La prise en charge de la peur de tomber apporte-t

Article original
Psychol NeuroPsychiatr Vieil 2007 ; 5 (3) : 225-35
La prise en charge de la peur de tomber
apporte-t-elle un bénéfice au patient âgé
chuteur vivant en milieu communautaire ?
À propos d’une étude pilote de 15 cas
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017.
Does the care for the fear of falling bring
a profit to community living elderly people
who had experienced falls?
Résumé. Introduction : la chute est une expérience fréquente aux conséquences multiples
chez les personnes âgées, physiques mais aussi psychologiques avec une appréhension de
tomber qui entraîne une diminution des activités de la vie quotidienne, une perte des
capacités fonctionnelles constituant ainsi une porte entrée dans la dépendance. Il nous a
paru intéressant d’évaluer les bénéfices de la prise en charge de la peur de tomber chez ces
personnes âgées chuteuses. Méthodologie : nous avons réalisé une étude pilote incluant de
manière prospective les personnes âgées chuteuses ayant un statut cognitif conservé qui
ont été suivies en Hôpital de jour au cours d’une année, en effectuant un bilan avant et
CHU de Saint-Étienne,
après la rééducation pluridisciplinaire incluant une prise en charge psychologique spécifihôpital Charité, Gérontologie
que : le photolangage. Nous avons utilisé les échelles d’évaluation ADL, IADL, SF-36, SAFE,
Clinique, 42055 Saint-Etienne
échelles verbale et analogique de la peur de tomber. Résultats : quinze patients ont été
Cedex 2
<[email protected]> inclus (âge moyen 85,0 ± 5,7 ans) ; la plupart étaient des femmes, vivant seules, ayant un
statut nutritionnel correct, une insuffisance rénale modérée, une comorbidité entraînant
Tirés à part :
une polymédication. Les échelles ADL et IADL montraient surtout une consolidation de leur
R. Gonthier
capacité fonctionnelle, avec une amélioration légère des scores de ces deux échelles,
statistiquement significative uniquement pour l’IADL (p < 0,05). Les échelles évaluant la
peur de tomber (échelle visuelle analogique, verbale, SAFE) ont mis en évidence une
amélioration statistiquement significative de la peur de la chute après la prise en charge
pour chacune d’entre elles (p < 0,001). L’échelle SF-36 explorant la qualité de vie perçue par
les patients montrait une grande altération de celle-ci en post-chute immédiate et une
amélioration statistiquement significative de sept des huit sous-échelles après rééducation.
Le score résumé physique (PCS) était amélioré de façon non significative alors que le score
résumé psychique (MCS) progressait de manière statistiquement significative (p < 0,001)
suite à la prise en charge. Conclusion : la prise en charge pluridisciplinaire et adaptée de la
peur de tomber chez les personnes âgées chuteuses vivant en milieu communautaire
apporte un bénéfice en termes de qualité de vie et de maintien d’autonomie à ces personnes fragilisées.
MARION DE ROGALSKI LANDROT
CATHERINE PERROT
PATRICIA BLANC
OLIVIER BEAUCHET
MARIE-ANGE BLANCHON
RÉGIS GONTHIER
doi: 10.1684/pnv.2007.0079
Mots clés : chute, pluridisciplinarité, peur de tomber, rééducation
Abstract. Introduction: fall is common in old people and has multiple consequences, physical but also psychological, with a fear of falling which results in reduction in the activities of
everyday life, loss of autonomy and entry in dependence. The aim of the study was to
evluate the benefit of taking into account the fear of falling in the care of old people who had
experienced falls. Methodology: old people who experienced falls and with a good cognitive
status were followed in a day hospital during one year. Evaluation including a specific
assessment of the responsibility of the psychological factor, the photolangage, was performed before and after multi-field rehabilitation. We used the rating scales ADL, IADL, SF-36,
SAFE, and verbal and analogical scales of the fear of falling. Results: fifteen patients were
included (mean age 85 years ± 5,7). The majority were women living alone, with a good
Psychol NeuroPsychiatr Vieil, vol. 5, n° 3, septembre 2007
225
M. De Rogalski Landrot, et al.
nutritional status, a moderated renal insufficiency, and a comorbidity involving polymedication. Scores on the ADL and IADL scales showed a consolidation of the patients’ autonomy,
with a slight but significant improvement of the IADL scores (p < 0,05). All scales assessing
the fear of falling (visual analogical, verbal scales, SAFE) showed a statistically significant
improvement (p<0,001). SF-36 scale, exploring the quality of life perceived by the patients,
showed a great deterioration immediately after falling, and a statistically significant improvement on seven of the eight subscales after rehabilitation. The global physical score (GCV)
was improved in a nonsignificant way, whereas the global psychic score (MCS) progressed
in a statistically significant way (p < 0,001). Conclusion: this pilot study shows that multi-field
rehabilitation and adapted assumption of responsibility of fear of falling brings a benefit in
term of quality of life and preservation of autonomy in old people living in the community
who had experienced falls.
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Key words: fall, multidisciplinarity, fear of falling, rehabilitation
L
es conséquences traumatiques des chutes chez
les sujets âgés sont bien connues [1] et sont
responsables de fractures dans 6 à 8 % des cas
[2, 3]. En revanche, les conséquences psychomotrices
et psychologiques, qui sont tout aussi fréquentes et
graves, sont paradoxalement sous estimées [4-9].
En effet, la chute peut être à l’origine d’un
« syndrome post-chute » [10] caractérisé par une sidération des automatismes acquis avec perte des réactions d’adaptation posturale et confinement au lit et au
fauteuil. L’absence de prise en charge rééducative risque de faire évoluer ce tableau vers un syndrome de
désadaptation psychomotrice [11, 12]. Sur le plan psychologique, la chute est l’occasion pour la personne
âgée de prendre conscience de la fragilité de son état et
d’entraîner un sentiment d’insécurité et de dévalorisation avec un risque d’évolution sur un versant dépressif
[13].
Si l’intérêt d’une prise en charge des conséquences
physiques a été décrit par de nombreux auteurs
[14-16], très peu d’études d’intervention ont analysé les
modalités de la prise en charge du symptôme « peur de
tomber » et proposé des conduites à tenir pour prévenir la perte d’autonomie induite par ce symptôme.
L’utilité réelle d’un suivi psychologique en complément
de la rééducation ne fait pas l’objet de consensus. En
l’absence de données sur l’intérêt d’introduire, au
cours du processus de rééducation de la chute, une
prise en compte de la peur de chuter, il nous est apparu
utile d’évaluer l’impact de la prise en charge pluridisciplinaire de « la peur de tomber ». Nous avons développé une étude prospective chez des sujets chuteurs
vivant à domicile avec l’objectif de comparer avant et
après prise en charge spécifique, leur état psychologique, leur état fonctionnel et leur qualité de vie.
226
Sujets et méthodes
Patients sélectionnés
Nous avons inclus quinze personnes vivant dans la
communauté qui avaient chuté dans les six mois précédents et capables de participer activement à un atelier
thérapeutique, acceptant de participer à l’étude. Les
critères d’exclusion étaient un score au Mini Mental
Status Examination (MMSE) inférieur à 25 sur 30 et les
patients qui refusaient la prise en charge psychologique par le photolangage.
Pour chaque patient, une évaluation de sa situation
sociale et familiale a été réalisée dans le but d’apprécier son degré d’isolement social. Les critères suivants
ont été recherchés : situation maritale, quantification
du nombre de visites par semaine, passage régulier
d’une infirmière à domicile, quantification du nombre
de sorties à l’extérieur par semaine (seul ou accompagné). Une évaluation de l’état de santé à partir de quelques critères sélectionnés a été réalisée. Nous avons
évalué le statut cognitif des personnes prises en charge
en rééducation par le MMSE [17]. Afin d’évaluer leur
statut nutritionnel, nous avons calculé leur BMI (body
mass index) selon la formule : Poids/Taille2. Nous
avons admis une valeur seuil de 19 pour parler de
dénutrition. L’échelle de comorbidité de Charlson nous
a permis une appréciation de leur état de santé au
travers d’un score donné en fonction des pathologies
présentées par le patient et de leur gravité potentielle.
Cette échelle attribue une pondération à des situations
médicales pour en estimer le risque de mortalité à
moyen terme [18]. Nous avons effectué une estimation
de la clairance de la créatinine en appliquant la formule
de Cockcroft-Gault [19], sachant qu’une valeur inférieure à 65 ml/min est un facteur de risque de chute
significatif et indépendant reconnu dans la littérature
Psychol NeuroPsychiatr Vieil, vol. 5, n° 3, septembre 2007
La peur de tomber
[20]. Enfin, nous avons comptabilisé le nombre de
médicaments pris quotidiennement, sachant qu’une
consommation de plus de quatre médicaments par jour
a été également reconnue dans la littérature comme un
facteur de risque de chute indépendant [21-23].
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Procédure de prise en charge
Chaque patient suivi en ambulatoire en hôpital de
jour au CHU de Saint-Etienne a reçu une prise en
charge rééducative pluridisciplinaire comportant ;
1) un programme kinésithérapique centré sur l’équilibre après test d’évaluation de l’équilibre selon le degré
d’autonomie [24], test moteur minimum [12], appréciation de la force musculaire, des déficits articulaires, de
la posture, et centré sur la peur de la chute (travail de
relever du sol, apprentissage de la chute) ; 2) un programme ergothérapique prenant en compte l’équilibre
lors d’activités de la vie quotidienne avec progression
vers des activités complexes de doubles tâches [25] ; 3)
un programme de reprise au quotidien des stratégies
d’équilibre précédemment décrites par les équipes soignantes à chaque séance d’hôpital de jour ; 4) une
prise en charge psychologique particulière : le photolangage [26]. Celui-ci consiste en un travail sur la peur
de la chute animé par une psychologue et un soignant
à raison d’une séance par semaine par groupe de cinq
pendant trois mois (douze séances). Les patients pouvaient exprimer leur vécu et leur appréhension de la
chute, le but étant de verbaliser leur peur de tomber à
partir de photographies. La séance de photolangage se
déroulait en deux temps. En premier lieu, une question
élaborée par les soignants était posée aux membres du
groupe à laquelle ils devaient répondre à l’aide d’une
photo qu’ils avaient choisie parmi celles proposées. Le
second temps de la séance consistait en un échange
libre à partir des photos sélectionnées par le patient
lui-même.
Bilan avant et après la prise en charge
rééducative
• Quantification des chutes et répercussions
de celles-ci sur l’indépendance fonctionnelle
dans les activités de la vie quotidienne
Par l’interrogatoire, nous avons quantifié le nombre
de chutes antérieures dans l’année écoulée et nous
avons évalué la restriction des activités de la vie quotidienne qui en résultait avant et après la prise en
charge. Nous avons proposé à chaque patient un calendrier de chutes pendant les trois mois suivant la prise
en charge afin de les quantifier. L’échelle ADL (activity
of daily living) de Katz [27] a été appliquée pour chaque
Psychol NeuroPsychiatr Vieil, vol. 5, n° 3, septembre 2007
Points clés
• Les conséquences des chutes chez les sujets âgés
sont autant psychologiques que physiques.
• La peur de tomber provoque une diminution de
l’autonomie qui favorise l’institutionnalisation.
• Une prise en charge multidisciplinaire incluant la
peur de tomber entraîne une amélioration des activités de la vie quotidienne et de la qualité de vie.
personne. C’est une échelle qui permet de quantifier
l’indépendance fonctionnelle dans les activités de la vie
quotidienne par l’analyse de six items de base des
actes de la vie courante : indépendance pour les transferts, s’habiller, manger, se laver, se rendre aux toilettes
et être continent. Elle est cotée de 0 (dépendance complète) à 6 (autonomie complète). Nous avons également utilisé l’échelle IADL (instrumental activity of
daily living) de Lawton [28]. Il s’agit d’une échelle instrumentale de la vie courante qui permet d’évaluer les
capacités du patient à assumer ses propres soins mais
aussi son aptitude à se servir des instruments de la vie
courante (téléphone, argent, blanchisserie, transports
en commun...). Cette échelle est cotée de 0 (absence
complète d’autonomie) à 14 (autonomie complète).
• Echelles verbale et analogique
de la peur de tomber
Pour quantifier la peur de chuter nous avons utilisédeux échelles subjectives. L’échelle verbale de la peur
de tomber consistait à demander au patient de choisir
la proposition qui correspondait le mieux à son ressenti
par rapport à la chute parmi les suivantes : Je n’ai pas
peur, J’ai un peu peur, J’ai peur, J’ai très peur, J’ai
extrêmement peur. Ces cinq propositions étaient
cotées de 0 à 4 allant de l’absence de peur à une peur
maximale. L’échelle visuelle analogique (EVA de la
peur de tomber) consistait à demander au patient de
positionner le curseur d’une réglette cotée de 0 à 10 au
niveau qu’il pensait correspondre le mieux à sa peur
face à la chute. Nous avons utilisé la réglette d’échelle
visuelle analogique habituellement utilisée pour coter
la douleur.
• Échelle SAFE
L’échelle SAFE est une échelle validée qui permet
d’évaluer le degré de peur de tomber [29]. Elle consistait à demander au patient d’évaluer son degré
d’appréhension face à la chute pour chacune des
11 activités prédéfinies suivant quatre possibilités : pas
227
M. De Rogalski Landrot, et al.
Tableau 1. Caractéristiques cliniques des quinze sujets chuteurs.
Table 1. Clinical characteristics of the subjects who experienced falls.
Âge moyen : an (SDa)
Poids moyen : kg (SD)
BMIc moyen : kg/m2 (SD)
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MMSE moyen (SD)
Comorbidité de Charlson
Score moyen (SD)
Médicaments pris quotidiennement :
Nombre moyen (SD)
a
Tous
N = 15
85,1 (5,7)
[72 - 94]b
63,0 (14,6)
[42 - 95]
23,9 (5,4)
[19 - 37]
27,6 (1,9)
[25 - 30]
2,9 (1,5)
Hommes
N=3
87,6 (7,1)
Femmes
N = 12
84,4 (5,4)
69,0 (12,8)
61,5 (15,2)
22,3 (3,8)
24,3 (5,8)
28,3 (2,1)
27,4 (1,9)
2,3 (1,5)
3,0 (1,5)
6,5 (3,2)
[2 - 14]
SD : déviation standard.
b
[Valeur la plus basse - Valeur la plus haute].
c
Body mass index.
Tableau 2. Situation sociale, mobilité et nombre de chutes avant et après la prise en charge.
Table 2. Social activity, motility and prevalence of falls before and after rehabilitation.
Avant prise en charge
Mode de vie
Nombre de visites / 7 j
Nombre de sorties extérieures / 7 j
Modalités de sortie
Nombre de chutes antérieures
dans l’année écoulée
Après prise en charge
Nombre de chutes dans les 3 mois
suivant la prise en charge
Reprise des activités quotidiennes
Reprise des sorties extérieures
Nombre de sorties extérieures / 7 j
Modalités de sortie
Seul : 73 %
Vit accompagné : 27 %
Marié : 40 % Veuf : 46 % Célibataire ou divorcé : 14 %
1 à 2 : 20 %
3 à 7 : 47 %
> 7 : 33 %
0:7%
1à2:7%
3 à 7 : 26 %
Seul : 86 %
Accompagné : 14 %
1 à 2 : 73 %
3 à 5 : 20 %
>5:7%
0 : 73 %
1 à 2 : 20 %
Oui : 87 %
Oui : 100 %
1 à 2 : 40 %
Seul : 53 %
Non : 13 %
Non : 0 %
3 à 7 : 13 %
inquiet du tout, un peu inquiet, assez inquiet, très
inquiet. Ces quatre propositions étaient cotées de 0 à 3
allant de l’absence de peur à une peur maximale.
• Échelle MOS SF-36
Le MOS SF-36 (Medical outcome study short form
36 item health survey) est un questionnaire généraliste
destiné à permettre le recueil du point de vue des
patients sur leur propre état de santé dans divers
domaines médicaux. C’est un reflet indirect du niveau
de qualité de vie ressentie par les patients. Cet autoquestionnaire comprend 36 questions regroupées en
huit sous échelles correspondant chacune à un aspect
différent de la santé. Deux scores résumés sont individualisables : un score « résumé physique » (physical
228
3à5:7%
> 7 : 60 %
>5:0%
> 7 : 47 %
Accompagné : 47 %
composite score : PCS) et un score « résumé psychique » (mental composite score : MCS). Les résultats
des sujets ont été comparés aux scores de la validation
de la version française du MOS SF 36, obtenus chez
275 sujets de 75 ans et plus collectés par la société
Sofres médicale auprès d’un panel de sujets représentatif de la population nationale française [30].
Analyses statistiques des résultats
Les moyennes ont été exprimées avec les déviations standards (m ± SD).
L’analyse des données a été faite avec le logiciel
Excel®. Nous avons utilisé le test non paramétrique
« méthode des couples » pour la comparaison des scores. Le seuil de significativité retenu a été de p < 0,05.
Psychol NeuroPsychiatr Vieil, vol. 5, n° 3, septembre 2007
La peur de tomber
Résultats
extrêmes allant de 2 à 14. Une proportion importante
(67 %) des personnes étudiées était des consommateurs quotidiens de psychotropes (de un à trois psychotropes différents par jour).
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Caractéristiques de la population étudiée
Il s’agissait d’une population d’âge moyen de
85 ± 5,7 ans (extrêmes 72 à 94 ans) avec une majorité
de femmes (80 %) (tableau 1) ; 73 % vivaient seuls ; un
tiers nécessitait le passage d’une infirmière à domicile
(33 %). Au niveau social, un tiers avait au moins une
visite par jour ; 47 % avaient 3 à 7 visites par semaine et
20 % une à deux visites par semaine.
Soixante pour cent de cette population sortaient à
l’extérieur tous les jours avant la survenue de la chute
(tableau 2) (26 % effectuaient 3 à 7 sorties par semaine ;
7 % effectuaient 1 à 2 sorties par semaine et 7 % ne
sortaient jamais de leur domicile) ; 86 % effectuaient
leurs sorties seuls, les autres ne sortaient qu’en étant
accompagnés. Au niveau cognitif, le score moyen au
MMSE était de 27,6 sur 30 (28,3 pour les hommes et
27,4 pour les femmes).
Sur le plan nutritionnel, le BMI moyen était à
23,9 kg/m2 (hommes : 22,3 ; femmes : 24,3) avec cependant des écarts importants allant de 19 à 37. L’estimation de la valeur moyenne de la clairance de la créatininémie selon la formule de Cockcroft-Gault était de
42 mL/min (49,9 pour les hommes et 39,9 pour les femmes), ce qui correspondait à un degré d’insuffisance
rénale chronique modéré. Le score moyen de l’échelle
de comorbidité de Charlson était de 2,9 (2,3 pour les
hommes et 3 pour les femmes). Il existait une polymédication importante avec un nombre moyen de médicaments différents pris quotidiennement de 6,5, avec des
Toutes les personnes inclues dans l’étude avaient
chuté au moins une fois dans l’année précédente : 73 %
avaient présenté 1 à 2 chutes, 20 % 3 à 5 chutes et 7 %
pouvaient être qualifiés de chuteurs à répétition avec
plus de cinq chutes dans l’année précédente. Une très
grande majorité (87 %) avait réduit ses activités de la
vie quotidienne suite à la chute. À l’issue de la rééducation, seul un quart (27 %) des personnes interrogées
avait rechuté dans les trois mois. La plupart de ces
personnes disaient avoir repris leurs activités de la vie
quotidienne (87 %) et toutes avaient repris les sorties à
l’extérieur, tout en notant une diminution de la fréquence de celles-ci. Seulement un peu plus de la moitié
(53 %) poursuivaient leurs sorties seules alors que
47 % ne sortaient plus qu’accompagnées.
Évolution des capacités fonctionnelles selon
les échelles ADL et IADL
Il n’a pas été mis en évidence de différence statistiquement significative avant et après la rééducation
entre les scores à l’échelle ADL (figure 1). Le score
moyen était de 5,2 ± 0,8 sur un maximum de 6 points
avant la rééducation. En post rééducation le score
moyen était de 5,5 ± 0,5. Par contre, une différence statistiquement significative avant et après la rééducation
a été constatée entre les scores à l’échelle IADL
Échelle ADL
6
ns
Échelle IADL
14
12
5
*
10
4
8
3
6
2
4
1
2
0
0
avant rééducation
* p < 0,05
après rééducation
Figure 1. Évolution de l’autonomie physique et instrumentale chez les quinze sujets ayant bénéficié d’une rééducation pluridisciplinaire.
Figure 1. ADL and IADL scores before (dark) and after (light) rehabilitation.
Psychol NeuroPsychiatr Vieil, vol. 5, n° 3, septembre 2007
229
M. De Rogalski Landrot, et al.
(p < 0,05). En post chute le score moyen était de
9,8 ± 3,1 sur un maximum de 14 points. Après la rééducation le score moyen était de 10,5 ± 2,6.
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Évolution de la peur de tomber d’après
les échelles globales
Le score moyen de l’échelle verbale de la peur de
tomber avant la rééducation était à 2,4 ± 1,2 (figure 2).
La rééducation a eu un impact statistiquement significatif (p < 0,001) sur la diminution de la peur de tomber
exprimée par les personnes âgées chuteuses avec un
score final à 1,3 ± 0,9. Le score moyen à l’échelle
visuelle analogique de la peur de tomber avant la rééducation s’élevait à 6,7 ± 2,6. L’amélioration des scores
de cette échelle a été statistiquement significative
(p < 0,001) avec un score final à 4,1 ± 2,3. Le score de
l’échelle SAFE, qui augmente avec l’intensité de la peur
de tomber, est exprimé sur un total maximum de trente
trois points. Avant la rééducation les patients chuteurs
avaient un score moyen de 22,1 ± 5,3. La rééducation a
abaissé ce score à 13,4 ± 3,6, ce qui donnait une différence hautement significative (p < 0,001).
Répercussions de la chute avant et après
la rééducation sur la qualité de vie ressentie
explorée par l’échelle SF-36
• Analyse des sous-échelles physiques
Le niveau d’activité physique (PF) avant la rééducation était de 22 ± 14 pour un score moyen dans la population de référence de 62,4 ± 26,8. En post rééducation,
il s’élevait à 35 ± 17,6 (figure 3). Le score de la souséchelle « Limitations dues à l’état physique » (RP)
avant la rééducation était abaissé à 10 ± 15,8 par rapport à un score de référence de 56,7 ± 40,2. Après la
rééducation ce score s’élevait à 38,3 ± 31,1.
Le score de « Douleurs physiques » (BP) était de
48,5 ± 25,8 et remontait à 53,7 ± 21,4 après la rééducation, ce qui ne constituait pas une différence statistiquement significative (moyenne de la population de
référence à 61,7 ± 24). Après la chute, le score de
« Santé perçue » (GH) était abaissé à 44,8 ± 19,7 pour
une valeur de référence à 59,2 ± 17,8. La rééducation a
fait remonter ce score à 56,2 ± 17,9. Des différences
statistiquement significatives ont été mises en évidence entre les résultats avant et après la rééducation
pour les sous-échelles PF (p < 0,001), RP (p < 0,01) et
GH (p < 0,001).
• Analyse des sous-échelles psychiques
Après la chute le score de la sous-échelle « Vitalité »
(VT) était très abaissé à 28 ± 11,1 pour une moyenne de
230
référence de 50,9 ± 18,6 . Après rééducation ce score
remontait à une valeur de 47,7 ± 11,6. Avant la rééducation le score de « Vie et relation avec les autres » (SF)
était abaissé de plus de 10 points par rapport à la
population de référence (73,8 ± 24,1) avec un score de
61,7 ± 24,3. La rééducation a relevé ce score au-dessus
de la moyenne pour cet âge à 79,2 ± 19,8. Le score de la
sous-échelle « Limitations dues à l’état psychique »
(RE) après la chute était de 28,9 ± 33 pour un score de la
population de référence de 64,4 ± 40,7.
Ce score après rééducation s’élevait à 73,3 ± 33,8.
La valeur du score de la dernière sous-échelle « Santé
psychique » (MH) était nettement abaissée par la
chute : elle était de 48 ± 18,5 chez les chuteurs avant
rééducation pour une valeur de 65,3 ± 20 dans la population de référence. Ce score est remonté à un niveau
légèrement supérieur à celui de la population de référence après rééducation (68,8 ± 13,1). On retrouvait des
différences statistiquement significatives entre les
résultats avant et après la rééducation pour les sous
échelles SF (p < 0,05), VT (p < 0,001), RE (p < 0,001) et
MH (p < 0,001).
Le score résumé physique (PCS) (figure 4) était globalement abaissé avant et après la rééducation dans
cette population de chuteurs. Le score passait de
31,1 ± 6,5 avant la rééducation à 32,8 ± 6,7 en post rééducation, ce qui ne représentait pas une différence statistiquement significative. Le score résumé psychique
(MCS) était abaissé après la chute à 43,4 ± 9, puis est
remonté de façon statistiquement significative
(p < 0,001) après rééducation avec un score final à
54,3 ± 6,1, supérieur à la moyenne de référence.
Discussion
La population étudiée était caractérisique d’une
population âgée chuteuse vivant en milieu communautaire suivant les références habituelles de la littérature
[31, 32] : il s’agissait plutôt de femmes, vivant souvent
seules, avec une comorbidité entraînant une polymédication et ayant présenté une à plusieurs chutes dans
l’année écoulée suivies d’une restriction de leurs activités de la vie quotidienne pour la plupart d’entre elles
(87 %). À court terme, nous avons observé une diminution du nombre de chutes : la très grande majorité des
personnes suivies n’avait pas rechuté (73 %) dans les
trois mois suivant la prise en charge. En ce qui
concerne leur indépendance fonctionnelle avant la rééducation, les sujets restaient peu gênés pour les activités de base évaluées par l’échelle ADL et il n’y avait pas
d’effet statistiquement significatif de la rééducation
sur ce critère, sinon une consolidation de leur état.
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La peur de tomber
4
Échelle verbale
de la peur de tomber
3
2
Échelle SAFE
30
1
25
0
20
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10
10
8
5
6
0
* * p < 0,001
Échelle visuelle analogique
de la peur de tomber
**
15
**
**
4
* * p < 0,001
2
0
après rééducation
avant rééducation
* * p < 0,001
Figure 2. Évolution de la peur de tomber estimée par les échelles globales chez les quinze sujets chuteurs ayant bénéficié d’une
rééducation pluridisciplinaire.
Figure 2. Assessment of the fear of falling by the global scales before (dark) and after (light) rehabilitation.
100
90
*
80
**
70
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ns
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PF
* p < 0,05
** p < 0,001
RP
BP
GH
VT
SF
RE
MH
population de référence de plus de 74 ans
chuteurs avant rééducation
chuteurs après rééducation
Figure 3. Évolution des scores de l’échelle SF-36 chez les quinze sujets chuteurs ayant bénéficié d’une rééducation pluridisciplinaire.
Figure 3. Scores on the SF-36 scale before (light blue) and after (grey) rehabilitation in subjects with falls compared to the scores of a
control population (dark blue).
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M. De Rogalski Landrot, et al.
À l’échelle IADL on observait une amélioration statistiquement significative des scores après la prise en
charge pluridisciplinaire. Cette rééducation a donc permis de limiter la perte d’autonomie instrumentale dans
la vie courante des personnes âgées chuteuses voir de
l’améliorer. Ceci se retrouvait également au travers de
la reprise des activités de la vie quotidienne puisque 13
patients sur 15 avaient repris leurs activités et toutes
avaient repris leurs sorties à l’extérieur. Notre étude
confirme les bienfaits et la nécessité d’une prise en
charge rééducative de la personne âgée chuteuse afin
de préserver ou de rétablir l’équilibre et la marche par
l’activité physique et donc de diminuer l’incidence des
chutes, comme l’ont montré plusieurs études prospectives randomisées [33, 34].
L’exploration de la qualité de vie ressentie par
l’échelle SF-36 a permis de mettre en évidence les
effets délétères de la chute avec un sentiment d’incapacité physique ressenti par les personnes âgées chuteuses qui pouvait les entraîner vers un syndrome postchute comportant un risque de grabatisation et
d’institutionnalisation, comme ceci a été décrit dans la
littérature [5, 11]. Ce sentiment de fragilité physique
était bien retrouvé dans les sous échelles de performances physiques (PF), de limitations dues à l’état physique (RP) et de santé perçue (GH). De même, les
patients se percevaient comme très douloureux selon
le score de douleurs physiques (BP). Après rééducation
pluridisciplinaire, tout en restant inférieurs à la population de référence, les scores à ces facteurs étaient nettement améliorés de façon statistiquement significa-
70
60
**
Moyenne
50
ns
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30
20
10
0
PCS
avant rééducation
MCS
** p < 0,001
après rééducation
Figure 4. Évolution des scores résumés physiques (PCS) et
psychiques (MCS) de l’échelle SF-36 chez les quinze sujets
chuteurs ayant bénéficié d’une rééducation pluridisciplinaire.
Figure 4. Scores on the physical (PCS) and mental (MCS) SF-36
subscales before (dark) and after (light) rehabilitation.
232
tive, à l’exception de la sous échelle douleurs
physiques (améliorée de façon non significative). Il est
important de noter que la population de référence de
l’échelle SF-36 est constituée de sujets d’âge supérieur
à 74 ans et que notre population avait un âge moyen
beaucoup plus élevé de 85 ans (72 à 94 ans).
En ce qui concerne le versant psychologique, il existait un important frein sur l’élan vital imposé par la
chute. L’analyse des sous échelles psychologiques a
montré que la prise en charge rééducative pluridisciplinaire avait un effet très positif ressenti par les personnes âgées et statistiquement significatif sur la vitalité
(VT), le fonctionnement social (SF) et la santé psychique (MH), mais aussi de façon très nette sur l’amélioration des limitations dues à l’état psychique (RE). En
post chute ces sous échelles étaient effondrées. Après
la prise en charge elles étaient au niveau de la population de référence voir nettement au dessus pour trois
d’entre elles (fonctionnement social, santé psychique
et limitations dues à l’état psychique). Ceci est bien
corrélé aux résultats obtenus sur les échelles subjectives de la peur de tomber (échelle visuelle analogique,
échelle verbale, échelle SAFE). Effectivement ces échelles révélaient une grande appréhension face à la chute
au début de la prise en charge, source de réduction des
activités de la vie quotidienne, des sorties extérieures
et des liens sociaux dont on connaît l’importance à cet
âge pour maintenir une bonne afférentation. Cette
notion de peur de tomber entraînant une restriction des
activités est retrouvée dans la littérature [29, 35, 36].
Après la rééducation, ces échelles subjectives de la
peur de tomber ont été améliorées de façon statistiquement significative.
Ces effets bénéfiques de la prise en charge rééducative ont été plusieurs fois mis en évidence avec l’aide
de l’échelle SF-36. L’amélioration de la qualité de vie a
été décrite dans des pathologies variées comme la fracture du col fémoral chez la personne âgée [37], la prise
en charge post accident vasculaire cérébral [38] ou
même la chirurgie de dissectomie lombaire [39]. Cette
échelle a été par contre moins utilisée pour juger de
l’efficacité d’une rééducation pluridisciplinaire chez la
personne âgée chuteuse et tout particulièrement pour
évaluer les effets d’une prise en charge spécifique de la
peur de tomber. S’il est reconnu que la peur de chuter
entraîne une réduction de l’indépendance fonctionnelle
[40], à ce jour il existe peu d’évaluations de l’efficacité
des interventions visant à réduire cette peur de tomber
[41, 42]. Notre travail a tout particulièrement mis en
évidence les bénéfices en termes de réduction de la
peur de tomber et donc de préservation d’autonomie et
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La peur de tomber
d’amélioration de la qualité de vie apportés par une
rééducation pluridisciplinaire incluant un travail spécifique sur la peur de tomber.
Cette prise en charge associe diverses notions comme apprendre à tomber et à se relever du sol [43],
utiliser au quotidien les progrès de l’équilibration, travailler les activités de doubles tâches [44], mais aussi
pouvoir exprimer, grâce à un travail psychologique
cadré et suivi (le photolangage), ses peurs, ses angoisses face à la vieillesse et à la mort dont la chute est le
catalyseur [45]. Ce travail nous a permis d’évaluer les
bénéfices de cette rééducation pour maintenir le sujet
dans son milieu ambiant et surtout qu’il se sente étayé
par un groupe, écouté, soutenu et « re-narcissisé »
pour affronter la vie au quotidien [46]. Certes, notre
effectif est faible et les résultats très positifs en post
rééducation peuvent s’amenuiser avec le temps. Ils
demanderont à être confortés par des études complémentaires pour mieux connaître les durées de traitement nécessaires pour consolider les bénéfices de la
prise en charge psychologique par le photolangage.
Conclusion
La chute est un « événement » [47] qui constitue
une rupture dans la vie du sujet âgé, sur le plan physique, mais aussi psychique (expérience de proximité
avec la mort, prise de conscience de la fragilité conduisant à l’incapacité physique et à la dépendance). Y
répondre tôt, de façon adaptée et plurielle, sans omettre la composante psychologique fondamentale nous
paraît une nécessité des services de gériatrie
aujourd’hui.
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