Rapport de stage - Université de Picardie Jules Verne

Rapport de stage
Vietnam
Eté 2009
Adèle Minster
Solenne Van Riek
DCEM2
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Sommaire
Introduction
Présentation :
 Le Vietnam
 Le système de santé
 L’hôpital Bach Mai
Notre stage
Conclusion
Remerciements
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INTRODUCTION :
Les facultés de médecine d’Hanoi et Amiens entretiennent depuis plusieurs
années maintenant une coopération qui permet chaque été à des étudiants de
découvrir un nouveau système de santé, une approche différente de la médecine ainsi
qu’une autre culture.
Ce sont ces nombreux aspects qui nous ont motivées à partir pour le Vietnam
afin d’effectuer notre stage de fin de quatrième année des études médicales.
Nous avons choisi le service de cardiologie pour plusieurs raisons, tout
d’abord c’est une spécialité médicale qui nous intéresse toutes les deux, de plus le
Vietnam est un pays avec un taux de malformations cardiaques congénitales assez
important, enfin les étudiants amiénois ayant réalisé ce stage l’an dernier nous l’ont
vivement conseillé.
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PRESENTATION :

Le Vietnam
Situé en Asie du sud-est, le Vietnam est un pays qui fut quasi constamment en
guerre au cours du XX ème siècle, il ne connaît la paix que depuis deux petites
décennies…
C’est donc un pays en plein essor économique que nous avons découvert, qui malgré
le régime communiste, se mondialise de plus en plus.
Il est bordé par la Chine au nord, le Laos, le Cambodge et le golfe de Thaïlande à
l’ouest et par la mer de Chine méridionale à l’est et au sud.
Superficie : 331 690 km2
Population :
85 millions d’habitants
Capitale : Hanoï
Villes principales :
-Hô-Chi-Minh-Ville
(l’ancienne Saigon),
la grande ville du sud.
-Hué au centre.
Climat : tropical au sud et subtropical humide au nord, avec des moussons qui
s’étendent de juillet à novembre.
Démographie : Les taux de fécondité (6 naissances par femme) et de natalité (40 ‰)
se sont maintenus à des niveaux élevés jusque dans les années 1970.
Plus récemment, comme l’a fait la Chine, le gouvernement du Vietnam a limité le
nombre d’enfants par famille à 2, ainsi la natalité a subi un repli constant jusqu’à
atteindre les 18 ‰ actuels.
Le Vietnam a donc achevé sa transition démographique.
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Politique :
Le Vietnam est officiellement une
République socialiste.
Un seul parti est autorisé, le parti
communiste vietnamien qui contrôle
toutes les institutions politiques du pays.
Monnaie : le dong.
1 euro = 25000 dongs.
Salaire moyen :
Le « SMIC » vient de passer de 28 à 30 euros par mois. Le salaire moyen d’un cadre
est de 375 euros par mois.
Langues :
La langue officielle est le vietnamien. Le Vietnam connaît une grande diversité
linguistique, puisqu’il compte 75 langues différentes appartenant aux différentes
minorités ethniques du pays.
Patrimoine :
Certains sites remarquables du Vietnam sont classés au Patrimoine Mondial de
l’Unesco : la baie d’ Halong, la cité impériale et les tombeaux de Hue, la vieille ville
de Hoi An, le sanctuaire de My Son et le parc national de Phong Nha Ke Bang.
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
Le système de santé
Au Vietnam, le régime d’assurance maladie n’existe pas, les frais médicaux
sont pris en charge par l’Etat jusqu’à l’âge de 6 ans, passé cet âge c’est au patient ou
à sa famille de payer tous les examens nécessaires ainsi que les coûts
d’hospitalisation, les médicaments, le matériel médical et chirurgical (compresses,
antiseptiques, stents…).
Si une échographie cardiaque coûte 120 000 dongs (soit 5 euros environ), par contre
le prix d’un stent coronaire est plus élevé qu’en France (environ 500 euros).
Il existe de nombreuses cliniques et instituts à Hanoi, la plupart sont
spécialisés tel que l’institut de dermatologie, d’ophtalmologie, de gynécologie… Il
existe également un hôpital franco-vietnamien ainsi qu’un hôpital anglais et
allemand, ces hôpitaux sont principalement fréquentés par les expatriés de ces pays
respectifs. C’est au niveau de l’encadrement, de l’hygiène, du confort des patients
que la différence est la plus évidente entre les cliniques et l’hôpital. Les frais
médicaux y sont bien plus coûteux.
De nombreux métiers ne sont pas représentés à l’hôpital, tels que les
brancardiers, les aides-soignants, il en découle que c’est la famille qui doit remplir
ces rôles, c’est pourquoi les services et l’hôpital en général sont souvent débordés
par une foule de personnes venues nourrir, laver, habiller, transporter les patients.
Il y a un décalage frappant entre les moyens dont dispose l’hôpital et les
moyens des patients qui sont pour la plupart nettement insuffisants pour prétendre à
une prise en charge optimale. En effet, l’hôpital Bach Mai est très bien équipé, le
service de radiologie dispose de 4 appareils IRM ainsi qu’un scanner, une trentaine
de médecins spécialisés et d’internes y travaillent. Il dispose également de salle
d’artériographie et de radiologie interventionnelle.
Les nouvelles technologies ne manquent donc pas dans cet hôpital mais étant
très couteuses, une seule partie seulement des patients peut accéder à ces examens.
L’hôpital ne consacre que très peu de son budget au traitement de la douleur,
les antalgiques (du palier I aux morphiniques) sont réservés aux cas extrêmes aussi la
plupart des patients souffrent mais ne se plaignent jamais.
Ainsi avec ce système nous avons rencontré nombre de patients ayant des
malformations cardiaques congénitales qui auraient pu être opérés à la naissance et
qui, faute d’argent se retrouvent à l’âge de 20 ans dans un lit d’hôpital à ne plus rien
pouvoir faire…
Ce nombre important de malformations cardiaques congénitales, est expliqué
historiquement par la dispersion, pendant la guerre du Vietnam, par l’armée
américaine, de défoliants contenant une quantité importante de dioxine.
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
L’hôpital Bach Mai
L’hôpital Bach Mai est le plus grand centre hospitalier universitaire d’Hanoï,
il est composé de nombreux bâtiments spécialisés pour les maladies infectieuses, la
chirurgie, la cardiologie, etc.
Le plus étonnant dans cet hôpital est de constater l’animation qui y règne, c’est une
ville dans la ville, il y circule des motos, des vélos, des taxis, des camions et
énormément de personnes à pied.
La famille des patients s’installe sur les trottoirs afin de préparer à manger, elle fait
le linge et les courses, en effet il existe au sein de l’hôpital un supermarché, une
laverie, une cafétéria.
Le bâtiment de chirurgie, à l’entrée du
centre hospitalier universitaire Bach
Mai.
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La route le long du bâtiment de chirurgie que nous empruntions pour rejoindre
l’unité de cardiologie.
L’hôpital est doté d’un bar, d’un supermarché, d’une laverie et de plusieurs
pharmacies.
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Durant la journée, les patients et leur famille se rejoignent dehors, juste devant
l’entrée du service.
Les patients étendent leur linge dans la cour de l’hôpital.
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Le bâtiment de cardiologie se situe dans le complexe de l’hôpital Bach Mai,
il est assez important (environ 200 patients hospitalisés) et est divisé en 6 secteurs,
de C1 à C6.
Nous avons réalisé notre stage dans l’ensemble de ces secteurs mais majoritairement
en C3, C6 et en salle d’échographie.
Ce bâtiment est sur deux étages, sans ascenseur ! Quel ne fut pas notre étonnement
lorsque, lors de notre premier jour, nous avons été réquisitionnées pour porter un
enfant dans un fauteuil roulant du rez-de-chaussée au premier étage ! Il n’y a pas de
brancardiers ni d’ascenseurs c’est donc à la famille de porter le patient dans un
brancard, un fauteuil roulant ou sur le dos.
.
Le service de cardiologie est organisé en grands secteurs, dans chacun d’eux
il existe une grande salle, comme un dortoir, dans laquelle sont disposés une
trentaine de lits et presque autant de ventilateurs, le plus souvent amenés par la
famille (la chaleur y est parfois intenable). Il n’existe que très peu de chambres
doubles ou seules, elles sont réservées aux patients qui payent un surplus et sont
équipées de climatiseurs. Dans tous les cas les lits ne comportent jamais de matelas
mais uniquement une petite natte de bambou posée à même l’armature en fer du lit.
Le service est débordé, il y a environ trois fois plus de patients que ce qu’il ne peut
en contenir, les malades se retrouvent donc à deux voire trois dans le même lit !
Dans certains secteurs le dortoir homme est séparé du dortoir femme par un rideau,
dans d’autres nous avons même pu voire une femme et un jeune homme tous deux
très malades dormir dans le même lit.
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L’occupation optimale des lits du service…
Les infirmières et les patientes du service C6.
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La salle d’échographie se situe au premier étage, elle comporte deux lits,
deux appareils d’échographie, un ordinateur, un lavabo et un vestiaire ; c’est
également une des rares salles du service à avoir la climatisation.
Ce qui est assez étonnant c’est que cette salle nous a été présenté comme notre
vestiaire, ainsi tous les matins nous devions aller nous y changer alors que les
médecins réalisaient des échographies sur des patients pendant ce temps.
A noter que les deux appareils étaient utilisés (par deux médecins différents), il
n’était donc pas rare qu’un homme et une femme soient tous deux examinés dans la
même pièce en même temps...
L’hygiène est très sommaire, il existe bien des flacons de solution hydroalcoolique dans les couloirs mais les gants, masques, surblouses sont difficilement
trouvables… Les étudiants vietnamiens de la filière francophone que nous avons
rencontrés et avec qui nous avons beaucoup appris, nous ont dit que tout ce matériel
était à leur frais durant leurs stages. Voilà pourquoi nous leur avons laissé tout le
nécessaire ramené de France.
Nous encourageons d’ailleurs les prochains étudiants à emmener des boites de gants
et de masques ainsi que des livres médicaux illustrés.
A titre d’exemple, voici quelques anecdotes :
-Il existe bien des poubelles pour les seringues et aiguilles souillées mais il n’y en a
qu’une par secteur, les infirmières traversent donc toute la salle avec leurs seringues
usagées avant de pouvoir les jeter.
-Nous avons pu voir également dans un même lit un patient ayant un syndrome de
Cushing avec une suspicion de pneumonie et un patient en post-infarctus…
-Après une nuit de mousson, nous assistons au staff les pieds dans l’eau !
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Les pathologies rencontrées :
Dans un service de cardiologie français les souffles les plus communs sont
ceux du rétrécissement aortique et de l’insuffisance mitrale.
Au Vietnam c’est le souffle de rétrécissement mitral qui prédomine, le plus souvent
d’origine congénital ou bien post-infectieux (rhumatisme articulaire aigu).
Les pathologies cardiaques les plus fréquemment observées sont la tétralogie
de Fallot, la transposition des gros vaisseaux, la maladie d’Ebstein, les CIA, les CIV,
la persistance du canal artériel et les valvulopathies. Ce sont des patients atteints de
ces maladies que nous avons pu ausculter lors du staff médico-chirurgical, ce sont
des personnes très asthéniques, présentant une dyspnée stade IV, avec un
hippocratisme digital très impressionnant, une cyanose des extrémités et parfois un
retard de croissance notable.
A plusieurs reprises nous avons pu entendre les médecins annoncer au patient
et à sa famille qu’il était condamné. La chirurgie interviendrait trop tard alors que le
diagnostic avait été posé beaucoup plus tôt.
Les étudiants vietnamiens sont extrêmement demandeurs de savoirs, la plupart en
DCEM1 et DCEM2, viennent à l’hôpital pendant leurs vacances d’été afin de
prendre de l’avance dans les matières traitées durant l’année à venir. C’est pourquoi
nous avons pu rencontrer beaucoup de jeunes étudiants qui nous ont aidés lors des
visites médicales en traduisant en français ou en anglais les explications des
médecins.
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NOTRE STAGE :
Pour notre premier jour nous avons été accueillis par Mme My, notre
correspondante locale des relations internationales à la faculté de Médecine d’Hanoi.
Elle nous a emmenées dans le bâtiment de cardiologie de l’hôpital Bach Mai pour
nous présenter au chef de service, Mr le professeur Nguyen Lan Viet. Le professeur
Nguyen a effectué une partie de ses études à Amiens, il était donc très heureux de
nous accueillir dans son service.
Après cet entretien avec le Pr Nguyen, nous sommes présentées au Docteur
Hai, jeune cardiologue ayant fait une partie de son internat en France et parlant un
français impeccable, ce sera lui notre référent de stage.
Malheureusement, le travail ne manquant pas à l’hôpital, le docteur Hai fut
très occupé, il prit cependant du temps pour nous présenter à ses collèges
anglophones et francophones.
Nos matinées à l’hôpital consistaient à suivre les internes dans leur secteur
respectif. Etant plus disponibles, ils prenaient le temps de nous expliquer, le plus
souvent en
anglais, l’histoire du patient, sa prise en charge et son devenir dans le service
pendant que nous l’auscultions.
Le reste de la semaine, nous étions le plus souvent en salle d’échographie avec
le docteur Hai ou bien d’autres médecins francophones ou anglophones. Les
médecins vietnamiens sont vraiment très intéressés par la pratique de la médecine en
France et nous posaient beaucoup de questions, nombre d’entre eux rêvent de venir y
étudier. Cependant même pour des médecins, cela représente un coût considérable
qu’ils ne peuvent pour la plupart pas assumer.
Nous avons pu observer de nombreuses malformations cardiaques chez des
enfants mais également des adultes ainsi que des malformations artério-veineuse
généralisées impressionnantes chez des enfants.
Lorsque nous étions dans les différents secteurs, notre tâche consistait à suivre
un interne (parlant anglais) qui nous présentait ses patients et avec qui nous
discutions de la conduite à tenir. Même débordés nous avons été étonnées de
l’engagement qu’ont pris ces jeunes médecins pour nous expliquer certaines
pathologies présentées par leurs patients.
Toujours disponibles, ces internes prenaient de leur temps pour nous
apprendre des choses que nous ne verront pas en France. Ils nous faisaient participer
à leur raisonnement et nous demandaient très souvent notre avis sur la thérapeutique
adoptée.
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Les infirmières doivent fournir un travail considérable, tout comme les
médecins qui, par exemple, doivent chaque matin en allant voir leur malade prendre
leurs constantes avec un tensiomètre manuel…
Le staff médico-chirurgical :
Le mardi matin c’est jour de staff. Les patients arrivent très tôt, ayant fait
parfois plusieurs centaines de kilomètres pour pouvoir se faire ausculter (en payant)
par le professeur Nguyen. C’est un staff médico-chirurgical durant lequel les internes
(ayant eu une dizaine de minutes auparavant pour prendre connaissance du dossier
du patient) présentent au micro le patient au professeur Nguyen ainsi qu’au
chirurgien présent. Ils discutent de la thérapeutique la plus adaptée pour chaque cas
et donnent leur décision juste après au patient ainsi qu’à sa famille.
Ce staff se déroule dans un grand amphithéâtre, dans lequel sont présents les patients
ainsi que leur famille, les internes, les externes, Mr Nguyen et un chirurgien.
Le secret médical est une notion très peu connue et tout simplement
inapplicable dans ce contexte, les patients sont donc très respectueux entre eux et
vis-à-vis du personnel soignant, ils ne remettent jamais en cause l’avis d’un médecin.
C’est durant ce staff que nous avons été confrontées aux pathologies les plus
graves. Les situations sociales qui en découlent nous ont particulièrement émues car
difficile à accepter… Il n’a pas été rare de rencontrer des patients de 15, 20, 30 ans
ayant des CIV (Communications Inter Ventriculaires) extrêmement handicapantes,
les privant de toute activité physique, même minime.
Nous les avons vu épuisés par leur maladie, à bout de souffle, consultant ici dans un
dernier espoir de guérir, de pouvoir se faire opérer malgré le prix effarant demandé
et essuyé un refus de la part des médecins car leur maladie trop avancée ne permet
plus la chirurgie, il est malheureusement souvent trop tard…
Ce staff fut vraiment très instructif, nous avons pu écouter nombre de souffles
cardiaques méconnus pour nous, en effet de telles pathologies sont immédiatement
traitées chirurgicalement en France et nous n’en avions encore jamais vues.
La visite d’autres services :
A plusieurs reprises nous avons demandé au Dr Hai de nous introduire auprès
de ses confrères d’autres services, ainsi nous avons pu visiter le service de
radiologie, le service des urgences et celui de réanimation.
Le service de radiologie est impressionnant, il comporte pas moins de 30
praticiens hospitaliers ainsi qu’une dizaine d’internes, le matériel est de haute
technologie, avec 3 IRM 1,5 tesla, un IRM 3 tesla, un scanner 64 barrettes et un
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département de radiologie interventionnelle. Il est le plus grand centre de radiologie
du Vietnam.
.
Nous avons pu passer une matinée dans le service de réanimation dans lequel
nous avons rencontré un interne ravi de pouvoir nous présenter ses patients. Nous
avons discuté ensemble de la prise en charge d’un zona chez le patient
immunodéprimé, des différentes hypothèses diagnostiques d’une pneumopathie,
c’était vraiment très intéressant de voir les pathologies les plus fréquemment
rencontrées dans ce service qui sont rarissimes en Occident.
Le service de réanimation ne ressemble pas aux services français et nous
avons été surprises de constater que les patients sont six dans la même chambre (1
seul par lit cette fois ci) et que les chambres sont vitrées sur le couloir. Ainsi la
famille et tous les passants peuvent voir les patients et les soins qui leurs sont
prodigués. Encore une fois, le métier d’aide-soignant n’existe pas ici, c’est donc la
famille qui doit entrer dans le service pour nourrir, laver, habiller le malade. Nous
avons même vu un mari nourrir sa femme par sa sonde gastrique en versant une
solution mixée qu’il avait apportée avec lui.
Dans l’enceinte de l’hôpital Bach Mai il existe plusieurs centres d’urgence,
celui de traumatologie, les urgences médicales, le centre anti-poison, la
réanimation…
L’organisation est différente d’en France et nous avions parfois un petit peu de mal à
nous y retrouver.
En ce qui concerne le service que nous avons visité, il est à l’image de l’hôpital en
général c'est-à-dire qu’il se présente sous la forme d’une grande salle avec une
vingtaine de lits dans lesquels les patients attendent d’être pris en charge.
En dehors de l’hôpital Bach Mai nous avons voulu visiter un institut de
médecine traditionnelle et d’acupuncture, cela nous a été possible durant une petite
après-midi. En effet les étudiants étrangers ne sont pas admis au sein de cet institut
sans autorisation ou lettre de recommandation. Grace à la gentillesse d’un des
médecins nous avons tout de même pu assister à une séance d’acupuncture, il nous a
même fait visiter les locaux et différents services.
Cet aperçu fut très intéressant et demanderait un approfondissement
notamment en complémentarité avec la médecine occidentale.
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CONCLUSION :
Ce stage nous a ouvert les yeux sur la disparité des traitements dispensés à
l’Homme.
La nécessité d’un système d’assurance maladie pouvant garantir à tous un
accès au soin nous est apparue primordiale au Vietnam.
En effet, les moyens hospitaliers ne suffisent pas. S’il existe du bon matériel
et que les patients ne peuvent accéder à ses technologies faute d’argent, il demeurera
inutilisé et inutile. L’égalité des vietnamiens face à l’accès au soin est très loin d’être
atteinte ; des enfants, des adolescents, des adultes meurent encore chaque jour faute
d’avoir eu assez d’argent à leur naissance pour se faire soigner.
Nous avons ainsi réalisé la chance que nous avons en France de posséder un
système solidaire donnant à tous une chance de vivre en meilleure santé quelque soit
sa condition sociale.
Nous avons également été étonnées du respect envers le personnel soignant, du
courage et de la dignité des patients face à la maladie.
Cette expérience fut extrêmement enrichissante tant sur le point médical
qu’humain et nous encourageons tous les étudiants à partir à la découverte d’un autre
univers médical et culturel.
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REMERCIEMENTS
Nous tenons à remercier toutes les personnes qui nous ont aidées à réaliser ce stage
au Vietnam :
Monsieur FAURE, président de l’Université Picardie Jules Vernes
Monsieur le professeur LE GARS, doyen de la faculté de médecine d’Amiens.
Monsieur le Professeur NGUYEN LAN VIET, Recteur de la faculté de médecine
d’Hanoi et chef de service de cardiologie.
Monsieur le Professeur COLLET, Coordinateur des relations internationales de la
faculté de médecine.
Monsieur le Professeur DUPONT, Assesseur du 2e cycle des études médicales.
Madame KILANI, Direction des relations internationales de l’Université Picardie
Jules Verne.
Madame GUIMARD, Secrétariat de la Direction des relations internationales de
l’Université Picardie Jules Verne.
Madame LE THI TRA MY, service des relations internationales de l’Université
d’Hanoi.
Monsieur le Professeur LAN HIEU
Monsieur le Docteur NGUYEN TUAN HAI
Tous les internes et externes du service de cardiologie pour leur dévouement et leur
disponibilité.
Le Conseil Régional de Picardie, pour son aide financière.
Nos familles pour nous avoir soutenues moralement et financièrement.
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