culture-qualité Recommandations pour l`exécution et l`interprétation
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abc culture-qualité Ann Biol Clin 2008 ; 66 (2) : 221-7 Recommandations pour l’exécution et l’interprétation du test de la sueur Sweat testing: review of technical requirements Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. M. Rota1 T. Nguyen-Khoa2 M. Marchand3 D. Feldmann4 J. Dumont5 D. Khalfon6 A. Vassault7 J.-P. Borgard1 Groupe de travail « Test de la sueur » du Collège national de biochimie des hôpitaux (CNBH). Coordonnateur M. Rota Résumé. Le test de la sueur consiste à mesurer la concentration sudorale en chlorure. Il constitue un examen clé pour conforter ou récuser le diagnostic de mucoviscidose. Du fait de son exécution délicate, son interprétation doit s’appuyer sur des arguments biologiques, cliniques et génétiques. Les recommandations que nous proposons ont été établies afin d’harmoniser les pratiques de ce test. Elles sont élaborées de façon consensuelle par des biologistes membres des Centres de ressources et de compétences pour la mucoviscidose et/ou du groupe de travail « Test de la sueur » du Collège national de biochimie des hôpitaux, en fonction de l’état actuel des connaissances sur le sujet, de l’expérience des praticiens et des recommandations établies aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne. Mots clés : test de la sueur, mucoviscidose, chlorure, conductimétrie, iontophorèse à la pilocarpine, dépistage néonatal doi: 10.1684/abc.2008.0214 1 Service de biochimie, CHI de Créteil <[email protected]> 2 Service de biochimie A, CHU Necker-Enfants Malades AP-HP, Paris 3 Service de biochimie, CHU Robert Debré AP-HP, Paris 4 Service de biochimie, CHU Armand Trousseau AP-HP, Paris 5 Service de biochimie CH Le Raincy-Montfermeil, Montfermeil 6 Service de biochimie, CH Victor Dupouy, Argenteuil 7 Asqualab, Hôpital Broussais, Paris Abstract. The sweat test, a quantitative measurement of chloride in sweat, remains a key laboratory test to support the diagnosis of cystic fibrosis. However, because of its delicate execution, sweat test result should be interpreted with biological, clinical and genetic arguments. The following guidelines which we propose, were established in order to harmonize the practices of the sweat test. They are elaborated in a consensual way by biologists from cystic fibrosis reference centers and/or from the working group “Sweat Testing” of the National College of Biochemistry Hospital praticiens, according to the current state of knowledge on the subject, the experiment of the biologists and the recommendations established in the United States and in the United Kingdom. Article reçu le 22 septembre 2007, accepté le 11 janvier 2008 Key words: sweat test, cystic fibrosis, sweat chloride, iontophoresis, conductimetry, newborn screening La concentration de l’ion chlorure (Cl-) dans la sueur est élevée chez les patients atteints de mucoviscidose ou fibrose kystique du pancréas (CF). Cette élévation est due à l’absence ou l’altération de la fonction de la protéine CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) entraînant une diminution de la réabsorption de Clpar les canaux des cellules épithéliales des glandes sudoripares. Tirés à part : M. Rota Ann Biol Clin, vol. 66, n° 2, mars-avril 2008 Le test de la sueur consiste à doser l’ion Cl-, directement ou indirectement, dans la sueur recueillie après stimulation par iontophorèse à la pilocarpine. Ce test, de réalisation délicate, constitue l’examen clé pour conforter ou récuser le diagnostic de mucoviscidose. Il présente une sensibilité de 98 %, une spécificité de 83 % et une valeur prédictive positive de 99,5 % [1]. Depuis 2002, le dépistage néonatal de la mucoviscidose est systématique en France. Il associe successivement en cas de positivité, le dosage de la trypsine immuno-réactive (TIR), la recherche de mutations dans le gène CFTR et le test de la sueur [2]. 221 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. culture-qualité Le test de la sueur est une analyse de biologie médicale inscrite à la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) et sa réalisation est soumise au respect du Guide de bonne exécution des analyses (GBEA) [3]. Son exécution partielle ou totale dans les services de soins, doit suivre les modalités d’une analyse de biologie médicale délocalisée [4]. L’objectif de cette revue est d’aider les praticiens dans le choix de la technique et de son application, y compris dans le cadre du dépistage néonatal de la mucoviscidose, et d’harmoniser sa pratique en France. Ces recommandations sont élaborées de façon consensuelle par des biologistes membres des Centres de ressources et de compétences pour la mucoviscidose (CRCM) et/ou du groupe de travail « Test de la sueur » du Collège national de biochimie des hôpitaux (CNBH), en fonction de l’expérience des praticiens [5], de la réactualisation des connaissances sur le sujet depuis la mise en place en France du dépistage néonatal systématique, et des recommandations établies dans d’autres pays [6, 7]. Le respect de ces recommandations conditionne la qualité du test de la sueur qui détermine le diagnostic de la maladie. Le test de la sueur Le test de la sueur se décompose en plusieurs étapes de l’accueil du patient jusqu’à la transmission des résultats. Chaque étape est détaillée ci-après pour apporter toutes les informations utiles pour assurer la qualité du test. Prise de rendez-vous, informations et conditions requises Le test de la sueur doit être effectué sur rendez-vous, assurant ainsi la présence et la disponibilité des personnes compétentes. Informations à recueillir Lors de la prise de rendez-vous, il sera noté l’identité du patient, son âge et son poids (s’il est connu) pour les nouveau-nés. Un numéro de téléphone des parents sera demandé. Dans le cadre du dépistage néonatal, le nom du bébé peut être différent entre le premier dosage de TIR et le test de la sueur. Il est important de s’en assurer. Le médecin prescripteur sera identifié avec ses coordonnées et la raison de sa prescription. S’informer sur une éventuelle pathologie contagieuse afin d’organiser le déroulement du test dans un local où ne seront pas reçus les autres consultants. Informations à communiquer Informer précisément du lieu du test et du circuit administratif à effectuer dans l’établissement. 222 Demander à ne pas mettre de produits (lait de toilette, lotions, crèmes, etc.) sur les bras et les jambes de l’enfant, la veille et le jour de l’examen. Informer de la durée approximative du test. S’informer d’un traitement corticoïde pour prévoir la possibilité d’une fenêtre thérapeutique. Expliquer brièvement le déroulement du test : la personne qui accueille, les différentes étapes de stimulation et recueil, la non douleur, l’absence de besoin d’être à jeun (le nourrisson pourra même prendre son biberon si nécessaire pendant le test). Informations aux parents et aux patients Préalablement à l’exécution du test, une note d’« Information aux patients » précisant le déroulement du test, sera donnée à lire au patient (adulte) ou aux parents (enfants). D’autres informations pourront être données oralement, notamment sur les phénomènes pouvant être observés (chaleur, picotements, rougeur, etc.). Dans le cadre du dépistage néonatal systématique de la mucoviscidose, il est nécessaire que les parents aient un entretien préalable au test avec le médecin du CRCM afin d’expliquer pourquoi ce test est effectué [7]. Dans la mesure du possible, cet entretien doit immédiatement précéder le test et être poursuivi après la transmission du résultat pour apporter aux parents tous les commentaires et explications de celui-ci. Age de l’enfant La concentration en électrolytes de la sueur est élevée pendant les premiers jours de vie [8]. La réalisation du test se heurte à la nécessité de recueillir un volume ou de s’assurer d’un débit de sueur suffisant en fonction des équipements utilisés. C’est pourquoi le test pourra être pratiqué chez l’enfant lorsqu’il aura atteint le poids de 3,5 kg et qu’il sera âgé de plus de 3 semaines. Chez le prématuré, au cours des 14 premiers jours de vie, la concentration sudorale du chlorure est élevée ou variable. Le test sera pratiqué, comme chez l’enfant à terme, c’est-à-dire lorsqu’il aura atteint le poids de 3,5 kg. Contre-indications D’une façon générale, le test devra être différé chez un enfant en mauvais état général et plus particulièrement si l’enfant est déshydraté ou dénutri, en cas d’œdème, en cas d’eczéma au lieu du recueil de la sueur [9]. Des précautions sont à prendre si l’enfant est fiévreux et lors de traitements par les corticostéroïdes. L’antibiothérapie n’est pas une contre-indication, notamment avec les bêtalactamines dont la flucloxacilline orale [9]. Ann Biol Clin, vol. 66, n° 2, mars-avril 2008 Test de la sueur Réalisation du test de la sueur Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. Stimulation de la sécrétion de sueur La stimulation de la sudation devra se faire par une méthode standardisée de iontophorèse à la pilocarpine. Les méthodes de recueil de la sueur sans stimulation sont strictement à proscrire à cause des échanges ioniques intervenant au cours du recueil et des risques encourus par l’enfant. Recommandations générales Les doigts de l’opérateur ne doivent pas toucher la zone de peau sur laquelle le test est effectué, ainsi que sur les différents systèmes de stimulation et recueil. La zone à stimuler est la peau saine de l’avant-bras, le bras, la cuisse ou le mollet. En cas de difficultés prévisibles de sudation, en particulier pour les enfants de peau noire ou les patients sous oxygène, la stimulation peut être réalisée après abrasion préalable de la peau : alternance compresses sèches et humides, utilisation d’un gant de crin ou d’un rasoir à usage unique. L’éther est à exclure. L’alcool à 60° qui dégraisse la peau impose ensuite un nettoyage soigneux à l’eau désioninsée. Nettoyer soigneusement la zone à stimuler à l’eau désionisée puis sécher à l’aide de compresses dont on a vérifié au préalable qu’elles ne relarguent pas de chlorure. Ne pas pratiquer 2 stimulations en même temps. Si la stimulation est renouvelée, les zones ne doivent pas se chevaucher. Ne pas effectuer plus de 2 stimulations dans la même journée. Il faut posséder plusieurs tailles d’électrodes pour s’adapter au mieux à la zone à stimuler. Les électrodes doivent être fermement maintenues pendant la stimulation pour garder le contact électrique mais ne doivent pas être en contact direct avec la peau au risque de provoquer des brûlures. Les électrodes doivent toujours être placées sur le même membre (le courant ne doit jamais traverser le cœur). Systèmes de stimulation L’appareil de stimulation doit être exclusivement sur batteries. La stimulation est semi-manuelle (appareil galvanique 255, Elion, Montrouge, France) ou entièrement automatisée (systèmes Exsudose® (TEM, Lormont, France), Wescor Macroduct® ou Nanoduct® (J2L Elitech, Salon de Provence, France). Appareil Galvanique 255 Elion Le générateur est relié à des électrodes en étain de 55 x 35 mm ou de carbone de 30 mm de diamètre recommandées pour les enfants de petit poids. Ces électrodes sont placées dans des gants hydrophiles imprégnés de solution de nitrate de pilocarpine à 2 g/L pour l’anode et de solution de H2SO4 0,04 N pour la cathode. La traçabilité de la Ann Biol Clin, vol. 66, n° 2, mars-avril 2008 préparation de ces solutions doit être exhaustive. L’intensité du courant est ajustée progressivement à la valeur limite de 4 mV et maintenue pendant 5 minutes. Système Microstim Exsudose® Le système de stimulation contient des compresses à usage unique imprégnées de solution de pilocarpine (anode) ou de solution de K2SO4 (cathode). Le système est placé sur le bras et maintenu par un brassard. Le courant délivré est de 1 mV pendant 15 minutes. Un témoin lumineux permet de contrôler le bon déroulement de l’iontophorèse. Système Wescor Macroduct® Des électrodes de 30 mm de diamètre, contenant des disques de gel imprégnés de pilocarpine (0,5 %) sont placées sur l’avant-bras et maintenues par des bracelets en velcro ou en caoutchouc. Elles sont reliées au stimulateur (3700 Webster sweat inducer®). La stimulation est automatiquement arrêtée lorsque l’intensité totale (1,5 mA pendant 5 min 30) a été délivrée. Système Wescor Nanoduct® Les 2 supports à électrodes sont installés sur l’avant-bras à l’aide de bracelets caoutchouc. Les disques de gel imprégnés de pilocarpine (1,5 %) sont insérés dans les électrodes de 18 mm de diamètre et celles-ci fixées aux supports. L’iontophorèse est arrêtée automatiquement quand l’intensité totale a été délivrée (0,5 mA pendant 2 minutes). Recueil de la sueur Après la stimulation, la peau de la zone stimulée doit être nettoyée largement à l’eau distillée et séchée. Un système de recueil sera placé à l’endroit de la zone stimulée (cathode, pôle rouge). Recommandations générales Pendant et après le recueil il faut éviter l’évaporation et la contamination de la sueur produite. Tout contact direct entre les surfaces du système de recueil appliquées sur la peau et les mains de l’opérateur est à proscrire. Systèmes de recueil utilisés en France Les systèmes de recueil diffèrent en fonction de la technique de dosage utilisée. Papier-filtre (en vue du dosage titrimétrique) sans chlorure de type papier Whatman sans cendre n° 40/42/44 (VWR, Fontenay-sous-Bois, France). Le disque est replié en 2 et coupé pour avoir environ la taille de l’électrode, puis taré à 0,1 mg près dans un erlenmeyer couvert d’un Parafilm®. Le papier ainsi préparé, est placé délicatement sur la zone stimulée et protégé de l’évaporation par un plastique imperméable de type Parafilm®. Il sera fixé hermétiquement avec du sparadrap hypoallergénique. 223 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. culture-qualité Le recueil est poursuivi jusqu’à ce que le papier soit imbibé. La durée est de l’ordre de 30 minutes à 1 heure en fonction du courant délivré pendant l’iontophorèse. Exsupatch® (en vue de dosage par électrode sélective Exudose®). Il est placé orifice ouvert sur la zone stimulée. Par sa forme en cupule, il a pour but de concentrer les gouttelettes de sueur sur la peau. Il est protégé et fixé par une bande de Parafilm®. La durée de recueil est de 15 minutes. Collecteur Macroduct® (en vue de dosages conductimétrique, coulométrique ou potentiométrique). Le collecteur capillaire est placé sur la zone stimulée et maintenu par un bracelet caoutchouc ou par une bande de Parafilm®. Une tâche de colorant bleu sur le collecteur permet de visualiser la sueur qui pénètre par capillarité dans le collecteur et d’en apprécier à tout moment le volume. La durée moyenne de recueil est de 20 à 30 minutes. Nanoduct® (en vue d’un dosage conductimétrique). L’anode et son gel sont retirés et remplacés, après lavage et séchage de la peau, par la cellule permettant le recueil et la mesure. La production de sueur est automatiquement contrôlée. La mesure ne sera automatiquement effectuée que lorsque le débit a atteint 1 g/m2/min entre 3 à 5 minutes. Recueil de sueur Papier-filtre : Le papier-filtre imprégné de sueur est récupéré délicatement et rapidement replacé dans son erlenmeyer préalablement taré et refermé hermétiquement. L’ensemble est repesé à 0,1 mg près. La sueur est ensuite éluée dans un volume de 10 mL d’eau distillée pendant 20 à 30 minutes en exprimant fortement le papier-filtre. Exsupatch® : Il ne permet pas de quantifier le volume de sueur. En cas de concentrations de chlorures dans la sueur supérieures aux valeurs usuelles ou en cas de discordance avec les résultats attendus en fonction de la biologie moléculaire, il sera associé à une autre méthode quantitative. Collecteur Macroduct® en fonction du mode de dosage : – la sueur est transférée du capillaire directement dans la cellule de mesure conductimétrique ; – la sueur est transférée du capillaire dans un godet fermé et taré en vue d’un dosage coulométrique de l’ion chlorure. La prise d’essai après homogénéisation est de 20 lL (soit environ 20 mg de sueur). – les dosages conductimétrique et coulométrique peuvent être effectués l’un après l’autre sur le même prélèvement homogénéisé. Nanoduct®: la quantité de sueur requise est validée automatiquement. Quantité de sueur minimale requise La quantité de sueur recueillie doit être suffisante pour aboutir à une composition stabilisée en électrolytes et obtenir une précision suffisante lors du dosage (coefficient de variation CV < 5 %). En cas de prélèvement de sueur insuffisant, il est conseillé de réaliser une nouvelle iontophorèse sur une zone cutanée différente de la première et préalablement abrasée. Deux prélèvements de sueur insuffisants ne devront pas être mélangés pour le dosage puisque le débit de sueur sécrété n’aura pas été suffisant. Un autre test devra être effectué à distance. Le débit de sueur doit être d’au moins 1 g/m2/min (poids de sueur/surface de peau/temps de recueil). La quantité de sueur est calculée pour chaque système. Papier-filtre : avec des électrodes de 55 x 35 mm, 57 mg de sueur seraient nécessaires, et avec des électrodes de 30 mm de diamètre, 14 mg de sueur. Cependant, pour obtenir une précision de dosage suffisante après élution de la sueur à partir du papier-filtre, la quantité minimale de sueur recueillie sur papier est fixée à 60 mg. Exsupatch® : la taille de la cupule étant de 12 x 30 mm, 10 lL de sueur sont nécessaires. Collecteur Macroduct® : le diamètre du collecteur étant de 2,8 cm, 3 spires minimum de sueur sont requises (20 lL) Nanoduct®: le débit de production de la sueur est contrôlé automatiquement avant la mesure. Dosage de l’ion chlorure de la sueur La méthode doit être sensible entre 5 et 150 mmol/L de chlorure et le CV de la méthode doit être inférieur ou égal à 5 % pour une concentration moyenne de 40 mmol/L de chlorures ou 60 mmol équivalent chlorure de sodium (NaCl)/L. 224 Dosage de l’ion chlorure seul Les résultats sont exprimés en mmoles de chlorure par litre. Titrimétrie au nitrate mercurique par la technique de Schales et Schales [5]. Lors du recueil de la sueur sur papier l’élution impose une dilution de l’ordre du 1/100 et cette technique dosant la totalité des ions Cl- est alors recommandée. Une calibration devra être effectuée entre 5 et 150 mmol/L et un blanc sera effectué à chaque série afin de vérifier l’absence de chlorure dans les réactifs et le papier-filtre. La pesée doit être aussi rapide que possible après le recueil et effectuée à l’aide d’une balance précise à 0,1 mg près. Les modalités varient entre les sites en fonction des récipients utilisés, des concentrations des étalons, des concentrations, nombres et prises d’essai des contrôles. Coulométrie (Chloridomètre 926 Sherwood (Dutscher, Brumath, France)). La calibration est effectuée avec un étalon du commerce à 100 mmol/L de chlorure. La prise d’essai est de 20 lL de sueur. Ann Biol Clin, vol. 66, n° 2, mars-avril 2008 Test de la sueur Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. Electrochimie à l’aide d’une électrode sélective Exsudose®. L’électrode est reconditionnée 45 minutes avant le dosage ou la série de dosages. Une calibration en 3 points est effectuée. Le dosage est réalisé par contact de l’électrode avec la goutte de sueur collectée. Potentiométrie directe ou indirecte : ces techniques bénéficient de leur application sur des automates multiparamétriques. L’inconvénient en est souvent le volume important d’échantillon nécessaire. Dosage indirect par conductimétrie Les résultats sont exprimés en mmoles équivalent NaCl par litre. Cette méthode dose l’ensemble des ions de la sueur. Macroduct® Sweat check Wescor (Elitech). Après homogénéisation, la sueur est aspirée dans la cellule de mesure propre et sèche à l’aide d’une seringue. Après la mesure, l’échantillon peut être récupéré pour un dosage de chlorure en coulométrie ou en potentiométrie. L’étalonnage sera effectué en cas de dérives des contrôles. Nanoduct® Wescor (Elitech). La mesure de conductivité est faite in situ sur une quantité minime de sueur. La calibration électrique sur un point à 80 mmol/L est obligatoire à chaque série de dosage. Le débit est mesuré et s’il atteint 1 g/m2/min, le résultat est affiché une fois la conductivité stabilisée. Il est nécessaire de posséder le système Patient Simulator® Wescor (Elitech) pour réaliser le dosage des solutions contrôles. Contrôle de qualité Contrôle interne Une solution de contrôle contenant des chlorures doit être dosée avant chaque série de tests. Le résultat ne devra pas s’écarter de plus de 5 % de la valeur moyenne. La concentration de cette solution contrôle devra être choisie proche de la valeur seuil inférieure pour la technique utilisée. Les solutions de contrôle utilisées doivent être différentes des solutions de calibration. Contrôle externe Un contrôle de qualité national devrait être organisé prochainement. Un CQ externe bisannuel concernant le dosage du chlorure dans la sueur est organisé par Asqualab®. Il est recommandé que chaque laboratoire participe à un contrôle de qualité externe. Lors de l’utilisation du système Nanoduct®, un module complémentaire est nécessaire pour le dosage des solutions de contrôles (module Patient Simulator® Wescor). Interprétation Les valeurs seuils et usuelles diffèrent entre le dosage de l’ion Cl- seul et celui des ions de la sueur [10, 11]. Ann Biol Clin, vol. 66, n° 2, mars-avril 2008 Valeurs usuelles et seuils Les valeurs présentées sont celles de la NCCLS (National commitee for clinical laboratory standards) commentées en 2007 [10]. Elles sont à interpréter en fonction de l’âge et du phénotype. Ion chlorure (titrimétrie, coulométrie, électrochimie ou potentiométrie) Valeurs usuelles < 40 mmol/L Valeurs intermédiaires 40 à 60 mmol/L Valeurs pathologiques > 60 mmol/L Chez les jeunes enfants (< 3 mois) et dans le cadre du dépistage néonatal de la mucoviscidose, des valeurs supérieures à 30 mmol/L de chlorure seraient à prendre en compte et nécessiteraient de poursuivre l’exploration. Ions sudoraux (conductimétrie) Valeurs usuelles < 60 mmol/L équivalent NaCl Valeurs intermédiaires 60 à 90 mmol/L équivalent NaCl Valeur pathologique > 90 mmol/L équivalent NaCl Interprétation Les valeurs seuils de l’ion chlorure sont bien établies et le dosage de cet ion est recommandé dans les centres de référence. Des études sont en cours pour établir précisément les valeurs seuils des techniques de dosage par conductimétrie [11]. L’une d’elles, menée par le groupe de travail du CNBH, sur la comparaison de 753 valeurs obtenues en coulométrie et conductimétrie montre que le seuil pathologique de 60 mmol/L de chlorure correspondrait à une valeur de 87 mmol équivalent NaCl/L et que la limite inférieure de la zone d’incertitude serait de 66 mmol équivalent NaCl/L pour une valeur de 40 mmol/L de chlorure. En l’attente, pour des résultats > 60 mmol/L équivalent NaCl (seuil inférieur de la zone d’incertitude NCCLS) chez le nouveau-né et en cas de discordance avec les résultats de biologie moléculaire, il est recommandé de pratiquer un dosage spécifique de l’ion chlorure dans la sueur. En 2007, la Cystic fibrosis foundation [10] a approuvé l’utilisation de la conductimétrie pour le dépistage et préconise que les enfants dont les résultats sont supérieurs à 50 mmol/L dans cette technique, soient adressés à un centre de référence pour un dosage de chlorure. Dans le cadre du dépistage systématique néonatal, il est préconisé d’avoir deux résultats de test de la sueur. Dans tous les cas, un deuxième test est recommandé lorsque le résultat n’est pas celui attendu par le phénotype et/ou le génotype [7]. Tout résultat anormalement élevé (> 150 mmol/L de chlorure) devra faire rechercher un problème de contamination ou un problème analytique. 225 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 03/06/2017. culture-qualité Toute différence de plus de 20 % entre les résultats de 2 tests devra être interprétée en fonction de tous les paramètres d’exécution du test : âge, poids de l’enfant, qualité de la stimulation, quantité de sueur recueillie, technique de dosage utilisée et état du patient. En cas de valeurs intermédiaires entre 30 et 60 mml/L de chlorure, ne permettant pas d’exclure le diagnostic de mucoviscidose, il sera proposé de renouveler le test de la sueur entre 3 et 6 mois après le premier test et de rechercher les mutations du gène CFTR. En effet, des patients atteints de mucoviscidose peuvent avoir des concentrations sudorales de chlorure intermédiaires, en particulier s’ils sont porteurs des mutations 3849+10Kb C>T ou A455E [12]. Transmission des résultats Le compte-rendu du test de la sueur doit comporter les renseignements demandés par le GBEA, en particulier les points suivants : – identification du patient, âge au moment du test ; – méthode utilisée ; – quantité de sueur recueillie et/ou débit de la sueur ; – analyte dosé ; – résultat ; – valeurs usuelles ; – commentaire : les résultats sont commentés au patient exclusivement par le médecin prescripteur. Discussion Nombre de pays ayant mis en œuvre le dépistage néonatal de la mucoviscidose ont émis et remettent à jour régulièrement des recommandations pour le test de la sueur. Le besoin de cette démarche est l’harmonisation des pratiques et la standardisation des résultats pour augmenter la fiabilité des valeurs seuils impératives au diagnostic. En France, deux enquêtes menées dans les 3 dernières années auprès des CRCM et des laboratoires de biologie pratiquant les tests de la sueur, ont mis en évidence, comme dans les autres pays (Etats-Unis, Australie, Royaume-Uni, Suisse, etc.) des disparités majeures sur les qualités et formations des exécutants, le mode de stimulation, de recueil et de dosage. L’élément majeur est, du fait des dosages soit d’équivalent de chlorure de sodium soit d’ions chlorure, une différence de valeurs seuils entraînant de mauvaises interprétations de résultats conduisant à des diagnostics erronés. Le test de la sueur, aussi bien dans l’étape de stimulation – recueil que dans celle du dosage, doit être pratiqué par des personnes ayant reçu la formation nécessaire à la bonne qualité de la réalisation. Ce point doit être particulièrement étudié dans les cas où le test est entièrement effectué en service de soins ou bien si toutes les étapes ne sont pas 226 réalisées au même endroit (stimulation – recueil en service de soins et dosage au laboratoire). Des procédures régulièrement documentées doivent être établies et suivies afin de garantir la fiabilité du résultat et la sécurité des patients. Il n’existe pas actuellement de méthode qui réunisse tous les critères de qualité requis. Le seul point commun à toutes les procédures est la stimulation de la production de sueur qui doit être exclusivement effectuée par iontophorèse à la pilocarpine, principe de stimulation défini par Gibson et Cooke. La stimulation et le dosage titrimétrique de l’ion chlorure avec des réactifs fabriqués localement est la technique la moins standardisable et la plus opérateur dépendante au regard des autres techniques. Elle ne doit plus être présentée comme la seule technique recommandée. De nombreuses études font état de la sensibilité et la fiabilité de la conductimétrie. Cette méthode, malgré son coût, a l’avantage de standardiser toutes les étapes du test, mais, à ce jour, elle n’est pas recommandée pour établir à elle seule le diagnostic. Un autre dénominateur commun est l’obtention d’un volume de sueur suffisant pour obtenir une concentration en analytes stabilisée. La standardisation en est difficile car elle implique une définition en âge et/ou en poids des petits enfants, et les publications ne font pas toutes état des mêmes données. Il est important que cette analyse soit sous la responsabilité du biologiste afin qu’un résultat écrit puisse figurer au dossier du patient. Références 1. 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