U.E: 4.8. S6 Qualité des soins et évaluation des pratiques Partie 1: La démarche d’amélioration continue de la qualité Les structures de promotion et de développement de la qualité, en santé La Certification HAS des Etablissements de santé La Démarche D’amélioration Continue De La Qualité La Qualité « Ensemble des caractéristiques d'un produit ou d'un service qui lui confèrent l'aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites” La Qualité en santé Niveau auquel parviennent les organisations de santé en termes d’augmentation de la probabilité des résultats souhaités pour les individus et les populations et de compatibilité avec l’état des connaissances actuelles (Institute of medicine USA). La Qualité des soins « La qualité des soins est une démarche qui doit permettre de garantir à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en terme de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins » (OMS) La qualité : Pourquoi ? Dans le domaine de la santé les enjeux ne sont pas nécessairement les mêmes selon les entreprises (industries, établissements de soins, structures de promotion de la santé, …) Cependant on peut dire qu’ils sont : ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ humains, sanitaires, organisationnels, économiques, sociaux, juridiques La qualité : Pourquoi ? 1. Le respect des règles éthiques et déontologiques ◦ Droits et libertés des personnes soignées 2. La satisfaction des besoins et des attentes des usagers/clients/consommateurs ◦ Patients, entourage, personnels, institutions partenaires La qualité : Pourquoi ? 3. L’amélioration des organisations et des pratiques ◦ Sensibilité accrue des usagers aux risques, et diminution de l’acceptabilité ◦ Actions en recours plus nombreuses ◦ Incidence sur des règlements sécuritaires de + en + exigeants Incidence sur l’évolution du droit : responsabilité du fait du produit; principe de précaution; inversion de la charge de la preuve. La qualité : Pourquoi ? 4. Le respect des référentiels réglementaires ◦ Vigilances réglementaires ◦ Réglementation relative à la sécurité sanitaire dans les établissements de santé – DGOS 5. Une image valorisante de l’établissement fondée sur une qualité prouvée Confiance des patients Concurrence des établissements La qualité : Pourquoi ? 6. Une maîtrise accrue des coûts liés à la nonqualité ◦ Coûts visibles (gaspillages, reprises chirurgicales, erreurs de soins, ….); ◦ Coûts cachés (pertes de temps, désorganisations, …) ◦ Coût de la non-qualité très élevé (≈ 30 à 40% du CA) …mais souvent méconnu… La non-qualité? La sur qualité LA QUALITE La non qualité La sous qualité La qualité : Pourquoi ? 7. L’amélioration de la gestion des ressources humaines dans ses aspects : ◦ Humains : meilleur niveau de formation et de compétence, participation aux enjeux de l’entreprise, dynamique de groupe ◦ Psychologiques : reconnaissance de la fonction, meilleure définition des tâches et des responsabilités, gestion positive de l’erreur, culture de la sécurité, de l’amélioration et de la réussite La qualité : Pourquoi ? 7. L’amélioration de la gestion des ressources humaines dans ses aspects : ◦ Méthodologiques : apprentissage collectif de la préparation à l’action puis à son évaluation, motivation ◦ Economiques : amélioration de l’efficience, capacité accrue d’adaptation, meilleure maîtrise des coûts Le management de la qualité Activités coordonnées permettant d’orienter et de contrôler un organisme en matière de qualité. 8 principes pour un management de la qualité efficace et transparent : 1. L’orientation client 6. L’amélioration continue 2. Le leadership 7. L’approche factuelle pour la 3. L’implication du personnel prise de décision 4. L’approche processus 8. Les relations mutuellement 5. Le management par bénéfiques avec les approche système fournisseurs 1. L’orientation client Qui est le client ? Clarifier les besoins de son « client », c’est donner du sens à ce que l’on fait! 2. Le leadership Permet la mobilisation autour d'objectifs communs: ◦ Projet d'Etablissement ◦ L’engagement de la direction en matière d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité Nécessaire à la motivation et à la responsabilisation des professionnels. 3. L’implication du personnel Pas d’amélioration de la qualité d’une prestation, sans participation des professionnels concernés! Les meilleures solutions sont celles qui sont envisagées par le groupe! ◦ Développement d’un savoir faire voire d’une expertise ◦ Satisfaction personnelle ◦ Sécurité 4. L’approche processus « Un processus est constitué de l’ensemble des activités réalisées à l’aide de moyens (personnels, équipements, matériels, procédures, informations…) qui contribuent à l’obtention d’un résultat préalablement défini (produit ou service) et mesurable (indicateurs) attendu par un client final, interne ou externe à l’organisme » Norme ISO 8402 : « Management de la qualité et assurance de la qualité » 4. L’approche processus C’est l’application d’un système de processus au sein d’un organisme, intégrant l’identification des interactions et le management de ces processus. Pour décloisonner les fonctions et donner une vision globale des activités de l’établissement Pour identifier les processus clés Pour responsabiliser les pilotes de processus Pour optimiser les interfaces entre processus Pour sécuriser et améliorer chaque processus Les processus d’un établissement de santé selon la HAS (Certification V2014) Management Management stratégique gouvernance Management de la qualité et des risques Gestion du risque infectieux PARCOURS DU PATIENT Prise en charge des patients PEC AUX URGENCES PEC AU BLOC IMAGERIE, BIOLOGIE IDENTIFICATION DU PATIENT Gestion des Supports ressources humaines SECTEURS A RISQUE FIN DE VIE DON D’ ORGANES PEC MEDICAMENTEUSE PEC DE LA DOULEUR DOSSIER PATIENT Santé, sécurité qualité de vie au travail DROITS DU PATIENT Gestion des Gestion du ressources système financières d’information JIQHS Paris La Villette Processus logistiques 20 5. Le management par approche système L’approche système permet : - de formaliser et structurer l'ensemble des processus de l'organisme et leurs interrelations ; - d’optimiser les interdépendances entre les différents processus ; - d'assurer la cohérence, l'efficacité et la maîtrise de l'organisation mise en place ; - d'identifier et maîtriser les risques de chaque processus et de l’entreprise; - de clarifier les rôles et les responsabilités des pilotes de processus et du système global. 5. Le management par approche système Planifier P A T I E N T ACCUEIL : POLITIQUE ET MANAGEMENT CONSULTATION ET DIAGNOSTIC : PRISE EN CHARGE MEDICOSOIGNANTE : Ajuster Développer SORTIE : Comparer Besoins de soins Processus support Processus support Processus support Processus support P A T I E N T Besoins de soins satisfaits 6. L’amélioration continue Pour ASSURER LA qui QUALITE, il faut Savoir qui fait quoi, décide quoi, où,: quand, comment… ECRIRE ce que Garder la trace quel'on toutfait se déroule comme prévu. FAIRE ce que l'on a écrit, systématiquement Evaluer, analyser les résultats et chercher en permanence Le PROUVER. à s'améliorer. 7. L’approche factuelle pour la prise de décision Importance de l’évaluation: ◦ Evaluer = objectiver le niveau de qualité atteint / niveau de qualité souhaité ◦ Analyser ces résultats = comprendre ce qu’il se passe / écarts observés ◦ Les diffuser largement auprès du personnel concerné = donner du sens aux décisions 7. L’approche factuelle pour la prise de décision L’évaluation en santé peut concerner: les structures : audit des organisations, d’une activité, gestion du risque, accréditation etc. ; les processus : épidémiologie, évaluation des pratiques professionnelles (audit clinique ou médical, patient traceur etc.), évaluation des technologies, évaluation économique ; les résultats : suivi d’indicateurs 8.Relations mutuellement bénéfiques avec le fournisseur Préciser sa demande, au fournisseur: ◦ Un « cahier des charges » initial, précis; ◦ De nouvelles exigences issues : de l’évaluation de la prestation; de nouvelles exigences réglementaires; De modifications de l’activité,…; Exprimer sa satisfaction / prestation fournie, à partir de critères factuels. 3 principes essentiels La satisfaction client : orientation client ◦ base du management de la qualité : respecter celui pour lequel on travaille ◦ respecter et satisfaire, pour durer et garder une bonne image de marque L’atteinte de ses propres objectifs : assurer la finalité ◦ produire en permettant à la structure de vivre et de prospérer L’amélioration continue et l’adaptation à l’environnement : adaptation aux changements ◦ écoute de l’environnement et efforts permanents pour s’adapter et répondre aux besoins nouveaux … afin d’éviter la « sanction » (perte du client, de parts de marché, …) L’amélioration continue de la Qualité Plan Planifier Do Act Check Comparer Améliorer Déployer LES STRUCTURES DE DÉVELOPPEMENT ET PROMOTION DE LA QUALITÉ EN SANTÉ Au niveau national Le Ministère de la Santé: ◦ Donne les grandes orientations en matière de politique de la santé La Direction Générale de La Santé (DGS): ◦ Chargée d'élaborer et de mettre en œuvre la politique relative à la prévention, à l'environnement sanitaire, à la maternité, à l'enfance et aux actions spécifiques de santé, à la gestion des risques sanitaires, ainsi qu'à l'organisation et à la formation des professions médicales et paramédicales La Direction Générale de l’Offre De Soins (DGOS): ◦ Chargée de la programmation de l'offre de soins et des investissements hospitaliers, de la gestion des statuts et de la formation des personnels hospitaliers, ainsi que de l'organisation des établissements hospitaliers. Au niveau national La Haute Autorité de Santé (HAS): ◦ Créée en 2004, chargée: d'évaluer l'utilité médicale de l'ensemble des actes, prestations et produits de santé pris en charge par l'assurance maladie, de mettre en œuvre la certification des établissements de santé de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et du grand public. ◦ Procède à des comparaisons de produits, de techniques, de pratiques professionnelles, de structures et d’organisation, etc., et propose aux professionnels un panel d’outils d’amélioration de la qualité portant sur l’ensemble des soins. ◦ Peut faire appel à l’expertise d’autres organismes de santé : - Agences sanitaires : Agence Nationale d’Evaluation du Médicament et des produits de santé (Anesm), Agence française de sécurité sanitaire des aliments (Afssa), Institut national de veille sanitaire (InVS), Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes) et autres organismes scientifiques : Inserm, Inca, etc… Au niveau national La Haute Autorité de Santé (HAS): ◦ Autorité publique indépendante à caractère scientifique chargée de : - faire de la qualité un élément clé de la régulation du système de santé ; - améliorer avec les professionnels la qualité et la sécurité des soins ; - impliquer les patients dans la qualité en santé. ◦ Les actions de la HAS sont utiles : - aux pouvoirs publics, pour les aider à prendre des décisions sur le remboursement des soins et des traitements, sur la mise en place de campagnes de dépistage ou de prévention ou encore de nouvelles organisations des soins ; - aux professionnels de santé (médecins, infirmiers, sages-femmes, pharmaciens, kinésithérapeutes, etc.) pour les aider à proposer les soins et les traitements conformes aux dernières recommandations et adaptés à leurs patients ; - aux patients, à leurs proches et au grand public, par les supports de communication qu’elle élabore à leur intention. Les institutions décentralisées Les Agences Régionales de Santé ◦ Elles sont en charge de la déclinaison et de la mise en œuvre régionale de la politique nationale de santé, de la définition d'une politique régionale de santé, de l'organisation des soins, de la veille et de la sécurité sanitaire, ainsi que de la prévention dans leur région. Les établissements de santé Obligations de s’inscrire tous les 4 ans dans une démarche de certification par la HAS ◦ Mise en place de moyens pour la conduite d’une démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité dans l’établissement Obligation d’évaluer et publier à fréquence déterminée, des indicateurs nationaux de qualité des soins, sur les thèmes suivants: ◦ Lutte contre les infections nosocomiales (ICALIN, ICSHA, ICATB, SURVISO, score agrégé, SARM) ◦ Tenue du dossier patient (DPA) ◦ Tenue du dossier d’anesthésie (DAN) ◦ Prise en charge des patients hémodialysés chroniques ◦ Prise en charge hospitalière de l’infarctus du myocarde dans sa phase aigüe (IDM) ◦ Prise en charge initiale de l’Accident Vasculaire Cérébral (AVC) ◦ Prévention de l’Hémorragie du post-partum (P HPP) ◦ Réunions de Concertation Pluridisciplinaire en cancérologie (RCP) ◦ Réunion d Concertattion Pluridisciplinaire en chirurgie Bariatrique ◦ Prise en charge en HAD (HAD) Participation volontaire à des démarches d’amélioration de l’efficience des soins ( : chirurgie ambulatoire, bloc opératoire, gestion des lits, brancardage, ….) Engagement dans des démarches d’optimisation : ◦ Hôpital Numérique: sécurisation du système d’information ◦ Projet PHARE : Performance hospitalière pour des achats responsables Incitation Financière à l’Amélioration de la Qualité (IFAQ) LA CERTIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTE La Certification HAS Définition: « Procédure externe à l’établissement conduite par un collège de professionnels et d’experts agréés, elle a pour but d’obtenir une appréciation indépendante sur la qualité de l’établissement, d’un ou plusieurs de ses services ou d’une ou plusieurs de ses activités à l’aide d’indicateurs, de critères et de référentiels » Ordonnance 96-346 du 24 avril 1996 La Certification HAS • Historique: • « L’ordonnance Juppé» (Ordonnances n°96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée), texte fondateur à l’origine de l’Accréditation des établissements de santé par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES), Tous les établissements de santé disposent de cinq anspour s’engager dans une procédure d’accréditation rendue obligatoire et conduite par l’Anaes (objectif = améliorer la qualité et la sécurité des soins dans les établissements de santé). 2004, le législateur crée la Haute Autorité de Santé (HAS) et lui confère l’intégralité des missions de l’ANAES dont la Certification* des établissements de santé (Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.) * Le terme «certification» est substitué au terme «accréditation» désormais réservé à une autre procédure concernant les praticiens de spécialités à risque La Certification HAS Une démarche d’évaluation externe qui implique les établissements de santé et la Haute Autorité de Santé (HAS) Consiste à une approche qualitative du système de soins: ◦ à partir de données objectives (référentiel, critères, indicateurs) ◦ portant sur les procédures, la mise en œuvre des pratiques recommandées, les résultats. La Certification HAS Objectif: ◦ Améliorer la qualité des prestations délivrées par les établissements de santé ◦ Les inciter à développer une démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ◦ Informer l’usager sur le niveau de qualité des établissements de santé, celui-ci étant évalué à partir d’un référentiel unique le Manuel de Certification La Certification HAS L’amélioration continue de la qualité ◦ La place centrale du patient ◦ L’amélioration de la sécurité des soins ◦ Une démarche progressive, au fur et à mesure des itérations ◦ L’implication des professionnels exerçant dans l’établissement ◦ Une obligation d’objectivité ◦ Quelques outils simples ◦ L’évaluation et l’amélioration continue de la procédure ellemême (Accréditation, Certifications V.2 (2007), V. 2010, V. 2014,…) La Certification HAS Prend en compte et différencie les différents champs d’intervention des établissements de soins: ◦ Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO) ◦ Soins de Longue Durée (SLD) ◦ Hospitalisation A Domicile (HAD) ◦ Psychiatrie (PSY) ◦ Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) La Certification HAS Le Manuel de Certification = recueil et structuration des critères d’évaluation: ◦ Management de l’établissement: Management stratégique Management des ressources Management de la qualité et de la sécurité des soins ◦ Prise en charge du patient: Droits et place des patients Gestion des données du patient Parcours du patient Prises en charge spécifiques Evaluation des pratiques professionnelles La Certification HAS Des « Pratiques Exigibles Prioritaires » pour lesquelles la HAS a des attentes renforcées: o o o o o o o o o o o o o o Politique et organisation de l’Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP). Programme d’amélioration de la qualité et de gestion des risques :Gestion des événements indésirables. :Maîtrise du risque infectieux. Système de gestion des plaintes et réclamations. Prise en charge de la douleur. Prise en charge et droits des patients en fin de vie. Gestion du dossier du patient. Accès du patient à son dossier. Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge. Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient. Prise en charge des urgences et des soins non programmés. Organisation du bloc opératoire. Organisation des secteurs d’activité à risque La Certification HAS • Une approche par thèmes (processus): « Un processus est constitué de l’ensemble des activités réalisées à l’aide de moyens (personnels, équipements, matériels, procédures, informations…) qui contribuent à l’obtention d’un résultat préalablement défini (produit ou service) et mesurable (indicateurs) attendu par un client final, interne ou externe à l’organisme » Norme ISO 8402 : « Management de la qualité et assurance de la qualité » La Certification HAS V.2014 :La structuration de l’évaluation par thèmes (processus), dont certains sont « obligatoires »: • Management stratégique, gouvernance • Management et gestion de la qualité et des risques • Gestion du risque infectieux • Gestion des ressources humaines • Qualité de vie au travail • Gestion du système d’information • Gestion des ressources financières • Fonctions logistiques au domicile du patient (HAD) • Fonctions logistiques • Droits des patients • Parcours du patient • Identification du patient à toutes les étapes de sa PEC • PEC de la douleur • Gestion du dossier du patient • PEC médicamenteuse • PEC des urgences et des soins non programmés • Biologie médicale et imagerie • Management de la PEC du patient au bloc opératoire • PEC et droits des patients en fin de vie • Management de la PEC du patient dans les secteurs à risque • Dons d’organe La Certification HAS Prise en compte des résultats de l’établissement concernant les indicateurs nationaux d’évaluation de la qualité qui concernent son activité (Indicateurs IPAQSS): ◦ « Prévention et prise en charge de l’hémorragie du post-partum immédiat » (PP- HPP) ; ◦ « Prise en charge hospitalière de l’accident vasculaire cérébral » (AVC) ; ◦ « Prise en charge hospitalière de l’infarctus du myocarde » (IDM) ; ◦ « Qualité de la prise en charge des patients hémodialysés chroniques » (DIA). ◦ « Prise en charge du sevrage du patient alcoolo-dépendant » (SAD) ◦ « Prise en charge préopératoire pour une chirurgie de l’obésité chez l’adulte » (OBE) ◦ « Qualité du dossier patient » (MCO, SSR, PSY, HAD) ◦ « Qualité du dossier anesthésique » (MCO) ◦ « Modalités d’organisation de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) en cancérologie » ◦ « Indicateur composite de lutte contre les infections nosocomiales » (ICALIN) ◦ «Surveillance des infections de site opératoire » (SURVISO)) ◦ « Consommations de solutions hydro-alcooliques » (ICSHA) ◦ « Gestion des antibiotiques » (ICATB) La Certification HAS Modalités V.2014 – L’auto-évaluation: ◦ Elaboration du « compte-qualité » (CQ)de l’établissement, tous les 24 mois (nouveau mode d’autoévaluation) ◦ Pour chaque thème: Analyse des résultats de l’établissement (indicateurs, inspections, évaluation internes,…) Evaluation des risques spécifiques de l’établissement pour chaque thème d’évaluation / des exigences du Manuel de Certification HAS ◦ Le repérage et la description des différents processus et «parcours patient » spécifiques de l’établissement La Certification HAS Modalités V.2014 – La visite: ◦ Investigation systématique des thèmes obligatoires; ◦ Thèmes non obligatoires choisis par les expertsvisiteurs, selon le Compte-Qualité de l’établissement; ◦ Chaque thème est évalué à partir: De la rencontre du(des) professionnel(s) « animateur(s) » (pilotes) du thème (Ex: Président du CLUD pour prise en charge de la douleur); D’observations, dans les services (audit de processus); De « patient traceur » (méthode d’évaluation des parcours patient). La Certification HAS Place et rôle des professionnels : ◦ Participation à l’autoévaluation = Mise en valeur : des organisations de travail, De la conformité pratiques, aux recommandations, en adéquation avec les problématiques de santé actuelles , ◦ Expérimenter et se préparer au « Patient traceur » ◦ Aller plus loin, en s’engageant dans: Des démarche médico-soignantes d’Analyse des Pratiques Professionnelles (APP) Les actions et le suivi, en réponse aux mesures d’indicateurs La Certification HAS: après la visite Barème de décision: ◦ Certification avec ou sans recommandation(s); ◦ Non-Certification, dès lors que la HAS a émis une ou plusieurs réserve(s) majeure(s); ◦ Sursis à la Certification. Le rapport est adressé à l’établissement et publié sur le site Scope santé La certification HAS Prend en compte d’autres démarches ciblées sur des activités spécifiques: ◦ Certification ISO 9001 de processus divers (ex: logistiques) ◦ Accréditation COFRAQ selon la norme EN 15189 (Laboratoires de biologie médicale) ◦… Perspectives V.2020: certification HAS des GHT U.E: 4.8. S6 Qualité des soins et évaluation des pratiques Partie 2 : Normes de bonne pratiques professionnelles L’analyse de la qualité des soins Développement des Pratiques Professionnelles NORMES DE BONNES PRATIQUES PROFESSIONNELLES Les normes Définition: ◦ Ensemble de données (mesures, caractéristiques, qualités, formules de composition) définissant un matériau, un produit, un objet ou un procédé permettant de rendre la production (d'un matériau), la mise en œuvre (d'un procédé) plus simple, plus efficace, rationnelle ou économique, et de servir ainsi de référence pour résoudre les problèmes répétitifs (TLF) Permettent de garantir certaines caractéristiques des produits Font en sorte que les produits répondent aux attentes clients Aident à réduire les coûts de production Norme de qualité des soins « Enoncé de ce qui doit être dans la pratique infirmière, en conformité avec la majorité des cas. Elle sert de référence pour assurer la qualité et la sécurité des soins infirmiers » (Dictionnaire des soins infirmiers et de la profession infirmière ) Formalisation de la norme S’appuie sur: ◦ Des Savoirs communs liés à la réglementation, à la formation initiale (métier) et aux publications de référence issues d’études, de recherches ◦ Des Savoirs Faire liés à l’expérience et à la pratique ◦ Une(des) Expertise(s) Issue d’un travail pluriprofessionnel Fait émerger un consensus de bonnes pratiques qui répondent aux besoins implicites et explicites du patient . les recommandations de pratiques Référentiel «Ensemble d’exigences qualité écrites, utilisées dans le cadre d’une démarche d’évaluation. Un référentiel est établi à partir de textes réglementaires, de recommandations de bonne pratique. » (HAS) Critères « Élément observable identifié comme un point critique et permettant de porter un jugement valide sur la conformité de la pratique ou du thème étudié dans le cadre de son évaluation. » (HAS) Indicateur « Grandeur spécifique observable et mesurable qui peut servir à montrer les changements obtenus ou les progrès accomplis par un programme en vue de la réalisation d’un effet spécifique. » ONU Déclinaison du référentiel au regard des spécificités de l’établissement le Processus ou parcours patient: Description des étapes composant la prise en charge du patient. Ex: « parcours du patient au bloc opératoire » ◦ Plus précis pour focaliser la prise en charge d’un patient porteur d’une pathologie, le chemin clinique: Ex « Prise en charge du patient de + de 65 ans pour réduction d’une fracture de l’extrémité proximale du col du fémur » les Procédures : Descriptions des organisations significatives ou « à risque » de chaque étape du processus : ◦ « Identification du patient hospitalisé » ◦ « Préparation pré-opératoire du patient » les Modes opératoires : Description détaillée de certaines actions: ◦ « Pose d’un cathéter veineux périphérique » Documents ressources et/ou documents d’enregistrement : ◦ « Livret d’accueil », « dossier de soins », « fiche de liaison service-blocservice » Normes en soins infirmiers? Les textes réglementaires relatifs: ◦ à la profession; ◦ aux droits du patients; ◦ …; Les guides et recommandations de pratiques: ◦ «Outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments » ◦ « Hygiène et prévention du risque infectieux en cabinet médical ou paramédical » ◦ « Prévention des infections liées aux cathéters veineux périphériques » ◦ « Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée » ◦ … Ecrire et formaliser une procédure, un protocole Objectifs: ◦ Indiquer précisément la façon dont une organisation est prévue ou une tâche doit être réalisée, pour répondre à la norme: Ecrire ce que l’on fait ◦ Diffuser ces recommandations pour qu’elles soient appliquées: Faire ce que l’on a écrit ◦ S’assurer d’une homogénéité des pratiques de l’ensemble des professionnels concernés: Le prouver: traçabilité, suivi d’indicateurs, … Ecrire et formaliser une procédure Finalité: ◦ Une référence écrite et validée institutionnellement : Synthétique, qui adapte les recommandations aux spécificités de l’établissement (lieux, matériel, …); Dont la recherche et la prise de connaissance sont aisées; Sur laquelle s’appuyer en cas de doute; Qui permet de former et d’intégrer un nouvel arrivant; Qui constituera le point de départ de la nouvelle version, en réponse à une évolution de la pratique (nouvelles recommandations, ou exigences réglementaires) Ecrire et formaliser une procédure Méthode: ◦ Rassembler les exigences réglementaires, les recommandations de bonne pratiques issues de la littérature et des savoirs experts ◦ Ecrire le scénario de manière littérale : Définir précisément à quelle étape commence et finit la description N’oublier aucune précision (quand, comment, où, avec quel « outil », …) ◦ Transformer le scénario en logigramme Ecrire et formaliser une procédure Le Logigramme: Début et fin de la description Les précisions sur la façon de conduire les actions sont apportées sous la forme de commentaires Chaque forme est reliée par une flèche qui signifie le sens de la lecture et l’ordonnancement des actions Ecrire chaque action significative en utilisant un verbe à l’infinitif Situation formulée sous la forme interrogative, qui oriente la suite des actions en fonction des réponses « oui » ou « non » Oui Ecrire et formaliser une procédure: exemple Commentaires Apprentissage de l’élaboration d’un logigramme 1 Insister sur la notion de texte opposable. Préciser l’intérêt de la démarche au delà du travail d’écriture Présenter les objectifs et les finalités de la méthode 1 Expliquer la méthode 2 2 Insister sur : - l’appui incontournable sur des textes de référence - l’importance d’écrire le scénario Expliquer la codification d’un logigramme et donner un exemple Répondre aux éventuelles questions Les étudiants ont compris les explications? Non Oui Enchainement sur l’enseignement suivant Recommencer les explications EVALUER ET ANALYSER LA QUALITÉ DES SOINS Evaluer et analyser / amélioration continue de la qualité Do Plan Mettre en Définir oeuvre Act Améliorer Check Piloter Evaluer pour améliorer Objectif: ◦ Disposer d’éléments factuels, observables, pour: Objectiver le niveau de qualité atteint Vérifier que l’on atteint le niveau de qualité prévu Comparer les pratiques observées aux recommandations ◦ Analyser les résultats, pour: Identifier les points de non qualité Rechercher et comprendre les causes de dysfonctionnement Proposer les solutions pertinentes Evaluer pour améliorer L’évaluation en santé peut concerner les structures : audit des organisations, des services, gestion des risques, accréditation selon une norme, etc. ; les processus: épidémiologie, élaboration des recommandations professionnelles, évaluation des pratiques professionnelles (audit clinique ou médical, revue de mortalité /morbidité etc.), évaluation des technologies, évaluation économique ; les résultats : suivi d’indicateurs d’activité, de qualité, de satisfaction (des patients, des professionnels, des partenaires externes, …). Evaluer pour améliorer Principes: L’évaluation doit pouvoir être reproductible en sorte que les résultats puissent être comparés au fil des évaluations Facteurs de réussite d’une évaluation Implication ◦ ◦ ◦ ◦ Un demandeur (CME, CSSI, CHSCT, CLIN…) Un décideur Une direction qualité Des auditeurs Organisation ◦ Fonction du temps de réflexion des différents acteurs dans la préparation Communication ◦ Sans faille entre tous les acteurs 73 Le déroulement d’une évaluation Qui.....fait .................Quoi .............et.......................Comment Responsable d’activité Décision d’une évaluation Objectif / évaluation Information personnel Appel «auditeur «externe» Préparation Auditeurs (responsables d’audit) Pré -évaluation Planning.... Informations sur les auditeurs Décision de la démarche d’évaluation Objet, Référentiel Diffusion Notification De l’évaluation Recueil de données Conduite* Rédaction rapport Information commanditaire Audités Responsable d’activité Analyse/écarts/recommandations Suivi Rapport PAC Rapport d’évaluation Indicateurs, réunions groupe de travail.. 74 Méthodes d’évaluation L’Enquête: ◦ Champ d’investigation large ◦ Échantillon important (fiabilité des réponses) ◦ Sujet complexe, ou opportunités d’observation peu fréquentes ◦ Intérêt: Permet une investigation large sur un large échantillon ◦ Inconvénients: Nécessite des moyens : Test des questions Adressage des questionnaires ou entretien Temps : préparation, saisie, traitement des réponses Validité du questionnaire: mesure-t-il bien ce qu’il est sensé mesurer? (tests statistiques) Méthodes d’évaluation L’Audit qualité: «… Examen méthodique et indépendant en vue de déterminer si les activités et les résultats relatifs à la qualité satisfont aux dispositions préétablies et si ces dispositions sont mises en œuvre de façon effective et sont aptes à atteindre les objectifs. » ISO 8402 « processus méthodique, indépendant et documenté permettant d’obtenir des preuves d’audit et de les évaluer de manière objective pour déterminer dans quelle mesure les critères d’audit sont satisfaits (ISO 9000-2000) Méthodes d’évaluation L’Audit : ◦ La finalité: S’assurer que des conséquences graves ne peuvent pas survenir car les conditions de fonctionnement d’une activité sont: logiques, usuelles, normales, particulièrement adaptées, efficaces, maîtrisées, contrôlées, performantes Rechercher, confirmer, mesurer, combattre tout risque important de dysfonctionnement Quoi auditer ? L’audit qualité s’applique : ◦ Au système qualité global ou à des éléments de celui-ci (certification HAS, ou certification des comptes d’un établissement, …) ◦ À des processus (Parcours de soins, circuit des déchets, Circuit transfusionnel,…) ◦ À des produits (dossier de soins, plateau repas, dispositifs médicaux…) 78 L’audit qualité : l’analyse des écarts Réalité Référentiel «État de l’art» Spécifications Cahiers des charges Règlements Normes Procédures Manuel Qualité ....... Ce qu’on doit faire (M Périgord, AFNOR) E1 Procédés/procédure L’audit permet de constater les écarts E2 E3 Objectifs Ce qui est fait Satisfaction du client Homologation Amélioration d’un process Certification Ce qu’on veut faire 79 Quel est le référentiel de l’audit ? Activités ◦ Organisation ◦ Procédé ◦ Produit/service Dispositions préétablies (référentiel) ◦ Manuel qualité, Plan qualité, organigrammes, responsabilités... ◦ Procédures opérationnelles, modes opératoires, maintenance ◦ Plans, cahier des charges de la prestation, traçabilité, réclamations clients 80 Méthodes d’évaluation Audits ◦ Intérêts: Méthodologie très structurée, codifiée, partagée, reconnue Reproductible mesure et suivi d’indicateurs Permet une évaluation complexe: observations + entretiens + observations de documents… … ou très simple: quick audit, audit clinique ◦ Inconvénient: Technique parfois lourde : Nécessite un protocole pour garantir une homogénéité de saisie des observations et chronophage. Méthodes d’évaluation Mesure et suivi d’indicateurs: Caractéristiques d’un indicateur: Valide : mesure exacte d’un comportement, d’une pratique ou d’une tâche qui sont l’effet attendus de l’intervention (action, projet, …) Fiable : mesurable de manière constante dans le temps et de la même façon par différents observateurs Précis : défini en termes clairs du point de vue opérationnel (calcul) Mesurable : quantifiable au moyen des outils et méthodes disponibles (sources de données) Opportun : fournir une mesure à des intervalles temporels pertinents et appropriés compte tenu des buts et activités du programme Important pour le programme : lié au programme ou à la réalisation des objectifs du programme Issus d’audits Exemples: ◦ ◦ Taux de patients satisfaits de l’information qu’ils ont reçue durant leur prise en charge dans le service Taux de chutes dans le service ou le pôle d’activité clinique ◦ IPAQSS, … Le résultat comparable au regard : ◦ ◦ ◦ du résultat d’autre établissement équivalent (même activité, même nbre de lits,…) d’un objectif de performance défini (ex: indicateurs IPAQSS) de l’évolution dans le temps L’ANALYSE DE LA PRATIQUE PROFESSIONNELLE, ET LE DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU Evaluation et analyse L’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) ou, l’Analyse des Pratiques Professionnelles (APP) : « L’EPP(APP) est une démarche organisée d’amélioration des pratiques , consistant à comparer régulièrement les pratiques effectuées et les résultats obtenus, avec les recommandations professionnelles » (HAS) Evaluation et analyse L’ APP est une des composantes du Développement Professionnel Continu (DPC); Pratique exigée: Pour les professionnels médicaux depuis 2004 …Et pour les professionnels paramédicaux (loi HPST 2009). Evaluation et analyse L’APP: « L’analyse de la pratique d’un professionnel de santé consiste à analyser son activité clinique réalisée par rapport aux recommandations professionnelles disponibles actualisées. Une amélioration de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients doit résulter de cette comparaison.» H.A.S Evaluation et analyse Pour être qualifiée d’APP, une démarche devra satisfaire: Un enjeu d’amélioration de la qualité La prise en compte de références validées L’analyse d’une pratique La mise en œuvre d’action(s) d’amélioration La mesure des résultats obtenus Evaluation et analyse Démarche étape/étape: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Déterminer la pathologie ou la prise en charge ciblée Choisir les textes ou guides de référence En extraire les critères d’évaluation de la prise en charge des patients Mesurer les écarts entre la prise en charge réelle et celle qui est attendue Utiliser les résultats pour construire un plan d’actions Mettre en œuvre les actions Reconduire l’évaluation de la prise en charge réelle et la comparer avec celle qui est attendue Evaluation et analyse L’APP, comment choisir la méthode? Objectifs Approche Méthodes Bilan d’une pratique au regard de l’état de l’art Approche par comparaison à un référentiel Audit clinique, audit clinique ciblé Revue de pertinence des soins Enquête de pratique Optimiser ou améliorer une prise en charge Maîtriser les risques d’un secteur ou d’une activité Approche par processus Analyse de processus Chemin clinique AMDEC Traiter un dysfonctionnement ou faire face à la survenue d’événements indésirables Approche par problème Méthode de résolution de problème Analyse des processus Revue de mortalité-morbidité Méthodes d’analyse des causes Evaluation et analyse L’APP, comment choisir la méthode? Objectifs Approche Méthodes Surveiller un phénomène important et agir en fonction du résultat Approche par indicateur Mise en place et analyse d’indicateurs Maîtrise statistique des processus Implanter une démarche d’évaluation et prouver son efficacité Recherche évaluative Méthodes spécifiques Evaluation et analyse Les méthodes collectives: ◦ La Revue de Morbidité-Mortalité (RMM): Evaluer les prises en charge complexes, toute complication imprévue liée aux soins, dont la mortalité. Méthode exigée par la HAS, dans les secteurs d’activité à risques (chirurgie, anesthésie, obstétrique, cancérologie, …) RMM = comparer une pratique clinique à une démarche optimale, résumée dans un référentiel de pratique Structure & Activité du secteur Processus de soins Résultats de soins Avons nous les moyens de bien faire ? Faisons nous comme il faut faire ? Avons nous de bons résultats ? Ressources matérielles Organisation Implicites : Satisfaction Ressources humaines (dynamisme, compétences) Respect des recommandations pour la pratique professionnelle Explicites : Etats de santé (complications mortelles et morbides) Typologie des patients Définition Analyse systématique et collégiale des décès et des complications morbides En présence des professionnels concernés • ayant pris en charge le patient • ayant une expertise dans le domaine Consensus pour déterminer Le caractère évitable ou non évitable de l’événement Les causes aux événements évitables Les solutions à mettre en œuvre Principe d’analyse des causes EIG Survenue d’un accident selon le modèle de James Reason 7 facteurs d’analyse de la prise en charge Patient Individus Equipe Protocoles, formalisation des tâches Environnement de travail Organisations Politique de l’Etablissement 94 Finalité Accroître les compétences ◦ partager, harmoniser les savoir faire et les organisations Optimiser l ’efficience du secteur / réseau (cycle d ’amélioration continue de la qualité des soins) Organisation et règles d’or de la RMM Une Charte : Un responsable Une périodicité des réunions et de leur durée Une mise au point du mode et des critères de sélection des cas L’identification des professionnels pouvant y participer La formulation de règles de respect et non jugement, entre professionnels La définition des règles de traçabilité et d’archivage des débats et conclusions RMM = comparer une pratique clinique à une démarche optimale, résumée dans un référentiel de pratique Evaluation et analyse L’audit clinique: Méthode d’évaluation des pratiques observées par comparaison à des références admises (attendues), généralement exprimée dans les recommandations professionnelles. Evaluation et analyse L’audit clinique: L’AC concerne les pratiques: ◦ Soit sur l’ensemble d’un processus de prise en charge ◦ Soit sur un thème transversal (ex: dossier de soins) Critères d’observation issus d’un référentiel existant. Rassemblés dans une grille de recueil des données. Un guide l’accompagne qui précise le sens du libellé des critères et prévoit les conditions de réponse. Il apporte les instructions relatives au recueil des données. La plan d’amélioration découle des écarts observés. Evaluation et analyse Les indicateurs de pratique clinique Liés à une pathologie, un problème de santé ou une activité spécialisée. ◦ Indicateurs de processus ou de résultat. Cf. Indicateurs IPAQSS Evaluation et analyse Le Patient traceur: Analyse rétrospective du parcours réel d’un patient hospitalisé, proche de la sortie. A Partir: ◦ Des informations tracées dans son dossier ◦ D’une rencontre avec l’équipe pluriprofessionnelle ayant participé à la prise en charge; ◦ Du recueil de l’expérience du patient. L’objectif est d’améliorer la prise en charge des patients et les interfaces au cours de leur parcours de soins. Evaluation et analyse Le Patient traceur: ◦ Outil = une grille proposée par la HAS, recueillant les différents critères à évaluer, adaptée par les auditeurs selon: les caractéristiques du patient (enfant, personne âgée, handicap, …), son parcours (mode d’entrée, mode d’hospitalisation, prise en charge au bloc opératoire, …) Les thèmes spécifiques à investiguer (ex: prise en charge de la douleur, respect de l’intimité, information avant les soins, …) ◦ Temps imparti: 2 heures: ◦ Repérage collectif et partagé des domaines de la PEC particulièrement maîtrisés et de ceux qui doivent être améliorés ; ◦ Plan d’actions établi en séance. Le Développement Professionnel Continu Une obligation annuelle, réglementaire, pour les professionnels médicaux et paramédicaux L’utilisation d’outils d’analyses validés par la HAS Les programmes doivent s’inscrire dans: ◦ Les orientations nationales publiées annuellement par la DGOS ◦ Les orientations régionales dictées par l’ARS ◦ Les orientations du projet d’Etablissement Le Développement Professionnel Continu Le DPC est composé de l’association d’apports cognitifs (formation continue) à une analyse de la pratique professionnelle, sur une thème commun. A ce titre, chaque thème de DPC est décliné sous la forme d’un programme, validé par l’OGDPC (Organisme de Gestion du DPC), et dispensé par un organisme agréé par ce dernier La satisfaction à cette obligation implique une traçabilité du parcours réalisé Le Développement Professionnel Continu Programme DPC: diversité de méthodes classées par type d’approche (6) Revue de dossiers et analyse de cas : groupe d'analyse de pratiques entre pairs / staff-EPP, réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie (RCP), revue pertinence de soins Formation présentielle: congrès scientifique, séminaire, colloque, journée, atelier, formation interactive, formation universitaire … Formation à distance : e-learning, supports écrits et numériques … Analyses articles, revue biblio Gestion des risques: analyse EIG/EPR- revue morbi-mortalité (RMM), CREX, REMED 1. Acquisition/ approfondissement des connaissances Formations diplômantes ou certifiantes (autres que les D.U. validés par les CSI et la CSHCPP) Indicateurs: suivi d’indicateurs, audit clinique registres, observatoire, base de données Analyse parcours de soins: chemin clinique, patient traceur Programme dede DPC Programme DPC Analyse parcours bilan de compétences professionnel: 3. Approche intégrée à l’exercice professionnel 5. Enseignement et recherche - Publication d’un article scientifique - recherche clinique en matière d’amélioration de la qualité et de la sécurité - maitrise de stage - formateurs DPC 6. Simulation - session de simulation en santé - test de concordance de script (TCS) FormAvenir-Peformances > 2012 > Mettre 2. Analyse des pratiques - Gestion des risques en équipe -Exercice protocolé coordonné pluriprofessionnel réseaux, maisons , pôle ou centres de santé 4. Dispositifs spécifiques - accréditation des médecins, accréditation labo biologie médicale - programme d’éducation thérapeutique - protocole de coopération - formations professionnelles tout au long de la vie (professionnels paramédicaux) et bilan de compétences en place le DPC dans les établissements 26 Un peu de biblio… Procédure de certification V.2014: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201312/parutionjo_procv2014.pdf Manuel de Certification: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1439924/fr/manuel-de-certificationdes-etablissements-de-sante-v2010-revise-2011 Compte qualité: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201307/diapo_2_compte_qualite_vd.pdf Guide de bonnes pratiques d’administration du médicament: http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_946211/fr/outils-de-securisation-et-d-autoevaluation-de-l-administration-desmedicaments La RMM: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_434817/fr/revue-de-mortalite-et-de-morbidite-rmm L’audit clinique: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201302/audit_clinique_fiche_technique_2013_01_31.pdf L’audit clinique ciblé: http://www.sfls.aei.fr/ckfinder/userfiles/files/DPC/Exemplesmethodo/doc_01.pdf Les indicateurs d’amélioration de la qualité et de la sécurité en santé: http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_1148599/fr/indicateurs-has-obligatoires-et-soumis-a-diffusion-publique Le patient traceur: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201501/guide_methodo_patient_traceur.pdf Les publications relatives à la qualité des Ets de santé: www.scopesante.fr Le DPC: http://www.anfh.fr/site/guide-du-dpc http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1288606/fr/dpc-mode-d-emploi