guide-interne-v-fina..

Service d’Hépato-Gastroentérologie
et de Nutrition
Pôle viscéral
CHU de Rouen
Référentiels de prise en charge
2
Novembre 2011
Madame, Mademoiselle, Monsieur,
Ce guide a pour objectif de vous aider dans votre pratique quotidienne en vous
fournissant, pour des situations fréquentes et/ou complexes, des référentiels de prise en charge
élaborés par les médecins du service d'Hépato-Gastroentérologie et Nutrition en fonction des
données les plus récentes de la littérature.
Les informations contenues dans ce guide ne sont qu’une proposition de prise en
charge, chaque interne, chaque médecin étant libre et responsable du choix de ses
prescriptions en fonction de l’état du malade.
Néanmoins, tout écart par rapport à ces référentiels doit pouvoir être justifié sur
des données précises et argumentées.
Les protocoles de cancérologie digestive (chimiothérapie, suivi) font l’objet d’un
document séparé. De nombreux documents et référentiels (conférence de consensus, RPC …)
sont directement accessibles par Internet (HAS, SNFGE, AFEF ….).
Ce guide est à usage strictement interne au service; Il peut également servir de
référentiel pour la prise en charge des malades hospitalisés dans d'autre service du pôle
viscéral sous la responsabilité du chef de service concerné. Il ne doit être ni diffusé, ni
reproduit sans autorisation.
Guide de l’Interne - Service HGEN, CHU de Rouen - Novembre 2011
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Professeur Eric Lerebours
Le 1er novembre 2011
Guide de l’Interne - Service HGEN, CHU de Rouen - Novembre 2011
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Table des matières
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
Pose de gastrostomie percutanée endoscopique (GPE)
La vidéo-capsule
CPRE
Prise en charge des hémorragies digestives liées à l'http
Prévention primaire des hémorragies digestives chez les
patients cirrhotiques
Prévention de la récidive hémorragique chez les patients
cirrhotiques
Helicobacter Pylori
Antisécrétoire et hémorragie digestive
Recommandations concernant l'utilisation de l'albumine
humaine (AFSSAPS 03/2003)
Recommandations de bonnes pratiques concernant la
transfusion de produits sanguins labiles (PSL)
Urgences hémorragiques
Indication de plasma frais congelé homologue
Hémochromatose génétique
Porphyrie cutanée tardive
Hépatosidérose dysmétabolique
Cirrhose et ascite
Hépatite alcoolique aiguë sévère
Intoxication au paracétamol
Traitement de la cholécystite aiguë
Traitement de l'angiocholite en dehors de la pancréatite aiguë
Prise en charge de la pancréatite aiguë
Protocole de désobstruction des chambres implantables
Conduite à tenir devant une présomption d'infection liée au
cathéter central : deux cas
Protocole Amiklin
Conduite à tenir devant une infection prouvée du cathéter
Protocole INFLIXIMAB (Rémicade)
Protocole d'administration et surveillance d'un traitement par
Ciclosporine pur RCH grave
Ferrisat : Mode d'emploi
Ingestion d'un corps étranger
Règlement de la garde d'interne d'hépato-gastro-entérologie
Organisation du non programmé au sein du pôle viscéral
Protocole et règles internes
Le dossier de soins
Numéros utiles
Bips des internes et médecins de garde
Guide de l’Interne - Service HGEN, CHU de Rouen - Novembre 2011
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POSE DE GASTROSTOMIE PERCUTANEE ENDOSCOPIQUE (GPE)
I. PREPARATION DU MALADE
- Laisser le malade à jeun depuis la veille au soir.
- Vérifier le bilan d'hémostase : TP > 60% ; plaquettes > 100 000/mm3.
- Poser une voie d'abord veineux.
- Administrer 2 grammes de CEFAZOLINE
l'examen.

par voie veineuse, 1 h à 1 h ½ avant
- Préparer la peau : • désinfection de la peau avec BETADINE dermique
l'intervention.
• laisser
un
"pansement
américain"
stérile
en
place
jusqu'à
- Désinfecter la cavité buccale avec de la BETADINE pour muqueuses
En cas de problème, appeler Mme A. Béard, Faisant Fonction de Cadre de l'Unité
d'Endoscopies Digestives, au poste 68623 ou 68101 (02.32.88.86.23 ou 02.32.88.81.01).
II. SURVEILLANCE APRES LA POSE D’UNE GPE
1. Pansement sec de protection.
2. Quatre heures environ après la pose de la GPE, injecter lentement, par la sonde, de l’eau
avec une seringue de 50 ml. Répéter cela 3 ou 4 fois.
3. Le lendemain, administrer par la sonde le nutriment prescrit.
Des vomissements peuvent survenir dans les 48 premières heures après la pose de la sonde.
Arrêter l’administration des nutriments et appeler le médecin qui a posé la GPE [joignable
par l’intermédiaire de Mme A. Béard, Faisant Fonction de Cadre de l'Unité d’Endoscopies
Digestives, poste 68623 (02.32.88.86.23) ou 68101 (02.32.88.81.01)] ou Mr le Pr E.
LEREBOURS, responsable de l’Unité d’Assistance Nutritive à Domicile (poste 68096 ou
68101, ou 02.32.88.81.01).
III. GUIDE D’ENTRETIEN
- Nettoyer, chaque jour, au savon de Marseille le point d’entrée de la sonde. Bien rincer et
bien sécher.
- Un pansement n’est pas nécessaire. La sonde peut rester à l’air libre sous les vêtements,
s’il n’y a pas de suintement. Sinon, appliquer une compresse sèche maintenue à l’aide de
sparadrap.
- Les douches ou les bains sont possibles à condition de mettre en place un pansement bien
occlusif (type TEGADERM en plastique transparent).
- La collerette extérieure doit être appliquée contre la peau mais peu serrée. Il existe
également une collerette interne, à l’intérieur de l’estomac : si les 2 collerettes interne et
externe sont trop serrées l’une contre l’autre, la peau et la paroi de l’estomac risquent de
s’abîmer.
Guide de l’Interne - Service HGEN, CHU de Rouen - Novembre 2011
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- Mobiliser régulièrement la sonde dans l’orifice pour éviter que la collerette ne "s’enkyste"
dans la paroi gastrique.
L'existence d'un suintement autour de la sonde est normal. Si une rougeur apparaît à ce
niveau, appliquer de la BETADINE dermique.
En cas d'apparition de bourgeon charnu autour de l'orifice, appliquer du nitrate d'argent au
crayon.
ATTENTION : si la sonde part spontanément, il faut immédiatement reposer cette
sonde dans l’orifice, après l’avoir rincée (ou si impossibilité, une sonde urinaire de
moindre calibre ou de même calibre) puis appeler le service. En effet, l'orifice peut se
fermer en 1 heure!
En cas de problème, contacter l'Unité d'Assistance Nutritive à Domicile :
Avant 17h : 02 32 88 81 01 ou 02 32 88 89 90, poste 68101, et demander la surveillante.
Après 17h : 02 32 88 89 90, poste 64153, en signalant que vous avez un problème de
sonde.
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Guide de l’Interne - Service HGEN, CHU de Rouen - Novembre 2011
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LA VIDEO CAPSULE
Il s’agit d’une technique endoscopique d’exploration de l’intestin grêle. Cet examen est
indolore, sans risque infectieux et ne nécessite pas d’anesthésie.
I. LES INDICATIONS
Ce sont actuellement les saignements d’origine grêlique qui se présentent sous 2 formes :
1) Saignement occulte : anémie ferriprive inexpliquée
2) Saignement extériorisé : hémorragie digestive basse d'origine indéterminée.
D’autres indications sont possibles en fonction de protocoles internes au service : bilan de
maladie Crohn, suivi de polyposes familiales….
L’hémorragie digestive haute avec gastroscopie normale n’est pas une indication
d’examen par vidéo capsule.
II. SELECTION DES PATIENTS
Elle doit être rigoureuse compte tenu du coût de l’examen (environ 500 euros par
capsule).
En pratique, un examen par vidéo capsule ne peut se faire qu’après un bilan endoscopique
digestif haut et bas :
- une voire deux gastroscopies normales. Des biopsies fundiques et duodénales
seront réalisées en cas d’anémie ferriprive inexpliquée afin d’éliminer une
malabsorption.
- une coloscopie totale normale (tenir compte des conditions d’examens : préparation
++, qualité de l’examen).
En présence de manifestations sub-occlusives (ex : maladie de Crohn ++), un transit du
grêle sera préalablement effectué afin d’éliminer une sténose du grêle qui est une contreindication à un examen par la capsule (risque d'enclavement) .
III. LES CONTRES-INDICATIONS
1) formelles.
- les sténoses digestives
-
la notion de volumineux diverticules du grêle
-
les troubles de la déglutition
2) relatives.
- gastroparésie (diabétique ; post chirurgicale…)
-
grossesse
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-
pacemaker
Pour les contres indications relatives, l’examen devra être validé préalablement par un
médecin référent en endoscopie.
Pour les gastroparésies, l’examen pourra être réalisé après perfusion d’ÉRYTHROMYCINE,
2 h avant l’examen. La posologie devra être précisée sur la fiche de programmation.
IV. LA PROCEDURE
1) Lieu de réalisation de l’examen
L’examen est, si possible, effectué en ambulatoire.
Certaines situations peuvent conduire à réaliser l’examen en hôpital de jour.
- patients handicapés
- obèses avec mobilité difficile
- patients âgés
- lieu de résidence trop éloignée pour effectuer 2 aller – retours le même jour.
- patients peu compliants, avec risque de dégradation du matériel
Le lieu (ambulatoire ou HDJ) doit être précisé sur la fiche de programmation.
2) Déroulement de l’examen
a) L’examen a lieu à l’unité d’Endoscopie Derocque, le matin à 8 h 15, et l’exploration dure
7h
b) Le patient doit :
-
être à jeun strict depuis la veille au soir (vers 22 h)
-
pour les hommes, la veille de l’examen, rasage large de l’abdomen en périombilical
-
arrêt, si possible quelques jours avant, des médicaments diminuant la motricité
intestinale (ex : ralentisseur du transit)
c) Après la mise en place du dispositif et ingestion de la capsule, le patient retourne à son
domicile et doit :
-
rester à jeun pendant 2 h 30, puis il peut boire un verre d’eau, un jus de fruit ou un
thé. Le café, les boissons gazeuses et le lait sont à proscrire en raison du risque de
perturbations dans l’analyse des images.
-
3 h 30 après le début de l’examen, il peut prendre un repas léger.
d) Le patient revient obligatoirement rendre le dispositif dès l’examen terminé, c’est-à-dire
à 16 h pour un examen débuté à 9 h.
e) Pendant l’examen il ne peut en aucun cas :
-
débrancher le dispositif ou enlever la ceinture, même pour aller aux toilettes
-
se laver ou se baigner avec le dispositif
-
être proche d’une source de champ magnétique puissant (IRM).
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f) Demander au patient de surveiller ses selles dès la fin de l’examen afin de s’assurer de
l’expulsion de la capsule
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C.P.R.E.
CHOLANGIO-PANCREATOGRAPHIE RETROGRADE ENDOSCOPIQUE
DEFINITION :
Cet examen n'a aucune indication à visée diagnostique. En cas d'incertitude
diagnostique, la CPRE doit être précédée par la demande d'une BILI IRM ou la réalisation
d'une écho-endoscopie dans le même temps anesthésique. La CPRE permet après la
visualisation des voies biliaires et/ou pancréatiques la réalisation d'une sphinctérotomie et
l'extraction de calculs biliaires ou la pose d'une prothèse.
Durée de l’examen : environ 1 heure.
INDICATIONS THERAPEUTIQUES :
 Sphinctérotomie si lithiase
 Extraction de calculs
 Pose de prothèse endo-biliaire
 Pose de drain naso-biliaire
 Sténoses biliaires
PRECAUTIONS :
Comme pour tout examen radiologique, si allergie à l’iode, faire prémédication 3
jours avant (cf protocole radio).
PREPARATION DU MALADE :
Le patient aura été informé du déroulement de l’examen par le médecin qui lui aura
remis le document d’information.
La C.P.R.E. ne se réalise que sous A.G.
1)
48 heures au moins avant l’examen, il doit bénéficier d’une consultation d’anesthésie
2)
le jour de l’examen, il est hospitalisé, à jeun, pose d’une voie veineuse au bras droit
3) l’I.D.E. d’hospitalisation contrôle le dossier médical (résultats radiologiques et
biologiques : NFS, TP, TCA, groupe + étiquettes) ; elle vérifie la coagulation.
4)
30 minutes avant l’examen, le patient est mis en tenue de bloc, sans appareil dentaire,
sans vernis à ongle et sans lunettes
5) l’I.D.E. lui pose une voie veineuse au bras droit, administre :
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l’antibioprophylaxie prescrite : ZINAT 2 g ; en cas d’allergie certaine connue aux
pénicillines, faire OFLOCET 200 mg IV + FLAGYL 500 mg IV
- la prémédication prescrite par le médecin anesthésiste (cf dossier bleu
d’anesthésie)
DEROULEMENT :
-
 L’examen se déroule sous amplificateur de brillance sur le site endoscopie-laser
 Le patient est installé en décubitus latéral gauche ou dorsal
 Le médecin et l’I.D.E. s’assurent que le patient a été informé et a assimilé les modalités
de
déroulement de l’examen
 L’I.D.E. contrôle le dossier médical, que le patient soit bien à jeun et sans prothèse
 Induction de l’anesthésie et déroulement, idem gastro
SURVEILLANCE APRES L’EXAMEN :





Identique à toute endoscopie sous A.G.
Le malade reste allongé jusqu’au lendemain matin
Surveillance pouls, tension artérielle, ventilation et température.
Surveillance antibiothérapie si curative en cours (cf protocole)
Alimentation légère le soir
Il est fréquent d’observer, dans les suites d’une opacification par voie rétrograde, des
canaux pancréatiques et biliaires, des douleurs abdominales qui peuvent irradier dans le
dos et témoignent d’une poussée de pancréatite ; douleurs calmées par SPASFON ou
paracétamol, et qui rétrocèdent dans les 24 à 48 heures.
COMPLICATIONS :
-
Pancréatites aiguës
Septiques : fièvre, frissons, vomissements ; faire hémocultures, prévenir le médecin
Il n’est pas utile de faire un dosage de l’amylase et lipase, ceux-ci étant systématiquement
élevés
Perforation
Collapsus
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* Antibioprophylasie : voir schéma au verso
ANTIBIOPROPHYLAXIE DE PREVENTION DE (ABPE)
Risque élevé
Risque moyen
Risque faible ou nul d'endocardite
d'endocardite
d'endocardite
FOGD diagnostiques
Ligature de VO
FOGD + Polypectomies
Sclérose VO ou VCT
ABPE* au cas par cas
0
Augmentin : 1 g (perf. 30 mn )
ou
Claforan : 1 g IV 30 mn avant le geste.
Allergie / B-Lactamines :
Dalacine : 600 mg IV
et
Gentalline : 2-3 mg / kg IV ou IM
ABPE*
GPE
Dilatations - Prothèses
(oesophage, estomac, duodénum)
FOGD + Plasma Argon
Echoendoscopie haute sans
biopsies
Echoendoscopie haute avec
biopsies
ABPE*
ABPE* au cas par cas
0
0
0
Uniquement si lésion kystique :
Claforan : 1 g IV 1 h avant ou
Cefazoline : 2 g IV 1 h avant ou
Augmentin 1g IV avant ou Quinolone
(à poursuivre per os pendant 3 jours )
(SFED 2008)
ABPE*
Echoendoscopies colorectales
sans biopsies
Echoendoscopies colorectales
avec biopsies
ABPE* au cas par cas
0
0 sauf sténose biliaire ou pseudo-kyste :
Céfazoline : 2 g IV (1ère intention)
Autres possibilités ( SFED ) :
Ciflox : 750 mg per os de 60 à 90 mn
avant le geste
ou
Gentalline : 1,5 mg/ kg IV (30' ) ou
quinolone, uréïdo-pénicilline par voie
parentérale
ABPE*
ABPE* au cas par cas
*
Allergie / B-Lactamines :
Dalacine : 600 mg IV
et
Gentalline: 2-3 mg/ kg IV ou IM
0
Augmentin: 1 g IV ou
Claforan : 1 g IV
Allergie / B-Lactamines :
Gentalline : 3 mg / kg IV ou IM et
Flagyl : 1 g IV
ABPE*
CPRE
Coloscopies diagnostiques
Colo polypectomies
Colo Plasma Argon
Dilatations - Prothèses coliques
ou rectales
0
0
ABPE*
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0
0
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Schéma d'antibioprophylaxie de prévention de l'endocardite infectieuse (ABPE)
1 - Patients non allergiques aux bêta-lactamines :
Amoxicilline : 2 g IV (perfusion 30 mn) et Gentamicine : 1,5 mg/kg IM ou IV
(perfusion de 30 mn), dans l' heure qui précède le geste.
Amoxicilline : 1 g per os 6 h après le geste.
2 - Patients allergiques aux bêta-lactamines :
Vancomycine (Vancocine ) : 1 g IV (perfusion > 60 mn ) ou Teicoplanine
(Targocid) : 400 mg IVD
Puis Gentamicine (Gentalline ): 1, 5 mg / kg IV (perfusion de 30 mn ) ou IM.
3 - En cas de neutropénie sévère (seuil non précisé par la SFED ) :
Ajouter à l'antibioprophylaxie précédente du Métronidazole : 7, 5 mg / kg.
Classification du risque d'endocardite infectieuse (SFED)
Haut risque
- prothèse valvulaire cardiaque
- shunt systématique pulmonaire chirurgical
- antécédent d'endocardite infectieuse
- prothèse vasculaire de moins de 1 an
- cardiopathie congénitale cyanogène non opérée
Révision 2002 de la conférence de consensus de 1992
Risque moyen
- valvulopathie rhumatismale
- prolapsus valve mitrale avec insuffisance
(et/ou épaississement valvulaire – révision 2002 de la conférence de
consensus)
- cardiomyopathie hypertrophique
- cardiopathie congénitale malformative
Risque faible
- prolapsus valve mitrale sans insuffisance
- stimulateur cardiaque
- coronaroplastie
- défibrillateur implantable
- prothèse orthopédique
- shunt ventriculo-péritonéal
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Références :
Recommandations de la SFED ( janvier 2004 et Endoscopy : novembre 2004)
Actualisations 1999 et 2002 de la conférence de consensus de 1992 concernant la
prophylaxie de l' endocardite infectieuse.
(pour cette dernière : Médecine interne et maladies infectieuses 32 (2002) : 533541
Protocole ratifié par la réunion de service du 5 octobre 2005
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Guide de l’Interne - Service HGEN, CHU de Rouen - Novembre 2011
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PRISE EN CHARGE DES HEMORRAGIES DIGESTIVES
LIEES A L’HYPERTENSION PORTALE
I. TRAITEMENTS VASOACTIFS
•
OCTREOTIDE (SANDOSTATINE)
Protocole utilisé dans le service : 600 µgr à la SAP par 24 heures
Durée : 5 jours (contrôle de l’épisode hémorragique et prévention de la récidive précoce)
CI : aucune
Coût estimé pour 5 jours de traitement 350 euros
•
TERLIPRESSINE (GLYPRESSINE)
Posologie : 1 à 2 mg en IV stricte / 4 heures (en fonction du poids du malade : si < 50
kg : 1 mg, si > 50 kg : 1.5 mg, si > 70 kg : 2 mg)
Durée : 5 jours
Contre-indication : Cardiopathie ischémique, terrain athéromateux, asthme
Possibilité d’associer des dérivés nitrés en patch pour diminuer le risque de complications
vasculaires ? (démontré pour la vasopressine, pas pour la Terlipressine)
Coût estimé pour 48 heures de traitement : 600 euros
NB : Les traitements vaso-actifs sont dans la mesure du possible associés dans les
meilleurs délais aux traitements endoscopiques ; la combinaison des deux modalités
thérapeutiques ayant à la fois un effet sur le contrôle de l’épisode hémorragique et
la prévention de la récidive précoce.
II. REANIMATION EN PERIODE HEMORRAGIQUE :
•
Maintenir une bonne hémodynamique pour préserver la fonction rénale : pas de soluté de
remplissage supérieur à un autre dans la littérature.
•
Cependant, éviter le sur-remplissage qui favoriserait la récidive hémorragique précoce en
restituant l’hypertension portale qui chute de 30% au moment d’un épisode hémorragique.
Objectif transfusionnel : 25 % d’hématocrite sauf chez les patients ayant des antécédents
cardiovasculaires rendant dangereux le maintien d’un état anémique
III. ANTIBIOPROPHYLAXIE :
Elle améliore la survie lors de l’épisode hémorragique et doit être prescrite
systématiquement
Guide de l’Interne - Service HGEN, CHU de Rouen - Novembre 2011
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15
Molécules :
Norfloxacine (Noroxine) 400 mg / 12 h
Si voie orale impossible : Ofloxacine (Oflocet) 200mg IV / 12 h
Cefotaxime (Claforan) 1g IV / 8 h
Durée : 5 jours
Dans la mesure du possible, éviter les voies d’abord centrales et limiter la durée des
perfusions, qui sont sources d’infections chez les patients cirrhotiques.
Retour tables des matières
Guide de l’Interne - Service HGEN, CHU de Rouen - Novembre 2011
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PREVENTION PRIMAIRE DES HEMORRAGIES DIGESTIVES
CHEZ LES PATIENTS CIRRHOTIQUES
•
Pour les patients porteurs de varices œsophagiennes stades II ou III
•
Bêta- Bloquant : (cf. ci-dessous)
•
Pas d’indication à l’utilisation des dérivés nitrés en monothérapie
•
Traitement endoscopique : la ligature élastique en prophylaxie primaire ne peut être
recommandée qu’en cas d’intolérance ou de contre-indication aux bêta-Bloquants chez
des patients à haut risque hémorragique (VO III) ou en attente de transplantation.
Retour tables des matières
Guide de l’Interne - Service HGEN, CHU de Rouen - Novembre 2011
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PREVENTION DE LA RECIDIVE HEMORRAGIQUE
CHEZ LES PATIENTS CIRRHOTIQUES
Débuter le traitement le plus tôt possible après l’épisode aigu
Bêta-bloquants :
• Propranolol (Avlocardyl 160 LP)
• Si intolérance : Nadolol (Corgard 80mg)
• Objectif : diminuer de 25% la fréquence cardiaque
• Contre-indications absolues : ascite réfractaire (mortalité accrue par les Bêta-bmoquants),
asthme et broncho-pneumopathies sévères, insuffisance cardiaque décompensée, angor de
Prinzmétal,
bradycardies
<
50
battements/mn,
Phénomènes
de
Raynaud,
Phéochromocytome non traité, BAV II et III non appareillés.
• Contre-indications relatives : Diabète, BAV I, psoriasis
Traitements endoscopiques :
•
Eradication des varices par ligature élastique
•
Débuter le plus précocement possible au décours de l’épisode hémorragique
•
Rythme : une séance tous les 7 à 15 jours jusqu’à éradication complète.
•
Contrôle à 3 mois puis tous les 6 mois si absence de varices
Les deux traitements médicamenteux et endoscopiques ont une efficacité supérieure s’ils
sont combinés.
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Guide de l’Interne - Service HGEN, CHU de Rouen - Novembre 2011
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HELICOBACTER PYLORI
Biopsies antrales et fundiques systématiques
•
Recherche HP positive :
Tri thérapie pendant 7 jours
+ Amoxicilline 2 g / J, en deux prises
+ Clarithromycine 1 g / J ou Métronidazole 1 g / j, en deux prises
+ IPP double dose pendant 7 jours puis interruption de tout traitement
Taux d’éradication : 56 à 84 %
Contrôle de l’éradication, si persistance de symptômes, tentatives antérieures
d’éradication, antécédent de complications d’ulcères, traitement anticoagulant ou AINS.
Méthode : Breath Test, 4 à 6 semaines après la fin du traitement, ou biopsies antrales et
fundiques
Si échec de l’éradication :
- Soit biopsies avec culture d’Hélicobacter Pylori et antibiogramme
- Soit traitement probabiliste : remplacer Métronidazole par Clarithromycine
ou inversement, ou majoration de la posologie de Métronidazole à 1.5 g /J
•
Recherche HP négative par biopsies.
Faire une sérologie systématique et rechercher les autres causes de maladies ulcéreuses
duodénales : AINS, Zollinger-Ellison, Crohn duodénal….
Si recherches négatives : traitement par IPP 4 à 6 semaines, puis discuter d’un traitement
d’entretien par anti-sécrétoire (anti-H2 ou IPP)
Guide de l’Interne - Service HGEN, CHU de Rouen - Novembre 2011
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II – Ulcère gastrique non compliqué
• Recherche HP
positive :
→
Trithérapie pendant 7 jours (cf. ci-dessus) + 3 à 5 semaines de traitement par
IPP pleine dose.
→
Gastroscopie de contrôle systématique pour vérifier la cicatrisation de l’ulcère
gastrique et contrôler l’éradication d’HP.
→
Si échec de l’éradication : traitements probabilistes identiques à ceux proposés
dans l’ulcère duodénal.
→
Si persistance de l’ulcère gastrique : nouvelle série de 10 biopsies sur les
berges, IPP pleine dose 4 à 6 semaines puis nouveau contrôle endoscopique.
Si persistance de l’ulcère gastrique : discuter la chirurgie.
• Recherche HP
→
négative :
IPP pleine dose pendant 4 à 6 semaines puis contrôle endoscopique
III – Ulcère duodénal ou gastrique compliqué (hémorragies ou perforations)
→ Recherche systématique d’HP. Si négative sérologie systématique.
→ Traitement d’éradication identique. A débuter lorsque le malade n’est plus à jeun
strict. Pas d’intérêt à débuter un traitement par voie intraveineuse.
→ Traitement par IPP poursuivi 3 à 5 semaines au décours du traitement d’éradication.
→ Contrôle systématique de l’éradication par biopsies ou Breath Test
→ Contrôle systématique de la cicatrisation de l’ulcère gastrique (cf. schéma cidessus)
→ Si échec de l’éradication, maintenir un traitement anti-sécrétoire d’entretien.
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ANTISECRETOIRE ET HEMORRAGIE DIGESTIVE
Pour les ulcères Forrest Ia, Ib, IIa, IIb :
IPP IV 80 mg d’Oméprazole en IV bolus puis SAP : 8 mg / heure pendant 72 heures, puis
relais par IPP pleine dose : 1 cp/J
Pour les ulcères Forrest IIc et III :
IPP IV : 40 mg d’Oméprazole par 24 heures, si voie orale impossible
Reprendre la voie orale dès que le patient peut boire : IPP pleine dose : 1 cp par jour
Classification de Forrest
Ia
hémorragie en jet
Ib
suintement diffus
Iia
vaisseau visible
Iib
caillot adhérent
IIc
taches pigmentées
III
ulcère à fond propre
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21
RECOMMANDATIONS CONCERNANT L'UTILISATION DE
L'ALBUMINE HUMAINE (AFSSAPS 03/2003)
Albumine à 20 pour cent
•
Remplissage vasculaire en présence d’un syndrome œdémateux majeur de l’adulte
associé à une hypo-albuminémie profonde
•
Dans la cirrhose :
1. Paracentèse au-delà de 5 litres : 8 g / l d’ascite évacuée
2. Infection du liquide d’ascite : 1,5 g / kg a J1 puis 1 g / kg à J3
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RECOMMANDATIONS DE BONNES PRATIQUES CONCERNANT
LA TRANSFUSION DE PRODUITS SANGUINS LABILES (PSL)
Principales indications des concentrés de globules rouges
transformés et qualifiés
Transformation
Déleucocytation
Déplasmatisation
Indications
Tous les PSL
Intolérance aux protéines plasmatiques
Cryoconservation
Irradiation
Antécédent de purpura post-transfusionnel
Idem + phénotypes érythrocytaires rares et patient poly-immunisé
Déficit immunitaire congénital cellulaire
Prélèvement de cellules souches hématopoïétiques autologues
Greffe de cellules souches
Polychimiothérapies anticancéreuses intensives
Transfusion intra-utérine
Exsanguino-transfusion
Dons dirigés intra-familiaux
Qualification
Phénotypés
Indications
Présence d’allo-anticorps érythrocytaires
Patientes en âge de procréer
Transfusions itératives
Compatibilisé
CMV négatif
Souhaitable pour tout patient dont l’espérance de vie est raisonnable
Présence ou suspicion d’allo-anticorps érythrocytaires
Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques si donneurs et receveurs
sont CMV négatifs
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URGENCES HEMORRAGIQUES
Urgence vitale immédiate :
Pas de groupe ni de RAI
0 négatif (ou positif) sans hémolysine
Distribution immédiate
Urgence vitale :
Pas de RAI si non disponible
Groupe conforme
Délai de distribution < 30 mn
Urgence relative :
Nécessité de groupe et RAI conformes
Délai de distribution de 2 – 3 heures
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INDICATIONS DU PLASMA FRAIS CONGELE HOMOLOGUE
Règles générales :
La transfusion de PFC n’est recommandée qu’en cas d’association, soit d’une
hémorragie, soit d’un geste à risque hémorragique et d’une anomalie profonde de l’hémostase
(Fibrinogène
< 1 g/L , TP < 40 % , TCA > 1,5 le témoin
Par contre, le PFC n’est pas utilisé comme soluté de remplissage, en prophylaxie
chez un patient ayant des facteurs de coagulations normaux
Chez le cirrhotique, le PFC est utilisé uniquement s'il saigne en complément des
transfusions de GR
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HEMOCHROMATOSE GENETIQUE
L’hémochromatose est une maladie génétique, liée à une anomalie constitutionnelle
du métabolisme du fer, entraînant une surcharge progressive en fer. Elle est le plus souvent
due à la présence, à l état homozygote, de la mutation C282Y du gène HFE.
Le diagnostic est évoqué devant des signes non spécifiques : asthénie isolée,
mélanodermie, arthralgies, cytolyse modérée.
La démarche diagnostique repose sur le coefficient de saturation de la transferrine.
En cas d’élévation (> 45%), une recherche de la mutation C282Y du gène HFE est réalisée.
L’association d’une homozygotie C282Y et d’une surcharge en fer affirmée sur la ferritine
sérique et/ou la biopsie hépatique, permet le diagnostic de l’hémochromatose familiale.
Une consultation génétique doit être proposée à tout patient présentant cette
pathologie afin de guider le dépistage familial.
Le traitement repose sur les saignées itératives permettant l’élimination de la
surcharge, puis le maintien de la désaturation. Il comprend 2 phases :
• Phase initiale : saignée de 400 à 500 ml par semaine. Cette phase dure jusqu'à
désaturation (ferritinémie ≤ 50 µg/l, fer sérique < 15 µmol/l et saturation de la transferrine <
20 %). Cette phase peut s’étendre de quelques mois à 3 ans.
• Phase d’entretien : dès la désaturation obtenue, elle dure toute la vie et repose sur
des saignées de 300 à 500 ml, tous les mois à tous les 3 mois.
Dépistage de l’hépatocarcinome en cas de fibrose sévère ou de cirrhose à la biopsie
chez les sujets de plus de 50 ans.
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PORPHYRIE CUTANEE TARDIVE
La porphyrie cutanée tardive (PCT) est la plus fréquente des porphyries caractérisées
par un déficit en uroporphyrinogéne-décarboxylase d’origine hépatique ou tissulaire.
L’accumulation d’uroporphyrine entraîne des manifestations cutanées (hyperfragilité cutanée avec des bulles séreuses ou hémorragiques au niveau des zones exposées au
soleil) et une atteinte hépatique. Une cirrhose est présente dans 15 % des cas.
L’expression clinique est liée à certains facteurs déclenchants qui sont
essentiellement, l’alcool, la surcharge en fer, une hépatite chronique virale (virus de l’hépatite
C dans 58 à 80 % des cas) et les médicaments.
Le diagnostic de PCT repose sur l’augmentation des porphyrines urinaires et un
rapport uroporphyrines/coproporphyrines > 3.
Le traitement repose sur la suppression des facteurs déclenchants comme l’alcool et
les médicaments, associé à une photo protection efficace contre les UVA.
Les saignées (250 à 500 ml) espacées de 10 à 12 j jusqu'à l’obtention d’un taux d’Hb
entre 10 et 11 g/dl, d’une ferritinémie entre 50 et 60 µg/dl et une saturation de la transferrine à
15 %. La rémission clinique précède la rémission biologique. Un traitement d’entretien par
saignées mensuelles n’est pas indispensable.
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HEPATOSIDEROSE DYSMETABOLIQUE
Elle se définit par l’association d’une surcharge hépatique en fer et de signes
d’insulino-résistance (surcharge pondérale androïde, HTA, dyslipidémie, DNID...) en
l’absence des causes habituelles de surcharge en fer.
Il s’agit du type de surcharge en fer le plus fréquent (10 cas pour 1 cas
d’hémochromatose génétique)
Le diagnostic est évoqué devant une hyperferritinémie (saturation souvent normale),
découverte lors du bilan d’une asthénie ou d’une cytolyse.
Le traitement repose sur la prise en charge des troubles métaboliques. L'intérêt de
saignées tous les 15 j, jusqu'à l’obtention d’une ferritinémie < 100 µg/l, doit être discuté si la
concentration hépatique en fer, évaluée par IRM, est supérieure à 100 ou s'il existe une
surcharge en fer significative à la biopsie du foie et si celle-ci est, par ailleurs, indiquée.
L’intérêt d’un traitement d’entretien n’est pas démontré.
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CIRRHOSE ET ASCITE.
I. RAPPEL
Le pronostic d’un malade cirrhotique ayant une décompensation ascitique est très
mauvais : environ 50 % de survie à 1 an. Le traitement de l’ascite, seul, n’améliore pas très
significativement la survie : il vise à augmenter le confort et à réduire le risque d’infection
spontanée. La transplantation hépatique doit être systématiquement envisagée.
II. LES MOYENS THERAPEUTIQUES
A – Le régime sans sel
Prescrire un régime non strict : 3g/J de NaCL
Privilégier l’état nutritionnel.
B – Le repos au lit
Efficacité non prouvée – non recommandé
C – Restriction hydrique
A discuter en cas d'hyponatrémie < 125 mmol/L et en l'absence d'insuffisance rénale
D – Les diurétiques
• Le traitement diurétique est très actif mais doit être rigoureusement surveillé.
Les diurétiques distaux, doivent être privilégiés.
• Après recherche des contre-indications (hyponatrémie <125 mmol/L,
encéphalopathie, insuffisance rénale…), on débute le traitement par
Spironolactone (Aldactone®) : 75 mg/J et on adapte progressivement les doses
jusqu’à 300 mg/J.
• La surveillance est hebdomadaire : clinique (poids, encéphalopathie) et
biologique (Na, K, urée, créatinine).
• En cas d’inefficacité ou d’hyperkaliémie, on ajoute un diurétique de l’anse, le
Furosémide : le plus simple est alors de prescrire Aldalix® (un comprimé
contient Spironolactone 50 mg et Furosémide 20 mg).
• On doit suspendre le traitement diurétique devant :
- Encéphalopathie hépatique
- Insuffisance rénale fonctionnelle (multiplication par 2 du taux initial de
créatinine ou > 20 mg/L soit 177 mmol/L)
- Hypo ou hyperkaliémie (< 3 ou > 6 mmol/L)
- Hyponatrémie sévère< 125 mmol/l
- Hypotension
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E – La paracentèse évacuatrice
L’évacuation d’une grande quantité d’ascite (> 5 L) est bien supportée mais
entraîne secondairement une diminution de la volémie efficace avec une augmentation de
l’hyper-aldostéronisme (dysfonction circulatoire post-paracentèse) accélérant la reformation
de l’ascite et réduisant la durée de vie. Les grandes paracentèses doivent donc être associées à
un remplissage vasculaire.
F – Le remplissage vasculaire
L’albumine constitue le meilleur remplisseur ; sa disponibilité et son coût en
limitent l’emploi. Les succédanés du plasma (Gélofusine® ou Dextran 70) ont un moindre
effet.
Le remplissage vasculaire, couplé à la paracentèse, peut être prescrit de la manière
suivante : un flacon d’albumine (20 g) ou de Gélofusine® pour 2 L de liquide évacué (après le
3ème L). On réserve l’albumine aux évacuations importantes (> 5 L) en particulier si le
pronostic n’est pas trop mauvais.
G – Le shunt porto-systémique ou TIPS
Ce shunt intra-hépatique entre le système cave et le système porte est posé par
voie jugulaire. Il réduit la pression intra-sinusoïdale et augmente la volémie, réduisant ainsi
l’ascite par les 2 mécanismes qui sont associés dans sa formation.
On doit en discuter l'indication devant une ascite réfractaire.
III - LES RECOMMANDATIONS DE PRISE EN CHARGE
A – L’ascite récente
1. Arrêt de toute substance hépatotoxique
2. Rechercher un carcinome hépato-cellulaire
3. Evaluer la possibilité d’un transplantation
4. Evaluer la fonction rénale (créatinine – urée) et l’excrétion sodée urinaire
5.
Régime désodé à 3 g/J de NaCl
6. Selon les cas
- Ascite de faible abondance et excrétion sodée urinaire notable (> 50
mmol/L) : régime et repos
- Ascite de moyenne abondance ou excrétion sodée urinaire faible (< 50
mmol/L) : ajouter des diurétiques
- Ascite tendue : débuter par une paracentèse évacuatrice avec compensation
par de l’albumine suivie par l’administration de diurétiques.
7. Surveillance : poids, périmètre ombilical
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8. Evaluation selon les cas
- En cas de régression : poursuivre le régime
- En cas de progression ou de stabilité : vérifier le régime (NaU/24h) et
adapter les diurétiques.
B – L’ascite réfractaire.
L’ascite est dite réfractaire quand le traitement diurétique est inefficace, même à
forte dose, ou qu’il s’accompagne de complications imposant son arrêt.
1. Le traitement de référence est la paracentèse évacuatrice associée au
remplissage vasculaire.
2. La récidive de l’ascite est inéluctable : après évacuation , la prescription de
diurétiques doit donc être reprise après ponction
3. L’hypothèse d’une transplantation doit être réactivée.
4. La pose d’un shunt porto-systémique (TIPS) est de grande efficacité sur
l’ascite mais n’augmente pas la survie. Elle doit être réservée aux malades
Child B nécessitant de très fréquentes paracentèses.
5. Contre indication à la prescription de béta-bloquants en prévention primaire
de la rupture de varices oesophagiennes
C – Le syndrome hépato-rénal.
• Le syndrome hépato-rénal constitue le stade extrême des perturbations
vasculaires systémiques de la cirrhose : la vasodilatation artériolaire est maximale, la volémie
efficace est minimale entraînant, par l’activation extrême, des systèmes neuro-tumoraux une
grande vasoconstriction rénale.
• Les critères diagnostiques internationaux sont les suivants :
Critères majeurs
-
Créatinine > 133 µmol/L (15 mg) ou clairance < 40 mL/mn
Absence de choc, infection, traitement néphrotoxique (AINS), pertes
hydriques importantes intestinales ou rénales.
Non amélioration de la fonction rénale après arrêt des diurétiques et
perfusion de 1,5 L de sérum salé isotonique.
Absence de protéinurie et d'anomalie rénale en écho.
Critères additionnels
-
Oligurie < 500 mL/J
Natriurèse < 10 mmol/J
Osmolalité urinaire > osmolalité plasmatique
Hyponatrémie
Absence d'hématurie
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• On distingue selon l'évolutivité de l'insuffisance rénale :
- Type I d'évolution très rapide (en qq semaines).
- Type II d'évolution plus lente (en qq mois).
• Le seul traitement d'efficacité démontrée est la transplantation hépatique. Les
essais thérapeutiques s'orientent vers l'emploi de vasoconstricteurs (Terlipressine 1 mg , 2 à
4 /j en bolus) associée à un remplissage vasculaire à l'albumine (1 g/kg le 1er jour, puis 20 à
40 g/jour) – durée 5 à 15 jours. Les résultats d'essais par TIPS sont également encourageants.
D – L'hyponatrémie de dilution.
Au cours de l'ascite cirrhotique, il existe une réduction de la clairance de l'eau
libre qui peut induire une hyponatrémie de dilution (réduction de l'ADH, augmentation des
prostaglandines rénales…).
L'hyponatrémie survient surtout au cours d'un traitement diurétique. En cas
d'hyponatrémie modérée (130 – 125 mmol/L), l'apport en eau doit être réduit à 1 L/J et en cas
d'hyponatrémie franche (< 125 mmol/L) à 0,5 L/J. En dessous de 120 mmol/L, les diurétiques
doivent être arrêtés et un remplissage vasculaire à l'albumine est indiqué.
E – L'infection spontanée du liquide d'ascite.
• Cette complication fréquente et grave, liée à une translocation bactérienne est
reconnue par l'examen systématique du liquide d'ascite. Le diagnostic repose sur un nombre
de polynucléaires neutrophiles supérieur à 250/mm3.
• Les facteurs de risque sont une hémorragie digestive, une cirrhose grave (Child
C), une infection d'ascite antérieure et un taux faible des protéines dans le liquide d'ascite (<
10 g/L).
• Le traitement curatif repose sur une antibiothérapie probabiliste comportant
selon le contexte (encéphalopathie, insuffisance rénale) :
-
Cefotaxime IV : 1g/6h soit 4 g/ 24 heures pendant 5 jours
Ou Ofloxacine PO : 200 mg / 12 h pendant 7 jours
Ou Amoxicilline-acide clavulanique intraveineux, 1 g/0,125g x 3/jour avec
un relais oral possible après 24 h pendant 7 jours
Parallèlement, il importe d'assurer un remplissage vasculaire avec de
l'albumine : 1,5 g/Kg de poids durant les 6 premières heures suivi d'une
dose de 1 g/Kg de poids le 3ème jour.
Un contrôle de l'ascite à 48 h est nécessaire. En l'absence de diminution
>50% du nombre de PNN dans l'ascite, une modificiation de
l'antibiothérapie doit être discutée.
Un traitement antibiotique pour prévenir une rechute sera entrepris :
Norfloxacine 400 mg/J à vie en cas d'ascite persistante.
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• Le traitement préventif :
-
en cas d'hémorragie digestive au cours de la cirrhose ± ascite :
Norfloxacine : 2 x 400 mg/J
-
en cas d'abaissement du taux de protéines dans l'ascite (< 10 g/L) et sans
infection antérieure, les preuves de l'intérêt d'une prophylaxie ne sont pas
apportées
F – La transplantation hépatique
• Tout patient présentant une cirrhose Child C ou ascite réfractaire est, a priori, un
candidat pour une transplantation hépatique.
• Les contre-indications sont principalement l'âge (> 60 ans), les thromboses
portales, les affections cardiaques et vasculaires périphériques, le carcinome hépato-cellulaire
avec métastases, un cancer extra-hépatique, la persistance d’une intoxication alcoolique au
cours des 6 derniers mois, un état psycho-social incompatible, une réplication virale B non
contrôlée.
IV. CLASSIFICATION DE CHILD-PUGH
1 point
Absente
Absente
< 35
Encéphalopathie
Ascite
Bilirubine
(µmol/l)
Albumine (g/l)
> 35
Prothrombine
> 50
(%)
Classe A
5 à 6 points
Classe B
7 à 9 points
Classe C
10 à 15 points
2 points
Confusion
Discrète
35 – 50
3 points
Coma
Modérée
> 50
28 – 35
40 – 50
< 28
< 40
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-
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HEPATITE ALCOOLIQUE AIGUË SEVERE
Ne proposer un traitement spécifique qu'en cas de score de Maddrey ≥ 32, selon la formule :
[4.6 x (Temps de Quick malade en sec – Temps de Quick témoin) + (bilirubine en micromol/l)]
17
Le seul traitement dont l’efficacité a été démontrée dans l’HAA sévère est la corticothérapie. La
prednisolone, à une posologie de 40 mg/j pendant 4 semaines améliore la survie à J28 et à 6 mois dans
l’HAA sévère (Mathurin, J Hepatol 2002)
Une étude récente a montré l'intérêt de la co-administration de N-acétylcystéine (NAC) avec une
amélioration significative de survie des malades à 2 mois dans le groupe corticothérapie + NAC vs
corticothérapie seule (Nguyen-Khac, NEJM, sous presse)
En pratique:
•
Mettre en route le traitement le plus rapidement possible après avoir éliminé les
contre-indications à la corticothérapie : infection bactérienne et infection chronique
par le VHB+++:
- infection bactérienne, au minimum: radio de thorax, ponction d'ascite
exploratrice, ECBU, hémocultures si T> 38°5C ou < 36°C) , IDR 10 U
- Ag HBS
•
Discuter l'indication d'une PBH avec un sénior en cas d'incertitude diagnostique
•
Prescription du traitement: association prednisolone + N-acétylcystéine
o Prednisolone 40 mg/j
o N-acétylcystéine de J1 à J5 selon le schéma suivant :
J1
150 mg/kg dans 0,250 L G5% en 15mn
J2 à J5
•
puis
50 mg/kg dans 0,5 L G5% en 4 heures
puis
100 mg/kg dans 1 L G5% en 16 heures
100 mg/kg dans 1 L G5% en 24 heures
Ne poursuivre la corticothérapie au delà de 7 jours, pour un total de 28 jours, qu'en cas
de baisse (quel que soit son degré) de la bilirubine à J7
•
Ne pas oublier la supplémentation en vitamines B1B6 et PP, toujours nécessaire voire
en phosphore souvent nécessaire.
•
Surveillance au moins hebdomadaire de la bilirubinémie, des transaminases, du TP
(facteur V) de la créatininémie et du ionogramme sanguin
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TRAITEMENT DE LA CHOLECYSTITE AIGUË
•
Rééquilibration hydroélectrolytique, antalgiques à jeun jusqu’à reprise du transit si iléus
•
Après 2 hémocultures (aéro/anaérobies), antibiothérapie probabiliste adaptée aux germes
les plus fréquents (le plus souvent BG aérobies : E Coli, Klebsielle, entérocoque ; plus
rarement anaérobies)
Céphalosporine de 3ème génération + métronidazole pour une durée de l’ordre de 14 jours
mais à adapter en fonction de l’évolution clinique (par voie IV puis relais PO après 48
heures d’apyrexie.
(ex : CLAFORAN 1g X 3/24 heures + FLAGYL 500 mg X 3/24 heures)
L’association transitoire d’un aminoside ne se justifie qu’en cas de syndrome septique
grave
En cas d’intolérance aux β-lactamines, fluoroquinolone + métronidazole
(ex OFLOCET 200mg X 2/24 heures + FLAGYL 500mg X 3/24 heures)
Antibiothérapie à adapter aux données de l’antibiogramme dès que disponibles
•
Cholécystectomie si l’état clinique du malade le permet :
- exceptionnellement en urgence (signes de gravité péritonéaux et/ou septiques ; signes
échographiques de cholécystite gangréneuse)
- le plus souvent durant les 8 à 10 jours qui suivent.
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TRAITEMENT DE L’ANGIOCHOLITE EN DEHORS
DE LA PANCREATITE AIGUË
•
Rééquilibration hydroélectrolytique, antalgiques, à jeun jusqu’à reprise du transit si iléus
•
Après 2 hémocultures (aéro/anaérobies), antibiothérapie probabiliste adaptée aux germes
les plus fréquents (le plus souvent BG- aérobies : E Coli, Klebsielle, entérocoque ; plus
rarement anaérobies)
Céphalosporine de 3ème génération + métronidazole pour une durée de l’ordre de 14 jours
mais à adapter en fonction de l’évolution clinique (par voie IV puis relais PO après 48
heures d’apyrexie.
(ex CLAFORAN 1g X 3/24 heures + FLAGYL 500 mg X 3/24 heures)
L’association transitoire d’un aminoside ne se justifie qu’en cas de syndrome septique
grave
En cas d’intolérance aux β-lactamines, fluoroquinolone + métronidazole
(ex OFLOCET 200mg X 2/24 heures + FLAGYL 500mg X 3/24 heures)
Antibiothérapie à adapter aux données de l’antibiogramme dès que disponibles
•
Drainage des voies biliaires par sphinctérotomie endoscopique en urgence
uniquement si syndrome septique non contrôlé après 24 à 48 heures et/ou choc
septique
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PRISE EN CHARGE DE LA PANCREATITE AIGUË
Réf : Conférence de consensus "Pancréatite aiguë"
Gastroenterologie Clin Biol 2001 ; 25 : 177-192.
I. DIAGNOSTIC
La lipasémie a une valeur diagnostique supérieure à celle de l'amylasémie. Une
lipasémie > 3 N, dans les 48 premières heures après le début des douleurs, fait porter le
diagnostic de pancréatite aiguë (PA).
Le TDM en urgence est inutile lorsque le diagnostic de PA est porté sur des signes
cliniques et biologiques concordants.
Le TDM est l'examen de référence en cas de doute diagnostique.
II.
APPRECIATION DE LA GRAVITE
La gravité de la PA s'apprécie sur les éléments suivants :
- Le terrain : âge > 80 ans, obésité (BMI > 30), insuffisance organique préexistante.
- Le score de Ranson : valeur seuil de 3 (Cf : annexe 1, données recueillies à
l'admission et à 48 h)
- L'existence de signes de défaillance d'organes
- La CRP : valeur seuil > 150 mg/l à la 48ème heure
- Le TDM : la sévérité est évaluée au mieux à J3 par l'index de gravité de Balthazar
(Cf : annexe 2).
III.
TRAITEMENT DES FORMES NON COMPLIQUEES
En l'absence de complications générales ou locales (cf. infra), le traitement comprend :
- Le traitement antalgique à la demande : la Morphine est l'antalgique de choix
- Une rééquilibration hydroélectrolytique.
- La pose d'une sonde d'aspiration nasogastrique ne doit être envisagée qu'en cas
de vomissements répétés.
- La mise à jeun stricte : la reprise d'une alimentation doit être envisagée après 48
heures sans douleurs et sevrage des antalgiques.
- La mise en route d'une nutrition artificielle est inutile si la reprise de
l'alimentation se fait avant J7.
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- Pas d'indication d'une antibiothérapie préventive.
- Pas d'indication des anti-sécrétoires gastriques, de la somatostatine, de
l'octréotide, des extraits pancréatiques.
IV.
TRAITEMENT DES FORMES COMPLIQUEES
Outre les mesures thérapeutiques générales ci-dessus, la prise en charge
comprend le traitement des complications générales et locales notamment de la
nécrose :
Complications générales :
-
Transfert en réanimation en cas de défaillance viscérale : insuffisance rénale,
défaillance cardio-respiratoire.
-
La nutrition artificielle est indiquée, de préférence par voie entérale. En première
intention la nutrition entérale est administrée en site gastrique par une sonde nasogastrique. Elle doit être débutée précocement (48h)Une nutrition parentérale n'est
indiquée qu'en cas d'apports insuffisants par voie entérale ou d'intolérance ou de
complications de la nutrition entérale.
Complications locales :
V.
-
L'existence d'une nécrose n'est pas une indication à une antibiothérapie. Celle-ci est
évidemment indiquée en cas de choc septique, d'angiocholite ou d'infections
extrapancréatiques documentées.
-
Une ponction de la nécrose pour prélèvement bactériologique est indiquée en cas de
signes concordants cliniques, biologiques et tomodensitométriques faisant suspecter
une infection de la nécrose.
-
Un traitement de la nécrose est indiqué en cas de surinfection prouvée (ou de
collection infectée), d'évolution défavorable sous antibiothérapie adaptée. Le choix
entre un drainage percutané et un drainage chirurgical doit être discuté au cas par cas
avec les équipes radiologiques et chirurgicales.
TRAITEMENT DE LA PANCREATITE AIGUË BILIAIRE :
Une sphinctérotomie endoscopique :
-
Est indiquée, quelles que soient la gravité et la durée d'évolution en cas de
pancréatite aiguë associée à une angiocholite et/ou un ictère obstructif et/ou
un choc septique.
-
Est formellement contre indiquée en cas de pancréatite aiguë biliaire
d'évolution favorable.
Guide de l’Interne - Service HGEN, CHU de Rouen - Novembre 2011
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-
Peut être discutée en cas de pancréatite aiguë biliaire grave, vues précocement
dans les 72 premières heures.
Annexe 1
Score de Ranson (1 point par item)
A l'admission ou au moment du diagnostic :
- Age > 55 ans
- Globules blancs > 16 G/L
- Glycémie > 11 mmol/L (sauf diabète)
- LDH > 350 U/L (1.5 N)
- ASAT > 250 U/L (6 N)
Durant les 48 premières heures :
- Baisse hématocrite > 10 %
- Ascension urée sanguine > 1.8 mmol/L
- Calcémie < 2 mmol/L
- PaO2 < 60 mm Hg
- Déficit en bases > 4 mmol/l
- Séquestration liquidienne estimée > 6 L
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Annexe 2
Score de Balthazar
Inflammation pancréatique
et péri-pancréatique
Grade A
Pancréas normal
(O pt)
Grade B
Elargissement focal ou diffus
du pancréas
(1 pt)
Grade C
Pancréas hétérogène associé
à une densification de la graisse
péri-pancréatique
(2 pts)
Grade D
Coulée péri-pancréatique unique
(3 pts)
Grade E
Coulées multiples ou présence de
bulles de gaz au sein d'une coulée
(4 pts)
Total (maximum 10 pts)
Index de sévérité
Morbidité %
<3
4–6
7 - 10
•
8
35
92
Nécrose
pancréatique
Pas de nécrose *
(0 pt)
Nécrose < 30 %
(2 pts)
Nécrose 30 – 50 %
(4 pts)
Nécrose < 50 %
(6 pts)
Mortalité
%
3
6
17
Défaut de réhaussement du parenchyme pancréatique
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42
PROTOCOLE DE DESOBSTRUCTION
DES CHAMBRES IMPLANTABLES
*
Reconstituer 100 000 UI d’UROKINASE dans les 5 ml de solvant.
Prélever 1 ml (20 000 UI) dans une seringue de 10 ml et compléter avec 9 ml de sérum
physiologique (= 2000 UI/ml). Essayer doucement d’injecter 1 ml à 2 ml (2000 à 4000
UI) dans le site.
*
Toujours utiliser une seringue d’au moins 10 ml pour éviter une hyperpression pouvant
entraîner une déconnexion du cathéter.
L’injection doit être faite le plus près possible du site. En cas d’utilisation d’une aiguille
de Huber solidaire d’un prolongateur, il faut adapter le volume injecté au volume mort
de ce dernier (0.2 ml avec le gripper actuel).
*
Attendre au minimum 30 minutes et essayer de réaspirer la solution.
*
Répéter cette séquence plusieurs fois si nécessaire, voire laisser une nuit entière
(conserver la solution reconstituée d’urokinase au réfrigérateur sans dépasser 24
heures).
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CONDUITE A TENIR DEVANT UNE PRESOMPTION D'INFECTION
LIEE AU CATHETER CENTRAL : DEUX CAS
1) En présence de l'une des 3 situations suivantes :
 Choc septique (en l'absence d'autre cause évidente),
 Thrombophlébite suppurée (confirmée par écho-doppler),
 Suppuration du trajet sous-cutané (pus) :
a)
Faire simultanément 2 hémocultures, 1 sur le sang périphérique et 1 par le cathéter
central (Isolator fourni par le laboratoire de bactériologie) avec demande du
calcul différentiel de temps de pousse .
b)
ABLATION SYSTEMATIQUE DU CATHETER et envoi de l'extrémité du cathéter
pour culture en bactériologie.
c)
Débuter par voie périphérique une antibiothérapie "probabiliste" contre le
staphylocoque méti R (VANCOMYCINE 1g/j ou TARGOCID 6 mg/kg/j).
d) S'il est impératif de poser un nouveau cathéter de nutrition parentérale : attendre 48
h et poser le nouveau cathéter en un site différent.
e) Faire des prélèvements bactériologiques au niveau du nez et d'une aisselle.
2) En dehors de ces 3 situations, en cas de fièvre bien supportée sans signe d'appel :
 Laisser le cathéter en place
 Faire des prélèvements bactériologiques au niveau du nez et d'une aisselle
Faire simultanément 2 hémocultures, 1 sur le sang périphérique et 1 par le cathéter
central (Isolator fourni par le laboratoire de bactériologie) avec demande du calcul
différentiel de temps de pousse .

Pendant 48 h, faire un "Verrou Local Antibiotique" (VLA) en bolus par le cathéter :
AMIKLIN (3 mg dans 2 ml de sérum physiologique) sans passer les poches
nutritives. Laisser le VLA environ 12h sans rincer. Administrer l'héparine (5 ml
d'héparine comprenant 500 UI/ml) par le cathéter 12h après le VLA.
En cas de contre-indication rénale à l’AMIKLIN, discuter un VLA par
VANCOMYCINE (mais problème d’émergence de résistances).
NB : La stabilité de la solution saline d’AMIKLIN ou de VANCOMYCINE
stockée à 4°C au réfrigérateur est de 14 jours.
 Au bout de 48 h :
♦ Si apyrexie : reprendre l'administration des poches par le cathéter et poursuivre le
VLA par le cathéter le matin 14 jours. Administrer l'héparine le soir avant la poche.
♦ En l'absence d'apyrexie, ablation du cathéter et envoi de ce cathéter en bactériologie.
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PROTOCOLE AMIKLIN
Protocole AMIKLIN
(Utilisation pour la pharmacie centralisée)
Préparation
Prendre 1 flacon d'AMIKLIN 50 mg (=1 ml) et le diluer dans
29 ml de sérum physiologique (dans une seringue de 50 ml).
= 30 ml
Pour les KTC :
Reprendre de cette solution 1.8 ml et rajouter 1 ml de sérum physiologique au total
= 2.8 ml
Pour les CIP avec un raccord (sinon se référer au KTC) :
Reprendre de cette solution 3.6 ml et rajouter 2 ml de sérum physiologique au total
= 5.6 ml
Vous obtenez le verrou AMIKLIN
Mélangé avec du sérum physiologique et gardé à une température de 4°C.
Stabilité du produit 10 jours
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CONDUITE A TENIR DEVANT UNE INFECTION PROUVEE
DU CATHETER
 soit par la culture positive du cathéter après son ablation
 soit par les hémocultures standards ou quantitatives (germe > 10 3 CFU/ml) par le cathéter
A) Le traitement dépend du germe isolé : quatre cas
1)
Staphylococcus aureus :
 Si le cathéter a été enlevé : poursuivre l'antibiothérapie 15 jours

2)
Si le cathéter est en place : ablation recommandée. Envoi du cathéter en
bactériologie pour culture. Poursuivre l'antibiothérapie 15 js.
Bactéries Gram négatif :
 Si le cathéter a été enlevé, antibiothérapie adaptée 15 jours
 Si le cathéter est en place : discuter ablation en fonction de la virulence du germe.
 Si maintien cathéter : antibiothérapie adaptée en associant VLA par amikacine et
traitement antibiotique systémique par voie périphérique 15 jours.
3)
Candida :
 Ablation systématique du cathéter. Antifungiques adaptés à l'identification du
candida et à l'antifungigramme pendant 21 jours.
4) Staphylococcus epidermidis (60 % sont méti R, c'est à dire résistants à l'oxacilline)

Si le cathéter a été enlevé, antibiothérapie courte 2 jours selon l'antibiogramme
 Si le cathéter est en place :
∗ Pour le VLA : continuer le VLA par AMIKLIN même si le germe est résistant
à AMIKLIN (cas le plus fréquent si le SE est Méti R) sachant que les doses de
VLA in situ sont largement supérieures aux CMI.
∗ Pour l’antibiothérapie périphérique : elle est à prescrire pendant 10 jours en cas
de septicémie, adapter l’antibiothérapie à l’antibiogramme.
B) Prélever 2 hémocultures semi-quantitatives, 1 par le cathéter et 1 en périphérie, 48 h
après le début du VLA et 24 h après la fin du traitement antibiotique
C) Toujours envoyer le cathéter pour culture en bactériologie après son ablation
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Protocole INFLIXIMAB
(Rémicade)
. Précautions
. Vérifier l’absence de tuberculose pulmonaire évolutive : le(la) malade doit avoir eu
une IDR à la tuberculine et une radiographie pulmonaire
. Remettre au(à la) malade : 1) la carte patient (où seront consignés les résultats de
l’IDR et de la radiographie pulmonaire et la date des injections de Rémicade) ; 2) la
notice.
. Matériel à disposition et chariot de réanimation dans l’unité
.
.
.
.
.
.
.
.
.
DINAMAP
ELOHES 500 ml 2 flacons
ADRENALINE ampoules à 1 mg : 5
Seringues de 10 ml : 5
Aiguilles pour préparation (rose)
Cathlons 20 G
SOLUMEDROL ampoules de 20 mg : 10
Soluté salé isotonique ampoules de 10 ml : 10
REMICADE flacon de 100 mg d’Infliximab.
. Injection d’INFLIXIMAB
. Posologie 5 mg/kg dilué dans 250 ml de sérum physiologique
. Débit maximal de 2 ml/min, durée minimale de l’injection 2 heures (pour les 6
premières).
. Mise en place avant l’administration d’une voie d’abord de bon calibre (cathlon 18 G,
vert),
. Faire systématiquement 20 min avant le début de la perfusion : POLARAMINE, 1
ampoule IV et 200 mg d'hydrocortisone en bolus IV.
. Si antécédents de réaction allergique immédiate ou retardée (3–12 J) ou si dernière
injection Remicade >30-55 semaines, prescrire, en plus, MEDROL po 30 mg 3 jours
avant le début et 3 jours après la perfusion
. Surveillance :
injection en présence du médecin pendant les 10 premières minutes
prise de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et de la
température 30 minutes avant l’injection puis toutes les 30 minutes
jusqu’à deux heures après la fin de l’injection.
Cas particuliers Pour les malades ayant reçu plus de 4 injections à la posologie de 5 mg/kg la
durée d'administration sera réduite à 1H00 pour les injections suivantes. En cas d'intolérance
sur cette durée, il faudra repasser à 2H00
Un choc anaphylactique est possible lors de l’administration de l’Infliximab.
Guide de l’Interne - Service HGEN, CHU de Rouen - Novembre 2011
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. Traitement :
1. Remplissage par macromolécules : ELOHES 500 ml sur 30 minutes, à renouveler si
besoin.
2. Adrénaline 1 mg dilué dans 10 ml de soluté salé à 0,9 % à administrer en intraveineux
direct ml par ml jusqu’à normalisation de la pression artérielle. L’administration de
l’adrénaline sera débutée dès que possible.
3. Appel du réanimateur de garde : Bip 8550044 (interne)
4. Administration en IV de 120 mg de Solumédrol en parallèle.
Le 25/03/03 : NM/EL
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PROTOCOLE D'ADMINISTRATION ET SURVEILLANCE D'UN
TRAITEMENT PAR CICLOSPORINE POUR RCH GRAVE
QUI TRAITER ?
 Malade atteint(e) de RCH grave résistant à une semaine de corticothérapie 1 mg/kg IV,
mais ne nécessitant pas d'intervention en urgence
 Sans infection
 Sans grossesse en cours, avec une contraception orale
 Sans HTA non équilibrée
 Informé(e) que la ciclosporine est l'alternative à la chirurgie et que ce traitement comporte
des effets secondaires à dépister.
En ayant vérifié :
- La fonction rénale (créatininémie, et si le taux est à la limite supérieure de la normale :
clairance de la créatinine. Si la clairance de la créatinine est anormale de plus de 20 à 30
%, renoncer au traitement par ciclosporine)
- l'absence d'hypomagnésémie <0.55 mmol/l, d'hypocholestérolémie <4mmol/l (sources de
convulsions) qui seraient majorées par le traitement par ciclosporine et seraient à corriger
avant de débuter le traitement (par voie parentérale pour le magnésium, avec une charge en
beurre pour le cholestérol).
En tenant compte des interactions médicamenteuses susceptibles de modifier la ciclosporine
(cf. Vidal) : l’association à l’érythromycine est par exemple déconseillée.
COMMENT TRAITER A L'HOPITAL ?
 2 mg/kg/24 h de Ciclosporine en perfusion continue dans du soluté glucosé à 5%. Diviser
la dose totale par deux, c'est-à-dire passer la ciclosporine dans 250 cc de glucosé à 5 %;
toutes les 12 heures.
 Ajouter du Bactrim Forte 2 cp/j pendant 3 semaines.
 Poursuivre la même dose de corticoïdes IV (1 mg/kg/J) et des lavements de corticoïdes 1 à 2
fois par 24 h.
Attention :
- si la clairance de la créatinine est basse, diminuer la posologie de la ciclosporine
- pendant la 1ère heure de perfusion, surveiller pouls, TA car possibilité d'allergie
Surveillance :
1) Ciclosporinémie tous les jours jusqu'à obtention d'un taux stable à 200-400 ng/ml.
Diminuer la posologie de 25 % si le taux est supérieur.
2) Surveillance de la TA tous les jours, de la fonction rénale, de la kaliémie tous les 2 jours
et des transaminases tous les 5 jours. Surveillance du magnésium et du cholestérol si les
taux étaient bas précédemment. Diminuer la posologie de 25 % :
- si HTA > 150/90 mm Hg malgré des inhibiteurs calciques,
Guide de l’Interne - Service HGEN, CHU de Rouen - Novembre 2011
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- et/ou augmentation de la créatininémie de plus de 30% par rapport à son taux de base
(même si le taux reste normal),
- et/ou des transaminases à 2N.
Les effets secondaires du traitement par ciclosporine peuvent être majeurs : insuffisance
rénale aiguë, infections graves (CMV, pneumocystis carinii), convulsions, perforation colique,
choc anaphylactique et/ou mineurs : paresthésies, HTA, hypomagnésémie, hyperkaliémie,
augmentation des transaminases, céphalées, hypertrichose.
L'évolution s'évalue cliniquement et sur l’ASP :
-
aucune amélioration : chirurgie.
amélioration (habituellement en 4 à 5 jours) :
poursuivre le traitement IV 7 à 10 jours
puis arrêter la perfusion à 20 h
prescrire pour le lendemain, la ciclosporine orale (Néoral ®) deux fois la dose IV/24 h en
deux prises (ex : pour un homme de 70 kg, la perfusion IV apportait 140 mg/24 h,
prescrire 140 mg per os à 8 h et à 20 h).
doser la ciclosporinémie le lendemain à 8 h du matin. La ciclosporinémie résiduelle 12 h
après la prise doit être de 50-150 ng/ml.
poursuivre la corticothérapie orale à la même posologie
débuter un traitement par Imurel ® à une posologie comprise entre 2 et 2,5 mg/kg/j (sauf
contre-indications ou intolérance connue)
retour au domicile.
COMMENT TRAITER ET SURVEILLER A DOMICILE ?
Rythme des consultations : toutes les deux semaines pendant un mois puis tous les mois.
Critères de surveillance : clinique, biologie
- Seulement après une semaine : amylasémie
- Toutes les semaines pendant 1 mois: ciclosporinémie résiduelle, créatininémie, NFS,
kaliémie, TGP, (magnésémie éventuellement)
- Toutes les 2 semaines après 1 mois : ciclosporinémie
- Tous les mois après 1 mois : NFS, bilan hépatique.
La ciclosporinémie résiduelle doit être dosée à 8 h du matin avant la prise, les taux
doivent être compris entre 50 et 150 ng/ml.
Adaptation du traitement :
- si ciclosporinémie > 150 ng/ml, diminuer la posologie de 25 %.
- si ciclosporinémie < 50 ng/ml, augmenter la posologie de 25 %.
- après 3 semaines de corticothérapie à pleine dose après le début du traitement pas
ciclosporine, diminuer de 5 mg par semaine les corticoïdes jusqu'à l'arrêt. Si rebond
évolutif franc de la RCH lors de la décroissance des corticoïdes, c'est un échec du
traitement par ciclosporine : chirurgie après avoir éliminé une surinfection
bactérienne ou virale, notamment à CMV.
- magnésium en IM si hypomagnésémie.
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Après 3 mois de traitement par ciclosporine :
- les corticoïdes ont été arrêtés.
- la posologie de la ciclosporine est diminuée de 50 % pendant 15 jours puis arrêt.
- seul le traitement par Imurel® est maintenu.
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FERRISAT : MODE D'EMPLOI
Le Ferrisat permet, en cas d'anémie ferriprive, la restauration du stock martial en une seule injection sous réserve
de disposer d'un chariot de réa et de ne pas dépasser 20 mg/kg
Le produit:
1 ml de Ferrisat = 50 mg de fer élément
10 ml de Ferrisat = 500 mg de fer élément
Mode d'emploi: 2 étapes
1- Détermination de la dose totale
2- Administrer le produit
- la dose test
- la période de surveillance
- le passage de la dose totale
1- Détermination de la dose totale de Ferrisat à injecter en cas d'anémie ferriprive
Dans la colonne de gauche du tableau, sélectionner le poids le plus proche de celui du malade. Choisir la
ligne correspondant à la concentration en Hb actuelle du malade. L'intersection vous donnera le volume de
Ferrisat à injecter.
Taux d'Hb/Poids (kg)
6 g/dl
7g/dl
8g/dl 9 g/dl
10 g/dl
11 g/dl
35
20
18
17
15
13
12
40
22
20
18
16
14
12
45
23
21
19
16
14
12
50
24
22
20
17
15
12
55
26
23
21
18
15
13
60
27
24
22
19
16
13
65
29
26
22
19
16
13
70
30
27
23
20
17
13
75
32
28
24
21
17
14
80
33
29
25
22
18
14
85
34
30
26
22
18
14
90
36
32
27
23
19
14
Guide de l’Interne - Service HGEN, CHU de Rouen - Novembre 2011
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Exemple: patient de 61 kg à 9,2 g/dl d'Hb : volume à injecter 19 ml de Ferrisat
Si vous obtenez un chiffre en gras, la dose totale dépasse les 20mg/kg, il faudra faire deux
injections ou vous limiter au volume maximal pour ce poids (premier chiffre non gras de la
même ligne).
2-Administrer le produit
- La dose test
Avant d'administrer la première dose à un nouveau patient, il est recommandé
d'administrer une dose test de Ferrisat correspondant à 25 mg de fer soit en pratique 0.5
ml de Ferrisat dans 10 ml de glucosé à 5% ou de NaCl 0.9% à passer en IV en 60
minutes).
- La surveillance : Si aucune réaction indésirable ne survient dans l'heure de perfusion,
l'administration du reste de la dose peut être poursuivie
- La dose totale
Le volume de Ferrisat déterminé à l'étape 1 est ajouté, en respectant l'asepsie, à un volume
de 500 ml de sérum physiologique ou de solution de glucose à 5% stériles. La quantité
totale de Ferrisat peut ensuite être perfusée par voie intraveineuse en l'espace de 4 à 6
heures soit à la pompe (2-3 ml/minute) soit par gravité avec un régulateur de débit (45-60
gouttes/minute).
Surveillance. Comme les autres fer injectables par voie intraveineuse, ce médicament
nécessite une surveillance du patient pendant la perfusion et pendant au moins une
heure après la fin de celle-ci. Il est nécessaire de disposer d'un matériel de réanimation
disponible.
Rappel des contre indications:
Anémie non ferriprive, anémie hémolytique, surcharge martiale
Antécédent d'asthme, antécédent d'eczéma
Hypersensibilité à l'un des composants, hypersensibilité aux dextrans
Cirrhose hépatique décompensée, hépatite
Infection, polyarthrite rhumatoïde, insuffisance rénale aiguë
Prescription du Ferrisat
1- Dose test
Ferrisat 0.5 ml soit 25 mg dans 10 ml de glucosé à 5 % à passer sur 60 minutes
2- Surveillance : Si pas d'effet secondaire
3- Dose totale
Ferrisat X ml dans 500 ml de glucosé à 5 % ou de NaCl à 0.9% à passer au débit 23 ml /minute ou 45-60 gouttes par minute (soit environ sur 4 heures)
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INGESTION
D'UNendoscopique
CORPS ETRANGER
IExtraction
EN URGENCE
Evaluation du risque de complication
:
Corps étrangers
oesophagiens
Extraction endoscopique
EN URGENCE
obstructifs
Piles bloquées dans l'œsophage
Extraction endoscopique
Epaisseur > 2.5 EN
cmURGENCE
et longueur > 6 cm
OUI
NON
Extraction endoscopique
EN URGENCE
Extraction endoscopique
EN URGENCE
Pas d'urgence
en charge selon le type
d'objet ingéré et sa localisation
Extraction endoscopique
EN URGENCEPrise
Extraction endoscopique
EN URGENCE
Extraction endoscopique
Contre-indication
àEN
l'endoscopie
en cas de :
URGENCE
- "Body-packing"Extraction endoscopique
EN URGENCE
- Suspicion de perforation
Extraction endoscopique
EN URGENCE
Extraction endoscopique
EN URGENCE
Extraction endoscopique
EN URGENCE
Extraction endoscopique
EN URGENCE
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Extraction endoscopique
Extraction endoscopique
EN URGENCE
CAS PARTICULIERS
Bézoards
Délai de 24 h sauf si sd obstructif
Recherche d'une étiologie +++
- FOGD
- Manométrie oesophagienne
Objets "mousses"
Situation oesophagienne :
Délai de 24 h avant extraction
Sauf si sd obstructif
Situation gastrique :
Délai de 4 à 6 jours
Situation post-pylorique :
Radiographie hebdomadaire
Objets tranchants
Situation oesophagienne ou
gastrique :
Extraction en urgence
Utilisation d'un overtube ou d'un
capuchon protecteur
"Body-packing"
Ne pas extraire
Risque d'overdose
Situation post-pylorique :
Radiographie quotidienne.
Indication chirurgicale si :
- Suspicion de perforation
- Stagnation > 72 h
Indication chirurgicale si :
- Suspicion de perforation
- Blocage > 48h dans l'intestin
Surveillance radiographique
quotidienne
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RÈGLEMENT DE LA GARDE D'INTERNE D'HÉPATOGASTROENTÉROLOGIE
Principaux généraux
•
Les horaires de la garde d'interne d'Hépato-Gastroentérologie sont : 18h30 à 8h30
en semaine, 13h30 à 8h30 le samedi et 8h30 à 8h30 le dimanche.
•
La garde se termine à l'issue des transmissions orales avec le médecin d'astreinte le
lendemain matin.
•
Il est interdit de réaliser 2 gardes successives.
•
L'interne a toute liberté de poursuivre son activité hospitalière le lendemain de la
garde mais n'est pas autorisé à prescrire ou à réaliser des actes à risque.
Responsabilités et attributions de l'interne de garde
•
Les internes sont autorisés à participer au pool de gardes de gastroentérologie
après avis favorable du chef de service, au vu de leur expérience et de leur cursus. Les
DES d'HGE ne peuvent être inscrits sur le tableau qu'après avoir passé un semestre dans
un service de la discipline.
•
L'interne de garde est contraint à une présence continue dans l'enceinte du CHU
Charles Nicolle, sans possibilité de quitter le site sauf remplacement explicite par un
autre interne qui doit alors prévenir le senior d'astreinte de ce changement.
•
L'interne de garde est responsable de la vérification du bon fonctionnement de son
bip. En cas de problème technique, il doit posséder un téléphone portable et en
communiquer le numéro à l'ensemble des unités du service et au senior d'astreinte.
•
Le SAU et les services extérieurs doivent joindre l'interne de garde de 18h30 à
8h30 en semaine, et tout le week-end pour les avis, interventions diagnostiques ou
thérapeutiques, demandes d'admission dans le service.
•
Concernant les appels au sein du service d'Hépato-Gastroentérologie, les
infirmières doivent toujours joindre en premier l'interne de garde. Le senior d'astreinte
est joint "en second" par l'interne de garde, pour conseil et assistance. Pendant la
semaine, entre 8h30 et 18h30, c'est l'interne en charge de l'unité où est hospitalisé le
malade qui nécessite un avis, qui est appelé en premier et, à défaut, le médecin
d'astreinte de jour.
•
Lorsqu'il est appelé au SAU, l'interne de garde doit, après examen du malade et
discussion avec l'interne et/ou le senior de garde du SAU, prescrire les examens jugés
nécessaires et les interpréter. En concertation avec l'interne et/ou le senior de garde du
SAU, il décide d'hospitaliser ou non le malade.
•
L'interne de garde ne doit pas réaliser les interventions suivantes sans en référer au
médecin senior d'astreinte :
o Endoscopie digestive diagnostique ou thérapeutique
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o Transfert d'un patient dans un centre hospitalier extérieur ou une unité de
transplantation hépatique.
•
Les internes désignent en début de semestre un référent qui est responsable de la
composition du tableau de garde et de son équité. Le référent est également chargé de la
diffusion du tableau de garde aux médecins du service ainsi qu'aux cadres de santé. Tout
changement de garde est de la responsabilité de l'interne qui souhaite changer et doit
trouver lui-même son remplaçant, prévenir la direction des affaires médicales par
courrier ou appel téléphonique ainsi que l'interne référent pour modification du tableau.
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ORGANISATION DU NON PROGRAMMÉ AU SEIN DU PÔLE VISCÉRAL
•
Tout patient présentant un motif d'hospitalisation en Hépato-Gastroentérologie
doit, dans la mesure des lits non programmés disponibles dans le service d'HGEN, être
hospitalisé dans le service après avis et accord de l'interne de garde d'HGE. Les
prescriptions initiales et le suivi du malade après son hospitalisation sont de la
responsabilité de l'interne de garde d'HGE.
•
Quand aucun lit non programmé n'est disponible, les malades, relevant d'une
hospitalisation en HGEN, doivent être préférentiellement admis dans un des autres
services du pôle viscéral situés dans le pavillon Derocque, Chirurgie Digestive ou
Urologie, après accord de l'interne de garde du service concerné. Il ne s'agit alors
aucunement d'un "hébergement", mais d'une hospitalisation, le malade étant sous la
responsabilité médicale des médecins du service de Chirurgie Digestive ou d'Urologie.
L'interne de garde d'HGEN doit avoir examiné le malade, prescrit les examens
nécessaires et rédigé les prescriptions au minimum jusqu'au lendemain matin. Lors de la
relève, en fin de garde, l'interne d'HGEN doit informer le cadre d'astreinte d'HGEN des
malades qui ont été admis dans un autre service, du motif d'hospitalisation et de l'ordre
de priorité pour le retransfert du malade dans le service, si nécessaire. Les patients
présentant une pathologie médico-chirurgicale (syndrome occlusif, pancréatite,
angiocholite …) peuvent être pris en charge par l'équipe du service de Chirurgie
Digestive et n'ont pas vocation à systématiquement être vus par l'interne de garde
d'HGEN ni à être retransférés dans le service d'HGEN. Un avis médical pourra être
ultérieurement demandé, si nécessaire, auprès du médecin d'astreinte d'HGEN.
•
Les patients, nécessitant une hospitalisation et, sortis récemment de Chirurgie
Digestive, doivent être, sauf exception, réhospitalisés dans le service de Chirurgie
Digestive.
•
Tout problème rencontré au cours d'une garde doit, dès le lendemain matin, être
porté à la connaissance du chef de service ou du responsable de l'UF concernée.
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PROTOCOLE ET RÈGLES INTERNES
•
Tout patient consultant aux urgences pour un motif hépato-gastroentérologique,
mais dont l'interne de garde estime que l'état de santé ne justifie pas une hospitalisation,
peut être vu en "consultation d'urgence" (RDV de consultation d'urgence à prendre au
SAU) et/ou bénéficier d'une endoscopie sans AG, avec des délais restreints (l'interne de
garde a alors la charge de remplir la fiche de programmation et de la porter au bureau de
programmation des endoscopies).
•
Les observations médicales peuvent être rédigées soit sur l'observation du SAU,
soit sur les cahiers du service. Les prescriptions doivent, par contre, être
systématiquement faites sur les feuilles spécifiques de l'unité où le patient est admis.
•
En cas de situation d'urgence pour un malade déjà hospitalisé dans le service
d'HGEN, nécessitant l'avis d'un réanimateur, l'interne de garde d'HGEN doit contacter,
selon les cas, soit l'interne de garde de réanimation chirurgicale, soit l'interne de garde
de réanimation médicale. En cas d'arrêt cardiaque justifiant une réanimation, appeler le
15.
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LE DOSSIER DE SOINS
Le dossier de soins est "partagé" entre les équipes médicale et para-médicale.
Le dossier de soins est intégré dans un classeur suspendu, stocké dans un bac ambulant.
Il comporte :
- une feuille "température et surveillance" avec diagramme de soins (soins techniques/soins
de base/soins relationnels et éducatifs) et le dossier de soins (connaissance du
patient/transmissions ciblées)
- une feuille de prescription pour les traitements et les surveillances
- une feuille de prescription pour les examens biologiques
- une feuille de prescription pour les consultations et les examens complémentaires.
Ce dossier "partagé" tel qu'il est constitué, répond aux critères de confidentialité ainsi que de
sécurisation de la prescription et de la traçabilité de son exécution.
Partagé pour les informations, il l'est aussi quant à la responsabilité du prescripteur et de
l'exécutant de la prescription.
A ce titre, il répond à des normes et à des contraintes
- la prescription doit être rédigée de façon lisible, détaillée, avec le nom du prescripteur en
capitales ET son paraphe, la date ET l'heure. La prescription est
réévaluée
quotidiennement (responsabilité médicale)
- aucune prescription ne doit être raturée pour la modifier a posteriori. En cas de changement
de prescription, celle ci doit être inscrite sur une nouvelle ligne, comme toute nouvelle
prescription
- le support évite toute retranscription. Si l'IDE a un doute, elle doit en référer au
prescripteur et lorsque la prescription est réalisée, elle la trace sur le document
(responsabilité IDE et encadrement). Le dossier est rangé de telle sorte que le prescripteur
ait accès à toutes les informations qui lui sont nécessaires. Il sollicite l'IDE si des éléments
sont manquants.
- un mode d'emploi est à la disposition de chacun, comportant des règles générales et des
règles spécifiques à chacun des utilisateurs.
Mode d'emploi du dossier "partagé" pour les prescripteurs
Feuilles de prescription du traitement et surveillance.
Elles comportent plusieurs rubriques
 Voies orale et transcutanée
Les deux modes d'administration sont regroupés pour faciliter l'exécution d'un point de
vue pratique.
Le médecin utilise une ligne par traitement et complète la colonne "répartition de la
journée".
L'IDE tracera au fur et à mesure.
 Voies IV/SC/IM.
Chaque composante d'une perfusion figure sur une ligne (ex : G5%, Ca, K, NaCl) et
précise la quantité / 24 heures.
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Sauf exception, c'est l'IDE qui déterminera la répartition sur la journée en fonction de
l'organisation des soins.
 Prescriptions concernant l'alimentation
 Prescriptions concernant les surveillances.
 A chaque ligne, le prescripteur note la fréquence de la surveillance (pas
d'accolade)
 Prescriptions autres :
Permet les prescriptions de protocoles (ex. HGT) ou d'autres traitements (ex. collyres,
préparations coliques, soins de bouche …)
Pour chaque prescription, doivent être indiquées la date, l'heure et la signature du prescripteur.
La prescription est réévaluée chaque jour
Lorsqu'une prescription est arrêtée, l'IDE surligne afin qu'il n'y ait pas de confusion avec les
traitements encore en cours.
S'il n'y a plus de place pour prescrire, le médecin initie une nouvelle feuille ne reprenant que
les prescriptions en cours.
Les feuilles sont élaborées pour 7 jours. Le vendredi, s'il ne reste plus qu'une ou deux
journées pour tracer l'exécution de la prescription, le médecin initie une nouvelle feuille afin
que le week-end, l'IDE puisse exécuter les prescriptions en temps voulu et qu'il n'incombe pas
à l'interne de garde de refaire l'ensemble des prescriptions.
Les feuilles de prescription des examens biologiques
- Elles sont élaborées également pour 7 jours et permettent de limiter le temps passé à
l'écriture par le prescripteur et d'anticiper des surveillances sur plusieurs jours.
La zone grisée permet au prescripteur de cocher les examens demandés (matin et aprèsmidi) et la zone blanche permet à l'IDE d'en tracer l'exécution.
La prescription ne doit pas se faire en plusieurs temps, hors ceux prévus et hors urgence
et, en aucun cas, une prescription n'en complète une autre sur la même colonne sans en
prévenir l'IDE.
Une vigilance particulière est demandée aux prescripteurs pour limiter les prescriptions
d'examens biologiques et regrouper les prélèvements sanguins pour éviter au malade d'être
"piqué" de manière trop rapprochée.
Les fiches de prescription des consultations et examens complémentaires
- Elles comportent la date, l'heure et l'intitulé de la demande, la signature du prescripteur
ainsi que la mention BF (bon fait) quand celui-ci a fait le bon ou la lettre.
L'IDE remplit la case BE (bon envoyé) quand la lettre ou le bon est envoyé ainsi que le
transport demandé.
Ce document permet à tous d'avoir une visibilité sur l'état des demandes.
NB : en cas de prescription d'une hospitalisation programmée dans le service, la feuille de
prescription ad hoc doit être remplie de manière exhaustive avec notamment les coordonnées
du patient, le lieu de l'hospitalisation (UF Ouest ou EST programmée. Si UAPV, remplir la
feuille jaune d'éligibilité à l'ambulatoire), le nom des médecins correspondants, la suite prévue
…etc.
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NUMÉROS UTILES
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Arrêt cardiaque 15
Astreinte de cathétérisme – Amiens 03 22 66 82 15
Anatomo-pathologie 68212
Antonietti Michel 02 35 88 80 62
Armengol Debeir Laura 06 15 76 93 99
Bactériologie 64887
Becquerel 30840
Ben Soussan Emmanuel 06 18 92 77 26
Bertiaux Nathalie 06 10 93 81 37
Biochimie 63305
Blondin Valérie 06 78 11 11 73
Di Fiore Aude 06 21 01 65 54
Di Fiore Frédéric 06 82 23 33 89
Cardio interne 8050029
Chirurgie Digestive interne 8050121
Elie Caroline 06 76 19 09 65
Fax 02 32 88 68 72
Goria Odile 06 89 07 14 50
Hématologie 64588
Hémostase 64583
Iwanicki-Caron Isabelle 06 62 52 59 99
Lecleire Stéphane 06 20 52 13 70
Montialoux Hélène 06 60 61 17 84
Oden-Gangloff Alice 06 61 11 66 00
Ouest Programmé salle internes 64058
Radiologie 68102
Radiologie : Interne Urgences 8050430
Réanimation Chirurgicale : Interne 8050426, Chef 8050126
Réanimation Médicale : Interne 8050044, Chef 8062032
Riachi Ghassan 06 74 83 62 32
Savoye Guillaume 06 61 97 96 88
TDM urgent 64174 TDM console 68675
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Bips des internes et médecins de garde
Services
ARRET CARDIAQUE
ANESTHESIE DEVE
ANESTHESIE PEDIATRIE
ANESTHESIE PME
Internes
Horaires
80 50 006
18H/8H
80 64 285
24H/24
BOISGUILLAUME - GARDES
80 50 208
18h/8H
CARDIOLOGIE
80 50 029
24H/24
CHIR CARDIAQUE
CHIR MAXILLO-FACIALE/STOMATO
CHIR OPHTALMOLOGIE
CHIR ORL - ADULTES
CHIR ORL - ENFANTS
CHIR ORTHOPEDIE/TRAUMATO
CHIR PEDIATRIE
CHIR UROLOGIQUE
CHIR VASCULAIRE
CHIR VISCERALE
80 68 715 8H/18H
80 50 437 8H/18H
80 50 055 8H/MINUIT
80 50 010 8H/MINUIT
80 50 063 8H30/18H
80 50 499 24H/24
80 50 034 24H/24
80 61 315 8H/18H
80 50 475 24h/24
80 50 121 24h/24
DERMATOLOGIE
ECHO-CARDIO
GYNECO-OBSTETRIQUE
HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE
MALADIE INFECTIEUSE
NEUROCHIRURGIE
NEUROLOGIE
PEDIATRIE MEDECINE
PHARMACIE
80 50 378
80 63 265
80 50 051
80 50 144
80 63 642
80 63 805
85 50 481
80 63 329
80 50 172
8H/18H
8H/18H
24H/24
24H/24
8H/18H
24H/24
24H/24
24H/24
24H/24
PNEUMO HCN
PNEUMO SOINS INTENSIFS BG
80 63 942
8H/18H
PSYCHIATRIE - ADULTE
PSYCHIATRIE - ENFANT
80 50 360
80 62 438
24H/24
9H/18H
RADIOLOGIE
80 50 430
24H/24
REA CARDIAQUE
REA CHIRURGICALE
REA MEDICALE
REA NEURO CHIR
REA PEDIATRIQUE NEO-NATALE
80 50 185
80 50 426
80 50 044
24H/24
24H/24
24H/24
80 64 307
24H/24
10
24H/24
SAMU
Médecins garde
15
80 50 002
80 50 412
80 50 004
06 70 33 64 99
06 70 33 67 23
68013 ap minuit
63618 ap minuit
63618 ap minuit
06 75 74 73 12
06 80 40 22 21
06 87 80 25 48
06 85 36 45 50
06 70 33 88 14
68214
06 70 33 70 27
80 50 267
Guide de l’Interne - Service HGEN, CHU de Rouen - Novembre 2011
80 50 135
80 50 126
80 62 032
80 50 183
80 68 257
62
63
SAMU - URGENCES VITALES
15
24H/24
RHUMATOLOGIE
80 50 036
8H/18H
URGENCE CHIRURGIE DEVE
URGENCE MEDECINE FEMMES
URGENCE MEDECINE HOMME
URGENCES VITALES / USC
URGENCE PEDIATRIE CHIRURGIE
URGENCE PEDIATRIE MEDECINE
URGENCE SAINT JULIEN
ou 66160
63522
63933
61071
63517
80 50 034
80 61 384
66565
24H/24
24H/24
24H/24
24H/24
24H/24
24H/24
24H/24
80 65 001
81 65 002
06 70 33 70 27
80 66 565
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