Formulaire d`inscription soins aux petits animaux
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Formulaire d’inscription soins aux petits animaux Marion FRANCOIS – [email protected] Tarifs : 25.- la visite de base à votre domicile + 5fr de déplacement région Lausanne 15.- par jour et par cage pour la pension à mon domicile Nom & prénom du propriétaire :.................................................................................................................................... Adresse :................................................................................. Code postal & ville : .................................................. Téléphone :............................................................................. Mail :.......................................................................... Téléphone d’une autre personne en cas d’urgence : ................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Soins à votre domicile : Oui Non Comment avez-vous connu Histoires de Chiens : ....................................................................................................... Nom de l’animal :.................................................................... Age :........................................................................... Race / Espèce :....................................................................... Couleur : .................................................................... Sexe (cochez les réponses) : Mâle / Femelle Castré / Stérilisée Nourriture : ............................................................................. Fréquence des repas : .............................................. Quantité : ..................................................................................................................................................................... Maladie connue : .......................................................................................................................................................... A été malade ou blessé récemment : ........................................................................................................................... Allergie observée :......................................................................................................................................... Aucune L’animal peut-il sortir : Oui Non Aspect général de l’animal : Bon Moyen Mauvais Embonpoint Maigreur Autres remarques :....................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Plusieurs animaux : Nom de l’animal :.................................................................... Age :........................................................................... Race / Espèce :....................................................................... Couleur : .................................................................... Sexe : Mâle / Femelle.................................Castré / Stérilisée Nourriture : ............................................................................. Fréquence des repas : .............................................. Quantité : ..................................................................................................................................................................... Nom de l’animal :.................................................................... Age :........................................................................... Race / Espèce :....................................................................... Couleur : .................................................................... Sexe : Mâle / Femelle.................................Castré / Stérilisée Nourriture : ............................................................................. Fréquence des repas : .............................................. Quantité : ..................................................................................................................................................................... Nom de l’animal :.................................................................... Age :........................................................................... Race / Espèce :....................................................................... Couleur : .................................................................... Sexe : Mâle / Femelle.................................Castré / Stérilisée Nourriture : ............................................................................. Fréquence des repas : .............................................. Marion FRANCOIS - Rue des Crêtes 16 - 1018 Lausanne - 078/733.04.02 [email protected] Quantité : ..................................................................................................................................................................... Listes des tâches • • • • • • • • • • Détails A REMPLIR Nettoyer litière : Laver gamelles : Médicaments : Nettoyer cage : Nourrir les poissons : Arroser les plantes : Relever le courrier : Laisser clef en partant : Attention particulière : Autre : Nom du vétérinaire traitant :.......................................................................................................................................... Localité et téléphone:.................................................................................................................................................... J'autorise Marion FRANCOIS à se rendre chez un autre vétérinaire en cas d'urgence, même si ma personne de contact ou moi-même soyons injoignables : Oui Non Date de votre absence : .........................................................Nombre de visites : ...................................................... Supplément du tarif de Base : Soins particuliers (médicaments) ou plusieurs animaux (5fr/jour) : Tarif d’une visite : ...................................................................Tarif du séjour : ............................................................ M'autorisez-vous à publier des photos de vos animaux sur internet : Oui Non Madame, Monsieur............................................. déclare que son animal est en bonne santé. Atteste avoir pris connaissance des tarifs et s'engage à payer pour le nombre de jours/heures prévus lors de notre entretien, y compris les suppléments (déplacement chez le vétérinaire etc…) si nécessaire, même si la durée est écourtée. Le détenteur décharge Marion FRANCOIS de toute responsabilité en cas de maladie ou d'accident survenant en son absence. Il prend note que tous les frais vétérinaires nécessaires pendant la durée du séjour seront à la charge du propriétaire. En cas de non reprise dans un délai de 10 jours après l’échéance fixée, l’animal sera remis à la SPA et sera considéré comme abandonné. Si une tierce personne doit venir récupérer l'animal, le propriétaire s'engage à avertir à l'avance. Sinon l'animal ne sera pas rendu sur parole. Le fort juridique est à Lausanne Par sa signature, la personne qui confie l'animal accepte tout ce qui précède. Lieu & Date ........................................................................... Signature du propriétaire......................................... Heures d'ouverture: De 9h à 19h, du lundi au samedi. En cas de remise de l'animal en dehors des heures d'ouverture un supplément de 30fr sera demandé. Marion FRANCOIS - Rue des Crêtes 16 - 1018 Lausanne - 078/733.04.02 [email protected]
