PPT - Coordination Bretonne des soins palliatifs

Réseaux de
soins palliatifs
du Nord-Finistère
en mouvement :
Partage
d’expérience
Dr Jean-François
CONRAD
APPUI SANTE - Brest
CONTEXTE
GEOGRAPHIQUE :
Territoire sanitaire breton N° 1
Un bassin de population de 546.000 habitants :
17,2% de la population bretonne
 Des disparités géographiques importantes entre les zones urbaines
(Brest métropole et Morlaix) qui concentrent les deux tiers de la
population et les zones rurales situées en centre ouest Bretagne.
 Santé : Un des territoires les plus fragiles
Population âgée rurale Taux de mortalité dû au cancer élevé ainsi que le taux de
suicide, notamment chez les jeunes
 Un territoire bien pourvu en structures sanitaires et médicosociales et
avec une densité de professionnels de santé globalement favorable
(certaines zones infra territoriales rurales (centre Finistère - Carhaix) ou excentrées
(Presqu’île de Crozon) connaissent plus de difficultés.
CONTEXTE
GEOGRAPHIQUE :
Zone
d’intervention
Territoire sanitaire N° 1
=
Territoires de proximité
modifiés
 Pays de Brest
 Pays de Morlaix
 Pays de Carhaix –
COB (courant 2017)
HISTORIQUE :
Un territoire de santé riche en réseaux de santé :
Une dynamique issue du monde libéral
 Une histoire construite dès 2002
 Une pluralité de thématiques : 6 réseaux de santé
 Soins palliatifs : PALLIANCE et
RESPECTE
 Gérontologie : RGB (Réseau Gérontologique Brestois) et
POL AURELIEN
 Oncologie : Réseau du PONANT
 Diabète : DIABIROISE
 Une zone particulièrement bien couverte : BREST
mais des zones « blanches » selon les thématiques.
Morlaix
•
CONTEXTE
REGLEMENTAIRE :
DGOS Guide méthodologique 2012
INSTRUCTION N° DGOS/PF3/2012/349 du 28 septembre 2012 relative au guide
méthodologique « Améliorer la coordination des soins : comment faire évoluer
les réseaux de santé ».
 Est l’aboutissement d’un travail mené par la D.G.O.S. pendant 2 ans en
concertation avec l’UNR Santé, la CNSA, Les Fédérations Hospitalières, les
syndicats professionnels…..
 Propose une définition de l’appui à la coordination :
 prise en charge complexe
 Vise à faire évoluer les réseaux de santé, de monothématique en polythématique
 A un objectif de repositionnement dans l’organisation unique des parcours :
 coordination des coordinations
IGAS Rapport N°2014-010R
Evaluation de la coordination d’appui aux soins. Blanchard et al. Décembre 2014
CONTEXTE
REGLEMENTAIRE :
LOI DE SANTÉ 2015
.
Définit un nouveau paradigme d’organisation
Service Territorial de Santé au Public (STSP)
« Art. L. 1434-15-1. […] Il a pour objectif, par une meilleure coordination
des acteurs de santé, l’amélioration et la protection de l'état de santé de la
population ainsi que la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. Il
structure les soins de proximité et organise les parcours de santé, notamment pour les
patients atteints d’une maladie chronique, les personnes en situation de
vulnérabilité ou de précarité sociale et les personnes en situation de perte
d’autonomie. A cette fin, il s’appuie en tant que de besoin sur les plates-formes
territoriales d’appui aux professionnels de santé prévus à l’article L. 6331-1.
CONTEXTE
REGLEMENTAIRE :
LOI DE SANTÉ 2015
.
Définit un nouveau paradigme d’organisation
Plateforme Territoriale d’Appui à la coordination PTA
« Art. L. 6331-1. - Les agences régionales de santé sont chargées d’organiser l’appui aux
professionnels, notamment ceux concourant à l’offre de soins de premier recours, qui assurent
une prise en charge des patients relevant de parcours de santé complexes, pour lesquels
l’intervention de plusieurs catégories de professionnels de santé, sociaux ou médico-sociaux, est
nécessaire au regard de leur état de santé ou de leur situation sociale.
« Cet appui consiste notamment à :
« 1° Evaluer les besoins des professionnels et identifier l’ensemble des ressources
disponibles localement -> ROR (Répertoire Opérationnel des Ressources)
« 2° Apporter aux professionnels qui en expriment le besoin les informations
utiles pour la coordination des parcours de santé complexes de leurs patients ;
« 3° Le cas échéant, organiser la prise en charge et l’orientation des patients qui
s’inscrivent dans des parcours de santé complexes.
CONTEXTE REGIONAL :
Groupe de travail Régional : ARS Bretagne et URSB :
Redécoupage des bassins de santé :
-> Un PRINCIPE DE PARCOURS de soins, de santé, de vie
ARS Bretagne Mai 2015.
Cahier des charges portant sur la mise en place d’une plateforme territoriale d’appui à la coordination.
ETAT DES LIEUX
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POINTS FORTS
POINTS FAIBLES
Ancrage / bassin de vie
Ancienneté équipe : + 12 ans
Anciens PS libéraux
Connaissance des équipes
locales
Collaboration riche :
Bénévoles accompagnants: ASP
Hôpitaux de proximité
Autres acteurs :
EMSP/CHRU/HIA
ARS/SFAP/EEBO/URSB/UNR
CBSP/UBO/CHEM,…
• Fragilités des réseaux :
 Financière «expérimentaux»
 Petite équipe : personne
dépendante
 Développement limité
 Modèle associatif Loi 1901
• Ancrage infra-territorial :
 Réseaux isolés
 Pas de structure identique à
proximité
ETAT DES LIEUX
OPPORTUNITES
• Parcours de santé/réseaux
•
(cahier des charge DGOS)
Offrir une coordination plurithématique par une plateforme
unique
• Réflexion régionale et locale sur la
« territorialité » déjà en cours
Couverture des zones blanches
• Coopération des diverses
« évaluations » de proximité :
unification - simplification –partage
Nouveaux partenaires
 Filière Gériatrique, MAIA
 UCOG
 Addictologie, psychiatrie,
périnatalité…..
MENACES
• Multiplicité des acteurs :
 Encore un dispositif « nouveau »
Définition des missions d’interface
(EMSP, HAD, Prestataires…)
• Réflexion territorialité :
 à moyens constants, difficile de
faire plus,
 maintien de la proximité ?
• Perte d’une réelle expertise au
profit
d’une
simple
base
d’orientation ?
•
•
•
Fragilité/cahier des charges
Perte de l’offre sur la filière palliative
Effet « Usine à gaz » ou « Machin »
LES ENJEUX
dans le cadre des
Soins Palliatifs
• Diffusion de l’offre à tous le territoire
• Organisation centrée sur le domicile
Mais
• perte de l’identification « SOINS PALLIATIFS »
+ : Fait moins peur
- : Un non-dit possible
- : Des moyens dilués ? : perte de l’offre spécifique
Réseaux SP = EMSP extra-hospitalière
AUJOURD’HUI
AUJOURD’HUI
Une offre PTAC
«Réseaux de soins palliatifs» bretons financés en 2016
Morlaix
•
Principes
retenus
pour
l’élaboration de la Plateforme
Territoriale d’Appui à la
Coordination (PTAC) :
APPUI SANTE NORD FINISTERE
 La mission socle : l’appui à la coordination.
 Le champ de compétence : la polyvalence.
 pas de limite d'âge, ni de pathologie
 Le principe d’action : la subsidiarité
 ne pas se substituer aux effecteurs
 mobiliser les expertises.
• La mission socle : appui à la coordination
 demandé
par le professionnel de premier recours
(en priorité le médecin traitant, les intervenants
libéraux,… mais aussi les acteurs du secteur sanitaire,
social ou médico-social)
 pour des patients en situation complexe (ressenti).
 sur un territoire de projet : TS1
1ère ETAPE : INVESTIGATION
= EVALUATION
Evaluation des besoins du patient :
(évaluation multidimensionnelle)
Elle est conduite par le coordinateur d’appui systématiquement en
lien avec l’équipe de 1er recours (sanitaire, médico-sociale et
sociale) et sans se substituer aux évaluations spécifiques réalisées
notamment par les équipes mobiles spécialisées.
Possibilité de demander une expertise complémentaire pré-PPS
Voire en interne si besoin (Evaluation Gériatrique Standardisée pour
un patient âgé ne pouvant quitter son domicile, une évaluation
psychologique, diététique, accompagnement à la réflexion éthique
…)
1ère ETAPE : INVESTIGATION
EVALUATION
= ORIENTATION
Elle permet l’orientation en fonction des besoins :
 besoin ponctuel
 besoin devant une situation complexe justifiant un appui prolongé
(action du coordinateur d’appui)
 «cas complexes » justifiant l’appui d’un gestionnaire de cas.
et
Elaboration d’un compte rendu d’investigation
Passage en réunion d’équipe pluridisciplinaire :
(3 types de rencontre / semaine / antenne) :
Staff Admission et urgent //Staff de Suivi //Staff MAIA Gestion de cas
2ème ETAPE :
APPUI A LA
COORDINATION =
VALIDATION
Elaboration du Plan Personnalisé de Santé PPS
Proposition pour validation au médecin traitant
Réunion de coordination, le cas échéant
Réalisé à partir de l’évaluation multidimensionnelle, le PPS anticipe les
difficultés médicales, sociales…, planifie les interventions et coordonne
l’action des différents intervenants.
« Le médecin s’appuie sur d’autres professionnels (du social ou de santé) en les intégrant
dans l’équipe de soins (art. 25 du projet de loi de santé). L’ensemble des professionnels
participent directement, au profit d’un même patient, à la réalisation d’un acte
diagnostique, de compensation du handicap ou de prévention de perte d’autonomie ou
aux actions nécessaires à leur coordination. »
3ème ETAPE :
APPUI A LA
COORDINATION
= REEVALUATION
Réévaluation du Plan Personnalisé de Santé PPS
Accompagnement et Suivi des interventions.
Le PPS est considéré comme un outil/support de concertation
entre professionnels permettant de prioriser et de planifier les
interventions de soins et d’aides nécessaires.
Il est révisé périodiquement.
1x/6 mois minimum
Les missions spécifiques
.
d’
.
(CPOM ARS/PTAC)
- Portage
 Dispositif 3 C (mutualisation dispositif qualité)
Centres de Coordination en Cancérologie (3C)
 Dispositif MAIA du pays de Brest
Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins
dans le champ de l’Autonomie (MAIA)
- Expertise pré PPS (subsidiarité ):
 EMSP : Equipe mobile SP extra-hospitalière (domicile
 EMEG : pour réalisation EGS à domicile , …)
- Suivi post PPS (subsidiarité ): psychologique, diététique, activité physique
adaptée, travail social, …)
- Formation : pluridisciplinaire
- Organisation de l’ETP (Education thérapeutique des patients) : formation à l’ETP,
-
appui à la mise en place des programmes voire organisation.
Prestations dérogatoires : forfaits de coordination, vacations de professionnels non
remboursées,…
Mission d’intégration polyvalente (hors gérontologique)
En pratique :
STAFFS HEBDOMADAIRES
 D’ADMISSION, DE SUIVI, DE VALIDATION PPS
 « THÉMATIQUES » : VISEE DES SOINS
 SUPPORT- SOINS PALLIATIFS : ONCO – POLYPATHOLOGIE
 COMPORTEMENTAL : GERONTO-PSY – PSYCHIATRIE + MAIA
 RE-ADAPTATIF : DIABÈTE-CARDIO-VASCULAIRE- ETP
 PAR ANTENNE : EST – OUEST
En pratique :
REUNIONS DE COORDINATION
PRESENTIELLE
 AU CABINET MEDICAL : A LA DEMANDE 13H30-14H30
EN ETABLISSEMENT : A LA DEMANDE 11H30-12H30
 SUR L’ANTENNE : MULTIPARTENAIRES
TELEPHONIQUE
=> VALIDATION DU PPS
En pratique :
LES OUTILS DE COMMUNICATION
Fiche de demande d’appui
Compte rendu Entretien Premier Contact au domicile
Compte rendu de visite et synthèse d’évaluation = Pré PPS
Compte rendu de réunion de coordination = Pré PPS
Plan Personnalisé de santé PPS
Document de liaison VILLE HOPITAL = DOMI-SAMU
A suivre :
 Cahier de liaison
 Outils professionnels partagés :
o évaluation de la douleur,
o planification de soins, diagramme de soins, …
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En pratique :
LE LOGICIEL MÉTIER : PATIENT
APPUI PRO SANTE - APS
DEPLOIEMENT DIP
UNIQUE
PARTAGE MAIA
SERVEUR EXTERNALISE
ROR
STATISTIQUE D’ACTIVITE
COURRIERS AUTOMATISES
En pratique :
LA PLATEFORME INFORMATIQUE
SERVEUR MULTI-SITE
RESEAU INTRANET : CONTRAT DE DEPLOYEMENT SIREN
INFORMATIQUE : CONTRAT DE MAINTENANCE
LOGICIEL BUREAUTIQUE :
SERVEUR DE COMMUNICATION
TELEPHONIE : COME - IN
ACCES INTERNET A DOMICILE : CONTRAT SFR
AGENGA PARTAGE ET GED: BLUEKANGO
En pratique :
LES RÉPERCUSSIONS FONCTIONNELLES
SUR LES TEMPS DE TRAVAIL
OUVERTURE DU STANDARD : HORAIRE CONTINU
ELARGISSEMENT DE LA PLAGE DE SERVICE (EN COURS DE NÉGOCIATION PLANNING)
SUR LES DEPLACEMENTS
VOITURES DE SERVICE : 8 VEHICULES
SUR LES RATTACHEMENTS
DEMANDE DE MUTATION INTERNE / ANTENNE
SUR LES PROJETS PERSONNELS DE TRAVAIL
DEMANDE DE RUPTURE CONVENTIONNELLE
En pratique :
LES RÉPERCUSSIONS
GESTION DU PERSONNEL EN ETP
PAR ANTENNE
1 ETP RESPONSABLE D’ANTENNE
3,2 ETP IDE D’APPUI + 1 ETP MED CO
2 ETP SECRETARIAT MEDICAL DEDIE
DES FONCTIONS « SUPPORT »
DIRECTION ADMINISTRATIVE ET FINANCIERE – DIRECTION MEDICALE
SECRETARIAT GENERAL + SECRETAIRE COMPTABILITE DEDIE
DES FONCTIONS « APPUI » :
 PSYCHOLOGUE, AS, DIÉTÉTICIENNE, APA
SELON LES ACTIVITES SPECIFIQUES PORTEES
 3 C – RCP : CELLULE QUALITE +0,2 + RENFORT PRESENCE RCP + 1ETP
MAIA BREST : SOULAGEMENT PILOTAGE
MAIA :
RENFORT MED-PSYCHO-AS
En pratique :
LES RÉPERCUSSIONS
LE DÉMÉNAGEMENT DE L’ANTENNE
ANTENNE EST
DÉMÉNAGEMENT LE 05/04/2016
REGROUPEMENT DU SITE DE LESNEVEN + SAINT POL
3,RUE DU PONANT
LANDIVISIAU
ANTENNE OUEST
REAMENAGEMENT DES BUREAUX – REATTRIBUTION
REFLEXION REGROUPEMENT SITES BREST JAURES ET PORT
Vos QUESTIONS ?
« SEUL ON VA PLUS VITE….
….ENSEMBLE ON VA PLUS LOIN »
PROVERBE AFRICAIN