuvre Liste des anesthésistes-réanimateurs habilités pour les consultations préanesthésiques S1.13 Le choix de la technique d’anesthésie repose sur l’analyse du bénéfice/risque pour le patient, de l’acte réalisé et de l’organisation mise en place (SFAR 2009) S1.14 L’information dispensée au patient au cours de la consultation pré-anesthésique, orale et écrite, est adaptée à la spécificité de la prise en charge ambulatoire (SFAR 2009) yyContenu de l’information ( jeûne et ges- tion des traitements pris par le patient, exigences relatives à la technique anesthésique retenue, conditions de sortie et d’accompagnement par un tiers vers le lieu de résidence, effets de l’anesthésie ou de la sédation – et variabilité individuelle – pendant les 12 premières heures, consignes postopératoires, analgésie postopératoire, reprise de la conduite automobile et impact éventuel sur l’activité professionnelle, modes de recours en cas de besoin, moyens d’accès à une information complémentaire avant et après intervention) yyInformation adossée à un support écrit court et lisible, incitant le patient à poser toute question utile et permettant d’assurer la traçabilité yyÉventuel document expliquant les consignes à faire signer par le patient yyInformation sur le principe de l’appel téléphonique en « J-1 » (adossée à un support écrit court et lisible) 50 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Champs Critères d’évaluation Éléments d’appréciation (à compléter) Segment 1 S1.15 Les ordonnances d’antalgiques ont été remises au patient dès la consultation préopératoire d’anesthésie ou de chirurgie (SFAR 2009) Ordonnances remises systématiquement, précisant les horaires de prise systématique des antalgiques et les conditions de recours aux antalgiques de niveau plus élevé si nécessaire Consultation pré-anesthésique Cotation A B C D Actions d’amélioration à mettre en œuvre S1.16 Les modalités de gestion et de prise des antalgiques de « secours » sont expliquées dès la consultation préopératoire de chirurgie et d’anesthésie (SFAR 2009) S1.17 L’enfant a bénéficié d’une visite pré-anesthésique avant l’intervention programmée (CNCE, ADARPEF 2008) S1.18 L’enfant a bénéficié d’une visite pré-anesthésique dans des délais conformes (CNCE, ADARPEF 2008) S1.19 Les critères d’inclusion relatifs au statut ASA et à l’âge sont respectés (CNCE, ADARPEF 2008) S1.20 Les conditions environnementales familiales sont prises en compte (angoisse familiale, disponibilité du téléphone, retour à domicile, etc.) (CNCE ADARPEF 2008) S1.21 Le dossier comporte la trace des informations délivrées concernant l’anesthésie ainsi que celle du consentement éclairé des parents (CNCE, ADARPEF 2008) S1.22 Le dossier comporte l’identité et les coordonnées du médecin traitant (CNCE, ADARPEF 2008) Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 51 Champs Critères d’évaluation Segment 2 S2.1 Le recours à un plateau technique existant sur le site est effectué dans le respect de l’organisation spécifique et des contraintes de la prise en charge anesthésique et chirurgicale ambulatoire (décret 28/08/12) Programmation Organisation Segment 3 « J-1 » Segment 4 « J0 » Éléments d’appréciation (à compléter) Cotation A B C D Actions d’amélioration à mettre en œuvre S3.1 Une organisation permettant l’appel téléphonique des patients à « J-1 » est en place S4.1 En cas d’enfant, la présence des parents est facilitée et organisée (CNCE, ADARPEF 2008) S4.2 Des check-lists sont mises en œuvre de façon active tout au long du parcours du patient lors de son hospitalisation en « J0 » En accueil du patient En zone de préparation En zone d’induction anesthésique En salle d’intervention En SSPI En sortie du patient S4.3 La douleur (de l’enfant) après retour de SSPI est prise en charge et tracée (CNCE, ADARPEF 2008) S4.4 Le dossier médical est tenu à jour (CNCE, ADARPEF 2008) Traçabilité et prise en charge de la douleur après retour de SSPI Prise en compte des conditions environnementales du patient (téléphone, conditions du retour, angoisse familiale en cas d’enfant) Circonstances du maintien éventuel en hospitalisation conventionnelle Examen clinique et aptitude au retour à domicile Survenue d’un événement indésirable le cas échéant S4.5 Les circonstances du maintien en hospitalisation conventionnelle sont précisées (complication péri-anesthésique, chirurgicale, interventionnelle, autre) (CNCE, ADARPEF 2008) 52 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Champs Critères d’évaluation Éléments d’appréciation (à compléter) Segment 4 S4.6 La procédure de sortie du patient précise les points à vérifier en matière d’organisation du retour et de continuité des soins (décret 28/08/12) Procédure de sortie validée « J0 » Cotation A B C D Actions d’amélioration à mettre en œuvre Aptitude à la sortie de l’UCA définie sur la base de critères formalisés et d’un score adapté aux interventions effectuées (dont la prise en compte de nausées, vomissements, douleur, déambulation, miction ou mesure échographique de la vessie pour certaines interventions, etc.) Fiche d’autorisation de sortie signée par le chirurgien et/ou l’anesthésiste (CNCE, ADARPEF 2008) S4.7 La procédure de sortie du patient précise les documents à remettre au patient (ou aux parents dans le cas d’un enfant) (décret 28/08/12, CNCE, ADARPEF 2008) Compte rendu d’hospitalisation ou compte rendu d’anesthésie et compte rendu opératoire (dont l’identité des personnels médicaux ayant participé à l’intervention) Consignes de sortie (surveillance postopératoire ou anesthésique, modalités de reprise de l’alimentation Ordonnances nécessaires à la poursuite de la prise en charge (traitements antalgiques et autres) Récapitulatif des rendez-vous de contrôle à honorer auprès du chirurgien et du médecin traitant Coordonnées des personnels de santé assurant la continuité des soins (dont en cas d’urgence les numéros de téléphone des praticiens, chirurgiens ou anesthésistes, compétents dans le domaine concerné par l’acte chirurgical) Segment 5 « J+1 » S5.1 Une organisation permettant le rappel téléphonique de tous les patients à « J+1 » (voire au-delà) est en place (CNCE, ADARPEF 2008) Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 53 Fiche technique n° 7 Passeport(s) ambulatoire(s) (segment 1) « On n’a jamais vu un patient oublier son passeport ambulatoire ». Entendue à plusieurs reprises, cette phrase souligne l’importance de cet outil, sous réserve qu’il soit réellement compris et approprié par le patient. Remis au patient qui le présente à chacun des rendezvous, le passeport ambulatoire est un support partagé autour duquel s’organise sa prise en charge. Visant à rendre le patient acteur, il contient des informations et des données de sécurité issues à la fois du patient et des professionnels de santé. Il constitue à ce titre un des éléments clés du socle autour duquel s’organise la sécurité des soins. dossier unique polyvalent pour toute intervention pour les uns, dossiers spécifiques pour d’autres selon l’orientation et le parcours de soins (ex. : orthopédie/stomato, hernie inguinale, patient issu d’un autre établissement du groupe hospitalier ou d’un autre groupe hospitalier, cholécystectomie, chambre implantable, pédiatrie, etc.) ; qualité visuelle de l’information générale ou spécifique, pré et postopératoire (taille des caractères, coordonnées téléphoniques précises en cas de problème voire d’urgence, adjonction de logos et de symboles venant renforcer les messages, barrés d’une croix pour les interdits, etc.). Une analyse de plusieurs passeports montre une variété de forme et de fond portant sur plusieurs aspects : couverture colorée favorisant le repérage du patient lors de son arrivée en établissement et en consultation ; Le contenu d’un passeport ambulatoire polyvalent mis en œuvre au sein d’un établissement de santé yyZone pour l’étiquette du patient yyIntitulé et adresse de l’établissement yyIntitulé de l’unité (ex. : unité de chirurgie (et d’anesthésie) ambulatoire) yyTitre « Mon passeport ambulatoire » EN Page 1. En page de garde yyInstruction (ex. « Ce passeport contient les documents nécessaires à chaque étape administrative et médicale de votre prise en charge. C’est pourquoi il Page 2. Au dos de la page de garde Sur le revers en bas de carton destiné à contenir les documents IM faut le conserver et le présenter à chaque rendez-vous ») yyTitre : En vue d’une hospitalisation dans l’unité de chirurgie (et d’anesthésie) ambulatoire yyListe et instructions SP EC 1. Fiche d’admission et protocole d’admissibilité 2. Convocation en consultation d’anesthésie 3. Questionnaire en prévision d’une consultation d’anesthésie (à remplir) 4. Information sur l’anesthésie (à lire) 5. Feuille de consentement éclairé du patient (à lire et à remplir) 6. Personne de confiance (à lire et à remplir) 7. Consignes générales (dont les mesures d’hygiène à domicile et pendant le séjour, avant l’intervention). Déroulement du séjour (à lire) 8. Charte de prise en charge du patient en unité de chirurgie ambulatoire (à lire) 9. Ordonnance Bétadine* 10. Autre(s) ordonnance(s) éventuelle(s) (pour prélèvement biologique) yyAjout au passeport pour patient mineur 11. Autorisation de soins 54 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Page 3. En face interne de la dernière page Sur la page cartonnée, une rubrique yyInformation de sortie EC IM EN « Ce dossier est constitué de différents documents médicaux et administratifs indispensables au suivi de votre hospitalisation (liste à cocher) 1. Lettre pour votre médecin traitant, a) remise à l’usager, b) expédiée par la poste, c) expédiée par e-mail 2. Compte rendu opératoire 3. Ordonnances de soins 4. Ordonnances de médicaments 5. Autorisation de sortie 6. Consignes postopératoires et conseils de sortie, dont le n° de téléphone en cas de besoin (à lire) 7. Information sur l’analgésie à visée a) paramédicale, b) médicale 8. Prochain rendez-vous avec le chirurgien qui vous a pris en charge 9. Arrêt de travail 10. Certificat d’accident du travail 11. Certificat descriptif des lésions si vous avez été victime d’un accident 12. Dispense d’activité scolaire ou sportive 13. Certificat de présence parentale ou de l’accompagnement 14. Autre …………………………. » Sur le revers en bas de carton destiné à contenir les documents yyMessage 1 sur fond orangé « N’oubliez pas d’apporter vos examens radiographiques, scanner, analyses, carnet de santé, vos médicaments personnels et accessoires prescrits » « Si vous avez la moindre interrogation, n’hésitez pas à nous contacter au n° de téléphone suivant … » SP yyMessage 2 Page 4. En dos du document Un schéma indiquant : yyla route et les repères menant à l’établissement yyl’entrée de l’établissement yyles stationnements réservés aux patients ambulatoires yyle cheminement vers l’entrée dans le bâtiment concerné yycelui menant à l’entrée de l’unité de chirurgie ambulatoire Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 55 Fiche technique n° 8 Check-list « Critères de sélection pour la chirurgie ambulatoire » (segment 1) Une aide à la prise de décision en situation de complexité : une check-list appliquée à l’indication de cholécystectomie par voie laparoscopique mise en œuvre au sein d’un éta- CH de Date de consultation blissement. NB : le format de ce document constitue l’outil, le contenu pouvant relever des pratiques professionnelles définies localement. Chirurgien Chirurgie programmée 1. Informations administratives Sexe H Étiquette du patient F Prénom Nom de jeune fille Date de naissance Téléphone Tél 1 Tél 2 IM Adresse EN Nom Médecin traitant 2. Critères de sélection pour une intervention chirurgicale ambulatoire EC Critères chirurgicaux yyChirurgie peu douloureuse, courte, non hémorragique OUI NON yyAbsence de traitement par AVK ou HBPM (aspirine OK) OUI NON Pas de problème en cas d’antécédents lourds si stabilité et suivi(s) assurés OUI NON yyDiabète non insulinodépendant, diabète insulinodépendant OUI NON yyCoronaropathie stable OUI NON yyAVC datant de plus de 2 ans OUI NON yyHTA stabilisée OUI NON yyInsuffisance cardiaque stable OUI NON yyInsuffisance rénale stabilisée OUI NON yyBronchopneumopathie obstructive stabilisée depuis plus de 2 ans OUI NON SP Critères relatifs à l’état de santé du patient 56 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Critères psychosociaux du patient OUI NON yyDistance entre domicile et centre hospitalier permettant un éventuel retour rapide (30 min) OUI NON yyMoyen de locomotion particulier assurant l’autonomie du patient OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON yyPrise en charge par mode ambulatoire OUI NON yyÉlément(s) restant à vérifier (ex. : présence d’un tiers, etc.) (si oui, lesquels ?) OUI NON OUI NON EN yyParfaite compréhension des modalités de la cholécystectomie par laparoscopie yyPrésence d’un tiers venant chercher le patient à la sortie de l’UCA et présent au domicile pendant 24 heures suivant l’intervention yyPrésence d’un téléphone à domicile les IM yyEngagement signé du patient à respecter toutes les consignes médicales données yyEngagement du patient à rester en chirurgie conventionnelle après intervention si l’anesthésiste l’opérateur l’indique EC Conclusion ou SP Information complémentaire donnée au patient Déroulement du séjour en UCA 3. Commentaires éventuels Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 57 Fiche technique n° 9 Document de liaison pour la prescription et les renseignements à destination du bloc opératoire en vue de la préparation d’une intervention chirurgicale (segment 1) données transmises oralement par le chirurgien, pratique figurant parmi les causes de défaillance dans la transmission de l’information)28. Issu d’un centre hospitalier, ce document a été mis en œuvre après analyse de trois événements indésirables associés aux soins. L’une des causes communes retrouvées résidait dans la diversité des pratiques de secrétariat Ce document, maintenant rempli par les seuls médecins, est adressé ensuite au secrétariat du bloc opératoire pour traitement par le cadre de bloc. en matière de demande chirurgicale en vue d’une intervention (exemple de recopiages effectués par la secrétaire de CH de Date de consultation Chirurgien Chirurgie programmée Chirurgie non programmée 1. Informations administratives Sexe H Étiquette du patient F Prénom EN Nom Nom de jeune fille Date de naissance Tél 1 Tél 2 Adresse Médecin traitant OUI NON EC Chambre particulière souhaitée : IM Téléphone 2. Informations médicales Diagnostic principal : Indication opératoire : SP Nature de l’intervention : Nom du chirurgien : Côté : Droit Gauche Durée de l’acte chirurgical : Bilatéral Date programmée de l’intervention : Entrée le : En rapport ALD Face antérieure D Face postérieure G G à: Service d’hospitalisation : Ambulatoire Conventionnelle 28. La pratique du recopiage génère un taux moyen d’erreurs de l’ordre de 5 %. 58 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique D Informations sur risques opératoire et infectieux données au patient Information orale Document papier Information sur éventuelle scopie Pour programmation à moins de 7 jours, planification accordée par le chef de bloc (Tél XXXX) : OUI NON Type d’anesthésie : AG Rachi à: Site A ALR Sédation Allergies connues : Produit de contraste Latex Postop immédiat : USC/REA AG + ALR Site B AL Autre Service d’origine À jeun : OUI NON Autre service EN Consultation anesthésique le : 3. Fiche de dépistage du risque de maladie de Creutzfeldt-Jakob (encéphalites spongiformes subaiguës transmissibles) Patient ni suspect, ni atteint Autre acte Procédure inactivation Procédure standard Procédure séquestration Procédure inactivation manuelle IM Patient suspect ou atteint, ou non interrogeable Acte invasif à risque (1) (1) Acte invasif à risque : pour tous les patients : neurochirurgie sauf rachis, chirurgie de la rétine ou du nerf optique, chirurgie ou endoscopie ORL en contact avec la muqueuse olfactive. Uniquement chez un patient atteint ou suspect de la forme variante de MCJ, actes invasifs chirurgicaux avec contact, biopsie ou curage d’un ganglion, ou contact, biopsie ou exérèse d’une formation lymphoïde organisée, les intubations ou utilisations de masque laryngé, les endoscopies ou échographies passant par le carrefour aérodigestif, les endoscopies par voie rectale. Position opératoire : Septicité : OUI NON EC 4. Blocs opératoires : prévisions Porteur BMR : OUI NON Réservé le : SP Examen anapath. extemporané : OUI NON ECBU : OUI NON Scanner : OUI NON Par : Laboratoire : Radiographie : OUI NON Échographie : OUI NON 5. Matériel à prévoir yyColonne cœlio yyUltracision yyLithotripteur percutané LEC yyGlycocolle yyBras pneumatique yyLigature yyLithoclast EMS yyHystéroscope yyColonne ortho yyClamp vasculaire cœlio yyGreenlight yyArthropompe yyCholangio peropératoire yyStonelight yyShaver yyEndoscopie laryngée yyVAPR yyLumière endoscopique yyGarrot yyTrachéotomie yyCAO yyMicroscope urétéroscope souple urétéroscope rigide yyProstiva yyAblatherm diagnostique thérapeutique yyGynecare yyÉchographe yyAmplificateur de brillance yyAutres 6. Matériel spécifique NON OUI (détailler SVP type de matériel et fournisseur) : À remplir par le bloc Réservé le : Par : Livraison le : Retour le : Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 59 Intervention annulée le SP Intervention reportée le EC 8. Commentaires IM EN 7. Traçabilité des DMI utilisés Signature du patient en postopératoire Signature médecin prescripteur À envoyer à la secrétaire du bloc du site XX après consultation +++ 60 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Fiche technique n° 10 Check-list « Fin de consultation anesthésie en vue d’intervention » (segment 1) Exemple de check-list mise en œuvre en fin de consultation d’anesthésie (médecin anesthésiste, voire IDE de consultation). Nature de la sécurité : barrière de prévention Modalités : en fin de consultation d’anesthésie. Travail effectué en cohérence avec le passeport ambulatoire remis. NB : repérer le mode de communication privilégié du patient pour adapter la réponse en conséquence. Patient : Professionnel : Date : Les vérifications et actions à effectuer : oui non Engagement à respecter les consignes données par les médecins à la sortie EN Parfaite compréhension de l’intervention quant aux modalités, risques et déroulement de la prise en charge en ambulatoire) (en lien avec les informations du passeport) Engagement de rester hospitalisé en chirurgie conventionnelle si le chirurgien et/ou l’anesthésiste en posaient l’indication L’environnement du patient EC IM yyDistance domicile-hôpital (ex. : de moins de 30 min pour cholécystectomie par voie laparoscopique) yyMoyen de locomotion particulier assurant l’autonomie du patient yyLogement et accès sans problème yyTéléphone à domicile ou portable (noter le numéro) yyRéseau social existant yyPrésence d’un tiers venant chercher le patient à sa sortie et présent au domicile en première nuit suivant l’intervention (coordonnées, numéro de téléphone et engagement) SP yyDisponibilité médicale et paramédicale Vérification du dossier yyConsultation d’anesthésie et accord pour la prise en charge ambulatoire yyBilan sanguin yyFeuille « Creutzfeldt-Jakob » yyPathologie et traitements importants en cours (sur la base d’une ordonnance en lien avec le médecin de ville) ex. : insuline, antihypertenseur, antiparkinsonien yyAutorisation d’opérer yyPréadmission faite yyRendez-vous téléphonique pris pour l’appel dans les 24 à 48 heures précédant le jour de l’intervention (date à noter) Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 61 EC IM EN Information sur l’organisation de la prise en charge (de « J-1 » à « J+1 » voire au-delà, permanence téléphonique) Explicitation des documents remis (passeport ambulatoire) avec les pièces administratives et les consignes Compréhension des consignes (zone à dépiler et méthode de dépilation, traitement à arrêter avant l’intervention, importance et modalités du jeûne réel, etc.) Points particuliers éventuels (si oui, lesquels ?) SP Alerte effectuée en cas de besoin (vers qui ?) 62 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Fiche technique n° 11 Listes pour la préparation du matériel en vue d’intervention chirurgicale ambulatoire (segment 2) Deux outils associés issus d’établissements de santé illustrent le concept de barrières de sécurité, ici prévention, voire anticipation de la récupération en cas de complication interventionnelle. entre les différentes disciplines chirurgicales (orthopédie et traumatologie, chirurgie viscérale et digestive, urologie, pédiatrie, etc.), le ou les blocs opératoires et l’activité de stérilisation. Le premier outil concerne le « référentiel des boîtes d’instruments» (principe en illustration 1), outil établi collectivement EN Illustration 1. Principe du référentiel des boîtes de matériel (ici en chirurgie viscérale et digestive)(1) Boîtes nécessaires Nature de l’intervention Opérateur Cholécystectomie sous cœlioscopie Dr Durant Etc. Boîte de cœlioscopie Boîte conventionnelle pour laparotomie CI Dr Dupont Boîte de cœlioscopie Boîte conventionnelle pour laparotomie Ancillaires Kit pour cholangiographie yySonde de ... yyCholédoscope Néant yyPince endo… SP E Cholécystectomie sous cœlioscopie Boîte secondaire M Boîte principale Éléments spécifiques Etc. (1) Illustration relative à une activité d’UCA pratiquée sur un site « satellite » situé à 25 km du site principal comportant l’unité de stérilisation centrale et un bloc opératoire dit « intégré ». Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 63 Le second outil concerne la liste relative à l’installation et aux matériels nécessaires pour la réalisation d’un acte chirurgical donné (illustration 2). Illustration 2. Fiche technique pour préparation d’une intervention chirurgicale (ex. : cholécystectomie sous cœlioscopie) Matériel yyTrousse universelle n° 1 yyHousse de caméra yy2 plateaux pour badigeon yyAntiseptiques yyBoîte cœlioscopie viscérale yyOptique 0°, diamètre 10 mm yyCâble lumière froide yySeringues 10 cc yyAspiration lavage Micro-France (1. câble, 2. canule, 3. tubulure, 4. poche sérum physiologique, 5. générateur) yyBistouri UU 11 EC Ligatures yyVicryl bobine 3/0 yyVicryl serti 0 (987 ou 518) yyMersuture 0 yyMonocryl 3 (C442) Version n° EN Installation (2) yyDécubitus dorsal yyBras gauche le long du corps + gélatines yyTable pont yyPlaque bistouri électrique yyColonne cœlioscopie à la droite du patient yy+/- robot AESOP yyPressions insufflation : 9 mmg yy25 % luminosité (balance blanc) yy100 % luminosité (intervention) CH de Document créé le : Mis à jour le : IM Nature de l’intervention : cholécystectomie sous cœlioscopie SP En cas de cholangiographie yyPrévenir le manipulateur radio (poste xxxx) yyTabliers de plomb yyHousse Mayo pour l’amplificateur de brillance yyChamp de table yyPince à cholangiographie yyCupule et produit de constraste (omnipaque 240 mg) yySeringues 10 cc et sonde de Chevassu n° 5 ou 6 yyCompresses Rx + compresses non tissées yyPansement : Mepore x 4 yyPots pour prélèvements bactério, anapath avec sachets + bons d’examens yyEndocatch yySi AESOP : sa housse et son kit yyPlaque bistouri électrique : free 2 ou 70 yyNoropéine : 10 ml pour 30 cc (2) Les modalités d’installation du patient, parfois différentes selon les opérateurs, peuvent être représentées au moyen de dessins ou de photos. 64 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Fiche technique n° 12 8 check-lists de « J-1 » à « J+1 » (segments 3, 4 et 5) La check-list constitue l’une des bonnes pratiques de sécurité des soins (cf. fiche technique n° 2). Mise en œuvre de façon pertinente, elle permet de vérifier que les actions essentielles prévues ont bien été effectuées, sinon, de réagir à temps afin d’alerter pour prévenir une complication ou une action irréversible. Selon la situation, elles constituent autant de barrières de sécurité de type prévention, récupération voire atténuation des effets. Dans le cadre précis du bloc opératoire, l’utilisation d’une check-list vise à améliorer le partage des informations et à réaliser une vérification croisée de critères considérés comme essentiels avant, pendant et après toute intervention chirurgicale. La mise en œuvre de cet outil a démontré son efficacité pour diminuer de manière significative la morbi-mortalité postopératoire. Les enjeux sont nombreux : sécurité des soins (réduction d’événements indésirables), qualité de vie au travail (réduction du stress), réduction du nombre d’annulations ou de patients prévus en ambulatoire et restant hospitalisés sur un mode conventionnel. L’ensemble proposé en illustration est informatisé (programme de type Excel*) et exploité au moyen d’un menu déroulant au fil des étapes du patient par chacun des professionnels concernés (préalablement formés et habilités pour la mise en œuvre pertinente de ces barrières de sécurité). Il comprend 8 documents étroitement liés entre eux par des acteurs différents : check-list pour appel en « J-1 » ; check-list pour accueil en « J0 » ; check-list pour zone de préparation ; check-list en zone d’induction anesthésique ; check-list en salle d’intervention, ces deux dernières prenant en compte les exigences de la check-list HAS relative au bloc opératoire29 ; check-list en soins de suite postinterventionnels (SSPI) ; check-list en sortie du patient ; check-list en appel « J+1 » au domicile, voire au-delà. Les outils mis à la disposition des personnes habilitées, sous format papier au sein d’un classeur ou mieux, de façon informatisée, sont utilisés à chacune des étapes critiques du parcours de soins. 29. Des informations complémentaires relatives à la check-list seront trouvées sur le site de la Haute Autorité de Santé (www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1048545/securitedu-patient). Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 65 1. Check-list pour appel du patient en « J-1 » 1. Check-list pour appel du patient en « J-1 » (via un agent d’accueil) Identité agent > Choix menu déroulant Nom du patient Prénom Date de naissance Mineur : Oui / Non Sexe Âge : ……. ans NIP Numéro d’identifiant permanent pour un patient donné saisi par douchette Intervention Si adulte Téléphone yyMaladie prof. Date appel Le dossier (ortho ou digestif ) du patient est-il présent dans l’unité ? Oui Non 2 La préadmission du patient est-elle réalisée ? Oui Non 3 La consultation d’anesthésie est-elle réalisée ? (Rq : oui si 1. patient opéré au CH depuis moins de 2 mois, 2. pas de changement d’état de santé) Oui Non 4 Changement d’état de santé du patient depuis la consultation d’anesthésie ? Oui Non 5 Date d’intervention conforme ? Oui Non 6 Heure de convocation et heure estimée de sortie données au patient ? Oui Non 7 Vérifier que le côté à opérer est le même que les données IPOP et noter le côté 8 Rappel d’apporter les dernières radios (orthopédie) ou les derniers examens (gynéco, digestif, anesthésie) si demandés par le chirurgien ou l’anesthésiste Oui Non 9 Rappel des règles de jeûne préopératoire pour l’eau, le café ou le thé sucré sans lait (pas de jus de fruits) 2 heures avant l’admission Oui Non 10 Rappel pour le reste : 6 heures avant l’heure d’admission Oui Non 11 Rappel de ne pas fumer le matin de l’intervention Oui Non 12 Le patient s’ est effectivement procuré les médicaments que le MAR lui a demandé de prendre le matin de l’intervention Oui Non 13 Rappel de la nécessité d’un accompagnant (même en taxi) pour le retour à domicile Oui Non 14 Rappel de la nécessité d’une présence la nuit de l’intervention (sauf si chirurgie de la main) Oui Non 15 Rappel de la nécessité d’une douche à la Bétadine* (ou Hexidine* si allergie) la veille et le matin de l’intervention Oui Non 16 Rappel de la nécessité d’enlever le vernis à ongles, de les couper et de ne pas avoir de maquillage Oui Non 17 Rappel de venir sans bijoux, objets de valeur ou argent liquide Oui Non 18 Rappel de venir avec des vêtements amples Oui Non 19 Rappel de ne pas oublier ce qui a été acheté en pharmacie (médicaments, dispositifs, attelles) ainsi que les béquilles si une intervention est prévue au niveau d’un membre inférieur Oui Non SP EC IM 1 EN yyAcc. travail Date intervention 66 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 20 Si membre inférieur, rappel de la nécessité d’avoir un accompagnant avec véhicule Oui Non 21 Rappel de ne pas oublier le passeport ambulatoire Oui Non 22 Rappel comment se rendre à l’UCA et de ne pas oublier le PASS parking Oui Non Si réponse(s) négative(s) +++ Prévenir les Cadres Fait 2 Demander au patient de venir plus tôt pour effectuer son admission Fait 3, 4 Prévenir le MAR ambu Tél :… Fait 20 Si aucune autre solution, prévoir un taxi Fait EN 1, 5, 6, 7 Et inscrire dans « autres événements indésirables » M 2. Check-list pour accueil du patient en « J0 » Fait 2. Check-list pour accueil du patient en « J0 » (via agent d’accueil) Prénom Date de naissance Sexe NIP Intervention SP Téléphone EC I Nom du patient Identité agent > Choix menu déroulant Mineur : Oui / Non Âge : ……. ans Maladies Date intervention Date appel 23 Gynéco : le dossier est-il présent dans l’unité ? Oui Non 24 Identité et date de naissance du patient confirmées ? Oui Non 25 En cas de patient mineur ou sous tutelle : autorisation d’opérer signée par le(s) parent(s) ou le représentant légal Oui Non 26 Préadmission effectuée Oui Non 27 Le patient est bien programmé dans logiciel de programmation et à l’heure prévue ? Oui Non 28 Dossier médical présent ? Oui Non 29 Dossier d’anesthésie présent (sauf urgence) ? Oui Non 30 Radios ou examens présents si demandés par l’opérateur ? Oui Non 31 Passeport ambulatoire présent (ou à créer si urgence) ? Oui Non 32 Côté à opérer confirmé (en comparant les données IPOP) ? Noter le côté Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 67 Le patient est-il à jeun ? Oui Non 34 Pas de prise d’eau, de café, de thé sucré sans lait, pas de jus de fruits dans les 2 heures avant l’admission ? Oui Non 35 Pour le reste, 6 heures avant l’admission ? Oui Non 36 Le patient a-t-il fumé ? Oui Non 37 La patient a-t-il un accompagnant (même en taxi) ? Oui Non 38 Le patient aura-t-il une présence (sauf chirurgie de la main) la nuit de l’intervention ? Oui Non 39 La patient a-t-il pris une douche la veille et le matin de sa venue ? Oui Non 40 Le patient est-il venu sans bijoux, objets de valeur ou argent liquide ? Oui Non 41 Des béquilles ont-elles été apportées en cas de chirurgie du membre inférieur ? Oui Non EN 33 Si réponse(s) négative(s) +++ 23, 24, 25, 27, 28 Prévenir les cadres Fait 30 Prévenir le chirurgien 29, 33, 34, 35, 36, 38, 38, 41 Prévenir le MAR 32 Prévenir les cadres qui informent chir, MAR, IADE, IBODE, IDE, AS Fait 39 Prévenir AS et IDE de la zone de préparation Fait SP EC IM Fait Fait Et inscrire dans « autres événements indésirables » Fait 3. Check-list pour zone de préparation du patient 1. Check-list pour zone de préparation du patient (via IDE) Identité IADE > Choix menu déroulant Nom du patient Prénom Date de naissance Mineur : Oui / Non Sexe Âge : ……. ans NIP Intervention Maladies Téléphone Date intervention Date appel 42 Identité et date de naissance du patient sont confirmées ? Oui Non 43 Le patient a-t-il respecté les recommandations de préparation à l’intervention en termes d’hygiène (cf. plaquette du CLIN remise au patient avant intervention) ? Oui Non 44 Le patient est-il en tenue de bloc correcte (pyjama haut et bas, chaussons, bonnet) ? Oui Non 45 Le patient porte-t-il un dentier ? (*) Oui Non 68 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Le patient porte-t-il des lentilles, un appareil auditif, un piercing ? (*) Oui Non 47 Le patient porte-t-il un pacemaker ? Oui Non 48 Le patient est-il bien à jeun ? Oui Non 49 Pas de prise d’eau, de café, de thé sucré sans lait, pas de jus de fruits dans les 2 heures avant l’admission ? Oui Non 50 Pour le reste, 6 heures avant l’admission ? Oui Non 51 Le patient a-t-il fumé ? Oui Non 52 Le patient a-t-il connu un changement d’état de santé depuis la consultation d’anesthésie ? Oui Non 53 Le MAR a-t-il prescrit des médicaments à prendre le matin de l’intervention ? Oui Non 54 Le patient a-t-il bien pris les médicaments prescrits par le MAR pour le matin de l’intervention ? Oui Non 55 Les constantes sont-elles OK ? Oui Non 56 Confirmation de l’intervention et côté à opérer (en comparant les données IPOP, patient et dossier) 57 Le patient a-t-il des allergies ? 58 Cathéter court mis en place par IDE ou IADE ? 59 EN 46 Oui Non Oui Non Antibioprophylaxie et/ou prévention des NVPO réalisée(s) selon protocole Oui Non 60 État cutané de la zone opérée OK ? Oui Non 61 VISITE PRÉANESTHÉSIQUE effectuée ? Oui Non 62 Ou consultation d’anesthésie réalisée (patient admis en urgence) ? Oui Non 63 La patient a-t-il uriné aux vestiaires ? Oui Non SP EC IM Si oui, prévenir IADE et IBODE Noter le côté Identité MAR > Choix menu déroulant Si réponse(s) négative(s) +++ 42, 56 Prévenir les cadres, IADE, IBODE, chirurgien, MAR Fait 43, 63 Prévenir AS, corriger, douche éventuelle, miction avant bloc Fait 48, 49, 50, 51, 52, 54, 55, 57, 61, 62 Prévenir le MAR Fait 60 Prévenir le chirurgien (*) Ablation non obligatoire Voir avec le MAR selon la pathologie et le mode d’anesthésie. Enjeux : respect du patient et maintien de l’autonomie auditive et/ou visuelle ou expression orale Et inscrire dans « autres événements indésirables » Fait Fait Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 69 4. Check-list en zone d’induction anesthésique du patient 4. Check-list en zone d’induction anesthésique du patient (par IADE) Identité IADE > Choix menu déroulant Nom du patient Prénom Mineur : Oui / Non Sexe Âge : ……. ans EN Date de naissance NIP Intervention Téléphone IM Date intervention Date appel Maladies Check-list HAS Identité et date de naissance vérifiées et confirmées par le patient ? 65 Confirmation de l’intervention, côté à opérer et à anesthésier (en comparant les données IPOP, patient et dossier) Noter le côté 66 Dossier patient présent ? Oui Non 67 Prise de connaissance du dossier d’anesthésie ? Oui Non 68 Trace de la visite préanesthésique (du jour) ? Oui Non Oui Non SP EC 64 69 Consultation d’anesthésie réalisée (si patient admis en urgence) ? Oui Non Cliquer vers page « Constantes » Vérification du matériel nécessaire 70 yy pour la partie anesthésique ? Oui Non 71 yypour la partie chirurgicale ? Oui Non Vérification croisée avec l’équipe chirurgicale (dont IBODE) et mesures à prendre 72 yysi allergies du patient (rappeler les allergies au MAR avant ALR) Oui Non 73 yysi risques d’inhalation, difficulté d’intubation ou de ventilation au masque Oui Non 74 Antibioprophylaxie effectuée Oui Non 75 Le patient est-il bien à jeun pour l’eau, le café ou le thé sucré sans lait (pas de jus de fruits) depuis 2 heures avant l’induction ? Oui Non 76 Pour le reste, depuis 6 heures avant l’induction ? Oui Non 77 Le patient a-t-il fumé ? Oui Non 78 Prise des constantes notées et normales 79 Si ALR, préparation du matériel et produits ALR faite ? Oui Non 80 Si échographie, protection par gaine et nettoyage de la sonde après utilisation ? Oui Non 81 Si pacemaker, MAR et IBODE prévenus ? Oui Non 70 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Identité MAR > Choix menu déroulant Si réponse(s) négative(s) +++ Prévenir MAR, chirurgien et IBODE Fait 72 Prévenir IBODE si antiseptique Fait 68, 69, 74, 75, 76, 77 Prévenir le MAR Fait EN 64, 65, 66, 70, 71 5. Check-list en salle d’intervention 5. Check-list en salle d’intervention (IBODE) Prénom Sexe NIP SP E Date de naissance Identité IBODE > Choix menu déroulant CI Nom du patient Fait M Et inscrire dans « autres événements indésirables » Intervention Mineur : Oui / Non Âge : ……. ans Maladies Téléphone Date intervention Date appel 82 Patient porteur d’une prothèse articulaire (*) ? à mettre hors CL HAS Oui Non 83 Patient allergique ? Oui Non 84 Patient porteur d’un pacemaker ? Oui Non Check-list HAS avant intervention Vérification ultime sur un mode croisé au sein de l’équipe, incluant l’équipe d’anesthésie 85 TIME OUT : identité du patient correcte ? Oui Non 86 TIME OUT : intervention prévue confirmée ? Oui Non 87 TIME OUT : site opératoire et côté notés 88 Mode d’installation connu de l’équipe en salle, cohérent avec le site/intervention et non dangereux pour le patient ? Oui Non 89 Documents nécessaires à l’intervention disponibles ? Oui Non Partage des informations essentielles dans l’équipe sur les éléments à risque et points critiques de l’intervention 90 yysur le plan chirurgical ? Oui Non 91 yysur le plan anesthésique ? Oui Non Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 71 Check-list HAS après intervention Confirmation orale par le personnel auprès de l’équipe 92 yyde l’intervention enregistrée ? Oui Non 93 yydu compte final des compresses, aiguilles et instruments ? Oui Non 94 yyde l’étiquetage des prélèvements, pièces opératoires, etc. ? Oui Non 95 yydu signalement des dysfonctionnements matériels et des événements indésirables ? Oui Non 96 Les prescriptions pour les suites opératoires sont faites de manière conjointe Oui Non Identité chirurgien > Choix menu déroulant 82, 83, 84 Prévenir MAR, chirurgien et IBODE 88 Prévenir IADE ou MAR EN Si réponse(s) négative(s) de 82 à 88 : PAS D’INTERVENTION IM Et inscrire dans « autres événements indésirables » 6. Check-list en SSPI 6. Check-list en SSPI (IDE et ASH) Prénom Date de naissance NIP SP Sexe EC Nom du patient Identité IDE > Choix menu déroulant Intervention Fait Fait Fait Identité IBODE > Choix menu déroulant Mineur : Oui / Non Âge : ……. ans Maladies Téléphone Date intervention Date appel 97 Check-list ouverture SSPI (chariot d’urgence, fluides, moniteurs, respirateur) faite pour la journée ? Oui Non Constantes vitales (PA, pouls, conscience) STABLES et en rapport avec les constantes de la zone de préparation 98 1. en position couchée Oui Non 99 2. puis semi-assise Oui Non 100 3. puis assise Oui Non 101 4. Toux et déglutition volontaires Oui Non 102 5. Douleur absente ou minime Oui Non 72 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 103 6. Absence de nausées et vomissements Oui Non 104 7. Saignement absent ou minime Oui Non Après avoir répondu OUI aux 7 critères (98-104) : VERTICALISATION avec l’aide de l’AS 105 1. OK avec assistance yeux ouverts puis yeux fermés, sans vertiges Oui Non 106 2. OK sans assistance et de façon assurée Oui Non Une fois OUI aux 2 critères (105-106) : HABILLAGE 1. Ablation de la voie d’abord (très rarement maintenue en cas d’antibiothérapie prolongée à domicile) Oui Non 108 2. Le patient peut se rhabiller, de façon la plus autonome possible, avec l’aide de l’AS Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non EN 107 Une fois OUI aux 2 critères (107-108) : DÉAMBULATION Le patient peut se rendre en zone de collation 110 Les antalgiques prescrits et à prendre avec la collation sont donnés au patient Cas du patient après ALR du membre supérieur IM 109 Bras analgésié en écharpe 112 Information donnée sur les risques liés à un bloc non levé (ne pas comprimer, ni blesser le membre opéré tant qu’il demeure encore « engourdi ») EC 111 Cas du patient après ALR périphérique du membre inférieur 113 Verticalisation PRUDENTE du patient avec attelle (si prescrite) et béquilles systématiques Oui Non 114 Information donnée sur les risques liés à un bloc non levé (ne pas comprimer, ni blesser le membre opéré tant qu’il demeure encore « engourdi ») Oui Non Oui Non 115 SP Cas du patient après ALR médullaire (rachianesthésie) Idem, mais après accord du MAR (une miction n’ est pas obligatoire en l’absence de facteurs de risques) Cas du patient après hernie inguinale 116 Verticalisation PRUDENTE du patient après avoir vérifié la normalité de la flexion de la hanche sur le bassin Oui Non 117 La mesure du volume de la vessie a été réalisée sous échographie en SSPI par le MAR Oui Non 118 Hospitalisation conventionnelle (si oui, noter cause et service en page « événements indésirables ») Oui Non Oui Non Cas de la chirurgie cœlioscopique (appendicectomie ou cholécystectomie) 119 Patient vu par chirurgien digestif avant SSPI La sortie de la SSPI aura lieu après obtention des critères 98 à 119 120 Identité MAR ayant signé la sortie > Choix menu déroulant En cas d’urgence Fait Effectuer les premiers gestes d’urgence Fait Demander à l’AS d’appeler le MAR + bouton d’urgence Fait Et inscrire dans « autres événements indésirables » Fait Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 73 7. Check-list en sortie du patient 7. Check-list en sortie du patient (SM ou AS) Identité SM ou AS > Choix menu déroulant Nom du patient Prénom Date de naissance Sexe NIP Intervention Maladies EN Téléphone Date intervention Date appel Remettre au patient son passeport ambulatoire en y incluant par le biais de la check-list ci-dessous tous les documents nécessaires à sa sortie Compte rendu d’anesthésie (CRA) Non 123 Recommandations après une anesthésie ambulatoire/autorisation de sortie Oui Non 124 Ordonnance d’antalgiques de sortie réalisée par le MAR Oui Non 125 Dossier prestataire de soins « Dispositif analgésique en ambulatoire » en cas de pompe à domicile Oui Non 126 Compte rendu opératoire (CRO) Oui Non 127 Ordonnances du chirurgien (pansement, kinésithérapie, IDE à domicile, etc.) Oui Non 128 Recommandations de l’équipe chirurgicale le cas échéant Oui Non 129 Prochain rendez-vous de consultation et de pansement donné (cf. CRO) Oui Non 130 Prochain rendez-vous de consultation enregistré sur « AGENDA » Oui Non 131 Arrêt de travail (attention au formulaire : arrêt maladie ou arrêt de travail) Oui Non 132 Récupération du Tag RFID Oui Non 133 Sur fiche individuelle d’admission : sortie signée par un MAR Oui Non 134 Signature du cahier de sortie par MAR +/- commentaires (ex. : si hospitalisation, …) Oui Non 135 Accompagnant présent Oui Non 136 Dossier médical du patient entreposé à l’endroit prévu pour être consultable par les équipes médicales de garde en cas de problème (appel du patient, réadmission, …) Oui Non EC I 122 M Oui SP 121 Si réponse(s) négative(s) : 126, 127, 128 Prévenir le chirurgien ou à défaut le MAR Fait 122, 124, 134 Prévenir le MAR (tél …..) Fait Et inscrire dans « autres événements indésirables » Fait 74 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 8. Check-list en appel au domicile du patient en « J+1 » 8. Check-list en appel au domicile du patient à « J+1 » (IDE) Identité IDE appelant > Choix menu déroulant Attention : yyNouvel appel en J+2 en cas de cathéter analgésique à domicile pendant 48 heures yyAppel tous les jours jusqu’à J+4 pour les interventions sur hernies inguinales et cholécystectomie Nom du patient Prénom Date de naissance EN Sexe NIP Intervention Téléphone Date intervention M Date appel Maladies Avez-vous eu mal ? (selon échelle de 0 à 10) 138 Avez-vous les médicaments prescrits contre la douleur ? 139 Si morphine prescrite, l’avez-vous prise ? 140 En cas de bloc analgésique : noter l’heure de levée du bloc dans l’observation 141 EC I 137 Non Avez-vous eu des nausées ? Oui Non 142 Avez-vous eu des vomissements ? Oui Non 143 Avez-vous eu des vertiges ? Oui Non 144 Pensez-vous qu’ils soient secondaires aux médicaments contre la douleur ? Oui Non 145 Avez-vous eu des problèmes de sommeil ? Oui Non 146 En cas de hernie inguinale ou de rachianesthésie : avez-vous uriné dans les 8 heures qui ont suivies la sortie de l’UCA ? Oui Non 147 Y a-t-il eu des problèmes de saignement ou d’hématome ? Oui Non 148 Avez-vous un œdème de la zone opérée ? Oui Non 149 Y a-t-il un autre problème médical ? Oui Non 150 Réadmission à J1 (après sortie en J0) ? Oui Non 151 SP Oui Qualité globale de la prise en charge ? Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 75 EN 152 Avez-vous encore des douleurs ? 153 Y a-t-il un autre problème médical ? Oui Non Oui Non Fait SP Inscrire dans « autres événements indésirables » EC IM Pour les hernies inguinales : appel à « J+4 » Remarque Ce logiciel présente plusieurs intérêts : yyil est complété de deux options en matière de comptes rendus complétés de menus déroulants : compte rendu d’anesthésie et compte rendu opératoire (remis au patient en même temps que les ordonnances de sortie pour pansement, médicaments, soins infirmiers et/ou soins de kinésithérapie). yyles informations relatives à la prise en charge (et ses difficultés éventuelles telles qu’allergie, intubation difficile, etc.) sont conservées dans le service, favorisant ainsi la continuité des soins dans le cas d’une reprise en charge rapide. 76 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Fiche technique n° 13 Document de liaison interne « Service - Bloc - Service » (segment 4) Issu d’un centre hospitalier, ce document a fait l’objet d’une mise à jour après analyse d’événements indésirables associés aux soins, montrant la nécessité d’une maîtrise accrue de l’information transmise entre secteurs. Il est utilisé pour tout type d’intervention, en contexte ambulatoire ou conventionnel. Partie recto du document Nom : Dossier de soins – Fiche de liaison « Service - Bloc - Service » Nom de jeune fille : Prénom : Date et lieu de naissance : Service : Opérateur : EN DOSSIER PRÉ-INTERVENTIONNEL 1. Dossier anesthésie (éléments à joindre dans cet ordre) a) Bilan sanguin et commande de sang Dans le dossier d’anesthésie : OUI NON Si non : prélevé le………….. Au labo IM Carte de groupe valide (2 déterminations) : OUI NON RAI de moins de 21 jours (moins de 48 heures si transfusion récente ou polytransfusé) : OUI NON Si plus de 21 jours : prélevé le ………….. Dans le dossier d’anesthésie : OUI NON Au labo Commande de sang : pas de commande NFS prélevée Dans dossier anesthésie Au labo TP INR prélevé Dans dossier anesthésie Au labo TCA prélevé Dans dossier anesthésie Au labo IONO prélevé Dans dossier anesthésie Au labo EC Ferme sur site Autorisation parentale d’opérer signée SP b) Autorisation d’opérer En réserve EFS Autorisation pour patient sous tutelle c) Examens complémentaires ( joindre les examens) ECG Imagerie médicale ECBU Traitement………… BMR………………. Autres résultats bactériologiques……………….. Certificat dentiste Prélèvement nez DPU Dossier d’anesthésie 2. Dossiers médicaux et paramédicaux Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 77 Éléments mis dans l’ordre au sein du dossier de soins infirmiers 1. 2 planches d’étiquettes identité patient 2. Fiche de liaison « Service - Bloc - Service » 3. Fiche de prescription et de renseignements pour la préparation d’une intervention chir. 4. Feuille de surveillance ISO (selon type d’intervention et si transmis par SEHH) 5. Fax des interventions non programmées Nature de l’intervention prévue : Date : EN INTERVENTION PRÉVUE Côté droit gauche bilatéral 3. Préparation cutanéo-muqueuse (cf. protocole de soins « Préparation cutanée de l’opéré ») IM Information sur la technique de la préparation cutanée Au domicile Chlorexidine scrub Dans le service Autre : Dépilation Bas de contention Normacol Le jour de l’intervention Polyvidone scrub Vérifications IDE/AS Chlorexidine scrub Ombilic Absence bijoux, piercings Absence maquillage, vernis SP 4. Information relative au patient EC La veille douche : Polyvidone scrub Nom + signature Hygiène bucco-dentaire Heure de la douche : Autre : Nom + signature Hygiène bucco-dentaire Ongles Dépilation Absence de prothèses Nom + signature Intolérance NON OUI À quoi : Allergie NON OUI À quoi : PTH – PTG ou autre NON OUI Côté : Pacemaker NON OUI Prothèse auditive NON OUI Ôtée Stomie NON OUI Prothèse oculaire NON OUI Ôtée Site implantable NON OUI Prothèse dentaire NON OUI Ôtée Piercing NON OUI Autre : 5. Lors de la prémédication ou après la douche Présence du bracelet d’identification T° TA Jeûne strict (aliment, boisson, tabac, chewing-gum) Patient Lit Pouls Hémoglucotest OUI NON : Date ……./ Heure ………/ Nature ……… 6. Vérifications croisées identité et intervention au départ du patient vers le bloc Par AS bloc Nom + initiales Par IDE ou sage-femme du service Nom + initiales Validation en entrée bloc Nom + signature 78 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Partie verso du document INTERVENTION RÉALISÉE Intervention réalisée : Opérateur : Côté opéré : Anesthésiste : Droit Type d’anesthésie : AG Gauche ALR Bilatéral Rachi Autre : 7. Installation EN DD DLD DLG DV Position gynéco Beach chair Genu pectoral Tête en hyperextension Hyperlordose Autre : Billot : Tête Épaules Thorax Bassin Chevilles Autre : 8. Antiseptique utilisé (cf. protocole « Préparation du champ opératoire ») Polyvidone dermique IM Polyvidone alcoolique Autre : 9. Matériel utilisé Anapath Plaque bistouri électrique, site : Cytologie Bactério Extempo Fils : Résorbables Non résorbables Points séparés Surjet Surjet intradermique Agrafes Suture adhésive Résine Plâtre SP 11. Fermeture cutanée Garrot pneumatique EC 10. Prélèvements Chlorexidine 12. Immobilisation - contention Attelle Commentaires : Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 79 13. Drainage Nombre Fixation Site OUI NON Drainage clos, redon OUI NON OUI NON Drain pleural OUI NON Lame Mèche à cavité Autre Sonde naso-gastrique Urologie KT sus-pubien Drain de Kher EC Digestif IM Crin Lavage Sonde vésicale Sonde double J Droite Gauche Sonde urétérale Droite Gauche Sonde néphrostomie Droite Gauche Autre : SP OUI NON Nbre en sortie SSPI EN Mini drainage Drain abdominal 14. Pansement Aspiratifs Pansement sec Pansement gras Aquacel hydrocolloïde OUI NON Autre : Double courant Bandage Compressif Signature IBODE ou IDE Renfort postop : Autre : 15. Au départ : transmissions à effectuer au moyen de la fiche de surveillance postinterventionnelle Par IADE SSPI Nom + initiales : Par IDE service ou sage-femme Nom + initiales : 80 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Fiche technique n° 14 Document de surveillance postinterventionnelle (segment 4) Le dossier d’anesthésie ambulatoire utilisé dans le cadre de cette illustration comporte 5 documents liés entre eux : 4. grille de recueil de données en surveillance post interventionnelle (ci-dessous) ; 1. fiche de recueil de données (liste d’items à cocher ou à compléter) dans le cadre de la consultation initiale ; 5. fiche de prescriptions postopératoires (liste d’items à compléter, dont en matière de pompe PCA et de cathéter en cas d’anesthésie locorégionale). 2. fiche de compte rendu de visite préanesthésique ; 3. grille de recueil de données anesthésiques durant les phases d’induction et d’intervention ; Grille de recueil de données utilisée en SSPI suivant le patient en retour vers UCA pour relais de surveillance CH de : Fiche de surveillance post-interventionnelle Heure entrée Identité du patient Heure sortie Autorisation de sortie SSPI du Dr : EN Horaires TA SAO2 Fréq. respiratoire IM Cardio-respiratoire Pouls O2 (litre/minute) Ventil. spont /V. contr. Sonde gastrique Pertes Drain Diurèse SP Pansement EC Extubation Température IADE/IDE : Médecin anesthésiste : Perf. Tonicité utérus Transf. autologue Transf. globulaire Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 81 Heure entrée Identité du patient Heure sortie Autorisation de sortie SSPI du Dr : IADE/IDE : Médecin anesthésiste : Horaires * Titration Morphine IV * PCA * ALR Type EN Analgésie/traitements EVA Pression artérielle (écart avec préopératoire) 2 : 20 mmHg ou moins 1 : 20 à 50 mmHg 0 : 50 mmHg ou plus M EC I Respiration 2 : peut respirer et tousser 1 : dyspnée resp. limite 0 : apnée SP Évaluation en sortie de salle de réveil Motricité spontanée ou à la demande 2 : bouge les 4 membres 1 : bouge 2 membres 0 : immobile Conscience 2 : parfaitement éveillé 1 : se réveille à la demande 0 : ne répond pas aux ordres Coloration 2 : normale 1 : pâle marbrée 0 : cyanosée Score d’ALDRETE Imagerie Examens complémentaires Soins de confort 82 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Fiche technique n° 15 Liste « Actions à effectuer en cas d’appel d’un patient ou d’un proche » (segments 3, 5, 6) Nature de la sécurité : barrière de récupération, voire d’atténuation des effets dans le cas d’un incident débutant en lien avec le processus de soins. Patient : IM EN Modalités yyAu mieux éventuelle IDE polyvalente de J0 ou d’astreinte 24 h/24. Ailleurs, standardiste de l’établissement avec ou sans médecin disponible, médecin généraliste, IDE de proximité yyAvant entrée en J0 (demande d’information, voire annulation) ou après sortie pour événement intercurrent ou inquiétude, en heures ouvrables ou non yyConsignes d’orientation du standard (vers urgences, médecin disponible ou de garde, voire médecin généraliste) yyAssurer la traçabilité de l’entretien et des actions menées (la nuit à destination de l’UCA via rapport de nuit)+++ Professionnel : 2. Noter ou assurer : yyl’objet de l’appel yyle recueil des données yyle chirurgien concerné EC Les actions à effectuer : 1. Noter le numéro de téléphone de l’appelant Date : yyles modalités de contact avec le chirurgien en tant que de besoin yyles conseils donnés yytracer SP yyvoire hospitalisation après décision du chirurgien 3. Noter des points particuliers éventuels 4. Effectuer si besoin le lien avec d’autres acteurs (chir, MAR) et rappeler le patient (IDE, chir, MAR) Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 83 Fiche technique n° 16 Principes de repérage, de hiérarchisation et de traitement de situations à risque pour les patients Une situation à risques est définie comme un événement possible dont la survenue est susceptible de créer des dommages. Cette démarche préventive, déjà utilisée dans le cadre de la santé au travail (conception du document unique relatif aux risques professionnels), peut être utilisée dans le cadre de la sécurité des patients. choisir un processus, voire un sous-processus (« brique élémentaire ») ; établir collectivement, si besoin sur un mode multiprofessionnel, une liste des événements redoutés pour le périmètre étudié (pas plus d’une dizaine) en utilisant diverses sources (données de la littérature ou encore du suivi du signalement des événements indésirables) ; caractériser les événements en termes de gravité et de vraisemblance de survenue sur la base d’échelles de cotation simples telles que proposées ci-dessous (le produit des deux données indiquant la criticité) ; évaluer les événements redoutés en les positionnant sur la matrice de criticité ; choisir les actions d’amélioration à mener jugées prioritaires (d’abord les criticités élevées en zone rouge, puis celles moins élevées situées en zone orange). Le principe consiste à identifier des situations et les hiérarchiser selon leur criticité afin de choisir les actions préventives à prioriser. La démarche est conduite selon les étapes suivantes : 1. Engager la démarche sur la base d’une cartographie des activités chirurgicales ambulatoires et ses 3 niveaux (management, prise en charge du patient selon les 6 segments, fonctions « support » ou de soutien associées). 2. Sur la base de la cartographie des processus, progresser selon les temps suivants : 2. Soutien Ressources humaines Matériels Locaux et circuits Hygiène hospitalière Logistique (transports, linge, stérilisation, approvisionnements, pharmacie, médicaments, dispositifs médicaux, etc.) S5 S6 Suivi du patient au-delà (J+30 à J+90) Sortie du patient Surveillance du patient en UCA Préparation de la sortie Transfert du patient en UCA Surveillance du patient en SSPI Transfert du patient en SSPI Intervention chirurgicale Installation du patient Transfert du patient en salle d’opération Préparation anesthésique Transfert du patient vers le bloc Préparation du patient Segment 4 (« J0 ») Accueil du patient en J0 Appel du patient en J-1 S3 Planification des ressources Programmation opératoire S2 Gestion des examens complémentaires Consultation anesthésique Consultation chirurgicale Accueil administratif 3. Prise en charge du patient Segment 1 Appel du patient en J+1, voire au-delà 1. Management (direction, instances, régulation) Système documentaire Système assurance qualité-sécurité Système d’information et d’aide à la décision (planification, réservation, dossier du patient, notification des événements indésirables, indicateurs et tableau de bord, etc.) 84 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Un exemple d’échelle de gravité Un exemple d’échelle de vraisemblance G1 Mineure Conséquences mineures sans préjudice (ex. : retard simple) V1 Très improbable Ou « jamais vu » G2 Significative Incident avec préjudice temporaire (ex. : retard avec désorganisation de la prise en charge V2 Très peu probable Ou « vu une fois dans ma carrière » G3 Majeure Incident avec impact (ex. : report, prolongation anormale de l’hospitalisation, transfert non prévu en réanimation, perte de fonction transitoire) V3 Peu probable Ou « vu dans d’autres établissements » G4 Critique Conséquences graves (ex. : réintervention, préjudice ayant un retentissement sur la vie quotidienne, incapacité partielle permanente) V4 Possible/probable Ou « survient dans l’établissement » G5 Catastrophique Conséquences très graves (ex. : invalidité permanente, séquelles graves, décès) V5 Très probable à certain Ou « vécu dans mon secteur d’activité » La matrice de criticité (complétée d’un positionnement de situations à risques/SAR) 5 Vraisemblance estimée 4 5 SAR6 10 15 20 SAR1, SAR5 SAR3, SAR9 SAR2 25 16 SAR10 3 2 9 SAR4 4 SAR7 1 1 1 2 3 4 5 Gravité estimée Risques à traiter en priorité. Situations à risques, non acceptables en l’état, nécessitant des actions d’analyse et de traitement pour réduire le risque au moins jusqu’à un risque à surveiller. Risques à surveiller. Situations à risques acceptables en l’état à condition que des actions soient menées pour mieux les identifier et les surveiller. Risques non critiques. Situations à risques acceptables en l’état, correspondant à un risque faible. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 85 3. Connaître les intérêts et limites de la matrice de criticité Intérêts : •une représentation graphique parlant à tous : « sortir de la zone rouge » par une démarche active de réduction du risque ; •son caractère synthétique (regroupement de thématiques différentes dans le but de favoriser la prise de décision). Limites : •la difficulté d’estimation de la vraisemblance de survenue avant action préventive (données de la littérature, données locales) ; •la pertinence de l’échelle de vraisemblance pour la problématique analysée, parfois à adapter ; •la difficulté d’estimation de la vraisemblance de survenue au terme de l’action corrective envisagée ; •les limites entre les trois zones qui relèvent du consensus social (acceptabilité du risque) ; •l’analyse réalisée, propre à une unité de soins, valable « ici et maintenant ». 4. Des principes de traitement des situations à risques sélectionnées. Principe d’une fiche de traitement d’une situation à risques CH de Gestion des risques associés aux soins Unité de soins concernée : Date : Responsable(s) concerné(s) : 1. Situation à risques identifiée 2. Patients concernés 3. Type de prise en charge 4. Conséquences potentielles de la situation à risques 5. Liste des causes immédiates de la situation à risques 6. Recherche documentaire éventuelle Réglementation, recommandations, bibliographie 7. Nature des barrières de sécurité à mettre en œuvre yyBarrière(s) de prévention : yyBarrière(s) de récupération : yyBarrière(s) d’atténuation des effets en cas d’incident débutant : 8. Évaluation du risque (faite sur la base de la matrice de criticité et des deux échelles de cotation associées) Vraisemblance (V) Gravité (G) Criticité (V x G) Risque initial Risque résiduel 9. Modalités de mise en œuvre des barrières de sécurité 10. Vérification et évaluation de la mise en œuvre effective des barrières de sécurité 11. Suivi périodique 12. Retour d’expérience Date Pour aller plus loin HAS. Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé. Des concepts à la pratique. Mars 2012 (fiche n° 9 : Choisir les événements et situations à risques à traiter). 86 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Fiche technique n° 17 Évaluation de la satisfaction des usagers (patients et correspondants) questionnaire. Une alternative consiste à évaluer la satisfaction en deux temps : aspects relatifs à l’accueil, au séjour et à l’hôtellerie abordés en sortie, aspects médicaux abordés le lendemain au décours de l’entretien téléphonique (sa mise en œuvre doit alors être coordonnée avec la check-list « J+1 », voire au-delà. Concernant les professionnels de santé d’aval, l’évaluation peut être conduite sur la base d’enquêtes périodiques, annuelles le plus souvent. Un processus se pilote selon deux registres : en amont via le « référentiel » (réglementation, recommandations, procédure et modes opératoires définis localement), en aval via les résultats (suivi d’activité, de la satisfaction, des dysfonctionnements, etc.). L’évaluation de la satisfaction constitue donc un élément au service du pilotage de la structure de prise en charge ambulatoire. Cette évaluation peut concerner le patient mais aussi les professionnels de santé d’aval assurant sa prise en charge au décours du séjour hospitalier (IDE, kinésithérapeute, médecin traitant). Le traitement des données permet la mise en œuvre d’indicateurs, périodiquement suivis au moyen de tableaux de bord. Les tendances observées pour chacun des thèmes étudiés permettent de réagir au plus vite et d’orienter l’organisation et les pratiques en conséquence. Quand et comment mettre en œuvre cette évaluation par le patient ? Les conditions de la sortie ne sont pas toujours favorables à l’appropriation sereine d’un long Un questionnaire de satisfaction mis en œuvre en sortie d’UCA Questionnaire de satisfaction Nom, prénom Date d’hospitalisation Avez-vous rencontré un problème en matière : 1 2 Accueil en entrée Vestiaire yyd’attente ? (ne cocher que si négatif ) 3 4 Zone de Zone préparation d’induction 5 6 7 Bloc opératoire Salle de réveil Préparation à la sortie IM yyde confidentialité ? (ne cocher que si négatif ) EN 1. Concernant la prestation (ne répondre que par NON si existence d’un problème) Date de naissance yyd’intimité ? (ne cocher que si négatif ) yyde froid ? (ne cocher que si négatif ) EC yyd’information ? (ne cocher que si négatif ) yyde gestes ou de soins douloureux ? (ne cocher que si négatif ) 2. Attribuez une note de 0 à 10 à la prestation dans sa globalité (0 signifiant que vous n’êtes pas du tout satisfait et 10 que vous êtes très satisfait) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SP 0 3. Avez-vous des points à préciser et/ou des suggestions à faire ? Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 87 Fiche technique n° 18 Chemin clinique (et indicateurs associés) Le chemin clinique est un outil d’organisation et de planification d’une activité pluridisciplinaire, établi pour la prise en charge coordonnée des patients pour une pathologie donnée, favorisant le repérage des étapes et points essentiels à prendre en compte tout au long du parcours de soins. Principe Description, pour une pathologique donnée, des éléments du parcours de soins du patient. Prise en compte des diverses recommandations professionnelles et des consensus établis au sein de l’établissement. Finalité Favoriser une harmonisation des pratiques dans le but d’une optimisation de la qualité et de la sécurité de la prise en charge du patient (prévention de répétitions inutiles, d’oublis ou d’erreurs). Mise en œuvre du dispositif Élaborer une liste des principales pathologies prises en charge au sein de l’unité de chirurgie ambulatoire. Réaliser un chemin clinique pour chacune des principales pathologies prises en charge sur la base d’une grille structurée (segments, étapes). Organiser l’actualisation périodique de la liste des principales pathologies prises en charge. Compléter et/ou actualiser les chemins cliniques en conséquence. Regrouper l’ensemble des chemins cliniques au sein d’un classeur à disposition des professionnels de début de parcours (consultation chirurgicale). Utiliser le document relatif à la pathologie concernée comme fiche de recueil des données, à placer dans le dossier du patient. Compléter le document tout au long du parcours. Mise en œuvre d’un chemin clinique en chirurgie ambulatoire Préciser le contexte de la prise en charge : selon un mode programmé pour l’adulte (cadre retenu cidessous) ou pour l’enfant, ou encore en contexte d’urgence vraie ou différée. Partir des segments et étapes clés de prise en charge du patient pour chacun des segments (colonne 1 et ses invariants). Par étape de la prise en charge : •prendre en compte les éléments de sécurité communs à toute activité (colonne 2 et ses invariants, points de passage obligé d’une part, outils associés d’autre part, listes, check-lists et documents de liaison tels que proposés dans les fiches techniques n° 7 à 15) ; •compléter par les éléments de sécurité spécifiques (à compléter par les spécialistes pour chacune des pathologies concernées) (colonne 3) ; •compléter des données nécessaires à l’évaluation des pratiques sous la forme d’indicateurs (colonne 4)30. Perspective Dans le but d’harmoniser les pratiques de sécurité, il est suggéré ici la mise en œuvre de chemins cliniques thématiques validés et diffusés par les fédérations de spécialités médicales. Colonne à compléter au terme des travaux en cours relatifs à l’identification d’indicateurs de suivi et d’évaluation (cf. partie 1, encadré 1, axe 5). 88 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Principe d’un chemin clinique pour prise en charge programmée chez l’adulte en chirurgie ambulatoire Processus de prise en charge programmée (1) Éléments de sécurité communs à l’activité ambulatoire (2) Qui Segment Étapes 1 Organisation des rendezvous Facteurs humains, techniques et organisationnels Outils (cf. fiches techniques 7 à 15) Liste pour prise de rendez-vous SM yyInformer l’appelant Reconstituer l’anamnèse et affirmer le diagnostic Critères de sélection pour l’ambulatoire (FT8) Chir Déterminer la nécessité d’investigations complémentaires Document de liaison pour la prescription et les renseignements à destination du bloc opératoire pour la préparation d’une intervention chirurgicale (FT9) yyProcéder aux vérifications Éléments de sécurité spécifiques à la pathologie prise en charge (3) Données pour l’évaluation Des indicateurs de suivi périodique (à titre d’ exemple) Résultats attendus : yyLe patient obtient un rendez-vous et sait ce qu’il doit apporter yyLe médecin dispose des informations nécessaires à la prise de décision Consultation chirurgicale Résultats attendus : yySont précisées la nécessité d’une intervention chirurgicale, d’investigations complémentaires éventuelles, ainsi que les modalités de l’intervention yyLes critères d’une intervention en mode ambulatoire sont réunis yyLe patient est clairement informé et consentant Préciser les antécédents et rechercher les comorbidités susceptibles de modifier la prise en charge Choisir la technique chirurgicale Poser l’indication opératoire en ambulatoire (critères d’éligibilité) Critères d’éligibilité vérifiés et respectés Informer le patient, s’assurer de sa compréhension et de son accord (ou celui de la personne de référence) Information comprise ? Demander la programmation Demander la réservation du matériel adapté Remettre et expliciter le passeport ambulatoire Passeport ambulatoire (FT7) Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 89 Processus de prise en charge programmée (1) Éléments de sécurité communs à l’activité ambulatoire (2) Qui Segment 1 Étapes Consultation anesthésique Facteurs humains, techniques et organisationnels Outils (cf. fiches techniques 7 à 15) Ordonnance type MAR Confirmer la demande de programmation Document de liaison pour la prescription et les renseignements à destination du bloc opératoire (FT9) MAR Vérifier, informer et prévoir fiche de consultation et critères de sélection Check-list fin de consultation d’anesthésie en vue d’intervention (FT10) MAR Préparation (programmation et organisation de l’intervention) Effectuer la programmation opératoire en précisant l’ordre de passage Réunion multi-professionnelle hebdomadaire pour validation de la programmation CDS Résultats attendus : Organiser la préparation du matériel Référentiel des boîtes de matériel Résultats attendus : Confirmer les critères d’éligibilité Éléments de sécurité spécifiques à la pathologie prise en charge (3) Données pour l’évaluation Des indicateurs de suivi périodique (à titre d’ exemple) Choisir la technique anesthésique Informer le patient, s’assurer de sa compréhension et son accord Remettre l’ordonnance d’antalgiques (et si besoin autres thérapeutiques postopératoires) si non anticipée avant Accord pour l’acte ambulatoire Résultats attendus : Fin de consultation UCA (MAR, IDE ?) Résultats attendus : 2 IDE Information comprise ? Bloc CDS Bloc Fiches techniques pour la préparation d’une interven3 (« J-1 ») Définition des horaires d’admission Résultats attendus : Appel vers le patient Résultats attendus : Sur la base de la programmation opératoire, valider, définir les heures d’entrée des patients, les locaux et personnels affectés Procéder aux vérifications médicales et administratives CDS UCA Check-list appel du patient en « J-1 » (FT12) IDE UCA Rappeler les consignes et répondre aux questions Confirmer l’horaire d’admission 90 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Patient bien contacté Processus de prise en charge programmée (1) Éléments de sécurité communs à l’activité ambulatoire (2) Qui Segment Étapes 4 Accueillir et prendre en charge le patient en UCA (« J0 ») Facteurs humains, techniques et organisationnels Procéder aux vérifications en accueil Résultats attendus : Préparer le patient dans le respect des délais Procéder aux vérifications avant transfert Outils (cf. fiches techniques 7 à 15) Passeport ambulatoire (FT7) SM IDE Check-list en accueil du patient (FT12) IDE Check-list en zone préparation du patient (FT12) IDE IDE Transférer le patient vers le bloc Document de liaison « Service - Bloc - Service » (FT13) Au bloc opératoire Procéder aux vérifications d’entrée Document de liaison (FT13) IADE Résultats attendus : Réaliser l’induction anesthésique Check-list en zone d’induction (FT12) MAR Compléter la fiche de liaison Vérifier le matériel opératoire Installer le patient Données pour l’évaluation Des indicateurs de suivi périodique (à titre d’ exemple) Patient ayant respecté les consignes Taux de déprogrammations Préparation correcte Délais respectés Check-list en salle d’intervention (FT12) Réaliser l’acte opératoire Éléments de sécurité spécifiques à la pathologie prise en charge (3) Fiche de liaison présente et renseignée Chir Transférer si besoin le patient en SSPI Check-list en SSPI (FT12) IADE Évaluer (douleur, nausées, éventuelle hémorragie) Fiche de surveillance postinterventionnelle (FT14) MAR Prescrire les soins postop immédiats Document de liaison (FT13) Compléter la fiche de liaison Transférer le patient vers l’UCA En UCA après intervention Résultats attendus : Rédiger le compte rendu opératoire Compte rendu type Chir Surveiller le patient Fiche de surveillance postinterventionnelle (FT14) IDE S’assurer de l’absence de douleur, nausées, somnolence, hémorragie Fiche de liaison présente et renseignée Taux de retours en salle d’opération Accompagner le premier lever et le premier repas Rédiger le compte rendu anesthésique MAR Préparer les documents médicaux nécessaires à la sortie IDE SM Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 91 Processus de prise en charge programmée (1) Éléments de sécurité communs à l’activité ambulatoire (2) Qui Segment 4 (« J0 ») Étapes Sortie de l’UCA Résultats attendus : Facteurs humains, techniques et organisationnels S’assurer de la présence des critères de sortie Check-list en sortie du patient (FT12) Critères de sortie respectés Informer le patient et s’assurer de sa compréhension Rendez-vous de consultation Vérifier les modalités de retour et de continuité des soins Taux de retards de sortie Gérer le questionnaire de satisfaction Taux d’admissions en hospitalisation conventionnelle Vérifier l’état du patient (« J+1 ») Résultats attendus : Adapter la réponse en conséquence Assurer le suivi du patient Assurer la consultation postopératoire Résultats attendus : Clore le dossier médical Check-list pour appel du patient en « J+1 » (FT12) yyÉvaluer le motif de l’appel yyAgir en conséquence et assurer la traçabilité nécessaire IDE Chir Archiver le dossier médical Résultats attendus : Des indicateurs de suivi périodique Ordonnance d’antalgiques Appel vers le patient Segments En cas d’appel du patient 3, 5, 6 ou d’un proche IDE Données pour l’évaluation Vérifier les documents (ordonnance d’antalgiques, rendez-vous de consultation) 5 6 Outils (cf. fiches techniques 7 à 15) Éléments de sécurité spécifiques à la pathologie prise en charge (3) SM Liste « Actions à effectuer en cas d’appel d’un patient ou d’un proche » (FT15) IDE Chir etc. Pour aller plus loin HAS. Chemin clinique. Une méthode d’amélioration de la qualité. 2004. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_436520/chemin-clinique?xtmc=&xtcr=4 92 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Taux de consultations non programmées Taux de réadmissions non programmées Fiche technique n° 19 Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC) L’analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC) est une méthode quantitative d’analyse de risques favorisant le repérage et la hiérarchisation des risques d’une entité ou d’un processus31. Le processus de prise en charge d’un patient en chirurgie ambulatoire a été analysé au sein de quatre établissements de santé (deux centres hospitaliers, deux établissements privés) avec les professionnels concernés sur la base de 6 segments (définis en partie 2, encadré 4) (segment 1 : éligibilité du patient, segment 2 : programmation et organisation de l’intervention, segment 3 : actions en « J-1 », segment 4 : prise en charge du patient en « J0 », segment 5 : actions en « J+1 », segment 6 : au-delà « J + 30 / J + 90 »). La synthèse des analyses effectuées permet de concevoir une grille destinée à aider les établissements concernés dans le repérage, la hiérarchisation et le traitement de défaillances potentielles au sein de cette activité32. Chacune des étapes du processus de prise en charge d’un patient (colonne 1) peut être analysée en termes de défaillances potentielles, puis pour chacune d’elles, en termes de conséquences et de causes possibles (colonnes 2 à 4). Chacune de ces défaillances peut être ensuite évaluée en termes de gravité (G), de vraisemblance de survenue (VS) et de détectabilité (D) (colonnes 5 à 7) au moyen des échelles simples proposées page suivante. Le produit des trois données fournit la criticité (G x VS x D = C) (colonne 8), la priorisation des actions à mener étant favorisée sur la base des niveaux de criticité les plus élevés33. Pour chacune des actions ainsi repérées comme prioritaires, le plan d’action devra préciser les barrières de sécurité (prévention, récupération, atténuation des effets en cas de constat d’incident en cours de constitution) à renforcer ou à mettre en œuvre (colonne 11), cela en s’aidant d’une liste non exhaustive établie à partir des études menées, éventuellement complétée de données de la littérature (colonne 9). 31. HAS. Mettre en œuvre la gestion des risques associée aux soins en établissement de santé. Mars 2012 (Fiche 34 : Des pistes pour aller plus loin). Noter des applications documentées de l’AMDEC en santé parmi lesquelles un guide d’auto-évaluation des risques encourus par les patients en radiothérapie externe (Agence de sûreté nucléaire, Guide n° 4, Paris, 2009). 32. Parmi les préalables, la mise en œuvre des trois premières étapes (cf. partie 3, tableau 5) et l’accompagnement de cette nouvelle étape par une personne compétente en gestion des risques. 33. L’AMDEC présente des intérêts (approche formalisée, quantitative et hiérarchisée de la gestion des risques, relative simplicité de mise en œuvre, partage de vision à propos d’un processus à risques) mais aussi des limites (subjectivité de l’évaluation, non-possibilité d’évaluer la combinaison de plusieurs modes de défaillances simultanées). Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 93 Échelle de gravité (G) 1 Événement indésirable non grave 2 Événement indésirable non grave 3 Événement indésirable de gravité intermédiaire (récupération avant atteinte à la personne) 4 Événement indésirable grave avec impact réversible sur la personne 5 Événement indésirable grave avec impact irréversible (handicap ou décès) sur la personne Échelle de vraisemblance de survenue (VS) 1 Très rare (moins d’une fois par an) 2 Rare (une fois par an) 3 Fréquent (une fois par semestre) 4 Très fréquent (une fois par mois) 5 Permanent (une fois par jour) Échelle de détectabilité (D) 1 Très faible probabilité de ne pas détecter le défaut (contrôle automatique, détrompeurs, etc.) 2 Faible probabilité de ne pas détecter le défaut (le défaut est évident) 3 Probabilité modérée de ne pas détecter le défaut 4 Détection basse (contrôle subjectif ou non adapté) 5 Détection inexistante (pas de contrôle prévu ou critère non contrôlable ou défaut non apparent) La taille et l’objet du document expliquent sa présentation en deux temps : principes posés brièvement en pages suivantes (segment 1, première étape de sélection du patient), mise à disposition des professionnels du document complet pour téléchargement en vue d’utilisation. 94 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Intitulé du segment n° 1 : éligibilité du patient pour une prise en charge chirurgicale selon un mode ambulatoire Objectifs du segment : décider de l’éligibilité du patient sur la base de critères partagés entre professionnels de santé et du consentement du patient en vue d’une programmation de l’intervention Acteurs du segment : chirurgien, médecin anesthésiste-réanimateur, secrétaire médicale 1. Étapes et acteurs concernés En consultation de chirurgie 1.1. Sélectionner le patient yyselon l’acte (en tenant compte de la structure de prise en charge ambulatoire et des compétences disponibles)34 yyselon l’état du patient (état de santé, situation psychosociale)35 (analyse de type bénéfice/ risque) 2. Défaillances potentielles 3. Des conséquences possibles Défaut dans l’éligibilité de l’acte yyIntervention plus Défaut d’évaluation de l’état de santé somatique du patient longue que prévue yyImpact sur la programmation (avec éventuelle non-réalisation d’un acte prévu dans la journée) yyTransformation d’un acte ambulatoire en acte conventionnel yySuites opératoires compliquées (sepsis, etc.) 4. Des causes possibles yyNiveau de formation théorique et/ ou pratique insuffisant yySurestimation de ses capacités (en termes de technique et de rapidité d’exécution) yyDéfaut de gestion du colloque singulier yyExistence d’une comorbidité ignorée ou sous-estimée G x x = VS D C 9. Des barrières de sécurité identifiées 10. Barrières existantes jugées adaptées 11. Barrières à renforcer ou à mettre en œuvre 1. Action de prévention yyFormation théorique et pratique de l’opérateur yyFormation du personnel concerné yyListe des gestes marqueurs yyListe des actes éligibles par spécialité définie localement (revue périodique) yyPrésence de la liste en consultation 2. Action de récupération (détection avant incident) yyVia l’avis contradictoire en CS d’anesthésie yyVia l’appel téléphonique du patient ou du médecin traitant vers l’opérateur yyVia l’IDE après entretien téléphonique en J-1 (alerte de l’opérateur pour nouvel avis par téléphone ou en consultation) yyVia l’IDE après accueil du patient en J0 (voire nonintervention décidée en J0) 3. Action d’atténuation des effets (après début d’incident) yyIntervention avec poursuite de l’hospitalisation en fin de J0 4. Autre(s) ? 34. Acte de courte durée (1 h 30), à faible risque (notamment hémorragique et respiratoire), aux suites opératoires simples (notamment pour la maîtrise de la douleur et du handicap). 35. Patient répondant aux critères sociaux suivants : a) compréhension suffisante de ce qui est proposé (compréhension du français ou présence à défaut d’un accompagnant assurant la traduction et les échanges, capacité de compréhension du patient avec refus de la procédure ambulatoire en cas de compréhension réduite), b) bonne observance des prescriptions médicales conditionnant le suivi postopératoire et la réhabilitation précoce à domicile (attention en cas d’intervention complexe), c) conditions d’hygiène et de logement équivalentes à celles d’une hospitalisation, d) mobilité du patient et accessibilité au logement, disponibilité d’un accompagnant pour raccompagner le patient et rester la nuit suivante auprès de lui (à défaut, accueil chez un membre de la famille, personne accompagnante financée, réseau de prise en charge, etc.), e) conditions d’éloignement de moins d’une heure d’une structure de soins adaptée à l’acte, f) accès rapide à un téléphone. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 95 1. Étapes et acteurs concernés 2. Défaillances potentielles 3. Des conséquences possibles 4. Des causes possibles Défaut d’évaluation de l’état psychique et social du patient (dont la surestimation des capacités de présence et de réactivité de l’entourage) yyPatient en retard yyDéfaut d’éva- ou ne se présentant pas en J0 yyAnnulation de l’intervention (avec ou sans report) yyImpact sur le flux des patients suivants en cas d’un nombre de places insuffisant yyPoursuite de l’hospitalisation en fin de J0 yyDéfaut de prise en charge d’un patient après retour au domicile luation de l’état psychologique yyDéfaut d’accessibilité au plateau technique (moyens de locomotion, distance, conditions climatiques, etc.) yyDéfaut d’évaluation des conditions de la sécurité du patient après retour au domicile Indication posée par un chirurgien qui ne sera pas l’opérateur (en le sachant ou non au moment de la consultation) yyDéstabilisation yyPrescripteur ne du patient (avec éventuel report d’intervention) yyImpact éventuel sur l’acte et/ou le temps opératoire (opérateur ne maîtrisant pas une technique particulière ou travaillant plus lentement) souhaitant pas ou ne pouvant pas assurer la prise en charge chirurgicale36 G x x = VS D C 9. Des barrières de sécurité identifiées 10. Barrières existantes jugées adaptées 11. Barrières à renforcer ou à mettre en œuvre 1. Action de prévention yyInformation précoce du patient (et si possible de l’entourage) sur les modalités d’hospitalisation et de retour à domicile 2. Récupération (détection avant incident) yyVia l’avis contradictoire en CS d’anesthésie yyVia l’appel téléphonique du patient ou du médecin traitant vers l’opérateur yyVia l’appel téléphonique de l’IDE en J-1 (rappel de l’information, voire alerte de l’opérateur pour nouvel avis par téléphone ou en consultation) yyVia l’IDE après accueil du patient en J0 (voire nonintervention décidée en J0) yyVia une sortie retardée en J0 3. Atténuation des effets après incident yyIntervention avec poursuite de l’hospitalisation en fin de J0 4. Autre(s) ? 1. Action de prévention yyLimiter cette pratique au maximum yyInformation de l’opérateur secondaire et du patient 2. Récupération (détection avant incident) yyAnnulation de l’intervention ou reprogrammation à la demande de l’opérateur secondaire (autre date et/ou autre technique) 3. Atténuation des effets après incident yyInformation du patient après intervention 4. Autre(s) 36. Patient vu en urgence, patient habituellement vu par un autre chirurgien, patient de relation difficile, insuffisance de créneaux opératoires disponibles en ambulatoire, etc. 96 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 1. Étapes et acteurs concernés 1.2. En cas d’éligibilité yyInformer le patient et/ou son entourage (modalités de la prise en charge en J-1, J0 et J+1) yyS’assurer de son consentement 2. Défaillances potentielles Défaut d’information du patient et/ou de l’entourage (des patients pouvant penser ne pas avoir le choix) Défaut de recueil du consentement libre et éclairé du patient pour la prise en charge en ambulatoire 3. Des conséquences possibles 4. Des causes possibles yyImpact sur la yyDéfaut de confiance et la relation soignantsoigné yyImpact sur le respect ultérieur des consignes (respect des rendez-vous suivants, aspects sécuritaires, etc.) yyImpact médicolégal en cas de complication ultérieure communication orale et/ou de compréhension (émetteur, message, récepteur) yyTemps de consultation insuffisant yyDocuments d’information non adaptés Etc. Etc. Défaut de lecture ou de compréhension des documents remis 1.3. En cas d’éligibilité (chirurgien et secrétaire médicale) Etc. Etc. G 9. Des barrières de sécurité identifiées x x = VS D C 10. Barrières existantes jugées adaptées 11. Barrières à renforcer ou à mettre en œuvre 1. Action de prévention yySensibilisation des professionnels à l’écoute et à la communication des patients et de leur entourage yyMise à disposition de documents adaptés (site Web, affiches, fiche(s) individuelle(s), etc.) et commentés pour les patients et leur entourage 2. Récupération (détection avant incident) yyConsultation d’anesthésie (voire nouvelle consultation du praticien prescripteur) 3. Atténuation des effets après incident yyComplément d’information et adaptation en conséquence en appel téléphonique de J-1 yyComplément d’information et adaptation en conséquence en accueil en J0 4. Autre(s) Etc. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 97 Fiche technique n° 20 Notification des événements indésirables associés aux soins L’illustration 1 concerne la fiche de signalement unique des événements indésirables mise en œuvre au sein d’un établissement de santé, selon trois volets : déclaration, description de l’événement et conséquences. Cet outil doit être pensé en termes : d’information à diffuser largement sur son utilité et sa place dans le système de gestion des risques ; de modalités d’accès et d’utilisation ; de devenir de l’information notifiée (accusé de réception, sélection, décision d’analyse approfondie, information sur les résultats). Fiche de signalement Volets et rubriques Rubriques Personne déclarante Nom ; Prénom ; Service ; Fonction ; Numéro de téléphone. Personne concernée Nature (menu déroulant) ; Nom ; Numéro de séjour. Événement déclaré Date ; Heure ; Lieu. Volet 2 : Description de l’événement (thèmes, rubriques et conséquences) EN Volet 1 : Déclaration 1. Accueil inadapté. 2. Défaut d’orientation. 3. Erreur d’identité. 4. Etiquetage non conforme. 5. Défaut d’information/communication/ traçabilité. 6. Perte du dossier, d’éléments du dossier. 7. Attente excessive ou report. 8. Non-respect de la confidentialité. 9. Autres. Soins 1. Non-exécution ou retard d’exécution. 2. Erreur de patient. 3. Examen non conforme (non indiqué, erreur de protocole, du tube, absence d’étiquette). 4. Examen retardé, annulé. 5. Erreur d’interprétation, erreur de diagnostic. 6. Prescription médicale non conforme (indication, posologie, durée, prescripteur). 7. Erreur de dispensation (médicaments, DM). 8. Erreur de préparation des médicaments. 9. Erreur d’administration. 10. Problème lié à l’activité de stérilisation. 11. Préparation du patient non conforme. 12. Défaut de prise en charge de la douleur. 13. Incident, complication d’anesthésie. 14. Incident, complication d’un geste invasif ou interventionnel. 15. Escarre acquise. 16. Défaut de surveillance. 17. Autres. Vigilances sanitaires 1. Effet indésirable (remplir la fiche ANSM). 2. Défaut de qualité d’un médicament (remplir la fiche ANSM). 3. Incident ou risque d’incident lié à un dispositif médical et/ou dispositif médical défectueux. 4. Incident transfusionnel. 5. Accident d’exposition au sang. 6. Infection nosocomiale, épidémie (cas groupés). 7. Incident lié à un tissu biologique (greffe). 8. Incident lié à un réactif ou DM de diagnostic in vitro (ex. : lecteur de glycémie). Logistique, hôtellerie, services techniques 1. Restauration. 2. Linge. 3. Salubrité (déchets, entretien). 4. Environnement (stationnement, pollution, inondation, signalisation). 5. Bâtiment (porte, fenêtre). 6. Approvisionnement en consommables (sauf stérile et alimentaire). 7. Matériel non médical défectueux. 8. Chauffage, climatisation, ventilation, traitement d’air. 9. Ascenseur. 10. Eau, électricité, gaz. 11. Problèmes informatiques. 12. Problèmes de téléphonie. 13. Transports sanitaires (patients, prélèvements, PSL). 14. Transports de marchandises (médicaments, DM, stérilisation, courriers/colis). 15. Utilisation de véhicules de l’établissement (réservation, panne). 16. Autres. Autres risques mettant en cause la sécurité des biens et des personnes 1. Fugue. 2. Patient égaré. 3. Risques sécurité (incendie). 4. Vol, perte. 5. Incident lié à un produit dangereux. 6. Exposition liée aux rayonnements ionisants. 7. Maltraitance. 8. Violences ou menaces (remplir la fiche de déclaration). 9. Tentative de suicide ou suicide. 10. Respect des personnes (violence verbale, intimité). 11. Autres. Sortie 1. Réadmission imprévue. 2. Sortie trop précoce. 3. Absence d’information, de courrier ou de feuille de liaison pour correspondants. 4. Autres. SP EC IM Accueil, information, communication 98 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique EN 3. Conséquences Décrivez brièvement les faits Vigilances (sauf hémovigilance) 1. Nom du produit. 2. Référence. 3. Numéro de lot. 4. Fournisseur. 5. Lieu de conservation IM Décrivez brièvement les conséquences et mesures prises immédiatement 1. Nulle. 2. Modérée. 3. Importante. Récurrence 1. Oui. 2. Non. 3. Ne sait pas. Conséquences 1. Transfert vers autre service. 2. Transfert en réanimation. 3. Prolongation de l’hospitalisation. 4. Hospitalisation. 5. Arrêt de travail. 6. Décès. 7. Invalidité. 8. Sans conséquence. 9. Autres. Réclamation prévisible/plainte EC Gravité estimée 1. Oui. 2. Non. 3. Ne sait pas. SP Proposition d’actions correctives ou préventives Il convient de choisir entre risques acceptables et risques inacceptables. L’illustration 2 concerne l’échelle de gravité unique utilisée au sein de cet établissement. Structurée selon 5 niveaux, elle est destinée à orienter le choix des événements à traiter, selon un mode différé dans le cas d’événements fréquents mais peu graves (niveaux 1 et 2), de façon immédiate et approfondie pour les événements indésirables associés aux soins de niveaux 3 à 5. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 99 Impact sur l’organisation (de la prise en charge, du service, de l’établissement) Niveau de gravité 1 Mineure yyDestruction ou disparition d’un pas de perte de temps yyIndisponibilité de ressources mais avec solution alternative immédiate disponible bien d’une valeur < 10 euros yyPerte financière < 10 euros Néant EN yyMission réalisée sans impact : Impact sur la performance de la mission (partiellement réalisée) (retardée, solution dégradée, perte financière modérée) yyMission réalisée, mais par la mise yyDestruction ou disparition d’un en place d’une solution dégradée yyIndisponibilité des ressources entraînant un retard de la mission compris entre 1 et 2 heures bien d’une valeur comprise entre 10 et 100 euros yyPerte financière entre 10 et 100 euros Impact sur la performance de la mission (échec de la mission) yyMission réalisée partiellement yyDestruction ou disparition d’un yyIndisponibilité de ressources bien d’une valeur comprise entre 100 et 5 000 euros yyPerte financière entre 100 et 5 000 euros entraînant un retard de la mission compris entre 2 et 24 heures 4 Critique Néant (récupération avant atteinte à la personne) SP Impact RÉVERSIBLE sur la sécurité des personnes, des biens ou de l’établissement (échec de la mission) yyMission non réalisée yyDestruction ou disparition d’un yyIndisponibilité de ressources bien d’une valeur comprise entre 5 000 et 100 000 euros yyPerte financière entre 5 000 et 100 000 euros entraînant un retard de la mission supérieur à 24 heures 5 Catastrophique Événement ou défaut de prise en charge (atteinte physique ou psychologique réversible) Impact IRREVERSIBLE sur la sécurité des personnes, des biens ou de l’établissement (échec de la mission) yyDestruction ou disparition d’un bien d’une valeur > 100 000 euros yyPerte financière > 100 000 euros Conduite à tenir Événement indésirable non grave yyarchivage yyalimentation du tableau de bord annuel yydiscussion trimestrielle Néant IM 3 Majeure Impact sur la sécurité des personnes Effet négligeable sur la réalisation de la mission EC 2 Significative Impact sur les biens matériels et l’environnement Pertes financières Événement ou défaut de prise en charge (atteinte physique ou psychologique non réversible pouvant aller jusqu’au décès) Événement indésirable de gravité intermédiaire (ex. : EPR) yyanalyse sous 30 jours yymesures de prévention Événement indésirable grave (EIG) yyanalyse sous 15 jours yyanonymisation yypropositions yyinformation de la commission GDR, de la CME et/ou du CHSCT yy+/- information des autorités selon la nature de l’événement Pour aller plus loin HAS. Manuel de certification des établissements de santé V2010 (avril 2011). Critère 8.f « Gestion des événements indésirables » (pratique exigible prioritaire). HAS. Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissements de santé. 2012 (fiche 9). 100 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Fiche technique n° 21 Principes d’analyse d’un événement indésirable associé aux soins CH de Cellule qualité-gestion des risques Compte rendu de réunion d’analyse d’événement indésirable (EI) associé aux soins Date de déclaration de l’EI Cas n° Date de survenue de l’EI Niveau de gravité (1) IM N° 2 EC N° 3 Date de validation de l’analyse (groupe d’analyse) des faits recueillis ; recherche et identification des causes et facteurs contributifs au moyen de la méthode ALARM et/ou de l’arbre des causes ; élaboration du plan d’action, définition de mise en œuvre et de suivi. Personnes impliquées dans l’analyse Réunions (date/site/UF) N° 1 analyse EN L’illustration ci-dessous concerne le compte rendu d’analyse d’un événement indésirable associé aux soins mis en œuvre au sein d’un établissement de santé. Il illustre les étapes de la démarche, que celle-ci ait lieu, ou non, dans le cadre formalisé d’une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) ou d’une revue de mortalité et de morbidité (RMM) : reconstitution chronologique et factuelle de la genèse de l’événement ; Date de validation du plan d’action (responsables d’activités concernés) Personnes excusées Soutien méthodologique mobilisé pour ce cas … (Gestion des risques) Oui / Non … (Ingénieur qualité) Oui / Non … (Coordonnateur GDR) Oui / Non SP Date de clôture du cas (via coordonnateur GDR au terme des actions réalisées) Remarques éventuelles (feuille de présence en contexte de RMM) Résumé du cas Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 101 Étape 1 : Approche chronologique des faits n° Heure minutes Qui ? Constats Quoi (les faits +++) ? Barrière de sécurité Évitabilité Prévue ou non ? Opérante ou non ? Respectée ou violée ? Oui/Non Remarques La genèse de l’événement 1 2 3 etc. EN Ce qui a été fait ou non après la survenue de l’événement (récupération, atténuation, etc.) 1 2 etc. IM Étape 2 : Analyse des faits recueillis 2.1 Les questions posées 2.2 Les éléments clés du débat concernant l’événement et sa genèse EC 2.3 Qualité de ce qui s’est passé après la survenue de l’événement (récupération, atténuation des effets, alerte) 2.4 D’éventuelles recherches complémentaires 2.5 Le cadre retenu au terme de cette étape SP Étape 3 : Identification et caractérisation des causes ou facteurs contributifs (2) 1. Facteurs liés au patient 2. Facteurs liés aux tâches à accomplir 1.1 Antécédents médicaux : habitus ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 1.2 État de santé (pathologie, comorbidités) ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 1.3 Traitements ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 1.4 Personnalité, facteurs sociaux ou familiaux ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 1.5 Relations conflictuelles ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 2.1 Protocoles (indisponibles, non adaptés, non utilisés) ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 2.2 Résultats d’examens complémentaires (non disponibles, non pertinents) ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 2.3 Aide à la décision (équipements, logiciels, algorithmes, recommandations) ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 2.4 Définition des tâches ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 2.5 Programmation, planification ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 102 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 3.1 Qualification et compétences ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 3.2 Facteurs de stress physique ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 4. Facteurs liés à l’équipe 4.1 Communication entre professionnels ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 4.2 Communication vers le patient et son entourage ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 4.3 Informations écrites (dossier patient, etc.) ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 4.4 Transmissions et alertes ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 4.5 Répartition des tâches ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 4.6 Encadrement, supervision ? 4.7 Demandes de soutien ou comportements face aux incidents ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 5.1 Administration ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 7. Facteurs liés au contexte institutionnel Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) IM 5.2 Locaux (fonctionnalité, maintenance, hygiène, etc.) ? 5.3 Déplacements, transferts de patients entre unités ou sites ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 5.4 Fournitures ou équipements (non disponibles, inadaptés ou défectueux) ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 5.5 Informatique (disponibilité, fonctionnement, maintenance) ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 5.6 Effectifs (adaptés en nombre et/ou en compétence) ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 5.7 Charge de travail, temps de travail ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 5.8 Retards, délais ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 6.1 Structure hiérarchique (organigramme, niveaux décisionnels) ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 6.2 Gestion des ressources humaines, intérim, remplaçant ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 6.3 Politique de formation continue ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 6.4 Gestion de la sous-traitance ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 6.5 Politique d’achat ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 6.6 Management de la qualité, sécurité, hygiène, environnement ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 6.7 Ressources financières ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 7.1 Politique de santé publique nationale ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 7.2 Politique de santé publique régionale ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) 7.3 Systèmes de signalement ? Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) SP 6. Facteurs liés à l’organisation et au management Non / Oui (si oui, décrire brièvement le ou les facteurs identifiés) EC 5. Facteurs liés à l’environnement et aux conditions de travail EN 3. Facteurs liés à l’individu Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 103 Étape 4 : Arbre des causes Causes d’ordre 1 Causes d’ordre 2 Causes d’ordre 3 Causes d’ordre 4 EC IM L’événement EN Progresser pas à pas depuis la gauche (événement) vers la droite (causes dites « racines ») en posant les questions telles que « Qu’a-t-il fallu pour que cela se produise ? », « Est-ce suffisant pour expliquer cela ? », « Pourquoi ? » (3) Étape 5 : Plan d’actions hiérarchisé et modalités de suivi n° Causes et/ou facteurs contributifs identifiés (4) 2 3 etc. Référent Délais Modalités de suivi (6) (7) Réalisation effective SP 1 Actions retenues au terme de l’analyse (5) Étape 6 : Clôture du cas Date Validation du responsable de la revue Remarques éventuelles Mots clés (pour la base REX) (1) Choix de l’événement effectué sur la base d’une échelle de gravité à 5 niveaux (Cf. fiche 20) (2) Analyse d’un événement indésirable par méthode ALARM. Fiche 23. Exemples et questions à poser. In HAS. Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé. Mars 2012. 155-62 (3) Analyse d’un événement indésirable par arbre des causes. Fiche 24. In HAS. Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé. Mars 2012. 163-65 (4) Reprise des causes identifiées sur la base de la grille ALARM et/ou de l’arbre des causes. (5) Actions retenues au terme d’un raisonnement de type « intérêt/limites » ou « coût (coût social, coût financier, coût d’image) / bénéfices ». (6) Le délai peut être par exemple posé en termes de priorités P1 (réalisation immédiate d’une action simple avec enjeu sécuritaire fort), P2 (réalisation à 1 mois), P3 (réalisation à 2 mois). (7) Vérification des résultats effectuée via audit(s), mise en œuvre et suivi d’un indicateur, etc. impliquant conjointement pour chacune des actions menées le regard de la cellule qualité-gestion des risques et un responsable « métier » au niveau d’autorité approprié. Pour aller plus loin HAS. Manuel de certification des établissements de santé V2010 (avril 2011), notamment dans le cadre des critères 1.e (Politique et organisation de l’évaluation des pratiques professionnelles), 8.f (Gestion des événements indésirables) et 28.a (Mise en œuvre des démarches d’évaluation des pratiques professionnelles). HAS. Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé. 2012 (Fiches 9, 21, 22, 23, 24, 27, 30). HAS. Revue de mortalité et de morbidité (RMM). 2009. 104 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Fiche technique n° 22 Événement porteur de risques et accréditation des médecins En application de l’article L. 1414-3-2 du Code de la santé publique, la Haute Autorité de Santé (HAS) met en œuvre le dispositif d’accréditation des médecins. Établie sur la base du volontariat, cette démarche concerne les médecins exerçant une spécialité ou une activité dite « à risque » en établissement de santé (dans le cadre de ce guide, les spécialités de gynécologie-obstétrique, d’anesthésie-réanimation, de chirurgie et autres spécialités interventionnelles). La liste des spécialités ou activités concernées et les modalités de mise en œuvre de l’accréditation sont définies par le décret n° 2006-909 du 21/07/06. L’accréditation a pour objectif d’améliorer la qualité des pratiques professionnelles, de réduire le nombre et de limiter les conséquences des événements indésirables associés aux soins au bénéfice de la sécurité du patient. Cette démarche de gestion des risques est fondée sur les programmes élaborés par les organismes professionnels d’accréditation qui comprennent : le recueil des événements porteurs de risques médicaux (EPR) : •les EPR sont les événements indésirables associés aux soins qui n’ont pas causé de dommage grave au patient, par exclusion des événements indésirables graves (EIG) mentionnés à l’article L. 1413-14 du Code de la santé publique, •l’analyse de ces événements conduit d’une part à produire des recommandations individuelles (en réponse aux événements déclarés par le médecin), d’autre part à tirer des enseignements résultant de l’analyse de la base de données rendues anonymes (dite base REX), de la veille scientifique et d’études de risques, la mise en œuvre de recommandations ou référentiels professionnels ; la participation à des activités d’amélioration des pratiques professionnelles et de perfectionnement des connaissances (RMM, mise en œuvre de check-lists, formations, etc.). La HAS organise la mise en commun des données issues de la gestion des risques par spécialité. Pour cela, elle a mis en place et préside la commission risques interspécialités (CRIS) dont les missions sont de : définir et mettre en œuvre la stratégie de gestion des risques communs à plusieurs spécialités ; valider les enseignements et les recommandations interspécialités proposés ; proposer un programme d’amélioration de la sécurité des pratiques applicable à toutes les spécialités. L’une des composantes du programme concerne à partir de l’année 2013 la déclaration d’EPR survenant dans le cadre de la chirurgie ambulatoire, plus spécialement sous l’angle de la spécificité organisationnelle et environnementale de cette activité. Pour faciliter et uniformiser l’analyse de ces EPR déclarés, un questionnaire d’analyse approfondie est en développement selon deux aspects : audit du cadre organisationnel et environnemental d’une part, analyse approfondie de l’événement déclaré d’autre part (encadré). Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 105 Un questionnaire en développement dans le cadre de l’accréditation des médecins et équipes médicales37 La première partie du questionnaire destinée à analyser le circuit du patient en chirurgie ambulatoire selon 7 axes 1. l’environnement professionnel : personnel, lieu d’hospitalisation, bloc opératoire, dossier, livret d’accueil ; 2. la phase avant hospitalisation : critères d’éligibilité, facteurs de comorbidité, information du patient (préparation avant hospitalisation, appel téléphonique la veille, techniques d’anesthésie, prise en charge de la douleur, organisation du retour à domicile) ; 3. la préparation de la sortie : document d’information concernant le retour à domicile, numéro de téléphone en cas d’urgence, prescription médicale concernant l’aptitude du patient à la sortie, consignes de sécurité formalisées par écrit et données au patient, vérification de la bonne compréhension par le patient des consignes, compte rendu d’hospitalisation remis au patient ; 4. l’accueil à l’arrivée : check-list permettant de vérifier le respect des consignes données aux patients en préopératoire, la bonne compréhension de l’information délivrée, les documents médicaux utiles. Visite préanesthésique systématique avant le départ pour le bloc ; 5. l’organisation du bloc : plages horaires dédiées, prise en compte des contraintes de la chirurgie ambulatoire, définition d’un circuit dédié ; 6. le postopératoire : prise en charge de la douleur ; 7. la continuité des soins : appel téléphonique systématique, information du médecin traitant. La deuxième partie du questionnaire destinée à favoriser une analyse approfondie de l’événement déclaré selon 3 étapes yy Étape 1 : identification du moment de survenue de l’événement porteur de risques (EPR) sur la base de 7 items Consultation du chirurgien, consultation de l’anesthésiste, appel téléphonique et vérification de la veille (« J-1 »), admission du patient dans l’unité d’hospitalisation (« J0 »), activité en postopératoire, préparation de la sortie, après la sortie ; yy Étape 2 : caractérisation de l’EPR selon la méthode ALARM (1) Facteurs liés au patient, aux tâches à accomplir, au contexte individuel (professionnel), à l’équipe, à l’environnement professionnel, au management, au contexte institutionnel ; yy Étape 3 : identification des barrières défaillantes et des barrières de récupération Neuf barrières identifiées : respect des critères d’éligibilité à la prise en charge en ambulatoire par les professionnels ; étapes critiques de la prise en charge en préopératoire par le patient ; contrôle des critères propres au patient avant l’admission par les professionnels ; conformité des documents nécessaires au bon déroulement de la prise en charge en préopératoire ; contrôle des critères propres au patient lors de son admission par les professionnels ; organisation du circuit de prise en charge en préopératoire (visite préopératoire, brancardage, programmation) ; prise en charge au bloc opératoire ; respect des critères permettant le retour du patient à domicile ; information permettant la continuité des soins. (1) Cf. fiche technique 21. Pour aller plus loin HAS. Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé. 2012 (Fiches 4, Accréditation des médecins, et 23, Analyse d’un événement indésirable par méthode ALARM). 37. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1330414/questionnaire-danalyse-approfondie-sur-les-risques-en-chirurgie-ambulatoire?xtmc=&xtcr=7 106 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Partie 5. Annexes 5.1 Méthodologie de recherche documentaire La recherche documentaire sur la gestion des risques en chirurgie ambulatoire a été conduite dans la base de données Medline, à partir de l’équation de recherche suivante sur la période 01/2000-12/2012 : («Ambulatory Surgical Procedures»[Majr] OR «Surgicenters»[Mesh] OR Ambulatory Surgery OR Outpatient Surgery OR Outpatient Surgeries OR Ambulatory Surgeries OR Day Surgeries OR Day Surgery OR Surgicenters OR day case surgery Or same day surgery[Title]) AND («Medical Errors»[Mesh] OR «Risk Management»[Mesh] OR «Safety Management»[Mesh] OR risk assessment OR adverse event OR safety Or risk management OR errors[title]) 346 références ont été obtenues. 5.2 Sites Internet consultés Des exemples de chemins cliniques, des outils et des expérimentations de gestion des risques en chirurgie ambulatoire ont été recherchés sur les sites Internet suivants : Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux ; Agence régionale de santé Île-de-France ; Agency for Healthcare Research and Quality ; Agency for Healthcare Research and Quality / Patient Safety Network ; Alberta Heritage Foundation for Medical Research ; Ambulatory Surgery Center Association ; American Academy of Ophthalmology ; American College of Physicians ; American College of Surgeons ; American Association for Accreditation of Ambulatory Surgery Facilities ; American Society of Anesthesiologists ; Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA) ; Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland ; Association française de chirurgie ambulatoire ; Association française de pédiatrie ambulatoire ; Association des anesthésistes-réanimateurs ; d’expression Française ; Association belge pour la chirurgie ambulatoire ; Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland ; Australian Day Hospital Association ; Australian Day Surgery Nurses Association ; Australian Government - Department of Health and Ageing ; Blue Cross Blue Shield Association - Technology Evaluation Center ; Bibliothèque médicale Lemanissier ; British Association of Day Surgery ; British Association of Pediatric surgeons ; British Society of Gastroenterology ; Canadian Association for Accreditation of Ambulatory Surgical Facilities ; Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health ; Canadian Anesthesiologists’ Society ; Centre fédéral d’expertise des soins de santé ; CISMeF ; College of Physicians and Surgeons of Ontario ; Cochrane Library Database ; Collège Français des anesthésistes et réanimateurs ; Danish Association of Day Surgery ; DaySafe ; Department of Health (UK) ; Dutch Association of Day Care & Short Stay ; ECRI Institute ; European Society of Anaesthesiology ; European Society of Gastrointestinal Endoscopy ; Fédération hospitalière de France ; Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne ; German Association for Ambulatory Surgery ; GIN (Guidelines International Network) ; Haute Autorité de Santé ; Health and Safety Commission ; Institut canadien pour la sécurité des patients ; Institute for Healthcare Improvement ; Italian Society of Ambulatory Surgery and Day Surgery ; King’s Fund ; International Association for Ambulatory Surgery ; Joint Commission National Patient Safety Goals ; Journées d’enseignement post-universitaire d’anesthésie réanimation ; Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 107 Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports ; Institute for Health and Clinical Excellence ; National Institutes of Health ; National Patient Safety Agency (NPSA) ; New Zealand Guidelines Group ; Norwegian Day Surgery Association (NORDAF) ; Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias OSTEBA ; Ontario Health Technology Advisory Committee Patient Safety Institute ; Portuguese Association of Ambulatory Surgery (APCA) ; Royal Australasian College of Surgeons ; Royal College of Anaesthetists ; Royal College of Ophthalmologists ; Royal College of Nursing ; Santé Canada ; Société française de pédiatrie ; Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique ; Société française de chirurgie pédiatrique ; Societe française ophtalmologie ; Société française d’anesthésie et de réanimation ; Société française d’endoscopie digestive ; Société nationale française de gastroentérologie ; Society for Ambulatory Anesthesia ; Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons ; Society for Pediatric Anesthesia ; VA National Center for Patient Safety ; World Federation of Societies of Anaesthesiologists ; World Health Organization. National 5.3 Références Références réglementaires en gestion des risques associés aux soins Décret n° 2010-439 du 30/04/10 relatif à la commission médicale d’établissement dans les établissements publics de santé. Décret n° 2010-1325 du 05/11/10 relatif à la conférence médicale d’établissement dans les établissements de santé privés. Décret n° 2010-1408 du 12/11/10 relatif à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé (complété par la circulaire DGOS/PF2/2011/416 du 18/11/11). Arrêté du 22/01/09 portant homologation de la décision n° 2008-DC-103 de l’ASN du 01/07/08 fixant les obligations d’assurance de la qualité en radiothérapie définies à l’article R. 1333-59 du code de la santé publique. Arrêté du 06/04/11 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé (complété par la circulaire DGOS/PF2/2012/72 du 14/02/12). Références réglementaires en chirurgie ambulatoire Code de la santé publique, notamment les articles L. 6111-1, L. 6122-1, L. 6122-3, L. 6122-4, les articles D. 6124-101, D. 6124-301 à D. 6124-305, l’article R. 6121-4. Arrêté du 7 janvier 1993 relatif aux caractéristiques du secteur opératoire mentionné à l’article D. 71231 du code de la santé publique pour les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire visées à l’article R. 712-2-1 (b) de ce même code (modifié par le décret n° 2012-969 du 20/08/12). Instruction DGOS/R3/2010/457 du 27/12/10 relative à la chirurgie ambulatoire : perspectives de développement et démarche de gestion du risque. Circulaire DGOS/RH4 n° 2011-210 du 06/06/11 relative aux axes et actions de formation nationales prioritaires à caractère pluriannuel. Circulaire DGOS/RH5 n° 2011-74 du 24/02/11 relative au guide méthodologique d’élaboration du schéma régional d’organisation des soins. L ettre-circulaire n° DGOS/RH4/2011/210 du 06/06/11 relative aux axes et actions de formation nationales prioritaires à caractère pluriannuel, concernant l’ensemble des agents des établissements mentionnés à l’article 2 de la loi n° 86-33 du 09/01/86 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière. Décret n° 2012-969 du 20/08/12 modifiant certaines conditions techniques de fonctionnement des structures alternatives à l’hospitalisation. 108 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Références normatives AFNOR. Norme NF EN 60812. Procédure d’analyse des modes de défaillance et de leurs effets (AMDE). Août 2006. 46 pages. Références bibliographiques Références en gestion des risques associés aux soins en établissement de santé HAS. Revue de mortalité et de morbidité (RMM). Guide méthodologique. Saint-Denis La Plaine. 2009. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_434817/revue-demortalite-et-de-morbidite-rmm. HAS. Manuel de certification des établissements de santé V2010. Saint-Denis La Plaine. Avril 2011 www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1037211/manuelde-certification-v2010-revise-2011. HAS. Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé. Des concepts à la pratique. Saint-Denis La Plaine. Mars 2012. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1239410/ mettre-en-oeuvre-la-gestion-des-risques-associesaux-soins-en-etablissement-de-sante. DGOS, DGS, HAS. Programme national pour la sécurité des patients, 2013-2017. www.sante.gouv.fr/pnsp Références en gestion des risques en chirurgie ambulatoire Caisse nationale de l’assurance maladie. Chirurgie ambulatoire. Abécédaire. Janvier 2009. 113 pages. Centre national de chirurgie de l’enfant (CNCE). Retour d’expérience. Sécurisation de la prise en charge en chirurgie ambulatoire chez l’enfant. Analyse de 60 EPR. Février 2012 (complément en Journal de l’accréditation des médecins. N° 26. Novembre-Décembre 2012). Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH). Etat des lieux 2010 sur l’activité de chirurgie ambulatoire. Australian Day surgery Nurses Association. Best practice guidelines for ambulatory surgery & procedures. 2009. Colombat P (sous la direction de). Qualité de vie au travail et management participatif. Éditions Lamarre. Dufeu N, Beaussier M. Organisation d’un service d’ambulatoire et circuit du patient. In SFAR. Prise en charge ambulatoire. Journée monothématique du 23/05/12 (document pédagogique). www.sfar.org. Gatecel C, Armand P, Camous J-Y, Miconi P. Approche systémique de la gestion des risques en ambulatoire. Risques & Qualité. 2006. Vol III. N° 1, 39-45. HAS – ANAP. Chirurgie ambulatoire. Outils d’aide au développement. Note d’orientation. Décembre 2011. HAS – ANAP. Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire. Socle de connaissances. Avril 2012. Sous la forme de 3 documents : un rapport (140 pages), une synthèse (20 pages), une synthèse pédagogique sous la forme de 12 questions (4 pages). www.has.sante.fr/portail/jcms/c_1242334/chirurgieambulatoire-socle-de-connaissances. HAS - ANAP. Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire. Dimension organisationnelle : modèles et outils. Note de cadrage. Octobre 2012 Inspection générale des affaires sociales (IGAS). Fusions et regroupements hospitaliers : quel bilan pour les 15 dernières années ? Rapport. Mars 2012 Léculée R, Courrèges P. Chirurgie ambulatoire de l’en- fant de moins de 18 ans : recommandations CNCE/ ADARPEF. Archives de Pédiatrie 2010 ;17 :844-845. Matillon Y, Maisonneuve H. L’évaluation en santé. De la pratique aux résultats. Flammarion. Paris 2007. Vons C. La chirurgie ambulatoire en France en 2013 (à paraître). 5.4 Groupe projet HAS Direction de projet : J-P Guérin (membre du Collège), T Le Ludec (directeur, DAQSS), Dr J-P Sales (directeur, DEMESP). Chef de projet et auteur de l’argumentaire : Dr P Roussel (DAQSS/SEVAM). Conseillers techniques : Dr R Amalberti, Dr P Papin, Dr M-L Pibarot (DAQSS/SEVAM). Coordination interne : Dr M Morin-Surroca (DEMESP). Indicateurs : Dr M-A Le Pogam, R Derenne (DAQSS). Assistante : K Nicola (DAQSS/SEVAM). Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 109 5.5 Remerciements Aux établissements de santé contributeurs à la réalisation des analyses de risques (2012) : centre hospitalier d’Avranches-Granville, centre hospitalier de Villefranche-sur-Saône, clinique Clémentville de Montpellier, clinique des Diaconesses de Strasbourg, hôpitaux universitaires Jean Verdier, Robert Debré et Saint-Antoine (Assistance publique-Hôpitaux de Paris). Aux membres du groupe de travail externe (20122013) : Médecins des établissements de santé ayant contribué aux analyses de risques •Dr J-P de Rosa et I Vallée (centre hospitalier, Avranches-Granville), E Berthonnaud et C Vincendet (centre hospitalier, Villefranche-sur-Saône), R Kehrer (clinique des Diaconesses, Strasbourg), Dr J-L Baron et M-R Daures-Fortier (clinique Clémentville, Montpellier) ; Gestionnaires d’établissement de santé •Y Morice (CHR, Lille), E Mizzi (groupe hospitalier de l’Institut catholique, Lille), H Kisler (CMC Ambroise Paré, Neuilly-sur-Seine) ; Membres de la commission risques interspécialités (CRIS) de la HAS •Dr Y Auroy (CFAR), Dr C Le Rouzic-Dartoy (CNCE), Dr J-F Gravié (FCVD), Dr H Bonfait (Orthorisq), Dr G Eglin (Gynerisq) ; Professionnels de la gestion des risques associés aux soins invités à titre personnel •Dr M-C Moll (CHU, Angers), Dr J-L Quenon (CCECQA, Pessac) ; Documentaliste •E Blondet (HAS). 110 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Liste des abréviations – Conventions ADARPEF Association des anesthésistes-réanimateurs pédiatriques d’expression française AFCA Association française de chirurgie ambulatoire ALR anesthésie locorégionale AMDE analyse des modes de défaillance et de leurs effets AMDEC analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité ANAP Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux AP-HP Assistance publique-Hôpitaux de Paris ARS agence régionale de santé AS aide soignante ASH agent des services hospitaliers CDS cadre de santé Chirchirurgien CHU centre hospitalier universitaire CME commission médicale d’établissement (établissements publics de santé) conférence médicale d‘établissement (établissements de santé privés) CNAMTS Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés Conseil national de chirurgie de l’enfant CNCE CSconsultation CSP Code de la santé publique DGOS Direction générale de l’offre de soins (ministère de la santé) DGS Direction générale de la santé DIM Direction de l’information médicale DPC développement professionnel continu EIG événement indésirable associé aux soins ENEIS enquête nationale sur les événements indésirables associés aux soins EPP évaluation des pratiques professionnelles EPR événement porteur de risque FCVD Fédération de chirurgie viscérale et digestive GDR gestion des risques GHM groupe homogène de malades HAS Haute Autorité de santé HPST hôpital, patients, santé et territoires (loi) IADE infirmier(ère) anesthésiste diplômé(e) d’État IBODE infirmier(ère) de bloc opératoire diplômé(e) d’État IDE infirmier(ère) diplômé(e) d’État MAR médecin anesthésiste-réanimateur OCDE Organisation de coopération et de développement économiques OMS Organisation mondiale de la santé PEP pratique exigible prioritaire Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique 111 revue de mortalité et de morbidité RMM SFAR Société française d’anesthésie-réanimation SSPI soins de suite postinterventionnels UCA unité de chirurgie ambulatoire J0 Expression désignant le jour prévu de l’hospitalisation en vue de l’intervention chirurgicale. J-1 Expression désignant la période immédiate précédant l’hospitalisation, la veille, voire l’avant-veille (J-2), en fonction du contexte. J+1 Expression désignant la période immédiate après l’hospitalisation, le lendemain, voire au-delà (2 voire 4 jours), en fonction du contexte et des exigences de suivi associés. UCA Unité de chirurgie ambulatoire, encore appelée selon les établissements unité de chirurgie anesthésie ambulatoire (UCAA) ou unité d’anesthésie et chirurgie ambulatoires (ACHA) 112 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire – Guide méthodologique Mai 2013 © Haute Autorité de Santé – Mai 2013 – N° ISBN 978-2-11-138048-6 Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire Recommandations organisationnelles Outils et guides Interdiag Chir Ambu Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire Mai 2013 Le document source est téléchargeable sur www.has-sante.fr et sur www.anap.fr Haute Autorité de Santé 2, avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax : +33 (0)1 55 93 74 00 Agence Nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux 23 avenue d’Italie – 75013 Paris Tél. : +33 (0)1 57 27 12 00 – Fax : +33 (0)1 57 27 12 12 © Haute Autorité de Santé – Mai 2013 SOMMAIRE Avant-propos.............................................................................................................................................5 Recommandation D : identifier les incitations........................................................................................7 Recommandation E : inscrire la chirurgie ambulatoire comme une priorité du projet d’établissement........................................................................................................................9 Recommandation F : dissocier le soin de l’hébergement..........................................................................11 Recommandation H : organiser, optimiser et réguler les flux..............................................................13 Recommandation H : prendre en charge les urgences en unité de chirurgie ambulatoire...................15 Recommandation I : protocoliser la substitution.................................................................................17 Recommandation K : définir les fonctions managériales et les modalités de pilotage......................19 Recommandation L : disposer de compétences et de ressources humaines dédiées...............................21 Recommandation L : favoriser les coopérations professionnelles formalisées.................................23 Recommandation L : disposer de nouvelles compétences et de nouveaux métiers dédiés aux flux..........................................................................................................................................25 Recommandation M : disposer de ressources matérielles adaptées......................................................27 Recommandation N : améliorer les relations entre la ville et l’unité de chirurgie ambulatoire.....29 Recommandation P : développer les organisations qui consolident l’indépendance des flux...........31 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 3 Avant-propos Quel est l’objectif d’Interdiag Chir Ambu ? Comment sont calculés les scores ? L’outil Interdiag Chir Ambu est un outil de diagnostic interne sur la chirurgie ambulatoire permettant, à chaque établissement de santé ou organisation, d’évaluer son niveau de maturité organisationnelle pour chacune des recommandations organisationnelles ANAP HAS sur la chirurgie ambulatoire. La plupart des réponses ont le même poids pour le calcul du score de chaque recommandation, mais certaines questions bénéficient d’un poids plus important car elles sont considérées comme prioritaires dans la démarche (les réponses à certaines questions peuvent donc être surpondérées par rapport à d’autres). Comment se présente-t-il ? Comment le mettre en œuvre ? L’outil Interdiag Chir Ambu est constitué d’un questionnaire autoportant comportant 196 questions fermées. Cet outil se présente sous forme d’un document excel avec calcul automatique d’un score par recommandation. Il est préconisé que ce questionnaire soit rempli par une équipe pluridisciplinaire au sein de l’établissement de santé (médecin, cadre de santé, administratif, etc.). Quel champ couvre-t-il ? 10 recommandations organisationnelles ANAP HAS sont explorées par ce questionnaire et sont couvertes par 13 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre. En fonction de la multiplicité possible des organisations et des sites au sein d’un même établissement, il est préconisé que certaines questions soient remplies pour chaque site et / ou organisation. L’outil Interdiag chir ambu (version excel) est à télécharger sur le site de l’Anap ou de la Has. Les 6 autres recommandations, du fait de leurs natures mêmes (concernant les concepts, la gestion des risques et la formation), ne sont pas traitées dans ce questionnaire. Comment est-il construit ? Chacune de ces 10 recommandations organisationnelles sur la chirurgie ambulatoire est traitée par une série de questions fermées (entre 4 à 23 questions par recommandation) auxquelles l’établissement ou l’organisation répond par oui ou par non, ce qui permet de calculer un score - exprimé en pourcentage de bonnes réponses pour chaque recommandation. Chaque établissement peut ainsi mesurer, pour chacune des 10 recommandations, le chemin qu’il lui reste à parcourir jusqu’à 100 % de bonnes réponses. Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 5 6 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire Recommandation D : identifier les incitations Questions Les À niveau d’activité constante, la mise en place de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire et son développement ont-ils été accompagnés d’une réduction des capacités d’hospitalisation complète et un redéploiement de personnel ? Des contraintes subies ou voulues par l’établissement (financières, démographie médicale, impératif de développement d’activité, foncières et architecturales, tutélaires, etc.), ont-elles été utilisées comme levier au développement de la chirurgie ambulatoire ? Le développement de la chirurgie ambulatoire a t-il été objectivé : innovations chirurgicales et anesthésiques ont-elles été promues pour développer la chirurgie ambulatoire ? Les marges de progression de la CA ont-elles été objectivées (analyse du PMSI, benchmark et visite d’établissement « référent », référentiels nationaux type Mise Sous Accord Préalable) ? Le développement de la chirurgie ambulatoire est-il perçu comme un accélérateur de carrière pour les médecins qui y contribuent fortement ? Les reticences et les facteurs de motivations des professionnels de santé autour du développement de la chirurgie ambulatoire ont-ils été soignemeusement recensés et traités ? •pour les patients (ex : plus grande satisfaction, meilleure qualité des soins, moindre exposition aux infections nosocomiales, etc.) ? •pour l’établissement (meilleure attractivité, augmentation des parts de marché, meilleure productivité, optimisation de l’organisation, redéploiement des ressources, etc.) ? •pour les équipes travaillant dans les établissements (augmentation de l’activité, diversification des pratiques, plus grande satisfaction, meilleure qualité de vie, etc.) ? •en terme de santé publique ( amélioration de la qualité de service rendu, moindre exposition aux infections nosocomiales, minimisation des coûts sociaux, etc.) ? La chirurgie ambulatoire et ses avantages ont-ils fait l’objet d’un travail de sensibilisation spécifique : •auprès des opérateurs et anesthésistes ? •auprès des autres professionnels ? L’amélioriation de la qualité et la satisfaction des patients ont elles été mises en avant pour développer la chirurgie ambulatoire au sein de l’établissement ? L’amélioriation de la qualité de vie au travail des soignants a-t- elle été mise en avant pour développer la chirurgie ambulatoire ? Des locaux et des ressources (personnels, équipement, choix de l’emplacement, etc.) ont-ils été attribués pour rendre particulièrement attractive et performante l’unité de chirurgie ambulatoire ? Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 7 8 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire Recommandation E : inscrire la chirurgie ambulatoire comme une priorité du projet d’établissement Questions Le développement de la chirurgie ambulatoire fait-il l’objet d’un soutien actif de la CME ? Le Un Le La développement de la chirurgie ambulatoire est-il inscrit comme une priorité dans le projet médical et le projet de l’établissement ? projet d’établissement quantifie-t-il les évolutions capacitaires et le rédéploiement induits par le développement de la chirurgie ambulatoire ? Chaque spécialité chirurgicale a-t-elle décliné des objectifs de substitution vers l’ambulatoire? Une projection de l’évolution des parts de marchés chirurgicale ambulatoire et d’hospitalisation tradionnelle a-t-elle été identifiée, au regard de l’évolution de l’offre sanitaire et des besoins populationnels ? groupe pluridisciplinaire dédié au développement de la chirurgie ambulatoire a-t-il été constitué et bénéficie-t-il d’une visibilité de la direction ? chirurgie ambulatoire est-elle perçue comme marqueur de l’évolution de l’organisation d’un Hôpital ouvert sur la ville et s’intégrant dans une médecine de parcours ? Le projet ambulatoire s’est-il intégré dans la mise en place d’une politique de sécurité basée sur la gestion des risques ? L’organisation médicale autour de la chirurgie ambulatoire et les évolutions nécessaires à son développement sont-elles précisées dans le projet d’établissement ? La direction, au plus haut niveau, s’implique-t-elle dans le développement de la chirurgie ambulatoire : gouvernance, comité de pilotage, intégration à un projet institutionnel, suivi particulier par un membre de l’équipe de direction, revues opérationnelles, etc. ? Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 9 10 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire Recommandation F : dissocier le soin de l’hébergement Questions Les La réglementation interdisant l’activité de la chirurgie ambulatoire foraine est-elle appliquée ? •Si non, est-elle mesurée, analysée (subie ou volontaire) et fait-elle l’objet d’un suivi systématique ? les actions adéquates sont-elles mises en œuvre pour éradiquer l’activité de chirurgie ambulatoire foraine ? professionnels de la structure ont-ils établis des listes des actes éligibles à la chirurgie ambulatoire par spécialités, au-delà des gestes sous Mise Sous Accord Préalable ? •Si oui, ces listes sont-elles remises à jour régulièrement ? La chirurgie ambulatoire est-elle considérée systématiquement comme le mode de prise en charge chirurgicale par défaut ? Une check-list dûment validée est-elle disponible pour contre-indiquer la chirurgie ambulatoire? •Si oui, exploitez-vous cette check-list pour harmoniser les pratiques médicales et les critères d’inéligibilité ? Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 11 12 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire Recommandation H : organiser, optimiser et réguler les flux Questions Circuits physiques Patient Matériel Circuits Personnel d’information Comprendre et caractériser les différents flux Pouvez vous ou avez vous identifié dans l'organisation de votre chirurgie ambulatoire les circuits suivants ? Cartographier les flux et les activités Pour chacun des circuits suivants, avez-vous caractérisé les flux (en terme de volume, fréquence, durée, variabilité, ressources nécessaires, technicité) ? Avez-vous cartographié l’ensemble des activités concourant à la réalisation de ces flux ? Avez-vous recherché de manière approfondie et systématique une possible valeur ajoutée pour chaque activité ? Avez-vous identifié les sources de gaspillage tout au long du parcours patient pour chacune des activités constitutives des flux suivants ? (les exemples ci-dessous ne sont rapportés dans chaque case qu’à titre d’illustration) Erreurs Pré-admission non faite Boite chirurgicale incomplète Chirurgien n’ayant pas communiqué ses congés Dossier médical incomplet Multiplication des mouvements Transferts à répétition entre lits, brancards et tables d’opération Programmation imposant des changements fréquents de tables d’opération Manipulation excessive de boites d’instrument mal rangées Multiplication des demandes pour obtenir une salle d’opération Temps d’attente attente de signature médicale pour l’aptitude à la rue Attente du matériel en cours de stérilisation Chirurgien ou anesthésiste en retard Résultat d’examen non connu Accumulation inutile Afflux de patients convoqués à la même heure Accumulation des lits empêchant la circulation Sur-effectif en regard de l’activité Information non nécessaire pour la bonne prise en charge du patient Sous-utilisation des ressources Déplacement systématique en lit pour un patient valide opéré de la cataracte Ouverture d’une salle pour une seule intervention de courte durée Absence de lissage d’activité UCA n’ayant pas accès à l’avancé des programmes opératoires pourtant disponible au bloc Actions inappropriées Rasage pré-opératoire excessif Ouverture d’une boite supplémentaire pour n’utiliser qu’un seul instrument Réveil systématique du patient en salle d’opération en fin d’intervention Demande systématique de la carte vitale à l’entrée du bloc opératoire Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 13 Circuits physiques Patient Circuits Matériel Personnel d’information Transport Temps de brancardage trop long Distance excessive entre arsenal et salle d’opération Distance importante entre UCA et Bloc Recours à une distribution physique en lieu et place de l’informatique Doublon Douche à domicile et en UCA Commande en doublon de matériel Consultation d’anesthésie répétée pour une intervention itérative Double saisie informatique et papier Optimiser les flux Avez-vous cherché à optimiser les activités qui génèrent chacun de ces flux en cherchant à minimiser, voire éliminer les étapes à faible ou non valeur ajoutée et les sources de gaspillage ? Avez-vous cherché à réorganiser les activités qui génèrent ces flux de manière à anticiper tout ce qui pouvait l’être ? Avez-vous, partout là où c’est possible, transformé des flux poussés en flux tirés ? Avez-vous différencié des circuits (circuit court, circuit long, etc.) pour les adapter à la nature des flux ? Faire circuler l’information Tous les acteurs ont-ils clairement défini et listé les informations à délivrer au patient pour chaque type d’intervention ? Font-elles l’objet de communication multicanale, répétée et cohérente tout au long du parcours patient : Avez-vous mis en place une consultation infirmière en amont de l’hospitalisation ambulatoire? Existe-t-il une vérification de l’appropriation par le patient : •des informations concernant son intervention ? •de ce qu’on attend de lui (douche, jeûn, accompagnant, etc.) ? •auprès du patient ? •auprès de tous les autres acteurs concernés ? 14 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire Recommandation H : prendre en charge les urgences en unité de chirurgie ambulatoire Questions Avez-vous une activité d’urgence potentiellement génératrice de séjour ambulatoire ? •Si oui, y-a-t-il un volume d’activité suffisant pour Si non, une procédure a t-elle été prévue pour que les structures (UCA, Bloc, consultations chirurgicales et anesthésiques) soient en mesure de décider en temps réel de l’intégration des urgences dans un programme ambulatoire ? réserver les créneaux opératoires ambulatoires dédiés à l’urgence (urgence main) ? Si oui, l’unité de chirurgie ambulatoire est-elle organisée pour prendre en charge régulièrement de l’activité non-programmée ? Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 15 16 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire Recommandation I : protocoliser la substitution Questions Pendant Un processus institutionnel formalisé et partagé par tous les acteurs (direction, médecins, soignants, etc.) a-t-il été mis en place pour encadrer la transition des prises en charge traditionnelles vers l’ambulatoire ? A-t-il été décliné dans chaque spécialité chirurgicale ? La transition d’un geste vers la chirurgie ambulatoire est-elle le fruit d’une décision collective (opérateur, anesthésiste, direction, DIM) et volontaire et non le fruit de l’exigence d’un seul acteur ? La déclinaison opérationelle du process institionnel a-t-elle fait l’objet de travaux associant tous les acteurs concernés (médecins, soignants, brancardier, DIM, etc.) ? Avez-vous organisé l’accompagnement de l’harmonisation des pratiques professionnelles de chirurgie ambulatoire dans chaque spécialité ? la période de transition, y-a-t-il une évaluation systématique et spécifique du suivi post-opératoire du patient permettant d’ajuster les protocoles de prise en charge ? La transition d’un geste vers la chirurgie ambulatoire s’accompagne-t-elle d’une formation des équipes soignantes de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire ? Les modalités d’organisation (ex : ordonnancement, programmation, capacitaire, etc.) de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire sont-elles reconsidérées et adaptées si nécessaire suite à l’intégration d’un nouveau geste en chirurgie ambulatoire ? Les succès de la substitution d’un geste en chirurgie ambulatoire font-ils l’objet d’une communication dans l’Unité de Chirurgie Ambulatoire et en dehors, ainsi que d’encouragements institutionnels ? L’extension des patients éligibles pour un geste innovant en ambulatoire a-t-elle été organisée de façon progressive et maitrisée ? Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 17 18 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire Recommandation K : définir les fonctions managériales et les modalités de pilotage Questions Le latoire a-t-il été signé par le coordonnateur médical ? Le management de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire s’appuie-t-il sur un binome cadre / coordonnateur médical ? •Si oui, leurs rôles sont ils bien définis ? Le cadre assure-t-il les 3 fonctions d’encadrement, des soins et de gestion des flux ? •Si oui, ces trois fonctions sont elles formalisées (lettre de mission, etc.) ? Le cadre de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire a-t-il créé un esprit d’équipe dynamique qui se traduit par des résultats mesurables au travers d’indicateurs ? Le cadre dispose-t-il du soutien de la direction générale ? Le cadre est-il reconnu par le président de CME et les praticiens ? Le cadre a-t-il reçu une formation complémentaire centrée sur la gestion des flux ? Le coordonnateur médical de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire fait-il l’objet d’une reconnaissance explicite par la communauté médicale et la direction d’établissement ? La règlement intérieur de l’Unité de Chirurgie Ambu- date de nomination du coordonnateur médical par l’institution est elle disponible ? Le coordonnateur médical participe-t-il aux orienta- tions stratégiques ? Les réunions de concertation médico-chirurgicales concernant le développement de la chirurgie ambulatoire dans le projet d’établissement, d’une part, et la protocolisation de la substitution, d’autre part, sont elles pilotées par le médecin coordonnateur ? Le fonctionnement de l’Unité de Chirurgie Ambula- toire fait-il l’objet d’un recueil systématique et partagé d’indicateurs d’activité et de qualité (référence au guide de diagnostic externe chirurgie ambulatoire) permettant d’évaluer la performance de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire ? L’établissement dispose-t-il, pour sa stratégie de déve- loppement ambulatoire, du résultat des indicateurs de suivi (parts de marché, potentiel de substitution, équilibre économique, etc.) partagés entre la direction générale, les médecins et la gouvernance de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire (référence diagnostic externe) ? La progression du développement ambulatoire et du potentiel de substitution fait-elle l’objet d’un suivi par spécialité ? Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 19 20 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire Recommandation L : disposer de compétences et de ressources humaines dédiées Questions Une Les équipes de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire sont-elles dédiées à la prise en charge ambulatoire ? Le recrutement du personnel de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire se fait il sur des définitions de fonction (fiches de poste) spécifique à l’Unité de Chirurgie Ambulatoire ? •Si oui, les différentes fiches de poste ont-elles été construites pour s’articuler entre elles et permettre un travail en équipes ? L’intégration d’un nouveau membre de l’équipe s’est-elle accompagnée systématiquement d’une action de tutorat ? majorité significative de professionnels de santé de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire (soignant et médecin) participe-t-elle au moins une fois par an à un congrès ou colloque ciblé sur l’ambulatoire, visite d’Unité de Chirurgie Ambulatoire ou publication d’article sur la chirurgie ambulatoire ? •Si oui, la restitution est-elle systématique à tous les membres de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire ? L’ensemble des intervenants en chirurgie ambulatoire dipose-t-il d’une parfaite connaissance du rôle des uns et des autres et de l’intégralité des étapes du parcours patient en ambulatoire ? Existe-t-il un programme de formation continue dédiée et intégré au parcours de chaque professionel (soignant et médecin) participant au développement de la chirurgie ambulatoire ? Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 21 22 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire Recommandation L : favoriser les coopérations professionnelles formalisées Questions Y Y a-t-il une coopération professionnelle pour évaluer les patients à l’entrée dans le cadre de l’amélioration des flux et de la maîtrise des risques sur la base d’une protocolisation entre soignants, anesthésistes et opérateurs ? a-t-il une coopération professionnelle pour évaluer les patients et déterminer leur aptitude à la rue dans le cadre de l’amélioration des flux et de la maîtrise des risques sur la base d’une protocolisation entre soignants, anesthésistes et opérateurs ? •Si oui, cette protocolisation a elle été validée par une institution extérieure ? •Si oui, cette protocolisation a elle été validée par une institution extérieure ? Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 23 24 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire Recommandation L : disposer de nouvelles compétences et de nouveaux métiers dédiés aux flux Questions Dans Dans le cadre de la réflexion autour de l’optimisation des flux, avez-vous fait évoluer un (ou des) poste(s) existant(s) vers de nouvelles compétences (exemples : brancardier devenant régulateur, infirmière devenant programmatrice, etc.) ? le cadre de la réflexion autour de l’optimisation des flux, avez-vous créé un ou des nouveaux métiers (exemples : gestionnaire de flux, directeur de la régulation médicale, etc.) ? •Si oui, ce(s) nouveau(x) métier(s) est(sont) il(s) rattaché (s) à la Direction Générale ? •Si oui, cette(ces) nouvelle(s) compétence(s) impacte (ent)-elle(s) simultanément les flux de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire et du bloc opératoire ? Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 25 26 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire Recommandation M : disposer de ressources matérielles adaptées Questions L’accessibilité Votre Unité de Chirurgie Ambulatoire a-t-elle fait l’objet d’une construction neuve ou d’une restructuration ? •Si oui : et la lisibilité de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire à l’extérieur et à l’intérieur du batiment (transport, parking, signalétique, etc.) a-t-elle été optimisée ? Avez-vous est elle bien dimensionnée pour votre activité actuelle et prévisionnelle ? êtes vous satisfait de l’utilisation actuelle des circuits tels qu’ils ont été conçus ? votre structure est elle évolutive et flexible ? avez-vous prévu un parking dédié à immédiate proximité ? avez-vous conçu une Unité de Chirurgie Ambulatoire autonome ou satellite ? avez-vous isolé géographiquement l’Unité de Chirurgie Ambulatoire des autres flux traditionnels ? prévu des supports différenciés (brancards, lits, fautueils, etc.) selon la nature des actes ambulatoires ? Avez-vous conçu des circuits différenciés (circuit court, circuit long, etc.) adaptés à la nature des flux ? Existe-t-il un système d’information (papier et / ou informatique) permettant de relier toutes les étapes du processus ? Tous les acteurs ont ils accès à l’information en temps réel ? •Si non : est elle bien dimensionnée pour votre activité actuelle et prévisionnelle ? ¡¡si non, est elle transitoire en vue d’un nouveau projet mis à l’étude dans le cadre d’une programmation professionnelle basée sur la gestion des flux ? êtes vous satisfait de l’utilisation actuelle des circuits tels qu’ils ont été aménagés ? ¡¡si non, est elle transitoire en vue d’un nouveau projet mis à l’étude dans le cadre d’une programmation professionnelle basée sur la gestion des flux ? Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 27 28 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire Recommandation N : améliorer les relations entre la ville et l’unité de chirurgie ambulatoire Questions Utilisez-vous la chirurgie ambulatoire comme vitrine de votre établissement ? Le parcours patient à la sortie de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire est-il organisé et piloté par l’Unité de Chirurgie Ambulatoire ? Avez-vous mis en place des sessions régulières d’information et de sensibilisation auprès de la médecine de ville sur les bénéfices et les perspectives de la chirurgie ambulatoire ? Collaborez-vous avec la médecine de ville pour pourvoir mieux apprécier les critères d’éligibilité du patient à la chirurgie ambulatoire ? Suivez-vous, par le biais d’enquête ou d’autres moyens, l’appréciation de votre Unité de Chirurgie Ambulatoire par les médecins de ville ? Avez-vous informé systématiquement, dès la sortie du patient : •le médecin traitant ? •autres (famille, aidant, etc.) ? Dans le cadre d’élargissement des indications de la chirurgie ambulatoire (actes innovants et complexes), avez-vous informé, dès la sortie du patient, les autres professionnels de santé susceptibles de participer à sa prise en charge ? •Si oui, avez-vous mis en place en ville et sécurisé une chaine mobilisant des compétences (infirmiers, kiné, prestataires de services spécialisés, etc.) à même d’assurer le relai d’actes techniques ? Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 29 30 Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire Recommandation P : développer les organisations qui consolident l’indépendance des flux Questions Disposez-vous Pouvez-vous regrouper, pour chaque opérateur, l’ensemble de ses interventions ambulatoires dans une même vacation ? Disposez-vous d’une activité de chirurgie ambulatoire suffisante pour dédier : •au moins une vacation de bloc opératoire par semaine ? •au moins une salle de bloc opératoire chaque jour ouvrable ? Pouvez vous programmer vos interventions en chirurgie ambulatoire en tenant compte des durées de récupérations post-opératoires afin d’occuper le bloc opératoire l’après-midi avec de la chirurgie ambulatoire ? Avez-vous la possibilité d’isoler dans le bloc un circuit spécifique à la chirurgie ambulatoire (entrée, salle de bloc, SSPI ou secteur de SPPI, sortie) ? Avez-vous mis en place un circuit court entre l’Unité de Chirurgie Ambulatoire et le bloc opératoire ? Avez-vous établi un seuil d’activité en chirurgie ambulatoire à partir duquel il serait plus performant de recourrir à un bloc exclusivement dédié à la chirurgie ambulatoire ? Disposez-vous d’actes très standarisés, répétitifs et très fréquents avec des rotations rapides qui gagneraient à être isolés pour améliorer la gestion des flux ? d’un bloc opératoire dans un autre batiment qui pourrait accueillir toute la chirurgie ambulatoire ou sentez-vous la nécessité d’en construire un ? Disposez-vous d’une projection d’activité de chirurgie ambulatoire dans votre bassin de population (démographie, taux de recours aux soins, positionnement concurrentiel, évolution des techniques) ? Disposez-vous d’une comptabilité analytique qui vous permette de simuler l’équilibre médico-économique d’une unité de chirurgie ambulatoire sur la base de votre activité actuelle ? •Si oui, seriez-vous à l’équilibre ? •Si non, avez-vous évalué les conditions d’atteinte de cet équilibre ? Votre démographie médicale est-elle suffisament pérenne pour maintenir et développer votre chirurgie ambulatoire ? Une indépendance managériale de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire avec le choix de l’emplacement géographique serait-elle propice à une accéleration nette de la chirurgie ambulatoire ? Votre établissement serait-il favorable à porter une démarche entrepreneuriale de certains praticiens dans des spécialités porteuses pour développer un centre indépendant ? •Si non, envisagez-vous de réagir en développant un centre satellite ? Avez-vous pris en compte l’augmentation prévisionnelle de ce type d’acte pour, à terme, accroître l’autonomie de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire ? Recommandations organisationnelles – Outils et guides – Interdiag Chir Ambu : Outil de diagnostic interne de chirurgie ambulatoire 31 Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire Mai 2013 Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire Recommandations organisationnelles Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Mai 2013 Le document source de cette synthèse est téléchargeable sur www.has-sante.fr et sur www.anap.fr Haute Autorité de Santé 2, avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax : +33 (0)1 55 93 74 00 Agence Nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux 23 avenue d’Italie – 75013 Paris Tél. : +33 (0)1 57 27 12 00 – Fax : +33 (0)1 57 27 12 12 © Haute Autorité de Santé – Mai 2013 SOMMAIRE Introduction.............................................................................................................................................5 Présentation globale du dispositif.........................................................................................................6 Contenu type d’une fiche technique explicative, évaluative, de mise en œuvre..................................8 Outils et guides associés aux fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre..........9 Fiche n°1 : Maîtriser le processus par la gestion des flux....................................................................11 Fiche n°2 : Identifier les incitations.........................................................................................................17 Fiche n°3 : Inscrire la chirurgie ambulatoire comme une priorité du projet d’établissement...........23 Fiche n°4 : Dissocier le soin de l’hébergement..........................................................................................45 Fiche n°5 : Organiser, optimiser et réguler les flux ..............................................................................49 Fiche n°6 : Prendre en charge les urgences en unité de chirurgie ambulatoire ...................................57 Fiche n°7 : Protocoliser la substitution................................................................................................59 Fiche n°8 : Définir les fonctions managériales et les modalités de pilotage.......................................63 Fiche n°9 : Disposer de compétences et de ressources humaines dédiées................................................69 Fiche n°10 : Favoriser les coopérations professionnelles formalisées...............................................73 Fiche n°11 : Disposer de nouvelles compétences et de nouveaux métiers dédiés aux flux.................75 Fiche n°12 : Disposer de ressources matérielles adaptées.....................................................................81 Fiche n°13 : Améliorer les relations entre la ville et l’unité de chirurgie ambulatoire....................85 Fiche n°14 : Former les acteurs................................................................................................................89 Fiche n°15 : Développer les organisations qui consolident l’indépendance des flux.........................91 Sigles..........................................................................................................................................................95 Participants...............................................................................................................................................97 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 3 4 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Introduction Le retard français sur la chirurgie ambulatoire, prise en charge innovante permettant au patient de ne rester hospitalisé que le strict temps nécessaire et de retourner chez lui le jour même de son intervention, a amené les pouvoirs publics à inscrire son développement dans leurs priorités : procédure de Mise Sous Accord Préalable, évolution tarifaire et réglementaire, inscription dans les priorités de gestion du risque des Agences Régionales de Santé, etc. La demande exprimée par les pouvoirs publics de disposer d’éléments de référence sous forme de recommandations, guides et outils, susceptibles d’aider au développement français de la chirurgie ambulatoire, a conduit l’Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médicosociaux (ANAP) et la Haute Autorité de Santé (HAS), à renforcer leur partenariat (constitué depuis 2009) en unissant leurs compétences et expériences respectives et en construisant un programme de travail commun pluriannuel 2012-2016. Le programme de travail commun ANAP HAS, publié sous la forme d’une note d’orientation commune en décembre 2011, se décline en six axes : un socle de connaissance publié en avril 2012 ; un axe patient ; un axe sur la dimension organisationnelle ; un axe sur la dimension économique ; un axe sur les indicateurs ; un axe sur la certification et l’accréditation. L’axe sur la dimension organisationnelle de la chirurgie ambulatoire, traitée dans ce document, a pour objectif d’identifier et d’optimiser les processus organisationnels complexes qui sont inhérents à la prise en charge ambulatoire. Ils sont caractérisés par la gestion de flux multiples qu’il est nécessaire de synchroniser (flux physiques et informationnels : patients, professionnels de santé, prestations, information, etc.). Ce document a pour ambition d’expliciter les recommandations organisationnelles sur la chirurgie ambulatoire au travers de 15 fiches techniques explicatives et d’apporter des outils et des guides d’évaluation et de mise en œuvre. Il s’adresse aux professionnels de santé, gestionnaires d’établissements et tutelles. Les recommandations spécifiquement orientées « gestion des risques » sont traitées dans un autre document : le guide méthodologique sur la sécurité des patients en chirurgie ambulatoire. Pour ceux qui souhaitent aller plus loin, ce document renvoie aussi à des éléments bibliographiques et fait référence directement aux monographies des quinze établissements les plus performants et représentatifs en chirurgie ambulatoire du benchmark et qui ont servi à identifier les facteurs clés de succès (organisationnels et culturels) du développement de la chirurgie ambulatoire. Enfin, d’autres documents sont mis à disposition des lecteurs pour approfondir leurs réflexions. Des éléments spécifiques issus de la démarche d’élaboration des recommandations organisationnelles, comme la méthodologie et les résultats du benchmark des quinze établissements les plus performants et représentatifs, les actes de la table ronde nationale de novembre 2012, les quinze monographies du benchmark, ainsi que des documents déjà publiés, comme le Socle de connaissance en chirurgie ambulatoire ANAP HAS (publication avril 2012), le Guide HAS à la mise en œuvre de la gestion des risques associés aux soins en établissements de santé (publication mars 2012) et le Work Package n° 5 ANAP HAS du projet européen DAYSAFE « Improving Patient safety of hospital care through Day surgery » mené sous l’égide de la Commission Européenne par l’Executive Agency for Health and Consumers (Programme of Community Action in the Field of Public Health 2008-2013) (publication janvier 2013). Cette organisation ambulatoire, centrée sur le patient, nécessite à la fois une anticipation des différentes étapes de la prise en charge du patient, une parfaite coordination des différents acteurs entre eux, une harmonisation des pratiques professionnelles et une information adaptée aux patients. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 5 Présentation globale du dispositif Le dispositif global « recommandations organisationnelles, outils et guides associés » comprend quatre types de productions : d’une part, les recommandations organisationnelles ANAP - HAS et, d’autre part, trois bases complémentaires (« pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre » , « liste des outils et guides » et « pour approfondir la réflexion »). Recommandations organisationnelles 16 recommandations issues des constats du benchmark (pilotage Anap) et de la démarche gestion des risques (pilotage Has) sont regroupées selon 4 types : principes fondamentaux, éléments stratégiques, éléments opérationnels et prospectives. Ces recommandations sont à destination des Professionnels de Santé, des Établissements de Santé et des Agences Régionales de Santé. Elles sont explicitées et accompagnées d’outils et de guides d’évaluation et de mise en œuvre, ainsi que d’éléments pour approfondir la réflexion. Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre les recommandations ►►15 fiches techniques explicatives, évaluatives et de mise en œuvre (présent document). ►►Sécurité des patients en chirurgie ambulatoire : guide méthodologique. Liste des outils et des guides ►►Outils et guides associés d’évaluation et de mise en œuvre des recommandations (présent document + interdiag chir ambu + guide de diagnostic externe + guide gestion de projet). ►►Outils de gestion des risques de base et de gestion des risques de 1re, 2e et 3e intention (Cf. guide méthodologique sur la sécurité des patients en chirurgie ambulatoire). ►►Cette mise à disposition de la méthodologie a aussi pour objectif de rendre accessible les éléments de la méthode dans le cas où certaines régions souhaiteraient reproduire une démarche de type benchmark chez elles. ►►Actes de la table ronde nationale du benchmark : la méthodologie du benchmark est complétée par la retranscription des actes de la table ronde nationale organisée par l’Anap le 21 novembre 2012, colloque dont l’objectif était de débattre autour des faits marquants et des recommandations issus du benchmark, avec les 15 établissements du benchmark et les 18 experts nationaux. ►►15 monographies du benchmark : chaque monographie est construite selon un même plan permettant son utilisation facile : synthèse générale, structure de base, parcours patient, convictions et pratiques, stratégie de développement et conduite du changement. Des bandeaux verts et rouges, ainsi que des bandeaux bleus intitulés « L’œil de l’expert », facilitent l’identification des éléments remarquables dans les établissements, soit des atouts et leviers observés, soit des freins qui persistent au niveau de l’organisation et de potentielles pistes d’amélioration, soit des éléments de valeur ajoutée liés à la perception spécifique de l’expert. ►►Socle de connaissance en chirurgie ambulatoire ANAP - HAS (publication avril 2012). ►►Guide HAS à la mise en œuvre de la gestion des risques associés aux soins en établissements de santé (publication mars 2012). Package n° 5 ANAP HAS du projet européen DAYSAFE « Improving Patient safety of hospital care through Day surgery », visant à améliorer la qualité des soins hospitaliers et la sécurité des patients par la diffusion de recommandations organisationnelles européennes de chirurgie ambulatoire (publication janvier 2013). ►►Work Pour approfondir la réflexion ►►Méthodologie et résultats du benchmark : la métho- dologie du benchmark, ainsi que ses résultats, sont rendus disponibles permettant de mettre en exergue la filiation directe entre les constats du terrain (monographies), la synthèse de ces constats (benchmark) et le produit final (recommandations). 6 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre RÉH ENS Interdiag chir ambu Guide diag externe Guide gestion projet Outils de gestion des risques E Guide sécurité des patients UVR 15 fiches techniques explicatives évaluatives mise en œuvre Outils et guides pour évaluer et mettre en œuvre EN Œ COM P Éléments pour comprendre les recommandations MISE ION 16 recommandations organisationnelles Un socle composé d’éléments pour approfondir la réflexion Méthodologie et résultats du benchmark 15 monographies du benchmark Actes de la table ronde nationale du benchmark Benchmark européen : WP n° 5 du Day safe Guide HAS à la mise en œuvre de la gestion des risques associés aux soins Socle de connaissance HAS ANAP chirurgie ambulatoire PRÉSENTATION DE L’ENSEMBLE DU DISPOSITIF Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 7 Contenu type d’une fiche technique explicative, évaluative, de mise en œuvre Ce document contient 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre des recommandations. En effet, pour faciliter l’appropriation des recommandations par les établissements, les professionnels de santé et les Agences Régionales de Santé, chaque recommandation est reliée à une fiche technique pour l’expliciter. Les recommandations spécifiquement orientées « gestion des risques » sont traitées dans le guide méthodologique sur la sécurité des patients en chirurgie ambulatoire. Chaque recommandation est liée à une fiche technique. À l’exception de deux recommandations qui sont liées à plusieurs fiches techniques. La recommandation H est reliée aux fiches techniques n° 5 et 6 ; la recommandation L est reliée aux fiches techniques n° 9, 10 et 11. En fonction de l’articulation potentielle de certaines fiches ou recommandations entre elles, des liens sont indiqués entre elles. Chaque fiche technique est construite selon un plan identique : rappel de la recommandation ; problématique et enjeux ; objectifs ; principes de mise en œuvre et actions associées ; pilotage du changement ; typologie de la recommandation ; pour évaluer et mettre en œuvre : référence aux outils et aux guides : •outil de diagnostic interne = INTERDIAG CHIR AMBU, •guide de diagnostic externe, •guide de gestion de projet, •autres (fiches de postes, etc.), pour approfondir la réflexion : référence aux • monographies des 15 établissements les plus performants et représentatifs du benchmark, •ou à des éléments bibliographiques. Exemple de la recommandation B et de la fiche technique n° 1 qui est en lien avec les recommandations H et P et les fiches techniques n° 5, 6 et 15. 8 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Outils et guides associés aux fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Ce document contient des outils et des guides de diagnostic, d’évaluation et de mise en œuvre en lien avec les 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre des recommandations. Mis à disposition de tous les acteurs, professionnels de santé, gestionnaires d’établissements et tutelles, dont les Agences Régionales de Santé, ils ont pour objectifs de constituer une aide diagnostic pour évaluer la maturité ambulatoire d’un établissement et de fournir des éléments pour la mise en œuvre d’un développement ambulatoire. ambulatoire (et plus largement dans la globalité de sa chirurgie) en regard de son évolution passée et de son environnement sanitaire et en vue de dégager des perspectives d’évolution future. Outil de diagnostic interne chirurgie ambulatoire = INTERDIAG CHIR AMBU Ce guide se présente sous forme d’un document word et renvoie aux bases de données nationales Hospi Diag et PMSI en donnant des éléments d’interprétation des indicateurs. Cf. « pour évaluer et mettre en œuvre » des fiches techniques n° 3 et 8 ou disponibilité du guide par téléchargement sur les sites web de l’Anap et de la Has. Interdiag chir ambu, outil de diagnostic interne sur la chirurgie ambulatoire, est un questionnaire autoportant permettant, à chaque établissement de santé ou organisation, d’évaluer son niveau de maturité pour chacune des recommandations organisationnelles ANAP HAS sur la chirurgie ambulatoire. Chacune des recommandations est traitée par une série de questions fermées (entre 4 à 23 questions par recommandation) auxquelles l’établissement ou l’organisation répond par oui ou par non, ce qui permet de calculer un score - exprimé en pourcentage de bonnes réponses pour chaque recommandation. Il peut ainsi mesurer le chemin à parcourir jusqu’à 100% de bonnes réponses. Cet outil se présente sous forme d’un document excel avec calcul automatique du score par recommandation (les réponses à certaines questions peuvent être surpondérées par rapport à d’autres). Cf. « pour évaluer et mettre en œuvre » des fiches techniques n° 2 à 13 et fiche technique 15 ou disponibilité de l’outil par téléchargement sur les sites web de l’Anap et de la Has. Il constitue une aide à la décision pour les établissements, professionnels de santé et gestionnaires, dans le cadre de la préparation du projet médical et plus largement du projet d’établissement. Il peut être aussi une aide pour les Agences Régionales de Santé dans le cadre d’un projet de territoire. Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire Ce guide a pour objectif de donner les grands principes de conduite de projet pour un établissement qui souhaite enclencher une dynamique ambulatoire : des pistes pour construire et fonctionner en mode projet. Ce guide se présente sous forme d’un document word. Cf. « pour évaluer et mettre en œuvre » fiche technique n° 3 ou disponibilité du guide par téléchargement sur les sites web de l’Anap et de la Has. Autres Des exemples de fiches de poste sont annexés pour mettre en œuvre les nouvelles compétences et nouveaux métiers dédiés aux flux. Cf. « pour évaluer et mettre en œuvre » fiche n° 11. Guide de diagnostic externe chirurgie ambulatoire Ce guide de diagnostic externe a pour finalité de permettre à chaque établissement de santé d’évaluer, à partir d’indicateurs disponibles principalement dans l’outil Hospi Diag, sa situation actuelle en chirurgie Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 9 10 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Fiche n°1 : Maîtriser le processus par la gestion des flux recommandation b (en lien avec les fiches techniques n°5, 6 et 15) Recommandation La chirurgie ambulatoire est une organisation nécessitant de gérer et de synchroniser des flux multiples (patients, professionnels de santé, brancardiers, logistiques, etc.). Sa spécificité essentielle est un temps de prise en charge réduit au maximum à 12 heures de présence du patient dans la structure, tout en améliorant la qualité de sa prise en charge. Cette contrainte de temps oblige l’optimisation des flux à chaque étape du processus en réduisant au maximum les temps sans « valeur ajoutée » (ou zone de gaspillage). Les temps à « valeur ajoutée » sont à renforcer, par exemple, le temps passé en consultation à informer le patient acteur de sa prise en charge. Les zones de gaspillage à repérer sont de nature variables : les défauts ou erreurs, la surproduction, les attentes, le transport, les mouvements, les actions inappropriées, la sous-utilisation des ressources, le doublonnage de tâche. Problématique et enjeux La chirurgie ambulatoire est un concept d’organisation centré sur le patient dont le principe est de réduire le temps de sa prise en charge à moins de 12 heures dans une structure sans hébergement nocturne, tout en améliorant la qualité de sa prise en charge (moindre risque d’exposition aux infections nosocomiales, plus grande satisfaction du patient, réhabilitation plus précoce, etc.). Ce principe ne peut être approché que par une maitrise des flux. Or, le monde hospitalier est peu familier de cette approche par les flux ou bien cette approche est souvent trop vite assimilée par le monde hospitalier à la seule réduction des coûts. Le monde industriel dispose depuis longtemps de techniques et de procédures rodées (comme la méthode Lean), qui peuvent contribuer, lorsqu’elles sont adaptées à l’univers de l’Hôpital, à cette maîtrise des flux, en raccourcissant les circuits, éliminant les temps morts, réduisant les marges d’erreur et luttant contre le gaspillage. Une appropriation des fondamentaux autour de ces techniques permet de les assimiler et de chercher à les adapter / appliquer à l’Hôpital et plus particulièrement en chirurgie ambulatoire. Mais cette application est un véritable changement culturel car elle bouleverse la tradition, les conservatismes et les lobbies. Objectifs Apprendre à penser la prise en charge du patient comme un processus. Définir le concept de « valeur ajoutée » associé à chaque étape d’une prise de charge en chirurgie ambulatoire. Se familiariser avec le concept de gestion des flux comme la mise en place d’un flux « au fil de l’eau », de flux tirés ou le TAKT time. Comprendre que ces techniques visent autant la qualité que la productivité de la prise en charge : en simplifiant et en fiabilisant les processus et l’organisation des flux, on évite les erreurs, on améliore les conditions de travail et on circonscrit les événements indésirables. Principes de mise en œuvre et actions associées Les éléments clés d’une bonne gestion des flux sont construits sur les étapes suivantes : Définir ce qui apporte de la valeur ajoutée pour le patient La prise en charge d’un patient est composée de différentes activités qui sont réalisées tout au long du parcours. À chaque étape réellement constatée, on s’attachera à définir sa valeur ajoutée. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 11 On distingue 3 types de tâches : les activités à valeur ajoutée directe pour le patient (soins, prescription, gestes interventionnels). On cherchera à maximiser ces activités ; les activités à valeur ajoutée indirecte pour le patient. Ces étapes sont nécessaires pour l’organisation, mais n’impactent pas le patient directement pendant le temps de sa prise en charge (ex : enregistrement informatique du patient, période d’incubation dans un laboratoire de microbiologie). On cherchera à minimiser ces activités ; les activités sources de gaspillage. On cherchera à les identifier et à les éliminer. On distingue 8 types de gaspillage : défauts (dossier patient incomplet, etc.) ; attentes (attente de la signature médicale pour l’aptitude à la rue, etc.) ; accumulation de patients (convocation systématique des patients à 8 heures, etc.) ; transport (brancardage systématique de tous les patients jusqu’au bloc opératoire, etc.) ; mouvements (multiplication des transferts des patients depuis l’unité de chirurgie ambulatoire jusqu’à la salle de bloc opératoire, etc.) ; action inappropriée (une heure de passage systématique en Salle de Soins Post Interventionnel pour une anesthésie topique, etc.) ; sous-utilisation des ressources (absence de lissage d’activité dans l’unité de chirurgie ambulatoire, etc.) ; doublons de tâche (recopiage de données papiers dans le système d’information, etc.). Il est important de comprendre que, pour une activité donnée, un geste peut-être source de valeur ajoutée ou de gaspillage. L’implication des professionnels dans l’exercice est donc primordiale. Cartographier l’ensemble des flux Une représentation visuelle de l’ensemble des activités existantes est indispensable pour s’assurer d’une compréhension fine du processus. La cartographie doit se concentrer sur ce qui se passe le plus souvent dans une prise en charge donnée tout en décrivant avec beaucoup de détails les différentes activités afin d’avoir une compréhension exhaustive du « terrain ». Elle peut être complétée par des informations chiffrées sur des temps de cycle par activités. A la fois les flux physiques (flux patients, professionnels de santé, prestations) et les flux d’information doivent y figurer. Éliminer le gaspillage Le travail de cartographie permet ensuite de repérer les activités source de gaspillage et d’envisager les éliminations, simplifications, regroupements d’activités similaires ou séquençage d’activités. Par séquençage, on entend une modification de l’ordre des activités comme par exemple la prescription systématique d’antalgiques dès la consultation d’anesthésie et non pas à la sortie du patient de l’UCA. Une réflexion plus générale sur le principe de « court-circuit d’une étape pour se rendre à l’étape suivante » doit s’engager systématiquement afin de minimiser, voire de supprimer, certaines étapes qui sont autant de moinsvalue dans le circuit. On peut citer les exemples suivants à titre illustratif : re-convocation d’un patient pour une consultation d’anesthésie, lui imposant plusieurs heures et des coûts de transport alors qu’elle pourrait faire suite à celle du chirurgien ; surcharge d’une SSPI trop petite pour accueillir systématiquement tous les patients opérés avec le risque de multiplier les erreurs et les confusions ; préadmissions itératives alors que l’établissement possède toutes les informations nécessaires ; double score d’Aldrete au bloc opératoire et en SSPI, blocage d’un patient dans une salle d’opération en attente d’une anesthésie alors qu’il pourrait bénéficier d’une salle dédiée à la pré-anesthésie plus sécurisée ; convocation d’un patient avec un domicile éloigné pour une consultation d’anesthésie alors que celleci pourrait être réalisée par un confrère sur la base d’une formalisation de la démarche ; etc. Par ailleurs, le « fast tracking », déployé dans de nombreux pays et que l’on peut traduire par « court-circuit 12 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre d’une étape pour aller à l’étape suivante », correspond ainsi, dans sa transposition dans le domaine de l’anesthésie, à l’élimination d’une activité de salle de réveil pour des patients à faible risque post-opératoire sous anesthésie locorégionale périphérique, l’évaluation du patient se faisant à la sortie de la salle d’intervention (ex : score d’Aldrete modifié)1. Dans ce cas, les patients vont dans une salle de « remise à la rue ». Optimiser les flux : mise en place d’un flux « au fil de l’eau », flux tirés, TAKT time La convocation systématique de tous les patients à l’ouverture de l’unité désorganise la gestion des flux. La méthode LEAN décrit ce mode d’organisation comme un traitement dit « par lot », souvent peu efficace car générateur de temps d’attente inutile, voire d’inconfort pour le patient dans l’obligation de se lever tôt et à l’origine de goulots d’étranglements pour la structure en générant un pic de charge pour le personnel. Elle recommande la mise en place du flux au fil de l’eau, ce qui correspond à une convocation des patients de manière décalée tout au long de la journée d’ouverture. La mise en place de flux tirés entre 2 activités consiste à ne déclencher une action sur le parcours patient que s’il existe une demande exprimée par l’étape d’après. Exemple : ce n’est pas l’unité de chirurgie ambulatoire qui envoie le patient au bloc opératoire (flux poussés), c’est le bloc qui demande la venue du patient quand il est en capacité de l’accueillir (flux tirés). La recherche de cette approche tout au long du circuit évite l’accumulation des patients entre deux étapes, ce qui est source d’attente et potentiellement de désorganisation. Cette approche est rendue possible en chirurgie ambulatoire dès lors que les prises en charge sont très protocolisées et que les temps nécessaires pour chaque étape sont connus, maîtrisables et programmables par l’organisation. L’optimisation des flux passent aussi par l’alignement de l’ensemble des étapes de la prise en charge sur « takt time », c’est-à-dire le tempo nécessaire2 pour traiter le nombre de patients pris en charge pendant la journée opératoire. Travailler à l’amélioration continue La simplification et l’optimisation des flux est un travail d’amélioration pragmatique, graduelle et continue dont le préalable est une remise en question permanente des pratiques. Tester une solution dans des délais courts sur un périmètre limité est toujours plus efficace. Pilotage du changement Facteurs clés du succès Compréhension et appropriation des concepts. Volonté d’appliquer une politique d’amélioration continue pragmatique partagée par tous les acteurs. Risques de blocage majeur Assimilation du LEAN visant uniquement la réduction des coûts et résistance au changement. Limite d’application 1. Cf. position de la SFAR sur « Conditions et modalités pratiques de transfert direct d’une salle interventionnelle vers une unité d’hospitalisation ambulatoire ou d’une unité d’hospitalisation classique pour des patients ayant bénéficié d’une anesthésie locorégionale périphérique sans sédation » validé par son conseil d’administration le 5 mai 2011. 2. Pour une ou place d’ambulatoire ouverte 12h devant prendre en charge 5 patients (ex : cataracte), ce tempo devrait être de 12h/5 = 144 min par patient. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 13 Typologie de la recommandation Domaine d’application Recommandations sur les principes fondamentaux. Élément d’appréciation de mise en œuvre Formation à la méthodologie et aux outils. Application concrète des concepts dans l’organisation de l’établissement. Pour approfondir la réflexion Éléments de bibliographie et présentation de la méthode Lean. La méthodologie Lean est explicitée et référencée, permettant à un lecteur d’aller plus loin dans l’étude de la gestion des flux en apportant des éléments théoriques et pratiques. DIAPORAMAS DE PRESENTATION DE LA MÉTHODE LEAN (cf. deux documents associés) OUVRAGE DE BASE SUR LE LEAN ET LE LEAN A L’HOPITAL Toyota Production System : Beyond Large-Scale Production Taiichi Ohno 1St Edition, 1988 Lean Thinking: Banish Waste and Create Wealth in Your Corporation James P. Womack, Daniel T. Jones Simon & Schuster, 1996 On the Mend: Revolutionizing Healthcare to Save Lives and Transform the Industry John Toussaint Lean Enterprise Institute, 2010 Lean Hospitals: Improving Quality, Patient Safety, and Employee Engagement Mark Graban Productivity Press, 2011 Healing Healthcare: A Leadership Journe Mark L. Dean PhD, Susan Griebel, Janet MacCausland Goal/QPC, 2012 SELECTION D’ARTICLES : l’approche LEAN et le monde de l’hôpital Lean Six Sigma in Healthcare Henk de Koning MSc, John P. S. Verver, Jaap van den Heuvel MSc, Soren Bisgaard PhD, Ronald J. M. M. Does Journal for Healthcare Quality, Volume 28, Issue 2, pages 4–11, March-April 2006 onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1945-1474.2006. tb00596.x/abstract Lean health care: What can hospitals learn from a world-class automaker? Christopher S. Kim MD, MBA, David A. Spahlinger MD, Jeanne M. Kin JD, MHA, John E. Billi MD Journal of Hospital Medicine - Volume 1, Issue 3, pages 191–199, May/June 2006 onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jhm.68/abstract More facilities using Toyota methods to improve every step of care from inventory to discharge, Carol Berczuk The Hospitalist, June 2008 www.the-hospitalist.org/details/article/186537/The_ Lean_Hospital.html SELECTION D’ARTICLES : étude de cas et retours d’expérience Reducing Waste and Errors: Piloting Lean Principles at Intermountain Healthcare Jimmerson, Cindy; Weber, Dorothy; Sobek, Durward K. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, Volume 31, Number 5, May 2005, pp. 249-257(9) www.ingentaconnect.com/content/jcaho/jcjqs/ 2005/00000031/00000005/art00002 14 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Redesigning emergency department patient flows: Application of Lean Thinking to health care Diane L King, David I Ben-Tovim, Jane Bassham Emergency Medicine Australasi, Volume 18, Issue 4, pages 391–397, August 2006 onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.17426723.2006.00872.x/abstract?deniedAccessCustomise dMessage=&userIsAuthenticated=false Lessons for Lean in Healthcare from Using Six Sigma in the NHS Nathan Proudlovea, Claire Moxhamb & Ruth Boadenc Public Money & Management - Volume 28, Issue 1, 2008 www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1111/j.14679302.2008.00615.x Work organisation improvement methods applied to activities of Blood Transfusion Establishments (BTE): Lean Manufacturing, VSM, 5S Bertholey F, Bourniquel P, Rivery E, Coudurier N, Follea G Transfus Clin Biol. 2009 May;16(2):93-100 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19446483 Nurse-led liaison mental health service for older adults: service development using lean thinking methodology Atkinson P, Mukaetova-Ladinska EB J Psychosom Res. 2012 Apr;72(4):328-31. Epub 2012 Jan 20., PubMed Bowes Lyon Unit, Lanchester Road Hospital, Durham, UK. SELECTION D’ARTICLES : analyse de l’impact du Lean Lean Thinking in Healthcare: a realist review of the literature Pamela Mazzocato, Carl Savage, Mats Brommels, Hakan Aronsson, Johan Thor Qual Saf Health Care 2010;19:376-382 doi:10.1136/ qshc.2009.037986 qualitysafety.bmj.com/content/19/5/376.short Application of lean thinking to health care: issues and observations Tom Joosten Inge Bongers and Richard Janssen Int J Qual Health Care (2009) 21 (5): 341-347 intqhc.oxfordjournals.org/content/21/5/341.full. pdf+html Measuring lean initiatives in health care services: issues and findings Beata Kollberg, Jens J. Dahlgaard, Per-Olaf Brehmer International Journal of Productivity and Performance Management, Vol. 56 Iss: 1, pp.7 – 24 www.emeraldinsight.com/journals.htm?articleid=15852 12&show=abstract A critical look at Lean Thinking in healthcare T P Young, S I McClean Qual Saf Health Care 2008;17:382-386 doi:10.1136/ qshc.2006.020131 http://qualitysafety.bmj.com/content/17/5/382.short How does lean work in emergency care? A case study of a lean-inspired intervention at the Astrid Lindgren Children's hospital Mozzato P, Holden RJ, Brommels M, Aronsson H, Backman U, Elg M, Tho J :, Stockholm, Sweden., PubMed BMC Health Services Research 2012 www.biomedcentral.com/1472-6963/12/28 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 15 16 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Fiche n°2 : Identifier les incitations Recommandation D Recommandation La chirurgie ambulatoire est une innovation organisationnelle qui modifie les comportements. Comme toute innovation, son développement nécessite la mise en place d’incitatifs, en réponse aux contraintes existantes. Les contraintes peuvent être de différentes natures : capacitaires, environnementales, économiques et financières, politiques, architecturales, démographie médicale, etc. Tous les incitatifs doivent être identifiés permettant d’insuffler une dynamique collective d’établissement dont la mise en œuvre ne peut se faire en l’absence d’un volume minimal d’activité chirurgicale. Problématique et enjeux La chirurgie ambulatoire est une innovation organisationnelle qui ne se développe pas spontanément car elle modifie les comportements anciens. Dans tous les pays, la chirurgie ambulatoire s’est d’abord développée sous contraintes (crainte de la bureaucratie aux USA, file d’attente en Angleterre, etc.). La contrainte en France, notamment capacitaire ou réglementaire (carte sanitaire, taux de change, MSAP), a été très souvent avancée par les établissements du benchmark comme l’un des principaux moteurs du développement de la chirurgie ambulatoire. Si, cette contrainte était parfois subie (imposée par l’environnement), elle était souvent délibérement mise en place par les établissements, permettant d’enclencher une démarche basée sur une intelligence collective pour contourner ces contraintes ou freins. La chirurgie ambulatoire était alors revendiquée comme un levier fort. Associer de manière volontaire et systèmatique contraintes et incitations maximise ainsi le développement de la chirurgie ambulatoire, même s’il relève parfois d’un excercice d’équilibriste. La participation active de tous les acteurs est la clé de la réussite du projet. Les importants changements culturels et organisationnels qui en résultent nécessitent un volume d’activité chirurgicale indispensable à ce travail sur les flux. Le développement de la chirurgie ambulatoire ne peut être un « palliatif » à une activité chirurgicale en déclin. Objectifs Mettre en place des mesures structurelles favorisant le transfert de l’hospitalisation complète vers la chirurgie ambulatoire. Développer un argumentaire sincèrement favorable à la chirurgie ambulatoire en phase avec les enjeux et le contexte de l’établissement. S’appuyer sur toutes les incitations, notamment tarifaires et savoir aller au-delà. Principes de mise en œuvre et actions associées Potentialiser des contraintes innées ou acquises La réduction capacitaire des unités d’Hospitalisation Complète est une des contraintes les plus puissantes pour favoriser le développement de la chirurgie ambulatoire, car c’est une des seules qui soit véritablement maitrisée par l’établissement lui-même. Suivant les configurations, les démarches suivantes peuvent être engagées : transférer des lits et du personnel vers l’ambulatoire pour les services contributeurs à l’ambulatoire ; augmenter les flux ou la capacité du bloc opératoire pour améliorer sa productivité afin d’inciter à réduire les durées de séjours et être en mesure d’utiliser pleinement le plateau technique. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 17 D’autres contraintes peuvent exister obligeant les établissements à repenser l’organisation en misant sur le développement de l’ambulatoire : les contraintes foncières, architecturales ou financières, interdisant toute expansion capacitaire, peuvent être des leviers pour l’ambulatoire dès lors qu’elles obligent à repenser l’organisation en optimisant les durées de séjours et en développant les rotations en ambulatoire ; les contraintes politiques d’offre de soins peuvent amener à développer l’ambulatoire par l’impulsion qu’elle provoque au sein de l’établissement ; la pression concurrentielle peut amener les établissements à développer une offre ambulatoire attractive pour les patients de par son effet « vitrine » ; l’évolution défavorable de la démographie médicale peut amener les établissements à se servir du potentiel de développement de la chirurgie ambulatoire de leurs structures comme incitation au recrutement d’opérateurs et d’anesthésistes pour continuer d’assurer la réponse au besoin populationnel. Développer les incitations La recherche d’une convergence d’intérêt entre les objectifs de l’établissement dans son contexte et les professionnels de santé est essentielle pour développer et mettre en œuvre les incitations. la chirurgie ambulatoire favorise le développement des parts de marché chirurgicales, notamment sur les gestes innovants en ambulatoire, mais aussi sur la chirurgie traditionnelle (effet vitrine) ; la chirurgie ambulatoire s’accompagne d’un modèle de redistribution interne des ressources (recettes et charges) qui favorise les services contributeurs ; les gains capacitaires obtenus sur l’hospitalisation complète sont des opportunités de développement : développement des chambres uniques en hospitalisation complète, réduction des listes d’attente chirurgicales, optimisation du fonctionnement du bloc opératoire ou développement de l’activité conventionnelle suite au transfert vers l’ambulatoire ; l’unité de chirurgie ambulatoire et son fonctionnement doivent être attractif, efficient et améliorer la qualité de vie au travail pour les professionnels de santé : attractivité des locaux, renforcement des équipes pour un fonctionnement optimal, proximité avec le bloc opératoire, simplicité et efficacité des procédures, simplification des tâches pour l’ambulatoire ; la chirurgie ambulatoire est un vecteur de réduction des infections nosocomiales par sa durée de séjour réduite et aussi au niveau des infections sur site opératoire. Parmi les principales incitations, on pourra citer : la chirurgie ambulatoire est génératrice de qualité et de satisfaction pour le patient car elle impose, pour un même geste technique, des jalons qualitatifs supplémentaires qui n’existent pas ou sont peu présents en hospitalisation conventionnelle : qualité de l’information transmise au patient, appel de la veille, appel du lendemain, etc. ; la chirurgie ambulatoire peut devenir un terrain d’innovation pour les chirurgiens et les anesthésistes dans l’évolution de leurs techniques respectives et dans leurs approches du bénéfice/risque (exemple des colectomies, prothèses totales de genou et de hanche en ambulatoire) ; 18 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Pilotage du changement Facteurs clés du succès Leadership de la direction générale et du président de CME ainsi que du coordonnateur médical et du cadre de l’UCA. Adéquation des choix capacitaires au travers d’une approche graduée et individualisée par spécialité. Risques de blocage majeur Approche patrimoniale des lits d’hospitalisation complète. Limite d’application Typologie de la recommandation Domaine d’application Recommandations sur les principes fondamentaux. Élément d’appréciation de mise en œuvre Évolution du taux global de chirurgie ambulatoire. Transfert d’activité vers la chirurgie ambulatoire. Pour évaluer et mettre en œuvre Questions en rapport avec l’outil de diagnostic interne (les questions de toutes les fiches sont regroupées dans l’outil INTERDIAG CHIR AMBU disponible par téléchargement sur le site web de l’Anap et de la Has). À niveau d’activité constante, la mise en place de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire et son développement ont-ils été accompagnés d'une réduction des capacités d’hospitalisation complète et un redéploiement de personnel ? Des contraintes subies ou voulues par l'établissement (financières, démographie médicale, impératif de développement d'activité, foncières et architecturales, tutélaires, etc.), ont-elles été utilisées comme levier au développement de la chirurgie ambulatoire ? Le développement de la chirurgie ambulatoire a t-il été objectivé : •pour les patients (ex : plus grande satisfaction, meilleure qualité des soins, moindre exposition aux infections nosocomiales, etc.) ? ; •pour l’établissement (meilleure attractivité, augmentation des parts de marché, meilleure productivité, optimisation de l’organisation, redéploiement des ressources, etc.) ? •pour les équipes travaillant dans les établissements (augmentation de l’activité, diversification des pratiques, plus grande satisfaction, meilleure qualité de vie, etc.) ? •en terme de santé publique ( amélioration de la qualité de service rendu, moindre exposition aux infections nosocomiales, minimisation des coûts sociaux, etc.) ? La chirurgie ambulatoire et ses avantages ont-ils fait l'objet d'un travail de sensibilisation spécifique : •auprès des opérateurs et anesthésistes ? •auprès des autres professionnels ? L’amélioriation de la qualité et la satisfaction des patients ont elles été mises en avant pour développer la chirurgie ambulatoire au sein de l’établissement ? L’amélioriation de la qualité de vie au travail des soignants a-t-elle été mise en avant pour développer la chirurgie ambulatoire ? Des locaux et des ressources (personnels, équipement, choix de l'emplacement, etc.) ont-ils été attribués pour rendre particulièrement attractive et performante l’unité de chirurgie ambulatoire ? Les innovations chirurgicales et anesthésiques ont-elles été promues pour développer la chirurgie ambulatoire ? Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 19 Les marges de progression de la CA ont-elles été objectivées (analyse du PMSI, benchmark et visite d'établissement « référent », référentiels nationaux type Mise Sous Autorisation Préalable) ? Le développement de la chirurgie ambulatoire est-il perçu comme un accélérateur de carrière pour les médecins qui y contribuent fortement ? Les reticences et les facteurs de motivations des professionnels de santé autour du développement de la chirurgie ambulatoire ont-ils été soignemeusement recensés et traités ? Pour approfondir la réflexion Référence aux monographies Contrainte capacitaire et moyens humains AHNAC (Hénin Beaumont, Divion),p. 40 Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 28 Centre clinical (Soyaux), p. 23 Centre de la main (Angers), p. 30 CH St Quentin, p. 35 CHI Poissy St Germain, p. 26 CHR Metz - Thionville, p. 41 CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 30 Clinique du Parc (St Etienne), p. 33 Fondation Rothschild (Paris), p. 29 Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 27 Vecteur de croissance d'activité AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 40 Centre clinical (Soyaux), p. 23 CH St Quentin, p. 35 CHI Poissy St Germain, p. 25 CHU Lille, p. 37 CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 29 Clinique du Parc (St Etienne), p. 32 Clinique Mathilde (Rouen), p. 31 Fondation Rothschild (Paris), p. 29 Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 26 Fondation Rothschild (Paris), p. 29 Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 26 Comptabilité analytique Centre de la main (Angers), p. 30 CHI Poissy St Germain, p. 25 CHR Metz - Thionville, p. 39 CHU Lille, p. 37 Politique institutionelle et convergence des acteurs AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 40, p. 46 Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 30 Centre clinical (Soyaux), p. 26 Centre de la main (Angers), p. 33 CH St Quentin, p. 35, p. 39 CHI Poissy St Germain, p. 27 CHR Metz - Thionville, p. 39, p.45 CHU Lille, p. 37, p. 42 CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 29, p. 33 Clinique du Parc (St Etienne), p. 35 Clinique Mathilde (Rouen), p. 33 Clinique Médipole Garonne (Toulouse), p. 27, p. 30 Fondation Rothschild (Paris), p. 31 Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 30 Promotion par la qualité AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 40 CHI Poissy St Germain, p. 25 CHR Metz - Thionville, p. 39 CHU Lille, p. 37 CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 29 Valorisation de l’image de la chirurgie ambulatoire Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 27 CHI Poissy St Germain, p. 25 Clinique Mathilde (Rouen), p. 31 Contraintes architecturales Centre de la main (Angers), p. 5 AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 6 Fondation Rothschild (Paris), p. 9 Recrutement et rémunération des médecins Centre de la main (Angers), p. 30 CH St Quentin, p. 35 CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 29 20 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Autres facteurs AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 6, p. 40 Centre de la main (Angers), p. 11, p. 30 CHI Poissy St Germain, p. 25 CHR Metz - Thionville, p. 13 CHU Lille, p. 39 CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 29 Clinique Mathilde (Rouen), p. 8 Clinique Médipole Garonne (Toulouse), p. 27 Fondation Rothschild (Paris), p. 29 Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 26 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 21 22 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Fiche n°3 : Inscrire la chirurgie ambulatoire comme une priorité du projet d’établissement Recommandation e Recommandation La chirurgie ambulatoire est le mode de prise en charge des patients chirurgicaux à privilégier. Il doit être un objectif prioritaire du projet d’établissement. Son inscription dans ce projet constitue un moteur au développement de la chirurgie ambulatoire et un vecteur significatif de la croissance de l’activité chirurgicale. Développer la chirurgie ambulatoire en tant que « norme » impose à la fois : une harmonisation des démarches entre professionnels de santé et direction, une impulsion forte au niveau de l’établissement, le renforcement de la culture de sécurité et des pratiques de management associées. Problématique et enjeux Principes de mise en œuvre et actions associées La chirurgie ambulatoire est une innovation organisationnelle. Cette innovation n’est pas toujours facile à mettre en œuvre auprès des professionnels car les bénéfices attendus du développement de la chirurgie ambulatoire ne seront pas toujours visibles à court terme. Elle nécessite une révolution culturelle et une harmonisation des motivations des professionnels de santé et des directions d’établissement. Sans contraintes et incitations fortes, l’ambulatoire risque de rester une initiative isolée. Il importe d’envoyer un message fort. L’inscription de la chirurgie ambulatoire en tant que priorité du projet d’établissement implique de : constituer un groupe de pilotage interne avec forte implication de la direction générale, des représentants médicaux et soignants ; identifier, par étapes et en concertation avec les équipes médico-chirurgicales, le potentiel de substitution pour chaque discipline chirurgicale ; identifier les relais médico-chirurgicaux, spécialité par spécialité, capables de porter la démarche de substitution ; promouvoir activement les intérêts de la chirurgie ambulatoire au sein de l’établissement : il conviendra plus particulièrement de veiller à mettre en avant les arguments qui ne sont pas du seul registre médicoéconomique ; articuler le programme capacitaire de l’établissement (et les moyens afférents) avec le plan de développement de la chirurgie ambulatoire pour maintenir en permanence la meilleure adéquation entre ressource et activité sur l’ensemble de l’établissement ; adopter une méthodologie de conduite de projet qui assure une continuité des efforts entrepris tout au long de la vie du projet médical. L’inclusion de la chirurgie ambulatoire dans le projet d’établissement constitue un message fort et le pilier du développement de ce type de prise en charge. Objectifs Donner de la lisibilité et assurer le portage institutionnel du développement de la chirurgie ambulatoire. Assurer le changement de « paradigme » chez les acteurs pour faire que la chirurgie ambulatoire devienne le mode de prise en charge prioritaire des patients chirurgicaux. Développer et faire partager la culture ambulatoire de l’établissement. Penser l’hôpital de demain centré sur le seul soin au bénéfice du patient et non plus sur l’hébergement. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 23 Pilotage du changement Facteurs clés du succès Motivation forte des médecins, soignants et administratifs. Formation du personnel à la culture ambulatoire. Cohérence avec les projets de pôle (contractualisation sur des objectifs d’ambulatoire) Risques de blocage majeur Isolement des convaincus de la pratique ambulatoire. Défaut de motivation des protagonistes. Refus des conséquences de la restructuration. Manque d’articulation et de souplesse entre les différentes unités dont le bloc opératoire Limite d’application Architecture non modulable. Difficulté de redéploiement des ressources humaines. Volume prévisionnel de chirurgie insuffisant Typologie de la recommandation Domaine d’application Recommandations sur les principes fondamentaux. Élément d’appréciation de mise en œuvre Évolution du taux de chirurgie ambulatoire de l’établissement. Pour évaluer et mettre en œuvre Questions en rapport avec l’outil de diagnostic interne (les questions de toutes les fiches sont regroupées dans l’outil INTERDIAG CHIR AMBU disponible par téléchargement sur le site web de l’Anap et de la Has). Le développement de la chirurgie ambulatoire est-il inscrit comme une priorité dans le projet médical et le projet de l’établissement ? Le projet d’établissement quantifie-t-il les évolutions capacitaires et le rédéploiement induits par le développement de la chirurgie ambulatoire ? Chaque spécialité chirurgicale a-t-elle décliné des objectifs de substitution vers l’ambulatoire ? Une projection de l’évolution des parts de marchés chirurgicale ambulatoire et d’hospitalisation tradion- nelle a-t-elle été identifiée, au regard de l’évolution de l’offre sanitaire et des besoins populationnels ? L’organisation médicale autour de la chirurgie ambulatoire et les évolutions nécessaires à son développement sont-elles précisées dans le projet d’établissement ? La direction, au plus haut niveau, s’implique-t-elle dans le développement de la chirurgie ambulatoire : gouvernance, comité de pilotage, intégration à un projet institutionnel, suivi particulier par un membre de l’équipe de direction, revues opérationnelles, etc. ? Le développement de la chirurgie ambulatoire fait-il l’objet d’un soutien actif de la CME ? Un groupe pluridisciplinaire dédié au développement de la chirurgie ambulatoire a-t-il été constitué et bénéficie-t-il d’une visibilité de la direction ? 24 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre La chirurgie ambulatoire est-elle perçue comme marqueur de l’évolution de l’organisation d’un Hôpital ouvert sur la ville et s’intégrant dans une médecine de parcours ? Le projet ambulatoire s’est-il intégré dans la mise en place d’une politique de sécurité basée sur la gestion des risques ? Pour évaluer et mettre en œuvre Guide de diagnostic externe chirurgie ambulatoire (disponible également par téléchargement sur les sites web de l’Anap et de la Has) Ce guide de diagnostic externe a pour finalité de permettre à chaque établissement de santé d’évaluer, à partir d’indicateurs disponibles, sa situation actuelle en chirurgie ambulatoire (et plus largement dans la globalité de sa chirurgie) en regard de son évolution passée et de son environnement sanitaire et en vue de dégager des perspectives d’évolution future. l’établissement, ainsi que sur celles des établissements de son environnement sanitaire. Il peut être aussi une aide dans le cadre d’un projet de territoire. Il reste enfin à souligner que : l’interprétation de tout indicateur ne doit pas être déconnectée de son contexte et doit être complétée par une connaissance du terrain ; l’interprétation d’un indicateur nécessite le plus souvent d’être croisée avec d’autres indicateurs pour accroitre leur pertinence et disposer d’une vision globale de la structure ; l’analyse de l’évolution tendancielle sur plusieurs années est par nature plus riche qu’une photographie à un temps donné. Ce guide a été construit de manière à fournir aux établissements, professionnels de santé et gestionnaires, une aide à la décision en donnant des clés d’interprétation sur des indicateurs existants, disponibles au niveau national et dont l’accès a été rendu public. C’est pourquoi la principale source retenue est l’outil Hospi diag, dont les données sont publiques3 (accord de licence, sans mot de passe) et disponibles depuis 2006. Des indicateurs basés sur le PMSI permettent par ailleurs de compléter le diagnostic externe par des études plus microdiagnostiques. Ce guide n’a pas pour ambition de donner une vision exhaustive de l’interprétation de chaque indicateur, mais plutôt de donner les principales pistes d’interprétation qui ont semblé intéressantes aux experts sollicités. Il peut être une aide dans le cadre de la préparation du projet médical et plus largement du projet d’établissement. L’analyse doit porter sur les données de 3. www.anap.fr/les-projets-de-lanap/une-culture-partagee-de-la-performance/loutil-hospi-diag ou hospidiag.atih.sante.fr. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 25 Dimension explorée Interprétation4 Source Indicateurs VOLUMES CHIRURGIE La chirurgie ambulatoire est un mode de prise en charge innovant basé sur la gestion des flux. Connaître et comparer le volume des actes ambulatoires avec les actes traditionnels permet de qualifier et quantifier ces flux. Cette approche nécessite donc des flux de volumes conséquents d’actes chirurgicaux ambulatoires. La pratique de la chirurgie ambulatoire : •ne peut se faire qu’avec un volume minimal d’activité chirurgicale ; •n’est pas un « palliatif » à une activité chirurgicale en déclin, mais un saut qualitatif dans la prise en charge des patients. Hospidiag CI-A2, CI-A5, CI-A12. Le développement de la chirurgie ambulatoire dans un établissement augmente toujours, par effet vitrine, ses parts de marché de l’ensemble de la chirurgie (ambulatoire et conventionnelle). Ces indicateurs permettent à un établissement de se poistionner autant dans sa zone d’attractivité que dans sa région. Hospidiag Le développement de la chirurgie ambulatoire intéresse les établissements à case mix étroit et à case mix large : •un case-mix chirurgical ambulatoire étroit est souvent le résultat de gros volumes sur des spécialités comme l’ophtalmologie, la chirurgie de la main et la chirurgie « Tête et Cou ». Plus les actes sont fréquents et répétitifs, plus il est aisé de les standardiser et de les isoler pour organiser, optimiser et réguler leurs flux. Plus le niveau d’indépendance des flux est important, plus l’organisation peut être modélisable (modèle mono ou bi-disciplinaire) ; •un case-mix chirurgical ambulatoire large peut être le fait d’actes moins fréquents avec des temps de réhabilitation plus longs. Son analyse par regroupement de flux similaires doit s’envisager pour atteindre des volumes suffisants d’actes afin de bénéficier des avantages organisationnels d’une prise en charge basée sur la gestion des flux (modèle pluridisciplinaire). Hospidiag Les actes chirurgicaux de recours/référence et/ou les patients chirurgicaux présentant un niveau de sévérité élevé, donc non éligibles à l’ambulatoire, ne représentent qu’une part faible, voire très faible de l’activité chirurgicale d’un établissement, y compris dans les CHU. L’existence d’une activité de recours référence sévérité ne doit pas constituer une justification pour ne pas développer la chirurgie ambulatoire dans un établissement. Hospidiag Les endoscopies ne sont pas réglementairement considérées comme des actes chirurgicaux et sont donc hors périmètre de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire. Hospidiag PARTS DE MARCHÉ CHIRURGICALES CASE MIX RECOURS RÉFEÉRENCE ET NIVEAU DE SÉVERITÉ VOLUMES ENDOSCOPIE Volume chirurgical d’hospitalisation complète. Volume chirurgical ambulatoire. Nombre d’actes chirurgicaux. A2 et A2bis. A4 et A4bis. Parts de marché hospitalisation complète et ambulatoire, zone d’attractivité et région. CI-A15, CI-G1 à CI-G6, CI-GA-C1 à CI-GA-C5. Nombre minimum de racines de GHM pour 80 % des séjours MCO. 6 interventions chirurgicales les plus fréquentes au niveau national. 5 racines de GHM chirurgicaux les plus fréquentes dans l’établissement. A8, A9. Pourcentage de séjours recours/ référence. Pourcentage de séjours de sévérité 3 et 4. CI-A14. Nombre d’actes d’endoscopie. Les endoscopies sont souvent considérées par les établissements comme des variables d’ajustement des activités de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire, afin parfois de maintenir et de justifier la mise en œuvre d’une telle Unité. De gros volumes d’endoscopie deviennent de fait des freins au développement d’une chirurgie ambulatoire qualifiée et substitutive. On veillera donc à les traiter comme un flux séparé en dehors de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire de manière à ne pas la « cannibaliser ». 4. Ces éléments d’interprétation peuvent être complétés, pour chaque indicateur d’Hospi diag, par sa fiche technique disponible dans le menu Hospi diag. 26 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Dimension explorée Interprétation Source Indicateurs VOLUMES URGENCES Sauf cas particulier nécessitant une réflexion sur les urgences éligibles à la chirurgie ambulatoire (exemple chirurgie de la main), les flux d’urgence sont souvent des flux de volume important qui « polluent » et désorganisent les autres flux programmés comme ceux de la chirurgie ambulatoire, en particulier au niveau du bloc opératoire. Hospidiag CI-A13. TAUX CHIRURGIE AMBULATOIRE Le taux cible national de chirurgie ambulatoire5 a été fixé par la DGOS à un minimum de 50 % fin 2016, impliquant un changement de paradigme, la chirurgie ambulatoire devenant la chirurgie de première intention. Hospidiag Ainsi comme le précise l’instruction ministérielle sur la chirurgie ambulatoire aux ARS en date du 27 décembre 2010 : « il ne faut plus seulement considérer des gestes ciblés potentiellement réalisables en chirurgie ambulatoire et inscrits dans les listes fermées, souvent contestées et toujours en retard sur les pratiques des professionnels, mais étendre ce mode de prise en charge à l’ensemble des patients éligibles et à l’ensemble de l’activité de la chirurgie, la chirurgie ambulatoire devenant la référence » Nombre d’ATU. P12, P13. Taux de chirurgie ambulatoire. Taux des 18 gestes marqueurs. Pmsi Taux cible national de chirurgie ambulatoire. Autres taux : MSAP, etc. Il est à noter que les taux de chirurgie ambulatoire peuvent être calculés différemment selon les classifications utilisées (Hospidiag calcule ce taux à partir de la classification ASO C, laquelle classification considère notamment que les extractions dentaires multiples, les traitements orthopédiques sur fractures et les ablations de matériel, les mises en place d’accès vasculaires sont identifiés comme des séjours chirurgicaux, à l’inverse de la classification GHM de type C). POTENTIEL AMBULATOIRE Le potentiel de développement ambulatoire d’un établissement est la résultante d’une projection de son développement interne (par substitution d’hospitalisation conventionnelle) et de son développement externe (par augmentation des parts de marché). Il s’identifie à partir des actes6 et des patients7 éligibles à la chirurgie ambulatoire. Pmsi Potentiel ambulatoire déterminé à partir de listes internes d’actes éligibles à l’ambulatoire (regroupement d’actes CCAM). CAPACITÉS CHIRURGICALES TRADITIONNNELLES ET AMBULATOIRES Le développement d’une chirurgie ambulatoire qualifiée et substitutive entraîne de fait un surdimensionnement actuel ou prévisible du nombre de lits chirurgicaux conventionnels. Cette surcapacité doit s’apprécier en fonction des taux d’occupation des lits de chirurgie, de l’IPDMS et des évolutions des pratiques professionnelles. Hospidiag CI-AC6, CI-AC7. Par ailleurs, la suppression de la Carte Sanitaire a rendu caduque la notion même de lits et places pour la remplacer par des notions d’activité. Nombre de lits installés en chirurgie. Nombre de places installées en chirurgie ambulatoire. Le dimensionnement du nombre de places de chirurgie ambulatoire fait intervenir 3 paramètres : •le potentiel de substitution interne ; •le potentiel de développement externe ; •la rotation des places selon le casemix. 5. Ce taux était de 38,6 % en 2011, base PMSI des GHM de type C (21 % des établissements avaient déjà une pratique ambulatoire majoritaire en 2010). 6. Pour des informations complémentaires, cf. fiches n°10 (potentiel) et n° 20, 21 et 22 (listes d’actes) de l’abécédaire chirurgie ambulatoire (Cnamts/ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, janvier 2009), www.anap.fr. 7. Pour des informations complémentaires, cf. étude PNIR 2001 conditions de développement de la chirurgie ambulatoire / évaluation du potentiel de substitution pour les 18 gestes marqueurs. L’étude démontrait que 90% des patients étaient éligibles à la chirurgie ambulatoire (étude faite à partir des recommandations médicales et psychosociales 1990 de la SFAR ; depuis la SFAR a édité de nouvelles recommandations en 2009 qui ont élargi les indications de la chirurgie ambulatoire). Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 27 Dimension explorée Interprétation Source Indicateurs OCCUPATION CHIRURGICALE AMBULATOIRE Le taux de rotation des places de chirurgie ambulatoire s’apprécie en regard du case-mix de l’établissement : •a minima, 1 place devrait prendre en charge 220 patients/an avec un casemix qui impose une durée maximum de séjour de 12h pour le patient ; dans • ce cas, une Unité de Chirurgie ambulatoire d’une capacité potentielle de 10 places peut assurer la prise en charge de 2 200 patients par an au minimum ; •en fonction de case-mix spécifique, ce taux d’occupation peut-être porté jusqu’à 4 à 5 patients par jour (ex : cataracte, canal carpien, etc.). Dans ce cas, une Unité de Chirurgie Ambulatoire d’une capacité potentielle de 10 places et parfaitement optimisée pourrait prendre en charge jusqu’à 11 000 patients par an. Hospidiag P14. Taux d’utilisation des places de chirurgie ambulatoire. Concrétement, le nombre de places ne devrait plus être considéré comme l’unité de mesure mais bien plus comme l’instrument de la fluidité du parcours patient. OCCUPATION CHIRURGICALE TRADITIONNELLE Un taux d’occupation des lits de chirurgie traditionnelle s’apprécie au regard de l’IP-DMS. Hospidiag A14, P2. Taux d’occupation et d’utilisation des lits de chirurgie traditionnelle. A l’échelle d’un établissement de santé, le développement de la chirurgie ambulatoire par substitution implique mécaniquement une diminution du taux d’occupation des lits de chirurgie. Cette diminution devrait être compensée à terme en engageant au moins un des deux mécanismes : •la diminution des capacités d’hospitalisation complète ; •l’augmentation d’activité en hospitalisation complète reposant sur deux facteurs non exclusifs l’un de l’autre : une réponse à des besoins populationnels chirurgicaux croissants non substituables en ambulatoire (par effet d’un vieillissement ou d’une augmentation de la population, etc.), une augmentation des parts de marchés chirurgicales dans le cadre de la recherche par l’établissement d’un avantage concurrentiel consécutif à la valorisation des flux ambulatoires dans sa structure. IP DMS chirurgie. Du point de vue de l’organisation sanitaire en France, cette démarche s’inscrit dans une révision notable à la baisse des capacités d’hébergement de chirurgie traditionnelle8. Par ailleurs, si les capacités chirurgicales ambulatoires globales apparaissent suffisantes au niveau national pour prendre en charge un développement important de l’ambulatoire, elles devraient être mieux calibrées et mieux réparties. FINANCIER La lecture des indicateurs financiers globaux de l’établissement donne des informations importantes pour comprendre la problématique générale dans laquelle se trouve l’établissement (retour à l’équilibre, excédent régulier, faible niveau d’investissement, situation chroniquement difficile). Ce tableau général donne un éclairage crucial sur les motivations de l’établissement à développer la chirurgie ambulatoire : recherche d’économie par réduction capacitaire, développement de l’activité, optimisation des ressources à l’activité, etc. Hospidiag F1 à F12. Taux de marge brut, taux de CAF, durée apparente de la dette, ratio d’indépendance financière, intensité d’investissement, taux de vétusté, BFR, FDR, créances et dettes. 8. L’exploitation des données SAE entre 2009 et 2011 montrent la diminution de 1175 lits de chirurgie traditionnelle et l’augmentation de 1643 places de chirurgie ambulatoire. 28 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Dimension explorée Interprétation Source Indicateurs QUALITÉ La réflexion autour de la thématique ambulatoire, par ce qu’elle interroge sur les pratiques professionnelles et organisationnelles, est un vecteur d’amélioration de l’organisation globale de l’établissement, ambulatoire et non ambulatoire, et donc de la qualité/sécurité et de la performance des structures. Hospidiag Q1, Q2, Q3, Q5, Q6, Q9. Score agrégé de lutte contre les infections nosocomiales. Score de conformité du dossier patient et du dossier anesthésique. Conformité du délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation, traçabilité d’évaluation de la douleur. Cotation PEP – Bloc opératoire. BLOC OPÉRATOIRE CAPACITÉS Le bloc opératoire est une valeur importante de la chaîne ambulatoire. Sa configuration, son organisation et son dimensionnement doivent être étudiés. Hospidiag CI-E5. Nombre de salles d’interventions chirurgicales. Le nombre de salles d’interventions utiles pour prendre en charge de manière optimale les patients de chirurgie ambulatoire doit s’apprécier en fonction : •du nombre de jours d’ouverture par semaine ; •du nombre d’heures d’ouverture par jour ; •du nombre de plages/vacations dédiées à l’ambulatoire en cas de centre ambulatoire intégré ; •du nombre de semaines d’ouverture, du taux d’occupation cible des salles ; •du case mix (activité et durée d’intervention). Selon le case mix, il existe une relation directe entre : •la nature de l’intervention ; •la durée des temps intermédiaires entre les interventions ; •la durée entre l’induction et l’incision ; •et le nombre de salles d’intervention. La salle d’intervention ne doit plus être considérée comme unité de mesure, mais comme un outil de fluidité/flexibilité au service d’une amélioration de la gestion des flux. Il faut croiser le nombre de salles d’interventions avec l’activité, le nombre de chirurgiens et d’anesthésistes, les ICR (Indice de Coût Relatif ) par salle, par chirurgien et par anesthésiste. BLOC OPÉRATOIRE PERSONNEL Il doit exister une adéquation entre le nombre d’opérateurs et les moyens disponibles. La chirurgie ambulatoire est synonyme de rigueur et de maitrise de l’organisation et de volumes chirurgicaux importants. À côté de son effet vitrine sur les patients, la chirurgie ambulatoire peut permettre de « fidéliser » ou « d’attirer » les opérateurs. Hospidiag CI-RH3, CI-RH4. Nombre de Chirurgiens. Nombre d’Anesthésistes. Un nombre faible de chirurgiens ou d’anesthésistes fragilise l’activité chirurgicale. Un nombre important de chirurgiens ou d’anesthésistes nécessite une plus grande rigueur dans l’organisation. Le nombre d’anesthésistes doit être en lien avec le nombre de chirurgiens. Leur inadéquation impacte la sécurité et l’organisation. L’ organisation, impactant directement la gestion des flux, doit primer sur toute autre réflexion concernant le personnel. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 29 Dimension explorée Interprétation Source Indicateurs BLOC OPÉRATOIRE PRODUCTIVITÉ Une meilleure organisation impacte directement la productivité du bloc opératoire. L’ICR rapporté par salle, par chirurgien et par anesthésiste traduit la productivité. Il prend en compte le case mix et permet donc les comparaisons. Il est basé sur une moyenne ce qui ne prend pas en compte la dispersion. Hospidiag P9, RH2, RH3, RH5. Ces indicateurs doivent être croisés et rapprochés d’autres indicateurs disponibles (par exemple, la productivité est à connecter avec un surdimensionnement des salles d’interventions, un faible taux de chirurgie ambulatoire, un nombre réduit de chirurgiens ou d’anesthésistes, une activité chirurgicale faible…en vue d’enclencher une réfléxion stratégique sur un redressement, fusion ou redéploiement de la structure). ICR/salle d’intervention, ICR/chirurgien. ICR d’anesthésie / Anesthésiste + IADE. Nombre d’ IADE/Anesthésiste. Productivité du bloc opératoire : Une productivité faible du bloc opératoire (ICR/Salle de bloc) traduit toujours un surdimensionnement du nombre de salles. Une faible utilisation du bloc opératoire peut être : •le résultat d’une mauvaise organisation du bloc, ce qui peut représenter un frein au développement de la chirurgie ambulatoire ; •le témoin d’une faible activité au regard des salles de blocs disponibles, et donc mettre en exergue d’importantes marges de manœuvre pour mieux ordonnancer les interventions de chirurgie ambulatoire et mieux articuler avec les besoins d’organisation de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire (voire la possibilité de dégager une ou des salles dédiées à l’ambulatoire en cas de blocs intégrés). Productivité des chirurgiens : Globalement, l’ICR par chirurgien dans le public est souvent plus bas que dans le privé. Productivité des anesthésistes : Les ICR/Anesthésiste + IADE et le nombre d’IADE/Anesthésiste donnent un aperçu de l’efficience des équipes d’anesthésie, mais doivent être interprêtés avec précaution9 avec une lecture différente entre le secteur public et le secteur privé et aussi entre les organisations qui ont des activités anesthésiques de bloc prépondérantes et celles qui ont des activités anethésiques hors bloc prépondérantes (consultations, urgences, réanimation, etc.). Par exemple, un ICR par anesthésiste très élevé dans le secteur privé à statut commercial peut traduire un nombre d’anesthésistes insuffisant associé à un nombre d’IADE important. Cette organisation peut influer sur l’organisation (exemple : retard de signature d’aptitude à la rue) et constituer un frein au développement de l’ambulatoire. De manière globale, un bloc optimisé et maîtrisé, et donc rompu à la gestion des flux, sera plus enclin à soutenir le développement rapide de la chirurgie ambulatoire. 9. Le lecteur est invité à consulter à ce sujet les fiches hospi-diag des indicateurs liées à l’anesthésie afin de bien comprendre les limites d’interprétation de ces deux indicateurs. Les IADE du secteur privé étant le plus souvent salariées du praticien et non de la structure n’interviennent pas dans le calcul des indicateurs de productivité. 30 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Pour évaluer et mettre en œuvre Guide de gestion de projet chirurgie ambulatoire (disponible également par téléchargement sur les sites web de l’Anap et de la Has). Ce guide a pour finalité de mettre à la disposition du promoteur d’un projet de développement de la chirurgie ambulatoire au sein d’un établissement de santé, des supports de formalisation lui permettant de fonder la conduite de son projet sur une préparation complète et une présentation synthétique de celui-ci. Ce guide est construit comme une série ordonnée de supports d’analyse commentés permettant au promoteur du projet de structurer sa démarche de conduite de projet. Ces supports peuvent être utilisés pour décrire le projet et le faire partager à des fins de communication et de pédagogie. Ce guide a pour objectif d’apporter une aide méthodologique à la conception d’un projet transversal complexe concernant de nombreux acteurs dans le but de dépasser les freins culturels en impliquant les acteurs et en les faisant adhérer tout au long de la démarche. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 31 La mise en œuvre réussie d’un projet d’envergure consiste à trouver le meilleur compromis entre les bonnes pratiques et les spécificités du contexte interne et de l’environnement externe qui ont un impact sur leur mise en œuvre. Faute d’appliquer ce principe de réalité, le risque est de s’exposer à des difficultés voire à un échec. Afin de faciliter la recherche de ce compromis, l’ANAP et la HAS ont conçu des outils et des guides de diagnostic appropriés10. Pour apprécier le contexte interne, il est nécessaire d’identifier le degré de maturité des acteurs, de l’équipe et de l’établissement au regard du projet. Les outils Inter- diag chirurgie ambulatoire et les outils de gestion des risques ANAP HAS permettent d’évaluer le niveau de maturité organisationnelle de l’établissement au regard d’un développement de la chirurgie ambulatoire. Pour s’ancrer dans l’environnement externe, il est indispensable de recenser les besoins populationnels et l’offre de soins environnante. Le guide de diagnostic externe chirurgie ambulatoire ANAP HAS permet à l’établissement de santé d’évaluer, à partir d’indicateurs disponibles, sa situation actuelle en chirurgie ambulatoire en regard des établissements de son environnement sanitaire. 10. Pour mettre en œuvre la chirurgie ambulatoire, il est nécessaire de s’appuyer sur les bonnes pratiques professionnelles (recommandations SFAR, SFCD, etc.) et organisationnelles (recommandations ANAP HAS). 32 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Lors de la conception du projet, il est indispensable de travailler sur quatre dimensions clés : expliciter le projet ; l’organiser ; le piloter ; le communiquer. Expliciter le projet consiste à décrire en premier lieu la problématique (description synthétique et percutante), les objectifs et les apports attendus. Cf. support n° 4. Organiser le projet consiste à identifier les membres de l’équipe projet, ainsi que les partenaires externes et internes, la responsabilité qui va leur être confiée et la contribution qui est attendue de leur part. Cf. supports n° 7 et 8. Piloter le projet consiste à conjuguer plusieurs plans : suivre sa réalisation (au travers de l’identification de résultats concrets attendus), apprécier l’impact des actions au regard des apports attendus et évaluer les résultats obtenus par rapport aux objectifs assignés. Cf. supports n° 6 et 9. Communiquer autour du projet est une étape fondamentale, souvent peu et mal pratiquée. Pour la réussir, il faut veiller dès le départ à comprendre les légitimes interrogations de tous ceux qui sont concernés directement ou indirectement par le projet, afin de résoudre de potentiels conflits d’intérêt qui rendraient sa réalisation difficile. Communiquer c’est ensuite s’assurer que tous les acteurs concernés ont une bonne compréhension du projet afin qu’ils y trouvent leur place. Pour ce faire, la communication doit être ciblée sur les différents acteurs en fonction de leur implication et de l’impact du projet sur leur fonctionnement au quotidien. Ces quatre dimensions (expliciter, organiser, piloter et communiquer) s’articulent dans le plan d’action du projet. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 33 La préparation et le pilotage du projet s’attachera à optimiser le triangle classique « coûts / délais / qualité ». C’est l’objet des supports « plan d’action » (Cf. support n° 5), « évaluation » (Cf. support n° 6), « programme détaillé » (Cf. support n° 9) et « coûts »11. La réussite du projet se mesurera donc aux résultats concrets obtenus, à la pertinence de ces résultats et à la viabilité économique de l’ensemble. 11. En ce qui concerne les coûts, il n’y a pas de support formalisé. Le promoteur doit l’établir en déclinant les coûts par action. 34 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Expliciter le projet (Cf. support n° 2) nécessite une decription synthétique du projet, depuis la problématique jusqu’aux apports attendus, en passant par les objectifs. En ce qui concerne la problématique, chaque promoteur doit construire son message en fonction de l’analyse faite du contexte interne de l’établissement de santé et de son environnement externe au regard des bonnes pratiques professionnelles et organisationnelles et des perspectives en terme d’innovation. La problématique doit toujours pouvoir se résumer en quelques lignes et être suffisamment bien posée pour être à la fois percutante et raisonnable (exemple : interrogation sur l’avenir des pratiques chirurgicales dans l’établissement, de l’évolution de ses parts de marché, de l’évolution prévisible de ses capacités, de sa démographie chirurgicale et anesthésique, de l’adaptabilité / flexibilité / évolutivité de son plateau technique, etc.) Les objectifs doivent être clairs, compréhensibles pour tous et en nombre limité. Ils doivent traduire une vision court, moyen et long terme avec des objectifs spécifiques pour chacun des termes. Les apports attendus sont à définir pour chaque établissement de santé. Ils peuvent être regroupés selon quatre dimensions : apports pour les patients, apports pour la structure, apports pour les équipes et apports en terme de santé publique (collectivité). Il est capital de décrire le projet de manière synthétique pour pouvoir le communiquer (une à deux pages maximum). C’est un exercice difficile grace auquel tous les acteurs doivent comprendre la problématique à laquelle le projet répond, les objectifs qu’il compte atteindre et les avantages que les différentes parties prenantes peuvent en tirer. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 35 Le promoteur du projet est à l’origine du plan d’action qu’il doit construire progressivement : une première phase qui décline une approche globale du projet avec pour objectif de faire valider les grands lignes du projet par le mandataire/décideur et une deuxième phase qui bénéficie d’une approche plus détaillée et plus fine et qui se construit avec l’équipe projet en vue d’un consensus entre tous les membres. (Cf. support n°9) Chacune des cinq grandes actions retenues doit être explicitée, classée selon une priorité de mise en œuvre et assortie de résultats concrets : il faut à la fois fédérer, déployer les moyens, décrire et cartographier le processus, impliquer les équipes et, pour les rendre plus perceptibles, identifier les résultats concrets attendus. 36 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Pour construire l’évaluation, il faut identifier pour chacune des cinq actions identifiées à l’étape précédente (Cf. support n° 5), les indicateurs quantitatifs ou qualitatifs qui seront employés pour mesurer l’efficacité du plan d’actions et ceux propres au bon déroulement du projet (pilotage et évaluation). Pour chaque action, il faut donc définir : les indicateurs qualitatifs et/ou quantitatifs qui seront employés pour suivre le déroulement de l’action et constituer les principaux jalons de suivi du projet. Exemple : nombre de chirurgiens engagés pour chacune des spécialités à mettre en place une prise en charge en ambulatoire sur un nombre ciblé d’actes innovants ; les indicateurs qualitatifs et/ou quantitatifs qui seront employés pour mesurer l’efficacité de l’action (délais, durée, file d’attente, adaptation et qualité du service., etc.) et son efficience (meilleur emploi des moyens). Exemple d’indicateur : nombre d’interventions innovantes en ambulatoire pratiquées pendant une période considérée et pour une spécialité donnée / nombre total d’interventions chirurgicales de la spécialité pendant cette période. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 37 Il faut définir dès le début du projet les membres de l’équipe projet (Cf. support n° 7), leurs partenaires (Cf. support n° 8) et articuler leur fonctionnement. regard du projet. Pour ne pas la surcharger, certains profils moins concernés seront considérés comme des partenaires. Le chef ou le promoteur du projet doit présenter un profil combinant une volonté d’action et une motivation avérée, doit être reconnu par les acteurs, doit disposer d’une lettre de mission et de moyens pour répondre à cette mission. Ce qui importe par-dessus tout, c’est sa disponibilité effective au regard du projet. Le promoteur doit particulièrement s’attacher à identifier le meilleur profil pour chacune des fonctions attendues. Pour chacun des membres retenus, il est nécessaire de définir sa responsabilité dans le projet et sa contribution : qui fait quoi et qu’attend on de chacun ? L’équipe projet doit réunir des acteurs de profils variés : chirurgien, anesthésiste, cadre de santé, représentant de la direction, brancardier, etc. Elle doit être concentrée et ses membres doivent avoir une disponibilité effective au 38 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre La démarche est identique pour chacun des partenaires externes et internes. (Cf. support n° 7). Il faut identifier les partenaires internes et externes à l’établissement que l’équipe projet devra impliquer pour mener à bien le projet et caractériser ce que chaque partenaire peut apporter à la réalisation du projet (compétences, tâches, connaissances, méthode, etc.). Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 39 Pour chacune des actions retenues (Cf. support n° 5), il est nécessaire de détailler les tâches à réaliser et de définir les jalons de prise de décision. Chaque action sera décomposée en plusieurs tâches et ordonnancée. Les étapes, dont le franchissement conduit à une irréversabilité, seront qualifiées de jalons. Les passages de jalons seront subordonnés à une prise de décision formelle permettant la poursuite du processus. 40 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Deux processus sont à décrire, à formaliser et à synchroniser en permanence : le processus décisionnel et le processus opérationnel. Le processus opérationnel décrit les différentes grandes étapes de déroulement du projet, depuis la lettre de mission et le lancement du projet jusqu’à la mise en œuvre opérationnelle des prestations de service qu’il a pour objet de construire et à l’évaluation de leur performance (bilan) en vue d’un éventuel ajustement. Le processus décisionnel précise de quelle autorité l’équipe projet relève et identifie précisément les étapes du processus opérationnel qui ne peuvent être franchies sans un accord explicite et formel de cette autorité (jalons). C’est indispensable à la réussite d’un projet de cet envergure. La validation de chaque étape doit être de la responsabilité d’un décideur unique ou d’une instance collégiale investie de pouvoir de décision. Un comité opérationnel peut être institué pour aider le promoteur dans sa conduite de projet, mais il ne peut se substituer au décideur. Il faut en outre s’assurer de l’articulation entre la construction de ce plan d’action et la définition de la lettre de mission confiée au promoteur du projet. Lorsque le promoteur dispose d’une lettre de mission avec des directives explicites sur le projet, il doit concevoir son plan d’action en fonction de ces directives et le détailler avec son équipe (programme détaillée). C’est ce programme détaillé qu’il soumettra ensuite au signataire de la lettre de mission. Dans le cas inverse, il prépare son plan d’action dont les principaux éléments doivent être ensuite retranscrits dans sa lettre de mission. Dès approbation, il construit le plan détaillé qu’il re-soumettra au signataire de la lettre de mission. Quelqu’en soit le mode de construction, le processus de définition du plan d’actions doit être itératif. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 41 Ce support n° 11 constitue le mode d’emploi récapitulatif de l’articulation entre les différents supports. 42 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Pour approfondir la réflexion Référence aux monographies Projets prioritaires AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 40 Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 27 Centre clinical (Soyaux), p. 23 CHI Poissy St Germain, p. 25 Clinique du Parc (St Etienne), p. 32 Vecteur de croissance d'activité AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 40 Centre clinical (Soyaux), p. 23 CH St Quentin, p. 35 CHI Poissy St Germain, p. 25 CHU Lille, p. 37 CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 29 Clinique du Parc (St Etienne), p. 32 Clinique Mathilde (Rouen), p. 31 Fondation Rothschild (Paris), p. 29 Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 26 Établissements multisites CHI Poissy St Germain, p. 25 CHU Lille, p. 37 Politique institutionnelle et convergence des acteurs AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 40, p.46 Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 30 Centre clinical (Soyaux), p. 26 Centre de la main (Angers), p. 33 CH St Quentin, p. 35, p.39 CHI Poissy St Germain, p. 27 CHR Metz - Thionville, p. 39, p. 45 CHU Lille, p. 37, p. 42 CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 29, p. 33 Clinique du Parc (St Etienne), p. 35 Clinique Mathilde (Rouen), p. 33 Clinique Médipole Garonne (Toulouse), p. 27, p. 30 Fondation Rothschild (Paris), p. 31 Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 3 Recrutement et rémunération des médecins Centre de la main (Angers), p. 30 CH St Quentin, p. 35 CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 29 Fondation Rothschild (Paris), p. 29 Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 26 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 43 44 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Fiche n°4 : Dissocier le soin de l’hébergement Recommandation f Recommandation Il faut dissocier le soin de l’hébergement. Tout hébergement (nuitée) doit être prescrit : il doit toujours être justifié par le type d’acte, le contexte médical ou psycho-social du patient. Le développement de la prise en charge ambulatoire n’est pas compatible avec le maintien en unité d’hospitalisation traditionnelle de patients dont le séjour est inférieur à douze heures (ambulatoire forain). Problématique et enjeux La réflexion autour de la chirurgie ambulatoire permet de dissocier ce qui relève du soin et ce qui a trait à l’hébergement. Dans la culture hospitalière française, le soin reste très lié à la notion d’hébergement, notamment pour les actes chirurgicaux. Depuis l’évolution des pratiques chirurgicales et anesthésiques, beaucoup de nuitées ne sont plus pertinentes ou ne sont imposées que pour des seuls problèmes d’organisation (comme la nuit préopératoire). Aussi dissocier le soin de l’hébergement suppose une remise en cause profonde des organisations et des pratiques : là où il fallait justifier une prise en charge ambulatoire, il convient maintenant de justifier l’hospitalisation traditionnelle. La réglementation impose que les patients ambulatoires soient pris en charge dans des unités spécifiques. Or on constate que des patients séjournent encore dans des unités d’hébergement complet (chirurgie ambulatoire foraine). Les raisons correspondent soit à des difficultés des chirurgiens ou des anesthésistes à confier leurs patients à l’UCA (éclatement des lieux d’exercice, peur de perdre des moyens, méconnaissance de fonctionnement de l’UCA, etc.) soit à une insuffisance de maitrise de gestion de l’UCA (manque de disponibilité de l’UCA, etc.). Objectifs Assurer le changement de « paradigme » chez les acteurs pour faire que la chirurgie ambulatoire devienne le mode de prise en charge prioritaire des patients chirurgicaux. Exiger la justification formalisée et systématique chaque fois que l’hébergement après un acte chirurgical est souhaité par l’opérateur ou l’anesthésiste. Améliorer la qualité de la prise en charge en supprimant l’ambulatoire forain. Principes de mise en œuvre et actions associées Réussir à dissocier le soin de l’hébergement s’appuie sur une démarche systématique portée par l’équipe médicale L’équipe (chirurgiens et anesthésistes) doit définir pour l’établissement (structure-organisation), périodiquement, les actes et les patients (comorbidités et conditions psycho-sociales) qu’elle considère éligibles à une prise en charge ambulatoire au-delà des gestes MSAP. Une liste d’actes par spécialité chirurgicale est établie, formalisée, validée et diffusée périodiquement. Pour le secteur public, l’atteinte d’objectifs spécifiques à l’ambulatoire peut être formalisée dans les contrats des pôles de chirurgie. Des check-lists sont établies (actes / comorbidités / environnement psycho-social) et mises à disposition des opérateurs en consultation pour permettre de décider de l’opportunité de l’hébergement. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 45 La prescription de l’hébergement interdit la chirurgie ambulatoire. Par ailleurs, réussir une telle transition passe aussi par le regroupement de l’activité chirurgicale ambulatoire foraine dans l’UCA. En effet, l’organisation de la prise en charge ambulatoire est trop spécifique pour réussir de manière régulière et à grande échelle sans être réalisée dans une unité dédiée. Pour y parvenir, on pourra s’appuyer, entre autres, sur : l’identification systématique de l’ambulatoire forain par le DIM ; l’ouverture toute l’année de l’UCA en n’ayant recours uniquement qu’à des fermetures partielles aux périodes de faible activité pour empêcher tout retour en arrière. Pilotage du changement Facteurs clés du succès Portage par l’équipe médicale de manière continue sur plusieurs années. Relais avec le projet médical. Systématisation de la démarche de protocolisation. Risques de blocage majeur Logiques de territoire et résistance au changement. Limite d’application Services chirurgicaux où les prises en charge de recours sont très majoritaires (ex : chirurgie cardiaque). Typologie de la recommandation Domaine d’application Recommandations stratégiques. Élément d’appréciation de mise en œuvre Taux global de chirurgie ambulatoire. Analyse des dossiers pour recherche de la justification de l’hébergement (en cas d’hospitalisation la veille ou de sortie le lendemain). Analyse des hospitalisations non prévues. Niveau d’activité de chirurgie foraine. 46 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Pour évaluer et mettre en œuvre Questions en rapport avec l’outil de diagnostic interne (les questions de toutes les fiches sont regroupées dans l’outil INTERDIAG CHIR AMBU disponible par téléchargement sur le site web de l’Anap et de la Has). La réglementation interdisant l’activité de la chirurgie ambulatoire foraine est-elle appliquée ? •Si non, est-elle mesurée, analysée (subie ou volontaire) et fait-elle l’objet d’un suivi systématique ? les actions adéquates sont-elles mises en œuvre pour éradiquer l’activité de chirurgie ambulatoire foraine ? La chirurgie ambulatoire est-elle considérée systématiquement comme le mode de prise en charge chirurgicale par défaut ? Une check-list dûment validée est-elle disponible pour contre-indiquer la chirurgie ambulatoire ? •Si oui, exploitez-vous cette check-list pour harmoniser les pratiques médicales et les critères d’inéligibilité ? Les professionnels de la structure ont-ils établis des listes des actes éligibles à la chirurgie ambulatoire par spécialités, au-delà des gestes sous Mise Sous Accord Préalable ? •Si oui, ces listes sont-elles remises à jour régulièrement ? Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 47 48 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Fiche n°5 : Organiser, optimiser et réguler les flux Recommandation H (en lien avec les fiches techniques n°112, 6 et 15) Recommandation La bonne organisation de la chirurgie ambulatoire passe par la maîtrise des flux. Pour cela, il faut : identifier et caractériser ces flux ; repérer et réduire les sources de gaspillages ; anticiper tout ce qui peut l’être avant l’arrivée du patient ; diffuser toute information pertinente en temps utile aux acteurs concernés ; informer le patient de toutes les étapes de son séjour pour qu’il participe à sa prise en charge péri-opératoire. L’organisation des professionnels, les systèmes d’information et les fonctions logistiques doivent étroitement concourir à cette mise en œuvre et conduire à une dynamique d’amélioration continue. Compte tenu de ces spécificités, la performance de l’organisation des activités de chirurgie ambulatoire est favorisée par l’autonomisation complète des flux, voire de la structure en centre autonome, satellite ou indépendant. Ces dernières structures nécessitent des flux importants d’activité. /…./ Problématique et enjeux La spécificité essentielle de la chirurgie ambulatoire par rapport aux autres modes de prise en charge est le temps limité au maximum à 12 h de présence du patient au sein de la structure. Cette contrainte impose une anticipation de tous les incidents potentiels du parcours de la prise en charge permettant un « tempo » rapide et fluide. Or il existe autant de prises en charge que de couples « geste opératoire / technique d’anesthésie ». Dès lors, comment appliquer une approche semblable sur l’ensemble des parcours patients, qui souvent se déroulent pendant la même journée ? S’appuyer sur les techniques éprouvées d’optimisation des flux permet de recourir aux mêmes principes et aux mêmes moyens quel que soit le type de prise en charge. De plus, cette approche se combine parfaitement à d’autres approches transversales qui ont fait leurs preuves : l’anticipation systématique, la fluidité de la circulation de l’information tout au long de la prise en charge (circulation rendue difficile du fait de la multiplicité des intervenants et des supports d’information) et la qualité de l’information transmise au patient, qui doit être « loyale, claire et appropriée ». Objectifs Réduire à ce qui est nécessaire le temps de présence du patient dans l’établissement, tout en assurant une qualité et sécurité optimale de la prise en charge du patient. Éviter le gaspillage des ressources non nécessaires (humaines, matérielles, locaux et fonctions support au service de la production, etc.). Éviter les annulations, les ré-hospitalisations. Optimiser les moyens actuels de prises en charge ambulatoire (humaines et matériels en vue d’augmenter les débits, notamment par les rotations au sein de l’UCA). Mettre en œuvre les meilleures conditions de fonctionnement pour les professionnels. Anticiper les différentes étapes du parcours patient en prévenant d’éventuels dysfonctionnements. Organiser la circulation de l’information en temps réel de manière à unir tous les acteurs y compris le patient. Favoriser l’autonomisation des prise en charge ambulatoire, ce qui peut aller jusqu’aux centres indépendants. 12. Les 2 premiers items de la recommandation H renvoient à la recommandation B. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 49 Principes de mise en œuvre et actions associées Le principe général consiste à optimiser les différents flux en leur appliquant des règles d’analyses et de logistiques éprouvées dans d’autres domaines d’activité (monde de l’industrie, etc.). Le point de départ d’une telle approche est de déterminer tout au long du parcours patient ce qui apporte (ou non) de la valeur à sa prise en charge. La caractériser et la questionner systématiquement sont une étape fondamentale pour engager un mouvement sur la réduction de la durée de séjour et sur l’amélioration de la qualité des soins dans lesquelles s’inscrit la chirurgie ambulatoire. En effet, de nombreuses tâches sont réalisées par habitude, comme par exemple l’hospitalisation systématique la veille d’interventions générant un hébergement qui n’est pas toujours médicalement justifié. Plusieurs actions sont nécessaires : Comprendre et caractériser les différents flux On s’attachera tout d’abord à caractériser l’ensemble des flux : volume, durée, type de ressources nécessaires pour son exécution, technicité, caractère répétitif etc. Exemple : un acte très standardisé, répétitif et très fréquent est indexé d’une spécificité différente d’un acte plus incertain et moins fréquent, en vue d’un traitement différent. La caractérisation de ces flux permet d’envisager et de traiter des regroupements d’activité comparables en termes de flux. En effet, l’optimisation des flux passe par la recherche de rythmes ou de « tempo » de productions homogènes tendant à supprimer les goulots d’étranglement diminuant et optimisant la durée de prise en charge. Ainsi, il n’est pas pertinent de faire cohabiter, en même temps et au sein d’une même structure, la prise en charge d’interventions fréquentes, de courte durée, avec déambulation propre du patient entre les différentes étapes de sa prise en charge, pouvant autoriser le fast tracking (exemples : cataractes, canaux carpiens, etc.) avec des interventions moins fréquentes, un temps de réhabilitation plus long, un patient alité et brancardé (cholécystectomies, thyroïdectomies, etc.) Cartographier les flux et les activités Pour chacune des phases individualisées de la prise en charge, il conviendra d’évaluer la plus ou moinsvalue pour le patient et la structure (avec recherche des avantages compétitifs et lutte contre les gaspillages). Exemples : Un temps de réhabilitation identique pour toutes les interventions n’apporte aucune valeur ajoutée, autant pour un canal carpien qui peut sortir plus tôt, que pour une cholécystectomie, qui nécessite une durée de prise en charge plus longue . Le temps d’attente après la validation des critères du score d’aptitude à la rue est une moins value pour le patient et l’établissement. Il conviendra alors de se lancer dans une chasse systématique aux gaspillages depuis l’indication chirurgicale jusqu’au retour au lieu de résidence. Par gaspillage, on peut citer comme exemple : 1. les problèmes de qualité (ex : dossier médical incomplet) ; 2. la multiplication des mouvements (ex : les transferts à répétition entre lits, brancards et tables d’opération) ; 3. les temps d’attente (ex : attente de signature pour l’aptitude à la rue) ; 4. l’accumulation de patients (ex : afflux de patient convoqués à la même heure) ; 5. la sous-utilisation des ressources (ex : l’absence de lissage d’activité selon la semaine) ; 6. les actions inappropriées (ex : le recours systématique à la SSPI pour des gestes réalisés sous anesthésie locale) ; 7. les pertes de temps (ex : temps de brancardage trop long) ; 8. Les tâches réalisées en doublon (ex : double saisie informatique et papier). Chacune de ces sources de gaspillage doit être éliminée, ou à défaut fortement diminuée. Aussi cet effort permanent s’inscrit dans une démarche d’amélioration continue à laquelle tous les acteurs doivent être associés. 50 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Il conviendra en parallèle de rechercher les avantages compétitifs et d’optimiser les temps à plus-value de la prise en charge (exemple : renforcer le temps de consultation à informer le patient pour le rendre véritable acteur de sa prise en charge). Optimiser les flux L’optimisation des flux peut se décliner selon plusieurs modalités : les flux tirés, les flux courts, la marche en avant, les flux autonomes, les flux anticipés. •L’optimisation des enchaînements entre les différentes étapes du parcours patient est facilitée par la mise en place, là où c’est possible, de flux dit « tirés », c’est-à-dire que le déclenchement d’une action ne peut se faire que s’il y a une « commande » de l’étape suivante. Par exemple : ce n’est pas l’unité de chirurgie ambulatoire qui envoie le patient au bloc opératoire (flux poussés), c’est le bloc qui demande la venue du patient quand il est en capacité de l’accueillir (flux tirés). Cette approche par flux tirés limite toute désynchronisation entre les différents acteurs de la prise en charge du patient. •L’optimisation des flux est souvent favorisée par des circuits de type « marche en avant », c’està-dire où le patient ne revient pas sur ses pas tout au long du parcours de soins, évitant ainsi les croisements avec d’autres flux. •La mise en place de circuits différenciés selon la durée de séjour ou le temps d’aptitude à la rue (exemple d’un circuit court pour les cataractes et d’un circuit plus long pour les cholécystectomies) peut optimiser également la prise en charge ambulatoire des patients. •Au final, ce type d’approche peut déboucher (si le volume d’actes le justifie) sur la création de centres autonomes où peuvent cohabiter plusieurs flux autonomes. L’autonomie peut s’envisager de manière variable depuis l’autonomie totale jusqu’à une seule partie du circuit patient (vacations opératoires dédiées, salle de bloc dédiée, structure totalement autonome, etc.). •L’optimisation des flux passe aussi par l’anticipation d’actions pouvant être réalisées avant le jour de la prise en charge. Toutes les étapes du parcours du patient doivent être analysées pour déterminer ce qui peut être anticipé avant son arrivée. À ce titre, il est recommandé (liste non exhaustive) : •en consultation préopératoire de remettre l’ordonnance d’antalgiques postopératoires permettant au patient de disposer de son traitement lors de sa sortie ; •plusieurs jours avant l’acte opératoire : de réaliser la préadmission administrative, de préparer la sortie : modalités de prise en charge des transports, rendez-vous de consultation post-opératoire avec le chirurgien, certificats divers (arrêt de travail, dispense de sport, dispense scolaire), ordonnances de soins post-opératoires, de demander la réalisation au domicile d’une douche préopératoire (la veille et le matin du jour d’intervention) et d’une éventuelle dépilation (la veille de l’intervention). Faire circuler l’information Enfin pour informer au mieux le patient de toutes les étapes de son séjour en chirurgie ambulatoire afin d’en faire un acteur de sa prise en charge, les points suivants peuvent être recommandés : •pour certaines pathologies, la mise en place d’une consultation IDE est un complément pour l’information du patient après la consultation d’anesthésie. Cette consultation participe également à son éducation thérapeutique ; •tous les supports de communication y compris ceux de la télémédecine doivent être envisagés et adaptés à l’âge, l’environnement et la pathologie du patient ; •la répétition de l’information orale, écrite et partagée à tous les niveaux de l’équipe (avant, pendant et après le séjour) facilite l’appropriation par le patient. Le patient doit être capable de reformuler l’information avec ses mots. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 51 Pilotage du changement Facteurs clés du succès Participation de l’ensemble des acteurs à la démarche d’optimisation des flux. Évaluation continue des performances aussi bien au niveau quantitatif, médico-économique et qualitatif. Éducation, ou à minima sensibilisation, de l’ensemble des professionnels aux enjeux et aux techniques d’optimisation des flux, ainsi qu’aux outils mis en place dans l’établissement. Démarche continue d’amélioration construite sur une approche itérative : l’expérimentation et le retour d’expérience du terrain sont les principaux critères de choix. Incitation extérieure forte : contexte médico-économique, ressources limitées (ex : surface, personnel, capacité, etc.). Case-mix de flux très homogène présentant des volumes importants. Mise en place d’outils simples et systématiques capable de standardiser les pratiques et d’anticiper tout problème potentiel : dossier patient unique et synthétique ; des check-lists validant le bon déroulement de chaque étape, schéma des zones à dépiler (etc.). Capacité à dégager des moyens dédiés sans compromettre l’équilibre économique de l’ensemble de la structure. Périmètre d’optimisation couvrant l’intégralité de la prise en charge : UCA, mais également consultation, bloc opératoire, circuit administratif. Risques de blocage majeur Approche exclusivement centrée sur l’optimisation des coûts de prise en charge, délaissant l’amélioration qualitative de la prise en charge des patients et les conditions de travail des professionnels. Système d’information peu ergonomique, peu accessible. Limite d’application Architecture très contraignante, ne favorisant pas la mise en œuvre d’un circuit court et fluide. Typologie de la recommandation Domaine d’application Recommandations opérationnelles. Élément d’appréciation de mise en œuvre Durée de séjour dans l’établissement par type de geste ; retard de prise en charge, taux de déprogrammation, sorties retardées, taux de rotation au bloc opératoire Indicateurs qualitatifs (replis, annulation, satisfaction patient) maintenus ou en progression alors que les volumes d’activité augmentent fortement. 52 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Pour évaluer et mettre en œuvre Questions en rapport avec l’outil de diagnostic interne (les questions de toutes les fiches sont regroupées dans l’outil INTERDIAG CHIR AMBU disponible par téléchargement sur le site web de l’Anap et de la Has) Circuits physiques Patient Matériel Personnel Circuits d’information Comprendre et caractériser les différents flux Pouvez vous ou avez vous identifié dans l'organisation de votre chirurgie ambulatoire les circuits suivants ? Cartographier les flux et les activités Pour chacun des circuits suivants, avez-vous caractérisé les flux (en terme de volume, fréquence, durée, variabilité, ressources nécessaires, technicité) ? Avez-vous cartographié l’ensemble des activités concourant à la réalisation de ces flux ? Avez-vous recherché de manière approfondie et systématique une possible valeur ajoutée pour chaque activité ? Avez-vous identifié les sources de gaspillage tout au long du parcours patient pour chacune des activités constitutives des flux suivants ? (les exemples ci-dessous ne sont rapportés dans chaque case qu’à titre d’illustration) Erreurs Pré-admission non faite Boite chirurgicale incomplète Chirurgien n’ayant pas communiqué ses congés Dossier médical incomplet Multiplication des mouvements Transferts à répétition entre lits, brancards et tables d’opération Programmation imposant des changements fréquents de tables d’opération Manipulation excessive de boites d’instrument mal rangées Multiplication des demandes pour obtenir une salle d’opération Temps d’attente attente de signature médicale pour l’aptitude à la rue Attente du matériel en cours de stérilisation Chirurgien ou anesthésiste en retard Résultat d’examen non connu Accumulation inutile Afflux de patients convoqués à la même heure Accumulation des lits empêchant la circulation Sur-effectif en regard de l’activité Information non nécessaire pour la bonne prise en charge du patient Sous-utilisation des ressources Déplacement systématique en lit pour un patient valide opéré de la cataracte Ouverture d’une salle pour une seule intervention de courte durée Absence de lissage d’activité UCA n’ayant pas accès à l’avancé des programmes opératoires pourtant disponible au bloc Actions inappropriées Rasage pré-opératoire excessif Ouverture d’une boite supplémentaire pour n’utiliser qu’un seul instrument Réveil systématique du patient en salle d’opération en fin d’intervention Demande systématique de la carte vitale à l’entrée du bloc opératoire Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 53 Circuits physiques Patient Matériel Personnel Circuits d’information Transport Temps de brancardage trop long Distance excessive entre arsenal et salle d’opération Distance importante entre UCA et Bloc Recours à une distribution physique en lieu et place de l’informatique Doublon Douche à domicile et en UCA Commande en doublon de matériel Consultation d’anesthésie répétée pour une intervention itérative Double saisie informatique et papier Avez-vous cherché à optimiser les activités qui génèrent chacun de ces flux en cherchant à minimiser, voire éliminer les étapes à faible ou non valeur ajoutée et les sources de gaspillage ? Avez-vous cherché à réorganiser les activités qui génèrent ces flux de manière à anticiper tout ce qui pouvait l’être ? Avez-vous, partout là où c’est possible, transformé des flux poussés en flux tirés ? Avez-vous différencié des circuits (circuit court, circuit long, etc.) pour les adapter à la nature des flux ? Avez-vous déjà saisi l’opportunité d'autonomiser certains flux dont la nature permet de rationaliser les ressources ? Faire circuler l’information Tous les acteurs ont-ils clairement défini et listé les informations à délivrer au patient pour chaque type d’intervention ? Font-elles l’objet de communication multicanale, répétée et cohérente tout au long du parcours patient ? •auprès du patient ? •auprès de tous les autres acteurs concernés ? Avez-vous mis en place une consultation infirmière en amont de l’hospitalisation ambulatoire ? Existe-t-il une vérification de l’appropriation par le patient ? •des informations concernant son intervention ? •de ce qu’on attend de lui (douche, jeûn, accompagnant, etc.) ? 54 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Pour approfondir la réflexion Références aux monographies Vision globale du flux patient •AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 14 •Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 14 •Centre clinical (Soyaux), p. 13 •Centre de la main (Angers), p. 18 •CH St Quentin, p. 19 •CHI Poissy St Germain, p. 15 •CHU Lille, p. 16 •CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 16 •Clinique du Parc (St Etienne), p. 15 •Clinique Médipole Garonne (Toulouse), p. 14 •Fondation Rothschild (Paris), p. 16 Retour d’expérience Étalement des arrivées de patients •Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 17 •Centre de la main (Angers), p. 22 •Clinique Mathilde (Rouen), p. 20 •Fondation Rothschild (Paris), p. 18 Rôle IDE dans les consultations •AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 14 •Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 14 •CHU Lille, p. 16 Programmation •AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 15, p. 21 •CHU Lille, p.17, p. 21, p. 22 •Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 18, p. 19 •CHI Poissy St Germain, p. 18 •Clinique du Parc (St Etienne), p. 21 •Fondation Rothschild (Paris), p. 21 Brancardage •Clinique Mathilde (Rouen), p. 23 •Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 19 •Fondation Rothschild (Paris), p. 21 •AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 25 •Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 20 •Centre clinical (Soyaux), p. 17 •Centre de la main (Angers), p. 24 •CHU Lille, p. 24 •Clinique du Parc (St Etienne), p. 22 Production des documents de sorties •CHI Poissy St Germain, p. 21 Séparation des flux •AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 9 •CH St Quentin, p. 15 •CHR Metz - Thionville, p. 15 •CHU Lille, p. 13 •Clinique Mathilde (Rouen), p. 13 •Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 11 Anticipation •AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 16 •Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 16 •CH St Quentin, p. 29 •CHU Lille, p. 16, p. 19 •CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 16, p. 24 •Clinique du Parc (St Etienne), p. 27 •Clinique Médipole Garonne (Toulouse), p. 14, p. 22 •Fondation Rothschild (Paris), p. 24 Planification au bloc opératoire •AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 21 •Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 18 •Centre clinical (Soyaux), p. 15 •CH St Quentin, p. 22 •CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 19 •Clinique du Parc (St Etienne), p. 20 •Clinique Mathilde (Rouen), p. 21 •Clinique Médipole Garonne (Toulouse), p. 18 Procédure d'admission dédiée •Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 16 •Centre clinical (Soyaux), p. 14 •CHI Poissy St Germain, p. 17 •Fondation Rothschild (Paris), p. 17 •Gestion des replis •Centre clinical (Soyaux), p. 19 Circuit court et court-circuit •AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 36 •Centre clinical (Soyaux), p. 21 •CH St Quentin, p. 32 •CHI Poissy St Germain, p. 24 •CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 26 •Clinique du Parc (St Etienne), p. 30 Préparation du patient •Centre clinical (Soyaux), p. 15 •CHI Poissy St Germain, p. 17 •Clinique du Parc (St Etienne), p. 19 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 55 •Clinique Mathilde (Rouen), p. 29 •Fondation Rothschild (Paris), p. 27 •Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 24 Patient acteur •AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 14 •CHU Lille, p. 31 Marche en avant spatiale •Centre de la main (Angers), p. 12 •Fondation Rothschild (Paris), p. 12 Flux tirés •Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 19 •Clinique Mathilde (Rouen), p. 20 •Centre de la main (Angers), p. 17 Pilotage du suivi des flux •AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 50 •Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 30 •CH St Quentin, p. 39 •CHI Poissy St Germain, p. 27 •CHU Lille, p. 43 •CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 34 •Clinique Médipole Garonne (Toulouse), p. 30 •Fondation Rothschild (Paris), p. 31 •Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 31 56 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Fiche n°6 : Prendre en charge les urgences en unité de chirurgie ambulatoire Recommandation H (en lien avec les fiches techniques n° 1, 5 et 15) Recommandation /…./ La chirurgie non programmée est éligible à l’ambulatoire, sous réserve d’une organisation formalisée (identification d’un flux). Problématique et enjeux La définition réglementaire de la prise en charge ambulatoire exclut les urgences en imposant la programmation des interventions et l’obligation d’une consultation d’anesthésie plusieurs jours avant l’intervention. Les urgences sont perçues comme source de désorganisation, étant typiquement des flux poussés. Certaines urgences peuvent néanmoins être programmées (le jour même ou du jour au lendemain) en chirurgie ambulatoire et devenir ainsi des flux tirés. Cette programmation à très court-terme permet de prendre en charge les patients de façon plus satisfaisante (réduction de l’attente « injustifiée » médicalement aux urgences notamment), voire d’optimiser le fonctionnement de l’UCA et du bloc dans la mesure où l’urgence possiblement rendue éligible à l’ambulatoire ne désorganise plus les flux ambulatoires programmés. Principes de mise en œuvre et actions associées Les urgences peuvent être prises en charge en ambulatoire sous réserve de : respecter les règles habituelles de fonctionnement d’une UCA et intégrer l’acte dans le circuit protocolisé ; être en capacité de mettre en œuvre l’ensemble des étapes préopératoires avant l’accueil en UCA : consultation d’anesthésie, admission, informationéducation patient ; définir des pathologies éligibles à la prise en charge en ambulatoire en collaboration avec les urgentistes et leurs conditions de réalisation (information des professionnels chargés de l’accueil et du tri des critères d’orientation du patient du SAU vers l’UCA) ; informer sur la faisabilité de la chirurgie non programmée (créneaux opératoires dédiés à l’urgence). Objectifs Optimiser la prise en charge des patients arrivant par les urgences en réduisant les temps d’attente Lisser l’activité au bloc et au sein de l’UCA Optimiser l’utilisation des ressources (optimisation de l’occupation des places de chirurgie ambulatoire et libération de lits en unité conventionnelle) Organiser le non programmé pour le rendre éligible à l’ambulatoire Renforcer l’attractivité du travail en unité de chirurgie ambulatoire pour les chirurgiens, les anesthésistes et les soignants. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 57 Pilotage du changement Facteurs clés du succès Harmonie entre les différentes équipes médicales et paramédicales (UCA-Bloc-SAU) et au sein de celles-ci. Organisation centrale de la gestion de l’hébergement et des places dans l’UCA. Développement d’un secrétariat dans l’UCA permettant une prise en charge conjointe avec les opérateurs pour sécuriser la décharge et le suivi. Risques de blocage majeur L’UCA fonctionne en circuit fermé, avec un personnel inadapté en nombre. Manque de place dans l’UCA. Disponibilité limitée du bloc opératoire. Horaires d’ouverture de l’UCA. Limite d’application Les facteurs précédents. Disponibilité des anesthésistes pour la consultation à J0. Le type de pathologie (niveau de sévérité de l’urgence). Typologie de la recommandation Domaine d’application Recommandations opérationnelles. Élément d’appréciation de mise en œuvre Pourcentage de patients pris en charge en urgence dans l’UCA. Indicateur de satisfaction des patients pris en urgence dans l’UCA. Taux de rotation des places. Pour évaluer et mettre en œuvre Questions en rapport avec l’outil de diagnostic interne (les questions de toutes les fiches sont regroupées dans l’outil INTERDIAG CHIR AMBU disponible par téléchargement sur le site web de l’Anap et de la Has). Avez-vous une activité d’urgence potentiellement génératrice de séjour ambulatoire ? Si oui, •Y-a-t-il un volume d’activité suffisant pour réserver les créneaux opératoires ambulatoires dédiés à l’urgence (urgence main) ? •Si oui, l’unité de chirurgie ambulatoire est-elle organisée pour prendre en charge régulièrement de l'activité non-programmée ? •Si non, une procédure a t-elle été prévue pour que les structures (UCA, Bloc, consultations chirurgicales et anesthésiques) soient en mesure de décider en temps réel de l'intégration des urgences dans un programme ambulatoire ? Pour approfondir la réflexion Référence aux monographies •Centre de la main (Angers), p. 21 58 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Fiche n°7 : Protocoliser la substitution Recommandation I Recommandation Il faut protocoliser la substitution d’une intervention chirurgicale (couple acte/patient) effectuée en hospitalisation traditionnelle vers l’ambulatoire selon une méthodologie spécifique. Ces « innovations» pour une unité de chirurgie ambulatoire donnée, compte tenu de la maturité de son organisation, s’appuient sur un protocole élaboré de façon collégiale. Celui–ci implique une approche privilégiant esprit d’équipe, pédagogie et évaluation. Il tient compte des conséquences induites en termes organisationnels, médico-économiques, capacitaires et de formation. Problématique et enjeux La substitution d’une intervention chirurgicale (pour un type de patient donné) effectuée en hospitalisation traditionnelle vers ambulatoire n’est pas le fruit d’une seule exigence d’un seul acteur, mais le fruit d’une préparation systématique associant tous les acteurs et débouchant sur une protocolisation. Si chaque geste débouche sur une protocolisation spécifique, le processus de substitution gagne à faire l’objet d’une démarche organisée et reproductible, facteur d’accélération de l’innovation. Objectifs Mettre en place un processus commun définissant les étapes de transition d’un geste vers l’ambulatoire qui tienne compte de l’ensemble des impératifs techniques, médicaux, économiques. Introduire une dynamique et une culture d’extension des indications de l’ambulatoire. Principes de mise en œuvre et actions associées Il est important que chaque équipe définisse son propre processus pour en favoriser l’appropriation et l’adaptation aux réalités de chaque établissement. L’impulsion peut avoir une origine interne ou externe (ex : MSAP). On indiquera ici les champs que le processus doit couvrir ainsi que des exemples de mises en œuvre associées : Analyse des bénéfices / risques de l’acte proposé. Cette analyse comporte un volet médical et psychosocial. Réunion de concertation médico-chirurgicale pour mettre au point les éventuelles évolutions de techniques chirurgicales ou anesthésiques associées. Réunion de l’équipe de l’UCA (secrétariat, brancardier, AS, IDE, médecins, etc.) présentant le projet afin d’identifier les risques opérationnels propres à chaque corps de métier en cas de transfert vers l’ambulatoire et afin de construire de manière collégiale le chemin clinique adapté à cet acte. Sélection des premiers patients intégrant le protocole de prise en charge ambulatoire. Seuls les patients présentant les meilleures garanties de succès de la prise en charge ambulatoire participent aux protocoles avant d’élargir les indications au fur et à mesure que l’ensemble de l’équipe gagne en confiance et maîtrise le processus. Définition des modalités de formation des équipes de l’UCA aux nouveaux gestes introduits en ambulatoire. Définition d’étapes de transition entre une prise en charge classique et une prise en charge ambulatoire avec l’objectif de maîtriser les soins post-opératoires. Ces étapes permettent de stabiliser et de perfectionner les protocoles de soins, de former des équipes d’IDE de ville, etc. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 59 Évaluation des résultats. On veillera particulièrement à s’appuyer sur le retour d’information des patients d’une part, et sur les processus déjà existants d’autre part (ex : appel du lendemain, consultation post-opératoire). L’informatisation du recueil de données de l’appel du lendemain peut constituer une aide précieuse pour analyser en continu des « cohortes » de patients. Évaluation du développement de la chirurgie ambulatoire en termes d’impact capacitaire sur l’UCA. Les règles de programmations en UCA, voire d’accès au bloc, pourront être adaptées. Communication des premiers succès et de la progression de la prise en charge ambulatoire (1er patient, 1re vingtaine de patients, prise en charge ambulatoire majoritaire, etc.) auprès de l’ensemble des équipes concernées (UCA, bloc opératoire, chirurgiens, anesthésistes, direction, équipe de consultation, etc.). Ce point est clé pour susciter l’émulation au sein de la communauté chirurgicale et anesthésique et rappeler une procédure de prise en charge globale. Le coordonnateur médical tient le rôle de chef d’orchestre dans ce dispositif. Pilotage du changement Facteurs clés du succès Connaissance de la méthodologie de choix et protocolisation par l’ensemble de l’équipe. Réalisation du chemin clinique par toute l’équipe. Information aux correspondants médicaux impliqués. Progressivité du protocole. Risques de blocage majeur Volume trop important impactant trop fortement les autres activités de l’UCA. Limite d’application Aucune. Typologie de la recommandation Domaine d’application Recommandations opérationnelles. Élément d’appréciation de mise en œuvre Parcours de soins adapté, résultats cliniques satisfaisants. Satisfaction des patients et du personnel. Taux de chirurgie ambulatoire sur les gestes intégrant le protocole. 60 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Pour évaluer et mettre en œuvre Pour approfondir la réflexion Questions en rapport avec l’outil de diagnostic interne (les questions de toutes les fiches sont regroupées dans l’outil INTERDIAG CHIR AMBU disponible par téléchargement sur le site web de l’Anap et de la Has). Un processus institutionnel formalisé et partagé par tous les acteurs (direction, médecins, soignants, etc.) a-t-il été mis en place pour encadrer la transition des prises en charge traditionnelles vers l’ambulatoire ? A-t-il été décliné dans chaque spécialité chirurgicale ? La transition d’un geste vers la chirurgie ambulatoire est-elle le fruit d’une décision collective (opérateur, anesthésiste, direction, DIM) et volontaire et non le fruit de l’exigence d’un seul acteur ? La déclinaison opérationelle du process institionnel a-t-elle fait l’objet de travaux associant tous les acteurs concernés (médecins, soignants, brancardier, DIM, etc.) ? Avez-vous organisé l’accompagnement de l’harmonisation des pratiques professionnelles de chirurgie ambulatoire dans chaque spécialité ? L’extension des patients éligibles pour un geste innovant en ambulatoire a-t-elle été organisée de façon progressive et maitrisée ? Pendant la période de transition, y-a-t-il une évaluation systématique et spécifique du suivi post-opératoire du patient permettant d’ajuster les protocoles de prise en charge ? La transition d’un geste vers la chirurgie ambulatoire s’accompagne-t-elle d’une formation des équipes soignantes de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire ? Les modalités d’organisation (ex : ordonnancement, programmation, capacitaire…) de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire sont-elles reconsidérées et adaptées si nécessaire suite à l’intégration d’un nouveau geste en chirurgie ambulatoire ? Les succès de la substitution d’un geste en chirurgie ambulatoire font-ils l’objet d’une communication dans l’ Unité de Chirurgie Ambulatoire et en dehors, ainsi que d’encouragements institutionnels ? Référence aux monographies Pratiques et organisations médicales •Centre clinical (Soyaux), p. 21 •Centre de la main (Angers), p. 29 •CHI Poissy St Germain, p. 24 •CHU Lille, p. 34, p. 35 •Clinique du Parc (St Etienne), p. 30 Prise en charge de la douleur •Centre clinical (Soyaux), p. 21 •CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 26 •Clinique du Parc (St Etienne), p. 30 •Clinique Médipole Garonne (Toulouse), p. 25 Extension des pratiques basée sur une évaluation constante •AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 34 •CHU Lille, p. 31 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 61 62 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Fiche n°8 : Définir les fonctions managériales et les modalités de pilotage Recommandation k Recommandation La coordination médicale de l’unité de chirurgie ambulatoire est le garant des orientations stratégiques, de l’organisation et de la culture ambulatoire (développement d’activité, protocolisation des interventions réalisées, adhésion de l’ensemble du personnel aux orientations chirurgicales adoptées…). Cette fonction est attribuée par la règlementation à un médecin, celui-ci doit faire l’objet d’une reconnaissance explicite par la communauté médicale et la direction de l’établissement. La gestion de l’unité de chirurgie ambulatoire au quotidien doit reposer sur trois fonctions : encadrement, organisation des soins et gestion des flux. Un cadre de santé formé à la gestion des flux peut assurer ces fonctions. Le pilotage de l’unité de chirurgie ambulatoire s’appuie sur des indicateurs mis à disposition de l’ensemble de l’établissement. Il se décline en deux types : des indicateurs d’activité et de qualité collectés et partagés régulièrement au sein de l’Unité de chirurgie ambulatoire ; des indicateurs issus des données médico-économiques de l’établissement et de son environnement (PMSI, contrôle de gestion) permettant notamment d’identifier le potentiel de développement de l’ambulatoire. Les indicateurs sont partagés par la direction, les médecins et la gouvernance de l’u nité de chirurgie ambulatoire. Problématique et enjeux Le médecin coordonnateur est prévu réglementairement dans les textes. On constate cependant que, dans la plupart des cas, il n’est pas désigné par l’institution ni reconnu explicitement et que, dans les autres cas, il est non opérant. On constate aussi que le bon fonctionnement de l’UCA est lié au degré d’implication du cadre de santé dans sa gestion au quotidien et dans son articulation avec le bloc opératoire. Afin d’aider au pilotage, la connaissance des dysfonctionnements et la mise en place de mesures correctrices au sein d’une structure sont indispensables à toute démarche d’amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques. Ceci est particulièrement prégnant dans une UCA. Cette démarche repose sur la mise en place d’indicateurs de pilotage. Enfin l’optimisation de l’UCA ne peut se faire sans la connaissance d’un certain nombre de données médicoéconomiques qui permettront par exemple d’obtenir une adéquation activité / ressources. Objectifs Mettre en place une gouvernance construit sur un binôme complémentaire : •la gouvernance médicale avec un rôle de contrôle du fonctionnement de l’UCA sur la base du règlement intérieur et par l’analyse d’indicateurs notamment par le coordonnateur médical ; •la gouvernance non médicale avec un rôle de gestion au quotidien de l’unité de chirurgie ambulatoire. Disposer d’un nombre limité d’indicateurs considérés par les acteurs comme pertinents dans les domaines du pilotage opérationnel, de l’amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques. Obtenir des informations médico-économiques permettant : •d’exploiter le potentiel de développement interne et externe : capacité à transférer du conventionnel vers l’ambulatoire et capacité à développer des parts de marché ; •de moduler la répartition des vacations médicales et de mettre l’UCA en situation d’organiser cette mobilité (adéquation activité / ressources). Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 63 Principes de mise en œuvre et actions associées La définition des fonctions managériales repose sur les principes de mise en œuvre suivants : désignation par la direction de l’établissement du coordonnateur médical. Une lettre de mission pourra expliciter les objectifs et les attentes liés au poste ; définition de la stratégie de développement de l’unité de chirurgie ambulatoire, qui passe notamment par le contrôle de fonctionnement de l’UCA, l’adhésion de l’ensemble des personnels médicaux et soignants, la formation des équipes à la spécificité de l’ambulatoire, l’extension des pratiques ambulatoires vers de nouveaux gestes ; gestion au quotidien de l’UCA se faisant à plusieurs niveaux : •organisation de la vérification de l’administratif (pré hospitalisation et postopératoire) ; •interaction forte et quasi-quotidienne avec le bloc opératoire, notamment pour la programmation et l’ordonnancement des interventions ; •organisation de la rotation des patients sur les places de l’unité ; •raccourcissement des temps d’attente en UCA, notamment dans l’anticipation de la sortie ; •lissage de l’activité au sein de l’UCA dans la journée et sur la semaine ; •structuration des tâches de l’ensemble de l’équipe paramédicale. De manière générale, la gestion opérationnelle de l’UCA vise à anticiper le plus possible les difficultés organisationnelles afin que les équipes paramédicales soient concentrés le plus possible sur le soin et la réussite de la journée opératoire du patient. •mise en place de points de rencontre régulier entre coordonnateur médical et cadres de l’UCA et du bloc pour coordonner les actions et trouver des leviers aux difficultés rencontrées. mise en œuvre d’un système de recueil informatisé adapté à l’ambulatoire (ex : intégrant que la norme est l’hospitalisation en ambulatoire, rempli facilement par tous les professionnels au fil de l’eau, genèse de tableaux de bord utiles, simples et lisibles, etc.) ; affichage des indicateurs en vue d’un partage collectif au travers notamment de la mise en place d’un système d’information adapté ; mise en place d’indicateurs permettant la traçabilité des replis / annulations / rotations / satisfaction du patient / activité des praticiens. Le pilotage de l’unité repose sur les principes de mise en œuvre suivants : définition d’objectifs partagés et mise en place d’indicateurs de suivi ; mise en place de réunions de restitution mensuelles ou trimestrielles sur les indicateurs et de réunions « minute » hebdomadaires pour évoquer les indicateurs clé et les « irritants » de la semaine ; 64 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Pilotage du changement Facteurs clés du succès Cohérence du choix du coordonnateur médical : reconnaissance par ses pairs, capacité à convaincre au-delà de sa spécialité, intérêt pour la chirurgie ambulatoire, qualité d’organisateur, etc. Cohérence du choix du cadre de l’UCA : maitrise de la gestion des flux, capacité à créer un esprit d’équipe dynamique propice à des adaptations fréquentes d’organisations, capacité à coordonner de nombreux acteurs (opérateurs, bloc opératoire, UCA etc.). Appui de la direction générale au cadre de l’UCA dans les choix de gestion opérationnelle. Pouvoir s’appuyer sur un réseau des référents médicaux par spécialité pour la chirurgie ambulatoire. Définition collégiale des indicateurs pertinents. Recueil au fil de l’eau des informations par l’ensemble des acteurs médicaux et paramédicaux. Système d’information pour générer des tableaux de bord et analyser l’évolution des indicateurs ou la mise en évidence d’indicateurs sentinelles (ex : douleur à domicile, nausées-vomissements, retour dans la structure le jour même, etc.). Publicité de l’utilisation des indicateurs dans les choix de gestion de l’UCA. Risques de blocage majeur Articulation entre le métier d’encadrement et celui dédié au flux. Absence de dialogue ou de répartition explicite des rôles entre coordonnateur médical et soignant. Outil informatique trop complexe à utiliser ou postes informatiques difficilement accessibles. Limite d’application Aucune. Typologie de la recommandation Domaine d’application Recommandations opérationnelles. Élément d’appréciation de mise en œuvre Taux d’occupation de l’unité. Extension des indications à la chirurgie ambulatoire. Evaluation du temps de présence dans l’unité. Evaluation qualitative de la prise en charge. Satisfaction des personnels de l’UCA. Périodicité de publication des indicateurs en routine. Nombre de réunions et de relevés de décision. Nombre de protocoles mis à disposition. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 65 Pour évaluer et mettre en œuvre Questions en rapport avec l’outil de diagnostic interne (les questions de toutes les fiches sont regroupées dans l’outil INTERDIAG CHIR AMBU disponible par téléchargement sur le site web de l’Anap et de la Has). Le management de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire s’appuie-t-il sur un binome cadre / coordonnateur médical ? Si oui, leurs rôles sont ils bien définis ? Le cadre assure-t-il les 3 fonctions d’encadrement, des soins et de gestion des flux ? Si oui, ces trois fonctions sont elles formalisées (lettre de mission, etc.) ? Le cadre de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire a-t-il créé un esprit d’équipe dynamique qui se traduit par des résultats mesurables au travers d’indicateurs ? Le cadre dispose-t-il du soutien de la direction générale ? Le cadre est-il reconnu par le président de CME et les praticiens ? Le cadre a-t-il reçu une formation complémentaire centrée sur la gestion des flux ? Le coordonnateur médical de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire fait-il l’objet d’une reconnaissance explicite par la communauté médicale et la direction d’établissement ? La date de nomination du coordonnateur médical par l’institution est elle disponible ? Le règlement intérieur de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire a-t-il été signé par le coordonnateur médical ? Le coordonnateur médical participe –t-il aux orientations stratégiques ? Les réunions de concertation médico-chirurgicales concernant le développement de la chirurgie ambulatoire dans le projet d’établissement, d’une part, et la protocolisation de la substitution, d’autre part, sont elles pilotées par le médecin coordonnateur ? Le fonctionnement de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire fait-il l’objet d’un recueil systématique et partagé d’indicateurs d’activité et de qualité (référence au guide de diagnostic externe chirurgie ambulatoire) permettant d’évaluer la performance de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire ? L’établissement dispose-t-il, pour sa stratégie de développement ambulatoire, du résultat des indicateurs de suivi (parts de marché, potentiel de substitution, équilibre économique, etc.) partagés entre la direction générale, les médecins et la gouvernance de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire? référence diagnostic externe. La progression du développement ambulatoire et du potentiel de substitution fait-elle l’objet d’un suivi par spécialité ? Guide de diagnostic externe chirurgie ambulatoire Cf. la fiche technique n° 3. Pour approfondir la réflexion Référence aux monographies Binome Cadre UCA / Médecin coordonateur •Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 30 •Centre clinical (Soyaux), p. 26 •CH St Quentin, p. 39 •CHR Metz - Thionville, p. 45 •Clinique Mathilde (Rouen), p. 33 •Clinique Médipole Garonne (Toulouse), p. 30 Pilotage stratégique de l’activité •AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 47 •Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 30 •Centre clinical (Soyaux), p. 26 •Centre de la main (Angers), p. 33 •CH St Quentin, p. 39 •CHI Poissy St Germain, p. 26, p. 27 •CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 33 •Clinique Médipole Garonne (Toulouse), p. 30 •Fondation Rothschild (Paris), p. 31 Pilotage opérationel des flux •AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 50 •Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 30 •CH St Quentin, p. 39 •CHI Poissy St Germain, p. 27 •CHU Lille, p. 43 •CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 34 •Clinique Médipole Garonne (Toulouse), p. 30 66 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre •Fondation Rothschild (Paris), p. 31 •Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 31 Autres éléments •Centre chirurgical Emile Gallé (Nancy), p. 30 •Centre clinical (Soyaux), p. 26 •CHI Poissy St Germain, p. 27 •Clinique du Parc (St Etienne), p. 35 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 67 68 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Fiche n°9 : Disposer de compétences et de ressources humaines dédiées Recommandation L (en lien avec les fiches techniques n° 10 et 11) Recommandation L’organisation de l’unité de chirurgie ambulatoire, dans laquelle s’impliquent les professionnels (administratifs, paramédicaux et médicaux), se structure autour du patient. L’équipe paramédicale doit être exclusivement dédiée à l’unité de chirurgie ambulatoire. L’équipe médicale et paramédicale rompus au travail en équipe doit être formée à la spécificité de la prise en charge ambulatoire. Elle est entrainée et impliquée dans le bon déroulement du circuit, avec une bonne connaissance du rôle de chacun. /…./ Problématique et enjeux La durée du séjour du patient en UCA est contrainte. En quelques heures, il sera réalisé un acte qui peut être de haute technicité dans un environnement sécuritaire qui doit se prolonger au-delà de l’enceinte de l’établissement. Chaque phase du processus doit être connue, authentifiée et validée, autorisant le passage à la phase suivante. Chaque étape peut être à l’origine d’un évènement indésirable avec des conséquences de gravité variable. La spécificité de la chirurgie ambulatoire impose, outre les fonctions de soins, de pouvoir répondre aux exigences de travail en équipe, avec notions : d’efficacité et de rapidité ; d’anticipation et de connaissance de toutes les étapes du processus de prise en charge ; d’adaptabilité de et de disponibilité ; communication ; d’information (en particulier avec le patient, tout au long de son parcours). La tentation est grande d’utiliser les compétences de l’équipe ambulatoire pour des tâches extérieures à l’UCA, notamment dans les structures d’hospitalisation traditionnelle. Cette dualité risque autant d’affaiblir un maillon de la chaîne ambulatoire que de démotiver le personnel déplacé. Objectifs Améliorer la satisfaction des patients qui seront pris en charge dans une unité correspondant à leur acte chirurgical. Permettre aux acteurs d’acquérir à priori les connaissances concernant les différentes étapes du processus ambulatoire et plus particulièrement la maîtrise des procédures d’alerte. Maintenir un niveau de vigilance élevé pendant toute la durée du travail posté. Garantir la professionnalisation du personnel aux spécifications de l’organisation permettant d’identifier sans délai les situations à risque médico-chirurgical ou organisationnel. Assurer l’appropriation du concept ambulatoire par chaque membre qui intervient dans le cadre ambulatoire et pouvoir répondre aux exigences de : rapidité, qualité, gestions des risques, diffusion de pratiques innovantes. Limiter le turnover des agents pour assurer la stabilité de l’équipe. Principes de mise en œuvre et actions associées Disposer de ressources humaines et de compétences dédiées implique pour l’établissement de : Recruter des personnes motivées (profil de poste) par les spécificités de la chirurgie ambulatoire, audelà de l’organisation du temps de travail proposée. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 69 Assurer une intégration adaptée et suivie par tutorat. Mettre en place des formations internes : des anciens vers les plus jeunes, informations au sein de l’établissement, stages accueillant des élèves infirmiers. Participer à des informations ou formations externes : Colloques, congrès, séminaires, DU, visites d’unité de chirurgie ambulatoire. Identifier un temps de communication sur la programmation de l’activité (entre les cadres) et sur l’évaluation du fonctionnement de l’UCA (entre praticiens utilisateurs et équipe paramédicale). Responsabiliser individuellement les acteurs sur des missions transverses (CLUD, CLIN, formations, tutorat, relations avec le patient, etc.). Pilotage du changement Facteurs clés du succès Cadre de santé leader bénéficiant du soutien non équivoque de la direction générale, du coordonnateur et reconnu des praticiens. Appartenance à une équipe et « esprit d’équipe ». Retour d’informations aux équipes en temps réel. Légitimité du binôme cadre-médecin de l’UCA. Risques de blocage majeur Remise en cause de pratiques. Limite d’application Typologie de la recommandation Domaine d’application Recommandations opérationnelles. Élément d’appréciation de mise en œuvre 100 % de l’équipe paramédicale dédiée à l’UCA. Temps de formation effectuée sur l’année. Taux d’annulation pour causes organisationnelles. Repli vers l’hospitalisation complète pour cause organisationnelle. 70 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Pour évaluer et mettre en œuvre Pour approfondir la réflexion Questions en rapport avec l’outil de diagnostic interne (les questions de toutes les fiches sont regroupées dans l’outil INTERDIAG CHIR AMBU disponible par téléchargement sur le site web de l’Anap et de la Has). Les équipes de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire sont-elles dédiées à la prise en charge ambulatoire ? Le recrutement du personnel de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire se fait il sur des définitions de fonction (fiches de poste) spécifique à l’Unité de Chirurgie Ambulatoire ? •Si oui, les différentes fiches de poste ont-elles été construites pour s’articuler entre elles et permettre un travail en équipes ? Référence aux monographies L’intégration d’un nouveau membre de l’équipe s’est-elle accompagnée systématiquement d’une action de tutorat ? Existe-t-il un programme de formation continue dédiée et intégré au parcours de chaque professionel (soignant et médecin) participant au développement de la chirurgie ambulatoire ? Une majorité significative de professionnels de santé de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire (soignant et médecin) participe-t-elle au moins une fois par an à un congrès ou colloque ciblé sur l’ambulatoire, visite d’Unité de Chirurgie Ambulatoire ou publication d’article sur la chirurgie ambulatoire ? •Si oui, la restitution est-elle systématique à tous les membres de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire ? Rôle des soignants et des cadres •AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 46, p. 50 •Centre clinical (Soyaux), p. 26 •CH St Quentin, p. 39 •CHI Poissy St Germain, p. 28 •CHR Metz - Thionville, p. 45 •CHU Lille, p. 43 •CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 33 •Clinique Médipole Garonne (Toulouse), p. 30 •Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 31, 32 Gestion des ressources humaines •Centre clinical (Soyaux), p. 12 •Centre de la main (Angers), p. 33 •CHR Metz - Thionville, p. 17, p. 48 •CHU Lille, p. 43 •Clinique Mathilde (Rouen), p. 34 •Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 31 Autres éléments •AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 50 •Clinique du Parc (St Etienne), p. 36 •Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 31 L’ensemble des intervenants en chirurgie ambulatoire dipose-t-il d’une parfaite connaissance du rôle des uns et des autres et de l’intégralité des étapes du parcours patient en ambulatoire ? Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 71 72 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Fiche n°10 : Favoriser les coopérations professionnelles formalisées Recommandation L (en lien avec les fiches techniques n° 9 et 11) Recommandation /…./ Les coopérations professionnelles (et s’il y a lieu dans le cadre de l‘article L 4011-1 et suivant du code de santé publique), favorisant la fluidité de la prise en charge (flux continu) et réduisant la présence des patients au strict temps nécessaire aux soins, doivent être parfaitement formalisées au travers de procédures, notamment lors de l’évaluation du patient à son entrée et à sa sortie. /…./ Problématique et enjeux La fluidité de l’organisation de la sortie des patients reste un point de difficulté majeure, y compris pour les structures parmi les plus entrainées, en raison de l’attente de la signature médicale, alors que le patient est apte à sortir. En effet, la sortie nécessite une signature médicale et s’articule avec la disponibilité physique de l’opérateur et de l’anesthésiste. De plus, de nombreuses structures ont recours à une double signature (chirurgien et anesthésiste), ce qui potentiellement multiplie les temps d’attente. Enfin l’interprétation des textes réglementaires sur la signature du médecin au moment de la sortie du patient n‘est pas unanimement partagée par tous les acteurs. Une attente inutilement prolongée de la signature médicale nuit non seulement à la satisfaction du patient et du personnel, mais gêne une prise en charge fluide, une organisation de la rotation des places et un bon lissage de la charge de travail tout au long de la journée. Par ailleurs, solliciter plusieurs fois dans la journée un même opérateur pour organiser des sorties au fil de l’eau est souvent incompatible avec le respect de la programmation du bloc opératoire. Cette question pourrait aussi se poser en amont de la prise en charge du patient au bloc opératoire, notamment lors de la préparation/optimisation de la visite systématique pré-anesthésique (qui aujourd’hui est une obligation réglementaire). Objectifs Établir des modalités de coopération interprofessionnelle partagée par tous les acteurs, sans compromis sur la sécurité du patient. Fixer les critères sécurisant la sortie du patient. Ajuster la présence du patient dans l’UCA à ses besoins en termes de soins. Fluidifier la sortie et améliorer la rotation sur les places. Principes de mise en œuvre et actions associées Les coopérations professionnels doivent notamment s’appuyer sur : la formalisation de la grille d’évaluation remplie par l’IDE déterminant l’aptitude à la rue du patient (score PDASS ou Chung) ; les informations nécessaires à sa sortie (continuité des soins) ; l’établissement de conditions de recours à un chirurgien ou anesthésiste ; la recherche du consensus au sein de l’équipe (anesthésistes, médecins et chirurgiens utilisateurs de l’UCA, personnel soignant) sur les modalités de coopération facilitant différentes étapes du processus de prises en charge ; la validation des protocoles et de leur mise en œuvre par l’ARS et/ou la HAS s’il y a lieu. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 73 Pilotage du changement Facteurs clés du succès Équipe paramédicale dédiée et formée. Protocoles validés par l’ensemble de l’équipe et intégrés au règlement intérieur de l’UCA. Risques de blocage majeur Interprétation de l’article 51 de la loi HPST sur la délégation des compétences Versus délégation de tâche. Incompréhension des acteurs (pouvoir médical, glissement de tâche, etc.). Évaluation de la charge de travail des soignants. Limite d’application Évolution de la réglementation actuelle. Typologie de la recommandation Domaine d’application Recommandations opérationnelles. Élément d’appréciation de mise en œuvre Nombre de VPA non documentées dans le dossier patient. Temps de présence des patients dans l’UCA. Temps d’attente avant sortie de l’UCA. Indice de satisfaction des patients. Pour évaluer et mettre en œuvre Pour approfondir la réflexion Questions en rapport avec l’outil de diagnostic interne (les questions de toutes les fiches sont regroupées dans l’outil INTERDIAG CHIR AMBU disponible par téléchargement sur le site web de l’Anap et de la Has). Y a-t-il une coopération professionnelle pour évaluer les patients à l’entrée dans le cadre de l’amélioration des flux et de la maîtrise des risques sur la base d’une protocolisation entre soignants, anesthésistes et opérateurs ? •Si oui, cette protocolisation a elle été validée par une institution extérieure ? Référence aux monographies Organisation de la sortie •Centre clinical (Soyaux), p. 17 •CHI Poissy St Germain, p. 19 •CHU Lille, p. 25 •Clinique Mathilde (Rouen), p. 24 •Clinique Médipole Garonne (Toulouse), p. 20 •Fondation Rothschild (Paris), p. 22 Y a-t-il une coopération professionnelle pour évaluer les patients et déterminer leur aptitude à la rue dans le cadre de l’amélioration des flux et de la maîtrise des risques sur la base d’une protocolisation entre soignants, anesthésistes et opérateurs ? •Si oui, cette protocolisation a elle été validée par une institution extérieure ? 74 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Fiche n°11 : Disposer de nouvelles compétences et de nouveaux métiers dédiés aux flux Recommandation L (en lien avec les fiches techniques n°9 et 10) Recommandation /…./ La chirurgie ambulatoire est un concept organisationnel fondé sur la gestion des flux. Son optimisation impose de nouvelles compétences dans ce domaine (exemple : brancardier régulateur, infirmière programmatrice) pouvant aller jusqu’à de nouveaux métiers (exemple : directeur de la régulation de l’activité médicale). Problématique et enjeux La coordination entre les acteurs et l’adéquation entre les ressources et l’activité, souvent effectuées de façon désordonnée, deviennent cruciales dès lors que le volume d’activité et / ou la multiplicité des intervenants atteignent un seuil critique. De plus, réguler l’ensemble du parcours patient nécessite une vision globale sur des ressources souvent gérées de manière isolée, sans coordination. L’efficacité de la gestion des flux est grandement améliorée en professionnalisant et en dédiant un ou plusieurs types de postes caractérisés par deux fonctions : anticipation et régulation. Ce type de poste peut s’envisager à un niveau opérationnel limité (ex : régulation du brancardage), intermédiaire (ex : infirmière programmatrice) ou plus large et structurel (ex : régulation des activités médicales). La mise en place de ces nouveaux métiers demande à la fois une définition de fonction très précise, son articulation avec les autres métiers (médecin coordonnateur, cadre, etc.) et son acceptabilité par tous les acteurs. Objectifs Éviter les goulots d’étranglement et les fonctionnements en silo tout au long de la prise en charge du patient. Disposer d’un ordonnancement des ressources qui privilégie la fluidité du parcours patient. Optimiser le parcours patient en sécurisant les programmes opératoires (respect des horaires, ordonnancement, etc.), en optimisant l’accès et l’occupation de l’UCA, en réduisant les temps d’attente de toutes sortes (patient, opérateur, etc.). Structurer de nouveaux rôles transversaux dans l’Hôpital. Privilégier une coordination globale acceptée par tous. Principes de mise en œuvre et actions associées La création de nouvelles compétences ou de nouveaux métiers dédiés aux flux nécessite de réaliser tout ou partie des étapes suivantes : identifier les fonctions dédiées aux flux qui seraient les plus pertinentes pour l’établissement ; calibrer le périmètre de la fonction qui peut aller d’une fonction opérationnelle simple jusqu’à une fonction structurelle large ; assoir la démarche par une validation par la Direction Générale de la création de ce poste en prenant en compte notamment les avantages logistiques, médico économiques, la satisfaction des patients et des personnels ; définir la fonction de façon la plus détaillée possible, en veillant à la valoriser et en identifiant les problématiques en lien avec la création de ce poste transversal : •définir les modes d’interaction avec les autres corps de métier, les procédures d’arbitrage en cas de conflit, •informer et favoriser la concertation de l’ensemble des acteurs, Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 75 •procéder à la mise en œuvre de manière itérative sur la base d’expérimentation de quelques jours pour un secteur donné. Recruter/redéployer et repérer des candidats avec des entretiens ciblés. Selon les configurations, l’étape de recrutement peut succéder à la définition détaillée du poste ou la précéder. Dans ce dernier cas, on associera le candidat retenu à l’élaboration détaillée du fonctionnement de l’unité. Associer les professionnels de l’UCA pour leur présenter l’intérêt de ces nouvelles fonctions en lien avec les dysfonctionnements constatés, les avantages attendus de la réorganisation en matière de satisfaction et de confort des patients et du personnel : •pour le brancardage : intérêt pour une participation responsable et active à la marche de l’UCA, fonction auparavant ancillaire devenant dès lors pivot de la valeur du bloc, •pour la programmation : intérêt de tous les professionnels d’avoir un interlocuteur unique pour les programmations opératoires, de disposer d’informations fiables et partagées en temps réel, d’éviter les ordres et contre ordres à répétition, les attentes et annulations, de centraliser les demandes de RV de pré anesthésie, etc., Trois exemples de fonctions retrouvées permettent de concrétiser la démarche et l’intérêt de tels postes : régulation du brancardage, programmation de l’UCA et du bloc. coordination entre consultation, programmation du bloc opératoire et capacité d’accueil de l’UCA. régulation de l’ensemble des activités médicales. Accompagner la prise de fonction en veillant à : passer du temps à se familiariser avec l’ensemble • des fonctions avec lequel le poste interagit, •apporter rapidement des améliorations concrètes, même minimes, aux difficultés rencontrées par les équipes. Ces deux étapes (apprentissage et « premières victoires ») sont clés pour construire la crédibilité du poste auprès des équipes. Par la suite, la vérification et le renforcement des moyens informatiques disponibles permettront de simplifier et de pérenniser les nouveaux rôles ainsi créés. Ce travail est réalisé par le coordonnateur médical, le cadre de l’UCA et la direction. Il s’appuie sur les constats des dysfonctionnements de l’UCA qu’il est important de qualifier et quantifier pour justifier l’intérêt de créer une nouvelle fonction. La consultation d’autres services (ex : services de consultation, brancardage, gestion des transports, bloc opératoire, etc.) complètent le travail d’identification des besoins. 76 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Pilotage du changement Facteurs clés du succès Intérêt partagé des cadres bloc et UCA, des intervenants médicaux et non médicaux et du coordonnateur. Bonne connaissance des rouages de l’UCA et des habitudes des intervenants. Rôle facilitant de l’informatisation. Sécurisation des programmes, possibilité de centralisation des prises de rendez-vous de Cs pré anesthésie. Capacité du titulaire à tenir compte de nombreux interlocuteurs tout en maintenant un cap unique. Appui de la direction pour légitimer ces nouvelles fonctions transversales, notamment en cas de conflit. Risques de blocage majeur Logiques de territoire, résistance au changement culturel, crainte de la course au rendement. Manque de confiance des opérateurs et de leurs secrétaires propres, mais également des cadres. Habitude d’établir individuellement ses programmes (volontiers à géométrie variable) sans esprit collectif. Résistances à l’informatisation. Limite d’application Reconnaissance des PNM exerçant ces nouveaux métiers. Politique locale de Ressources Humaines. Capacité de réflexion d’équipe sur les bénéfices attendus. Typologie de la recommandation Domaine d’application Recommandations opérationnelles. Élément d’appréciation de mise en œuvre Taux de dysfonctionnements : retards d’arrivée au bloc, retards de programme opératoire, retards de départs de SSPI. Interventions annulées ou retardées. Niveau global d’activité de l’UCA. Enquêtes de satisfaction ciblées patients et personnels. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 77 Pour évaluer et mettre en œuvre Questions en rapport avec l’outil de diagnostic interne (les questions de toutes les fiches sont regroupées dans l’outil INTERDIAG CHIR AMBU disponible par téléchargement sur le site web de l’Anap et de la Has). Dans le cadre de la réflexion autour de l’optimisation des flux, avez-vous fait évoluer un (ou des) poste(s) existant(s) vers de nouvelles compétences (exemples : brancardier devenant régulateur, infirmière devenant programmatrice, etc.) ? •Si oui, cette(ces) nouvelle(s) compétence(s) impacte (ent) elle(s) simultanément les flux de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire et du bloc opératoire ? Dans le cadre de la réflexion autour de l’optimisation des flux, avez-vous créer un ou des nouveaux métiers (exemples : gestionnaire de flux, directeur de la régulation médicale, etc.) ? •Si oui, ce(s) nouveau(x) métier(s) est(sont) il(s) rattaché (s) à la Direction Générale ? Exemples de 3 fiches de poste (directeur de la régulation des activités, cadre coordonnateur de parcours de prise en charge, brancardier coordonnateur des flux). Ces synopsis de fiche de poste sont données de manière indicative. Elles traduisent tous les enjeux de la coordination depuis celle d’une régulation partielle (exclusive au bloc opératoire) jusqu’à celle plus globale (pour tout l’établissement) plus complexe et plus aboutie. Elles s’inspirent librement des fiches de postes et des expériences terrains rencontrées au cours des visites des 15 établissements les plus performants et représentatifs du benchmark. Chaque établissement pourra se les réapproprier, pour tout ou partie, en l’adaptant à son organisation et à son contexte spécifique. Ces fonctions peuvent s’envisager sur des périmètres et des postes variables : directeur, cadre, brancardier, exclusive ou non de la chirurgie ambulatoire. Directeur de la régulation des activités Contexte général La production de soins est assimilable à une chaîne. Cette chaîne se comprend depuis l’entrée du patient dans la structure jusqu’à sa sortie. Elle peut englober les consultations, le suivi du patient au domicile et les fonctions support (commandes, administration, contrôles, maintenance, livraisons). Cette « chaine de production de soins » doit être organisée et coordonnée. La maîtrise de la programmation de ses différentes étapes est un élément clé pour la réussite de la prise en charge du patient et pour le développement d’activité de l’établissement. Tous les acteurs doivent s’adapter à cette maîtrise et non l’inverse. Positionnement hiérarchique Nommé par la direction générale. Rattaché et reporte à la direction générale. Participe au comité de direction. Participe à la réflexion stratégique pour le développement de la structure. Est pleinement associé aux missions transversales de démarche qualité et de suivi des indicateurs. Objectifs Planifier et synchroniser l’ensemble des moyens (matériel, locaux, personnel) pour assurer la prise en charge du patient sans rupture de charge, tout en optimisant les ressources disponibles pour exploiter au maximum les potentiels d’activités de l’établissement. Cet objectif se décline en 3 dimensions temporelles par rapport au séjour du patient : •sur le long terme : conceptualiser et gérer le circuit futur des patients dans l’hôpital dès leur premier contact pour obtenir un flux homogène avec suffisamment de souplesse pour absorber les variations d’activités ; •quelques jours avant : ajuster la disponibilité des moyens de l’établissement ; •en temps réel : optimiser l’adéquation ressources / moyens en s’adaptant aux perturbations et aux aléas quotidiens. Fonctions Fonctions de supervision : •définir l’organisation des vacations de consultations en lien avec les instances régulant les consultations ; •organiser et assurer la planification des blocs opératoires et des programmes opératoires en lien avec le conseil de bloc ; 78 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre •maximiser le taux d’occupation des lits et de rota- tion des places dans l’établissement ; •veiller à ce que le fonctionnement des secrétariats médicaux et du brancardage contribue à la cohésion du système ; •assurer la cohérence de l’attribution des ressources de l’établissement tout au long de la prise en charge de manière à les exploiter au mieux. Fonctions de gestion directe : gestion des services et organisation en charge de la programmation des activités médicales : •standard téléphonique ; •bureau central des rendez-vous ; •bureau des rendez-vous opératoires ; •cellule de gestion des lits et places ; •secrétariat en charge des comptes-rendus postopératoires et des comptes-rendus d’hospitalisation. Cadre coordonnateur de parcours de prise en charge Contexte général La meilleure information, communication au patient et coordination du parcours du patient aux moments clés sont des facteurs de réussite aussi bien du point de vue médical, soignant qu’organisationnel. Positionnement hiérarchique Le positionnement hiérarchique dépend du périmètre de la fonction : Rattaché directement à l’unité de chirurgie ambulatoire pour les prises en charge relevant exclusivement de la chirurgie ambulatoire. Rattaché aux services de chirurgie pour les prises en charge de l’ensemble des activités chirurgicales. Rattaché à une structure transversale pour les prises en charge complexes nécessitant davantage de pluridisciplinarité (dont la chirurgie ambulatoire est l’une des étapes comme par exemple la prise en charge du cancer). Cette structure transversale pourrait être rattachée à la direction des soins infirmiers. de son parcours afin de bénéficier des meilleures conditions de compréhension de sa pathologie. Agencer / programmer l’ensemble des jalons constitutifs de sa prise en charge de manière à optimiser la gestion et la synchronisation des flux. Assurer le relai dans l’information donnée par et pour les médecins. Fonctions Accueillir le patient dans les suites de l’annonce de l’indication opératoire et de la définition du projet de prise en charge. Évaluer le niveau d’information et les attentes du patient. Expliquer la pathologie et tous les actes médicaux et chirurgicaux. Expliquer le déroulement du programme de prise en charge. S’assurer que l’ensemble des rendez-vous et examens nécessaires à la prise en charge (pré et post opératoire) soit prévu et organisé en respect du calendrier de la date opératoire et de la pathologie. Brancardier coordonnateur des flux Contexte général Le transport patient entre l’unité de chirurgie ambulatoire et le bloc opératoire est un point clé dans la fluidité de l’organisation du bloc opératoire et dans la réduction des délais d’attente pour le patient. La synchronisation en temps réel entre : les différentes demandes de brancardage (vers ou depuis le bloc opératoire) ; la disponibilité des patients ; et les ressources de brancardage (personnels et matériels) ; nécessite un point de vue central, de type « tour de contrôle », seul capable de réaliser, au fil de l’eau, les meilleurs arbitrages. Le poste serait en interaction avec l’ensemble des acteurs internes et externes de l’établissement : médecins, secrétariats médicaux, services de soins, services sociaux, correspondants externes à l’établissement, etc. Cette fonction est d’autant plus nécessaire que les flux sont nombreux (nombre de salles opératoires), divers (transport à pied, en fauteuil, en brancard « léger », support plus lourd) et complexes (mutualisation des salles d’opérations et des ressources de brancardage). Objectifs Être l’interlocuteur privilégié du patient tout au long Cette fonction s’étend jusqu’à la répartition de salles d’opération en temps réel. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 79 Positionnement hiérarchique Il est nécessaire de bien définir les champs d’action respectifs du chef de bloc et du régulateur des flux : la régulation globale et anticipée de la programmation est de la responsabilité du chef de bloc, la régulation en temps réel des interventions en cours d’exécution est du domaine du coordonnateur des flux. Le coordonnateur des flux est rattaché au chef du bloc opératoire (cadre soignant). Il se coordonne avec les salles d’opération, salle d’induction et SSPI ainsi que les services de soins pour déclencher les demandes de transports. Il a seul autorité sur l’ordonnancement des transports patients réalisés par les équipes de brancardage vers et depuis le bloc opératoire. Il informe et gère la relation avec les opérateurs en cas de situation difficile. Il étend à terme son champ d’action à la régulation de tout ou partie du bloc opératoire. Pour approfondir la réflexion Référence aux monographies •AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 25 •Clinique Mathilde (Rouen), p.23 •Fondation Rothschild (Paris), p. 17, p. 20 •CHU Lille, p. 17, p 22 •CLCC Léon Bérard (Lyon), p.17, p. 22 Objectifs Éviter toute rupture de charge dans les salles du bloc opératoire Réduire autant que possible les temps d’attente inutiles au bloc opératoire des patients avant et après l’intervention Maximiser l’utilisation du temps des brancardiers, en évitant tout transport à vide. Fonctions Centralisation en temps réel des demandes de brancardage. Allocation des brancardiers à chaque transport patient pour répondre aux objectifs susmentionnés. Suivi en temps réel des transports, mais également de l’avancée du programme opératoire. Communication pro-active et en temps réel avec l’ensemble des acteurs concernés sur l’avancée des transports patients. Encadrement des équipes de brancardage. 80 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Fiche n°12 : Disposer de ressources matérielles adaptées Recommandation M Recommandation Une bonne gestion des flux implique une organisation adaptée des espaces et des matériels, par exemple : chambre/box/espace partagé et lit/ brancard/fauteuil avec un niveau de confort hôtelier adapté en fonction de la situation clinique du patient ; vestiaires fixes/mobiles et vestiaires communs/individuels, etc. La modularité, l’adaptabilité et la plasticité des structures constituent la garantie d’une organisation évolutive. Il faut disposer d’un système d’information permettant, tout au long du processus, une vision unique partagée. Un accès en temps réel pour l’ensemble des acteurs aux informations est nécessaire pour minimiser les ruptures et les attentes. L’attention portée au flux doit dépasser le cadre du séjour et s’attacher à optimiser l’accès à l’unité de chirurgie ambulatoire, la signalétique et le stationnement. Problématique et enjeux La bonne gestion des flux est la base de la chirurgie ambulatoire. Elle est renforcée par la lisibilité immédiate de la position du patient tout au long de son parcours : les actions à entreprendre à l’instant T, tout comme les anomalies ou les ralentissements de prise en charge, seront plus faciles à identifier et à prévenir. Plusieurs éléments peuvent renforcer et garantir cette lisibilité. Une partie repose sur une architecture au service du parcours patient, l’autre sur la bonne circulation de l’information entre tous les acteurs. La notion de système d’information est plus large que la mise à disposition des seuls outils informatiques. Par ailleurs, une architecture inadaptée pour l’ambulatoire ne doit pas être considérée comme rédibitoire pour une pratique conséquente de chirurgie ambulatoire. Elle peut être compensée par un système d’information optimal donnant une visibilité et une lisibilité sur l’ensemble du processus du parcours patient. Il revient donc à chaque établissement de trouver la bonne « formule » en fonction de ses contraintes architecturales, matérielles, informatiques et financières pour adapter au mieux ces ressources matérielles à l’optimisation du parcours patient ambulatoire. Objectifs Mettre l’architecture au service du flux patient et de l’organisation de la prise en charge et non l’inverse. Optimiser les ressources matérielles en vue de fluidifier et raccourcir le plus possible le parcours physique du patient. Identifier en temps réel la situation du patient dans son parcours, les actions à entreprendre. Principes de mise en œuvre et actions associées L’établissement pourra mettre en place, tout ou partie, les éléments suivants en fonction de ses contraintes structurelles et du volume de patients à prendre en charge : bureau d’admissions dédié aux patients de l’UCA ; salle d’attente dédiée aux patients de chirurgie ambulatoire avant toute prise en charge infirmière ; vestiaire mobile (voire housse à vêtement) ou vestiaire « piscine » ou double-casier : les affaires du patient ne sont pas un point bloquant pour la rotation des places ; salle de pré-induction, servant de zone tampon, notamment pour les gestes où la durée de la préinduction est plus longue que la durée du geste chirurgical (ex : ALR pour la chirurgie de la main) ; Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 81 salon de sortie / salle de collation : permet de libérer plus rapidement les places ambulatoires ; proximité géographique de l’UCA avec le bloc opératoire (voire « pseudopode » du bloc ou fusion avec le bloc) et faible distance à parcourir ; unité concentrée sur une faible surface permettant une visibilité sur l’ensemble des patients et limitant les déplacements du personnel ; accessibilité de l’établissement depuis l’extérieur (parking, transports) et accès facile au bâtiment : grand parking ou parking dédié à proximité de l’entrée de l’UCA, système de dépose minute, accès de plein pied, service directement visible dès l’entrée dans le bâtiment, fléchage sur le sol, etc. Infrastructure à géométrie variable selon le case-mix des patients de l’unité : •plusieurs UCA en fonction des durées de séjours (circuit court, circuit long), •niveau de confort adapté à la prise en charge du patient (fauteuil, Stryker, lit, méridienne, brancard, etc.), Flexibilité et évolutivité des structures (bloc, UCA, etc.). Des systèmes d’information « agiles » pour communiquer sur tous les aspects de la prise en charge des patients : système d’échange d’informations (planification murale, tableaux, cahiers, code couleur, outil informatique, etc.) pour tracer les patients et les actions à effectuer ; ces systèmes utilisent souvent une iconographie très riche créée par les soignants permettant de codifier l’avancée du patient dans son parcours en très peu de temps ; visibilité sur l’avancée en direct du programme de bloc via l’outil informatique de gestion de bloc. Pilotage du changement Facteurs clés du succès Utiliser des outils de visualisation pour représenter à tout moment l’avancée du patient dans son parcours. Appropriation, voire co-création du système d’information par tous les acteurs, notamment les soignants. Proximité géographique du bloc et de l’ambulatoire. Flexibilité et adaptabilité des locaux de l’architecture de l’ambulatoire. Risques de blocage majeur Configuration architecturale existante non modifiable servant d’alibi pour ne pas développer l’ambulatoire. Multiplicité des types de parcours au sein d’une même UCA qui n’est pas extensible en surface à l’infini. Attente trop importante sur les fonctionnalités et l’ergonomie des outils informatiques. Limite d’application Typologie de la recommandation Domaine d’application Recommandations opérationnelles. Élément d’appréciation de mise en œuvre Taux de rotation des places adapté au case-mix. Durée globale du séjour ambulatoire pour le patient. 82 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Pour évaluer et mettre en œuvre Pour approfondir la réflexion Questions en rapport avec l’outil de diagnostic interne (les questions de toutes les fiches sont regroupées dans l’outil INTERDIAG CHIR AMBU disponible par téléchargement sur le site web de l’Anap et de la Has). Votre Unité de Chirurgie Ambulatoire a-t-elle fait l’objet d’une construction neuve ou d’une restructuration ? •Si oui : est-elle bien dimensionnée pour votre activité actuelle et prévisionnelle ? êtes-vous satisfait de l’utilisation actuelle des circuits tels qu’ils ont été conçus ? votre structure est elle évolutive et flexible ? avez-vous prévu un parking dédié à immédiate proximité ? avez-vous conçu une Unité de Chirurgie Ambulatoire autonome ou sattellite ? avez-vous isolé géographiquement l’Unité de Chirurgie Ambulatoire des autres flux traditionnels ? Si • non : est-elle bien dimensionnée pour votre activité actuelle et prévisionnelle ? si non, est-elle transitoire en vue d’un nouveau projet mis à l’étude dans le cadre d’une programmation professionnelle basée sur la gestion des flux ? êtes-vous satisfait de l’utilisation actuelle des circuits tels qu’ils ont été aménagés ? si non, est elle transitoire en vue d’un nouveau projet mis à l’étude dans le cadre d’une programmation professionnelle basée sur la gestion des flux ? Référence aux monographies L’accessibilité et la lisibilité de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire à l’extérieur et à l’intérieur du batiment (transport, parking, signalétique, etc.) a-t-elle été optimisée ? Avez-vous prévu des supports différenciés (brancards, lits, fauteuils, etc.) selon la nature des actes ambulatoires ? Avez-vous conçu des circuits différenciés (circuit court, circuit long, etc.) adaptés à la nature des flux ? Existe-t-il un système d’information (papier et / ou informatique) permettant de relier toutes les étapes du processus ? Tous les acteurs ont ils accès à l’information en temps réel ? Système d’information •AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 12 •CH St Quentin, p. 16 •CLCC Léon Bérard (Lyon), p. 14 Espaces dédiés •Centre clinical (Soyaux), p. 7 •CH St Quentin, p. 10 •CHI Poissy St Germain, p. 8 •Clinique Mathilde (Rouen), p. 13 •Clinique Médipole Garonne (Toulouse), p. 8 •Fondation Rothschild (Paris), p. 11 •Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 9 Proximité avec le bloc opératoire •Centre chirurgical Émile Gallé (Nancy), p. 11 •Centre clinical (Soyaux), p. 11 •Centre de la main (Angers), p. 15 •CHI Poissy St Germain, p. 11 •CHR Metz - Thionville, p. 14 •CHU Lille, p. 13 •Clinique du Parc (St Etienne), p. 12 •Clinique Mathilde (Rouen), p. 13 •Fondation Rothschild (Paris), p. 13 •Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 11 Accessibilité •Centre clinical (Soyaux), p. 8 •Clinique Mathilde (Rouen), p. 10 •Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 9 Infrastructure à géométrie variable •AHNAC (Hénin Beaumont, Divion), p. 7 •Centre clinical (Soyaux), p. 10 •Centre clinical (Soyaux), p. 9 •Clinique du Parc (St Etienne), p. 11 •Clinique Mathilde (Rouen), p. 11 •Fondation Rothschild (Paris), p. 13 •Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 11 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 83 84 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Fiche n°13 : Améliorer les relations entre la ville et l’unité de chirurgie ambulatoire Recommandation n Recommandation La chirurgie ambulatoire s’inscrit dans une continuité entre la ville et l’unité de chirurgie ambulatoire avant et après l’acte opératoire. Elle doit permettre la complémentarité entre les professionnels (médecins traitants, infirmiers, kinésithérapeutes, etc.). La continuité des soins doit être organisée par les opérateurs/anesthésistes et coordonnée par l’unité de chirurgie ambulatoire afin d’assurer la prise en charge personnalisée du patient. Elle nécessite : une sensibilisation des différents intervenants ; un partage de l’information (recueil en amont et diffusion en aval du séjour) entre l’unité de chirurgie ambulatoire et les différents professionnels (médecins traitants, infirmiers, kinésithérapeutes, etc.) ; une organisation formalisée des prises en charge impliquant différents intervenants ; un accès direct aux professionnels concernés. Les complémentarités formalisées sont à inscrire dans le projet d’établissement. Problématique et enjeux patients, apparaissent les plus aptes à pré-selectionner Il y a souvent une confusion entre coordination ville hôpital et transfert de responsabilités qui renvoie à la seule séquence post-opératoire dont il faut assurer le suivi, au même titre que toute autre intervention chirurgicale. ce mode de prise en charge. ll faut rappeler que réglementairement, il n’y a aucun transfert possible de responsabilité de l’opérateur / anesthésiste vers le médecin de ville, chaque professionnel restant responsable de son acte et de son suivi. Il est aussi à noter que les établissements du benchmark ont développé des volumes importants, voire très importants d’ambulatoire, sans mettre en œuvre de dispositifs structurés d’aval (Hospitalisation à Domicile, « réseaux », etc.). En outre, la médecine de ville n’est qu’insuffisament destinataire des informations relatives à la prise en charge en chirurgie ambulatoire et aux suites à en attendre. La continuité des soins est le plus souvent non formalisée et non communiquée au médecin traitant. Par ailleurs, les médecins traitants, dès lors qu’ils connaissent le mieux les conditions de vie de leurs les patients éligibles à l’ambulatoire et à les informer sur Objectifs Assurer une prise en charge personnalisée du patient et une continuité des soins de qualité dans le respect des rôles de chacun des intervenants. Accroître l’éligibilité du patient à l’ambulatoire en appréciant au mieux, dès la consultation chirurgicale, ses conditions psycho-socio-environnementales le plus souvent bien connues du médecin traitant. Organiser l’extension des indications de la chirurgie ambulatoire à des actes innovants et complexes en créant les conditions d’une prise en charge optimisée à domicile (maîtrise de la prise en charge de la douleur, des nausées vomissements, etc. ; conduite à tenir en cas de signes devant alerter, etc.). Éviter le report de charges sur le médecin traitant. Communiquer sur les bénéfices pour les patients de la prise en charge ambulatoire. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 85 Principes de mise en œuvre et actions associées La coordination ville-hôpital concerne : la phase pré-hospitalisation Organiser à périodicité régulière des sessions • d’informations à destination des professionnels de ville : typologies d’actes, critères d’éligibilité du patient, modalités de prise en charge en ambulatoire, bénéfices pour les patients, etc. •Formaliser des livrets informatifs et synthétiques. la phase post-hospitalisation Spécifier, en fonction du maillage local, la réparti• tion des rôles et responsabilités entre l’équipe de l’UCA et les intervenants de ville : l’UCA organise, coordonne et gère la continuité des soins post-opératoires ; le médecin traitant gère le suivi médical des pathologies préexistantes à l’acte ambulatoire. •Schématiser les modalités d’appel et de recours en fonction des intervenants : UCA, médecin traitant, Service des Urgences le cas échéant. •Formaliser et faire partager, en cas de prise en charge d’actes complexes et innovants, le schéma de prise en charge en ville (médecins traitants, infirmières, kinésithérapeutes, etc.). •Mentionner dans les documents de sortie remis au patient la conduite à tenir en cas d’alerte : ce qui relève de l’UCA, ce qui relève du médecin traitant. •Systématiser la mention sur les documents de sortie remis au patient du numéro d’appel de l’UCA ou du chirurgien ou de l’anesthésiste à joindre en cas d’urgences liées aux suites opératoires. Pilotage du changement Facteurs clés du succès Informer et positionner le médecin de ville. Organisation et formalisation du circuit de décision. Disponibilité réelle de l’équipe. Appel à J+1 ciblé et retour d’information si besoin. Risques de blocage majeur Crainte perçue d’un transfert de responsabilité vers la médecine de ville. Risques particuliers liés au patient ou à la chirurgie. Limite d’application Insuffisance d’informations anticipées. Insuffisance de couverture des professionnels de ville dans l’environnement de l’UCA. Typologie de la recommandation Domaine d’application Recommandation prospective. Élément d’appréciation de mise en œuvre Outils de formalisation. Enquêtes menées auprès des médecins traitants. 86 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Pour évaluer et mettre en œuvre Pour approfondir la réflexion Questions en rapport avec l’outil de diagnostic interne (les questions de toutes les fiches sont regroupées dans l’outil INTERDIAG CHIR AMBU disponible par téléchargement sur le site web de l’Anap et de la Has). Le parcours patient à la sortie de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire est-il organisé et piloté par l’ Unité de Chirurgie Ambulatoire ? Avez-vous mis en place des sessions régulières d’information et de sensibilisation auprès de la médecine de ville sur les bénéfices et les perspectives de la chirurgie ambulatoire ? Collaborez-vous avec la médecine de ville pour pourvoir mieux apprécier les critères d’éligibilité du patient à la chirurgie ambulatoire ? Suivez-vous, par le biais d’enquête ou d’autres moyens, l’appréciation de votre Unité de Chirurgie Ambulatoire par les médecins de ville ? Utilisez-vous la chirurgie ambulatoire comme vitrine de votre établissement ? Avez-vous informé systématiquement, dès la sortie du patient : •le médecin traitant ? •autres (famille, aidant, etc.) ? Référence aux monographies •Centre de la main (Angers), p. 27 •CHU Lille, p. 29 •Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz), p. 22 Dans le cadre d’élargissement des indications de la chirurgie ambulatoire (actes innovants et complexes) : •avez-vous informé, dès la sortie du patient, les autres professionnels de santé susceptibles de participer à sa prise en charge ? Si oui, avez-vous mis en place en ville et sécurisé une chaine mobilisant des compétences (infirmiers, kiné, prestataires de services spécialisés, etc.) à même d’assurer le relai d’actes techniques ? Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 87 88 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Fiche n°14 : Former les acteurs Recommandation o Recommandation Le développement de la chirurgie ambulatoire est un changement de culture dans le monde de la santé. L’organisation de la chirurgie ambulatoire doit s’apprendre. Son enseignement introduit notamment des principes de logistique et d’organisation d’une part, d’évaluation et d’information du patient d’autre part. Les dimensions comportementales individuelles et de travail en équipe sont également à prendre en compte. L’enseignement doit être initial et continu et concerner l’ensemble des acteurs des différentes filières (professionnels de santé, techniques et administratifs). Problématique et enjeux Former La prise en charge chirurgicale en ambulatoire est faite par une équipe pluri professionnelle (chirurgien, anesthésiste, soignants, brancardier, administratif, ambulancier) qui s’établit dans le temps « avant » (consultation médicale et infirmière préopératoire), le temps « pendant » (UCA, bloc opératoire, SSPI), le temps « après » l’hospitalisation (médecin traitant, infirmière libérale ou de centre, prestataire de soins, kinésithérapeute, pharmacien, laboratoire). Atteindre La France a un retard important en matière de chirurgie ambulatoire. Le développement de la chirurgie ambulatoire nécessite un changement de culture pour l’ensemble des acteurs de la santé et les patients, bénéficiaires de ce mode de prise en charge. Le patient est au centre de cette prise en charge devenant de plus en plus un acteur essentiel et actif. Plus large sera le public concerné par la formation initiale, plus rapidement se fera l’éducation du grand public à ce mode de prise en charge. Il est nécessaire d’y associer les professionnels déjà formés qui, par le biais de la formation continue, du développement professionnel continu pourront acquérir, perfectionner et mettre à jour leur pratique de l’ambulatoire. Objectifs l’ensemble des professionnels de la santé à ce mode de prise en charge. par ce biais le grand public. Plus spécifiquement pour les soignants Répondre aux objectifs de la lettre-circulaire N° DGOS/ RH4/2011/210 du 6 juin 2011 et des suivantes, relatives aux axes et actions de formations nationales prioritaires : lettre-circulaire du 6 juin 2011 « axe de formation 2012 : construction d’un projet de chirurgie ambulatoire, annexe 11 ». L’acquisition de compétences pour la prise en charge en hospitalisation. L’acquisition de compétences pour le retour à domicile. L’élaboration d’un chemin clinique. Savoir informer et savoir rassurer le patient, connaître les critères d’éligibilité. Plus spécifiquement pour les médecins et les étudiants en médecine Prendre connaissance du fonctionnement de l’hôpital (sa fonction soins, sa fonction hébergement) ainsi que son histoire et son évolution. Comparer les différents modes d’hospitalisation. S’informer sur les mécanismes et les dispositifs concernant l’organisation de la santé en France et dans les autres pays. Prendre Globalement Sensibiliser les acteurs professionnels de demain au sens large à la pratique de la chirurgie ambulatoire. conscience des difficultés de l’organisation de la prise en charge chirurgicale, du fonctionnement d’un bloc, de la problématique de flux et de valeur dans cette organisation de parcours de soin chirurgical. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 89 Leur permettre de mieux comprendre les enjeux de la chirurgie ambulatoire, avec l’impact sur la gestion des risques et sur les modifications induites concernant l’organisation globale de la santé. Pour les médecins internes de spécialité, orienter l’apprentissage vers leur spécialité (de la médecine générale à l’anesthésie en passant par l’ensemble des opérateurs concernés chirurgiens et médecins). Principes de mise en œuvre et actions associées La formation des acteurs nécessite notamment de : faire le point sur l’existant : formations initiales et continues ; envisager, en fonction de l’existant, une labellisation éventuelle si les contenus sont trop hétérogènes ; envisager la création de modules spécifiques à la prise en charge en ambulatoire dans les IFSI (infirmiers), en faculté de médecine (médecins) et à l’EHESP (directeurs) ; réaliser une brochure recensant les formations existantes (avec en introduction les enjeux du développement de l’ambulatoire) ; diffuser des formations de qualité au sein des établissements de santé ; diffuser des informations auprès des conseils pédagogiques, des collèges formateurs, des organismes de formation concernés. Pilotage du changement Facteurs clés du succès Création d’un collége français de chirurgie ambulatoire (COFCA) (participants : SFAR, AFCA, AFC, etc.) chargé de vérifier la cohérence, la qualité et le contenu de la formation médicale des enseignements. Participation du collège aux dispositions organisationnelles et réglementaires de l’HAS. Risques de blocage majeur Résistance au changement. Investissement nécessaire pour bâtir les modules de formation. Limite d’application Autonomie des enseignements. Typologie de la recommandation Domaine d’application Recommandation prospective. Élément d’appréciation de mise en œuvre Qualité des résultats aux « pré et post-tests » des enseignements. Niveau de formation des professionnels de santé des unité de chirurgie ambulatoire, pourcentage de professionnels de santé formés, taux de dysfonctionnements. Taux de satisfaction des usagers. 90 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Fiche n°15 : Développer les organisations qui consolident l’indépendance des flux Recommandation P (en lien avec les fiches techniques n° 1,5 et 6) Recommandation Dans la perspective d’un développement important de la chirurgie ambulatoire, la productivité et la qualité de l’organisation ambulatoire sont directement liées au degré d’indépendance de ses flux, ce qui les isole des flux potentiellement désorganisateurs des autres modes de prise en charge. Les impacts sur l’organisation sanitaire sont à apprécier. Problématique et enjeux L’International Association for Ambulatory Surgey définit quatre types de centres ambulatoires : intégrés, autonomes, satellites et indépendants. Sur la base de cette définition, on peut distinguer en France deux types de césures les différenciant : entre les centres intégrés, autonomes et satellites d’une part, et les centres indépendants d’autre part. Cette césure est uniquement juridique ; entre les centres intégrés d’une part et, les trois autres types de centres d’autre part (autonomes, satellites et indépendants). La césure se situe, non pas au niveau juridique, mais au niveau de l’indépendance des flux, entre, d’une part, l’absence totale d’autonomie (centre intégré situé dans la structure d’hospitalisation classique avec un bloc opératoire commun) et, d’autre part, la présence d’autonomie à des degrés divers (autonomes, satellites et indépendants). Les centres indépendants sont les centres dotés de la plus grande autonomie. L’indépendance peut revêtir plusieurs aspects : fonctionnelle, géographique et juridique. Les centres autonomes ont une indépendance seulement fonctionnelle (UCA et bloc opératoire dédié à l’ambulatoire situés dans la structure d’hospitalisation classique). Les centres satellites ont une double indépendance : fonctionnelle et géographique (UCA et bloc opératoire dédié situés sur le campus mais en dehors de la structure d’hospitalisation classique). Les centres indépendants ont une triple indépendance : fonctionnelle, géographique et juridique (UCA et bloc opératoire dédié situés hors du campus). En contrepartie de leur totale indépendance, les centres indépendants apparaissent plus « vulnérables », du fait à la fois de leur case mix le plus souvent étroit sur des volumes importants et de leur statut juridique qui les isole d’un possible recours financier auprès d’une structure mère. En outre, ces structures doivent être irréprochables en terme de maîtrise et d’analyse des risques. Hormis les quelques centres indépendants, dont l’autorisation de fonctionnement a été antérieure à 1992 ou l’a été par procédure dérogatoire, la création de novo de ces centres n’est pas autorisée en France. Tous les pays qui ont vu un développement rapide et important de leur chirurgie ambulatoire sont les mêmes qui disposent de centres indépendants (Angleterre, Allemagne, USA). Ces centres ont été fréquemment mis en place par les professionnels. Les trois principales causes de leur développement ont été liées à leur volonté d’échapper à la complexité, de trouver une capacité d’innovation, à leur case-mix étroit (opthalmologie et chirurgie de la main), et au choix de leur emplacement. En se référant aux expériences étrangères, le développement de centres indépendants a impacté l’organisation sanitaire traditionnelle en provoquant des réactions d’ajustement concurentiel (aux USA, près de 20 % de l’offre chirurgicale est constituée par des centres indépendants). En France, 95 % des centres sont intégrés et ne peuvent mettre en place une indépendance de leurs flux ambulatoires. Cette exception par rapport aux autres pays fige les organisations et se traduit par la recherche permanente et difficile d’une autonomie dans les établissements les plus performants et les plus dynamiques, Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 91 en vue d’éviter la « pollution » des flux ambulatoires par les autres flux (urgences, hospitalisation conventionnelle, circuits de bloc traditionnels). Au regard du maillage chirurgical français, le développement des centres indépendants sera probablement et concommitamment le fait déclencheur d’un développement réactionnel de centres autonomes et satellites. Ces centres indépendants ont un statut d’établissements de santé qui en assurent toutes les fonctions en terme de maîtrise de risque. Ce ne sont pas des extensions de cabinets médicaux (« office based surgery »). •Établir un bilan financier prospectif à la fois en termes d’investissement et de coûts de fonctionnement. •Prévoir les variations possibles d’activité. •Choisir l’emplacement (le volume d’activité nécessaire au fonctionnement d’un centre indépendant impose un bassin de recrutement important). •Adapter une architecture à un cahier des charges documenté et spécifique au projet en insistant sur l’adaptation aux flux, la flexibilité au volume d’activité, le raccourcissement des circuits, le tout rapporté au coût de la construction. Objectifs Favoriser l’autonomisation des prises en charge ambulatoire et la culture de gestion des flux. Favoriser le développement en France de la chirurgie ambulatoire. Réintégrer la démarche entrepreneuriale (adaptation culturelle, prise de responsabilité globale, etc.) des médecins dans leurs pratiques et leurs spécificités, particulièrement dans les spécialités modélisées et standardisées à fort volume d’activité (ophtalmologie, chirurgie de la main, stomatologie, etc.) Faire face plus rapidement à des augmentations d’activité, en réponse aux besoins populationnels (plus grande adaptabilité des centres indépendants par rapport aux centres intégrés du fait de leur taille réduite). Désenclaver les organisations traditionnelles. Principes de mise en œuvre et actions associées La mise en œuvre d’une organisation indépendante nécessitera de : •concevoir le projet très en amont de la réalisation, sur la base d’une étude fine des parts de marché et de la mise en œuvre d’une équipe projet réunissant tous les types d’acteurs (médecins, IDE, directeurs et financiers ou financeurs). •cibler le case-mix en fonction des besoins populationnels clairement définis (listes d’attente, surcoûts, conditions d’exercices difficiles, circuits allongés, faible qualité d’accueil des patients, etc.). •Élaborer le concept d’organisation par une cartographie préalable et précise des flux en insistant sur les étapes à valoriser et les indicateurs de suivi. 92 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Pilotage du changement Facteurs clés du succès Absence totale d’improvisation (forte culture ambulatoire), projet médical défini et structuré, réponse adéquate aux besoins sanitaires, modèle économique adapté et stable, volume d’activité suffisant dans un bassin populationnel important. Risques de blocage majeur Concurrence et actions de lobbying. Limite d’application Absence d’autorisation de création de centres indépendants en France. Typologie de la recommandation Domaine d’application Recommandation prospective. Élément d’appréciation de mise en œuvre Diminution des listes d’attente dans certaines spécialités. Équilibre économique du centre indépendant. Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 93 Pour évaluer et mettre en œuvre Questions en rapport avec l’outil de diagnostic interne (les questions de toutes les fiches sont regroupées dans l’outil INTERDIAG CHIR AMBU disponible par téléchargement sur le site web de l’Anap et de la Has). Pouvez-vous regrouper, pour chaque opérateur, l’ensemble de ses interventions ambulatoires dans une même vacation ? Disposez-vous d’une activité de chirurgie ambulatoire suffisante pour dédier : •au moins une vacation de bloc opératoire par semaine ? •au moins une salle de bloc opératoire chaque jour ouvrable ? Pouvez vous programmer vos interventions en chirurgie ambulatoire en tenant compte des durées de récupérations post-opératoires afin d’occuper le bloc opératoire l’après-midi avec de la chirurgie ambulatoire ? Avez-vous la possibilité d’isoler dans le bloc un circuit spécifique à la chirurgie ambulatoire (entrée, salle de bloc, SSPI ou secteur de SPPI, sortie) ? Avez-vous mis en place un circuit court entre l’Unité de Chirurgie Ambulatoire et le bloc opératoire ? Avez-vous établi un seuil d’activité en chirurgie ambulatoire à partir duquel il serait plus performant de recourrir à un bloc exclusivement dédié à la chirurgie ambulatoire ? Disposez-vous d’actes très standarisés, répétitifs et très fréquents avec des rotations rapides qui gagneraient à être isolés pour améliorer la gestion des flux ? Avez-vous pris en compte l’augmentation prévisionnelle de ce type d’acte pour, à terme, accroître l’autonomie de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire? Disposez-vous d’un bloc opératoire dans un autre batiment qui pourrait accueillir toute la chirurgie ambulatoire ou sentez-vous la nécessité d’en construire un ? Disposez-vous d’une projection d’activité de chirurgie ambulatoire dans votre bassin de population (démographie, taux de recours aux soins, positionnement concurrentiel, évolution des techniques) ? Disposez-vous d’une comptabilité analytique qui vous permette de simuler l’équilibre médico-économique d’une unité de chirurgie ambulatoire sur la base de votre activité actuelle ? •Si oui, seriez-vous à l’équilibre ? •Si non, avez-vous évalué les conditions d’atteinte de cet équilibre ? Votre démographie médicale est-elle suffisament pérenne pour maintenir et développer votre chirurgie ambulatoire ? Une indépendance managériale de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire avec le choix de l’emplacement géographique serait-elle propice à une accéleration nette de la chirurgie ambulatoire ? Votre établissement serait-il favorable à porter une démarche entrepreneuriale de certains praticiens dans des spécialités porteuses pour développer un centre indépendant ? Si non, envisagez-vous de réagir en développant un centre satellite ? Pour approfondir la réflexion Référence aux monographies •Centre de la main (Angers) •Centre clinical (Soyaux) •Clinique du Parc (St Etienne) •Clinique Mathilde (Rouen) •Fondation Rothschild (Paris) •Hôpital Clinique Claude Bernard (Metz) 94 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Sigles AFCA Association Française de Chirurgie Ambulatoire AFC Association Française de Chirurgie ALR Anesthésie Loco Régionale ARS Agence Régionale de Santé AS Aide Soignante CA Chirurgie Ambulatoire CLIN Coordination des actions de Lutte contre les INfections CLUD Comité de Lutte Contre la Douleur CME Commission Médicale d’Établissement DU Diplôme Universitaire DIM Département d’Information Médicale EHESP École des Hautes Études en Santé Publique HC Hospitalisation Complète HPST Loi Hôpital Patients Santé et Territoires IDE Infirmier Diplômé d’État IFSI Institut de Formation en Soins Infirmiers MSAP Mise Sous Accord Préalable PMSI Programme de Médicalisation des Systèmes d’Informtion SAU Service d’Accueil des Urgences SFAR Société Française d’Anesthésie et de Réanimation SSPI Salle de Soins Post-Interventionnels UCA Unité d’anesthésie et de Chirurgie Ambulatoire VPA Visite Pré-Anesthésique Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 95 96 Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre Participants Maîtrise d’ouvrage Prestataire : GE Healthcare Docteur Gilles Bontemps, directeur associé Anap M. Matthieu Louis, consultant manager M. Thomas Pignier, consultant sénior Maîtrise d’œuvre Mme Stéphanie Aftimos, consultant manager Anap Mme Agathe Axel, consultante sénior Dr Gilles Bontemps, directeur associé Dr Christian Espagno, directeur associé M. Jamel Mahcer, manager Comité Scientifique d’Orientation Anap M. Michel Crémadez Mme Anne Bellanger, chef de projet Mme Magalie Glombard, assistante Experts Expert référent : Dr Guy Bazin Dr Gilles Cuvelier Dr Laurent Delaunay Dr Alain Delbos Dr Pierre-Yves Demoulin Pr Claude Ecoffey Dr Claire Gatecel Dr Thierry Gazeau Dr Marc-Edouard Gentili Dr Anne Guidat-Tuilard Pr Jean-Marc Malinovski Dr Guy Raimbeau Pr Marc Raucoules-Aime Dr Jean-François Schuhl Pr Didier Sciard Pr Jean-Pierre Triboulet Dr François Venutolo Pr Corinne Vons Recommandations organisationnelles – Pour comprendre, évaluer et mettre en œuvre – 15 fiches techniques explicatives, évaluatives, de mise en œuvre 97 Mai 2013 © Haute Autorité de Santé – Mai 2013 – N° ISBN 978-2-11-138045-5 Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire