Analyse des chutes CREX du 21/01/2014 Analyse d’une chute d’une patiente. Rapport d’analyse (méthode ALARM) En France, les chutes représentent 82% des causes d’accidents de la vie courante chez les personnes de 65 ans et plus. Après une chute, plus de la moitié des personnes âgées récidivent dans l’année. Chaque année, une personne de plus de 65 ans sur 3 chutes et ce chiffre passe à 1 sur 2 pour les plus de 75 ans. Les personnes âgées sont souvent victimes de chutes du fait de : • Leur fragilité osseuse ; • moins de souplesse ; • faiblesse musculaire. Les facteurs intrinsèques précipitant la chute sont liés au : • vieillissement normal, mobilité réduite, antécédents de chutes ; • Pathologies spécifiques : maladie de Parkinson, démences, dépression, incontinence • Troubles locomoteurs et neuro-musculaires : force diminuée au niveau des genoux, hanches, chevilles, préhension manuelle réduite, troubles de la marche, • Réduction de l’acuité visuelle • Prise de médicaments : polymédication (supérieure à 4), psychotropes Les facteurs extrinsèques sont liés à l’environnement (sol glissant – chaussures ou vêtement mal adapté, siège mal adapté ; consommation d’alcool ; dénutrition- malnutrition ; instrument d’aide à la marche, logement mal ou non équipé…) Recommandations pour la pratique clinique : Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée de novembre 2005 Page 1 sur 11 Analyse des chutes La prévention des chutes en nécessite le recensement et l’analyse pour réduire les facteurs de risques (individuels et environnementaux) chez les individus à risque. Au Médipôle, en 2013, 64 chutes ont été déclarés en 2013 via le logiciel de signalement. Page 2 sur 11 Analyse des chutes Page 3 sur 11 Analyse des chutes Une analyse approfondie a été faite sur un échantillon de 30 chutes, il en ressort que : Page 4 sur 11 Analyse des chutes Analyse sur 30 chutes (échantillon) : • La moyenne d’âge des chuteurs est de 78.25 ans • 57% des chuteurs sont des hommes • 63% des chuteurs ont subi une intervention 47% des chutes se passent dans les 48h qui suivent l’intervention • Les 37% de chuteurs qui n’ont pas subi d’interventions chutent dans 64% des cas aux soins palliatifs • 96% des chuteurs ont un traitement antalgique en place • 76% des chuteurs ont une anomalie de la marche ou une faiblesse (canne ; faiblesse de l’état général ; prothèses…) • 73% des chuteurs ont un traitement par opiacés • 60% des chuteurs ont un traitement cardiovasculaire. A. Identification de l’événement Evénement n° 2013_00332 - Pilote de l’analyse : Mme Catherine MERMILLOD, Cadre d’hospitalisation - Date de rédaction : début d’analyse janvier 2014 – présentation en CREX le 21/01/2014 - Date de l’événement : 10/08/2013 - Libellé succinct : Chutes répétées d’une patiente ayant entrainé une fracture des côtes. - Résumé de l’événement : La patiente Mme LM est hospitalisée au Médipôle en service SSR, elle chute à 2 reprises dans le service. - Conséquences de l’événement : Fracture de la 10ème et 11ème côte à droite. B. Chronologie des faits La chronologie présente les fait et le contexte (sans commentaire ni jugement) dans leur ordre d’apparition et met en évidence les 3 moments de l’événement (Qu'est-ce qui est arrivé ? / Quand est-ce arrivé ? / Où est-ce arrivé) Le contexte initial et les circonstances : 0. Avant – le début du scénario est fonction de l’événement (de quelques heures à quelques jours) 1. Pendant – déroulement de l’événement 2. Après – gestion de l’événement et retour à une situation normale Page 5 sur 11 Analyse des chutes DATE HEURE Du 04 au 23 juillet 2013 19/07/2013 CHRONOLOGIE DES FAITS Arrivée de la patiente au Médipôle suite à une intervention au CH de Chambéry (clou gamma à droite) Patiente : Antécédents • 89 ans • Personne maigre • Antécédents de chutes – téléalarme à domicile • Cardio RAS – moral moyen- fatiguée • Patient en isolement (herpès) • Traitement : lexomil – anticoagulant • Bénéficie d’une aide au coucher • Se déplace avec déambulateur et accompagnement pour aide et transfert Radio montre que le clou à bouger- doit être repris au CH anxiété +++ de la patiente 23/07/2013 Mutation au CH 24/07/2013 2ème intervention – reprise au CH 01/08/2013 02/08/2013 09h 02/08/2013 16h 03/08/2013 05/08/2013 08/08/2013 10/08/2013 19h41 Arrivée au Médipôle à J8 Isolement contact Vu Dr B – consultation : • Pas de pb cardio • Herpès – mycoses • Moral moyen – fatiguée de cette longue hospitalisation • Aucun déplacement seule ; aides pour tous les actes de la vie quotidienne • Rééducation de la hanche droite – prise en charge nutritionnelle Vu kiné : • Cuisse droite œdèmatiée - hématome • Déambulateur mis en chambre – périmètre de marche restreint, du lit jusqu’à la porte de chambre • Patiente très fatiguée Patiente très fatiguée – dort peu – Imovane prescrit Prescription du lexomil (ttt perso) Visite Dr P • Isolement levé • Ixprim mis en systématique • Aide pour transfert, toilettes et habillage du bas, marche déambulateur périmètre réduit • Antalgie ++ fonctionnel ++ Staff d’équipes : • Autonomie AVQ : douche chaise douche les jours de pansements, aide pour transfert • kiné – vient seule avec déambulateur • prévoir pour la sortie : Aide ménagère – téléalarme – dossier APA Chute de sa hauteur en voulant attraper le déambulateur pour aller aux toilettes Est tombée sur la hanche droite, s’est relevée seule et a sonné. A eu très peur. Patiente réinstallée au lit. Pas d’appel au Dr B car doit passer au 4ème pallia. IDE du palliatif l’informe de passer au SSR. Pas de douleur au niveau de la hanche mais au genou et au mollet droit. Page 6 sur 11 Analyse des chutes 10/08/2013 11/08/2013 13/08/2013 27/08/2013 21h27 Vu Dr B : A basculé en arrière alors qu’elle prenait son cadre. Examen de l’appareil locomoteur normal Pas de signe en faveur d’une lésion fracturaire Vu par Dr P Famille en colère à cause de la chute Radio prescrite hanche ok Mise au point : Supervision indispensable freiner la patiente qui a tendance a en faire trop Douleur depuis chutes radio thoracique prescrite : fracture 10 et 11ème côtes à droite soins jusqu’à sa sortie Sortie de la patiente Plan d’aide Autonome C. Les erreurs systèmes Page 7 sur 11 Analyse des chutes Facteurs retrouvés . 1-liés au PATIENT Evaluation insuffisante du patient du fait d’un problème de contact/de langue étrangère/de famille indisponible etc… Existence d’un problème pathologique précis ayant contribué à la survenue de l’EIG Gravité, complexité ou urgence Personne vulnérable (enfant, personne agée ou handicapée, précarité sociale) Mauvaise qualité de la relation envers les soignants et les soins (influence négative liée à une hospitalisation anterieure, comportement agressif, irrespectueux, méfiant, oppositionnel, sans écoute, ou indifferent aux soins) - Personne âgée avec faiblesse de l'état général / 89 ans / dyscopathie - sciatique - syndrôme de Reynaud - 2 interventions sur la hanche à 1 mois d’intervalle - en isolement - Personne qui n'ose pas déranger - Traitements médicamenteux > à 4 médicaments psychotropes, antalgiques 2-liés aux ACTEURS Autre facteur lié au patient Fatigue/maladie /stress/ faim ou soif, etc… - Manque de sensibilisation aux moyens de prévention Formation/compétence/remise à niveau/ insuffisante ou inadaptée pour - Pas de formations spécifiques des effectuer la mission / (la) les tâches confiées professionnels sur le risque de chute et la Formation/compétence/remise à niveau insuffisante/ ou inadaptée pour gérer prévention des chutes - Sensibilisation des professionnels à la douleur l’accident du patient (fracture côtes) - Réévaluation dans les jours qui suivent la Autre facteur lié aux professionnels de santé chute Composition de l’équipe présente inadaptée à la situation Le dossier n’était pas complet/accessible/lisible/compréhensible pour un professionnel de l'équipe Par rapport à l’accident, les éléments médicaux importants du dossier n’étaient pas suffisamment mis en évidence/signalés/faciles à identifier - Insuffisance de sensibilisation aux risques de chutes - Banalisation des chutes Les différents acteurs n’étaient pas d’accord dans l’interprétation des résultats des examens complémentaires Un professionnel été soumis à une pression de la part de collègues pour faire cet acte (drainage, trachéo, pose de cathéter...) 3-liés à l’EQUIPE Communication mauvaise /insuffisante entre les membres de votre équipe Communication mauvaise/insuffisante entre votre équipe et les membres d'une autre équipe que la votre Conflit ou mauvaise ambiance au sein de l'équipe Pendant l’accident, un professionnel n'a pas pu obtenir les avis médicaux/conseils/aides dont il avait besoin Les avis/opinions d’un soignant n’ont pas été pris en compte ni ses compétences reconnues Défaut d'encadrement/de coordination/de définition des responsabilités/de supervision Défaut de soutien par les pairs / entre les differentes professions Autre facteur lié à/aux équipes de professionnel Page 8 sur 11 Analyse des chutes Les tâches à accomplir n’étaient pas formalisées par des procédures 4-liés aux TACHES Il y a eu défaut d’application de la procédure existante La procédure existante n’est pas suffisamment complète/valide/actualisée/adaptée/satisfaisante La diffusion de l’information sur ces procédures / techniques/ équipements utilisés n’est pas suffisante Les examens complémentaires nécessaires (bio, radio …) ou leurs résultats n’ont pas été obtenus dans un délai normal/habituel - Pas d'outils permettant de mettre en évidence les patients à risque de chutes et antécédents de chutes (coche informatique dans le dossier...) - Sensibilisation des patients aux risques de chutes - Diagnostic côtes difficile à faire avant (antalgiques et pas de plaintes) Absence/insuffisance d'utilisation de moyens lors de la prise de décision (logiciel, recommandations, reminder, algorithme, équipement spécifique) Defaut de programmation opératoire (absence, modification, non respect…) Plannification des soins ou des tâches non adaptée Autre facteur lié aux taches à accomplir Environnement gênant (bruit, difficultés d’accès au patient, nombre de prises électriques insuffisantes …) - Déambulateur loin du patient 5-liés à l’ENVIRONNEMENT Un professionnel a manqué de médicaments/dispositifs médicaux Un professionnel ne disposait pas de tout le monitorage/équipement dont il avait besoin Une ou plusieurs parties de l’équipement étaient défectueuses/ tombées en panne/ mal adaptées à la situation/ n’avaient pas leurs notices d'emploi … Defaut/Absence de programme de maintenance des équipements/locaux Surcharge inhabituelle de travail Un professionnel était tenu de faire plusieurs choses en même temps (ex: terminer un article, préparer une réunion, aller voir un autre malade ou une famille, etc…) Il y a eu de nombreuses interruptions dues au téléphone pendant la réalisation des tâches Lourdeur du fonctionnement administratif du secteur des soins Autre facteur lié à l'environnement de travail Le service connaît des problèmes d'effectifs / un turnover important du personnel Un professionnel ne connaissait pas assez le service avant d’être autonomisé à son poste/personne intérimaire - Pas de mise en évidence systématique des patients à risques de chutes au niveau médical, soignant des kinés ou de l'ergo 6- liés à l'ORGANISATION L’information du patient a été incomplète par manque de temps L’acte a été décidé/accompli dans la précipitation Il y a eu un délai dans la prise en charge, sans raison médicale justifiée L’interaction avec les autres services (biologie/EFS/radio/etc…) est mal organisée Problème d’organisation du brancardage/transport intrahospitalier Il n’y avait pas de personne responsable en priorité du malade clairement identifiée par les différentes équipes On n’a pas consulté/appelé la bonne personne au bon moment/à chaque fois que cela a été nécessaire Un EIG et/ou des facteurs évoqués comparables ont déjà été signalés dans le service Absence d’incitation managériale aux démarches de sécurité (déclaration d’EI, signalement des situations dangereuses, actions d’amélioration, etc.) et /ou d’EPP 7-liés au CONTEXTE INSTITUTIONN EL Autre facteur lié à l'organisation Fortes contraintes financières/ressources sanitaires de l’hôpital globalement insuffisantes - Non Défaut de moyens (temps, financement) dédiés à la formation continue Page 9 sur 11 Analyse des chutes D. Actions correctives envisagées L’éducation du patient et de son entourage fait aussi partie de la prise en charge : création d’un livret spécifique par un groupe de travail d’ici la fin du 2ème trimestre 2014 : groupe ergos, kinés, AS, ASH du 4ème SSR • Affiche de sensibilisation des patients : Février 2014 Exemple : • • Formations des professionnels aux risques et à la prévention des chutes chez les patients avec rappel des consignes comme de vérifier l’éclairage de la chambre (veilleuse)– sensibiliser le patients – ranger la chambre après les soins ; mise en place de barrières sur Page 10 sur 11 Analyse des chutes • • • • • • • • prescription médicale horodatée en cas de nécessité… plan de formations interne 2014 : formation à planifier Rappel des consignes : Mise à disposition des affaires personnelles du patient (lunettes, livres, boîte TV, eau, verre…) – Baisser le lit après les soins - Utiliser les tapis de bains uniquement en présence de l’aide soignante Organiser et Systématiser le dépistage du risque de chutes chez les personnes âgées : groupe de travail 1er trimestre 2014 Rajouter dans le projet de cotation de la dépendance sur Expert, la notion d’antécédents de chutes – de facteurs de risques : 2ème trimestre 2014 : alerte Expert Sensibiliser les personnels par la présentation de la CREX dans le bulletin d’information des professionnels : 1er ou 2ème trimestre 2014 Suivi d’indicateurs spécifiques pour 2014 : o Nombre de chutes par trimestre par service o Taux de chutes graves par timestre La dénutrition étant un facteur précipitant : une EPP sur la prise en charge de la dénutrition, avant, pendant et après l’hospitalisation est en cours – suivi par le Dr Atoui et L Vincent – programme du CLAN 2014 Commandes de chaises douches à roulettes : Janvier 2014 Continuer à sensibiliser au signalement, y compris chutes bénignes. E. Groupe en charge de l’analyse • Mme MERMILLOD : Cadre d’hospitalisation • Mme LESELLER : IDE hygiéniste • Equipe SSR : Adjoint du service – kinés et ergos • Mme ROETS : Qualiticienne F. CREX du 21/01/2014 Actions validées par le groupe : oui non Page 11 sur 11