enfant expose in utero au tabac
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PRISE EN CHARGE NEONATALE DE L ’ENFANT EXPOSE IN UTERO AU TABAC B. THERET, C. VAILLANT, S. COOPMAN Service de Médecine Néonatale - Centre Hospitalier d ’ARRAS CONSEQUENCES NEONATALES DU TABAGISME MATERNEL • Augmentation du risque de prématurité • Ralentissement de la croissance fœtale • Perturbations physiologiques : cardiovasculaires, respiratoires, métaboliques • Troubles neuro-comportementaux • Tératogénicité • Difficultés nutritionnelles - Allaitement RISQUE DE PREMATURITE • Incidence accrue des complications placentaires • Risque élevé de chorioamniotite : x 3 avant 34 semaines • Risque accru avec l ’augmentation de l ’âge maternel • Risque disparaît si arrêt au 1er trimestre ≤ 32 semaines 33-36 semaines Nombre de cigarettes/J OR IC 0,95 OR IC 0,95 0 1 1 1-9 1,3 1,2-1,5 1,1 1,1-1,2 ≥ 10 1,6 1,4-1,8 1,4 1,3–1,5 Risque de prématurité en fonction de la consommation maternelle Nina B. & Coll. Am. J. Obstet. Gynecol. 1998 ; 10 : 1051-5 INCIDENCE DU RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN • Corrélée à la durée d ’exposition pendant la grossesse • Dépend de la période d ’exposition • Fonction de la quantité consommée • Varie avec l ’âge de la mère • Pas de RCIU si arrêt avant 16 semaines Incidence du RCIU Durée d'exposition au tabac 17,7 % Toute la grossesse 15,4 % ème 2 et 3 ème trimestres er 7,2 % 1 trimestre seul 8,5 % Pas d'exposition Liebermann & Al. Am. J. Public Health 1994 ; 84 : 1127 EFFETS HEMODYNAMIQUES • Tachycardie sinusale • Hyperexcitabilité myocardique • Hypertension artérielle systémique SIGNES RESPIRATOIRES • Accélération de la maturation pulmonaire ? • Incidence plus élevée des apnées obstructives pendant le sommeil • Durée des apnées corrélée à la consommation • Pas d ’augmentation de la mortalité néonatale précoce • Augmentation du risque ultérieur de MSIN TROUBLES NEUROCOMPORTEMENTAUX • Hyperactivité, hyperexcitabilité • Agitation • Altérations neurosensorielles • Troubles de l’oralité RISQUES TERATOGENES • Fentes labiopalatines (RR 1,5) • Anomalies de développement du tube neural, de réduction des membres, urinaires, défects conotroncaux ? CONDITIONS D ’ALLAITEMENT LIEES AU TABAGISME MATERNEL • Diminution de la production lactée de 30 à 50 % • Transfert et concentration nicotinique dans le lait humain 2 à 3 fois/sérum • Effet prolongé (1/2 vie >2 heures) • Diminution de l ’allaitement en durée et en fréquence LE LAIT DE MERE EXPOSEE AU TABAC ESTIL BENEFIQUE POUR LE NOUVEAU-NE ? • Goût particulier, troubles de l ’oralité, inappétence • Effets conjugués de l ’allaitement et du tabagisme passif : nausées, vomissements, irritabilité, tachycardie, hypertension artérielle systémique, coliques • Intoxication nicotinique > 20 cigarettes/jour en plus diarrhée, teint gris, perte de poids • Morbidité à long terme moindre qu ’avec les laits industriels PRISE EN CHARGE NEONATALE • EVALUATION CLINIQUE • NUTRITION • PREVENTION EVALUATION CLINIQUE (I) • Prévenir les complications liées à l ’hypoxie et au RCIU : - Hypoglycémie - Polyglobulie. Risque de thrombose. Thrombopénie et majoration de l ’ictère • Evaluer le retentissement cardiovasculaire, fréquence cardiaque, mesure de pression artérielle • Dépister les difficultés respiratoires. SURVEILLANCE ET EVALUATION CLINIQUE (II) • Grille d ’évaluation de la douleur • Eviter les nuisances sonores, lumineuses • Favoriser au maximum le contact mère-enfant (Cocooning) • Traitements sédatifs, médicamenteux rarement nécessaires PLACE DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES • Numération et formule sanguine • Cotininurie : - intérêt surtout épidémiologique - tabagisme passif anténatal - intoxication néonatale sévère • Recherche de toxiques ou drogues illicites associés NUTRITION • Surveillance perte de poids • Augmenter les besoins hydriques de 10 % à 15 % environ • Recommander l ’allaitement CONSEILS D ’ALLAITEMENT • Ne pas fumer en présence de l ’enfant • Préférer fumer juste après la tétée, jamais avant • S ’efforcer d ’attendre 2 heures avant la mise au sein • Réduire la consommation • Eviter les aliments augmentant la nicotinémie (choux fleurs, aubergines, tomates vertes) • Favoriser l ’allaitement le plus longtemps possible • Encourager chez la mère les produits de substitution. TABAC ET MSIN • Exposition anténatale : - Activation des récepteurs cholinergiques nicotiniques - Diminution des réflexes protecteurs respiratoires et d’éveil en réponse à l’asphyxie • Tabagisme passif : - L’augmentation de la nicotinémie inhibe les récepteurs dopaminergiques - Augmentation du taux de CO : ⇒ Diminution de la saturation de l’oxygène de 60 à 80 % ⇒ Blocage respiratoire pendant le sommeil PREVENTION • Tabagisme passif • Tabagisme paternel • Proposer une consultation spécialisée de tabacologie • Revoir l ’enfant rapidement en consultation • Liaison avec le Pédiatre, Médecin Traitant et service de la PMI • Rappeler les mesures habituelles de prévention, de couchage, de température ambiante.
