Conseils troubles digestifs
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LES TROUBLES DIGESTIFS BÉNINS Docteur Gérald TROGNON Pharmacien Chargé d’enseignement en pharmacologie CHR de Metz-Thionville – Université de Lorraine AMMPPU – Mars 2017 Je déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts, Et j’autorise l’AMMPPU à diffuser mon diaporama. 1. TROUBLES DIGESTIFS DE L’ADULTE 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.1.1. Rappels 1.1. Les troubles gastriques La dyspepsie Mal définie : pesanteur épigastrique, aérophagie, nausées… 1 à 3 % de la population, sans lésion organique sous-jacente Stress, repas trop copieux, tabac ? 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.1.1. Rappels 1.1. Les troubles gastriques Le RGO 1 épisode mensuel chez 1 adulte sur 2 Episodes quotidiens chez 5 à10 % de la population Œsophagite : lésions inflammatoires ou ulcéreuses de l’œsophage 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.1.1. Rappels 1.1. Les troubles gastriques L’ulcère gastrique et duodénal Altération en profondeur d’une zone délimitée de la muqueuse Sensations de crampes, à distance des repas Crises avec périodes d’accalmie Facteurs favorisants : hérédité, sexe masculin, stress… Helicobacter pylori : destruction progressive du mucus 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.1.2. Prise en charge : 1-les antiacides 1.1. Les troubles gastriques Ranitidine, famotidine, cimétidine Pharmacologie Antagonistes des récepteurs H2 de la paroi Action rapide mais relativement limitée dans le temps Précautions d’emploi Cimétidine : inhibiteur du CytP450 ! Diminution de l’absorption des autres médicaments ! Utilisation déconseillée pendant la grossesse 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.1.2. Prise en charge : 1-les antiacides 1.1. Les troubles gastriques Ranitidine, famotidine, cimétidine Pharmacologie Antagonistes des récepteurs H2 de la paroi Action rapide mais relativement limitée dans le temps Précautions d’emploi Cimétidine : inhibiteur du CytP450 ! Diminution de l’absorption des autres médicaments ! Utilisation déconseillée pendant la grossesse 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.1.2. Prise en charge : 2-les pansements et topiques 1.1. Les troubles gastriques Sucralfate (KEAL®) Gel colloïdal se liant aux zones ulcérées Efficace (4 prises/jour) mais contraignant (30’ avant – 2h après repas) Antiacides à effet tampon Hydroxydes d’Al, Ca et ou Mg (MAALOX®, ROCGEL®…) Attention à l’insuffisant rénal (Ca, Mg…) Alginates anti-reflux GAVISCON®, TOPAAL® Possible chez femme enceinte et NN (GAVISCON®) A l’écart des autres médicaments Argiles et apparentés SMECTA®, BEDELIX® Bon protecteurs de la muqueuse. 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.1.2. Prise en charge : 3-les IPP 1.1. Les troubles gastriques (Es)oméprazole, pantoprazole, lansoprazole, rabéprazole Pharmacologie Antisécrétoires très efficaces AMM chez l’enfant (oméprazole et ésoméprazole) Inhibiteurs enzymatiques UGD : cicatrisation de 75 % (4 semaines) à 90 % (6 semaines) Protocoles d’éradication H. pylori Précautions Femme enceinte : possible si indication stricte Oméprazole et Esoméprazole : inhibiteurs puissants du 2C19 ! 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.1.2. Prise en charge : 3-les IPP 1.1. Les troubles gastriques (Es)oméprazole, pantoprazole, lansoprazole, rabéprazole Pharmacologie Antisécrétoires très efficaces AMM chez l’enfant (oméprazole et ésoméprazole) Inhibiteurs enzymatiques UGD : cicatrisation de 75 % (4 semaines) à 90 % (6 semaines) Protocoles d’éradication H. pylori Précautions Femme enceinte : possible si indication stricte Oméprazole et Esoméprazole : inhibiteurs puissants du 2C19 ! 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.1.2. Prise en charge : 3-les IPP 1.1. Les troubles gastriques (Es)oméprazole, pantoprazole, lansoprazole, rabéprazole Pharmacologie Antisécrétoires très efficaces AMM chez l’enfant (oméprazole et ésoméprazole) Inhibiteurs enzymatiques UGD : cicatrisation de 75 % (4 semaines) à 90 % (6 semaines) Protocoles d’éradication H. pylori Précautions Femme enceinte : possible si indication stricte Oméprazole et Esoméprazole : inhibiteurs puissants du 2C19 ! 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.1.2. Prise en charge : Homéopathie 1.1. Les troubles gastriques Nux vomica « Le » remède digestif Digestion laborieuse, somnolence post-prandiale Pesanteur, flatulences, pyrosis, gastrite chronique, polyphagie Basse dilution (D4), 3 fois par jour, ¼ d’heure avant les repas Argentum met, Argentum complexe (Lehning) Troubles dyspeptiques d’origine nerveuse (± vertiges) UGD 9 CH, 3 gr 2 à 3 fois par jour Pulsatilla Gastralgies Repas trop riche 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.1.2. Prise en charge : Cholérétiques et cholagogues 1.1. Les troubles gastriques Principe Stimulation de la sécrétion biliaire (cholérétiques) Favorisent l’excrétion biliaire (cholagogues) Phyto Fumeterre (ODDIBIL®, BOLCITOL®, ELUSANNE® FUMETERRE) Artichaut (CHOPHYTOL®, HEPANEPRHOL®, HEPACLEM®, CANOL®…) Boldo (ELUSANNE® BOLDO, BOLDOFLORINE®) DEPURATUM®, HEPATOFLORINE® Classique Citrate de bétaïne SCHOUM®, HEPATOUM® 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.1.2. Prise en charge : Cholérétiques et cholagogues 1.1. Les troubles gastriques Principe Stimulation de la sécrétion biliaire (cholérétiques) Favorisent l’excrétion biliaire (cholagogues) Phyto Fumeterre (ODDIBIL®, BOLCITOL®, ELUSANNE® FUMETERRE) Artichaut (CHOPHYTOL®, HEPANEPRHOL®, HEPACLEM®, CANOL®…) Boldo (ELUSANNE® BOLDO, BOLDOFLORINE®) DEPURATUM®, HEPATOFLORINE® Classique Citrate de bétaïne SCHOUM®, HEPATOUM® 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.1.2. Prise en charge : Conseils hygiéno-diététiques 1.1. Les troubles gastriques Alimentation Repas légers le soir Fractionner les prises Eviter les aliments irritants (café, épices, boissons gazeuses, alcool, tabac) Comportemental Tête de lit légèrement surélevée Eviter les vêtements serrés à la taille L’activité physique, même modérée (marche) favorise la digestion 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.2.1. Rappels 1.2. Les troubles intestinaux La colopathie fonctionnelle Douleurs abdominales, ballonnements et troubles du transit 13 % des consultations Ralentissement du bol fécal dans le colon… constipation fréquente ! Ballonnements et flatulences liés : à un dysfonctionnement de la flore bactérienne ; à un processus anormal de fermentation Spasmes et crampes douloureuses Stress, anxiété Alimentation : épices, café, alcool… 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.2.1. Rappels 1.2. Les troubles intestinaux La constipation 1/3 de la population (dont 75 % de femmes) Difficultés lors de la défécation (selles dures et déshydratées) Fréquence des selles inférieure à 1 tous les 3 jours Constipation chronique (intestin paresseux) : Alimentation pauvre en fibres Sédentarité Pathologies favorisant la constipation : Sténose pylorique, cancers gastro-intestinaux Diabète, hypothyroïdie, insuffisance rénale Constipation iatrogène : Antiacides Antidépresseurs, barbituriques Antitussifs, anti histaminiques 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.2.1. Rappels 1.2. Les troubles intestinaux La constipation 1/3 de la population (dont 75 % de femmes) Difficultés lors de la défécation (selles dures et déshydratées) Fréquence des selles inférieure à 1 tous les 3 jours Constipation chronique (intestin paresseux) : Alimentation pauvre en fibres Sédentarité Pathologies favorisant la constipation : Sténose pylorique, cancers gastro-intestinaux Diabète, hypothyroïdie, insuffisance rénale Constipation iatrogène : Antiacides Antidépresseurs, barbituriques Antitussifs, anti histaminiques 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.2.1. Rappels 1.2. Les troubles intestinaux La diarrhée Augmentation du volume, de la fluidité et de la fréquence des selles Fréquente, la plupart du temps bénigne Origines diverses (intoxication alimentaire, infections bactériennes, virales ou parasitaires) Diarrhée persistante, penser à une maladie générale : Pancréatite Hyperthyroïdie Pathologie colique inflammatoire (MICI) Parasitose intestinale ? Diarrhée post-antibiothérapie Par dégradation de la flore colique saprophyte PAS D’ANTIDIARRHEIQUE ANTISECRETOIRE OU RALENTISSEUR DU TRANSIT ! 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.2.2. Prise en charge 1.2. Les troubles intestinaux La colopathie fonctionnelle Antispasmodiques musculotropes (phloroglucinol). Manger au calme, à heures fixes si possible en en y consacrant suffisamment de temps ! Eviter stress et anxiété (EUPHYTOSE®, SEDATIF PC®…) Activité physique Sommeil suffisant Limiter alcool et supprimer tabac. Homéopathie et phyto : Nux vomica (encore lui !), Lycopodium Dragées végétales REX® (synergie hépato-intestinale), 1 le soir DEPURATUM® 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.2.2. Prise en charge 1.2. Les troubles intestinaux La constipation Hydratation !!! Alimentation riche en fibres et bol alimentaire suffisant ! Activité physique Laxatifs ? Dans tous les cas, préférer des laxatifs de lest (fibres) qui poseront le moins de problème au long cours : ispaghul (SPAGULAX®), psyllium (PSYLLIUM®, TRANSILANE®)… Laxatifs osmotiques (PEG) en 2e intention PROSCRIRE LES LAXATIFS IRRITANTS (ou « stimulants ») 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.2.2. Prise en charge 1.2. Les troubles intestinaux La constipation Hydratation !!! Alimentation riche en fibres et bol alimentaire suffisant ! Activité physique Laxatifs ? Dans tous les cas, préférer des laxatifs de lest (fibres) qui poseront le moins de problème au long cours : ispaghul (SPAGULAX®), psyllium (PSYLLIUM®, TRANSILANE®)… Laxatifs osmotiques (PEG) en 2e intention PROSCRIRE LES LAXATIFS IRRITANTS (ou « stimulants ») 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.2.2. Prise en charge 1.2. Les troubles intestinaux La constipation Hydratation !!! Alimentation riche en fibres et bol alimentaire suffisant ! Activité physique Laxatifs ? Dans tous les cas, préférer des laxatifs de lest (fibres) qui poseront le moins de problème au long cours : ispaghul (SPAGULAX®), psyllium (PSYLLIUM®, TRANSILANE®)… Laxatifs osmotiques (PEG) en 2e intention PROSCRIRE LES LAXATIFS IRRITANTS (ou « stimulants ») 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.2.2. Prise en charge 1.2. Les troubles intestinaux La constipation : Homéopathie et phyto Nux vomica (toujours lui !), Alumina (parésie intestinale par abus de laxatifs) Plumbum met (constipation spasmodique) Melilotus officinalis (constipation par atonie) Dragées végétales REX® 1 le soir 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.2.2. Prise en charge 1.2. Les troubles intestinaux La diarrhée : Hydratation et diète alimentaire… Pansements intestinaux : Argiles : diosmectite (SMECTA®), momorentite (BEDELIX®) Attention aux interactions « mécaniques » avec les autres médicaments (prévoir 2 heures d’écart). PILULE !!! Ralentisseur du transit (Lopéramide) Uniquement si besoin impératif (voyage…) Jamais si diarrhée post antibiothérapie Antisécrétoire (Racécadotril) Pas dispo en conseil Moins d’effets indésirables que Lopéramide Anti-infectieux (Nifuroxazide) Si diarrhée bactérienne (« tourista ») Très efficace. Ne passe pas la barrière intestinale (pas d’effet systémique) Curatif (4/j) ou préventif (voyage : 1/j). 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.2.2. Prise en charge 1.2. Les troubles intestinaux La diarrhée : homéopathie China 7 CH, China complexe Lehning (L107) 2 à 5 fois par jour Gastroentérites Geranium complexe Lehning (L108) 20 gouttes 2 à 5 fois par jour Selles profuses et aqueuses Echinacea (si infection) Cina En 9 CH ou complexe (gouttes), 3 à 4 fois par jour Helminthiases infantiles Kreosotum 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.2.2. Prise en charge 1.2. Les troubles intestinaux La diarrhée : Les aliments conseillés Produits laitiers : yaourts, fromages à pâte dure, fromage blanc Féculents : riz, semoule, pâtes, pommes de terre Viandes : volailles de préférence Fruits : banane, pomme, poire, coing (compote) Huiles végétales Thym, laurier (vertus antiseptiques) Les aliments déconseilles Boissons gazeuse, alcool, sodas, café, lait, crèmes desserts Epices, plats en sauce, marinades, fritures Légumes « acides) : tomates Légumineuses (lentilles, haricots secs, pois chiches) Matières grasses animales, mayonnaise, crème fraîche Pâtisseries, chocolat 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.3.1. Rappels 1.3. Nausées et vomissements Nausées et vomissements : Etiologies Affections gastriques et hépatovésiculaires Grossesse Mal de transports Maladies de l’oreille (vertiges de Ménière) Intoxication au CO Hypertension intracrânienne (traumatisme, méningite, tumeur) Infarctus du myocarde Pharmacologie des nausées Récepteurs D2 (dopa), H1-H2 (histamine), 5TH3 (sérotonine), NK1, opioïdes Blocage de ces récepteurs : action antiémétique 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.3.2. Prise en charge 1.3. Nausées et vomissements Antagonistes dopaminergiques : Métoclopramide (PRIMPERAN®) Anti D2 central (passe la BHE) : neuroleptique caché Pas en conseil Dompéridone (MOTILIUM®) Pas d’action centrale aux doses thérapeutiques Torsadogène ! Métopimazine (VOGALENE®, VOGALIB®) Pas d’action centrale aux doses thérapeutiques Léger effet anticholinergique 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.3.2. Prise en charge 1.3. Nausées et vomissements Antagonistes dopaminergiques : Métoclopramide (PRIMPERAN®) Anti D2 central (passe la BHE) : neuroleptique caché Pas en conseil Dompéridone (MOTILIUM®) Pas d’action centrale aux doses thérapeutiques Torsadogène ! Métopimazine (VOGALENE®, VOGALIB®) Pas d’action centrale aux doses thérapeutiques Léger effet anticholinergique 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.3.2. Prise en charge 1.3. Nausées et vomissements Antagonistes dopaminergiques : Métoclopramide (PRIMPERAN®) Anti D2 central (passe la BHE) : neuroleptique caché Pas en conseil Dompéridone (MOTILIUM®) Pas d’action centrale aux doses thérapeutiques Torsadogène ! Métopimazine (VOGALENE®, VOGALIB®) Pas d’action centrale aux doses thérapeutiques Léger effet anticholinergique 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.3.2. Prise en charge 1.3. Nausées et vomissements Antagonistes dopaminergiques : Métoclopramide (PRIMPERAN®) Anti D2 central (passe la BHE) : neuroleptique caché Pas en conseil Dompéridone (MOTILIUM®) Pas d’action centrale aux doses thérapeutiques Torsadogène ! Métopimazine (VOGALENE®, VOGALIB®) Pas d’action centrale aux doses thérapeutiques Léger effet anticholinergique 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.3.2. Prise en charge 1.3. Nausées et vomissements Anti histaminiques H1 Prométhazine (PHENERGAN®), Dimendhydrate (MERCALM®, NAUSICALM®…) Somnolence ! Effets anticholinergiques Pas pendant la grossesse ni allaitement Pas chez l’enfant de moins de 6 ans 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.3.2. Prise en charge 1.3. Nausées et vomissements Anti histaminiques H1 Prométhazine (PHENERGAN®), Dimendhydrate (MERCALM®, NAUSICALM®…) Somnolence ! Effets anticholinergiques Pas pendant la grossesse ni allaitement Pas chez l’enfant de moins de 6 ans 1. Les troubles digestifs de l’adulte 1.3.3. Prise en charge homéopathique 1.3. Nausées et vomissements Ipeca 9 CH, ipeca composé Nausées, vomissements spasmodiques Salivation importante Pâleur Colchicum Hypersalivation Intolérance aux odeurs de nourriture Aggravation par le mouvement Cocculus indicus 7 CH Nausées avec vertiges, grande lassitude Amélioration par la chaleur Aggravation par les odeurs et le manque de sommeil Nux Vomica Encore et toujours !!! 2. TROUBLES DIGESTIFS DU NOURRISSON 2. 2.1. Les troubles digestifs du nourrisson Introduction Nombreux facteurs influençant : Physiques et psychiques Immaturité du tube digestif Un des premiers motifs de consultation des parents Variabilité : 2/3 des nourrissons régurgitent dans les 1ers mois de la vie 20 % des enfants : coliques du 1er trimestre (pleurs inconsolables) Troubles du transit, diarrhée et constipation : après 6 mois Prise en charge : Comparable à celle de l’adulte (médicamentes adaptés, homéo) Règles hygiénodiététiques Importance du diagnostic différentiel 2. 2.2. Les troubles digestifs du nourrisson Coliques Archives de pédiatrie : http://digestionbebe.com Rermarque : les pleurs pluriquotidiennes sont normales chez le jeune enfant (< 6 semaines) 2. 2.3. Les troubles digestifs du nourrisson Constipation Constipation fonctionnelle (en l’absence de cause organique). Augmenter l’apport en eau. Si laxatif : paraffine ? Archives de pédiatrie : http://digestionbebe.com 2. 2.3. Les troubles digestifs du nourrisson Constipation Rechercher la prise de ralentisseurs du transit chez la maman. Si urines rares et couches « sèches » : insuffisance de lait ? Archives de pédiatrie :http://digestionbebe.com 2. 2.4. Les troubles digestifs du nourrisson Diarrhée Diarrhée aiguë : attention au risque de deshydratation Surtout si vomissements associés, mauvaise prise pondérale Eliminer entérocolite aiguë du NN Signes infectieux : gastroentérite virale (+++) ou bactérienne (+) D’emblée : SRO ! Hospitalisation si perte de poids > 10 %. Selles blanches : possible atrésie des voies biliaires (hospitalisation) Diarrhée chronique : Selles graisseuses, mauvaise prise de poids : éliminer mucoviscidose Si terrain atopique : APLV? Si NN de plus de 6 mois, en bon état général et grossissant normalement, possibilité de colopathie fonctionnelle. Diversification : attention à l’intolérance aux sucres ou à une maladie cœliaque (Ac anti-transglutaminase). 2. 2.4. Les troubles digestifs du nourrisson Diarrhée Archives de pédiatrie : http://digestionbebe.com 2. 2.4. Les troubles digestifs du nourrisson Diarrhée Archives de pédiatrie : http://digestionbebe.com 2. 2.5. Les troubles digestifs du nourrisson Régurgitations Etiologie : Remontées passives du contenu gastrique (RGO ?) 2/3 des NN Immaturité du sphincter inférieur de l’œsophage qui va disparaître progressivement avec l’âge (< 10 % après 1 an). Signes d’alertes à objectiver : Régurgitations et vomissements chroniques Vomissements aigus. 2. 2.5. Les troubles digestifs du nourrisson Régurgitations Archives de pédiatrie : http://digestionbebe.com 2. 2.5. Les troubles digestifs du nourrisson Régurgitations Archives de pédiatrie : http://digestionbebe.com 3. CONCLUSION 3. Conclusion Troubles digestifs bénins : fréquents ! Traitements symptomatiques Diagnostics d’élimination (surtout chez le NN et jeune enfant) Attention aux IPP et anti-acides Inhibition enzymatique ! Anticoagulants, AAP, sulfamide hypoglycémiants Attention aux antiémétiques antidopaminergiques Parkinson, neuroleptiques (Anti D2 centraux) Troubles urétro-prostatiques (métopimazine) Troubles du rythme (dompéridone) Attention aux effets anticholinergiques Métopimazine, anti-H1 Contre indication en cas de glaucome ou de troubles urétro-prostatiques Attention aux laxatifs irritants (dits « stimulants ») Femme enceinte Hypokaliémie, troubles du rythme (QT) Pas de ralentisseurs du transit si diarrhée post ATB ! MERCI DE VOTRE ATTENTION
