Objectifs pédagogiques

Objectifs pédagogiques
THERAPEUTIQUE
Objectifs pédagogiques de l’enseignement de la thérapeutique à la faculté de médecine de Grenoble. Pr Françoise Carpentier, Dr Raphael Briot, Dr Maxime Maignan V1.du 08/02/2012 Les objectifs communs et principes généraux
L’objectif de la médecine est de repérer chez un patient les signes d’une maladie ou les marqueurs de facteurs de risque, et de traiter ou de prévenir les maladies. En ce sens, l’instauration d’un traitement, sa surveillance, son évaluation sont des moments essentiels de l’acte médical. La pratique de la médecine est marquée par plusieurs impératifs : ‐ la nécessité pour chaque prescripteur de connaître les référentiels de traitement et d’avoir la certitude qu’il œuvre selon les données actuelles de la science (donc la nécessité d’actualiser ses connaissances) ; ‐ la connaissance précise des modalités d’évaluation des thérapeutiques ; ‐ la conviction que la démarche thérapeutique est uniciste, transversale et dépasse les différentes spécialités. Il est donc essentiel d’enseigner aux étudiants : 1. la démarche thérapeutique Quel que soit le domaine pathologique, la démarche thérapeutique est uniciste. Que l’on traite ou que l’on prévienne une maladie cardiovasculaire, respiratoire, infectieuse, il est indispensable : . de repérer au cours de la démarche diagnostique les éléments qui permettront de suivre l’évolution des patients, . de définir les objectifs thérapeutiques, . de définir les marqueurs spécifiques en fonction desquels il sera possible d’évaluer l’effet thérapeutique, . de choisir le traitement en fonction d’un rapport bénéfice/risque et d’un niveau de preuves, . de définir le moment de l’évaluation de l’efficacité thérapeutique, . de définir éventuellement les modalités d’adaptation du traitement, . de définir les modalités de la reconnaissance des effets indésirables et donc de l’évaluation éventuelle d’un nouveau rapport bénéfice/risque, . de définir les règles d’arrêt d’un traitement. 2.Les modalités du choix thérapeutique fondé sur le niveau de preuves disponibles Le choix se fonde sur une connaissance suffisante des méthodes expérimentales en recherche clinique et tout particulièrement de l’essai clinique, mais également sur le respect des référentiels de bonne pratique, c’est‐à‐dire l’utilisation validée optimale des traitements disponibles sur le marché (évaluation ayant conduit à l’Autorisation de Mise sur le Marché – AMM, connaissance du niveau de Service Médical Rendu – SMR, de l’Amélioration du Service Médical Rendu – ASMR, connaissance des Références Médicales, des Recommandations de Bonnes Pratiques, évaluation des dispositifs médicaux et des autres techniques thérapeutiques). Les thérapeutiques non médicamenteuses doivent être parfaitement connues et mises en perspective avec les médicaments. Il est essentiel de connaître le niveau de preuves des dispositifs médicaux, médecine physique, diététique, voire différentes techniques de psychothérapie comportementale ou autre, de crénothérapie. 3.L’adaptation personnalisée de la prescription au patient en fonction des co‐morbidités, des médicaments associés, des situations physiologiques (grossesse, vieillissement) ou pathologiques (insuffisance hépatique ou rénale) éventuelles. Elle comporte également une prise en compte : ‐ de l’information au patient. Elle doit être « loyale, claire et appropriée ». Cette information dépend évidemment du niveau de compréhension à chaque entretien (compréhension parfois rendue incertaine par l’anxiété ou une situation de stress ; parfois difficile du fait des de conditions socio‐économiques ou parfois du fait des difficultés linguistiques ou culturelles). ‐ de la recherche systématique, du dépistage de la pathologie iatrogène, ainsi que, bien entendu, de sa prévention, en exposant au patient les dangers d’une mauvaise observance. La responsabilité du médecin comporte aussi la déclaration des effets indésirables observés. ‐ des mesures de prévention qui peuvent être une « tendance forte » de la médecine de l’avenir. 3.L’aspect éthique de la décision thérapeutique Toute décision thérapeutique est l’intégration de différentes composantes personnelles du patient – psychologiques – familiales – sociales – ainsi que d’aspects liés au prescripteur, à la société et aux choix économiques et politiques. En ce sens, toute décision thérapeutique est un jugement de valeur et est donc éthique. Cet aspect devra être développé dans l’avenir (à cet égard, l’enseignement mis en œuvre par Guy Llorca à Lyon est original et novateur). 4.L’aspect éthique de la décision thérapeutique Toute décision thérapeutique est l’intégration de différentes composantes personnelles du patient – psychologiques – familiales – sociales – ainsi que d’aspects liés au prescripteur, à la société et aux choix économiques. En ce sens, toute décision thérapeutique est un jugement de valeur et est donc éthique. Cet aspect devra être développé dans l’avenir. 5.Le cadre juridique et réglementaire de la prescription La connaissance précise des règles de la dispensation pharmaceutique est indispensable, de même que les règles de prise en charge par les organismes sociaux et les prescriptions particulières (médicaments d’exception, ATU en milieu hospitalier…). 6.Le cadre « économique » de la prescription Il n’est plus possible à l’heure actuelle, quel que soit son mode d’exercice professionnel, de prescrire sans prendre en compte l’impact socio‐économique de cette prescription. Cette notion parfois « secondaire » devient prégnante pour les années à venir. Les étudiants doivent être familiarisés avec ces exigences. (Il est par exemple essentiel d’entraîner les étudiants à l’idée du « coût de chaque ordonnance ». 6.Le cadre scientifique, juridique et réglementaire du suivi des effets indésirables Connaissance des structures chargées du recueil des informations et des procédures de déclaration correspondantes (pharmacovigilance, matériovigilance, hémovigilance). 7.Les modalités pratiques de la rédaction d’une ordonnance Le prescripteur doit être entraîné à cette rédaction et aux conditions de sa bonne réalisation (lecture du Vidal ‐ prescription informatisée ‐
contrôle des référentiels…). Une attention particulière doit être portée à la possibilité de cumul de prescriptions par plusieurs médecins et aux possibilités d’automédication. 8.Les principes de l’évaluation thérapeutique Le choix des traitements médicamenteux et non médicamenteux d’aujourd’hui et de demain est essentiel à la pratique médicale qui évolue considérablement au cours d’une carrière. Les règles d’évaluation des nouvelles thérapeutiques doivent être connues de tout médecin qui aura à déterminer ses choix de l’avenir et à décrypter les informations des revues médicales – de l’Internet – des délégués médicaux – des congrès et réunions diverses. La connaissance de ces règles sera sa meilleure arme dans les décisions des 30 à 40 années de sa vie de praticien. 9.Les principes de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) en Thérapeutique L’apprentissage des méthodologies d’EPP constituera un enjeu professionnel majeur pour les années à venir. L’EPP mènera à l’organisation des soins. Une EPP de prise en charge thérapeutique devra être développée. Objectifs pédagogiques
THERAPEUTIQUE
N° 168. Effet placebo et médicaments placebo N° 169. L’évaluation thérapeutique et les niveaux de preuve N° 170. La décision thérapeutique personnalisée. Observance médicamenteuse N° 171. Recherche d’un terrain à risque et adaptation thérapeutique. Interactions médicamenteuses N° 172. Automédication N° 173. Prescription et surveillance des anti‐ infectieux N° 174. Prescription et surveillance des anti‐ inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens N° 175. Prescription et surveillance d’un traitement anti‐thrombotique N° 176. Prescription et surveillance des diurétiques N° 177. Prescription et surveillance des psychotropes N° 178. Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance N° 181. Iatrogénie. Diagnostic et prévention N° 182. Accidents des anticoagulants Les cours de FIHU sont organisés sous forme de cas cliniques conformément aux règlements de la faculté, en accord avec les autres pôles d’enseignements afin de ne pas avoir d’effet « doublon » et sont répartis au niveau des différents enseignants (anesthésistes‐
réanimateurs, réanimateurs médicaux, thérapeutes‐urgentistes) : N° 184. Agitation et délire aiguë N° 185. Arrêt cardio‐circulatoire N° 188. Céphalée aiguë et chronique N° 189. Conduite suicidaire chez l’adolescent et l’adulte N° 191. Crise d’angoisse aiguë et attaque de panique N° 192. Déficit neurologique récent N° 193. Détresse respiratoire aiguë de l’adulte. N° 195. Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l’adulte N° 196. Douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte N° 197. Douleur thoracique aiguë N° 198. Dyspnée aiguë N° 199. État confusionnel et trouble de conscience N° 200. État de choc N° 201. Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces : Modalités actuelles et propositions L’enseignement de la thérapeutique a tout sa place au cours des études médicales car s’il est tout à fait évident que les jeunes médecins sont d’abord formés dans le domaine de la démarche diagnostique, leur connaissance est toujours plus « fragile » et aléatoire dans le domaine de la prise en charge thérapeutique des patients. En pratique : . durant l’enseignement des sciences humaines et sociales de première année, la thérapeutique se prête particulièrement bien à une réflexion sur l’histoire de la médecine, l’épistémologie, l’éthique, l’économie médicale et, de façon plus générale, sur les systèmes de santé. Les enseignants de Thérapeutique de Grenoble pourraient intervenir à ce niveau en accord avec les enseignants de pharmacologie ; ème
ème
. en 2 et 3 année, l’enseignement de Thérapeutique est concerné directement et « naturellement » par le module 1 et le module 11 du ème
nouveau programme du 2 cycle mais également par les dossiers thérapeutiques et l’épreuve de lecture critique de même que toutes les situations où la décision thérapeutique doit être mise en valeur et la thérapeutique est un champ privilégié pour l’enseignement de la psychologie médicale et celui des méthodes expérimentales. Elle s’intègre dans un enseignement dispensé par les enseignants de thérapeutique en D2 avec un module thérapeutique spécifique et clairement identifié, avec la participation à la LCA et dans les enseignements de FIHU au sein du module 11. La LCA permet aux étudiants de s’entrainer à l’épreuve de lecture critique de l’examen national classant. La place de la Toxicologie est aussi capitale dans cet enseignement au travers des thèmes que représentent les surdosages médicamenteux et les intoxications médicamenteuses, de leurs reconnaissances et de leurs traitements spécifiques (par exemple les antidotes). Des ARC sont proposés aux étudiants du pôle T5 lors de leurs passages dans les structures d’urgences. Il est proposé au même titre que la réalisation d’observations pédagogiques de réaliser une observation thérapeutique au sein du pôle Urgences/SAMU/SMUR et de réviser tous les deux ans la banque de données du CSCT ; ‐ durant le troisième cycle, la prescription est une activité quotidienne, que ce soit dans le domaine de situations d’urgence ou dans le domaine des prescriptions plus classiques, à l’hôpital et chez le praticien pour les internes de médecine générale. Les étudiants doivent donc être entraînés au choix du médicament, à la rédaction d’une ordonnance et aux modalités de surveillance, de manière à acquérir l’aptitude à la décision. Une formation spécifique est mise en place depuis plusieurs années au sein du pôle Urgences/SAMU/SMUR pour les internes de médecine générale dans le cadre de leur stage obligatoire dans une structure d’urgences. Un DU de « Thérapeutique et Urgences » vient d’être mis en place (2011/2012) ; ils préparent les futurs médecins à la prise en charge thérapeutique de certaines urgences vitales et/ou communes. Les Items enseignés en deuxième cycle L’enseignement doit venir en association et en complément de l’enseignement de la pharmacologie clinique et pourrait se faire par des APP communs. Les items actuels regroupent l’ensemble des items du module 11 et tout particulièrement la partie 1 du module 11 (thérapeutique générale) au cours du module thérapeutique en cours de D2 (cours théoriques et votes): N° 167. Thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses Cadre réglementaire de la prescription thérapeutique et recommandations •
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chez un brûlé chez un polytraumatisé chez un traumatisé abdominal chez un traumatisé cranio‐facial chez un traumatisé des membres chez un traumatisé du rachis chez un traumatisé thoracique devant une plaie des parties molles N° 203. Fièvre aiguë chez l’adulte N° 204. Grosse jambe rouge aiguë N° 205. Hémorragie digestive N° 206. Hypoglycémie N° 207. Infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des gaines) N° 209. Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l’adulte N° 211. Œdème de Quincke et anaphylaxie N° 213. Plaies, piqûres et morsures. Prévention de la rage N° 214. Principales intoxications aiguës N° 215. Rachialgie N° 219. Troubles de l’équilibre acido‐basique et désordres hydro‐
électrolytique